Código: SSOMA.

F12
CONSORCIO INSPECCIÓN DE EXTINTORES
Versión: 0

PROYECTO:

Fecha de la inspección: Lugar Inspeccionado:

INDICACIONES
Coloque la información que se solicita o califique de acuerdo a la siguiente escala: B = Bueno, R = Regular, M = Malo; si el estado fuera regular o malo indique en la columna de observaciones las mejoras que se necesitan
implementar. En conjunto con el responsable del área inspeccionada o con el responsable de los extintores determine la fecha de levantamiento de las observaciones y realice el respectivo seguimiento.

Característica a inspeccionar Extintor 1 Observaciones Extintor 2 Observaciones Extintor 3 Observaciones Extintor 4 Observaciones

Generales

Código o N° de identificación

Tipo de extintor (agente)

Peso

Marca

N° serie

Capacidad de extinción (rating) o

Se indica en el rotulado que el mantenimiento y
recarga se ha hecho cumpliendo la NTP 350.043
y 350.034

Cuenta con certificación UL o FM

Fecha de fabricación

Fecha de última prueba hidrostática

Ubicación y cantidad

Lugar de ubicación

El lugar es accesible (libre de obstáculos) y visible

El lugar de ubicación tiene la numeración o

código coincidente con el del extintor

De no ser totalmente visible ¿cuenta con

señalización en una parte visible?

Está instalado en su gancho, soporte,

portaextintor o gabinete

Si está a la intemperie, cuenta con un gabinete

adecuado que lo proteja

La parte más alta se encuentra a no mas de 1,5m

del suelo

Existe una distancia máxima entre extintor y

usuario de 23 m para fuego clase A y 9 m para
fuego clase B (15 m en caso tengan rating 80:B) .
Existe entre 5 a 10 m entre el extintor y los
equipos eléctricos para fuegos clase C

Se cuenta con el número suficiente de extintores

de acuerdo a su capacidad de extinción

Etiquetas e instrucciones
Tiene la etiqueta de control de servicio técnico y
recarga con fecha vigente

Las instrucciones de operación y el pictograma de

clase de fuego son legibles, están en castellano

Cuenta con la tarjeta de inspección con datos

completos, fecha vigente y nombre del inspector

Cuenta con la etiqueta o marca de prueba

hidrostática vigente
Partes del extintor

Cuenta con pasador y precinto de seguridad

El manómetro se encuentra en buen estado y con

la presión adecuada

La manija de acarreo y la de activación se

encuentran en buen estado

La manguera se encuentra en buen estado, no

tiene grietas u otros daños

Se cuenta con la abrazadera o sujetador de la

manguera

La tobera o boquilla se encuentra en buen estado

y sin obstrucciones

El cilindro se encuentra en buen estado (verificar

corrosión, daños ambientales)

La pintura se encuentra en buen estado

No existen huellas de soldadura o reparaciones

en la botella

La carretilla de transporte y ruedas se encuentran

en buen estado

Nombre y apellido del inspector Firma

Nombre y apellido del responsable del área inspeccionada o de los
extintores Firma