Codigo: FOR-SST-004

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Versión: 02

Seguridad y Salud en el Trabajo Vigencia: 02/09/2019

Obra: Zona de la Obra:

Lugar donde se ejecutará el trabajo:

Número de Trabajadores:

Fecha de
Fecha de Inicio:
Finalización:

Trabajo a desarrollar:

Días a laborar: Horario a laborar:

Ingeniero Residente de Obra-

Firma:
Autorizaciòn:

Responsable de la ejecución: Firma:

VBª SUP. SSOMA/

Firma:
Prevencionista

Trabajo de Alto Riesgo.

Trabajos en Altura ( Mayor a 1.8 m.) Trabajos en instalaciones eléctricas. Trabajos de movimienton de tierras.

Trabajos en caliente (soldadura o corte autógeno). Abertura de zanjas y excavaciones.. Otros (indicar):

Uso de herramientas neumáticas , hidráulicas o de poder Trabajos en espacios confinados.

Trabajos de Izajes. Trabajos con materiales peligrosos.

Check List anexos a los trabajos de Tareas criticas

Check List para Trabajos en Altura Check List para Espacios Confinados Check List para Trabajos de Izajes

Check List para Andamios Check List Trabajos en caliente. Check List para Instalaciones Eléctricas (riesgo electrico)

Check List Inspección Vehicular y Maquinaria Check List para Zanjas y Excavaciones Check List de Abertura de zanjas y excavaciones

Lista de Verificación

Los trabajadores cuetan con: Los trabajadores recibieron capacitación en el trabajo que realizaran.

Trajes de
Casco Calzado de Seguridad Respiradores Arnes de seguridad Barbiquejo
Seguridad
Guantes Protectores Auditivos Cartucho o Filtros Linea de Anclaje con absorbedor de impacto Uniforme

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
. Indicaciones del Permiso de Trabajo de Alto Riesgo
- El formato de PETAR debe permanecer en el área de trabajo firmado por los responsables.
- Esta autorización es válida solo para el turno y fecha de indicado.

. Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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