TUMORES TIROIDEOS

El cáncer de tiroides es la patología maligna más común del sistema endocrino. Hay aumento en la
frecuencia a nivel mundial.

La causa puede ser ambiental (radiación, tóxicos → pueden disparar procesos de carcinogénesis) o
aumento en la detección, por cómo han evolucionado los distintos métodos de imágenes en la
actualidad.

El cáncer de tiroides es:

● 3% de todos los cánceres femeninos → Esto es así porque en las mujeres es mayor la prevalencia
de patologías tiroideas.
● 1% de los masculinos.
● 1,4% de los cánceres infantiles.

El desarrollo del cáncer requiere, en general, de acumulación de cambios genéticos. Activación de

protooncogenes/ inactivación de genes de supresión tumoral. Esos cambios llevan a una proliferación
celular descontrolada y evasión de apoptosis. La producción de tumores tiroideos obedece a las reglas
de la carcinogénesis.

En el caso de tiroides se conocen factores extra glandulares que pueden participar de este proceso
(como la carencia de iodo, irradiación en cabeza y cuello, contaminantes ambientales, fármacos etc).

-Se presentan Bocios localizados: nódulos

Según centellograma se pueden clasificar los nódulos en:

● Hiperfuncionantes o calientes : mayor captación que el resto del parénquima.

● Normofuncionantes o tibios: igual captación
● No funcionantes o fríos: menor captación que el resto del parénquima
● Hiper/Normofuncionantes: menor proporción carcinomas.

Los nódulos que están asociados a procesos tumorales, en general, son nódulos fríos → Producen el 20-
25% cáncer maligno.
También hay patologías benignas (quistes, nódulos coloides, lesiones foliculares benignas, nódulos
hiperplásicos) que pueden asociarse a hipocaptación (nódulos fríos).

En general, los nódulos calientes tienen una muy baja asociación a los cánceres malignos. Son nódulos
más autónomos.
Nódulos calientes autónomos: mutación en el Rc-TSH activante(III rulo intracitoplasmático/VI dominio
transmembrana), mutación de la subunidad Gs (gen gsp) en codones que regulan actividad GTPásica y
unión al GTP. Aumento de la actividad de la adenil ciclasa(AC).

Factores que sugieren riesgo de cáncer tiroideo

● Edad menor a 20 años.

● Edad mayor a 40 años (la prevalencia de nódulos palpables aumenta con la edad).
● Los nódulos son más frecuentes en mujeres que hombres.
● Tamaño superior a 2 cm. Cuanto más grande más probabilidad de asociarse a cáncer.
● Adenopatías regionales.
● Metástasis a distancia → El nódulo está asociado a un procesos de carcinogénesis.

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 ● Antecedentes de irradiación previa de cabeza y cuello.
● Lesión de rápido crecimiento.
● Disfonía, disfagia (compresión local o invasión).
● Antecedentes familiares de cáncer papilar.
● Antecedentes familiares de MEN2 (neoplasia endocrina múltiple de tipo 2).
● Nódulos fijos y duros.

CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES (CDT)

Es la patología más frecuente dentro del cáncer de tiroides (90% de los cánceres tiroideos) y presenta
una proporción mujer/hombre 3:1

Se origina en las células foliculares y conserva las propiedades de la célula folicular (NIS, Rc TSH, TPO,
organificación iodo, Tg y síntesis hormonas tiroideas). No va a tener funcionalidad normal pero ciertas
propiedades le dan grado de diferenciación.

-Se caracteriza por un carcinoma epitelial, crecimiento lento. Se presenta como un nódulo tiroideo
asintomático de evolución favorable.
-La parálisis de cuerdas vocales (voz ronca), obstrucción de vías respiratorias o esófago son característicos
de una evolución no favorable.
-Nódulo tiroideo detectado por ecografía.
-Curso indolente y evolución favorable.

El resto de los cánceres están asociados a Cáncer medular de tiroides y cáncer anaplásico ambas formas
muy agresivas

Variantes CDT: carcinoma papilar (75%), carcinoma folicular (20%), carcinoma de células de Hurthle (5%,
más agresivo, variante del carcinoma folicular).

DIAGNÓSTICO: clínica + citología (Punción Aspiración con Aguja Fina(PAAF)) + centellograma +

ecografía.

La PAAF sirve para tomar muestra del nódulo y luego poder realizar el estudio citológico. Este nos indicará
en presencia de qué tipo de cáncer estamos (si es diferenciado, medular, de tiroides, etc); y si es un cáncer
dif. de tiroides si es papilar o folicular.

TRATAMIENTO: tiroidectomía (resección de la glándula tiroidea) la cual presenta riesgo de

hipoparatiroidismo (eliminación de paratiroides) asociado a la cirugía, sin embargo, es el tratamiento de
elección.

SEGUIMIENTO: Exámen clínico, dosaje de Tiroglobulina (metodología ultrasensible; la presencia de Ac

a-Tg invalida el dosaje y la utilidad como marcador de seguimiento), ecografía de cuello, rastreo corporal
en busca de metástasis.

Estos pacientes son tratados también con levotiroxina (TSH inhibida según grado de riesgo del
paciente); la dosis de está va a depender del tipo de cáncer diferenciado que sea y de su histología. Este
tratamiento lo que va a hacer es regular los niveles de TSH, regulando su capacidad proliferativa sobre el
remanente de tejido tiroideo que quede presente → Se busca evitar la reaparición de otros carcinomas.
Complicaciones: hipertiroidismo subclínico sobre el sistema cardiovascular, óseo y nervioso.

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TG: niveles regulados por TSH, reflejo de la masa tiroidea.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (CMT)

Es mucho menos frecuente que la anterior.

Tumor de origen neuroendocrino, infrecuente, de las células C parafoliculares tiroideas (origen: cresta
neural). Es frecuente en mujeres. Se presenta un nódulo duro, doloroso, adenopatías.

● Formas esporádicas: Incidencia a los 50 años (edad promedio).

CMT Esporádicos son unilaterales presentan mutaciones somáticas del protooncogen RET en el 50% de
los casos. La mutación se produce sólo en las células tiroideas.

● Formas hereditarias (25%): Se presenta a edades más tempranas. Bilaterales. Precedidos por
una hiperplasia de células C. La mutación está presente en varias líneas celulares.

Dentro de las formas hereditarias se tiene:

-Neoplasias endocrinas múltiples de tipo 2 → MEN 2A (más frecuente, menos agresivo) y MEN2 B (más
agresivo).
-CMT familiar, son simplemente cánceres medulares, no hay otra patología endocrina presente.
En estas formas hereditarias se reportó la mutación germinal del protooncogen RET, el cual está presente
en células normales y sintetiza para un rc de membrana tirosinkinasa. La mutación produce activación
constitutiva del rc que permite proliferación celular y el proceso de mutagénesis.

Cuando se hace el diagnóstico de esta patología, en general, ya hay extensión extratiroidea y metástasis.

DIAGNÓSTICO: prueba genética (permite ver cuales la mutación presente) + citología (para ver grado
de agresividad e invasión tiroidea) + estimulación con Calcio/pentagastrina (para poner en evidencia
de forma temprana las hiperplasias que preceden al cáncer final)

TRATAMIENTO: tiroidectomía total con disección de ganglios linfáticos (son cánceres muy agresivos).

En pacientes con MEN2 con RET+ la cirugía es profiláctica porque tienen 100% de probabilidad de
desarrollar cáncer. Aunque todavía no esté presente se realiza la cirugía para evitar el desarrollo de la
patología.

Características generales del protooncogen RET

- Cromosoma 10q11.2
- -21 exones, 55kb de ADN genómico

Es un protooncogen presente en células normales.

La P que deriva es un rc de membrana tirosinkinasa que regula crecimiento y proliferación celular.

Participa en el desarrollo del SNC, SNP y sistema exc renal; proliferación celular, migración y
diferenciación durante la embriogénesis.
→ En los pacientes que tienen MEN 2 no sólo se verá afectada la glándula tiroides sino también otras
glándulas endocrinas y otros tejidos.

El ligando es un factor de crecimiento neurotrófico derivado de la línea celular glial (GDNF)+ GDNFR alfa.
Sus roles son la diferenciación temprana de túbulos renales, células musculares y cartílago; inactivación
del TGI.

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Expresión del RET: tumores de origen neuroendocrino (CMT y feocromocitoma) y en células y linajes
derivados de arcos braquiales y cresta neural.

Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2):

Es un síndrome autosómico dominante caracterizado por una predisposición al desarrollo de tumores

endocrinos. Es uno de los primeros síndromes de cáncer endocrino para los que el diagnóstico molecular
permite la detección temprana de los miembros de alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

Existen 3 subtipos diferentes de

MEN2:

La mutación del RET es

germinal y está presente en
todas las células del organismo
inclusive las gametas,
transmitiéndose a la
descendencia. El 85% de las
mutaciones se producen en el
codón 634 del exón 11; también en el codón 611 del exón 10.

En las etapas iniciales del CMT(hiperplasia) los niveles de Calcitonina puede hallarse normal o elevados,
por lo que se realiza la prueba de estimulación con Calcio y pentagastrina aumentando la especificidad y
sensibilidad cuando se realizan en forma combinada. Ver det de calcitonina en T5.