N° DE ORDEN

SOLICITUD DE TRABAJO SEGURO DEPARTAMENTO

ADM. C.CAL. OPER. SEG. MM
En cumplimiento del Articulo 53 Numeral 1, Articulo 56 MTTO. ME
Numeral 3 y 4 de la LOPCYMAT. Articulo 237 de la LOT y Reglamento de
MG
las Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo.
CONTRATISTA NOMBRE:
MODALIDAD DE TRABAJO: PLANIFICADO NO PLANIFICADO EMERGENCIA
TIPO DE TRABAJO: CALIENTE ESPACIO CONFINADO ALTURA ELÉCTRICO FUMIGACIÓN OTROS
FECHA REQ. / / HORA REQ.: DURACIÓN ESTIMADA FABRICACIÓN
REPARACIÓN
FECHA EJECUCION: / / HORA EJEC.: HORA: DIAS: MES: INSTALACIÓN

TIPO
AREA: MAQUINA / EQUIPO / INSTALACION (CODIGO): INSPECCIÓN
FUMIGACIÓN
JEFE O SUPERVISOR DEL DEPARTAMENTO

MANTENIMIENTO
SANEAMIENTO
SUPERVISIÓN
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

PERSONAL AUTORIZADO PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO:

(Coloque Nombre, Apellido y # de Cedula de Identidad)

EMITIDA POR: (JEFE O SUPERVISOR ) RECIBIDA POR: (RESPONSABLE DEL TRABAJO)

CONDICIONES DEL ÁREA

LIMPIA BUENA ILUMINACION PRESENCIA DE POLVO
SUCIA ILUMINACION DEFICIENTE PRESENCIA DE PRODUCTO
ORDENADA PRESENCIA DE GASES Y VAPORES PRESENCIA DE TENSION ELECTRICA
DESORDENADA PRESENCIA DE ACEITES, GRASA, ENTRE OTROS PRESENCIA DE HUMEDAD
BUENA VENTILACION FALTA DE OXIGENO LIBRE DE MATERIALES
VENTILACIÓN DEFICIENTE PRESENCIA DE PRODUCTO RUIDO
OTRO INDIQUE:
CONDICIONES DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
EQUIPOS/HERRAMIENTAS B M B M EQUIPOS/HERRAMIENTAS B M
MAQUINA DE SOLDAR EQUIPOS CONTRA INCENDIO TRASIEGO
ESCALERA PORTATIL PERTIGA DIELECTRICA PALAS/CEPILLOS
EQUIPO OXICORTE TALADRO ANDAMIOS
EQUIPO DE ELEVACION ESMERIL/PULIDORA EXTINTOR
HERRAMIENTAS ELECTRICAS ASPERJADORA OTRO____________________
HERRAMIENTAS MANUALES TERMONEBULIZADOR OTRO____________________
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD LAB.

PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDA

CASCO DE SEGURIDAD MASCARILLA/FILTRO GUANTES DIELECTRICOS
BOTAS DE SEGURIDAD MASCARA MEDIA CARA C/FILTROS GUANTES DE CARNAZA
LENTES DE SEGURIDAD MASCARA MEDIA CARA C/CARTUCHOS GUANTES DE NEOPRENO
PROTECTOR AUDITIVO MASCARA CARA COMPLETA C/CARTUCHOS GUANTES DE NITRILO
ARNES DE SEGURIDAD POLAINAS / PETO / CHALECO GUANTES DE TELA CON PVC
ESLINGA CARETA DE SOLDAR CUERDAS
TRAJE PARA FUMIGAR CARETA FACIAL OTRO INDIQUE:
MEDIDAS PREVENTIVAS REQUERIDAS
ACORDONAR EL AREA DESACTIVAR / PROTEGER EL EQUIPO CONDICIONES OPTIMAS DE TRABAJO
USAR TARJETA DE BLOQUEO COMUNICAR AL ENCARGADO DEL AREA USAR RADIO TRANSMISOR
RIESGOS ESXISTENTE

AUTORIZADO POR SEGURIDAD Y SALUD LABOARL: JEFE O SUPERVISOR DEL AREA:

RENOVACIÓN
1.- FECHA: 2.- FECHA: 3.- FECHA:

HORA DE INICIO:_____:_____ HORA DE INICIO:_____:_____ HORA DE INICIO:_____:_____

TIEMPO DE DURACIÓN: ______________ TIEMPO DE DURACIÓN: ______________ TIEMPO DE DURACIÓN: ______________

TRABAJADOR EJECUTANTE: TRABAJADOR EJECUTANTE: TRABAJADOR EJECUTANTE:

SEGURIDAD Y SALUD LABORAL: SEGURIDAD Y SALUD LABORAL: SEGURIDAD Y SALUD LABORAL:

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PRCEDIMIENTO PARA SOLICITUD DE TRABAJO SEGURO