Seguridad Chota

PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL y MEDIO AMBIENTE EN EL

TRABAJO
“servicio de monitoreo, inventario, extracción de muestra de

aceite de transformadores dieléctrico y determinación de
contenido de bifenilos policlorados (PCB) a las muestras de
aceite de transformadores de distribución (1021) mediante el
método de análisis cromatográfico”
ELABORADO POR: APROBADO POR: FECHA
Ing. J. Cesar Barrantes Ito Bonnie M. Maquera Yanqui
Supervisor de Seguridad Gerente

3.1 ESTRUCTURA DEL PLAN DE SEGURIDAD
a. Responsable del Plan de Seguridad:
El responsable de la elaboración del Plan de Seguridad por parte de la

Empresa contratista C&B Ingenieros Asociados Contratistas Generales
S.R.L. es el Ing. Jorge Tavara Lluncor.
b. Alcance y aplicación del Plan de Seguridad:

• El presente Plan de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
se aplica a la actividad de “servicio de monitoreo, inventario,
extracción de muestra de aceite de transformadores dieléctrico
y determinación de contenido de bifenilos policlorados (PCB) a
las muestras de aceite de transformadores de distribución (1021)
mediante el método de análisis cromatográfico”
• Asegurarse que todo el personal tenga conocimiento íntegro del
presente Plan de Seguridad.
c. Política de Seguridad y Salud en el Trabajo
Aplicación
Esta política de Seguridad está aplicada de forma obligatoria a todos los
trabajadores.
Objetivos
• El objetivo de C&B Ingenieros Asociados Contratistas Generales
S.R.L. es realizar las actividades de tal manera que la Salud y
Seguridad del personal estén protegidos de cualquier riesgo
laboral.
• Cumplir con las expectativas respecto al ambiente laboral.
En la empresa C&B Ingenieros Asociados C.G. S.R.L. establece los
siguientes compromisos:
• Asegurar condiciones de trabajo seguras que no generen perjuicio en la seguridad
y salud del personal, durante el desarrollo de sus actividades.
• Disminuir la ocurrencia de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales a
través de la identificación de peligros, evaluación de riesgos y la implementación de
sus medidas de control.
• Facilitar que nuestro personal detenga cualquier actividad que pueda suponer un
riesgo para su salud y seguridad.
• Investigar las causas de accidente de trabajo, incidentes peligrosos para minimizar
su ocurrencia.
• Practicar la mejora continua en el desempeño del sistema de gestión de seguridad
y salud en el trabajo.
Para lograr este compromiso nos comprometemos a alcanzar un alto nivel de

desempeño, cumpliendo con los requisitos legales y nuestros estándares.
d. Objetivos del Plan de Seguridad:
• Orientar al personal técnico la manera correcta de cumplir los
lineamientos para el desarrollo actividades en Las Subestaciones.
• Conservar las Medidas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente necesarias en nuestra actividad.
• Mantener un ambiente de trabajo seguro.
• Minimizar los riesgos de accidentes personales.
• Cuidado de nuestro medio ambiente.
e. Organigrama del Plan de Seguridad:
ORGANIGRAMA DE SEGURIDAD
Gerente General
Sra. Bonnie M. Maquera Yanqui
Jefe de Servicio Especialista en Sistemas de Especialista Ambiental

Distribución
Ing. J. Cesar Barrantes Ing. Shet Salazar Rubio
Ing. Jorge Tavara Lluncor
Brigada
f. Comité de seguridad
Debido a que nuestra empresa cuenta con menos de 20 trabajadores no
contamos con un comité de seguridad, en su lugar apoyara como supervisor
de seguridad el Ing. Jorge Tavara Lluncor.
g. Planificación de la actividad Preventiva:

Responsables del Cumplimiento del plan:
➢ Jefe de Servicio
• Responsable y líder para la determinación del contenido PCB
• Evalúa los daños potenciales de acuerdo a los riesgos existentes
dentro y fuera del área intervenida.
• Informar inmediatamente las ocurrencias de cualquier emergencia a
la empresa.
• Evaluar y decidir las acciones inmediatas.
➢ Especialista en Sistemas de Distribución
• Coordinador de las interrupciones del servicio eléctrico
• Adopta las medidas para mantener el control en las comunicaciones
• Se preocupa que los equipos e implementos del personal
➢ Especialista Ambiental
• Especialista en impacto ambiental
• Adopta las medidas para mantener el control de las actividades
• Se preocupa que las maniobras a realizar en campo
➢ Plan de Control y Seguridad durante el desarrollo de la actividad:
• Revisión de los procedimientos de trabajo, Análisis de Seguridad en
el Trabajo (AST) y análisis de riesgo.
• Revisión de EPP y herramientas de trabajo.
• Realizar la Charla de Seguridad (5 minutos)
h. PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
El responsable de la ejecución del PASST será el Ing. Jorge Tavara
Lluncor como Ing. De Seguridad.
ÁREA OPERATIVA CONTRATO GR-018-2013
INSPECCIÓNES PLANEADAS FEB MAR ABR MAY
Equipos de protección personal x
Equipos y herramientas de trabajo x
Arnés de seguridad x x
Guantes dieléctricos x x x x
Extintor contra incendios x
Botiquín de primeros auxilios x x x x
Escaleras telescópicas x
Unidad móvil x
i. Programa de Medio Ambiente

El responsable de la ejecución del PASST será el Ing. Shet Salazar Rubio
como Especialista Ambiental.
GESTIÓN ÁMBIENTAL OBJETIVO CONTRATO GR-018-2013

ACTIVIDAD FEB MAR ABR MAY
Inspección de segregación de Verificar el x x x x
residuos cumplimiento de los
Inspección de kits antiderrames lineamientos de x x x x
Inspección de equipos de residuos, asegurar el x x
protección personal funcionamiento de lo x
equipos de
emergencia
j.
MATRIZ DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES
“servicio de monitoreo, inventario, extracción de muestra de aceite de transformadores dieléctrico y determinación de contenido
de bifenilos policlorados (PCB) a las muestras de aceite de transformadores de distribución (1021) mediante el método de análisis
cromatográfico”
1. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES 5. EVALUACIÓN 10. GESTIÓN AMBIENTAL
2. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD 3. ASPECTO AMBIENTAL 4. IMPACTO 6. 7. 8. PARTES 9.
3.1 3.2 3.3 AMBIENTAL LEGAL
6.3 IMPACT7.4 INTERESA
8.3 SIGNIFICAN
2.2 2.3 4.1 IMPACTO CIA TOTAL
ÍTE 2.1 ASPECTO SALID CONDICIÓN POSITIVO O TOTA TOTA TOTA
ACTIVIDAD/ ENTRADAS/ AMBIENTAL/ DEL
M PROCESO AMBIENTAL/ AS/ DE NEGATIVO L L L
EVENTO QUE USA EFECTO
10.1
CONTROL
ASPECTO
6.1
6.2
7.1
7.2
7.3
8.1
8.2
CAUSA QUE OPERACIÓ CRITE CRITE CRITE
toma de Consumo Agua derrame de 5
kit antiderrame en caso de
1 Todos Agua Jabón NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 67.5 1 1 1 53
muestra de agua Residu aceite dielectrico contingencia
Agotam Programa para el uso
Actividades que Agotamiento de
Consumo de iento eficiente de la energía.
3 Todos implican el Energía NORMAL los recursos Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53
energía del Equipos ahorradores de
consumo de naturales
Consumo de Materiales recurso
Residu energía: sensores,
energía tales Agotamiento de Sensibilización ambiental:
todo tipo de aprovechalb Consumo de os 10
4 Todos NORMAL los recursos Negativo 5 10 50 10 5 82.5 1 1 1 60 material visual, electrónico,
materiales: es y no materiales sólidos
naturales etc.
aprovechables
Consumo de aprovechabl de
Residu
plástico, Generación PMIRS: Segregación en la
todo tipo de os de Sobrepresión del
5 Todos metal, vidrio, de residuos NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53 fuente, aprovechamiento de
materiales: plástico relleno sanitario
papel reciclables material reciclable.
aprovechables periódico, , metal, Sensibilización ambiental:
Generación Programa posconsumo del
Resid proveedor o fabricante
de residuos
Impresión de Toners y uos Contaminación 5
Restricción de impresiones
6 Todos peligrosos NORMAL Negativo 10 5 50 5 5 50 1 1 1 45
documentos cartuchos Espe del ambiente desde el sistema (Reduce
o
ciales generación de residuos)
especiales
desde el sistema (Reduce
consumo de papel)
Impresión de
Residu Agotamiento de Sensibilización ambiental:
documentos, Consumo de 10
7 Todos Papel os de NORMAL los recursos Negativo 5 10 50 10 5 82.5 5 10 50 65 material visual, electrónico.
publicaciones, materiales
papel naturales Herrameintas electrónicas:
oficios y demás
correo, chat corporativo, etc
que reduce el consumo de
Matriz de aspectos e impactos ambientales en el trabajo
papel.
Impresión de Generación Residu Sobrepresión del Instrucciones de como
PMIRS: Segregación en la
documentos, de residuos os de relleno sanitario fuente, aprovechamiento de
publicaciones, reciclables papel material reciclable.
8 Todos NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53
oficios y demás Papel Sensibilización ambiental:
material visual, electrónico,
etc.
3.2 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
La empresa C&B Ingenieros Asociados C.G. S.R.L. cuenta con menos de 20
trabajadores motivo por el cual no contamos con un reglamento interno de
seguridad y salud en el trabajo de acuerdo a la ley 29783, sin embargo, tenemos
como referencia a lo siguiente:
a. Derechos y Obligaciones de la empresa y trabajadores
• Remuneración mínima vital. ...
• Gratificaciones. ...
• Vacaciones remuneradas anuales. ...
• Refrigerio. ...
• Compensación por Tiempo de Servicio (CTS) ...
• Licencia de maternidad pre-natal y post-natal. ...
• Seguro de Salud.
b. Disposiciones de medidas de seguridad
Disposiciones Generales
• El Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo tiene como objetivo
promover una cultura de prevención de riesgos laborales en el país. Para
ello cuenta con la participación de los trabajadores, empleadores y del
Estado, quienes a través del diálogo social velarán por la promoción,
difusión y cumplimiento de la normativa sobre la materia.
• El presente Reglamento es aplicable a todos los sectores económicos y
comprende a todos los empleadores y los trabajadores, bajo el régimen
laboral de la actividad privada en todo el territorio nacional.
• El presente Reglamento establece las normas mínimas para la
prevención de los riesgos laborales, pudiendo los empleadores y
trabajadores, establecer libremente niveles de protección que mejoren lo
previsto en la presente norma.
c. Sanciones por Incumplimiento a las Normas de Seguridad:
Las medidas disciplinarias deben guardar relación con la gravedad de la falta y
sus consecuencias. El trabajador amonestado debe asistir a una retro-
alimentación en seguridad impartida por el Supervisor Encargado.
El personal involucrado en la actividad de “servicio de monitoreo, inventario,

extracción de muestra de aceite de transformadores dieléctrico y
determinación de contenido de bifenilos policlorados (PCB) a las muestras
de aceite de transformadores de distribución (1021) mediante el método de
análisis cromatográfico”, cuyo incumplimiento implique exposición leve/grave
al riesgo por incumplimiento a las normas de seguridad, debidamente
comprobadas, serán disciplinados verbalmente o retirados inmediatamente de la
actividad (temporal o definitivamente), de manera siguiente:
Serán Amonestados:
• Originar por primera vez una condición sub estándar de alto potencial
de riesgo.
• No emplear algún equipo de protección individual de uso obligatorio en
un área o labor, en un momento donde exista exposición directa al
riesgo del cual dicho equipo protege.
• No seguir alguna directiva o procedimiento de trabajo seguro contenido
el presente Plan de seguridad, cuyo incumplimiento implique exposición
alta al riesgo.
Serán suspendidos:
• Si el trabajador comete por segunda vez una falta, corresponderá su
suspensión por un número de días que guarde correlación con la
gravedad de la falta cometida.
• Si el motivo que origina la medida disciplinaria involucra una situación
de riesgo grave o fatal, ésta puede corresponder al despido o
desvinculación del proyecto del trabajador, independientemente de la
reincidencia.
• Estas medidas se aplican a todo el personal (Responsables,
supervisores, operarios, etc.)
Serán Separados definitivamente:
• Reincidir en un acto inseguro de alto potencial de riesgo, el cual
origine un accidente con lesión o con pérdidas materiales.
• No emplear reincidentemente algún equipo de protección
individual de uso obligatorio en un área o labor, en un momento
donde exista exposición directa al riesgo del cual dicho equipo
protege, consecuencia de lo cual se produzca un accidente con
lesión (trabajos en altura).
• Retirar un bloqueo de seguridad, ingresar a un área restringida con
señalización de advertencia, y otras faltas que impliquen
premeditación y conocimiento pleno de la infracción que se
comete, y que originen un accidente con lesión o con pérdidas
materiales.
3.3 ESTUDIO DE RIESGOS

a. Metodología para la identificación, evaluación y control
METODOLOGÍA PARA
IDENTIFICACIÓN, EVALUACION Y
CONTROL
Procedimiento para la Identificación,

evaluación y control
Elaborado Revisado Aprobado
Sra. Bonnie M. Maquera
Ing. J. Cesar Barrantes Ito Sra. Bonnie M. Maquera Yanqui Yanqui
1. INTRODUCCION
La identificación de factores de riesgo en el desarrollo de las actividades
laborales en la Unidad, permite establecer controles que eliminen o mitiguen los
peligros identificados buscando prevenir accidentes y enfermedades laborales,
y realizar seguimiento a las acciones preventivas y correctivas tendientes a la
mejora continua del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. OBJETIVO
Definir una metodología para la identificación de peligros, valoración de riesgos
y determinación de controles, con el fin de construir y mantener actualizado el
panorama de riesgos para la Unidad.
3. DEFINICIONES
Accidente de trabajo: todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también
accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad,
aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de
trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas
desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte
lo suministre el empleador. También se considerará como accidente de trabajo
el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se
encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en
cumplimiento de dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo
el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o
culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de
la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios
temporales que se encuentren en misión.
Actividad rutinaria: actividad que forma parte de un proceso de la
organización, se ha planificado y es estandarizable.
Actividad no rutinaria: actividad que no se ha planificado ni estandarizado,
dentro de un proceso de la organización o actividad que la organización
determine como no rutinaria por su baja frecuencia de ejecución.
Acto Inseguro: es toda actividad voluntaria, por acción u omisión que conlleva
la violación de un procedimiento o norma, reglamento o práctica segura
establecida tanto por el Estado como por la empresa, que puede producir un
accidente de trabajo o una enfermedad profesional.
Análisis del riesgo: proceso para comprender la naturaleza del riesgo y para
determinar el nivel del riesgo
Condición Insegura: es cualquier situación o característica física o ambiental
previsible que se desvía de aquella que es aceptable, normal o correcta, capaz
de producir un accidente de trabajo, enfermedad profesional o fatiga al
trabajador.
Consecuencia: resultado, en términos de lesión o enfermedad, de la
materialización de un riesgo, expresado cualitativa o cuantitativamente.
Enfermedad Laboral: Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la
exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en
el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar.
Factor de Riesgo: los factores de riesgo son elementos que encierran una
capacidad potencial de producir lesiones o daños materiales
Identificación de Peligro: es el proceso de reconocer que el peligro existe y
definir sus características.
Incidente: evento(s) relacionados con el trabajo en que la lesión o enfermedad
(a pesar de la severidad) o fatalidad ocurren, o podrían haber ocurrido
Matriz de identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación
de controles: herramienta de gestión de la prevención de riesgos utilizada para
identificar los peligros y evaluar los riesgos ocasionados a tareas específicas,
permitiendo asignarle una valoración del riesgo a cada actividad realizada y
determinando medidas necesarias para corregir, controlar o eliminar dichos
riesgos y peligros.
Medidas de Control: son determinaciones apuntadas a controlar, corregir o
eliminar los riesgos identificados en las actividades desarrolladas por la
empresa.
Peligro: fuente, situación o acto con un potencial de daño en términos de lesión
o enfermedad o una combinación de estas.
Riesgo: combinación de la posibilidad de la ocurrencia de un evento peligroso
o exposición y la severidad de lesión o enfermedad que pueden ser causados
por el evento o la exposición.
Riesgo Aceptable: el riesgo que ha sido reducido a un nivel que puede ser
tolerado por la organización teniendo en consideración sus obligaciones legales
y su propia política.
Seguridad y Salud en el Trabajo: condiciones y factores que afectan o podrían
afectar la salud y seguridad de los empleados u otros trabajadores (incluyendo
trabajadores temporales y personales contratistas), visitantes, o cualquier otra
persona en el área de trabajo.
Valoración de Riesgo: proceso de evaluar el riesgo que se presenta durante
algún peligro, tomando en cuenta la adecuación de cualquier control existente
y decidiendo si el riesgo es o no aceptable.
4. DESARROLLO
4.1 LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN PARA LA IDENTIFICACIÓN DE
PELIGROS
Para realizar la identificación de peligros y evaluación de riesgos La Unidad para la
Atención y Reparación Integral a las Victimas ha diseñado la “Matriz de
identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de controles”
aplicable a toda la organización con el fin de asegurar una acción proactiva y no
reactiva frente a la ocurrencia de incidentes en los lugares de trabajo.
4.2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

El Profesional especialista, será el responsable de identificar los peligros presentes
en los diferentes puestos de trabajo y actividades que se realizan. La identificación
de peligros presentes en La Unidad para la Atención y Reparación Integral a las
victimas deberá considerar los siguientes aspectos:
• Identificar las actividades rutinarias y no rutinarias.
• Identificar los peligros asociados a las actividades a desarrollar
• Identificar comportamientos, capacidades y condiciones físicas del personal
como posibles peligros.
• Identificar los peligros que se pueden generar fuera del sitio de trabajo que
puedan afectar la salud y seguridad del personal.
• Peligros presentes alrededor de las instalaciones de la Unidad y de los
lugares de trabajo.
• Condiciones de equipos, infraestructura y materiales proporcionados por La
Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Victimas presentes en
los sitios de trabajo
• Identificar los peligros que se pueden generar en los cambios propuestos por
la Unidad frente a sus actividades, procesos o materiales antes de ponerlos
en marcha.
• El diseño de puestos de trabajo, procesos, instalaciones, equipos,
herramientas, actividades y el talento humano.
Para realizar dicha identificación se tendrá en cuenta la siguiente
Tabla de clasificación de factores de riesgo
Factores de Riesgo de Seguridad: • Incendio de sólidos, incendio de

Mecánicos, locativos, eléctricos. líquidos, incendio eléctrico, incendios
combinados y explosiones.
• Locativo, almacenamiento, trabajos de
campo.
• Caídas al mismo nivel
• Caídas de objetos
• Golpes o choques por objetos
• Contacto directo
• Contacto indirecto
• Electricidad estática
• Trabajo en alturas
Riesgo Biomecánico • Posturas inadecuadas.
• Movimientos repetitivos.
• Manejo de cargas
• Carga postural estática
• Diseño del puesto
• Carga sensorial
Factores de Riesgo Biológico • Virus

• Bacterias
• Hongos
• Animales
• Plantas
Factores de Riesgo Físico • Ruido

• Vibración
• Iluminación deficiente o iluminación en
exceso.
• Ventilación
Riesgo Psicosocial • Relaciones Jerárquicas
• Contenido de la Tarea
• Nivel de Responsabilidad
• Atención al Público.
• Estrés individual
• Estrés organizacional
Riesgo de Tránsito • Colisión
• Volcamiento
•fallas en el vehículo (varada), obstáculos
(condiciones de las vias)
• atropellamiento.
4.3 ANALISIS DE RIESGO

Se deberá determinar la descripción de las personas expuestas al factor de
riesgo, posibles consecuencias, controles existentes y la valoración del riesgo
para clasificar la tarea:
• Expuestos: número de personas que se ven afectadas en forma directa o
indirecta por el factor de riesgo durante la realización del trabajo. Marque con
una X si son visitantes, contratistas y/o trabajadores directos de La Unidad
para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas.
• Efectos posibles a la salud: describa brevemente las posibles
consecuencias que pueden generar los peligros identificados sobre las
personas expuestas
• Control existente: medidas de eliminación o mitigación de los factores de
riesgo que se han puesto en práctica en la fuente de origen, en el medio o en
las personas.
• Probabilidad: es función de la frecuencia de exposición, la intensidad de
la exposición, el número de expuestos y la sensibilidad especial de
algunas de las personas al factor de riesgo, entre otras.
• Consecuencia: se estiman según el potencial de gravedad de las
lesiones. Se clasifican en: Ligeramente dañino (lesiones superficiales,
de poca gravedad, usualmente no incapacitantes o con incapacidades
menores), Dañino (todas las EP no mortales, esguinces, torceduras,
quemaduras de segundo o tercer grado, golpes severos, fracturas
menores en costilla, dedo, mano no dominante, etc.) y Extremadamente
dañino (lesiones graves: EP graves, progresivas y eventualmente
mortales, fracturas de huesos grandes o de cráneo o múltiples, trauma
encéfalocraneal, amputaciones, etc).
• Estimación del riesgo: está dada de acuerdo con la combinación
realizada entre probabilidad y consecuencias, de la siguiente manera:
• Clasificación de la tarea: determine si la actividad, proceso o tarea es

CRITICA o NO CRITICA de acuerdo a los siguientes parámetros:
Estimación del riesgo (Trivial, Tolerable o Moderado) = Clasificación de la
tarea NO CRITICA
Estimación del riesgo (Importante o Intolerable) = Clasificación de la tarea
CRITICA.
4.4 MEDIDAS DE CONTROL

Una vez se determine la estimación del riesgo se debe identificar la intervención
a seguir, para esto se deberá tener en cuenta la siguiente tabla:
Las medidas de control a establecer para mitigar o eliminar el factor de riesgo
identificado, tendrá en cuenta la siguiente jerarquización:
• Eliminar: consiste en prescindir de la actividad o equipo que genera el

peligro. Esta medida de control contempla la eliminación de la tarea, actividad
o equipo, con el fin de evitar la ocurrencia de algún incidente asociado.
• Sustituir: reemplazar la actividad o equipo por uno menos peligroso.

Establece sustituir la actividad, tarea o equipo por otro, con el fin de evitar la
ocurrencia de un incidente asociado o reducir la consecuencia del mismo.
• Controles de ingeniería: modificar las actividades o equipos de trabajo. Esta

medida de control establece la remodelación de alguna actividad, tarea o
equipo, con el fin de evitar la ocurrencia de un incidente asociado o reducir
la consecuencia del mismo.
• Señalización y/o gestiones administrativas: aislar el peligro mediante
barreras o su confinamiento. Se debe evitar que los incidentes potenciales
de una actividad específica afecten la ejecución de otras actividades, por lo
que se debe aislar la actividad, tarea o equipo. Esta medida de control
también contempla gestiones administrativas como:
✓ Realizar capacitación. o Elaborar Procedimientos de trabajo seguros

específicos, planes, etc.
✓ Elaboración de listas de chequeo, etc. o Realizar inspecciones de

Seguridad
• En el trabajador, uso de EPP: en donde el riesgo no es mayor o donde las

anteriores medidas de control no se pueden implementar, se deberá
desarrollar actividades que involucren al personal como capacitaciones,
envió de información sobre el riesgo y dotación e inspección de elementos
de protección personal.
• Controles del comportamiento humano: es el conjunto de actos exhibidos

por el ser humano y determinados por la cultura, las actitudes, las emociones
y los valores de la persona que se evidencian en las observaciones del
comportamiento.
NOTA: las medidas de control que se determinen para eliminar o mitigar un riesgo
debe considerar los posibles peligros que puede generar y el cumplimiento de los
requisitos legales aplicables a la organización antes de su implementación.
4.5 RIESGO RESIDUAL

Una vez se determine el riesgo residual se realizara seguimiento a los riesgos
que se encuentren valorados como “IMPORTANTES” e “INTOLERABLES”
priorizando las actividades de mayor a menor valor estimado para el riesgo
residual. Las medidas de control que se estimen en la “Matriz de identificación de
peligros, valoración de riesgos y determinación de controles” se deberán incluir
en los programas que desarrolle La Unidad para la Atención y Reparación Integral
a las Víctimas, con el fin de realizar seguimiento a dichos controles.
4.6 ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS,

VALORACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES
La matriz de identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de

controles para La Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas
deberá ser actualizada en los siguientes casos:
• Adquisición de máquinas y equipos
• Modificaciones en el acondicionamiento de los lugares de trabajo
• Cambio en las condiciones de trabajo
• La incorporación de un funcionario cuyas características personales o
estado biológico conocido lo hagan especialmente sensible a las
condiciones del puesto
• Incidentes ocurridos
• Rotación de personal
• Cambio en la normativa aplicable a las actividades de La Unidad para la
Atención y Reparación Integral a las Víctimas en temas de seguridad y
salud ocupacional. Hallazgos no considerados en las inspecciones y
observaciones del comportamiento que se realicen
• Reportes de actos y condiciones inseguras no consideradas
b. Matriz IPERC
• El estudio de riesgo establece los procedimientos para Identificar los
peligros, Evaluar los riesgos y Determinar los Controles necesarios en una
actividad, en procesos, instalaciones, servicios y productos, sobre los
cuales se tiene control, con la finalidad de prevenir lesiones o enfermedades
que afecten al personal que tenga acceso a la zona de trabajo. (Anexo 2)
MATRIZ DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES
“servicio de monitoreo, inventario, extracción de muestra de aceite de transformadores dieléctrico y determinación de contenido
de bifenilos policlorados (PCB) a las muestras de aceite de transformadores de distribución (1021) mediante el método de análisis
cromatográfico”
1. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES 5. EVALUACIÓN 10. GESTIÓN AMBIENTAL
2. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD 3. ASPECTO AMBIENTAL 4. IMPACTO 6. 7. 8. PARTES 9.
3.1 3.2 3.3 AMBIENTAL LEGAL
6.3 IMPACT7.4 INTERESA
8.3 SIGNIFICAN
2.2 2.3 4.1 IMPACTO CIA TOTAL
ÍTE 2.1 ASPECTO SALID CONDICIÓN POSITIVO O TOTA TOTA TOTA
ACTIVIDAD/ ENTRADAS/ AMBIENTAL/ DEL
M PROCESO AMBIENTAL/ AS/ DE NEGATIVO L L L
EVENTO QUE USA EFECTO
10.1
ASPECTO CONTROL
6.1
6.2
7.1
7.2
7.3
8.1
8.2
CAUSA QUE OPERACIÓ CRITE CRITE CRITE
toma de Consumo Agua derrame de 5
kit antiderrame en caso de
1 Todos Agua Jabón NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 67.5 1 1 1 53
muestra de agua Residu aceite dielectrico contingencia
Agotam Programa para el uso
Actividades que Agotamiento de
Consumo de iento eficiente de la energía.
3 Todos implican el Energía NORMAL los recursos Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53
energía del Equipos ahorradores de
consumo de naturales
Consumo de Materiales recurso
Residu energía: sensores,
energía tales Agotamiento de Sensibilización ambiental:
todo tipo de aprovechalb Consumo de os 10
4 Todos NORMAL los recursos Negativo 5 10 50 10 5 82.5 1 1 1 60 material visual, electrónico,
materiales: es y no materiales sólidos
naturales etc.
aprovechables
Consumo de aprovechabl de
Residu
plástico, Generación PMIRS: Segregación en la
todo tipo de os de Sobrepresión del
5 Todos metal, vidrio, de residuos NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53 fuente, aprovechamiento de
materiales: plástico relleno sanitario
papel reciclables material reciclable.
aprovechables periódico, , metal, Sensibilización ambiental:
Generación Programa posconsumo del
Resid proveedor o fabricante
de residuos
Impresión de Toners y uos Contaminación 5
6 Todos peligrosos NORMAL Negativo 10 5 50 5 5 50 1 1 1 45
documentos cartuchos Espe del ambiente desde el sistema (Reduce
o
ciales generación de residuos)
especiales
MATRIZ IPER
desde el sistema (Reduce
consumo de papel)
Impresión de
Residu Agotamiento de Sensibilización ambiental:
documentos, Consumo de 10
7 Todos Papel os de NORMAL los recursos Negativo 5 10 50 10 5 82.5 5 10 50 65 material visual, electrónico.
publicaciones, materiales
papel naturales Herrameintas electrónicas:
oficios y demás
correo, chat corporativo, etc
que reduce el consumo de
papel.
Impresión de Generación Residu Sobrepresión del Instrucciones de como
PMIRS: Segregación en la
documentos, de residuos os de relleno sanitario fuente, aprovechamiento de
publicaciones, reciclables papel material reciclable.
8 Todos NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53
oficios y demás Papel Sensibilización ambiental:
material visual, electrónico,
etc.
IPERC, POR PUESTO DE TRABAJO
IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION Y CONTROL DE RIESGOS POR PUESTO DE TRABAJO

C&B INGENIEROS ASOCIADOS CONTRATISTAS GENERALES SRL
REALIZADO POR:
RIESGO: ALTO MEDIO BAJO
SE SA
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Y
PUESTO DE G LU TIPO
ITEM DESCRIPCION DEL PELIGRO DESCRIPCION DEL RIESGO SALUD OCUPACIONAL(DESCRIPCION DE
TRABAJO UR D RIESGO
LOS CONTROLES)
ID OC
Uso de herramientas
X Daño a la persona/ golpe por 18 Inspeccion visual pre-uso
manuales
1 herramienta
Realizar trabajos de
TECNICO Daño a la persona / Caida a Uso de PETS / uso de sistemas anti caidas
Apertura y cierre de valvula X 8
2 ELECTRICISTA - distinto nivel
en el transformador por
TRABAJO EN Daño a la persona /
encima de 1.80 m. X 18 Inspeccion visual del Equipo a intervenir
3 ALTURA atrapamiento en el equipo
Elementos punzo cortantes Daño a la persona / Corte
aledaños al area de trabajo X por elementos punzo 18 Inspeccion visual del area de trabajo
4 cortantes
Uso de herramientas Daño a la persona/ golpe por
X 18 Inspeccion visual pre-uso
1 manuales herramienta
Conduccion del vehiculo Daño a la persona / golpes
X 8 Uso de PETS / manejo a la defensiva
2 por impacto
TECNICO
Estacionamiento del Daño a la persona / caida a Inspeccion visual del area de
ELECTRICISTA -
vehiculo X distinto nivel / golpe por un 8 estacionamiento / señalizacion del area de
CONDUCTOR
3 tercero parqueo
4 cortantes
Traslado de objetos Uso de PETS / uso adecuado de EPP /
TECNICO X Daño a la persona / 13 correcto posicionamiento para el traslado
2 ELECTRICISTA - enfermedades ergonomicas de objetos
TRABAJO EN Uso de equipos de corte Daño a la persona / corte, Uso de PETS / inspeccion periodica de
X 8
3 PISO / OFICINA aplastamiento equipos
4 cortantes
Traslado de objetos Daño a la persona / Uso de PETS / uso adecuado de EPP /
X enfermedades ergonomicas 13 correcto posicionamiento para el traslado
JEFE DE
2 de objetos
SERVICIO
Uso de equipos de corte Daño a la persona / corte, Uso de PETS / inspeccion periodica de
X 8
3 aplastamiento equipos
Uso de equipos accionado Daño a la persona / Lesiones
X 18 Check list pre uso de equipos
4 por energia electrica por Shock electrico
ESPECIALISTA
EN SISTEMAS
2 de objetos
DE
DISTRIBUCION X 8
ESPECIALISTA
2 de objetos
AMBIENTAL
X 8
3.4 EXÁMENES MÉDICOS PRE OCUPAIONALES
a. Certificado de Aptitud Médico Ocupacional
ítem Personal Descripción Cargo
1 J. Cesar Barrantes Ito Ingeniero Jefe de Servicio Trabajo piso
Especialista en Sistema de Trabajo piso

2 Jorge Tavara Lluncor Ingeniero
Distribución
3 Shet Salazar Rubio Ingeniero Especialista Ambiental Trabajo piso
4 Enelso Landacay Cortez Técnico Técnico electricista Trabajo altura
5 Bonnie M. Maquera Yanqui Técnico Técnico laboratorista - planta Trabajo piso
6 Celso Acosta Damian Técnico Técnico electricista Trabajo altura
7 Johan E. García Delgado Técnico Técnico electricista chofer Conductor
Los resultados de los exámenes médicos se adjuntan en el (Anexo1)
b. Certificado de Vacunación COVID-19

Los certificados de vacunación se adjunta en el (Anexo 2)
3.5 Otros Registros
a. Cumplimiento de la Cinco Reglas de Oro

CUMPLIMIENTO DE LAS 5 REGLAS DE ORO
Reglas de Oro en Mantenimiento de Equipos de Alta Tensión Desenergizados

y Aterrizados
Las actividades del ACATESE-SO-ATESE- como reglas de oro tienen el objetivo
de garantizar una ejecución segura del mantenimiento, Se dividen en dos partes ya
que las condiciones de seguridad se dan en dos etapas:
ETAPA 1: La primera etapa corresponde al ACATESE que es responsabilidad
directa del Centro de Control y del Asistente de la Subestación, tienen como objetivo
desconectar el equipo del Sistema y entregar al ejecutor de líneas o subestaciones
en condiciones seguras para que el Supervisor de Trabajo ejecute las maniobras
complementarias de seguridad en el lugar de trabajo.
Fig. 34 B – Acróstico de las Reglas de Oro alta tensión ACATESE-SO-ATESE
Una vez realizado el ACATESE el Supervisor de trabajo Solicita el Permiso de

trabajo
La ETAPA 2: segunda etapa corresponde al ATESE, que es responsabilidad directa
del Supervisor de Trabajo cuyo objetivo es de dar las condiciones de seguridad
localizadas en los equipos a intervenir mediante revelado de tensión, la colocación
de las tierras temporarias en extremos del equipo a intervenir, finalizando con la
señalización de la zona de trabajo.
Estas dos etapas constituyen en estricto las Reglas de Oro para la ejecución de
actividades y estas labores se desarrollarán siempre con el chequeo cruzado del
Ingeniero/Asistente de la Subestación comprometida.
Ord. Trabajo:
Ord. Trabajo:
BOLETA DE SEGURIDAD DEL PERSONAL

AREA: AREA:
EMPRESA / CONTRATISTA: EMPRESA / CONTRATISTA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR:

NOMBRE: ACTIVIDAD A REALIZAR:
UBICACIÓN Y/O LUGAR DE TRABAJO:

HORA ENTREGA: NIVEL DE TENSIÓN:
FECHA: / / FECHA: / /
INICIO: TERMINO:
FIRMA DE TRABAJADOR
(Firmar al momento de recibir la Boleta)
SUPERVISOR/INSPECTOR SUPERVISOR ENCARGADO
SEGURIDAD
b. Formatos de Seguridad
R E G IS T R O CÓDIGO
ÁREA
AÑO
ACCIDENTE DE TRABAJO VERSIÓN
REVISIÓN
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. - R A ZÓN S OC IA L O 4 . - TIP O D E A C TIV ID A D 5.- N° DE
2 .- RUC 3 . - D OM IC ILIO
D EN OM IN A C IÓN S OC IA L EC ON ÓM IC A TR A B A J A D OR ES
7 . - C OM P LETA R S OLO EN C A S O QU E LA S A C TIV ID A D ES D EL 8 . - LÍ N EA S D E P R OD U C C IÓN y / o

6 . - A Ñ O D E IN IC IO D E
EM P LEA D OR S EA N C ON S ID ER A D A S D E A LTO R IES GO S ER V IC IOS
LA A C TIV ID A D N ° TR A B A J A D OR ES N ° TR A B A J A D OR ES N OM B R E D E LA
A F ILIA D OS A L S C TR N O A F ILIA D OS A L A S EGU R A D OR A
S C TR
Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS.:
9 . - R A ZÓN S OC IA L O 12 . - TIP O D E A C TIV ID A D 13 . - N ° D E
D EN OM IN A C IÓN S OC IA L 10 . - R U C 11. - D OM IC ILIO EC ON ÓM IC A TR A B A J A D OR ES
14 . - A Ñ O D E IN IC IO 15 . - C OM P LETA R S OLO EN C A S O QU E LA S A C TIV ID A D ES D EL 16 . - LÍ N EA S D E P R OD U C C IÓN y / o

DE EM P LEA D OR S EA N C ON S ID ER A D A S D E A LTO R IES GO S ER V IC IOS
LA A C TIV ID A D N ° TR A B A J A D OR ES N ° TR A B A J A D OR ES N OM B R E D E LA
A F ILIA D OS A L S C TR N O A F ILIA D OS A L A S EGU R A D OR A
S C TR
DATOS REFERENTES AL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

17 . - A P ELLID OS Y N OM B R ES D EL TR A B A J A D OR A C C ID EN TA D O 18 . - N ° D N I 19 . - ED A D
2 0 . - P U ES TO D E 2 1. - 2 2 .- 2 4 . - TIP O D E 2 5 . - TIEM P O D E 2 6 . - N ° HOR A S

19 . - Á R EA TR A B A J O A N TIGÜ ED A D S EX O 2 3 . - TU R N O C ON TR A TO EX P ER IEN C IA EN EL TR A B A J A D A S EN
EN EL P U ES TO D E TR A B A J O LA
2 7 . - IN V ES TIGA C IÓN D EL A C C ID EN TE D E TR A B A J O
F EC HA Y HOR A D E OC U R R EN C IA D EL F EC HA D E IN IC IO D E LA
LU GA R EX A C TO D ON D E OC U R R IÓ EL A C C ID EN TE
A C C ID EN TE IN V ES TIGA C IÓN
D ÍA M ES AÑO HOR A D ÍA M ES AÑO
M A R C A R C ON ( X ) LA GR A V ED A D M A R C A R C ON ( X ) EL GR A D O D EL A C C ID EN TE 2 5 . - TIEM P O D E 2 6 . - N ° HOR A S
D EL A C C ID EN TE D E TR A B A J O IN C A P A C ITA N TE EX P ER IEN C IA EN EL TR A B A J A D A S EN
( De s e r e l c as o ) P U ES TO D E TR A B A J O LA
A C C ID EN TE A C C ID EN TE A C C ID EN TE P A R C IA L TOTA L P A R C IA L TOTA L
LEVE IN C A P A C IT MOR TA L TEMP OR A L TEMP OR A L P ER MA N EN TE P ER MA N EN TE
A N TE
2 8 . - D ES C R IP C IÓN D EL A C C ID EN TE D E TR A B A J O
D e s c r i b a s o l o l o s h e c h o s , n o e s c r i b a i n f o r m a c i ó n s u b je t i v a q u e n o p u e d a s e r c o m p r o b a d a .
A d junt a r:
. Declaració n d el afectad o p o r el accid ente d e trab ajo .
. Declaració n d e lo s tes tig o s s o b re el accid ente d e trab ajo (De s er el cas o )
. Pro ced imiento s , p lano s , reg is tro s , entre o tro s q ue ayud en a la inves tig ació n d el accid ente d e trab ajo (De s er el cas o )
2 9 . - D ES C R IP C IÓN D E LA S C A U S A S QU E OR IGIN A R ON EL A C C ID EN TE D E TR A B A J O
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adopte a sus características y
debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
3 0 . - M ED ID A S C OR R EC TIV A S
F EC HA D E EJ EC U C IÓN ES TA D O
D ES C R IP C IÓN D E LA M ED ID A C OR R EC TIV A R ES P ON S A B LE D ÍA M ES AÑO ( R e a liz a d a , p e nd ie nt e o
e n e je c uc ió n)
3 1. - R ES P ON S A B LES D E LA IN V ES TIGA C IÓN

A P ELLID OS Y N OM B R ES C A R GO F EC HA F IR M A
3 2 . - R ES P ON S A B LE D EL R EGIS TR O
A P ELLID OS Y N OM B R ES C A R GO F EC HA F IR M A
REGI STRO C ÓDIGO
ÁR EA
AÑO
INCIDENTE LEVE O INCIDENTE PELIGROSO VER S IÓN
R EVIS IÓN
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1.- R A Z Ó N S O C IA L O 4 .- T IP O D E 5 .- N ° D E
D E N O M IN A C IÓ N S O C IA L 2 .- R UC 3 .- D O M IC ILIO A C T IV ID A D T R A B A JA D OR ES
E C O N Ó M IC A
Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS.:
6 .- R A Z Ó N S O C IA L O 9 .- T IP O D E 10 .- N ° D E
D E N O M IN A C IÓ N S O C IA L 7 .- R UC 8 .- D O M IC ILIO A C T IVID A D TR A B A J A D OR ES
E C O N Ó M IC A
DATOS REFERENTES AL TRABAJADOR INCIDENTADO: (De ser el caso)

11.- A P E LLID O S Y N O M B R E S D E L T R A B A J A D O R IN C ID E N T A D O 12 .- N ° D N I 13 .- E D A D
15 .- P UE S T O 16 .- 17 .- 19 .- T IP O D E 2 0 .- T IE M P O D E 2 1.- N ° H O R A S
14 .- Á R E A D E TR A B A J O A N T IG ÜE D A S E XO 18 .- T UR N O C ON TR A TO E XP E R IE N C IA E N E L TR A B A J A D A S EN
D EN EL P UE S T O D E LA J O R N A D A
E M P LE O TR A B A J O LA B O R A L
2 2 .- IN VE S T IG A C IÓ N D E L IN C ID E N T E LE VE O IN C ID E N T E P E LIG R O S O
M A R C A R C O N ( X) S I E S IN C ID E N T E LE VE O IN C ID E N T E P E LIG R O S O
IN C ID E N T E LE VE IN C ID E N T E P E LIG R O S O
D E T A LLA R T IP O D E N ° D E T R A B A J A D O R E S P O T E N C IA LM E N T E
A T E N C IÓ N E N A F EC TA D OS
P R IM E R O S
A UXILIO S N ° D E P O B LA D O R E S P O T E N C IA LM E N T E
(D e s e r e l c a s o ) A F EC TA D OS
F E C H A Y H O R A D E O C UR R E N C IA D E L F E C H A D E IN IC IO D E LA
IN C ID E N T E LE VE O IN C ID E N T E IN VE S T IG A C IÓ N LUG A R E XA C T O D O N D E O C UR R IÓ LO S H E C H O S
P E LIG R O S O
D ÍA M ES A ÑO HOR A D ÍA M ES A ÑO
2 3 .- D E S C R IP C IÓ N D E L A C C ID E N T E D E T R A B A J O
D e s c rib a s o lo lo s he c ho s , no e s c rib a inf o rma c ió n s ub je t iv a q ue no p ue d a s e r c o mp ro b a d a .
A d ju n t a r:
. De c la ra c ió n de l a fe c ta do po r e l a c c ide nte de tra ba jo .
. De c la ra c ió n de lo s te s tigo s s o bre e l a c c ide nte de tra ba jo (De s e r e l c a s o )
. P ro c e dim ie nto s , pla no s , re gis tro s , e ntre o tro s que a yude n a la inve s tiga c ió n de l a c c ide nte de tra ba jo (De s e r e l c a s o )
2 4 .- D E S C R IP C IÓ N D E LA S C A US A S Q UE O R IG IN A R O N E L A C C ID E N T E D E T R A B A J O
C a d a e mp re s a o e nt id a d p úb lic a o p riv a d a , p ue d e a d o p t a r e l mo d e lo d e d e t e rmina c ió n d e c a us a s , q ue me jo r s e a d o p t e a s us c a ra c t e rí s t ic a s y d e b e
a d junt a r a l p re s e nt e f o rma t o e l d e s a rro llo d e la mis ma .
2 5 .- M E D ID A S C O R R E C T IVA S
F E C H A D E E J E C UC IÓ N ES TA D O
D E S C R IP C IÓ N D E LA M E D ID A
R E S P O N S A B LE D ÍA M ES A ÑO ( R e a liz a d a , p e n d ie n t e o
C O R R E C T IVA
e n e je c u c ió n )
2 6 .- R E S P O N S A B LE S D E LA IN VE S T IG A C IÓ N
A P E LLID O S Y N O M B R E S C A R GO F EC HA F IR M A
2 7 .- R E S P O N S A B LE D E L R E G IS T R O
A P E LLID O S Y N O M B R E S C A R GO F EC HA F IR M A
Versión
INSPECCIÓN DE ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA
Pagina
LUAL
DATOS GENERALES
UNIDAD DE NEGOCIO: __ ____________________________ SERVICIO: _______________________________ ÁREA: _______________________________________________
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: ____________________________________________________________ FECHA DE INSPECCIÓN: _________________________________
IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO
NOMBRE DE USUARIO: _______________________________________________________________________ PROPIEDAD: __________________________________________
AÑO DE FABRICACIÓN: ______________________ FECHA PUESTA EN SERVICIO: _____________________ Nº DE SERIE: __________________________________________
MODELO / TIPO: ___________________________
ASPECTOS A ASPECTOS A
EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN
INSPECCIONAR INSPECCIONAR
Tienen hoyos o agujeros Presenta hoyos o desgarres
Costuras sueltas o
Estan deshilachadas
reventadas
Desgastadas Deterioro
ABSORBEDOR
CINTAS / CORREAS
Tienen talladuras Presenta suciedad
ESLINGA CON ABSORBEDOR / LÍNEA DE VIDA

Quemaduras por soldadura,
Hay Torsión
cigarrillo, etc
Salpicadura de pintura y
Presentan suciedad
rigidez en cinta
Quemaduras por soldadura,
cigarrillo, etc
Otros
Salpicadura de pintura y
rigidez en cinta
Sustancias Químicas Estan deshilachadas

ÁRNES
Otros Desgastadas
CORREAS
CINTAS /
Completas
COSTURAS
Tienen talladuras
Reventadas Hay Torsión
Otros Otros
Completas Completas
METÁLICAS
METÁLICAS
Presentan corrosión Presentan corrosión

PARTES
PARTES
Def ormación Def ormación
Fisuras, golpes,
Fisuras, golpes, hundimientos
hundimientos
Otros Otros
EL ESTADO GENERAL ES BUENO O EL ESTADO GENERAL ES BUENO O

MALO MALO
ASPECTOS A ASPECTOS A
EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN
INSPECCIONAR INSPECCIONAR
Tienen doble seguro Estan desilachadas
Tienen f isuras Desgastadas

CINTAS / CORREAS
MOSQUETONES
Corrosión y óxido Tienen talladuras

ESTROBO DE POSICIONAMIENTO
Golpes, hundimientos Hay Torsión
Abren y cierran
ESLINGA DE ANCLAJE
Presentan suciedad
correctamente
Ojetes def ormados y rotos

Otros
Otros
Estan deshilachadas Completas

CORREA / CUERDA
Desgastadas Presentan corrosión

METÁLICAS
PARTES
Tienen talladuras Def ormación
Fisuras, golpes,
Hay Torsión
hundimientos
Ruptura
Otros
Otros
EL ESTADO GENERAL ES BUENO O EL ESTADO GENERAL ES BUENO O

MALO MALO
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO:
IPERC PARA INICIO DE ACTIVIDADES
1.- FECHA, HORA, DIRECCIÓN Y TEMA DE LA CHARLA:

DÍA: MES: AÑO: HORA: DIRECCIÓN:
TEMA:
2.- IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL:

ANTES DE REALIZAR LOS TRABAJOS ASIGNADOS, VERIFICAR Y APLICAR RIGUROSAMENTE LO SIGUIENTE:
1.- El supervisor y/o jefe de la unidad operativa, es el responsable para el cumplimiento del presente IPERC.
2.- Se debe de inspeccionar la zona de trabajo, identificando sus peligros y evaluando los riesgos.
3.- Establecer las medidas de control necesarias, a fin de evitar incidentes y/o accidentes de trabajo.
4.- Verificar que los EPPs, herramientas y equipos de trabajo, se encuentren en buenas condiciones de uso.
5.- Cumplir con las 5 REGLAS DE ORO de seguridad, para la realización de los trabajos eléctricos.
RIESGOS COMUNES MEDIDAS DE CONTROL A REALIZAR

Inspección visual del entorno y las condiciones del estado de la zona de trabajo.
Caida al mismo nivel
Orden y limpieza de la zona de trabajo y alrededores.
Inspección visual del entorno, estado de la zona de trabajo y del poste.
Caida a distinto nivel Uso correcto de la escalera telescópica y aseguramiento con la soga de servicio.
Uso del arnés de seguridad, faja de anclaje y linea de vida.
Señalizar la zona de trabajo y uso del casco con su barbiquejo.
Caida de objetos
Manipulación adecuada en altura de las herramientas y equipos de trabajo.
Concentración en el trabajo, "Ojos y mente en la tarea".
Golpes y contusiones
Usar los EPPs adecuados para el tipo de trabajo a realizar.
Proyecciones de objetos Uso permanente de los lentes de protección o careta facial.
Uso permanente de los guantes dieléctricos de BT/MT y de badana.
Contacto eléctrico Uso permanente de la careta facial y las medidas de seguridad eléctrica.
Usar las herramientas dieléctricas adecuadas y respetar las DMS.
Atrapamiento con equipos Revisar el buen estado de los equipos - herramientas, y su uso correcto.
- herramientas manuales Desconectar la energía de alimentación, tomando las medidas de seguridad.
Choque y atropellamiento Manejo a la defensiva, respetar las reglas de tránsito y señalización vehicular.
Derrumbes Revisar el estado del muro, base de cimentación y la buena estabilidad.
Ruidos / humos Uso del protector auditivo / Uso del protector bucal.
Agresiones físicas Protección policial, evitar enfrentamientos y/o retirarse de la zona de trabajo.
3.- REGISTRO DE PARTICIPANTES:

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
SUPERVISOR:
CHARLA DE SEGURIDAD
1.- FECHA, HORA, DIRECCIÓN Y TEMA DE LA CHARLA:

TEMA:
2.- REGISTRO DE PARTICIPANTES:

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
EXPOSITOR:
FORMATO
INSPECCION DE EQUIPAMIENTO DEL PERSONAL
N O M B R E ( S ) Y A P ELLID O S : C A R GO:
LUGAR: F EC HA :
Á R EA :
C A R GO
INSPECTOR DE FACTIBILIDAD
JEFE DE UNIDAD OPERATIVA

COORDINADOR GENERAL
TÉCNICO ELECTRICISTA
ANALISTA / DIGITADOR /
CONDICIÓN
SUPERVISOR DE CAMPO
LECTURADOR
JEFE SSOMA
UNIDAD
ITEM
DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
GESTOR DE CAMPO
CHOFER - TÉCNICO
ELECTRICISTA
UN IF O R M E S :
1 F o to c he c k de ide ntific a c ió n U N ID
AD
2 C a s a c a de fibra de a lgo dó n c o n lo go tipo U N ID
AD
3 C a m is a de fibra de a lgo dó n c o n lo go tipo U N ID
AD
4 P a nta ló n de fibra de a lgo dó n c o n lo go tipo U N ID
AD
5 B o tine s die lé c tric o s de c o lo r ne gro PAR
6 C a s a c a im pe rm e a ble pa ra lluvia U N ID
AD
7 B o ta s de je be pa ra lluvia PAR
8 C ha le c o c o n bo ls illo s U N ID
AD
9 Go rro c o n pro te c c ió n pa ra e l c ue llo U N ID
AD
E Q UIP O S D E P R O T E C C IÓ N P E R S O N A L:
10 C a s c o de s e gurida d die lé c tric o B LANC O U N ID
AD
11 C a s c o de s e gurida d die lé c tric o AZUL U N ID
AD
12 Ta file te inte rno de c a s c o U N ID
AD
13 B a rbique jo pa ra c a s c o U N ID
AD
14 C lips de c a s c o pa ra c a re ta U N ID
AD
15 C a re ta de pro te c c ió n fa c ia l U N ID
AD
16 Le nte s de pro te c c ió n o s c uro U N ID
AD
17 Ta po ne s pa ra o ído PAR
18 P ro te c to r c o n filtro c o ntra po lvo U N ID

AD
19 Gua nte s de ba da na PAR
20 Gua nte s die lé c tric o s pa ra B T de 1000 V PAR
21 Gua nte s de a lgo dó n PAR
22 Gua nte s la rgo s de c ue ro re fo rza do PAR
23 F unda gua rda gua nte s die lé c tric o s U N ID

AD
24 Arné s de s e gurida d U N ID
AD
25 Líne a de vida U N ID
AD
26 Es tro bo c o rto U N ID
AD
27 F a ja de a nc la je U N ID
AD
28 B o ls a de lo na gua rda a rné s U N ID
AD
29 C inturó n de s e gurida d J U EG
O
H E R R A M IE N T A S :
30 Kit de de s to rnilla do re s die lé c tric o s J U EG
O
31 Alic a te unive rs a l die lé c tric o de 8" U N ID
AD
32 Alic a te de c o rte die lé c tric o de 8" U N ID
AD
33 C uc hilla pe la c a ble s tipo pic o de lo ro U N ID
AD
34 C a rtuc he ra po rta he rra m ie nta s U N ID
AD
A C C E S O R IO S :
35 S e llo de ide ntific a c ió n U N ID
AD
36 Te lé fo no c e lula r KIT
37 La pic e ro s c o lo r ne gro , a zul y ro jo U N ID

AD
38 Ta ble ro pa ra lle na do de fo rm a to s U N ID
AD
39 P lum ó n de tinta inde le ble U N ID
AD
40 R e s a lta do re s de va rio s c o lo re s U N ID
AD
41 Guía de c a lle s , pla no s y/o c ro quis U N ID
AD
42 Linte rna de bo ls illo U N ID
AD
C O N D IC IÓ N
B En bue n e s ta do .
M En m a l e s ta do , re quie re c a m bio .
NT No tie ne .
P Lo pe rdió .
Código:
Versión: 00
P ERMIS O ES CRITO P ARA TRABAJO S DE ALTO RIES G O
TRABAJOS EN ALTURA
F EC H A
T R A B A JO : P T:
:
UB IC A C IÓ N H OR A
: IN IC IO :
A R EA : H OR A
F IN A L :
IN S T R UC C IO N E S :
1. A ntes de co mpletar este fo rmato ,to me co mo referencia el estandar para trabajo s en A ltura
2. El P ETA R o riginal debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta auto rizació n es valida so lo para el turno y fecha indicado s.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deberá verificar el cumplimiento de este formato y dar VºBº.
1.- LIS T A D E V E R IF IC A C IÓ N :
CORRECTO √ INCORRECTO × NO A P LICA NA
V e rif ic a c ió O bs e rv a c io ne s
1 El perso nal está entrenado para realizar trabajo s en altura n
2 El perso nal cuenta co n el EP P adecuado para trabajo en altura
3 Ha inspeccio nado su EP P y verificado que se encuentra en buen estado .
4 Se cuenta co n una línea o punto de anclaje para el desplazamiento de lo s trabajado res en altura
5 Se cuenta co n la señalizació n para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letrero s, o tro s).
6 Lo s equipo s (elevado res, escaleras, andamio s, o tro s) están en adecuado estado y cumplen co n sus
requesito s de uso .
7 La linea o punto de anclaje es resistente y so po rta la po sible caída del trabajado r anclado .
2 .- R E S P O N S A B LE S D E L T R A B A J O : ( * ) Debe indicar quien será el superviso r que permanecerá durante la ejecució n de este
trabajo
O C UP A C IÓ N o C A R G O N OM B R ES F IR M A
( *)
3 .- E Q UIP O D E P R O T E C C IÓ N R E Q UE R ID O (EP P B ásico : Casco de seguridad, lentes co n pro tecció n lateral y zapato s de seguridad co n punta refo rzada).
EP P B ásico Guantes de neo prene / nitrilo Orejeras /Tapo n auditivo

Lentes Go ggles Guantes de cuero / badana
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cro mado Respirado r
Casaca de cuero cro mado y escarpines A rnés de seguridad Cartucho
B o tas de jebe Linea de anclaje Filtro para po lvo P 100
Zapato s dieléctrico s
Otro s (indique) :
4 .- A UT O R IZ A C IÓ N Y
S UP E R V IS IÓ N
C A R GO N OM B R ES F IR M A
S upe rv is o r E nc a rga do
CHECK LIST PRE USO DE CAMIONETAS
TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:
CONDUCTOR:
VOLCAN Código :
EMPRESA: FECHA: REG-VOL-SP-10-04-
SISTEMA DE GESTION SSOMAC
01
CA DA CONDUCTOR REA LIZA RA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRA R A LGUNA NOVEDA D, DEB ERA INFORM A R A L A REA DE A DM INISTRA CION, QUIEN TOM A RA LA S
Fecha
A CCIONES CORRECTIVA de emisión:
S NECESA RIA S LISTA DE VERIFICACION DE VEHICULO DE TRANSPORTE LIGERO Rev.00
01/04/2014
TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN: INICIAL FINAL
UNIDAD: AREA ASIGNADA: KILOMETRAJE
FECHA:
SOAT: VEHICULO: Nº PLACA: MODELO:
CONDUCTOR: LICENCIA:
CADA CONDUCTOR
SISTEMA RELIZARA EL CHECK
DE LUCES B/MLIST DE SU VEHICULO, DE
/ NA ENCONTRAR
PARTE ALGUNA ANORMALIDAD
EXTERNA B / MDEBE
/ NAINFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN B / M / NA
PARTE INTERNA
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS.
Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
TARJETA PROPIEDAD: HORA DE INSPECCION INICIAL FINAL PASAJEROS TRANSPORTADOS
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior KILOMETRAJE Freno de mano (NN)*
SOAT: TOTAL:
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME NT PARTE INTERNA B ME NT
Luces neblineros Vidrio de parabrisas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luz derecha alta Parabrisa delantera Estado de tablero / Indicadores operativos
Luz direccional
Luz delantera baja Espejo retrovisor
Parabrisa posterior Cinturón
Freno de
de mano seguridad copiloto (NN)*
Luz de frenoLuz intermitente delantera (direccional)
posterior Limpieza parabrisa
Espejos laterales Freno de servicio
Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza Cinturon de seguridad chofer
Luces de faros piratas Espejo retrovisor antideslumbrante
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha Cinturon de seguridad copiloto
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda Linterna
Cinturon de manoasiento posterior
de seguridad
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Orden
Espejo y limpieza
retrovisor de cabina
antideslumbrante
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Linterna de mano
Dirección (NN)*
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva Orden y limpieza de cabina
Luz interior Circulina Direccion
Luz de faros piratas (2) Pertiga
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA
Llanta delantera derecha Conos ACCESORIOS

de Seguridad (2) DE Tapa de tanque
ESTADO DE LLANTAS B ME NT B ME NT TAPASdeYgasolina
OTROSy/o petróleo SI NO
SEGURIDAD
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2) Tapa de radiador
Llanta posterior derecha
Llanta delantera izquierda Alarma deExtintor
Retrocesos (NN)* Herramientas
Tapa del tanque deygasolina
palancay/odepetroleo
ruedas
Llanta
Llanta posterior posterior derecha
izquierda Alarma de retroceso
Claxon (NN)* Tapa de aceite
Cable, motory/o
cadena estrobo
Llanta posterior izquierda Claxon Gata hidraulica
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2)
Llanta de repuesto Circulina Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2) Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA:
LEYENDA: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
B= BUENO
B = BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO ________________________________________________
M = MAL ESTADO
NT= NO TIENE ________________________________________________
NA = NO APLICA
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
____________________________ __________________________
INSPECTOR
CONDUCTOR CONDUCTOR
SUPERVISOR
OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS
Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
ORDEN DE TRABAJO
TEC. RESPONSABLE
ACTIVIDAD:
ONSRVACIÓN:
SUPERVISOR:
CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD
C & B INGENIEROS ASOCIADOS CONTRATISTAS

GENERALES SOCIEDAD COMERCIAL DE
RESPONSABILIDAD LIMITADA
VIGENCIA: 23/03/2023 00:00 al 22/04/2023
ACTIVIDAD: ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE
CONSULTORÍA TÉCNICA
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo*.
Contrato SCTR - Salud N°: 514932 Póliza SCTR - Pensión N°: 9000109448
Sede : PRINCIPAL
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 CELSO ACOSTA DAMIAN DNI - 77325289
2 YOWBER ANDINO ALVARADO ROJAS DNI - 20027335
3 EDWIN DAVID ARAPA QUISPE DNI - 73313893
4 JUAN CESAR BARRANTES ITO DNI - 41636926
5 REYNALDO ANDRES BARRANTES ITO DNI - 74249709
6 JOSE CURASI SALAMANCA DNI - 40388626
7 JOHAN EMILIO GARCIA DELGADO DNI - 80640316
8 ENELSO LANDACAY CORTEZ DNI - 16664961
9 GIANMARCO MAMANI MAMANI DNI - 70139044
10 BONNIE MAGALY MAQUERA YANQUI DNI - 45532038
11 EDWIN DAVID RAMOS HUANACUNI DNI - 46689185
12 SHET SALAZAR RUBIO DNI - 42248056
13 JORGE TAVARA LLUNCOR DNI - 41554349
14 SAUL YANQUI MAMANI DNI - 70758378
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente C & B INGENIEROS ASOCIADOS

CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA para los fines
que considere pertinentes.
Lima, 22 de marzo de 2023
*No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y

canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
------------------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Apoderada Gerente de Operaciones & TI Vicepresidente Comercial
Sanitas Perú S.A. EPS Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA
*No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y

canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
26/1/23, 19:30 Sistema de Administracion - MediWeb
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
CÓDIGO 41636926
CERTIFICA QUE EL Sr. (a):
Nombres y Apellidos BARRANTES ITO, JUAN CESAR
DNI 41636926 Edad 42 años Género F: M :X
C & B INGENIEROS ASOCIADOS CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD

Empresa
COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LI
Puesto de trabajo (al que postula) SUPERVISOR
Puesto actual o última ocupación -
Historia Clínica 41636926
Grupo Sanguíneo - Factor RH O / POSITIVO
Conclusiones
LA EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL SE REALIZÓ DE ACUERDO AL PERFIL MÉDICO SOLICITADO.
APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO
APTO RESTRICCIONES
Para el puesto en el que trabaja o postula X
NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula
APTO CON RESTRICCIÓN

OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, EJERCICIO FISICO, CONSIDERAR ASESORIA NUTRICIONAL Y CONTROL PERIODICO DEL
PESO CADA 6 MESES.
- UTILIZAR LENTES CORRECTORES. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
- EVALUACION POR CARDIOLOGIA SEGUN PRESENCIA DE SINTOMAS CARDIOLOGICOS. VIGILANCIA DE FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR. CONTROL ELECTROCARDIOGRAFICO EN 6 MESES.
- CONSULTA CON NEUMÓLOGO
- EVALUACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA. SEGUIR INDICACIONES DE MEDICO ESPECIALISTA.
Nombre: MATICORENA AGRAMONTE DEMETRIO JULIO

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
FECHA DE EMISIÓN: 26/01/2023
1
190.117.188.130:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=23601&idcomprobante=33040&idseccion=21 1/2
CÓDIGO 41554349
Nombres y Apellidos TAVARA LLUNCOR, JORGE

Empresa
Puesto de trabajo (al que postula) SUPERVISOR
Conclusiones
APTO RESTRICCIONES
Para el puesto en el que trabaja o postula 1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES,
OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A
RUIDO MAYOR DE 80 DB.
NO APTO

OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
- EVALUACIÓN POR ENDOCRINOLOGÍA. CAMBIO DE HABITOS ALIMENTICIOS. SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, HIPOGRASA Y
EJERCICIOS AEROBICOS POR LO MENOS 3 VECES POR SEMANA. CONTROL DE PESO MENSUAL.
- REALIZAR REFRACCION OCULAR A LA BREVEDAD. UTILIZAR LENTES CORRECTORES. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
- EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA, USO DE PROTECCION AUDITIVA EN AMBIENTES DE RUIDO MAYORES A 80DB DURANTE
8 HORAS DIARIAS O 40 HORAS SEMANALES.
- EVALUACION POR DERMATOLOGIA. SEGUIR INDICACIONES DE MEDICO ESPECIALISTA.

1
CÓDIGO 42248056
Nombres y Apellidos SALAZAR RUBIO, SHET
Empresa ANABELL Y KATTERINE SOLUCIONES EN INGENIERIA E.I.R.L.
Puesto de trabajo (al que postula) MANTENIMIENTO
Conclusiones
RESTRICCIONES
APTO
NO APTO

OBSERVACIONES
APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL SOBRE 1.8 MTS
RECOMENDACIONES
PESO CADA 6 MESES.
- EVALUACION POR OFTALMOLOGIA, USO DE LENTES CORRECTORES VISUALES.
- MANTENER SU POSTURA LO MAS ERGUIDA POSIBLE CUANDO SE ESTA DE PIE O SENTADO. NO MANTENER UNA MISMA POSICION
POR MUCHO TIEMPO. TOMESE 5-10 MINUTOS DE CADA HORA PARA CAMBIAR DE POSICION Y HACER ESTIRAMIENTOS LIGEROS. SI
LA MOLESTIA NO CEDE ACUDIR A TRAUMATOLOGIA.
- VIGILANCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

1
CÓDIGO 45532038
Nombres y Apellidos MAQUERA YANQUI, BONNIE MAGALY
DNI 45532038 Edad 34 años Género F :X M:

Empresa
Puesto de trabajo (al que postula) TECNICO LABORATORISTA - PLANTA
Conclusiones
APTO RESTRICCIONES
NO APTO

OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
PESO CADA 6 MESES.
- UTILIZAR LENTES CORRECTORES. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
- USO DE LENTES PROTECTORES EN ZONAS CON POLVO, RADIACION UV Y AGENTES OCULARES IRRITANTES. CONTROL POR
OFTALMOLOGIA.
- EVALUACION POR MEDICINA INTERNA. SEGUIR INDICACIONES DE MEDICO ESPECIALISTA. CONTROL DE EXAMEN DE ORINA EN 3
MESES.

CÓDIGO 80640316
Nombres y Apellidos GARCIA DELGADO, JOHAN EMILIO

Empresa
Puesto de trabajo (al que postula) TECNICO ELECTRICISTA CHOFER
Conclusiones
APTO RESTRICCIONES
NO APTO

OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
- EVALUACIÓN POR ENDOCRINOLOGÍA. CAMBIO DE HABITOS ALIMENTICIOS. SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, HIPOGRASA Y
EJERCICIOS AEROBICOS POR LO MENOS 3 VECES POR SEMANA. CONTROL DE PESO MENSUAL.
- ACTUALIZAR REFRACCION OCULAR A LA BREVEDAD. UTILIZAR LENTES CORRECTORES. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
- PACIENTE EVALUADO POR CARDIOLOGIA. SEGUIR INDICACIONES DE MEDICO ESPECIALISTA. VIGILANCIA DE FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR. CONTROL ELECTROCARDIOGRAFICO EN 6 MESES.
- SEGUIR RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS PARA PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO.
OFTALMOLOGIA.
- EVALUACION POR MEDICINA INTERNA. MANTENER UNA DIETA VARIADA, CON CEREALES, VERDURAS Y FRUTAS. INTRODUZCA EN SU
DIETA PESCADOS. DISMINUYA EL CONSUMO DE CARNES ROJAS, HUEVOS (MAXIMO 2 O 3 VECES POR SEMANA), LECHE ENTERA Y
DERIVADOS. HAGA EJERCICIO FISICO DE FORMA REGULAR. EVITE EL CONSUMO DE ALCOHOL Y NO FUME. CONTROL PERIÓDICO
POR NUTRICIÓN Y REALIZAR PERFIL LIPÍDICO CONTROL EN 90 DÍAS.
1

CÓDIGO 77325289
Nombres y Apellidos CELSO ACOSTA DAMIAN
DNI 77325289 Edad 27 años Género F: M:X

Empresa
Puesto de trabajo (al que postula) TECNICO ELECTRICISTA
Conclusiones
APTO RESTRICCIONES
NO APTO

OBSERVACIONES
APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL SOBRE 1.8 MTS
RECOMENDACIONES
PESO CADA 6 MESES.
OFTALMOLOGIA.
- EVALUACION POR MEDICINA INTERNA. SEGUIR INDICACIONES DE MEDICO ESPECIALISTA. CONTROL DE EXAMEN DE ORINA EN 3
MESES.


Seguridad Chota

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PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL y MEDIO AMBIENTE EN EL

“servicio de monitoreo, inventario, extracción de muestra de

ELABORADO POR: APROBADO POR: FECHA

Ing. J. Cesar Barrantes Ito Bonnie M. Maquera Yanqui

Supervisor de Seguridad Gerente

El responsable de la elaboración del Plan de Seguridad por parte de la

b. Alcance y aplicación del Plan de Seguridad:

Para lograr este compromiso nos comprometemos a alcanzar un alto nivel de

e. Organigrama del Plan de Seguridad:

Jefe de Servicio Especialista en Sistemas de Especialista Ambiental

g. Planificación de la actividad Preventiva:

i. Programa de Medio Ambiente

GESTIÓN ÁMBIENTAL OBJETIVO CONTRATO GR-018-2013

b. Disposiciones de medidas de seguridad

El personal involucrado en la actividad de “servicio de monitoreo, inventario,

3.3 ESTUDIO DE RIESGOS

Procedimiento para la Identificación,

4.2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

Para realizar dicha identificación se tendrá en cuenta la siguiente

Tabla de clasificación de factores de riesgo

Factores de Riesgo de Seguridad: • Incendio de sólidos, incendio de

Factores de Riesgo Biológico • Virus

Factores de Riesgo Físico • Ruido

4.3 ANALISIS DE RIESGO

• Clasificación de la tarea: determine si la actividad, proceso o tarea es

4.4 MEDIDAS DE CONTROL

• Eliminar: consiste en prescindir de la actividad o equipo que genera el

• Sustituir: reemplazar la actividad o equipo por uno menos peligroso.

• Controles de ingeniería: modificar las actividades o equipos de trabajo. Esta

✓ Realizar capacitación. o Elaborar Procedimientos de trabajo seguros

✓ Elaboración de listas de chequeo, etc. o Realizar inspecciones de

• En el trabajador, uso de EPP: en donde el riesgo no es mayor o donde las

• Controles del comportamiento humano: es el conjunto de actos exhibidos

4.5 RIESGO RESIDUAL

4.6 ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS,

La matriz de identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de

IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION Y CONTROL DE RIESGOS POR PUESTO DE TRABAJO

a. Certificado de Aptitud Médico Ocupacional

ítem Personal Descripción Cargo

1 J. Cesar Barrantes Ito Ingeniero Jefe de Servicio Trabajo piso

Especialista en Sistema de Trabajo piso

3 Shet Salazar Rubio Ingeniero Especialista Ambiental Trabajo piso

4 Enelso Landacay Cortez Técnico Técnico electricista Trabajo altura

5 Bonnie M. Maquera Yanqui Técnico Técnico laboratorista - planta Trabajo piso

6 Celso Acosta Damian Técnico Técnico electricista Trabajo altura

7 Johan E. García Delgado Técnico Técnico electricista chofer Conductor

Los resultados de los exámenes médicos se adjuntan en el (Anexo1)

b. Certificado de Vacunación COVID-19

3.5 Otros Registros

a. Cumplimiento de la Cinco Reglas de Oro

Reglas de Oro en Mantenimiento de Equipos de Alta Tensión Desenergizados

Una vez realizado el ACATESE el Supervisor de trabajo Solicita el Permiso de

BOLETA DE SEGURIDAD DEL PERSONAL

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

UBICACIÓN Y/O LUGAR DE TRABAJO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

7 . - C OM P LETA R S OLO EN C A S O QU E LA S A C TIV ID A D ES D EL 8 . - LÍ N EA S D E P R OD U C C IÓN y / o

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

14 . - A Ñ O D E IN IC IO 15 . - C OM P LETA R S OLO EN C A S O QU E LA S A C TIV ID A D ES D EL 16 . - LÍ N EA S D E P R OD U C C IÓN y / o

DATOS REFERENTES AL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

2 0 . - P U ES TO D E 2 1. - 2 2 .- 2 4 . - TIP O D E 2 5 . - TIEM P O D E 2 6 . - N ° HOR A S

UNIDAD DE NEGOCIO: __________ SERVICIO: _ ÁREA: _________________________________

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: ____________________________ FECHA DE INSPECCIÓN: _

NOMBRE DE USUARIO: _____________________________ PROPIEDAD:

AÑO DE FABRICACIÓN: ____________ FECHA PUESTA EN SERVICIO: _ Nº DE SERIE: ________________________________