CEFALEA EN LA GUARDIA 7) Posicional

8) precipitación con el ejercicio.

● La cefalea es el principal motivo de consulta neurológica en
nuestro medio→ elevada prevalencia.
● 1-3% de las visitas a Urgencias, siendo el 2º-3º motivo neurológico
después del ACV y las crisis epilépticas.
● El 90-95% de estas consultas son motivadas por agudizaciones de
cefaleas recurrentes primarias de base.
● Es fundamental hacer una buena anamnesis, EF y EC (si es
necesario) p/ diferenciar si la cefalea es 1ª (enf 1ª del px) o 2ª
(síntoma de otro proceso).
Aproximación diagnóstica (centraremos en los siguientes puntos):
1. Edad de inicio, historia personal y familiar de cefalea (casos
recurrentes).
2. Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico).
3. Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante).
4. Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante).
5. Localización (periocular, hemicraneal, occipital, cervical, etc).
6. Factores precipitantes o agravantes (estrés, alimentos,
meteorología, hormonal, etc)
7. Síntomas asociados (náuseas, foto-sono-osmofobia, crisis, fiebre,
focalidad neurológica, etc)
8. Experiencia terapéutica previa. Automedicación domiciliaria.
9. Estudios diagnósticos previos.
9) Papiledema (HTE).
10) Presentación progresiva.
11) Asociado a puerperio o preeclampsia.
12) Dolor en el ojo + SyS autonómicos.
13) post traumatismo
14) HIV (asociada a enf ID).
15) abuso de analgesicos.
Pruebas complementarias:
1. Laboratorio completo: descartar patología sistémica asociada.
2. VSG, PCR en px > de 50 años para descartar ACG (arteritis de
células gigantes).
3. TAC de encéfalo: sospecha de cefaleas 2ª, cefaleas con criterios de
gravedad, sospecha de lesiones estructurales, hemorragia, trombosis
de senos venosos. En gral se hace antes de la PL. Con contraste en
los casos de sospecha de disección arterial o tumor.
4. RM cerebral: sospecha de trombosis de senos venosos con TAC
craneal con contraste normal; sospecha de lesión en seno cavernoso;
sospecha de patología de la fosa posterior. Hidrocefalia aguda en el
TAC. Cefalea desencadenada por la tos y otras maniobras de
Valsalva.
5. PL: sospecha de meningitis o meningoencefalitis. Alta sospecha de
HSA con TAC craneal normal. Sospecha de alteraciones en la

🚩🚩🚩🚩
Ciertas "banderas rojas" sugieren la posibilidad de un dolor de cabeza dinámica del LCR.
secundario: Forma de presentación:
1) Síntomas sistémicos (fiebre). •Episódica:
2) Historia de neoplasia. → Infrecuente: de 10-12d x año;
3) Déficit neurológico → Frecuente: 1-14d x mes durante al - 3 m (o de 12 a 179 d x año)
4) Forma de comienzo: Abrupto (hemorragia subaracnoidea x ej). •Crónica: >15d al mes por + 3 meses consecutivos
5) >50 años.
6) Cambios en el dolor

CEFALEAS PRIMARIAS:
OTROS TRASTORNOS PRIMARIOS DEL DOLOR DE CABEZA
​ ○ Dolor de cabeza por tos primaria. ​ ○ Cefalea primaria en trueno ​ ○ Cefalea primaria punzante
​ ○ Cefalea primaria por ejercicio ​ ○ Cefalea por estímulo de frío ​ ○ Cefalea numular
​ ○ Dolor de cabeza primario asociado con ​ ○ Cefalea por presión externa ​ ○ Dolor de cabeza hipnótico
la actividad sexual
 ​ ○ Nuevo dolor de cabeza persistente
diario (NDPH)

CEFALEA TENSIONAL

CARACTERÍSTICAS- DOLOR TRATAMIENTO

-Es la + común.
-Prevalencia máxima→ 30-40 años.
TTO AGUDO TTO PREVENTIVO
-Dolor gralmente
opresivo (no pulsátil) de Paracetamol 1000mg por VO; Ibuprofeno 400mg por VO; P/ cefalea cronica (>15d de dolor x mes x 3m
intensidad L-M, bilateral Ketoprofeno 25 mg por VO (beneficioso p/ cefalea tensional x lo -) o px con 2-3 cefaleas x sem muy
(frontal u occipital → en episódica frec). → AINES. incapacitantes.
vincha o casco) que NO La combinación de metoclopramida y difenhidramina fue superior Al - 6m de tto.
se ve agravado por la al ketorolac parenteral en la revisión sistemática Amitriptilina: 1ª línea para el tto de la cefalea
actividad física de
⬆️
Los Opioides NO son una analgesia aguda recomendada para el tensional crónica. Comenzar con 10 mg-25
rutina. dolor de cabeza. mg x la noche y luego 10 mg-25mg c/ sem
-NO se acompaña de Nota: El objetivo del tto del dolor de cabeza agudo es la libertad del hasta que el px tome 1mg/kg a la noche. La
NyV, puede ocurrir fotofobia o fonofobia dolor a las 2h. Los medicamentos agudos deben limitarse a 2 días dosis promedio: 50-75 mg por día.
(NO ambos). por semana como máximo.

CEFALEA POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

● Se presenta en px con una cefalea preexistente ya sea una migraña o una cefalea tipo tensión.
● Es un trastorno común y discapacitante que afecta el 1-2% de la población. Los Triptanes, los opioides y
los analgésicos combinados son los que tienen mayor posibilidad de producir una cefalea por abuso.
● Las características clínicas de la cefalea por abuso de medicación son variables y están relacionadas con la
cefalea primaria preexistente y el tipo de analgésico utilizado que generó el abuso de medicación
 MIGRAÑA

CARACT- DOLOR CLASIFICACIÓN TTO

-Dolores de cabeza agudos -Tto no farmaco → evitar desencadenantes.

más comunes observados
en la guardia, mucha + frec
que dolores de cabeza 2ª.
-Intensidad moderada a
severa, pulsátil,
generalmente unilateral, que
dura 4-72
hs sin tto y
asociados
con
náuseas,
fotofobia o
fonofobia.
-El dolor se
agrava con las actividades
de rutina (gralmente
incapacitante).
-En ataques severos, el px
puede estar postrado y pálido,
a veces vomitando.
-Edad de inicio: 15 y 30 años.
Más frec en mujeres. -El 50%
de los px tiene antecedentes
familiares.
-Pueden o no estar
asociadas a un aura.
-Aura: síntomas neurológicos
-Crisis leves a moderadas: Analgésicos simples y AINEs. +/-
MIGRAÑA EPISÓDICA MIGRAÑA CRÓNICA
antiemética/procinética (cuando hay NyV). Se recomienda evitar
opioides y las combinaciones de analgésicos. Evitar el uso de
-Entidad crónica que cursa en •Cefalea que aparece
AINE y paracetamol + de 15d x mes.
forma de crisis o ataques. durante 15 o + días al
-Crisis moderadas a graves:
-Los ataques pueden ser mes, durante + de 3m,
Selectivos: Triptanes (agonistas 5-HT1B/1D). 1ª elección y
desencadenados por estímulos de los cuales, al - 8d al
específicos x su rapidez de acción y pocos EA. EA + frec: mal sabor
externos de diferente naturaleza, mes, presenta cefalea
de boca, molestia nasal, sensación de calor en cara y cuello, y
como estrés, alt hormonales, con caract
mareos. CI: px con antecedentes de cardiopatía isquémica o HTA no
menstruación, tto anticonceptivo, migrañosas.
controlada.
cambios de presión atmosférica, •Es el tipo de cefalea
Evitar triptanes, ergotamina, opioides más de 10d x mes.
transgresiones dietéticas, ayuno crónica diaria + frec.
-Las crisis de migraña deben tratarse siempre y de forma rápida,
prolong o alimentos particulares Prevalece en mujeres.
haciéndo un tto estratificado desde el inicio, eligiéndose el fco que
(ricos en glutamato, alcohol (vino • +++ aparece como
menos CI tenga, según caract y comorbilidad del px, y la gravedad
tinto, típico), cítricos, chocolate, una complicación de la
de la crisis. Educar al Px p/ impedir el uso excesivo de fcos p/ la
fermentados o procesados). migraña episódica,
migraña aguda.
-Px pueden sufrir crisis de migraña aunque puede ser una
Tto fco preventivo: Se recomienda en migraña crónica, (2 o + crisis
sin aura, con aura o con y sin nueva cefalea de inicia
a la sem, requiere tto de rescate + de 3x a la semana). → 1ª linea:
aura. diario.
Topiramato (todos los días x x lo - 6m p/ lograr efecto). Otros:
Valproato de sodio; propranolol o BB; Monoclonal; toxina botulínica
Complicaciones de la migraña (+ p/ migraña refractaria, se usa cuando no fx los fcos clasicos).
-Status migrañoso: ataque de migraña con una fase de dolor de Tto del status migrañoso: Ataque de migraña con una fase de
cabeza que dura >72 horas. El dolor y los síntomas asociados dolor de cabeza >72 horas. El dolor y los síntomas
son debilitantes. asociados son debilitantes.
-Aura persistente sin infarto: Cuando los síntomas del aura, -Criterios p/ internación, incluyen dolor de cabeza intenso e
que de otro modo son típicos de ataques pasados, persisten intratable +: Deshidratación (que requiere terapia parenteral para la
durante más de 1 semana, y la investigación no muestra interrupción del dolor); Dependencia de analgésicos a ergotamina;
evidencia de infarto. Enfermedades neurológicas, médicas o psiquiátricas comórbidas

focales transitorios que suelen
preceder o acompañar a la
cefalea. Progresan ++ en sus
1ºs 5min, duran hasta 1h
(existe el aura sin migraña).
-Infarto migrañoso: 1 o + síntomas de aura migrañosa que
cursan con una lesión isquémica cerebral en el territorio
demostrado por las pruebas de neuroimagen, inicio durante el
desarrollo de una crisis de migraña con aura típica.
🏠
significativas.
Opciones de tto en → AINE fuerte, triptanos, neurolépticos y
esteroides V.O a corto plazo, o formulaciones alternativas de fco IV.
-Opciones de tto IV: líquidos, ketorolaco, propofol a dosis bajas,
dihidroergotamina, magnesio y ácido valproico.
 Las 3 auras más frecuentes: -Crisis epiléptica desencadenada por aura migrañosa: Crisis -Tto con procedimientos: bloqueos N.periféricos, bloqueo del
visuales; sensoriales; epiléptica desencadenada por una crisis de migraña con aura. ganglio esfenopalatino y acupuntura auricular.
relacionadas con el lenguaje.

CEFALEA TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS:
● Grupo de trastornos 1º q se caracterizan x dolor intenso y síntomas autonómicos en distribución trigeminal, ++ en la 1ª división.
● Se cree que se deben a una disfx en los sist.trigeminal y autonómico craneal y sus conexiones, modulados x el hipotálamo.
● Estos smes se distinguen por sus características clínicas, desencadenantes típicos, respuesta al tto y la exclusión de una causa 2ª subyacente.
● Hay 4 categorías principales de CTA: cefalea en racimos, hemicrania paroxística, hemicrania continua y SUNHA

1) SUNHA: CEFALALGIAS NEURALGIFORMES UNILATERALES DE CORTA DURACIÓN

● Dolores de cabeza muy frec y breves (5-250 seg) en zona del trigémino, + síntomas autonómicos: lagrimeo o enrojecimiento ocular.
● Causa: irritación del N.trigémino y alteración del hipotálamo. Se pueden asociar a compresión vascular del trigémino o a anomalías hipofisarias.
● Se dividen en SUNCT (con inyección conjuntival y lagrimeo) y SUNA (con otros síntomas autonómicos). No está claro si esta distinción es relevante.
● El tto es preventivo, con fármacos como lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato, etc. Tmb se pueden usar bloqueos nerviosos o lidocaína IV.

2) CEFALEA HEMICRÁNEA CONTINUA

CARACTERÍSTICAS TTO

-Cefalea trigémino-autonómica cuya característica principal es la presencia de dolor continuo con
exacerbaciones superpuestas y que tiene una rta excelente al tto con indometacina.
-Es +frec en mujeres. Suele aparecer entre los 30-50 años.
-Se caracteriza por ser: unilateral y acompañarse de síntomas como inyección conjuntival,
lagrimeo, rinorrea, edema palpebral, sudoración facial, miosis, ptosis y edema palpebral.
-Se confunde comúnmente con migraña crónica.
-Aunque el dolor fluctúa en la cefalea hemicránea continua, generalmente no tiene el patrón de exacerbaciones
matutinas y al final del intervalo de dosificación típico de la migraña crónica.
🐴 Indometacina!→ se inicia con 25mg 3 x día y se titula gradualmente hasta 100mg
3 veces al día o hasta que el px obtiene alivio completo. Dosis requerida: varía
de 25-500mg x día. 20-75% de los px con esta patologia que son tratados con
indometacina desarrollan EA y deben cambiar a un fco alternativo.
-Otros fcos útiles: inhibidores de la COX-2 (celecoxib y rofecoxib), topiramato,
melatonina, gabapentina, ibuprofeno, piroxicam, naproxeno, aspirina,
acemetacina, verapamilo, gabapentina y esteroides.

3) CEFALEA HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA

CARACTERÍSTICAS TTO

-Dolor estrictamente unilateral con +yor intensidad a nivel periauricular o en la frente pero puede -Tto crónico es profiláctico con 🐴
indometacina.
aparecer en cualquier región de la cabeza. Es de corta duración (< 30 min; típicamente 20min), se describe -Px con dolor de cabeza unilateral con frec de ataque alta
como insoportable, punzante o pulsátil, con alta frecuencia (+ de 5xdia; a menudo 10 ataques por día) y (+ de 4 ataques en 24hs), se debe considerar un ensayo
con características autonómicas homolaterales: lagrimeo, inyección conjuntival y síntomas nasales. farmacológico con indometacina. Dosis de prueba → al
- 150mg x 24hs x 3-4d, dosis máxima de 275 mg al día.
Efecto beneficioso se da en pocas horas a 5 días. Dosis
-El px generalmente se sienta y busca tranquilidad (contrasta con la cefalea en racimos). En contraste con la
cefalea en racimos, las hemicráneas paroxísticas tienen 3 características principales: (1) +yor frecuencia;
(2) corta duración; (3) rta absoluta a dosis terapéuticas de indometacina.
-Suele comenzar en la edad adulta con una media de 34 años. Son raros y frente a su presencia se debe
descartar mediante RM las lesiones de la glándula pituitaria.
CEFALEA EN RACIMOS (o CLUSTER)
CARACTERÍSTICAS
-”El peor dolor de la vida” es agudo, perforante, forma de cuchillo,
punzante.
-Ubicación: retro, supra o infra orbitario o temporal.
-Punto máximo: 10-15 min, sigue siendo MUY intenso x 1h aprox, rango de
duración de 15-180min.
-Durante este dolor, a los px les resulta difícil permanecer quietos, a menudo
exhiben agitación e inquietud marcadas, y las características autónomas
suelen ser obvias. Desp del ataque, el px queda exhausto x un tiempo.
-Presenta marcada periodicidad horaria (ocurren a la misma hora del día) y
estacional (primavera y otoño). El alcohol, la nitroglicerina y la histamina
pueden desencadenar ataques.
-El Nº de ataques x día es variable: generalmente entre 1 y 3 ataques
diarios. pero el ICHD3 puede presentarse de manera episódica o crónica.
-EPISÓDICA: + frec. Ciclos de ataques que pueden durar entre 7d hasta 1 año con un periodo de
remisión de mínimo 3 meses.
-Pronóstico es gralmente bueno, y tiende a remitir con los años. Salvo el 10%, que presentaran la
forma crónica.
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
CARACTERÍSTICAS
-Es la neuralgia craneal más común. El inicio en >50 años, y su incidencia
aumenta con la edad.
de mantenimiento: 25-100 mg/día (varía entre los
individuos), la rta persiste durante años.
TTO
Terapias para dolor agudo:
-Oxígeno: 100% de oxígeno a 10-12L/min durante 15 min,
15min seriado x 1hora (15 de O2, 5 de descanso, 15min de O2,
y así).
-Gotas nasales de lidocaína (no hay en arg) aplicadas
localmente son efectivas. Se les dice a los pacientes que se acuesten en
decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás, hacia el piso, a 30 grados y
se gire hacia el lado del dolor de cabeza.
Se puede usar un gotero nasal
y la dosis (1 ml de lidocaína al 4%) se repite una vez después de
15 minutos.
Terapia preventiva: Verapamilo: dosis bajas →40mg dos veces
al día, dosis máxima: 960mg diarios. EA: Estreñimiento y la
hinchazón de las piernas, y otros graves como bloqueo cardíaco
(al disminuir la conducción en el nodo AV). Es apropiado hacer
un ECG basal y luego repetir ECG 1 a 2 semanas después de
un cambio de dosis, generalmente en incrementos de 80 mg,
cuando las dosis exceden los 240 mg diarios
TTO
-Tto inicial suele ser farmacológico.1ª línea: la carbamazepina (200
mg/d
a 1200 mg/d) o la oxcarbazepina (300 mg/d a 1800 mg/d) →
bloquean canales de Na+ y estabilizan la membrana nerviosa.
-Dolores breves unilaterales recurrentes (tipo descarga eléctrica), de inicio abrupto y
terminación limitada a la distribución del N.trigémino (++ en ramas maxilar y mandibular).
-Los paroxismos agudos o eléctricos duran de seg a min y pueden ocurrir en rápida sucesión. El
dolor a menudo se desencadena por estímulos inocuos o mov faciales simples. Con el tiempo,
los ataques pueden volverse +fre e incapacitantes.
-Se dividen en 3 tipos según su causa:
→Clásica: compresión vascular del nervio (se ve en RSM)
→ 2ª a outra causa: compresión del nervio por masa, placa en EM
→ Idiopática: sin causa conocida (pruebas normales)
-Tto de rescate en agudo: Fosfenitoína IV o Lidocaína IV (5
mg/kg en 60 minutos) combinada con rehidratación. Debe ser
administrada bajo supervisión especializada con monitorización
cardíaca.
TRATAMIENTO GENERAL
Diazepam 10 o 5 mg (1 ampolla o 1⁄2 ampolla) + Dexametasona 8
mg (1 ampolla) + Diclofenac 50 o 75 mg (1 ampolla). En 300-400
ml de solución fisiológica a pasar en 30 minutos a 2 horas.