INSTRUCTIVO.

INSTRUMENTO: FORMATO DE SEGUIMIENTO DE CASOS DE TBP EN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

SECCION 1: DATOS GENERALES

1. REGIÓN
- Escribir el nombre de la región donde se encuentra ubicado el Establecimiento de Salud.

2. PROVINCIA
- Escribir el nombre de la provincia donde está ubicado el Establecimiento de Salud.

3. DISTRITO
- Escribir el nombre del distrito donde está ubicado el Establecimiento de Salud.

4. DIRIS / DIRESA / GERESA

- Escribir la DIRIS / DIRESA / GERESA a la que pertenece el Establecimiento de Salud.

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD (EESS)

- Escribir el nombre del Establecimiento de Salud.

6. MES
- Registrar el mes correspondiente del levantamiento de información en el Establecimiento de Salud.

7. FECHA
- Registrar la fecha de registro del levantamiento de información en el Establecimiento de Salud.

SECCION 2: DATOS GENERALES DEL PACIENTE

8. APELLIDOS Y NOMBRES
- Escribir los apellidos y nombres del paciente, en ese orden.

9. DNI
- Registrar el número del documento de identidad del paciente.

10. FECHA DE NACIMIENTO

- Registrar la fecha de nacimiento del paciente.

11. SEXO Y EDAD

- Registrar en números la edad del paciente en la columna según corresponda M (masculino) o F (femenino).

12. EE. SS. DE PROCEDENCIA

- Registrar el Establecimiento de Salud de procedencia del paciente.

13. PRUEBAS APLICADAS AL PACIENTE

- Registrar en números según correspondan las pruebas aplicadas al paciente. Las pruebas a considerar son: PPD
(1), RX (2), XPERT (3) y DX Clínico (4).

SECCION 3: MOTIVO DE PROCEDIMIENTO PARA AG/EI

En caso se realice un AG/EI marcar con una (X) o registrar en números según corresponda.

14. SOSPECHA
- Marcar con una “X” en caso el paciente haya pasado evaluación médica inicial y se considere necesario
realizar el AG/EI para descartar TB.

15. CONTACTO
- Marcar con una “X” en caso el paciente tiene o ha tenido exposición con algún PAT en los últimos 3 meses
previos y se considere necesario realizar el AG/EI para descartar TB.
16. N° DE CONTROL
- Registrar el número de veces que se está realizando el procedimiento de AG/EI.

SECCION 4: RESULTADO DE BACILOSCOPIA

Registrar las fechas correspondientes en caso se realice una prueba de baciloscopia al procedimiento de
AG/EI.
 17. FECHA DE TOMA DE MUESTRA
- Registrar en números la fecha de la toma de muestra.

18. FECHA DE RESULTADO

- Registrar en números la fecha del resultado de la toma de muestra.

19. N° DE REGISTRO Y RESULTADO

- Escribir el número de registro e indicar en signos (+ o -) positivo o negativo el resultado de la toma de la
prueba de baciloscopia.

SECCION 5: RESULTADO DE CULTIVO

Registrar las fechas correspondientes en caso se realice una prueba de cultivo al procedimiento de AG/EI

20. FECHA DE TOMA DE MUESTRA

- Registrar en números la fecha de la toma de muestra para cultivo.

21. FECHA DE RESULTADO

- Registrar en números la fecha del resultado de la toma de muestra para cultivo.

22. N° DE REGISTRO Y RESULTADO

- Escribir el número de registro e indicar en signos (+ o -) positivo o negativo el resultado de la toma de la
prueba de cultivo.

SECCION 6: RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD (PS)

Registrar las fechas correspondientes en caso se realice una prueba de sensibilidad.

23. FECHA DE TOMA DE MUESTRA

- Registrar en números la fecha de la toma de muestra para la prueba de sensibilidad.

24. FECHA DE RESULTADO DE PS

- Registrar en números la fecha del resultado de la toma de muestra para la prueba de sensibilidad.

25. N° DE REGISTRO
- Registrar el número de registro de la prueba de sensibilidad.

26. RESISTENTE: Registrar las iniciales de los medicamentos a lo que salió resistente según el resultado.
27. SENSIBLE: Registrar las iniciales de los medicamentos a lo que salió sensible según el resultado.

SECCION 7: DIAGNOSTICO

28. FECHA DE EVALUACIÓN MÉDICA CON PRIMER RESULTADO

- Registrar en números la fecha de la primera evaluación médica con el primer resultado.

29. TBP FP
- Marcar con una “X” en caso el resultado de la evaluación sea TB Frotis positiva.

30. TBP FN
- Marcar con una “X” en caso el resultado de la evaluación sea TB Frotis negativa.

31. TB EP
- Marcar con una “X” en el caso el resultado de la evaluación sea TB Extra Pulmonar.

32. SEGUIMIENTO
- Marcar con una “X” en el caso se esté realizando el seguimiento al paciente.

SECCION 8: TRATAMIENTO

33. INICIO DE TRATAMIENTO (TTO)

- Registrar la fecha de inicio del tratamiento.

34. OBSERVACIONES
- Escribir algunas situaciones excepcionales o distintas relacionadas al seguimiento clínico del paciente o PAT.

GLOSARIO
PPD: Prueba cutánea de la tuberculina.
RX: Rayos X.
XPERT: Prueba molecular de esputo.
DX: Diagnóstico
EESS: Establecimiento de Salud.
AG: Aspirado gástrico.
EI: Esputo inducido.
TB: Tuberculosis.
PAT: Persona afectada por tuberculosis.
PS: Prueba de sensibilidad.
TTO: Tratamiento.
TBP: Tuberculosis Pulmonar.
TBP FP: Tuberculosis Pulmonar Frotis Positiva.
TBP FN: Tuberculosis Pulmonar Frotis Negativa.
TB EP: Tuberculosis Extra Pulmonar.