Medios de valoración

Centro Interdisciplinario del Noreste

Lic. Enfermería y obstetricia
Rehabilitación
Alumna: Stephanie Mendieta
Ramírez
Docente: María Guadalupe Vázquez
Hernández
 Introducción
Al igual que en muchas otras áreas de la salud es fundamental la
realización de una historia clínica completa, para así poder obtener la
información más importante acerca de nuestro paciente, además del
padecimiento por el cuál acude a terapia.
Para con ello obtener una impresión diagnóstica y establecer el
tratamiento más adecuado.

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 Partes de la historia clínica de la fisioterapia

1. Datos básicos personales

En esta parte se recopila toda la información del paciente como lo son:
﹡ Nombre completo.
﹡ Sexo.
﹡ Fecha de nacimiento.
﹡ Profesión/ocupación.
﹡ Domicilio.
﹡ Localidad.
﹡ Teléfono.
﹡ Padecimiento.
﹡ Inicio del padecimiento.
 Datos importantes

﹡ Dentro de esta zona encontraremos un área donde se realizará

la identificación de problemas fisioterapéuticos, fecha de la
primera valoración, fecha de inicio del tratamiento,
frecuencia con que se aplicará en tratamiento, cuadro de
asistencia, fecha de alta, tratamientos afines y Observaciones.
 2. Conocimiento del entorno
﹡ En esta parte el paciente nos describe cómo es su entorno
laboral, su medio físico- ambiente y su medio sociocultural.
﹡ Medio laboral: nos interesará saber si su patología afecta o
no su desempeño dentro de este campo, si es accesible para él
en su condición, si favorece o empeora su condición, etc.
﹡ Medio físico-ambiental: nos interesará conocer si vive en la
zona urbana o rural, si tiene acceso a servicios, si vive en
casa de una planta o dos, etc.
﹡ Medio socio cultural: conoceremos su religión, sus
costumbres, etc.
 3. Antecedentes de interés
﹡ Antecedentes heredo familiares (AHF), como pueden ser: diabetes,
cáncer, eventos vasculares cerebrales, problemas cardiacos, etc.

﹡ Los antecedentes personales no patológicos (APNP) como lo son alergias,

cirugías, tipo sanguíneo, inmunizaciones, etc.

﹡ Finalmente, sus antecedentes personales patológicos (APP) donde se

busca conocer las enfermedades crónicas que padece, desde cuándo y si
se encuentran controladas o no.
 4. Fármacos

﹡ En esta zona el paciente referirá si se encuentra en

tratamiento farmacológico y en caso de ser así el nombre de
los fármacos que toma, su frecuencia y dosis.
 5. Objetivos del usuario y/o familia

﹡ Se establecerán los objetivos que el paciente o su familia

tienen ordenados prioritariamente. Estos objetivos deberán
ser realistas, congruentes con la patología y dentro de nuestra
área de competencia, para no crear falsas expectativas o
frustración a nuestro paciente.
 6. Datos subjetivos

﹡ Anotar datos no cuantificables para nosotros pero que sean

relevantes, como marcar el sitio de dolor o si existe edema,
hematoma o algún otro síntoma notable para nuestro
tratamiento.
 7. Examen físico
﹡ Una de las primeras cosas que debemos
observar durante nuestro examen físico es la
piel, ya que es el órgano más extenso del
cuerpo, aquí deberemos tener en cuenta la
pilosidad, el color, volumen, grosor, humedad y
temperatura, si existen heridas abiertas, llagas,
cicatrices, pliegues de flexión o formaciones
diversas como lunares, verrugas, equimosis,
petequias, etc.
 Valoración goniométrica

﹡ Se valoran los arcos de movilidad de las articulaciones

implicadas en el padecimiento.
 Valoración muscular

﹡ Se lleva a cabo la valoración muscular, de la cual existen

varias escalas, sin embargo, la más utilizada por los
rehabilitadores es la escala de Robert Lovett.
 Valoración ósea

﹡ La valoración ósea que se realiza de manera visual,

palpatoria, de forma global y específica en el área a tratar.
 8. Identificación de problemas fisioterapéuticos

﹡ Se identificaran los problemas fisioterapéuticos ya que en

base a ellos podremos determinar el mejor plan de
tratamiento, permitiéndonos alcanzar de la mejor manera los
objetivos planteados por nuestros pacientes y/o sus
familiares.
 9. Recursos

﹡ Son los recursos terapéuticos que utilizaremos durante el

tratamiento, es decir si usaremos agentes físicos, equipos de
electroterapia, mecanoterapia, kinesioterapia, etc.
 10. Programa de fisioterapia

﹡ Se describirán las acciones terapéuticas a realizar, así como la

dosificación de aquellos aparatos que utilizaremos. Además,
se describen los objetivos a corto, mediano y largo plazo que
se desean alcanzar con el tratamiento.
 11. Evolución

﹡ Se colocan la fecha y aquellas anotaciones relevantes del día

en que se aplicó la sesión de rehabilitación. Para facilitar el
análisis de la evolución.
 12. Evaluación del proceso

﹡ Se realiza un análisis de las sesiones aplicadas al paciente, así

como de su evolución durante las mismas y se concluye si se
cumplieron los objetivos o no. Para de esta manera establecer
si el paciente se da de alta o deberá continuar en tratamiento.
 Bibliografía

﹡ Unidad didáctica 2-A: Conocimiento de la goniometría para

la valoración de los arcos de movilidad. Medios de
valoración. Consultado el 29 de septiembre del 2020.
Disponible en:
https://blogs.ugto.mx/enfermeriaenlinea/unidad-didactica-2-a
-conocimiento-de-la-goniometria-para-la-valoracion-de-los-r
cos-de-movilidad
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Gracias