Código: SSOMA.

F14
CONSORCIO INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Versión: 0
PROYECTO / OBRA / INSTALACIÓN:

LEYENDA: (Bueno =B; Regular = R, Malo =M)

Cabeza Ojos Respiratorio Oídos Manos Cuerpo Pies Arnés de Seguridad
1.Casco 1.Lentes 1.Respirador c/ filtro 1.Tapón 1.Guantes de cuero 1.Uniforme 1.Zapatos seguridad 1. Arnés Cuerpo Entero
N° NOMBRE Y APELLIDOS 2.Barbiquejo 2.Máscara de soldar 2.Respirador de polvo 2.Orejeras 2.Guantes soldador 2.Mandil soldador 2.Botas de jebe 2. Línea de Vida
Fecha Firma del Trabajador

3___________ 3.Careta facial 3_____________________ 3___________ 3.Guantes multiflex 3.Chaleco 3 ________________ 3 __________________
Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
1
1 2
3
1
2 2
3
1
3 2
3
1
4 2
3
1
5 2
3
1
6 2
3
1
7 2
3

1
10 2
3
OBSERVACIONES:

Inspeccionado por: Residente / Ing. Producción:

Firma: Firma: