Clase 5. Daño Pulmonar Inducido Por La VM y VM Protectora - Parte 2.

Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica
-Parte 2-
Dr. Jaime Retamal Montes PhD
Profesor Asistente CARRERA DE KINESIOLOGÍA
Departamento de Medicina Intensiva
DEPARTAMENTO PUCDE SALUD ‧ FACULTAD DE MEDICINA ‧ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
CIENCIAS
Ventilación protectora
Volumen Tidal
CARRERA DE KINESIOLOGÍA
32
DEPARTAMENTO CIENCIAS DE SALUD ‧ FACULTAD DE MEDICINA ‧ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
VT bajo e hipercapnia permisiva
50 pacientes SDRA
40%
35% Meta PIP < 30 cmH2O (<40)

30%
25%
• Vt ~ 5 ml/Kg
20%
• PaCO2 62 ( 129)
15%
• pH 7.29 ( 7.02)
10%
5% Predicha x
Mort 16%
0%
APACHE 40%
predicha real
Hickling et al, Intensive Care Med (1990)
33
VM e inflamación en pacientes con SDRA Estrategia
Control protectora
Plasma
LBA
TNF-
44 pac SDRA Grupo control (n=19)
•Pa/fiO2 ~150 •TV 11.1 ml/Kg Pmeseta

•LIS (Murray) 2.5 31 cmH2O
•PEEP 6.5 cmH2O
•PaCO2 37.4 mmHg IL-8
•Ť 58%
Estrategia protectora (n=18)
•TV 11.1 ml/Kg Pmeseta 31 cmH2O

IL-6
•PEEP 6.5 cmH2O
•PaCO2 37.4 mmHg
•Ť 58%
Ranieri VM et al. JAMA 1999; 282: 54-61.
34
• Brochard L, et al. AJRCCM 1998; 158: 1831-8.
• 108 pac, 25 centros, SDRA<72 horas, OSF=1
• low Vt: Pplat ≤25 cmH2O 48%
• control: Vt ≥10 ml/Kg, Ppeak <60, PaCO2 38-42 41%
• Stewart TE, et al. N Engl J Med. 1998;338: 355-61.

• 120 pac SDRA<24 horas.
• low Vt: Vt ≤8 ml/Kg, Ppeak ≤30 cmH2O 48%
• control: Vt 10-15, Ppeak <50 cmH2O 46%
• Brower R, et al. Crit Care Med. 1999; 27: 1492-8.

• 52 pac SDRA, algoritmo similar FiO2-PEEP.
• low Vt: Vt ≤8 ml/Kg, Pplat ≤30 cmH2O 50%
• control: Vt 10-12, Pplat ≤50 cmH2O 46%
• Amato M, et al. NEJM 1998; 338: 347-354.

• 53 pac SDRA, algoritmo similar FiO2-PEEP.
• low Vt: curva P-V, Vt ≤4-6, PEEP 16, hipercapnia 38%
• control: Vt 11-12, least PEEP (8-9), normocarbia 71%
35
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute
lung injury and the acute respiratory distress syndrome
861 pacientes, 1996-1999...

Grupo estudio Grupo control
Vol. Corriente (ml/Kg) 6,2 11,8
FR (min-1) 29 16
Pmeseta (cmH2O) 25 33
Pmedia (cmH2O) 17 17
PEEP (cmH2O) 9.4 8.6
Mortalidad a 28 días 31,0% 39,8%

IL-6 en plasma  N.S.
 falla órganos
May 4, 2000. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the
acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome, 18(342.).
The New England Journal of Medicine.
36
…….un paréntesis
Hager D, AJRCCM (2005)
37
Meta-analysis of low vs high Vt trials
Eichacker, AJRCCM (2002)
38
Beneficios de bajo Vt son independientes de P plateau
Mortality %
Quartile of Pplat
Hager D, AJRCCM (2005)
39
Mensajes
Límite P meseta < 30 -32 cmH2O
VT 6 ml/kg es el estándar
Demostró ser mejor que 12 ml/kg incluso con P

meseta baja
40
Driving pressure
• Varón • Mujer • Varón • Mujer

• 56 años • 25 años • 34 años • 20 años
• PCP • Hemorragia alveolar • NAC Influenza A • NM aspirativa
• PaFiO2 98 • PaFiO2 84 • PaFiO2 87 • PaFiO2 40
6 ml/Kg 6 ml/Kg 6 ml/Kg 6 ml/Kg
41
42
Amato M, NEJM (2015)
43
ΔP = VT /CRS
44
DIVM
PEEP
Alveoli study Express study LOV study

Higher versus Lower Positive End- Positive End-Expiratory Pressure Ventilation Strategy Using Low
Expiratory Pressures in Patients Setting in Adults With Acute Lung Tidal Volumes Recruitment
with the Acute Respiratory Distress Injury and Acute Respiratory Maneuvers, and High Positive End-
Syndrome. Distress Syndrome. Expiratory Pressure for Acute
Lung Injury and Acute Respiratory
Distress Syndrome.
The National Heart, Lung, and Blood
Institute ARDS Clinical Trials Network A Randomized Controlled Trial A Randomized Controlled Trial
The ARDSnet.
Mercat A, et al. JAMA 2008 Meade MO, et al. JAMA 2008
N Engl J Med 2004;351:327-36.
45
Estrategias alto PEEP (dp ARDSnet)
Alveoli study Express study LOV study
Higher versus Lower Positive End- Ventilation Strategy Using Low Tidal
Positive End-Expiratory Pressure
Expiratory Pressures in Patients Volumes Recruitment Maneuvers,
Setting in Adults With Acute Lung
with the Acute Respiratory and High Positive End-Expiratory
Injury and Acute Respiratory
Distress Syndrome. Pressure for Acute Lung Injury and
Distress Syndrome.
Acute Respiratory Distress
The National Heart, Lung, and Blood A Randomized Controlled Trial Syndrome.
Institute ARDS Clinical Trials Network
A Randomized Controlled Trial
The ARDSnet.
Mercat A, et al. JAMA (2008) Meade MO, et al. JAMA (2008)
N Engl J Med 2004;351:327-36.
Todos Vt 6 ml/kg IBW
46
LOV Potrocol
Meade MO, et al. JAMA (2008)
47
DIVM
PEEP - OLA
ARDSNet - VT6 PEEP10 OLA VT6 - PEEP17 + MR
Retamal J, Acta Anaesthesiologica Scandinavica (2016)
48
Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome: A Pilot,
Randomized Controlled Trial*
Kacmarek R, CCM (2016)
49
Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in
Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial
JAMA, Original Investigation, Caring for the Critically Ill Patient.

Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators
50
Posición Prono y BNM
51
52
53
54
Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome
Patients enrolled: 460

23,6 %
P/F < 150 41 %

FiO2 ≥ 60%
PEEP ≥ 5 cmH2O
Prone position for at least 16

hours per day
Guerin, et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Proseva
Group. N Engl J Med (2013)
55
Masa Pulmonar y forma del pulmón
38.7 ± 1.3 % 56.9 ± 5 %
0% 0%
U U
50% 50%
L L
100% 100%
Supino Prono
56
Neuromuscular Blockers in Early Respiratory Distress Syndrome
n= 339
Cisatracurio  mort 32%
Placebo  mort 41%
p=0,04
Laurent Papazian, M.D., Ph.D., Jean_marie Forel, M.D., Aranud Gacouin, M.D., Christine Penot-Ragon, Pharm. D. (2010, Sept. 16)
Neuromuscular Blockers in Early Respiratory Distress Syndrome. The New England Journal of Medicine. 363(12)
57
58
Mensajes
• Limite P meseta < 30 -32 cmH2O.
• VT 6 ml/kg es el estándar, demostró ser mejor que 12 ml/kg

incluso en P meseta baja.
 Evalúe mecánica, mantenga DP menor de 15 cmH2O.
• Prono
• En pacientes severos: • BNM
59
Referencias
 Hickling et al, Intensive Care Med (1990)
 Ranieri VM et al. JAMA 1999; 282: 54-61
 Brochard L, et al. AJRCCM 1998; 158: 1831-8.
 Stewart TE, et al. N Engl J Med. 1998;338: 355-61.
 Brower R, et al. Crit Care Med. 1999; 27: 1492-8.
 Amato M, et al. NEJM 1998; 338: 347-354.
 May 4, 2000. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome, 18(342.). The New England Journal of Medicine.
 Hager D, AJRCCM (2005)
 Eichacker, AJRCCM (2002)
 Hager D, AJRCCM (2005)
 Amato M, NEJM (2015)
 The ARDSnet.
 N Engl J Med 2004;351:327-36.
 Mercat A, et al. JAMA (2008)
60
Referencias
 Meade MO, et al. JAMA (2008)
 Meade MO, et al. JAMA (2008)
 Guerin, et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Proseva Group. N Engl J Med (2013)
 Laurent Papazian, M.D., Ph.D., Jean_marie Forel, M.D., Aranud Gacouin, M.D., Christine Penot-Ragon, Pharm. D. (2010, Sept. 16) Neuromuscular
Blockers in Early Respiratory Distress Syndrome. The New England Journal of Medicine. 363(12)
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Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica
-Parte 2-
Dr. Jaime Retamal Montes PhD
Profesor Asistente CARRERA DE KINESIOLOGÍA
Departamento de Medicina Intensiva
DEPARTAMENTO PUCDE SALUD ‧ FACULTAD DE MEDICINA ‧ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
CIENCIAS

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Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica

35% Meta PIP < 30 cmH2O (<40)

Hickling et al, Intensive Care Med (1990)

•Pa/fiO2 ~150 •TV 11.1 ml/Kg Pmeseta

Estrategia protectora (n=18)

•TV 11.1 ml/Kg Pmeseta 31 cmH2O

• Stewart TE, et al. N Engl J Med. 1998;338: 355-61.

• Brower R, et al. Crit Care Med. 1999; 27: 1492-8.

• Amato M, et al. NEJM 1998; 338: 347-354.

861 pacientes, 1996-1999...

Mortalidad a 28 días 31,0% 39,8%

Hager D, AJRCCM (2005)

Eichacker, AJRCCM (2002)

Hager D, AJRCCM (2005)

Límite P meseta < 30 -32 cmH2O

Demostró ser mejor que 12 ml/kg incluso con P

• Varón • Mujer • Varón • Mujer

6 ml/Kg 6 ml/Kg 6 ml/Kg 6 ml/Kg

Alveoli study Express study LOV study

Todos Vt 6 ml/kg IBW

Meade MO, et al. JAMA (2008)

ARDSNet - VT6 PEEP10 OLA VT6 - PEEP17 + MR

Retamal J, Acta Anaesthesiologica Scandinavica (2016)

Kacmarek R, CCM (2016)

JAMA, Original Investigation, Caring for the Critically Ill Patient.

Patients enrolled: 460

P/F < 150 41 %

Prone position for at least 16

38.7 ± 1.3 % 56.9 ± 5 %

Cisatracurio  mort 32%

Placebo  mort 41%

• Limite P meseta < 30 -32 cmH2O.

• VT 6 ml/kg es el estándar, demostró ser mejor que 12 ml/kg

 Evalúe mecánica, mantenga DP menor de 15 cmH2O.

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