Ips Genera: (2698) VIVA 1A CALLE 85 Autorizaci/u00f3n 2698-83204812 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: nov 01 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: JUAN DAVID ALEMAN TORRES Identificación: CC 1140843909 Teléfono: 3870283
IPS Afiliado: (2698) VIVA 1A CALLE 85 Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (12177) BETAMETASONA - 0.05/100 G/G CREMA TOPICA X 40 G

RAF: (1 de 3)
Cantidad: 1 (UNO) TUBOS Fecha Inicio: nov 01 de 2023
Prescribe: ROSSANA ISABEL ORTEGA ROSSI - CC 1140847726 - RM: 1329184 Fin Tratamiento: feb 09 de 2024
Recomendación: Próxima Entrega: dic 01 de 2023

Medicamento: (13002) METOCARBAMOL - 750 MG TABLETA

Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS

Prescribe: ROSSANA ISABEL ORTEGA ROSSI - CC 1140847726 - RM: 1329184
Recomendación:
Medicamento: (15019) CIANOCOBALAMINA - 1 MG/ML SOLUCION INYECTABLE

Cantidad: 2 (DOS) AMPOLLAS

Prescribe: ROSSANA ISABEL ORTEGA ROSSI - CC 1140847726 - RM: 1329184
Recomendación:
Observaciones Generales
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Recuerda que para la(s) siguiente(s) entrega(s) debes realizar la renovación mensual a través del WhatsApp 317 518 02 37 en la opción 1-3-3 o www.epssura.com en servicios a un clic con tu código 555445
de tratamiento

Transcribe: ROSSANA ISABEL ORTEGA ROSSI CC 1140847726 - RM: 1329184

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 01 de 2023
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 85 # 51 - 60 LCAL 117 118 TORRES
R
O
Datos de Contacto: 3208796739 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/11/30. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0026980083204812000(92)001000001140843909(93)20231130
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Recomendación:
Medicamento: (15019) CIANOCOBALAMINA - 1 MG/ML SOLUCION INYECTABLE

Cantidad: 2 (DOS) AMPOLLAS

Prescribe: ROSSANA ISABEL ORTEGA ROSSI - CC 1140847726 - RM: 1329184
Recomendación:
Observaciones Generales
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Recuerda que para la(s) siguiente(s) entrega(s) debes realizar la renovación mensual a través del WhatsApp 317 518 02 37 en la opción 1-3-3 o www.epssura.com en servicios a un clic con tu código 555445
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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 01 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 85 # 51 - 60 LCAL 117 118 TORRES F
Datos de Contacto: 3208796739 I
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medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
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(91)0026980083204812000(92)001000001140843909(93)20231130