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ACTUALIZACIN

Cncer de tiroides
C. lvarez Escola, G. Riesco Eizaguirrea, A.J. Lpez-Guzmn Guzmnb y L.F. Pallardo Sncheza
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital universitario La Paz. Universidad Autnoma. Madrid. bHospital Nuestra Seora de Sonsoles. vila.
a

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. Los carcinomas de tiroides representan el 1% de los tumores malignos del organismo. Etiopatogenia. La irradiacin externa, algunos oncogenes y otros factores han sido relacionados con la etiopatogenia de los carcinomas tiroideos. Clasificacin. La ms aceptada se basa en las extirpes celulares que los originan. Derivan del epitelio folicular (papilar, folicular y anaplsico), de las clulas parafoliculares (medular) y ms raramente pueden aparecer otros tumores malignos (linfoma, sarcoma, metstasis). Manifestaciones clnicas. En la mayor parte de los casos aparece como un ndulo asintomtico. A veces como una adenopata o presenta sintomatologa compresiva. Ms raramente como metstasis a distancia. Diagnstico. Existen datos de la historia clnica y de la exploracin fsica que hacen que un ndulo tiroideo sea sospechoso de malignidad. La citologa por PAAF del ndulo es esencial para el diagnstico. El estudio gentico en el medular, la ecografa, la tomografa computadorizada, la resonancia magntica, la tomografa con emisin de positrones y distintas pruebas isotpicas pueden resultar tiles en el tratamiento, el diagnstico y el seguimiento. Tratamiento. El tratamiento del carcinoma diferenciado del epitelio folicular (papilar y folicular) se basa en la ciruga, el radioyodo y la supresin de TSH. El tratamiento principal del carcinoma medular es la ciruga. Seguimiento. Debe realizarse de por vida. En el carcinoma diferenciado del epitelio folicular se realiza fundamentalmente mediante rastreo corporal con 131I y determinacin de tiroglobulina, aunque en ocasiones puedan ser necesarias otras pruebas. En el carcinoma medular el marcador utilizado es la calcitonina.

Introduccin
Aunque los ndulos tiroideos sean frecuentes, los cnceres de tiroides clnicamente significativos son neoplasias poco comunes, ya que constituyen menos del 1% de todos los tumores malignos y la tasa de incidencia anual vara entre el 0,5-10/100.000 habitantes. Son los tumores malignos ms frecuentes del sistema endocrino (89%). Son de 2 a 4 veces mas frecuentes en mujeres. La incidencia en nios es menor que en adultos, pero representa el 1,4% de los tumores malignos infantiles. Los microcarcinomas (dimetro menor de 1 cm) aparecen en el 5% a 36% de las autopsias en adultos1,2. La mayora de los carcinomas tiroideos proceden del epitelio folicular o del parafolicular, aunque ms raramente puedan tener otro origen.

Etiopatogenia
Aunque la radiacin externa sea el factor patognico ms claramente relacionado con el carcinoma tiroideo, existen indudablemente otros factores de riesgo. Los factores hormonales probablemente estn implicados, ya que es mucho ms frecuente en mujeres en edad frtil. Otros factores ambientales, como la dieta y algunos productos qumicos como el hexaclorobenceno, las dioxinas o el clorafenol tambin han sido correlacionados. As mismo, la existencia de enfermedad tiroidea previa parece representar un riesgo mayor de desarrollo de carcinoma tiroideo. Sin embargo, el papel que estos factores pudieran desempear en la patogenia no est claro todava3,4.

Radiaciones
El tiroides es una glndula sumamente sensible a la radiacin externa durante la infancia. Los estudios epidemiolgicos han demostrado que los efectos carcinognicos de la radiacin son mximos durante la infancia y luego decrecen, de tal forma que despus de 30 aos de la exposicin declinan,
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aunque permanezcan elevados. El efecto carcinognico es dosis dependiente, aunque puede producirse a dosis muy bajas. Con dosis superiores a 2.000 rads el riesgo decrece, ya que se produce destruccin del tejido tiroideo. El papel de la radiacin ha quedado demostrado por la incidencia de carci54

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CNCER DE TIROIDES

noma en zonas con accidentes o pruebas nucleares (Islas Marshall, Chernobyl...). Los carcinomas que aparecen son generalmente papilares con un comportamiento similar a los no radioinducidos, aunque son multifocales con mayor frecuencia. La radiacin puede inducir directamente reordenamientos en el oncogn RET. Tambin se han observado mutaciones en el gen P53 que pudieran explicar la mayor agresividad de algunos de los carcinomas inducidos. Sin embargo, el tratamiento de algunas enfermedades tiroideas con radioyodo no ha demostrado efecto carcinognico. Los pacientes que han sido expuestos a radiacin externa a edad temprana deben ser seguidos a lo largo de la vida. Cuando se descubre un cncer de tiroides radioinducido, el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento son similares a los aplicados en las formas espontneas5.

asocian a fenotipos tan diferentes como la enfermedad de Hirchsprung (agangliosis del plexo submucoso y mioentrico del colon) y el carcinoma medular tiroideo (CMT) aislado o en el seno de los sndromes de neoplasia endocrina mltiple (MEN) 2A (CMT, feocromocitoma, hiperparatiroidismo) o 2B (CMT, feocromocitoma, ganglioneuromatosis intestinal y deformidad esqueltica). Tambin se han visto reordenamientos en el RET tanto en los carcinomas papilares tiroideos espordicos como en los que aparecen en relacin con la irradiacin. Las mutaciones en p53 se observan slo en los carcinomas tiroideos poco diferenciados o anaplsicos y desempean un papel importante en la progresin de carcinomas diferenciados a indiferenciados6.

Dieta
La ingesta de yodo se correlaciona fundamentalmente con el tipo histolgico, de tal forma que en zonas con mayor consumo de yodo existe una proporcin mayor de carcinomas papilares, mientras que en zonas deficitarias existe una proporcin relativamente mayor de carcinomas foliculares. En algunos estudios tambin se ha relacionado distintos productos alimenticios con la incidencia de carcinoma tiroideo4.

Apoptosis
La homeostasis tisular se mantiene en parte por factores que controlan el balance apropiado entre la proliferacin y la muerte celular. La muerte celular programada, apoptosis, es un proceso fisiolgico. Los mecanismos apoptticos parecen tener un papel significativo en la destruccin de las clulas tiroideas en la tiroiditis autoinmune. Sin embargo, la informacin del posible papel de la apoptosis en la evolucin de los tumores tiroideos es escasa por el momento.

Factores genticos
La aparicin de carcinoma tiroideo diferenciado del epitelio folicular (CDEF) en sndromes familiares como la poliposis adenomatosa familiar y el sndrome de Cowden apoya la existencia de factores genticos en su patognesis. Por otra parte, el hecho de que la mayora de los tumores tiroideos, tanto benignos como malignos, tengan un origen monoclonal tambin lo sugiere. Adems, existen distintos puntos clave en el mecanismo de regulacin de la proliferacin y diferenciacin celular que se han implicado en la oncognesis tiroidea. Cinco de ellos son activadores y uno inhibidor. As, hay oncogenes estimuladores responsables de la va del AMP cclico-receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y de su protena G, y otros que codifican receptores de factores de crecimiento (RET y trk) o una protena G traductora del citoplasma (ras). En la va inhibidora, slo ha sido implicado el oncogn supresor p53. Los receptores de la mayora de los factores de crecimiento y diferenciacin son protenas transmembrana con actividad enzimtica tirosinocinasa; de ellos tanto el receptor del factor de crecimiento nervioso (codificado por el oncogn trk) como el oncogn RET han sido implicados en el desarrollo de carcinomas tiroideos6. El oncogn RET posee 21 exones y est localizado en el cromosoma 10q11-2 que codifica un receptor de membrana con actividad tirosinocinasa y est compuesto por tres dominios. extracelular, transmembrana e intracelular. El gen se expresa en diversas lneas celulares neuronales incluidas las clulas C del tiroides y la mdula adrenal, pero no en clulas foliculares normales. Las mutaciones en este oncogn se
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Angiognesis
Numerosos estudios demuestran que la angiognesis desempea un papel importante en la patogenia de los tumores tiroideos, de tal forma que los tumores tienen mayor vascularizacin que el tejido tiroideo no tumoral. En ellos, existe mayor expresin de dos factores angiognicos como el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y del factor de crecimiento de los fibroblastos tipo 2 (FGF-2). La mayor expresin de VEGF se ha correlacionado con una mayor agresividad del tumor7.

Clasificacin
La clasificacin ms aceptada se basa en las estirpes celulares que los originan (tabla 1).

TABLA 1

Tumores malignos del tiroides

Derivados del epitelio folicular Carcinoma papilar y sus variantes Carcinoma folicular Carcinoma indiferenciado o anaplsico Derivados de las clulas C (parafoliculares) Carcinoma medular Tumores malignos no epiteliales Sarcoma Hemangioendotelioma Linfoma Tumores metastsicos

Anatoma patolgica
Carcinoma papilar
El diagnstico se basa en la presencia de diferenciacin folicular con estructuras papilares y/o foliculares y caractersticas nucleares tpicas (fig. 1). Lo que lo determina es la formacin de papilas con

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

Carcinoma folicular
Es un tumor epitelial maligno con evidencia de diferenciacin folicular en el que faltan las caractersticas diagnsticas del carcinoma papilar. La actividad mittica no es un indicador de malignidad. El diagnstico de malignidad depende de la presencia de vasos y/o A B invasin capsular. Sin embargo, el diagnstico de invasin capsular puede resultar difcil. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) resulta intil para diferenciar las formas foliculares benignas y malignas, y normalmente es necesario estudiar mltiples bloques para diferenciarlas. El carcinoma folicular puede dividirse en mnima y ampliamente invaC D sivo. Las variantes que pueden distinguirse son: de clulas claFig. 1. A. Placa de clulas de un carcinoma papilar con ncleos aumentados de tamao y perforacin nuclear (flechas).(Diff-Quick). B. Grupo de clulas con ncleos aumentados de tamao y con hendiduras (flechas) (Papaniras, pobremente diferenciado con colau) C. Epidermizacin de citoplasmas de clulas foliculares. (Diff-Quick). D. Coloide condensado metacromcaractersticas morfolgicas y tico entre clulas foliculares. biolgicas intermedias entre el folicular y el anaplsico, de clulas de Hrthle o carcinoma oncoctico o de clulas oxiflicas, eje fibrovascular y el cambio en la morfologa de los nclecuyo pronstico en diferentes series parece similar al del os que se agrandan y parecen vacos en cristal esmerilado. folicular clsico. El carcinoma insular se considera un carEl nucleolo se encuentra pegado a la membrana nuclear, cinoma folicular moderadamente o pobremente diferenciaque es irregular y presenta pseudoinclusiones citoplasmtido por algunos patlogos y como una entidad separada cas. Representa el 80% de los carcinomas tiroideos en repor otros. Es ms frecuente en ancianos, representa una as sin deficiencia de yodo. Puede ocurrir a cualquier edad, forma agresiva y a menudo letal. Con frecuencia presenta pero es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos. La relaadenopatas y metstasis a distancia (pulmn, hueso o cecin mujer hombre es de 2:1. Con frecuencia son multiforebro)8. cales y pueden ser bilaterales en el 20% a 80% de los casos. Pueden presentar cuerpos de psamoma que son estructuras microscpicas calcificadas. Con frecuencia invade los vasos linfticos y existe afectacin ganglionar en el 20% al 80% Carcinoma de clulas de Hrthle de los casos. La afectacin vascular y las metstasis a distancia son raras3. Se considera como una variante del folicular, aunque como hemos visto ms raramente puede ser una variante del papilar. Al microscopio presenta ms de un 75% de cluVariantes del carcinoma papilar las oncocticas, denominadas tambin oxiflicas, de HrthEn funcin del tamao pueden distinguirse microcarcinole o de Askanazy, que poseen un citoplasma granular y mas, carcinomas localizados en la glndula tiroides y caracidfilo debido a la abundancia de mitocondrias. La difecinomas que se extienden ms all de la glndula. Existen renciacin con el adenoma puede ser extremadamente didistintas variantes histolgicas del carcinoma papilar. La vafcil. riante encapsulada, se caracteriza por la presencia de cpsula, con invasin focal; representa el 10% de los casos y tiene mejor pronstico. La forma esclerosante difusa aparece sobre todo en nios y adultos jvenes, la afectacin ganglionar Carcinoma anaplsico est prcticamente siempre presente y son frecuentes las metstasis pulmonares. La variante columnar y la de clulas alEs uno de los cnceres ms agresivos en el ser humano. Est tas son tambin formas ms agresivas. En la variante folicucompuesto por proporciones variables de clulas poligonales lar el predominio de los folculos sobre las papilas es claro. y gigantes. La queratina es el marcador ms til y est La variante de clulas de Hrthle es rara, est compuesta por presente en el 40% a 100% de los casos. Muchos tienen un papilas y clulas oxiflicas y tiene el mismo pronstico que las componente bien diferenciado. En el estadiaje TNM todos formas clsicas. los anaplsicos son estadio IV.
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Carcinoma medular del tiroides

El CMT procede de las clulas parafoliculares o clulas C del tiroides que derivan embriolgicamente de la cresta neural. Representa el 10% de los carcinomas tiroideos. Sus clulas presentan gran actividad biosinttica y secretan, adems de calcitonina, gran variedad de sustancias como antgeno carcinoembrionario (CEA), enolasa neuroespecfica, histamina, pptido relacionado con la calcitonina, somatostatina, adrenocorticotropina (ACTH), pptido relacionado con la gastrina, cromogranina, sustancia P y proopiomelanocortina. Al microscopio, presenta clulas redondeadas o poligonales separadas por un estroma fibroso. Los ncleos son normalmente uniformes con mitosis escasas. El citoplasma es eosinfilo con apariencia finamente granular. Los depsitos amiloides se observan en el 60% a 80% de los casos. En todos los casos el diagnstico se realiza por la presencia de inmunohistoqumica positiva para calcitonina y CEA. Puede aparecer de forma espordica o familiar. En el primer caso suele presentarse como un ndulo nico. En la forma familiar puede aparecer aislado (CMT familiar), o asociado a otras neoplasias endocrinas en el seno de los sndromes MEN tipo 2A o 2B. En estos casos el tumor es multifocal y se asocia a hiperplasia de clulas C. Se presenta en pacientes con mutaciones en el oncogn RET y se hereda con carcter autosmico dominante3.

En ocasiones, la primera manifestacin es la presencia de una adenopata laterocervical. Tambin, en el caso de tumores de crecimiento rpido, pueden aparecer sntomas compresivos como disfagia, disnea o disfona. Ms raramente, los primeros sntomas se deben a metstasis a distancia. El CMT puede presentarse como un ndulo tiroideo, como metstasis o como manifestaciones sistmicas por la cosecrecin de calcitonina y otros pptidos, en general diarrea, flushing y ms raramente por produccin ectpica de ACTH.

Diagnstico
Historia clnica y de la exploracin fsica
Los datos que hacen sospechoso de malignidad a un ndulo tiroideo aparecen en la tabla 29.

Datos de laboratorio
La mayora de los pacientes estn eutiroideos, aunque ni el hipotiroidismo ni el hipertiroidismo pueden excluirlo, ya que algunos de estos tumores aparecen con mayor frecuencia sobre patologa tiroidea previa. Tambin es necesario determinar anticuerpos antitiroideos, que sern tiles para valorar la fiabilidad de la tiroglobulina (Tg) en el seguimiento. La determinacin de Tg antes de la tiroidectoma no tiene valor diagnstico. La determinacin de calcitonina no debe hacerse de forma rutinaria9.

Linfoma tiroideo
La mayora son de clulas B y con frecuencia se consideran linfomas MALT (tejido linfoide asociado a mucosas). El riesgo de desarrollarlos se estima que es 67 a 80 veces ms probable en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. La diferenciacin por PAAF del linfoma y la tiroiditis de Hashimoto puede ser muy difcil. Los linfomas MALT pueden requerir inmunohistoqumica para el diagnstico y en ocasiones es necesaria la realizacin de biopsia. Otros subtipos histolgicos como el linfoma folicular, el linfoma linfoctico pequeo, el linfoma de Burkitt, el plasmocitoma y el linfoma de Hodgkin, son extremadamente raros.

Puncin-aspiracin con aguja fina

Es la prueba de eleccin en un paciente con un ndulo tiroideo nico o con un ndulo dominante en un bocio mul-

TABLA 2

Datos que sugieren malignidad en un ndulo tiroideo

Otros tumores
Como los fibrosarcomas, los teratomas y los paragangliomas primarios son extremadamente raros. Las metstasis en el tiroides de otros tumores ocurren en carcinomas de mama, rin, pulmn, colon y melanoma maligno.

Datos que lo hacen sospechoso Edad <15 y >45 aos Sexo masculino Ndulo> 4 cm de dimetro Quiste > 4 cm o quiste complejo Historia de radiacin previa Historia de enfermedades asociadas a carcinoma tiroideo: feocromocitoma, hiperparatiroidismo, sndrome de Gadner, poliposis adenomatosa familiar, complejo de Carney, sndrome de Cowden

Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes presentan un ndulo asintomtico advertido por el propio paciente o detectado en una exploracin fsica rutinaria o en una prueba complementaria. El dolor o la hipersensibilidad del ndulo, que plantea diagnstico diferencial con una tiroiditis, aumenta la probabilidad de que la lesin sea maligna.
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Datos que lo hacen altamente sospechoso Ndulo duro Ndulo adherido a estructuras vecinas Ndulo de rpido crecimiento Disfona con parlisis de cuerda vocal Historia familiar de cncer tiroideo Adenopatas locorregionales Sntomas de invasin de estructuras vecinas

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tinodular. Es un procedimiento sencillo, seguro y que normalmente no produce mayor molestia que la de una venopuncin. En los casos en que la lesin sea difcil de localizar debe realizarse con control ecogrfico. Debera tenerse en cuenta que para que esta prueba resulte de utilidad es necesario contar con un citopatlogo experto. Si la lesin fuese qustica debiera drenarse en su totalidad y del lquido obtenido hacer estudio citolgico. Cuando sea conveniente, deben realizarse pruebas adicionales como la inmunohistoqumica para calcitonina en la sospecha de CMT y el anlisis de cadenas ligeras en el linfoma. La PAAF puede utilizarse tambin en las adenopatas. Los posibles diagnsticos de la PAAF son los siguientes10: 1. No diagnstica: en este caso debe repetirse y posiblemente con control ecogrfico se obtenga una muestra mejor. 2. No neoplsica. 3. Lesin folicular: es necesaria la biopsia de la lesin. En este caso se realizar lobectoma y se ampliar a tiroidectoma total si la lesin fuese maligna. 4. Sospechosa de malignidad: la citologa es sospechosa de malignidad pero no diagnstica. Pueden ser tiles otras pruebas y en los tumores diferenciados estara indicado el tratamiento quirrgico. 5. Diagnstica de malignidad cuando posee las caractersticas claras del carcinoma papilar, del CMT, del anaplsico o del linfoma. La actitud es el tratamiento quirrgico como veremos posteriormente.

Radiografa de trax
Aunque no sea necesaria su realizacin rutinaria, puede resultar til, ya que ciertos hallazgos pueden orientar el diagnstico. Un patrn punteado de calcificacin intratiroideo indica la presencia de cuerpos de psamoma, que sugieren carcinoma papilar. La calcificacin bilateral de la porcin superior del tiroides sugiere CMT. Tambin pueden visualizarse metstasis pulmonares, as como desviacin traqueal en lesiones de gran tamao.

Tomografa computadorizada y resonancia magntica

Pueden ser tiles en la evaluacin de carcinomas sospechosos de agresividad o en pacientes con hemoptisis ya que permiten valorar la extensin de la lesin y la presencia de adenopatas. Es importante tener en cuenta que la utilizacin de contrastes yodados en la realizacin de tomografa computarizada (TC) reducir la captacin posterior de 131I y debera evitarse si fuera posible.

Tomografa por emisin de positrones con fluorodesoxiglucosa

Puede ser til en la deteccin de metstasis en pacientes con rastreo negativo y niveles elevados de Tg (Ver en otro captulo de esta Unidad Temtica) (fig. 2).

Ecografa tiroidea
No es necesaria para el diagnstico, pero puede ser de utilidad para guiar la PAAF y en la evaluacin de pequeos ndulos no dominantes y en la de las adenopatas. Tambin puede resultar de utilidad en la evaluacin de pacientes irradiados en los que la exploracin fsica puede ser normal y existir pequeos ndulos. Adems, es una tcnica no invasiva y relativamente barata para el seguimiento objetivo de ndulos sospechosos de benignidad. Adems, es una tcnica muy til para descartar adenopatas en el seguimiento.

Estudio gentico
Ante la posibilidad de que se trate de una forma hereditaria, a cada caso de CMT debera ofrecrsele estudio gentico, a menos que existan razones suficientes para no hacerlo. En los pacientes que no tengan otra caracterstica clnica, deben buscarse primero mutaciones en los exones 10 y 11 del RET. Si en estos no aparece, deben estudiarse los exones del 13 al 16. La presencia de mutacin supone una forma hereditaria y la posibilidad de que existan otras neoplasias endocrinas que constituyen el MEN 2, por lo que debera descartarse en el resto de los miembros de la familia. Si no se encontrase y existiera sospecha de enfermedad hereditaria, hay que tener en cuenta que en algunas formas familiares, sobre todo de CMT aislado, puede no detectarse. En estos casos, es dudosa la necesidad de realizar determinacin de calcitonina tras estmulo con pentagastrina en los individuos de riesgo. Hay que tener en cuenta, que la aparicin del CMT antes de los 35 aos y la presencia de hiperplasia de las clulas C, aunque no concluyentes, hacen ms probable que se trate de una forma familiar. El estudio siempre que se pueda debe realizarse en sangre perifrica del individuo afectado. Si no fuera posible, puede estudiarse la existencia de mutacin en el tumor. Sin embargo, la interpretacin debe realizarse con cautela, ya que pudieran ser germinales (y por tanto heredi58

Pruebas isotpicas
La gammagrafa tiroidea no tiene utilidad en la mayora de los casos y slo estara indicada ante un ndulo tiroideo en el seno del hipertiroidismo, ya que un ndulo fro en este caso hace necesario excluir malignidad. En general, las pruebas isotpicas deberan reservarse para circunstancias especiales en el preoperatorio y para el seguimiento y tratamiento en el postoperatorio. En el CMT, la gammagrafa con Indio-111 pentetretido (octreoscan) o con 131I-metayodobencilguanidina (MIBG) pueden detectar metstasis. Las gammagrafas con Talio-201, Tecnecio-99m-sestamibi y el octreoscan pueden resultar tiles en la deteccin de metstasis de CDEF que han perdido su habilidad para concentrar yodo y no requieren la supresin del tratamiento con levotiroxina (LT4). El Galio-67 puede ser til en el carcinoma anaplsico y en el linfoma.
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tico. Sin embargo, en el folicular, aunque son poco comunes, su presencia lo ensombrece. En el CMT, la presencia de metstasis ganglionares en el momento inicial predice un riesgo mayor de recurrencia y muerte. Algunos subtipos histolgicos pueden indicar peor pronstico; es el caso de las variantes de clulas altas, columnar, y probablemente la esclerosis difusa en el carcinoma papilar, as como la variante insular en el carcinoma folicular. La aneuploidia del ADN no tiene valor pronstico en el carcinoma papilar o en la forma clsica del folicular, pero s puede predecir un aumento significativo de A C mortalidad en la forma oxiflica del carcinoma folicular. En cualquier caso, la reseccin completa del tumor en el CMT y en el CDEF predice una evolucin mejor12,13. Durante las dos dcadas pasadas el conocimiento de estos factores pronsticos ha dado lugar a la creacin de diferentes sistemas que han facilitado la clasificacin de los pacientes con carcinomas diferenB D ciados del epitelio folicular en bajo, intermedio y alto riesgo. DiFig. 2. A. Imagen coronal corporal de tomografa por emisin de positrones (PET) donde se observan dos focos de chos esquemas son los siguientes: hipercaptacin en regin cervical izquierda y otra menor en regin cervical derecha. B. Imagen de tomografa axial computarizada (TAC) a nivel cervical donde aparentemente no se observa ninguna lesin. C. Imagen axial EORTC (1979), AGES (1987), cervical de PET con foco de hipercaptacin en regin cervical izquierda. D. Imagen fusionada de PET-TAC donAMES (1988), U of C (1990), de se localiza el foco hipercaptante en adenopata de la cadena yugular izquierda. MACIS (1993), OSU (1994), MSKCC (1995)14. Los detalles de cada uno de ellos transcienden el objeto de esta monografa. tarias) o somticas (tumor espordico), por lo que su presenDe ellos el AGES, quiz uno de los mas conocidos, hace recia no excluye que se trate de una forma familiar11. ferencia a la edad en el momento del diagnstico (age), grado del tumor, extensin (invasin extratiroidea y metstasis a distancia) y tamao tumoral (size). En el AMES se considera Pronstico tambin el sexo, ya que en anlisis multivariantes sugirieron que el sexo masculino es un factor de riesgo epidemiolgico Estadiaje postoperatorio independiente. El sistema de estadiaje de la Universidad de Ohio (tabla 4) est basado en el estudio de 1.355 pacientes Durante la pasada dcada la Unin Internacional Contra con carcinoma papilar y folicular. Considera 4 estadios de el Cncer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer tumor en funcin del tamao tumoral, la presencia o ausen(AJCC) acordaron un sistema de estadiaje para el carcinoma cia de adenopatas, la multifocalidad, la invasin local del tutiroideo. La clasificacin del AJCC est basada en el sistema mor y la presencia de metstasis a distancia13. TNM, que valora tres componentes, el tamao y la extensin de la lesin (T), la presencia o ausencia de adenopatas (N) y la presencia o ausencia de metstasis a distancia (M) (tabla 3). Segn este sistema de estadiaje y en funcin de la Tratamiento edad del paciente pueden a su vez distinguirse otros estadios1,10. Tanto en el CDEF como el CMT los factores de riesgo Tratamiento del CDEF ms importantes para la recurrencia y la mortalidad son la edad en el momento del diagnstico, el tamao del tumor, la El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (carcipresencia de invasin extratiroidea y la presencia de metstanomas papilar, folicular y medular) debera ser llevado a cabo sis a distancia. La presencia de adenopatas en el momento por un equipo multidisciplinario con experiencia e inters del diagnstico del carcinoma papilar no empeora el pronspor el carcinoma tiroideo, formado por un cirujano, un en59
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

3. Tiroidectoma total: exresis de ambos lbulos tiroideos, el istmo y el lbulo piramidal. Es necesaria una citologa obtenida por PAAF para plaTumor primario (T). El tumor primario puede ser nico o multicntrico. En este ltimo nificar el tratamiento. caso el ndulo de tamao mayor determina la clasificacin Se recomienda la extirpacin de los ganglios del comparTX: el tumor primario no puede ser evaluado timento central, que incluye las regiones pretraqueales y paT0: sin evidencia de tumor primario ratraqueales. Los ganglios cervicales que rodean la cartida y T1: tumor < 1 cm o menor, limitado al tiroides la vena yugular interna deben palparse y si existiera alguno T2: tumor > 1 cm y < 4 cm, limitado al tiroides sospechoso enviarse para biopsia intraoperatoria. La poT3: tumor > 4 cm limitado al tiroides sitividad de alguno de ellos indicara la diseccin selectiva. T4: tumor de cualquier tamao que se extienda ms all de la cpsula tiroidea Normalmente no se requiere una diseccin extensa. El nerAdenopatas locorregionales (incluye las cervicales y las del mediastino superior) vio recurrente debiera visualizarse y preservarse en todos los NX: los ganglios regionales no pueden ser evaluados casos. Sin embargo, la tasa de lesin est en torno al 1%-6%. N0: ausencia de adenopatas Es necesario tener en cuenta que en algunos casos es posible N1: Presencia de adenopatas N1a: adenopatas ipsilaterales la infiltracin tumoral del nervio11. N1b: adenopatas bilaterales, en la lnea media o contralaterales El principal dilema reside en si practicar en todos los caMetstasis a distancia sos una tiroidectomia total o si en los de bajo riesgo realizar MX: no pueden ser evaluadas una lobectoma. Los que abogan por esta ltima posibilidad, M0: ausencia de metstasis lo justifican porque presenta menos tasa de complicaciones. M1: metstasis a distancia Sin embargo, la mayora de los autores consideran que Estadio Papilar o Folicular Medular Anaplsico cuando el diagnstico de carcinoma se conoce preoperatoEdad < 45 Edad > 45 Cualquier edad riamente debiera realizarse tiroidectoma total. El problema I M0 T1 T1 aparece cuando en una lobectoma se descubre un microcarII M1 T2-3 T2-4 cinoma papilar o un carcinoma folicular mnimamente invaIII T1 N1 sivo y el paciente no tiene antecedentes de irradiacin ni IV M1 M1 Cualquiera otros factores de riesgo. En estos casos, la decisin de ampliar la tiroidectoma debiera consultarse con el paciente teniendo en cuenta las tasas de recurrencia y las consideraciones sobre el seguimiento. En cualquier caso, se debera completar la tiroidectoma docrinlogo y un especialista en Medicina Nuclear. Deberen aquellos pacientes con diagnstico de carcinoma tras la an contar con el apoyo de un patlogo, un bioqumico, un lobectoma, si el tumor fuera mayor de 1 cm, o tuviera meradilogo y un fsico. El paciente tendra que recibir infortstasis, presentase recurrencia o hubiese tumor en los mrmacin verbal y escrita sobre las caractersticas de la enfergenes de la reseccin9. medad y de su tratamiento11. Tampoco existe acuerdo en la amplitud de la ciruga en tumores localmente ms invasivos. La reseccin del tumor Tratamiento quirrgico manteniendo la integridad laringotraqueal y del nervio recuEl principal tratamiento del carcinoma diferenciado es la cirrente reduce la morbilidad. Por otra parte, una ciruga ms ruga. El objetivo es la reseccin del tejido tumoral presente agresiva es poco probable que logre controlar la enfermedad en el cuello, incluido el tiroides y los ganglios cervicales afecpero puede ser til para mantener la va area. En cualquier tados. El cirujano que lo realice debe tener experiencia e incaso, la persistencia de restos macroscpicos tiene un proters en el carcinoma tiroideo9. nstico desfavorable incluso en jvenes. Los trminos que se emplean para describir la amplitud Las ventajas de la tiroidectoma total residen en que es de la ciruga se detallan a continuacin: menor la tasa de recurrencias, lleva consigo la exresis del 1. Lobectoma: exresis completa de un lbulo tiroideo, intumor en las formas multicntricas y posibilita el seguimiencluido el istmo. to posterior mediante rastreo y determinacin de Tg9. 2. Tiroidectoma casi total: es una lobectoma en la que se deja la menor cantidad posible de tejido tiroideo (menos de Las principales complicaciones de la tiroidectoma (el hi1 gramo) para proteger el nervio recurrente. poparatiroidismo y la parlisis del nervio recurrente) ocurren sobre todo tras la tiroidectoma total. La frecuencia de hipocalcemia inmediatamente despus de la ciruTABLA 4 Sistema de estadiaje del carcinoma papilar y folicular en la Universidad de Ohio ga es de hasta un 5% en adultos e incluso ms frecuente en nios. Sin Tasas de recurrencia Tamao Metstasis Tumores Invasin Metstasis embargo, la tasa de hipoparatiroiEstadio y mortalidad respectivamente tumoral cervicales mltiples local a distancia a los 30 aos dismo permanente, siempre y I < 1,5 No No No No 8%-0% cuando la ciruga la realice un ciruII 1,5-4,4 S S No No 31%-6%0 jano con experiencia y se deje inIII 4,5 S/No S/No S No 36%-14% tacta la cpsula posterior del tiroiIV Cualquiera S/No S/No S/No S 62%-65% des, es mucho ms baja. En una
Estadios TNM del carcinoma tiroideo y sistema de estadiaje establecido por el American Joint Committee on Cancer 872
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TABLA 3

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CNCER DE TIROIDES
TABLA 5

Indicaciones para el uso de hormona estimuladora del tiroides recombinante humana

Hipotiroidismo secundario Cardiopata isqumica grave o enfermedad cardaca o pulmonar grave Historia previa de alteracin psiquitrica precipitada por el hipotiroidismo o existencia de enfermedad psiquitrica importante Existencia de metstasis funcionales que supriman TSH Enfermedad avanzada. Existencia de metstasis en lugares que puedan comprometer la vida del paciente Mala tolerancia a la retirada con sntomas marcados Rechazo absoluto por parte del paciente a la retirada de la medicacin
TSH: hormona estimuladora del tiroides.

revisin de siete series quirrgicas publicadas, el porcentaje de dao permanente del nervio recurrente e hipoparatiroidismo fue respectivamente del 3% y 2,6% tras tiroidectoma total y 1,9% y 0,2% tras la tiroidectoma subtotal16. En el postoperatorio deben vigilarse los sntomas de hipocalcemia y determinar niveles de calcio en sangre el da despus de la ciruga y diariamente hasta que los niveles se estabilicen. Tras la tiroidectoma total, el 30% de los pacientes pueden necesitar suplementos de calcio, pero a los tres meses slo los necesitan el 2%. Tratamiento con radioyodo Cuando se ha realizado una tiroidectoma total o casi total y parece haberse extirpado todo el tejido tiroideo maligno normalmente existe cierta captacin de 131I en el lecho tiroideo. La destruccin con radioyodo de dichos restos se conoce como ablacin del resto tiroideo1,15. Esta ablacin destruye los posibles focos microscpicos del tumor, el riesgo de recurrencia local y mejora la supervivencia en la gran mayora de los pacientes, sobre todo en aquellos con tumores mayores de 1 cm. Adems ayuda en la interpretacin de los niveles de Tg durante el seguimiento al dejar al paciente totalmente atiretico. As mismo, ayuda en la deteccin de enfermedad persistente o metstasis al eliminar tejido tiroideo normal potencialmente captante. Debe descartarse gestacin antes de la administracin. El 131I administrado a una mujer gestante, tanto a dosis diagnsticas como teraputicas, expondr al feto a una cantidad significativa de radiacin y podra destruir el tiroides fetal. Por otra parte, el radioyodo se secreta por la leche por lo que tampoco puede utilizarse en la mujer que est lactando11. De forma ideal, debera darse en las 3 a 4 semanas despus de la tiroidectoma, sin utilizar tratamiento sustitutivo. En esta situacin, se consigue una TSH superior a 30 mUI/ml en el momento de la ablacin. Alternativamente, puede comenzarse con 20 g dos veces de trioyodotironina (T3) al da, despus de la ciruga y suspenderse dos semanas antes de la dosis ablativa11. La utilizacin de gammagrafa para valorar el resto tiroideo despus de la tiroidectoma se haca de forma sistemtica e incluso se utilizaron dosis de hasta 10 mCi con objeto de aumentar la sensibilidad de las mismas. Sin embargo, se observ que cuando se utilizaban dosis ms altas poda reducirse la captacin posterior de dosis teraputicas. Se describi entonces el fenmeno de atontamiento o stunning como
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es ms conocido. Para evitar este fenmeno en la actualidad cuando se realiza, se utilizan dosis ms bajas, menores de 3 mCi. Tambin puede usarse 123I pero es ms caro. Parece tambin que este fenmeno es menor si la dosis ablativa se administra en las 72 horas siguientes a la gammagrafa que si se hace posteriormente15. Adems, la restriccin de yodo de la dieta es importante para maximizar la captacin. Es necesario preguntarle al paciente si se le ha realizado algn estudio radiogrfico con contraste yodado en el mes previo o si est tomando alguna medicacin rica en yodo, como la amiodarona. Debiera realizarse una dieta baja en yodo al menos durante las 4 semanas anteriores y los 4 das posteriores a la utilizacin de dosis teraputicas o diagnsticas de 131I. Tambin existe discusin sobre si administrar siempre dosis ablativa y en la cantidad a utilizar de 131I. En ambos aspectos existen mltiples estudios. Respecto a si utilizar siempre dosis ablativa, en uno de los estudios ms amplios realizados, Mazaferri encontr que en pacientes con tumores mayores de 1,5 cm las tasas de recurrencia, de metstasis a distancia y de mortalidad (estas ltimas en pacientes mayores de 40 aos) fueron significativamente menores en los individuos que haban recibido dosis ablativas16. La forma ms utilizada para calcular la dosis es la emprica que se basa en la extensin de la lesin. La cantidad utilizada en la mayora de los casos para la ablacin del lecho tiroideo es de 100 mCi; en pacientes con metstasis regionales (adenopatas o mediastino superior) el tratamiento se realiza con 150 mCi. Si se detectan metstasis a distancia se utilizan dosis de 175 a 200 mCi. Algunos autores utilizan dosis de 30 mCi para la ablacin de tejido tiroideo remanente tras la ciruga cuando el resto es pequeo. Esta dosis se utiliza con objeto de evitar la hospitalizacin posterior, y por tanto los costes, y tambin para disminuir la irradiacin del paciente. En un metaanlisis publicado recientemente la administracin de 30 mCi fue insuficiente para la ablacin en el 46% de los casos, mientras que la administracin de 77 a 100 mCi, slo lo fue en el 27% y la diferencia fue estadsticamente significativa (p < 0,001)17. El paciente debe permanecer ingresado, salvo que la dosis administrada sea la permitida para tratamiento ambulatorio, con objeto de evitar la radiacin de la comunidad. El alta debe ser supervisada por un especialista en Fsica Mdica. Debera realizarse un rastreo postdosis a los 3 das del tratamiento ya que es mucho mas sensible que cuando slo se utilizan dosis diagnsticas. Una vez realizado se iniciar tratamiento con LT4; el paciente debe ser reevaluado por el endocrinlogo a las 4 a 6 semanas de este tratamiento para el ajuste de la dosis y la programacin del seguimiento posterior11. Las posibles complicaciones agudas del tratamiento con radioyodo son la tiroiditis, que ocurre fundamentalmente cuando el resto tiroideo es importante; la sialoadenitis de las glndulas submandibulares o de las partidas, suele evitarse con hidratacin adecuada y utilizacin de limn o chicle. De forma transitoria, aparecen a veces, prdida del gusto y dolor en la lengua. La irradiacin de los tejidos blandos adyacentes, que puede provocar edema y hemorragia, resultara especialmente peligrosa cuando existen metstasis cerebrales. En ocasiones, hay una disminucin ligera y transitoria en el
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

recuento de plaquetas y de glbulos blancos. Puede producirse amenorrea transitoria durante el primer ao. Sin embargo, no se ha observado esterilidad permanente en mujeres que han recibido dosis superiores a 300 mCi, aunque puede ocurrir hasta en el 60% de las que han recibido ms de 800 mCi. El testculo es ms sensible que el ovario a la radiacin y el tratamiento puede provocar un fallo transitorio en su funcin. El dao permanente es proporcional a la dosis administrada, ascendiendo hasta el 90% cuando se utilizan dosis superiores a 800 mCi. El tratamiento en nias o en mujeres en edad frtil no se ha correlacionado con mayor tasa de abortos, prematuridad, ni de anomalas congnitas en sus gestaciones posteriores. En cuanto al desarrollo de leucemia y tumores, cuando se utilizan dosis acumuladas superiores a 1.000 mCi existe una pequea pero significativa mayor incidencia de carcinoma de vejiga y leucemia. A pesar de todo, el riesgo de leucemia es tan bajo que no debera cuestionar el beneficio del tratamiento con radioyodo. En pacientes con metstasis pulmonares difusas tratados puede producirse fibrosis pulmonar, que puede evitarse utilizando dosis de 100 a 200 mCi15. La administracin de carbonato de litio durante la semana anterior y los tres das posteriores a la administracin del radioyodo puede aumentar su captacin por las metstasis. Por otra parte, el cido retinoico podra producir cierto grado de rediferenciacin en carcinomas que no concentran yodo y aumentar la captacin, pero los datos son por ahora insuficientes. Tratamiento supresor de TSH Las tasas de recurrencia disminuyen significativamente con la supresin de TSH. Sin embargo, tampoco est claro el grado de supresin que debe alcanzarse. De un modo prctico, la dosis generalmente sera aquella que reduzca la TSH justo por debajo del lmite inferior del rango normal, a menos que exista enfermedad persistente que requiera un grado de supresin mayor. De hecho se consiguen niveles mximos de supresin de Tg con niveles de TSH de 0,1 a 0,4 UI/ml. Debe emplearse LT4 en dosis nica, por la maana en ayunas 20 a 30 minutos antes del desayuno. La dosis se correlaciona con el peso y con la edad, de tal forma que los nios menores de 10 aos pueden necesitar 3-4 g/kg/da y en adultos de 30 a 40 aos puede ser de 2,4-1,8 g/da y menos de 1,2 g/kg/da en mayores de 60. Puede ser necesario utilizar menos dosis en pacientes con enfermedad cardaca intercurrente. La dosis debe ajustarse con determinaciones a las 6 a 12 semanas del inicio o tras modificacin, posteriormente anualmente. En cuanto al tiempo en el que es necesario mantener la supresin, no hay duda de que en pacientes con enfermedad persistente o recurrente o con alto riesgo de recurrencia es necesario mantenerla; sin embargo, en pacientes con indicadores de pronstico favorables y evidencia de curacin la dosis de LT4 debe disminuirse hasta alcanzar niveles de TSH de 0,1 a 0,4 UI/ml18. Radioterapia y quimioterapia La radioterapia puede ser til en pacientes mayores de 40 aos con invasin extratiroidea, que no presentan captacin adecuada de 131I. Los pacientes con enfermedad macrscopi874
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ca residual tras la ciruga tambin pueden beneficiarse de la radioterapia con o sin radioyodo. En estos pacientes la asociacin de quimioterapia que incluya dosis bajas de doxirrubicina puede mejorar la respuesta. La radioterapia puede ser til como tratamiento paliativo en lesiones inoperables en hueso, mediastino, cerebro u otras reas. Las complicaciones ms comunes de la radioterapia son la esofagitis y la traquetis. La quimioterapia debera utilizarse slo en pacientes con enfermedad progresiva o sintomtica19.

Tratamiento del CMT

Dado que el 25% de los carcinomas medulares son familiares, puede ser necesaria una aproximacin integral al paciente y su familia. El desarrollo de la gentica molecular del carcinoma medular ha facilitado su manejo. Las formas familiares se heredan con carcter autosmico dominante. Adems, puede formar parte de un sndrome MEN. Esto requiere el tratamiento y seguimiento del resto de las neoplasias que lo integren. Es importante recordar que debe descartarse la coexistencia de un feocromocitoma que requerira intervencin en primer lugar. Es necesario tener en cuenta que la supervivencia puede ser larga incluso cuando existen metstasis, esto puede dificultar la valoracin del riesgo-beneficio de algunas opciones teraputicas1. Tratamiento quirrgico El principal tratamiento es la ciruga. Si la PAAF del ndulo tiroideo es diagnstica de CMT debe realizarse tiroidectoma total y diseccin del compartimento central si el tumor es menor de 1 cm; si es mayor de 1 cm debe realizarse diseccin radical modificada de cuello ipsilateral. Debe considerarse la diseccin contralateral cuando sea bilateral. Incluso cuando la enfermedad est diseminada, debe realizarse tiroidectoma con fines paliativos. Tambin es necesario el tratamiento quirrgico en casos de enfermedad persistente o recurrencia. En pacientes portadores de mutacin en oncogn RET se realizar tiroidectoma profilctica. Los datos existentes apuntan a que debe llevarse a cabo antes de los cinco aos y en algunas mutaciones concretas ms precozmente. Debe realizarse diseccin del compartimento central de entrada en algunos tipos de mutacin, si la calcitonina se eleva tras estmulo con calcio o pentagastrina o si existe alteracin en ecografa. Debe considerarse una diseccin ms agresiva si el tumor es mayor de 1 cm o existen ganglios afectados en el compartimento central. Si hay hiperparatiroidismo primario debe tratarse en la misma intervencin10,11. Radioterapia y quimioterapia La radioterapia externa de forma rutinaria no parece mejorar la supervivencia. En casos inoperables o enfermedad metastsica puede controlar los sntomas locales. La quimioterapia es normalmente ineficaz. El tratamiento con MIBG puede ser til en un nmero pequeo de casos11. Tratamiento paliativo El tratamiento mdico debe concentrarse en el control de los sntomas. Las manifestaciones gastrointestinales pueden res62

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ponder a fosfato de codena. Los anlogos de somatostatina pueden ser una alternativa para la disminucin de la secrecin de pptidos11.

pecha metstasis debe realizarse PAAF, probablemente con control ecogrfico. Radiografa de trax No es necesaria su realizacin rutinaria en pacientes con niveles indetectables de Tg, ya que en prcticamente todos los pacientes con lesiones pulmonares se encuentra elevada. Las metstasis pulmonares son generalmente pequeas en pacientes jvenes y en ocasiones indetectables en la radiografa de trax. En pacientes con captacin difusa de 131I en campos pulmonares puede ser til la realizacin de TC helicoidal, sin inyeccin de medio de contraste. Las metstasis seas son generalmente osteolticas en la radiografa. La gammagrafa sea puede mostrar resultados variables y la localizacin de las metstasis puede ser mejor con TC o resonancia magntica (RM). Determinacin de Tg La Tg es una glucoprotena producida exclusivamente por el tejido tiroideo normal o neoplsico. En pacientes con tiroidectoma total y ablacin con radioyodo posterior los niveles deberan ser indetectables. Prcticamente todos los carcinomas papilares y foliculares la producen, lo que explica la baja frecuencia de falsos negativos. La sensibilidad diagnstica de la Tg aumenta cuando se eleva la concentracin de TSH y debera determinarse al mismo tiempo que se realiza el rastreo. En el seguimiento rutinario puede determinarse Tg durante el tratamiento supresor de TSH. Los resultados podran verse alterados por la presencia de anticuerpos antitiroglobulina que estn presentes en el 15% a 25% de los pacientes con carcinoma tiroideo. Estos anticuerpos deben determinarse por un mtodo de inmunoensayo sensible. La determinacin de Tg tendra que realizarse preferiblemente por tcnicas inmunorradiomtricas (IRMA) que detectan niveles inferiores a 1 ng/ml, con la precaucin de que ante la presencia de anticuerpos antitiroglobulina pueden existir niveles falsamente bajos de Tg. Sin embargo, un nivel elevado de Tg con este mtodo denota la presencia de tejido tiroideo. Tambin hay que tener en cuenta que niveles excesivamente elevados de Tg pueden dar lugar a niveles falsamente bajos, este fenmeno se conoce como efecto hook y ocurre cuando el valor es de 10 a 10.000 veces el lmite superior del rango de deteccin. La determinacin por radioinmunoensayo (RIA) presenta mayor interferencia con los anticuerpos. Debe determinarse siempre de forma simultnea anticuerpos antitiroglobulina por un mtodo de inmunoensayo sensible; no deberan determinarse por hemaglutinacin ya que presenta menor sensibilidad22. Rastreo corporal con 131I Los resultados dependen de la capacidad del carcinoma de captar 131I en presencia de niveles suficientemente elevados de TSH (fig. 3). La retirada del tratamiento con LT4 y la conveniencia de una dieta baja en yodo son las mismas que se explicaron en el tratamiento con radioyodo. Debe realizarse un rastreo a los 6 meses de la dosis ablativa. Si existiera captacin significativa debera administrarse una nueva dosis de radioyodo con rastreo postdosis; si hubiera sospecha de enfermedad residual convendra un nuevo rastreo a los 6
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Tratamiento del carcinoma anaplsico

Son tumores indiferenciados derivados del epitelio folicular, afortunadamente muy raros. Presentan un crecimiento muy rpido, independiente de TSH y no captan radioyodo. La supervivencia es muy baja y no parece mejorarse por la ciruga total o parcial, la quimioterapia y la radioterapia. Aunque estos tratamientos puedan conseguir un control local de la enfermedad, el paciente muere en poco tiempo por metstasis a distancia20.

Tratamiento del linfoma tiroideo

Aunque algunos clnicos siguen considerando la tiroidectoma como parte del tratamiento del linfoma, su papel est disminuyendo. El tratamiento recomendado actualmente es la terapia combinada con radioterapia y quimioterapia utilizando ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona (CHOP).

Seguimiento
Seguimiento del CDEF
Tras el tratamiento inicial, los objetivos del seguimiento son mantener un tratamiento adecuado con LT4 y detectar la persistencia o recurrencia del carcinoma lo cual tiene implicaciones pronsticas para la curacin o supervivencia posterior. Puede utilizarse la determinacin de Tg en suero, la ecografa cervical y el rastreo corporal con 131I. Las recurrencias se detectan generalmente en los primeros aos del seguimiento, aunque pueden aparecer tardamente, lo que hace necesario el seguimiento de por vida. La recurrencia local o regional ocurre en el 5% a 20% de los pacientes y las metstasis a distancia, normalmente en pulmn y hueso en el 10% de los pacientes con carcinoma papilar y folicular. El 50% de estas metstasis aparecen al inicio del seguimiento11,21. Historia clnica y exploracin fsica En las revisiones debe realizarse palpacin del lecho tiroideo y de los ganglios de la zona. Si embargo, la evaluacin de adenopatas por palpacin tiene una sensibilidad muy baja. Hay que tener en cuenta que las metstasis pulmonares no suelen producir sntomas. Sin embargo, el 80% de las metstasis seas producen dolor o fractura. Ecografa cervical La realizacin de ecografa inicial, con tcnica de alta resolucin, si es posible con Doppler y siempre por alguien con experiencia suficiente, es til para detectar pequeas lesiones que puedan variar o no durante el seguimiento. Si se sos63

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

Seguimiento del carcinoma medular

Debe realizarse seguimiento de por vida. A los dos o tres meses de la intervencin, se determinarn calcitonina y CEA. Si fuesen indetectables, se realizar determinacin de calcitonina tras estmulo con calcio o pentagastrina. Si fuese negativa, se repetir calcitonina cada seis o doce meses. Si fuese positiva, es necesario realizar pruebas de imagen. Si estos fuesen negativos y el individuo estuviera asintomtico deben determinarse de nuevo los niveles a los seis meses, teniendo en cuenta que ante la presencia de unos niveles de calcitonina ligeramente elevados pero estables la actitud puede ser conservadora. Si existe enfermedad persistente o recurrencia y se objetiva afectacin locorregional debe realizarse tratamiento quirrgico. Si hay metstasis a distancia y el paciente est sintomtico puede ser necesaria la ciruga paliativa, la radioterapia o tratamiento paliativo para controlar los sntomas. Si est asintomtico, debe observarse y considerar la ciruga si fuese posible. Si el CMT aparece en el seno de la MEN 2A o 2B deben realizarse evaluaciones anuales para descartar feocromocitoma o hiperparatiroidismo11.

Fig. 3. Rastreo corporal con 131I donde se observan imgenes hipercaptantes difusas a nivel pulmonar.

meses de esta dosis. En pacientes de riesgo elevado o con anticuerpos antitiroglobulina positivos que interfieran con la determinacin de Tg podra ser necesario un seguimiento anual con rastreo. En el resto de los pacientes y tras un rastreo negativo existe discusin sobre la necesidad de realizar o no ms rastreos cuando no aparezcan circunstancias que indiquen la posibilidad de recurrencia. En el consenso publicado en 200224 se propuso que el seguimiento en pacientes de bajo riesgo pudiera realizarse con determinacin de Tg tras estmulo con TSH recombinante humana (rhTSH) con un nivel de corte de 2 g/ml, considerando que en individuos en los que se ha realizado tirodectoma total y se ha administrado dosis ablativa, niveles de Tg menores de 1 ng/ml indican ausencia de enfermedad residual con TSH estimulada (bien con retirada de tratamiento o con rhTSH). Utilizacin de rhTSH Se desarroll para facilitar la deteccin de enfermedad persistente o recurrente sin la morbilidad asociada al hipotiroidismo. Cuando se vaya a utilizar, el paciente debe ser informado de las ventajas y posibles efectos secundarios de este tratamiento. En pacientes con anticuerpos antitiroglobulina es preferible realizar rastreos sin rhTSH. Para la administracin de dosis teraputicas de radioyodo, la rhTSH puede no ser tan til como la retirada del tratamiento. Su utilizacin est indicada en las circunstancias que se reflejan en la tabla 511,23. Otros mtodos diagnsticos Son tiles en circunstancias de sospecha de persistencia o recurrencia de la enfermedad y rastreo negativo. Se han mencionado en el apartado de diagnstico y se detallan en un protocolo de esta unidad temtica. Seguimiento en pacientes en los que slo se ha realizado lobectoma Debe relizarse exploracin del cuello y determinacin de Tg sin retirar LT4. La ecografa cervical puede detectar anomalas en el lbulo contralateral. Si es posible se realizar PAAF cuando estas aparezcan y si son pequeas o mltiples la ciruga puede ser la nica opcin.
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