Código: SSOMA.F.

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REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
Versión: 00

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJADORES

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

6. EQUIPOS DE LUCHA CONTRA INCENDIO

EQUIPOS DE LUCHA CONTRA INCENDIO 1. Extintor 2. Hidrante 3. Manguera 4. Rociador 5. Detector humo 6. Otros

CANTIDAD

TIPO DE FUEGO

7. EQUIPOS DE PRIMEROS AUXILIOS

EQUIPOS DE EMERGENCIA PARA PRIMEROS AUXILIOS 1. Camilla 2. Collarín 3. Botiquín 4. Lavaojos 5. Camioneta 6. DEA

CANTIDAD

8. EQUIPOS ANTIDERRAME

2. Bandeja
EQUIPOS CONTRA DERRAME 1. Kit Antiderrame 3. Contendor 4. Skimmer 5. River Boom 6. Otros
Antiderrame

CANTIDAD

9. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

3. Protectores
EQUIPOS CONTRA DERRAME 1. Casco de Seguridad 2. Lentes de Seguridad 4. Chaleco Reflextivo 5. Pantalón 6. Camisa
auditivos

CANTIDAD

7. Zapatos de 8. Protectores
EQUIPOS CONTRA DERRAME 9. Guantes badana 10. Guantes nitrillo 11. Guantes multiflex 12. Casaca
Seguridad auditivos

CANTIDAD

10. LISTA DE DATO(S) DEL (LOS) TRABAJADORES

14. FIRMA DE
13. FECHA DE 15. FECHA DE 16.-FIRMA DE CONFORMIDAD
N° 11. NOMBRES Y APELLIDOS 12. DNI CONFORMIDAD EN
ENTREGA RENOVACIÓN DE RENOVACIÓN
RECEPCION

17. RESPONSABLES DEL REGISTRO 18. RESPONSABLE DE ALAMCEN

Nombre: Nombre
Cargo: Cargo
Fecha: Fecha

Firma: Firma