SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN  SST‐MDT‐001 

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)  VERSIÓN: 01 
 
DATOS DEL EMPLEADOR 
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL  RUC  DOMICILIO  ACTIVIDAD ECONÓMICA  N° TRABAJ. CENTRO LABORAL 
CREACIÓN DE SERVICIOS SOCIO CULTURALES Y 
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA  20171312222  A.H. ALTO ALATA ‐ TIABAYA   
MULTIPLES EN EL A. H. ALTO ALATA ‐ TIABAYA 
SEDE / PROYECTO  FECHA  HORA 
     
DATOS DEL EMPLEADOR DE TERCERIZACIÓN 
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL  RUC  DOMICILIO  ACTIVIDAD ECONÓMICA  N° TRABAJ. CENTRO LABORAL 
         
LUGAR DE LA TAREA  NOMBRE DE LA TAREA 
   
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL  HERRAMIENTAS/EQUIPOS REQUERIDOS 
              Lentes           Casco             Zapatos o botas            Ropa de trabajo             Guantes                  Protector facial          
EPP: Orejeras          Arnés            Tapón de Oídos             Caretas                          Mascarilla                 Traje Tyveck      
 
PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO (Con la firma de este documento, aseguro conocer los peligros y riesgos relacionados a las actividades que voy a realizar, así como las medidas de prevención y control de los mismos) 
NOMBRES Y APELLIDOS  CARGO  FIRMA 
     
     
     
     
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS 
PASOS DE LA TAREA  PELIGROS   RIESGOS   MEDIDAS DE CONTROL  
Describa secuencia de pasos ordenada para realizar la tarea  ¿Cuál es el peligro(s) de este paso?  ¿Cuál es el riesgo(s) de este paso?  ¿Qué debo hacer para evitar la lesión o daño? 
       
       
       
       
       
       
       
CAPATAZ/MAESTRO DE OBRA 
NOMBRES Y APELIIDOS  CARGO  FIRMA 
     
SUPERVISOR DEL ÁREA/ING. RESIDENTE 
NOMBRES Y APELLIDOS  CARGO  FIRMA 
     
SUPERVISOR SSOMA 
NOMBRES Y APELLIDOS  CARGO  FIRMA