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    manual te tecnicas respiratorias para la correcta ejecucion de la fisioterapia pulmonar

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    ie Adbrmne. “a FISIOTERAPIA RESPIRATORIA CONSENSO DE LYON 1994 - 2000 Dra. Maria Ignéz Zanetti Feltrim Diretora do Servige de Fisioterapia dh stituty db Conagan Dra. Verénica Franco Parte} Professora Adjuaia do Departamento de Fisinterapia «ka Universvlas Federal che Minas Gera 2001 CONSENSO DE LYON - 1994 - 2000 APRESENTACAO 'No final do século XX, dois eventos importantes ocorreram na area de Fisioterapia Respiratoria 1. em 1994, na cidade de Lyon - Franca, o | Consenso em Fisicterapia Respiratéria, reunindo profissionais da lingua francesa, aborcou as técnicas manuals para a remociio das secracBes brénquicas; 2. em 2000, na. mesma cidade, as Jonadas Intermacionais sobre Recursos Instrumentais em Tisicterapia RespitetGina Os objetivos desses encontros foram relatar as préticas em Fisioterapia Kespirator.a, -valiae as técnicase seu suport cientiico, propor conclusbes e recomenclagées consensutis« partir de mmetodologia cientifica espectica, As conclusdes apresentadas pelos relatores dos Comités obsigaram-nos a0 recunhecimento. Uuninime do pequena numero rle estudos controlados, randomizalas, de nivel rk: wvidéncia | ‘contrapondo-se aos numerosos relatos ce especialistas sobre a experiéncia clini. Isto levoa a lun chamado urgente diriiclo a todos 0s fisioterapeutas, no semtida de fazer valihar aquilo que por certo é bem realizarlo pelas virias equipes, oqueé clio v0 que Gesctilo sobenassa pritiea, ‘mats que ndo esd avaliade ¢ comprovado, Os organizaddones lewantararn x desafios para v ano 2001 ‘laborar priocotas..rstudlos multcéntricos das peitieas pare We atitatr prowas ienaitens ‘que invertenio a tend ia ela navel fem aivel L7 © prinwiee bem hratamentes necessari, wis sera paciente, ye recechent 4 qualche a quail de [No Birisi ha nite queremos realizar um consonse que unitique a nemenclatuta tonic sires, ostabeles aciterios, hascalosont eviléncias ante as tee nit aseanyejadaseie poset seradetados em mbelo da ional. Ae tonrarmias eu nent este materia, eee panes ‘Com sua cipida eanipladivulgijan, para apie sabonaos qe nisa prev apa atteec entypartla ls Dor uittus cole de dice ntes parses. La cuthe vj Ba unr Ins a ineessante ee eats qa Traduza om eiéac ows ante ean teausforinar muiiniente, earns tiene tees file oe em recuporagan tune winl ste nessi trabalho 1. fof Simplesniente thaeizit un fests, nas entender pensannente de jnossers calegas de Fingia Wancesa. Aljgunas crlacens pusleriet nun paweet esthanhoas, hata dt nnossa twaidade vit ate mesmo simplisis, Nov entanto, prncuramerters maniee fii ss textos ‘origins. seneogqued“t von 2000" packer ser idonalinggnaleancesstrie siteassew.avultianania.e 0 iikail, Para resolver alguns dhividas, entramios em costa Cony expecialstas presrtes es puentes pam 1 ALLICRL, por meio da Sh. foannine kennedy qQsent iat CL ENON stutorizagsio expressa para publicage deste materia Que éle sirva de estimulo 20 nossos colegas que ingressam na carrera universitiia, aos académicos em Fisioterapia tio dvidos de referencias cientilicas & aus coleyts, quo em Sua pritica assistencial, querem prestar um padio de exceléncia no cuiddado ao paciente So Paulo, 13 de outubro de 2001 Dra: Maria tune Zaneati Felerim Diretora do Servico ce Fisiotorapia de Instituto do Carag - HCFMUSP: Dra. Veronica France Parreira Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia dla Universclacle Federal de Minas Gerais 1 CONFERENCIA DE CONSENSO EM FISIOTERAPIA RESPIRATORIA LYON - 2 £3 DE DEZEMBRO DE 1994 Comité de Especialistas J. Barthe (Paris) M, Cabillic (Nantes) G. Chatte (Lyon) JP Delaunay ( Paris) JF Fazilleau ( C. Lepreste (Paris) JP Linossivr (Lyon) B. Palomba (Montpellier) G. Fostiaux (Welgica) | 'M. Thumerelle (Lens) | A Vandevenne (Austria) | R. Willeput (Belgica) | J. Wills (Paris) J. M. Zahm ( Reims) CONSENSO DE LYON - 1994 7 CONSENSO DE LYON - 1994 a‘ Uma Conferéncia de Consenso € um método de avaliacio, que visa sintetizar @ objetivar os conhecimentos ® propésito de uma pritica clinica ou de uma intervengao de sate. Esta conferéncia foi organizada e desenvolvida conforme regras metodol6gicas preconiza- ddas pela Agéncia Nacional para o Desenvolvimento da Avaliago Clinica (ANDEM\, a elas atribui-seseu nivel de qualidade. As conclusdes e recomendacdes apresentadas neste documen to foram redigidas por um Comité da conferéncia, totalmente independente, RECOMENDACOES DO COMITE tema abstnicin bronquica mobiliza os especialistas ha décadas. A luta contra a obstrucdo branquica lacasional ou crénica) necessita, antes de tuslo, de técnicas de Fs‘oterapia que visa a limpeza do muca bronquico das vias aéreas centrals e perifricas. O lugar ocupaao pelos diferentes métodos manuais que podem ser utilizacos para este fim, justfica esta conieréncia, © interesse da protissio pelo assunto fot exoressa pelo niimero de congressisas, 700 participantes, que sequltam com aten¢do os debates. Este sucesso recon pensa os esforcos dos organizadores que trabalharam durante um ano e revisaram 250 referencias bibliograficas inteenacionais coletaclas nas bases de dados Medline, Pascal, AMC, Redatel e Current Contents, (Os organizaciores trabatharam sespeitando as normas da Agence Nationale pour le Développement de I'Evaluation Medicale (ANDEM). Com o objetivo de ientiicar os temas ce interesse, realizou-se um grancle pesquisa junto 3 645 fsioterape ham no ambito privade e pablien, (© Comité fai compeste por L4 preissionais esculhidos por sua competine ia e inypareiali lanes iuuais. por pneumologisias. ntensivistas, peiateas e res, que trablons com pacientes adultos, adolescents, dade. Este iii loi composto, em fisioterapeutas eespitatirios expe Cangas 6 roetiny nasciees, Obsthigie besngquic a poate sersletinida com una estagnagae ne terion das vias eas le muce brdnquices om quantielide on epialiehide noamal oy pallens Fun exanisatescut toc nna et abs ot Pisoni Resprata para ta obstrugio brongquie a Casa ua cas técnica presenta em detales pa daieespec al tas, qeseesforgara na avisin a htexatues dpnivel eapresentscam ui sitese. bos exposigio, cealizouse extenst discussie cons os membros dy Comité &, depais, cont os panicipantes, F certo que 6 sioterapeuta realiza higione brineic.t © intervengdo & constatala por todos a iedeia desta Fora avallindas as seguiintes tee micas 1. As posturas de drenagem nde neapaan mais osc. pleponderant gre tishany ha alguns tempo. O efeite 1.1. Em certas situagoes elinicas, om Unidade de Terapia Intensiva, utiiz-se @ decay ventral para melhorar a relagdo ViQ; 1.2. Em alguns pacientes neuroligicos para drenayem «ki regies pulmonares postero- inferiore: 1.3, Em dectbito lateral asaciado 8s Weenicas dle fluxo expiratrio controlade. 2. As publicagdes atualizadas defendem a eficicia da tasse dicigida como manobra. de liminagSo de secregdes bréaquicas. De ficilaprendizagem, sem custo financeira, a tosse bem conduzida permite ao paciente adquiie um certo rau dle autonoria 3. Asvibracdes © as percuss8es tordcicas derominadas, em geral, de tapotagent ocupam um lugar pouco significativo. Estas técnicas no enconiram mais a unanimidade e necesstariam de estudos controfados que utilizassem uma metodologia aceitével. Bh 4, As técnicas de expiragao ativa tém por objetivo facilitar o deslocamento de SsecresOes da perieria as vias aéreas centrais. Eas se beneficiam de uma longa experiéncia Toda forma de exercicio, por exemplo melhora da capacitlade de exercicie (Nivel de suctaneia bh Nos lactentes nivel de evicéncla 6 I 2.2. Na presenga de secre¢o pulmonar Os mucoliticos nao sao eficazes e podem ser deletérios (nivel de evicléncia 1): a RhDnase & siti quando associada 2 Fisioterapia (nivel de evidéncia I); os 2 adrenericas favorecem a ieewnagem quando sio administrados antes da sessio dle Fisioterapia (nivel de evidéacia i com 10 dos lactentes, quando o nivel de evidéncia é Ill § adiministragao ce umidificagao: * Com solugao hipertonica melhora a drenayem na fibrose cistica (nivel de evicéncla Il 2) snob CONSENSO DE LYON - 2000 * Melhora a drenagem em pacientes com DPOC (nivel de evidéncia Il) ee 3, A aco fisioterapéutica melhora a aerossolterapia? A resposta 6 sim!!! Em fungdo de sua competéncia, a aca fisioterapeutica tern a possibilidade de melhorar a deposigo do aerosol nos pulmées: 3.1. © modo ventilatério influencia a quantidade e a topograiia da depusigao inivel de evidéncia I. O fisioterapeuta deve adaptar a ventilagao a cada situacao: grande volume cortente «= baixo fluxo mais frequlentemente; alt fluxo para os pds secos; a inspiracso deve serbucalcom exceego de allerayao localiza ias vias aéteas superiores. 3.2.A drenagem prévia facilta a ag3o cle medicamentos:f22.adkrenergicos isi vel de evidénein 11 2); antibidticos e corticdides ndo apresentam nivel de evidéncia. 3.3. aprendizagem terapéutica ¢ indispensavel, particularmente, nos «asus cle asrpainivel de evidéncia I) O fsioterapeuta encontra, cle forma legitina, seu lugar neste contexto, inclusive na escotha do material mais aprapriado. Tenclo em vista a escassez de estuclos, em especial estudios europeus, 1 Comite, assim coma 15 especialistas. propos a realizacio de dois esturlos prospective: A- A drenagem facilita a acdo dos medicamentos? © ben _neelicamentes¢ administade de tori bolala ou Hurante una ses de drenaneme vicin de B2 adkenersiess sobee a funeIo rospleatonia 6 6 oreamo quando este a? B Oso de um medicamento antes da Fisioterapia favarece a tér Propie.se- umn estudo fandnenizarks connpaatantes a erenagony Bede sonte He ve dena hronquies precede dha user de beoncviiltaton ASPIRAGAO DAS VIAS AEREAS 1. Aspiracao naso-faringea na remogao de secregdes em recém nascido e lactente. trata se na slivhle de: urnac asimiagad faa any nasocanage. \ sondcaae deve ser intieuirkt allot si avila nasal @ 30 deve plemetiar a hinge. A eps re fete I five da Tati podde ser respeasstge nivel de evident it I Interesse (nivel de evidéneia Il) Prevenir a insuticiéncia respivatéria, as alteragdes da sono & da alimenty39 ne ecm nascida & na lnerent. Indicagao (nivel de evidéncia It!) ‘A aspitagio nasal porle ser praticada quande existe nbsirucan nasal dificaltand 9 alimene acao, Umnariz que apresenta coriza nd representa una indicagiio. As aspiragGes sto repetidas fem fungain da retencdo de secregies € sua freqeiéncia deve ser a mais limitada possivel Contra-indicagées (nivel de evidancia Ill) Nao se deve praticar aspirag3o nasal quarido existe pré-cisposigao a epistaxe: antecedentes familiares da oenca de Rendu-Osler, alteragdes cla coaulacdo. 39 = CONSENSO DE LYON - 2000 . id Modalidades (nivel de evidéncia II) Este procedimento deve ser realizado com intervalo de tempo ap6s as refeig6es (1:30 8 2 horas ). O profissional deve lavar as mos e colocar luvas ndo estéreis. &m seguida, imobiliza a cabeca da crianga. Uma sonda de aspiracdo 7 ou 8 ¢ introduzida em uma harina sem que o vacuo seja acionado, sendo direcionada para baixo e para tris, lentamente, até a regido rino-faringea e, depois, realiza-se a aspiragao durante o movimento de retorno. A mesma manobra é repetida na outra nafina.A extensdo aserintraduzida é igual a distancia entre ‘ue existe entre a aleta nasal e 0 angulo externo do lho, Acidontes (nivel de evidéneia Ill) A aspiracio pode rer camo complicagie sangramenio nasal (epistaxet, eclema da mucosa e lesio da sub-mucosa 2. Aspiragao traqueal e brénquica nos adultos intubados Indicagao A aspiragio de secrecies bronquicas pole ser complicada por traumalismo da mucosa traqueobrénquica, hipéxia, alteracdes hemodinémicas, broncoespasmo ¢ ageavamento da hipertensao intracraniana (vel dle wvicinc ia IL. As aspiracdes nao devem ser sistenniticas ov rotineieas e devem ser realizadkas em funciv da Avaliagao ca retengso de socregao bebnquies {nivel de evieneia I Modalidades Eronvenionte ealizar mabilizagies disse rege antes da aspicagsio (nivel fe evieléne ia HD Unt pactente: consciente deve ser oneniacs ysuinte ao proceelinenta, As sonxdas utilis Heventseride nme [tou H,deuso unten, caer, em phistica flexivel isn, cntende dss ahvertunas Ines © ana Hanal na estimate tive de vidGae iat Hh AS sanity cove ser graduachis lec nyprianentis ilerion Hl ci pata o pacientes intabad via Hagel e ister 230 cm para d pac inte traqucustamizada, Usarikst inte sonda ser luv pratera, deve-se Utlizae luvas de prox iatinyente ghivel he evidneia 2). A uray en tag iar edhe 10. TS segundos ede 80 segundos no maim. O vsicuoemprexadlodeve serapen.ise saticiente pata ser eticaz. Os valores secomendados saci de 150 mir ‘nin devent ullrapassar mbt. utlizag.io de un interrupior de vacuo peste intiouzir a onda nas ats reas sea aspirar e, depois, realigaest a aspiaqae 1 monente dat retifada, O use da Conese de ht fibroseapio na extremidale a sore teagueal pemite que a ventlagaw mec iviea AE seit interrompida durante 6 procedimento &, também, que seja pessivel utilizar @ autudispacu do ventllador, A FIO, deve ser ajustada eny IOUS, uM minMte antes do peacedimenta assim come durante a aspiagdo, AS aspiragoes em sexe muito préximas umas das outeas, deven evitadas. Se forreaiizada uma lubrificacao, love-se empregar um gel aquuoso (nivel de evidon« 112). As hiperinsuflagdes manuais ou atjuelas realizadas com o ventiladior mecinico podem ser Praticadas antes e apds a aspiracao (auséncia de consenso). Api. realizagao ta aspirag ao. & ecessirio estar seguro que 0 paciente esteja estavel tanto do ponio de visia hemedinsmico quanta respiratorio (nivel de evidéncia il). O seguinte procedimwnta pode ser empregado: a sonda € introduzida suaverente ‘nas vias aéreas até que soja enconttada uma pequena resistncia. Fla 6, entio, retirada 2 ou 3 cm e a vicuo ¢ ativade, A sonda & retirada com "movimentos rotatérios sem realizar movimentos de vai e vem inivel de evieléncia II Um sistema fechado de aspiracdo endotraqueal pode ser utilizado, que deve ser trocadlo a cada 24 horas de utilizagdo. Este sistema ndo‘dispensa a necessidade de pré-oxigenagao. 40 CONSENSO DE LYON - 2000 Ele permite manter uma oxigenacio adequada e diminui o tempo de interrup¢a0 da ventilagio meciinica, assim como, da aplicacdo de pressio positiva na = expiragio, Ele ¢ eficaz em relacao ao controle da contaminagdo cruzada, mes nao diminui @ incidéncia de pneumopatias nosocomiais (nivel de evidencia I 2, 3, Aspiragdo traqueal e brénquica no adulto nao intubado. Na Franca o fisioterapeuta nao esta autorizado a praticar asoiragio naso-traqueal (Decreto de 8 de outubro de 1996}, Ela pode ser efetuada pelo fisioterapeuta apes autorizagao médica, ‘or escrito, assinado pelo cheie do servico do hospital ou pelo médico solicitante no caso de ftendimenta domiciliar éhivel de evidéncia Ii). Este procedimento pode ser realizado em Umgencia, quando da auséncia de um inédico e enquanto se espera pela sua intervengo para restabelecer a permeabilidade das vias aéreas obstrufdas por secregdes ou por corpo estranho. | ‘As complicacdes deste procedimento so. numerosas, em especial a parada cardiaca ¢ 0 broncoespasmo (nivel de evidéncia Il 2). A aspiragao naso-traqueal deve ser realizada sob | monitorizacio eletrocardiogrica e de oximetria de pulso. Material de assstencia ventiletria | {que possa ser conectado 2 rede de oxiganio deve estar disponivel nivel de evidéncia It) 4. O papel da broncoscopia no tratamento das obstrugées traqueobrénquicas Na aborlager cas atelectasis a fibrobroncoscopia no apresenta vantagens em relagao a 1. Quando uma atelectasia se estabelece a Fisiolerapia| lizadla the Fisioterapia (nivel de evidéncia Respiratirir love ser refizada sempre que possivel. A tihrabroneascpia 86 sen imedlialo nos sequintes cases (nivel de evidence UD: *Trovinatisaa vertobeal aio estabilizado, + Trovima tariciee abet, Instaiidale henundir an, + Sangranents endobranquico, + Suspeita le tumor, carp estganbe au ce ananalias dos sequent brite os + Veriticagi de una sun Brdnqaies, + Pe sgt de tamypnes de mice. OM Cosiguloy enidobOaRguicas volumescs, Nav austin din fisioterspieata EXISTE INDICACAO PARA A VENTILACAO MECANICA COM PRESSAO POSITIVA NA REMOCAO DE SECRECAO BRONQUICA EM OUTRA SITUACAO ALEM DA.ATELECTASIA? 1, Pressuposto aceito pelo Comité Um volume inspiratério suficiente & indispensivel para permitic a modulagao do fluxo texpiratdrio e o deslocamento de secrecbes brGnguicas 2, Resposta a questao ‘Sim, Para’ todo paciente que ndo pode mobilizar um volume suficiente, seja ele um pactente 4 CONSENSO DE.LYON - 2000 | CONSENSO DE LYON - 2000 1 SE] orn doen resritiva pura ou com restigo funcional nivel de evidenca I 2, SISTEMAS DE PRESSAO POSITIVA 3. Quais so as técnicas utilizadas? -g EXPIRATORIA NA REMOCAO DE SECRECAO 3.1. RPPI ( Respiracdo com Pressao Positiva Intermitente). (© estudo exaustivo da literatura que foi apresentada pelos especialistas ndo possibilitow um consenso validado sobre © uso da RPPI na desobsirugio brOnquica. Entretarto, a experi@ncia de varios membros do Comite & favordvel 3 sua eficacia em algumas situagées inivel de evidéncia lil), Para avaliar esta técnica, estudos contralados s\o indispenis- vels, com as seuuintes definigdes: + Adoenga, * © posicionamento do pacient, * As indicagses, * Os resultados de espiromeiria com aumenta do volume mabilizivel de pelo menos 20%), * Os ajustes adaptados aeada paciente, * A técnica de remocdo de secrecdes utilizada pelo fisioterapeuta 3.2, Manobra de capacidade inspiraté volumétrica em pacientes restritivos. Resets sim ia artificial (CIA) sob ventilagao Unlizagien conto objetive de otingir come parietal isco volame inspeatoria fe axe expitatérin maxi cle 180 Vint neal (ive le widénea ID, 3.3. Ventilagao espontanea com pressao de suporte (PS) dle evidem is tb, ; : oa : 3.4, Colocagao temporaria de pressao controlada em paciente sob ventilagao volumetrica ste“ uns cane ike posi pa epiraliin APES, Pata anellatar way (oived devi TT A molhonst a wticar ia chy aumenne passive de ase cliseviddn ia, io essitios estucles camplementanes 3.5. CPAP, UUtilizac de anansa isoak 1 CPAP no demonsiena ait 0 peesenie moment sua 30 a romogia de soer4dus, HL padeia ter efeite nus casos de isabilidadle his ving aéreds exten tondcivas. Esa observag.in se aplica, também, 2 colocas.io de prussio expitatdria positiva em totlos 0s outs modos ce ventiagio nig invasiva inivel de evidénc ia lh. 4, Utilizagao destas técnicas? Estas téenicas de ventilagdo com pressao positiva sio parte do arsenal da Fisioterapia a remogio de secreg des bedinquicas anteriormente valicadas ¢ dlevem Ser acompanhadas de uma arlequiadla formagiode pessoal assim como de-monitori2ag.so, A monitorizag.so pelo menos da siluragdo de oxjgénio, volume corrente e ireatigncia «espiratéria permite-avaliar a eficécia = destes méiodos. BRONQUICA Existem argumentos objetivos que estabelecam o interesse da utilizagao de resistencias ‘externas a0 fluxo expirat6rio para remover secregbes bronquicas? 1, Na manobra de expiragae forcada ‘Aresistrcia aumenta a press3ointrabeénquica de 40a 120 cmt.O. Estas oressbes elevatas aumentam os flaxos.na presenca de baixo volume pulmonar em fungi da diminuicSo das {eslstenciasperiéricas ede homnogeneicade cos luxos periricos:

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