FECHA:

HORA
R1 GAre002 HOJA REGISTRO MANIOBRA DE BLOQUEO INICIO:
HORA
TERMINO:
TRABAJADOR TRABAJADOR
NOMBRE COORDINADOR GENERAL ¿Fue notificado? FIRMA FIRMA
CALIFICADO AUTORIZADO
Si [ ] No [ ]

RESPONSABLE GRUPO
FIRMA
DE TRABAJO

TAG DISPOSITIVO CANDADO TRABAJADOR QUE REALIZA LA

EQUIPO / INSTALACIÓN FIRMA *** METODO DE VERIFICACIÓN ***
BLOQUEADO N° VERIFICACIÓN

MOTIVO DEL BLOQUEO

CANDADO HORA INICIO HORA TERMINO

TRABAJADOR EJECUTOR EMPRESA FIRMA FIRMA
N° BLOQUEO DESBLOQUEO
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