GRADO EN MEDICINA

FISIOLOGÍA HUMANA

CUADERNO
DE PRÁCTICAS

Nombre:
NP:
Grupo:

1
 CRITERIOS DE EVALUACIÓN
La asistencia a las prácticas es obligatoria. En cada práctica se realizarán una serie
de actividades debiendo completar la hoja de evaluación de la práctica. La hoja de
evaluación de cada práctica constituirá el resumen de haber realizado y comprendido
la práctica correspondiente y será entregado el día del examen práctico.

Ningún alumno está exento de las prácticas excepto los repetidores que hayan
aprobado el examen de prácticas. La falta a solo una práctica, es “no apto para
realizar el examen práctico” perdiendo además la evaluación continuada (2 puntos).

Los alumnos no aptos perderán la evaluación continuada constituida por la nota del
control del cuatrimestre más las notas del control de seminarios, de la presentación del
trabajo y de la asistencia a clase además de la nota del examen práctico, en total 2
puntos.

El examen consistirá en contestar tres preguntas: una pregunta aleatoria del bloque I
(preguntas 1 a la 17) y dos preguntas del bloque II (preguntas 18 a la 32). Cada
pregunta tendrá un valor de 0 a 10 puntos. La puntuación final será de 0 a 30 puntos,
siendo 15 puntos el aprobado.. Existirá una recuperación para los alumnos suspensos
en una segunda convocatoria. Tener aprobado el examen práctico es una aprobado ya
para todas las convocatorias, aunque se suspenda la asignatura.

Resumen evaluación:
EVALUACIÓN 2º CUATRIMESTRE: Alumnos Dispensa
Examen teórico Hasta 8 puntos Hasta 8 puntos
Evaluación continuada:
– Un control Hasta 1,20 puntos Hasta 1,45 puntos
– Asistencia a clases Magistrales y
CM> 85%, repetidores > 70% Hasta 0,25 puntos
– Presentación en grupo del artículo
científico. Hasta 0,25 puntos Hasta 0,25 puntos
– Acudir a prácticas y realización Apto-no apto y Apto-no apto y
control de prácticas c, d 0,15 a 0,3 puntos 0,15 a 0,3 puntos c, d
CM= Complemento Magistral. Aprobado en cada cuatrimestre es una nota final de 5 puntos.
c
: La falta a solo una práctica, es “no apto para realizar el examen práctico” perdiendo además la
evaluación continuada (2 puntos). Obtener una puntuación inferior a 0,15 puntos en el examen será un
suspenso en prácticas, no pierde la evaluación continuada pero tiene suspendida la parte práctica.
d
: Los alumnos repetidores tienen la asistencia a prácticas convalidada y pueden o bien acudir a las
prácticas con normalidad o bien presentarse directamente a la realización del examen práctico.
La nota del examen práctico aprobado se guardará para otros años, pudiendo no obstante presentarse
para subir nota (en caso de repetir la asignatura).

2
 BLOQUE I
PRÁCTICAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Electrocardiografía y lectura básica de ECG.

- Exploración cardiaca.
- Tensión arterial y pulso arterial.
- Respuesta cardiovascular al ejercicio
- Exploración arterial (Doppler vascular).

3
 ELECTROCARDIOGRAFÍA

COMPETENCIA
- Aplicar la técnica para el registro del electrocardiograma e interpretarlo.

RESULTADOS
- Realizar un electrocardiograma en decúbito supino y alternativas al mismo.
- Análisis individual del ECG: ritmo, frecuencia y valores normales de onda P,
complejo qRs, segmento ST y onda T.
- Calcular el eje cardiaco.

4
REVISIÓN CONCEPTOS REALIZACIÓN ECG

DERIVACIONES FRONTALES O VERTICALES

DI: Brazo izquierdo (+) Brazo derecho (-)
DII: Pierna izquierda (+) Brazo derecho (-)
DIII: Pierna izquierda (+) Brazo izquierdo (-)
aVR: Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo (+), Pierna Izquierda (-)
aVL: Brazo izquierdo (+) y Brazo derecho (+), Pierna Izquierda (-)
aVF: Pierna izquierda (+) y Brazo derecho (+), Brazo izquierdo (-)
DERIVACIONES PRECORDIALES O HORIZONTALES
V1: 4º espacio intercostal, borde esternal derecho
V2: 4º espacio intercostal, borde esternal izquierdo
V3: punto equidistante entre V2 y V4
V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular
V5: línea axilar anterior, mismo nivel que V4
V6: línea medioclavicular, mismo nivel que V4
V7: Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar posterior.
V8: Quinto espacio intercostal izquierdo, debajo del ángulo del omoplato
izquierdo.
Derivaciones derechas (V3r a V8r): En el lado derecho del tórax, en la
posición correspondiente a sus equivalentes del lado izquierdo (valoración
ventrículo derecho).

5
 VALORES NORMALES

RUTINA INTERPRETACIÓN DEL ECG

- Ritmo y frecuencia cardiaca
- Eje eléctrico
- Análisis de la onda P y del intervalo PR
- Análisis del complejo QRS
- Análisis del segmento ST y de la onda T

Ritmo sinusal: Onda P (+) en II y aVF y seguida de QRS. Fc entre 60-100lpm

Onda P: Anchura < 0,11 s; Altura < 2,5 mm; P-R intervalo: < 0,20 s
Complejo QRS: Anchura < 0,10 s, Altura < 20 mm en plano frontal y < 30 mm en
Resto.
Sin ondas Q patológicas (> 0,04 s; ni melladas)
Progresión normal de la onda R precordial
Segmento ST: Isoeléctico (punto J)
Onda T: Positiva

6
 RITMO SINUSAL

• Onda P positiva en derivaciones inferiores (II y aVF) y precordiales de

V2 a V6, negativa en aVR, y con frecuencia, isobifásica en V1.
• Cada Onda P debe ir seguida de un QRS.
• El intervalo RR debe ser constante.
• El intervalo PR debe ser igual o mayor de 0,12 segundos.
• La Frecuencia Cardiaca debe estar entre 60 y 100 latidos por minuto.

FRECUENCIA CARDIACA
- Se cuentan los cuadros “grandes” (espacios de 0,20 seg) entre dos ondas R
consecutivas, y se divide 300 entre ese número para obtener la frecuencia
cardiaca.

- Se cuenta el número de intervalos R-R en un periodo de 6 segundos (30

recuadros de 0,20 sg) y el número de intervalos se multiplica por 10: el
resultado es la frecuencia cardiaca expresada en latidos por minuto.

7
EJE ELÉCTRICO

8
 CARAS DEL MIOCARDIO SEGÚN REGISTRO ECG

Ø Cara inferior o diafragmática: DII, DIII y aVf

Ø Cara anteroseptal: V1-V2 (septo) y V3-V4 (anterior).
Ø Lateral: V5-V6 (baja) y I-aVL (alta).

9
 Electrocardiógrafo
• Cables de conexión del aparato al paciente
• 4 cables a las extremidades: (R,A,N,V)
R, A, N, V.
• 6 cables a la región precordial (V1-V6)
Ángulo de
Louis
V1: 4º E.I.D. junto al esternón
V2: 4º E.I.I. junto al esternón
V3: Entre V2 y V4
Rojo Amarillo V4: 5º E.I.I. à L. Medio Clavic.
V5: 5º E.I.I. à L. Axilar Anterior
V6: 5º E.I.I. à L. Axilar Media
Negro Verde

• Amplificador de la señal

• Inscriptor de papel

10
 ACTIVIDADES
1.- Realizar un electrocardiograma y colocar de forma repetida las derivaciones
a demanda del profesor.
2.- Realizar un registro en bipedestación, en decúbito supino y otro con
inspiraciones y espiraciones profundas.

Decúbito supino Bipedestación Inspiración-

espiración
Ritmo
Frecuencia
Duración onda P
Voltaje onda P
Intervalo PR
Segmento PR
Duración de QRS
Segmento ST
Duración onda T
Voltaje onda T
Intervalo QT

11
 ACTIVIDADES
1.- Lee el primer ECG:
Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

2.- Lee el segundo ECG:

Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

3.- Lee el tercer ECG:

Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

12
4.- Lee el cuarto ECG:
Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

5.- Lee el segundo ECG:

Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

13
 CASOS CLÍNICOS
1.- Varón de 25 años, fumador activo de 20 cigarrillos diarios, bebedor
ocasional de fin de semana que acude al examen médico obligatorio antes de
firmar el contrato de su primer trabajo. Informe su ECG:
Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

2.- Mujer de 71 años, con hipercolesterolemia, fumador activo de 15 cigarrillos

al día (lleva fumando desde los 15 años), peso de 92 Kg, talla 1,65 m, vida
sedentaria, con hipertensión conocida hace 5 años en tratamiento con IECAs,
acude por disnea al subir un piso. Se toma la TA y presenta cifras de 180/100
mmHg. Informe su ECG:
Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

3.- Varón de 50 años, con HTA y mal control, fumador 40 cigarrillos al día,
alcohólico, acude por disnea progresiva en los últimos 3 meses, con edema
MMII hasta raíz de muslos, disnea de mínimos esfuerzos. TA de 180/110
mmHg. ECG (infórmelo):
Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

14
4.- Mujer de 40 años que llega a la urgencia hospitalaria tras un accidente de
tráfico. Fumadora de un paquete y medio al día. No hipertensa, no alteraciones
ginecológicas. Refiere ligera disnea de esfuerzo que achaca al tabaco. Peso 48
kg, Talla 1,60 m. TA: 120/60 mmHg, pequeño soplo sistólico mitral. Se realiza
ECG (infórmelo):
Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

5.- Varón de 63 años. Consulta por opresión precordial irradiado a brazo

izquierdo y a la espalda, asociado a nauseas, sudoración y astenia. Se ha
iniciado hace 60 minutos, subiendo escaleras al volver del trabajo cargado con
la compra. En los días previos ha notado una ligera molestia precordial. Es
fumador de 20 cigarrillos diarios, bebe de forma ocasional, hipertenso, y obeso,
con antecedentes familiares (hermano y padre) de cardiopatía. TA 130/70, no
soplos. Continúa con dolor. Se le hace ECG (infórmelo):
Ritmo
Frecuencia
Eje
Intervalo PR
Duración de QRS
Segmento ST
Intervalo QT
Conclusión:

15
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1. El ECG del caso 1 era:
a. Eje derecho.
b. Eje izquierdo
c. Taquicardia
d. ECG normal
e. Bradicardia
2. En el caso 2, el ECG mostraba:
a. Eje derecho.
b. Eje izquierdo
c. Taquicardia
d. ECG normal
e. Bradicardia
3. En el caso 3, el ECG mostraba:
a. Eje derecho.
b. Eje izquierdo
c. Taquicardia
d. ECG normal
e. Bradicardia
4. En el caso 4, el ECG mostraba:
a. Eje derecho.
b. Eje izquierdo
c. Taquicardia
d. ECG normal
e. Bradicardia
5. Que es cierto con respecto al ECG del caso 5:
a. Eje derecho.
b. Eje izquierdo
c. Taquicardia
d. ECG normal
e. Bradicardia

16
 EXPLORACIÓN CARDIACA

COMPETENCIA
- Realización de la exploración cardiaca.
- Identificación del latido de la punta del corazón y de los ruidos cardiacos
normales y patológicos: galope ventricular, soplos sistólicos (eyectivos y de
regurgitación) y soplos diastólicos.

RESULTADOS
- Identificar a través de palpación del latido de punta cardiaco
- Identificar los focos de auscultación e identificar los ruidos cardiacos
normales.
- Identificar ruidos cardiacos patológicos (ritmos de galope).
- Localizar los soplos cardiacos más frecuentes, identificándolos y
describiéndolos.

17
 REVISIÓN CONCEPTOS
- INSPECCIÓN: Inspeccionar el precordio, viendo si está normalmente
quieto o si está hiperquinético. Pasando a continuación a la palpación.

- PALPACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL:

o buscando dónde late la punta del corazón (generalmente en el 5º
espacio intercostal izqd-línea medio clavicular. Si se palpa
dezplazado da idea de crecimiento de las cavidades cardiacas. Si
no se palpa podría ser un derrame pericardico masivo.
o Buscar la presencia o ausencia de soplos palpables (frémito o
Thrill).

- PERCUSIÓN: Tiene poco valor hoy en día los clásicos identificaban la

silueta cardiaca de esta forma

18
 RUIDOS CARDIACOS
Primer ruido (R1). Se produce al cerrarse las válvulas aurículoventriculares
(mitral y tricúspide), al inicio de la sístole ventricular. Habitualmente es fácil de
identificar, ya que la sístole (espacio entre R1 y R2) es sensiblemente menor
que la diástole (espacio entre el R2 y el R1). Aunque la válvula mitral se cierra
ligeramente antes que la tricúspide, el primer ruido se suele escuchar como un
único ruido.
Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse las válvulas sigmoideas (aorta y
pulmonar). En este ruido se suelen identificar sus dos componentes; el primero,
más fuerte, corresponde al cierre aórtico, y el segundo, algo más débil, al cierre
pulmonar. Al auscultar en el foco pulmonar se suele apreciar con facilidad el
desdoblamiento fisiológico del R2 durante la inspiración: durante la misma, se
produce un aumento del llenado venoso sistémico a la aurícula derecha, lo que
provoca una prolongación de la eyección del ventrículo derecho y un retraso
del cierre de la válvula pulmonar respecto del cierre aórtico.
Tercer ruido (R3). Coincide con el final de la fase de llenado ventricular rápido.
Está presente en niños sanos, aunque suele aparecer en casos de ventrículos
dilatados y poco distensibles (insuficiencia cardiaca congestiva, grandes
cortocircuitos, etc.). Su presencia suele producir el llamado “ritmo de galope
ventricular”.
Cuarto ruido (R4). Se origina por la contracción auricular y se sitúa
inmediatamente antes que el R1. Es siempre patológico e implica alteraciones
en el llenado ventricular y/o mala distensibilidad de esta cavidad (“ritmo de
galope auricular”).

19
 SOPLOS CARDIACOS
Cuando están presentes, conviene tener en cuenta una serie de aspectos que
los caracterizan:
1. Localización en el ciclo cardiaco. Hay que situarlos en el mismo, y
relacionarlos con los ruidos cardiacos. Así, se distinguen soplos
sistólicos (situados en la sístole, entre R1 y R2), diastólicos (en la
diástole, entre R2 y R1), y continuos (comienzan en la sístole y
sobrepasan R2 para terminar en la diástole).
2. Intensidad. Los soplos se gradúan según su intensidad. La
clasificación de los soplos más utilizada corrientemente fue introducida
por Levine en 1933 (1) teniendo en cuenta su intensidad.
• Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar
varios ciclos cardíacos para detectarlo.
• Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.
• Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de
frémito.
• Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.
• Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el
solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax.
• Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el
estetoscopio sobre la pared torácica.
3. Identificar el lugar de máxima intensidad del soplo, ya que muchas
veces orientará el diagnóstico. Para ello habrá que recorrer los clásicos
focos de auscultación:
• Foco aórtico: localizado en 2.º espacio intercostal derecho,
puede ampliarse al hueco supraesternal, cuello y 3.er espacio
intercostal izquierdo.
• Foco pulmonar: se localiza en borde esternal izquierdo, 2.º
espacio intercostal. Puede extenderse a la zona subclavicular
izquierda.

20
 • Foco mitral: en el ápex cardiaco, habitualmente 5.º espacio
intercostal izquierdo. Puede extenderse hacia axila y hacia el
borde esternal.
• Foco tricúspide: en borde esternal izquierdo, 4.º-5.º espacio
intercostal izquierdo, aunque puede extenderse hacia la región
subxifoidea y hacia el lado derecho de esternón.
4. Duración. Según su extensión en la sístole o diástole se habla de
soplos cortos (protosistólicos por ejemplo), largos (pansistólicos), etc.
5. Dibujarlo.

RECOMENDACIONES DE AUSCULTACIÓN
1. Examinar por el lado derecho del paciente, el examinador debe cruzar el
pecho para escuchar el corazón. Así se estira el tubo del estetoscopio y se
disminuye la probabilidad de que se produzcan ruidos extraños.
2. Seguir siempre la misma sistemática:
- La misma secuencia de auscultación (cada vez que ausculte, empiece
por la misma área cardiaca, escuchando las 4 áreas cardiacas siempre
en el mismo orden. Auscultación del paciente en supino, lateral izquierdo
y sentado.
3. Escuchar selectivamente (una sola cosa de una vez):
- Cuando escuche el primer ruido no se preocupe del segundo, etc.
- Utilizar la campana (apoyado ligeramente en el pecho se escuchan
ruidos de baja frecuencia) o el diafragma (apoyado fuertemente se
escucha ruidos de alta frecuencia). La frecuencia de un ruido se
identifica comprobando con qué parte del fonendoscopio se oye mejor.
4. Describir y dibujar lo auscultado según el siguiente orden:

21
 1. Ritmo y frecuencia
2. Ruidos cardíacos normales
3. Alteraciones de los ruidos normales (si existen)
4. Ruidos cardíacos anormales (si existen)
5. Soplos (si existen), con todas sus características (localización y foco
donde mejor se ausculta, intensidad y duración:

EJEMPLOS DE EXPLORACIÓN:
Latido punta normal, con tonos rítmicos, 70 lpm, ruidos normales y no
soplos.
Latido punta hacia la derecha, arrítmicos, a 100-120 lpm, con
desdoblamiento fijo del segundo tono, y con soplo sistólico aórtico (III/IV).

22
 ACTIVIDADES
1.- En grupos de tres alumnos. Realiza una exploración cardiaca de tus
compañeros. Informa y dibuja su auscultación en decúbito supino, en
lateral izquierdo y en sedestación:
- Latido punta cardiaca
- Ritmo y frecuencia:
- Ruidos cardiacos:
- Soplos cardiacos (localización, intensidad, foco mejor audible, duración:

- Latido punta cardiaca

- Ritmo y frecuencia:
- Ruidos cardiacos:
- Soplos cardiacos (localización, intensidad, foco mejor audible, duración:

- Latido punta cardiaca

- Ritmo y frecuencia:
- Ruidos cardiacos:
- Soplos cardiacos (localización, intensidad, foco mejor audible, duración:

23
 ACTIVIDADES - PROBLEMAS
CASO 1: Mujer de 65 años con disnea progresiva hasta hacerse de reposo.
Informa y dibuja lo que OYES (AUSCULTAS):

CASO 2: Hombre con Cáncer de próstata con afectación ósea. Sufre síncopes
de repetición. Informa y dibuja lo que OYES (AUSCULTAS):

CASO 3: Informa y dibuja lo que OYES (AUSCULTAS):

CASO 4: Informa y dibuja lo que OYES (AUSCULTAS):

CASO 5: Informa y dibuja lo que OYES (AUSCULTAS):

24
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1. El latido en la punta cardiaca se localiza normalmente en:
a. 5º espacio intercostal derecho línea medio clavicular
b. 4º espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular
c. 5º espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular
d. 5º espacio intercostal izquierdo línea medio axilar
c. Habitualmente no se localiza
2. ¿En qué foco se escucha mejor el primer tono?:
a. Aórtico
b. Pulmonar
c. Aórtico accesorio
d. Mitral
e. Tricuspideo
3. La presencia de un foco diastólico significa:
a. Puede ser normal ante una situación de anemia
b. Es siempre patológico e indica una valvulopatía
c. Suele ser fisiológico en deportistas
d. Si su intensidad es de 1-2 / 4 no es significativo
e. En individuos delgados es normal
4. Un galope auricular:
a. No es patológico
b. Se refiere a un tercer tono
c. Se refiere a un cuarto tono
d. Es debido a una situación de exceso de volumen
e. Ninguna es cierta
5. En la estenosis aórtica que es lo habitual:
a. Soplo sistólico eyectivo aórtico
b. Soplo sistólico eyectivo pulmonar
c. Soplo diastólico aórtico
d. Soplo diastólico pulmonar
e. Soplo pansistólico aórtico

25
MEDIDA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

COMPETENCIA
- Realizar el registro de la presión arterial sistémica utilizando la técnica de
auscultación y la de la palpación.
- Analizar el efecto del cambio de posición (sedestación, bipedestación,
decúbito supino) en la presión arterial sistémica y la frecuencia cardiaca.
- Calcular la presión de pulso, la presión arterial media.

RESULTADOS
- Identificar la presión sistólica y diastólica a través de palpación de arteria
radial y de la auscultación de la arteria humeral.
- Identificar los cambios fisiológicos de presión arterial y frecuencia cardiaca
con los cambios de posición.
- Saber realizar el cálculo de la presión de pulso y presión arterial media
diferenciándolos correctamente.

26
 CONCEPTOS
La presión en el sistema vascular representa la fuerza que la sangre
ejerce sobre la pared de los vasos, que varía durante el ciclo cardiaco, siendo
la máxima (presión sistólica) la correspondiente a la contracción ventricular
(eyección) y la mínima (presión diastólica) al cierre de la válvula aórtica.

Método auscultatorio: Palpar el pulso radial, elevar la presión del maguito

hasta 20-25 mmHg superior a la presión en que desaparece el pulso. Colocar
el fonendoscopio en la flexura del codo a la altura de la arteria humeral,
deshinchando el manguito.
Método Palpatorio: Igual que el anterior pero solo con la palpación o no del
pulso en arteria radial.
Presión de pulso o diferencial: diferencia entre presión sistólica y diastólica
Presión arterial media: media aritmética (no es útil, no es la presión real de
perfusión de los tejidos)
Presión arterial media funcional (es la real, la verdadera presión de perfusión
y la que debe de utilizarse en la clínica: (Presión sistólica + 2 Presión
diastólica) / 3

27
 La posición erguida provoca:
- Aumento de la actividad simpática y disminución del tono vagal
- Aumento del sistema renina-angiotensina
- Leve disminución sanguínea en rostro/tejido adiposo/músculos

PRESIÓN ARTERIAL DURANTE EL EJERCICIO FÍSICO

La presión arterial aumenta fisiológicamente con el ejercicio, siendo
respectivamente la respuesta para cada uno de los valores:

• Presión arterial sistólica. Aumenta durante el ejercicio, siendo normal hasta

valores de 220mmHg. Se considera una respuesta hipertensiva al ejercicio
si los valores son superiores a 220 mmHg. Si hay un descenso sostenido de
la TAS durante 2 estadios continuos o un descenso de al menos 30mmHg
en un estadio determinado respecto al anterior, se dice que la respuesta es
hipotensiva, lo que puede ocurrir en casos de obstrucción severa del tracto
de salida del ventrículo izquierdo o de bloqueo auriculo-ventricular (BAV)
severo desarrollado con el esfuerzo.

• Presión arterial diastólica. No tiene grandes variaciones en relación al

reposo. Puede permanecer inalterable, disminuir o aumentar hasta 20-30
mmHg (siempre que no supere los 95-100 mmHg). Se considera una
respuesta hipertensiva al ejercicio si los valores son superiores a 115
mmHg.

28
Durante el periodo de recuperación del ejercicio la presión arterial desciende
alcanzando rápidamente los valores de reposo. Es fundamental valorar la
misma en los minutos 1, 3 y 5.

FRECUENCIA CARDIACA DURANTE EL EJERCICIO FÍSICO

Cuando se realiza un ejercicio físico la frecuencia cardiaca aumenta de forma
lineal, hasta que llegamos a la frecuencia cardiaca máxima (FCM). En este
momento la frecuencia tiende a mantener unos valores constantes, forma una
meseta que indica que el ejercicio es máximo.

La frecuencia cardiaca máxima teórica (FCMT) se calcula restando la edad a

220. Esta operación se realizará antes de comenzar la prueba. El
comportamiento de la frecuencia cardiaca es el representado en la siguiente
gráfica:

Además debemos valorar el comportamiento de este parámetro durante el

periodo de recuperación. Se debe obtener un descenso de la misma, siendo
ideal un descenso de 30 latidos cada minuto. Una inadecuada recuperación de
la frecuencia cardiaca tras un ejercicio intenso es un factor de riesgo de muerte
súbita.

29
 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA
ARTERIAL

COMPETENCIA
- Realización de la exploración del sistema arterial.
- Identificación mediante palpación de los pulsos arteriales y describir sus
características.
- Auscultación de las arterias principales.

RESULTADOS
- Identificar todos los pulsos arteriales de utilidad clínica.
- Identificar los lugares de auscultación y la presencia o no de soplos en las
principales arterias.
- Identificar los datos fundamentales de alarma (trombosis-embolia arterial).

30
 CONCEPTOS
La exploración del sistema arterial forma parte del examen rutinario obligado de
cualquier médico. Es necesario el realizar un estudio del pulso y una
auscultación arterial, así como describir las características hísticas
especialmente temperatura.
Estudio del pulso a través de la palpación de los principales pulsos. Un
pulso fácilmente palpable indica que no existe ningún obstáculo importante en
el flujo sanguíneo entre el corazón y el lugar del pulso. Un pulso de intensidad
inferior al contralateral indica una alteración en su flujo (estenosis u otra
alteración). La falta de pulso puede deberse a una anomalía o a una
obstrucción completa.

En toda palpación hay que recoger: la frecuencia, el ritmo y la amplitud.

La forma de expresar la intensidad de la palpación del pulso es variable pero se
suele utilizar el sistema de dos cruces hasta ausencia.

Estudio del pulso a través de la auscultación. Es un método sencillo y

valioso para indentificar y diagnosticar procesos estenosantes. La auscultación
de un soplo puede deberse a una estenosis de al menos 70% ya sea de causa
intravascular (placa de ateroma) o extravascular (compresión de estructuras
vecinas).

31
32
 ACTIVIDADES
1. En grupos de 3, analizar los siguientes parámetros
TA PP PA PA TA PP PA PA TA PP PA PA
sedes med decu med bipe med
tras
decu
Alumno 1
Alumno 2
Alumno 3
TA sedes: Presión Arterial en sedestación.
TA decu: Presión Arterial en decúbito supino.
TA bipe: Presión Arterial a los 3-5 minutos de bipedestación tras al menos 5 minutos
en decúbito supino.
PP: Presión de pulso
PA: Presión arterial media (aritmética)
PA med: Presión arterial media (funcional de perfusión)

2. Tras realizar el ejercicio expuesto por el profesor, medir TA y

frecuencia máxima y en recuperación a 1, 3 y 5 minutos:
TA Frec TA Frec TA Frec TA Frec
máxima máxima 1m 1m 3m 3m 5m 5m
Alumno
1
Alumno
2
Alumno
3

33
2. En grupos de 3, auscultar pulso carotídeo, abdominal y femoral,
apuntando frecuencia y ritmo. Posteriormente palpar y pintar los
diferentes pulsos arteriales.

Pulso carotideo Pulso abdominal Pulso femoral

Alumno 1
Alumno 2
Alumno 3

34
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1. La presión arterial sistólica corresponde:
a. Al periodo de eyección ventricular
b. A la sístole ventricular
c. A la contracción isovolumétrica ventricular
d. A la apertura de la válvula aórtica
e. Al cierre de la válvula auriculo ventricular
2. ¿Cuál se considera el comportamiento fisiológico de la tensión
arterial sistólica al incorporarse del decúbito supino a la
bipedestación?:
a. No debe incrementarse, e incluso puede disminuir
b. Es normal un aumento de la misma
c. Debe mantenerse igual
d. Aumenta hasta valores de 200 mmHG
e. Disminución inicial, para ir incrementándose hasta la normalidad
3. La presión arterial media de perfusión de los tejidos:
a. Es la media aritmética entre la TA sistólica y la diastólica
b. Es 1/3 de la sistólica y 4/3 de la diastólica
c. Es 1/3 de la sistólica y 2/3 de la diastólica
d. Es la diferencia entre la sistólica y la diastólica
e. Es la media aritmética entre la TA en decúbito supino y en
bipedestación
4. Todos menos un pulso es habitualmente palpable:
a. Tibial posterior
b. Femoral
c. Pedio
d. Facial
e. Axilar
5. Cuál de los siguientes pulsos es necesario auscultar:
a. Tibial posterior
b. Femoral
c. Pedio
d. Facial
e. Axilar

35
 EXPLORACIÓN SISTEMA
ARTERIAL: Doppler vascular

COMPETENCIA
- Aplicar la técnica para el registro a través del doppler vascular de los pulsos
arteriales.
- Interpretar doppler vasculares de pulsos arteriales con diferentes grados de
estenosis.
- Interpretar el índice tobillo/brazo

RESULTADOS
- Realizar un registro con el doppler vascular de los siguientes pulsos
arteriales:
- Pulso carotideo y subclavio.
- Pulso humeral y radial.
- Pulso femoral, poplíteo y pedio.
- Realizar un índice tobillo/brazo.

36
 CONCEPTOS
La técnica ultrasónica permite estudiar el flujo de los distintos vasos
mediante el registro de la onda del pulso. Los ultrasonidos emitidos por el
transductor se reflejan en los hematíes del vaso, para dirigirse de nuevo hacia
el transductor con una desviación del haz directamente proporcional a la
velocidad de los hematíes (el flujo) del vaso explorado.

El doppler vascular es portátil con sonda generalmente de 5

o 8 Mz, que recogerá la curva doppler. Dicha curva se verá
directamente o bien en el propio aparato o en un PC añadido
(ver video). A la vez dicho flujo se podrá oír, estudiando su
intensidad y con ello su trazado, detectando lesiones
obstructivas de los vasos explorados. En obstetricia permitirá
escuchar el flujo del latido fetal.

Un método mucho más sofisticado como prueba diagnóstica

hospitalaria es el ecodoppler de troncos supraórticos
(carótida principalmente) y de cualquier vaso arterial. Permite estudiar el vaso
en todas sus capas, con sus respectivos grosores, así como su luz tanto
arterial como venosa. El ecodoppler con color permite visualizar y medir
directamente los flujos vasculares. Esta técnica es realizada habitualmente por
un radiólogo o cirujano vascular entrenado.

Técnica Doppler Vascular

Se coloca el transductor formando un ángulo de unos 45º con el vaso,
habiendo recubierto previamente la piel con un gel acústico. El paciente estará
recostado en la camilla en posición semisentado. Se aconseja presionar el
emisor contra la piel, para así disminuir en lo posible el espacio
vasotransductor y mejorar la señal recibida. Para la exploración de arterias
periféricas se usará la sonda de 8Mhz ya para las de mayor profundidad la de 4
Mhz. A menor frecuencia mayor poder de penetración.

37
Para el estudio de la presión arterial se coloca el manguito de un
esfigmomanómetro inmediatamente por encima del punto que hay que
explorar, se localiza el flujo con el transductor y se procederá a tomar la presión
por métodos habituales.
Es un método incruento, rápido, que puede practicarse cuantas veces se
precise sin comportar ningún riesgo para el paciente y en obstetricia para el
feto.

La onda arterial posee dos componentes uno sistólico y otro diastólico.

En el caso de una exploración arterial la sangre circula a impulsos constantes
(embolada) la señal por lo tanto será una curva de velocidades variables. La
curva de velocidad Doppler en este caso está condicionada por la sístole y la
diástole cardiacas y por la contractibilidad de las paredes de los vasos de forma
que tendremos:
- Un ascenso rápido sistólico cardiaco que corresponde con diástole arterial.
- Una onda de flujo invertido, al principio de la diástole cardiaca o sístole
arterial. La pared arterial realiza una contracción refractaria debido a su
elasticidad.
-Un ascenso de menor actividad al final de la diástole cardiaca. Vuelve la pared
arterial a su posición de reposo.

Esto se traduce en una señal acústica trifásica y en una señal grafica con
ascensos
y descenso en primer lugar ascenso rápido y de gran longitud de onda,
después un descenso negativo de pequeña longitud para seguir con un
aumento positivo también de pequeña longitud:

38
Indicaciones
En patología arterial permite estudiar el sistema arterial de las extremidades
superiores, inferiores y troncos supraórticos, brindando dos tipos de
información, las curvas doppler y los gradientes tensionales.
Las curvas doppler permite conocer la maginutd de una obstrucción arterial y
su variación con el ejercicio así como el posible diagnóstico topográfico de las
lesiones obstructivas, pudiendo practicar estudios frecuentes y repetidos del
curso evolutivo d cela enfermedad así como la aplicación pre, per y
postoperatorio.
Por lo tanto en patología arterial es una exploración obligada para confirmar los
hallazgos de la exploración física, localizar con exactitud la obliteración arterial
y medir su cuantía, tanto a nivel de las extremidades como de los troncos
supraórticos.
Variación de la curva de doppler en
obstrucciones

39
 Índice tobillo / brazo
El índice tobillo-brazo (ITB), o índice de Yao, se obtiene mediante el cociente
de la presión arterial sistólica, registrada por Doppler en la arteria pedia o tibial
posterior, y de la presión arterial sistólica en la arteria humeral.
Este índice sirve para determinar la existencia de obstrucciones o estenosis
arteriales y además es un buen indicador de aparición de episodios coronarios.
Para la realización de esta medición:
1. Se invita al paciente a estirarse en la camilla de manera cómoda y relajada.
2. Se registra la presión arterial sistólica humeral en los 2 brazos tomando
como referencia la más elevada.
3. Se mide la presión arterial en la arteria tibial posterior o en la pedia. Para
ello, se coloca el manguito neumático alrededor del tobillo por encima de los
maléolos, se localiza el pulso de la arteria escogida con los dedos (la pedia en
dorso del pie por fuera del tendón extensor del primer dedo del pie y la tibial
posterior por detrás de maléolo interno del tobillo)
4. Se apoya el transductor del Doppler encima del vaso escogido, de forma
suave sin ejercer presión, ligeramente inclinado, aproximadamente 60°
respecto a la piel de la zona donde hemos localizado el pulso, previamente
impregnado de pasta conductora.
5. Se efectúan ligeros movimientos laterales hasta que se oiga el sonido
arterial. El Doppler puede detectar señales audibles de venas y arterias. El
sonido de las arterias coinciden con el ciclo cardíaco y el de las venas es de
baja frecuencia y sincrónico al ciclo respiratorio.
6. Se procede a inflar el manguito de la zona supramaleolar por encima de la
presión sistólica humeral de referencia y se vacía lentamente. La auscultación
de nuevo del latido arterial corresponde a la presión sistólica del tobillo.

Una vez se han medido las 2 presiones se procede a calcular el índice con el
siguiente cociente:

En la interpretación de dicho índice (tabla 1) se considera que la presión del

brazo y el tobillo deben ser iguales, por lo que el valor del índice debería ser
igual o próximo a 1 si no hay enfermedad arterial en las extremidades
inferiores. El punto de corte considerado como normal es 0,9, valores inferiores

40
a éste sugieren que la presión arterial en el tobillo es menor que la del brazo y,
por tanto, es un signo indirecto de
la lesión ateromatosa. En personas mayores y en diabéticos puede haber
calcificación arterial y los valores obtenidos son superiores a 1,5. Estos
resultados no serían válidos y deberían buscarse otros métodos de estudio.

41
 ACTIVIDADES
1. En grupos de 4 compañeros intenta localizar y dibujar la gráfica de
flujo con el doppler vascular de los siguientes pulsos:

Alumno 1 Alumno 1 Alumno 3 Alumno 4

Pulso
carotideo
Pulso
subclavio
Pulso
humeral
Pulso
radial
Pulso
poplíteo
Pulso
pedio

2. En grupos de 5 compañeros calcula el índice tobillo/brazo (índice

de Yao):

Alumno 1 Alumno 1 Alumno 3 Alumno 4

Presión máxima
pedio o tibial
posterior=
Presión Máxima
humeral=
ITB=Índice
tobillo/brazo

42
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1. El doppler vascular está indicado en el estudio de:
a. Del ritmo cardiaco
b. De los soplos cardiacos
c. Del sistema arterial periférico incluido el latido fetal
d. Del ictus
e. De la patología del cordón umbilical
2. El transductor se colocará con una inclinación de:
a. 45º
b. 60º
c. Da igual
d. Perpendicular al vaso
e. 30º
3. La ausencia completa del flujo vascular indica:
a. Obstrucción completa del vaso (100%)
b. Obstrucción del vaso de un 90%
c. Estenosis significativa (mayor de un 70%)
d. Estenosis de al menos un 30%
e. Mala ventana acústica
4. Cuál de los siguientes no es un pulso accesible al doppler vascular:
a. Tibial posterior
b. Femoral
c. Pedio
d. Renal
e. Carotideo
5. Acude a la consulta un paciente diabético, fumador, obesidad y
sedentario, para calcular su riesgo vascular se hace un ITB cuyo
valor es de 2, que indica:
a. Normalidad no tiene riesgo
b. No es útil ya que son datos de arterias calcificadas
c. Arteriopatia leve
d. Arteriopatia grave
e. Gangrena isquémica

43
 BLOQUE II
SISTEMA PULMONAR

SISTEMA PULMONAR

- Volúmenes y capacidades pulmonares. Espirometría.

- Exploración del Sistema Pulmonar
- Interpretación Gasometría Arterial Basal

44
 ESPIROMETRÍA

COMPETENCIAS
- Aplicar la técnica para la realización de una espirometría e interpretarla.
- Interpretar espirometrías con variaciones en los parámetros considerados
normales.

RESULTADOS
- Realizar una espirometría basal y una espirometría basal forzada.
- Análisis individual de los volúmenes, capacidades y flujos.
- Análisis individual de las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo.
- Reconocer patrones patológicos: patrón restrictivo y patrón obstructivo.

REVISIÓN DE CONCEPTOS

45
La espirometría es la prueba rutinaria más utilizada para evaluar el estado y la
función del aparato respiratorio en sus volúmenes, capacidades y flujos.
Indica de forma directa o indirecta el estado de los distintos componentes del
sistema respiratorio, responsables de las fuerzas pasivas y activas que
condicionan las adaptaciones mecánicas y, por tanto, funcionales.
Permite emitir un juicio sobre:
• La integridad del sistema.
• Cuantificar su capacidad funcional.
• Intuir patologías o defectos.

Existen dos tipos fundamentales de maniobra espirométrica:

• Simple: la fase espiratoria final se ejecuta sin premura de tiempo.
• Forzada: la espiración final debe realizarse en el menor tiempo posible.

Realización:
• Paciente sentado o en bipedestación.
• Nariz ocluida por unas pinzas.
• Boquilla introducida en la boca sin posibles escapes del aire (sellada por
los labios, sin morderla y evitando que la lengua interfiera en el
movimiento del aire).
• Evitar los desplazamientos hacia delante durante la espiración.
• Supondrá obtener un número de maniobras satisfactorias igual o
superior a tres, y nunca un número de maniobras, satisfactorias o no,
superior a ocho.
• Espirometría forzada: en los espirómetros secos (turbina o
neumotacógrafo) se comienza la maniobra en el momento de inspiración
lenta máxima y se ejecuta una espiración forzada, violenta y prolongada.
Parámetros:

46
• Capacidad vital (VC).
o Volumen de aire que un sujeto es capaz de eliminar de sus
pulmones previamente llenos con una inspiración máxima
(capacidad pulmonar total), hasta llegar a una situación de
pulmón vacío (volumen residual) tras una maniobra espiratoria
lenta y no forzada.
• Volumen de reserva inspiratorio
o Volumen adicional de aire que se puede inspirar desde un
volumen corriente normal y por encima del mismo cuando la
persona inspira con una fuerza plena.
• Volumen de reserva espiratorio
o Volumen adicional máximo de aire que se puede espirar mediante
una espiración forzada después del final de una espiración a
volumen corriente normal.
• Capacidad vital
o VRI+VC+VRE
o Cantidad máxima de aire que puede expulsar una persona
después de llenar al máximo los pulmones y después de espirar
la máxima cantidad.
• Capacidad vital forzada (FVC).
o Volumen de aire que un sujeto es capaz de eliminar de sus
pulmones previamente llenos con una inspiración máxima
(capacidad pulmonar total), hasta llegar a una situación de
pulmón vacío (volumen residual) tras una maniobra espiratoria
forzada y máxima.
o Indicador de la capacidad pulmonar.
• Volumen espirado en el primer segundo (VEMS, FEV1).

47
 o Volumen de aire que un sujeto elimina durante el primer segundo
de una espiración forzada y máxima, en un pulmón previamente
lleno tras una inspiración máxima.
o Indicador indirecto de flujo.
• Índice de Tifeneau (FEV1/VC) y el FEV1/FVC.
o Se mide en porcentaje.
o Representa el porcentaje de la capacidad vital, lenta y forzada
respectivamente, que un sujeto puede eliminar mediante una
espiración, lenta y forzada, durante el primer segundo.
o Indicadores indirectos de la posibilidad de movimiento del aire a
través de las vías respiratorias.
• Flujo espiratorio máximo (MEF).
o Parámetro de flujo-velocidad.
o Representa la máxima velocidad de salida del aire de los
pulmones durante la máxima velocidad de salida del aire de los
pulmones durante la maniobra de espiración forzada.
o Se genera antes de expulsar el 15% de la FVC y primer medio
segundo de la espiración forzada.
• Mesoflujos. Indican la velocidad de salida del aire en diferentes
momentos de la espiración forzada.
o FEF25%
o FEF50%
o FEF75%

48
Resultados:
• Expresión gráfica
o Valoración visual de la ejecución correcta o no de la técnica.

49
 OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO
FVC % Normal

FVE1 %

FEV1/FVC Normal

50
51
 ACTIVIDADES
1. Realizar una espirometría basal no forzada y forzada.

2. Indique en las siguientes curvas flujo-volumen el tipo de patrón

52
3.- Indique en las siguientes curvas volumen-tiempo el tipo de patrón
observado

53
 EXPLORACIÓN PULMONAR

COMPETENCIA
- Realización de una exploración pulmonar reglada.
- Identificación de las características exploratorias de ritmos respiratorios
fisiológicos
- Identificación de ruidos pulmonares patológicos.
- Realización de una pulsioximetría.

RESULTADOS
- Identificar a través de la palpación pulmonar la frecuencia, la movilidad
pulmonar y la transmisión de las cuerdas vocales.
- Identificar mediante la percusión pulmonar el sonido pulmonar fisiológico.
- Valorar el flujo de aire por el árbol bronquial (localización, calidad e
intensidad) mediante la auscultación pulmonar.
- Diferenciar e identificar los siguientes ruidos pulmonares patológicos
(sibilancias, roncus y crepitantes).
- Interpretar una pulxiometría y situaciones de hipoxia.

54
 CONCEPTOS
Se realizará siguiendo siempre una sistemática reglada de:
• Inspección (lo que vemos)
• Palpación (lo que tocamos)
• Percusión (lo que sentimos al tocar y golpear)
• Auscultación (lo que escuchamos)

INSPECCIÓN

Prestar atención a la morfología externa del tórax y sus posibles asimetrías, así
como la movilidad de ambos hemitórax.

Características: frecuencia, amplitud y regularidad de la respiración:

55
 o Bradipnea: < 12 respiraciones/minuto. Puede tener varias
causas:
§ Fisiológica: en deportistas competitivos la frecuencia
respiratoria en reposo pueden ser inferiores a 12 resp/min
§ Patológica: con la administración consciente o no de
sustáncias que deprimen el sistema respiratorio, como la
heroína donde hay hipoventilación.
o Taquipnea: > 20 respiraciones / minuto. También puede tener
varias causas:
§ Aumento de los impulsos que salen del centro respiratorio.
§ Exceso de los impulsos corticales sobre el centro
respiratorio por orden consciente del córtex para ventilar
rápido.
§ Estímulo del centro respiratorio por parte de citocinas
(respuesta inflamatoria)
§ Estimulación de receptores del centro respiratorio por otras
sustancias inflamatorias.

PALPACIÓN

Deberemos ponernos detrás de la persona y palpar en su cuello, para verificar

si hay:
o Adenopatías (ejemplo: tiroides aumentadas)
o Enfisema subcutáneo: si hay aire en esta zona en el tejido
subcutáneo se escucha una especie de crepitación a medida que
se empuja el gas a través de los tejidos (es patológico).

• Transmisión a la pared torácica de las vibraciones vocales:

o Cuando palpamos al paciente lo que notamos son las vibraciones
de las cuerdas vocales que se transmiten a las otras estructuras
(a través de los sólidos se transmiten mejor las vibraciones, y a
través de líquidos o aire no se transmiten tan bien).
o Modificaciones posibles:
§ Incremento de las vibraciones: cuando hay consolidación
pulmonar, es decir, hay más células, menos aire, más
densidad, con mejor transmisión de las vibraciones, las
sentimos más. Se verifica este patrón en las neumonías.
§ Descenso de las vibraciones: se puede dar porque no llega
la voz (parálisis vocal), o bien porque se interpone líquido
(por ejemplo: derrame pleural) o cuando se interpone aire

56
 (por ejemplo: neumotórax) hay mas aire o líquido y las
vibraciones se transmiten menos.

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

Utilizamos el fonendo escuchando el aire que se mueve por las vías aéreas y
cuerdas vocales, y es este sonido el que intentaremos valorar:

57
 RUIDOS PATOLÓGICOS

Murmullo vesicular: En condiciones normales el murmullo vesicular lo

escuchamos en la base pulmonar. Pero pueden pasar dos situaciones:

- Disminución (hipofonesis) del murmullo vesicular: esto ocurre por

reducción del flujo aéreo porque entra menos aire y por lo tanto sentimos
menos sonido. Es lo que escuchamos en una persona con EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
- Ausencia del murmullo vesicular: Esto ocurre por la dificultad de
transmisión del sonido: en un derrame pleural el sonido no se transmite
tan bien a través del líquido.

PULXIOXIMETRÍA

58
 ACTIVIDADES
1.- En grupos de tres alumnos. Realiza una exploración pulmonar de tus
compañeros. Informa y dibuja su:
- Inspección:
- Palpación:
- Percusión:
- Auscultación:
- Pulsioximetría:

- Inspección:
- Palpación:
- Percusión:
- Auscultación:
- Pulsioximetría:

- Inspección:
- Palpación:
- Percusión:
- Auscultación:
- Pulsioximetría:

59
 ACTIVIDADES - PROBLEMAS
CASO 1: Mujer de 22 años, fumadora, que ha consultado en varias ocasiones
por tos seca nocturna y que acude de nuevo a consulta por llevar varios días
“con el pecho muy cargado”, sin fiebre ni otros síntomas. ¿Qué ruidos
pulmonares se escuchan?
a) Roncus
b) Sibilancias
c) Ruidos pulmonares normales
d) Crepitantes
e ) Murmullo vesicular disminuido (hipofonésis)

CASO 2: Varón de 42 años, fumador, que acude a consulta por presentar,

desde hace dos días, tos con expectoración verdosa, malestar general y fiebre
de hasta 39 ºC. ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan?
a) Roncus
b) Sibilancias
c) Ruidos pulmonares normales
d) Crepitantes
e ) Murmullo vesicular disminuido (hipofonésis)

CASO 3: Varón de 68 años, fumador desde los 20 años e HTA mal controlada
diagnosticada a los 46 años, que acude a consulta por presentar desde hace
meses disnea al subir escaleras o andar deprisa y tos seca. ¿Qué ruidos
pulmonares se escuchan?
a) Roncus
b) Sibilancias
c) Ruidos pulmonares normales
d) Crepitantes
e ) Murmullo vesicular disminuido (hipofonésis)

CASO 4: Varón de 63 años, fumador desde joven e HTA mal controlada, que
acude a consulta por presentar tos y expectoración desde hace varias
semanas, refiriendo que en los últimos inviernos “coge muchos catarros”. ¿Qué
ruidos pulmonares se escuchan?
a) Roncus
b) Sibilancias
c) Ruidos pulmonares normales
d) Crepitantes
e ) Murmullo vesicular disminuido (hipofonésis)

CASO 5: Varón de 37 años, no fumador y sin antecedentes personales de

interés que consulta por presentar desde hace dos días fiebre de hasta 39ºC,
tos seca, malestar general y artromialgias. ¿Qué ruidos pulmonares se
escuchan?
a) Roncus
b) Sibilancias
c) Ruidos pulmonares normales
d) Crepitantes
e ) Murmullo vesicular disminuido (hipofonésis)

60
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Un SO2% de 88% corresponde con:
a. Situación fisiológica
b. Leve hipoxia de alrededor de PO2 de 80 mmHg
c. Hipoxia moderada de PO2 de 75 mmHg
d. Hipoxemia (PO2 menor de 60 mmHg)
e. No aporta información ya que se necesita una GAB
2. Cuál de los siguientes ruidos es un ruido pulmonar fisiológico:
a. Murmullo vesicular
b. Hipofonesis
c. Roncus
d. Crepitantes
e. Sibilancias
3. La frecuencia respiratoria normal es de:
a. Entre 10 y 15 respiraciones por minuto
b. Entre 15 y 20 respiraciones por minuto
c. Entre 12 y 18 respiraciones por minuto
d. Entre 10 y 20 respiraciones por minuto
e. Entre 15 y 25 respiraciones por minuto
4. Si las vibraciones vocales están aumentados significa:
a. Aumento de aire (neumotórax)
b. Presencia de líquido (derrame)
c. Presencia de sólido (consolidación pulmonar)
d. Lesión de la lengua
e. Inflamación de la laringe
5. La percusión timpánica del pulmón significará:
a. Aumento de aire (neumotórax)
b. Presencia de líquido (derrame)
c. Presencia de sólido (consolidación pulmonar)
d. Estado fisiológico
e. Traqueobronquitis

61
 BLOQUE III
SISTEMA DIGESTIVO-NUTRICIÓN

SISTEMA DIGESTIVO-NUTRICIÓN
- Explorar la cavidad oral
- Explorar el abdomen. Identificar en superficie de los puntos
cístico y apendicular (Lanz y McBurney).
- Valoración nutricional antropométrica

62
 EXPLORACIÓN DE
LA CAVIDAD ORAL

COMPETENCIAS
- Saber identificar las diferentes estructuras visibles de la cavidad oral.

RESULTADOS
- Explorar la cavidad oral con inspección de sus estructuras:
- Vestíbulo bucal.
- Arcada gingivodental.
- Cavidad bucal:
- Suelo, lengua, paladar duro y blando, amígdala palatina, istmo de
las fauces).

63
 CONCEPTOS
ANATOMÍA DE LA CAVIDAD ORAL
La cavidad oral está formada por:
• Vestíbulo bucal.
• Región gingivodentaria (arcadas gingivodentales)
• Cavidad bucal:
• Suelo de la boca.
• Lengua.
• Paladar.

La cavidad oral es dividida por los arcos o arcadas gingivodentales en dos

partes:
- VESTÍBULO BUCAL U ORAL.
- CAVIDAD ORAL O BUCAL PROPIAMENTE DICHA.

VESTIBULO BUCAL U ORAL:

En él se distinguen:
• Surcos vestibulares: la mucosa se refleja desde el exterior (mejillas y
labios) a los arcos alveolares, formando los surcos vestibulares superior
e inferior.
• Frenillos del labio: repliegue mucoso en la parte anterior y en la línea
media de cada surco.
• Orificio bucal del conducto parotídeo (conducto de Stenon): en la
pared lateral del vestíbulo a la altura del cuello del primer o segundo
molar superior

64
REGIÓN GINGIVODENTARIA (ARCADAS GINGIVODENTALES)
• Encía o gingiva:
- Mucosa que reviste el borde alveolar del maxilar, la mandíbula y los
dientes. Distinguimos:
- Borde gingival (se encuentra al diente).
- Papila interdental (en el espacio interproximal).
- Zona libre o marginal (rodea la raíz dental desde el borde gingival
y forma el surco o hendidura gingival).
• Dientes:
- Órganos duros, situados linealmente y contribuyen a formar con las
encías, el tabique que separa el vestíbulo de la cavidad bucal.

CAVIDAD BUCAL
Se distinguen:
- Suelo con el surco alveololingual: Espacio entre la arcada
gingivodental inferior y la raíz de la lengua. Distinguimos:
• Carúncula sublingual:
– Tubérculo en la línea media, en el extremo inferior del frenillo
lingual. En su vértice está el orificio umbilical, por donde
desemboca el conducto submandibular a la cavidad bucal.
Lateral al orificio umbilical, está el orificio del conducto
sublingual mayor.
• Pliegue sublingual:
- Recubre la glándula sublingual, con orificios de los conductos
sublinguales menores de la glándula sublingual.

- Lengua:
- Ocupa la parte media del suelo de la cavidad bucal. Es un órgano
muscular recubierto por mucosa con un esqueleto osteofibroso. Se
divide en dos partes:
- Cuerpo (parte libre): con frenillo lingual en su parte inferior.
- Raíz o base de la lengua.
- Las papilas se sitúan:
• Filiformes: situadas en los 2/3 anteriores del dorso de la
lengua.
• Fungiformes: situadas en la punta.

65
 • Foliadas: en el tercio posterior y ubicadas en la superficie
lateral.
• Circunvaladas: en el tercio posterior de la lengua.

- Paladar: Es el techo de la cavidad oral. Se compone de:

- Paladar óseo o duro: Tiene forma cóncava cubierta de mucosa y
se distingue:
- Rafe palatino medio: está en la línea media del paladar
- Papila retroincisiva o tubérculo palatino: es una eminencia en
el extremo anterior del rafe en relación con el orificio del
conducto incisivo.
- Pliegues palatinos transversos: están a ambos lados de la
papila. Tienen terminaciones nerviosas.
- Paladar blando: También denominado “velo del paladar”. Separa
la parte nasal y oral de la faringe. Distinguimos los pilares
amigdalinos:
- Pilar anterior: (palatogloso) surge de la cara anterior del velo,
cerca de la base de la úvula. Termina en el borde de la base
de la lengua.
- Pilar posterior: (palatofaríngeo) surge de la parte dorsal de la
base de la úvula. Termina en la pared lateral faríngea.
- Los arcos palatogloso y palatofaríngeo limita la fosa tonsilar
en cuya mitad superior está la tónsila (amígdala palatina). Los
arcos palatoglosos, la úvula y la raíz lingual limitan el istmo de
las fauces.

66
EXPLORACIÓN CAVIDAD ORAL
- Inspección y palpación de los labios y del vestíbulo.

- Inspección de mejillas y conducto de Stenon:

- Inspección paladar duro, blando y lengua:

67
-

68
 PATOLOGÍA FRECUENTE
Candidiasis oral

Herpes simple

Faringoamigdalitis eritematopultacea

Cáncer de lengua:

69
Enfermedad periodontal:

70
 ACTIVIDADES
1. Realizar una exploración de la cavidad oral de tu compañero
identificando e inspeccionando los siguientes elementos:
- Labios:
- Vestíbulo oral:
o Surcos vestibulogingivales
o Frenillos
o Conducto de Stenon
- Arcada gingivodental:
o Encías
o Piezas dentales
- Cavidad bucal:
o Frenillo lingual
o Suelo:
§ Carúncula sublingual
§ Pliegues sublinguales
o Lengua
o Paladar duro:
§ Rafe palatino medio
§ Papila incisiva
§ Pliegues transversos
o Velo del Paladar:
§ Pilar anterior (arco palatogloso)
§ Pilar posterior (arco palatofaríngeo)
o Amígdalas palatinas

71
 EXPLORACIÓN ABDOMINAL

COMPETENCIAS
- Conocer la exploración normal del abdomen.
- Identificar en superficie los puntos cístico y apendicular (Lanz y McBurney).

RESULTADOS
- Saber realizar una exploración abdominal sin patologías:
- Identificar las zonas y cuadrantes abdominales
- Auscultar ruidos hidroáereos abdominales fisiológicos.
- Percutir el abdomen con identificación de timpánico y mate.
- Palpación del abdomen e identificación de puntos dolorosos:
- Cístico o de Murphy.
- Apendicular o de Macburney.
- Epigástrico.
- Ovárico.
- Identificación de peritonismo con el signo de Blumberg positivo.

72
 CONCEPTOS
ANATOMÍA CLÍNICA

Puntos de referencia: rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas

ilíacas antero superior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del
pubis.

Según la escuela francesa (la más utilizada): Por delante se trazan dos líneas
verticales ascendentes que partan del extremo externo de las ramas horizontales del
pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas. Se cruzan otras dos
líneas horizontales, la superior, que una la costilla X derecha con su homónima
izquierda, y la línea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra espina iliaca
anterosuperior. Así se establecen 9 zonas según indica la figura:
- Epigastrio con sus respectivos hipocondrios derecho e izquierdos.
- Mesogastrio con sus flancos o vacios derechos e izquierdos.
- Hipogastrio con las regiones o fosas iliacas derechas e izquierdas.
La escuela anglosajona: simplifica la anatomía clínica del abdomen

utilizando solamente cuatro grandes zonas, formadas por verdaderos cuadrantes a

expensas del trazado de dos líneas convencionales: una vertical media y otra
horizontal, que se cruzan exactamente en el ombligo:
- Cuadrante superior derecho e izquierdo.
- Cuadrante inferior derecho e izquierdo.

• Las estructuras contenidas en los 9 cuadrantes son:

- Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón
derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
- Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava
inferior.
- Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo
superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

73
- Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
- Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava
inferior
- Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
- Fosa ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal.
- Hipogastrio o región suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides
- Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal
inguinal.

EXPLORACIÓN ABDOMINAL
¡¡¡IMPORTANTE!!!
- Como siempre, primero presentarse y pedir consentimiento para la exploración.
- Descubrir al paciente tapando su tórax y su parte pudenda.
- Lavarse la manos siempre antes y después de la exploración y si es necesario
guantes. Manos calientes y uñas cortadas y limpias.
- Posición en decúbito supino.
- Es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal para esto
conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho.
- Examinar lo último las zonas dolorosas

Orden de la exploración abdominal: diferente al resto

1. Inspección

74
2. Auscultación
3. Percusión
4. Palpación

INSPECCIÓN ABDOMINAL:
- Forma: plano, excavado, globuloso.
- Lesiones cutáneas, cicatrices, hernias, eventraciones, estrías…
- Existencia de ascitis (líquido en la cavidad peritoneal).

Circulación colateral Cicatriz de laparotomía media

75
AUSCULTACIÓN ABDOMINAL:
- Presencia y calidad de ruidos hidroaéreos (peristaltismo)
- Soplos (aorta y art. Renales)
Oiga los ruidos intestinales (hidroaéreos) con el diafragma del estetoscopio. No
es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si
los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y
dos minutos. Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto,
borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min. Use la campana para oír los
sonidos vasculares.

PERCUSIÓN ABDOMINAL:

Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los

que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las
vísceras intraabdominales. La técnica seguida es la de Gerhardt o dígito-digital.
Los golpes de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto, se
aconseja que se realicen con extrema suavidad.
La percusión se hace recorriendo todo el vientre, con el propósito de tener una
impresión de conjunto. Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus
cuadrantes
para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el
timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos sólidos
abdominales.
- Sistemática y simétrica.
- Sonidos normales:
- Timpánico (aire en el intestino o cavidad gástrica)
- Matidez hepática y esplénica, vejiga llena y útero gravídico.
• Ascitis: matidez cambiante en flancos y oleada ascítica.

76
PALPACIÓN ABDOMINAL:

En el abdomen, la palpación es de suma importancia, porque son muchos y

muy útiles los síntomas objetivos que se pueden recoger. A su vez, no es nada
fácil, pues todo depende de la habilidad manual del explorador y su
preparación (talento y razonamiento) para interpretar las sensaciones
percibidas.

- A realizar con las palmas de las manos.

- Uni o bimanual.

- Consta de:
• Palpación superficial
• Palpación profunda
• Palpación de hígado y de bazo
• Existencia de peritonismo

- Palpe los nueve cuadrantes dejando las áreas dolorosas al final.

- La palpación superficial identifica resistencia y zonas de dolor.
- La palpación profunda sirve para palpar órganos como hígado, bazo o
masas.
- Palpar organomegaliasà en hígado y bazo.

77
PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES
- El punto epigástrico: está situado en el punto medio de la línea que va
desde el apéndice xifoides al ombligo. Se dice que es positivo cuando al
comprimir sobre éste punto aparece dolor. Ordinariamente aparece en
procesos gástricos y en procesos de origen pancreático.
- El punto cístico o de murphy: situado en el punto medio de la línea
que va del apéndice xifoides al reborde costal inferior derecho, en su
cruce con la línea media axilar. Se dice que existe un punto cístico
positivo cuando la compresión en éste punto con la punta de los dedos,
dirigida hacia adentro y algo hacia arriba, desencadena dolor intenso. Es
positivo, en los procesos vesiculares agudos (cólicos biliares y
colecistitis agudas).
- El punto ovárico: para localizarlo, dividimos la línea media umbílico-
púbica en tres partes, y desde el punto que divide el tercio medio con el
inferior de ésta línea, trazamos otra línea, igualmente imaginaria y
horizontal, hasta su cruce con el pliegue inguinal derecho e izquierdo.
Los puntos ováricos estarán situados en el punto medio de esta línea. El
derecho en el lado derecho y el izquierdo a la izquierda respectivamente
de la misma.
- Punto de Mac Burney: situado en el punto medio de la línea que va del ombligo a
la espina ilíaca anterosuperior del lado derecho. Es positivo cuando la compresión
en éste punto produce dolor.

- Signos de irritación peritoneal: Peritonismo: descompresión brusca

(signo del Blumberg): se explora explicándole primero al paciente lo
que vamos a hacerle y se realiza haciendo presión de forma paulatina,
para no despertar contractura, sobre el punto de Mac Burney, para
luego, cuando la mano alcanza una situación profunda, soltar o levantar
la mano bruscamente. Cuando aparece dolor a la descompresión se
dice que existe un Blumberg positivo y es importante porque nos habla,
cuando es positivo, de la existencia de reacción peritoneal.

78
Exploración normal del abdomen: “Abdomen globuloso, blando, depresible,
no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no hepato ni esplenomegalia,
peristaltismo presente y de características normales, no signos de irritación
peritoneal (no Blumberg)”

79
 ACTIVIDADES
Realiza a tu compañero/a una exploración abdominal:
- Inspección
- Auscultación
- Percusión
- Palpación:
o Punto epigástrico
o Punto cístico o de Murphy
o Punto apendicular o de McBurney
o Punto ovárico
o Signo de Blumberg

80
 VALORACIÓN NUTRICIONAL
ANTROPOMÉTRICA

COMPETENCIAS
- Aplicar la técnica para valorar la composición corporal del organismo.
- Realizar una antropometría.
- Interpretar las mediciones realizadas.
- Interpretar los resultados de las variables obtenidas.

RESULTADOS
- Identificar los puntos de referencia en una antropometría
- Identificar los diámetros necesarios para una antropometría
- Identificar los perímetros necesarios para una antropometría
- Identificar los pliegues necesarios para una antropometría
- Análisis de las medidas realizadas.
- Análisis de los resultados obtenidos.
- Interpretar los resultados obtenidos.

81
 CONCEPTOS
La antropometría es la principal herramienta para valorar las diferencias
morfológicas entre individuos utilizando medidas. Representa un nexo de unión
entre la anatomía y la fisiología, la estructura y la función.
Se puede definir como el “Estudio del tamaño, forma, proporcionalidad,
composición, maduración biológica y función corporal, con objeto de entender
el proceso de crecimiento, el ejercicio y el rendimiento deportivo, y la nutrición”.
Material necesario:
• Tallímetro
• Báscula

• Antropómetro
o Medir alturas, diámetros, segmentos corporales

• Cinta antropométrica

• Paquímetro o calibrador óseo de pequeños diámetros

o Medir diámetros óseos pequeños

• Plicómetro, lipómetro o compás de pliegues cutáneos

o Medir espesor tejido subcutáneo

82
 o Divisiones de 0,2 mm

• Lápiz dermográfico

Condiciones:
• Inicio: marcar los puntos de referencia
• Tener una secuencia de medidas
• Tomar en lado dominante, los pliegues en lado derecho
• Tomar tres medidas
Variables:
ž Estatura
• Pies juntos
• Talones, glúteos y parte superior de la espalda en contacto con la
escala
• Plano Frankfort
– Orbitale y Tragion en mismo plano
– Vértex punto más alto

• Inspiración profunda
ž Peso o masa corporal
ž Diámetros
• Biepicondilar húmero
– Sujeto sentado o bipedestación
– Elevar brazo en horizontal
– Antebrazo flexionado a 90º
– Distancia entre epicóndilos humerales
• Biepicondilar fémur
– Sujeto sentado
– Pierna flexión 90º
– Distancia entre epicóndilos fémur
ž Perímetros
• Brazo relajado:
– Bipedestación
– A nivel del punto entre acromion-radio medial

83
 • Brazo en flexión-contraído:
– Bipedestación
– Brazo horizontal
– Antebrazo flexión de 90º
– A nivel de la máxima contracción del bíceps
• Cadera:
– Bipedestación
– Nivel posterior máximo de la protuberancia de los glúteos
(altura de la sínfisis púbica)
• Cintura:
– Nivel más estrecho entre el borde costal inferior y la cresta
ilíaca
• Pierna:
– Bipedestación
– Punto máximo de los gemelos
ž Pliegues cutáneos
• Tríceps
– Bipedestación
– Punto medio posterior entre borde superior del acromion y
el borde superolateral de la cabeza del radio, de forma
longitudinal
– Pliegue paralelo al eje longitudinal del brazo
• Subescapular
– Bipedestación
– Punto inferior ángulo inferior de la escápula, a 2 cm de
forma lateral y oblicua 45º
• Bíceps
– Bipedestación
– Brazo extendido y rotación externa
– Punto entre acromion-radio medial en la cara anterior del
brazo
– Pliegue paralelo al eje longitudinal del brazo
• Cresta ilíaca
– Bipedestación
– Punto superior a la cresta ilíaca
– Pliegue paralelo a la horizontal del suelo
• Supraespinal
– Bipedestación
– Localizar EIAS
• Cruce de línea que va desde el borde axilar anterior
a EIAS con la línea horizontal a nivel de la marca de
la cresta ilíaca
• Pliegue en dirección abajo-anterior, 45º
• Abdominal
– Bipedestación
– A 5cm del punto medio del ombligo
– Pliegue vertical
• Muslo anterior
– Sedestación
– Pierna a 90º, si hay dificultades se puede extender
– Punto medio del pliegue inguinal-borde superior de la
rótula

84
 – Pliegue paralelo al muslo
• Pierna medial
– Bipedestación
– Pierna a 90º sobre un cajón de medición
– Cara medial, en la circunferencia máxima de la pierna
– Pliegue paralelo al muslo
Resultados:
ž IMC
• Peso (kg)/talla2 (m)
ž ÍNDICE CINTURA/CADERA
• Cintura (cm)/cadera(cm)
• Medida indirecta de la distribución de grasa en las regiones
superior e inferior del cuerpo
• Riesgo cardiovascular

CLASIFICACIÓN IMC

BAJO PESO <18,5

PESO NORMAL 18,5-24,9
SOBREPESO 25-29,9
OBESIDAD I 30-34,9
OBESIDAD II 35-39,9

OBESIDAD III > = 40

Índice cintura/cadera hombres

BAJO RIESGO
CARDIOVASCULAR
20-29 <0,83
30-39 <0,84
40-49 <0,88
50-59 <0,9
60-69 <0,91

85
Índice cintura/cadera mujeres
BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR
20- <0,71
29
30- <0,72
39
40- <0,73
49
50- <0,74
59
60- <0,76
69

ž Composición corporal
– Componente graso hombres
NO BAJO LEVE SUPERIOR OBESIDAD
RECOMENDADO
7-17 <5 5-10 11-25 26-31 >31
18-34 <8 8 13 22 >22
35-55 <10 10 18 25 >25
+55 <10 19 16 23 >23

– Componente graso mujeres

NO BAJO LEVE SUPERIOR OBESIDAD
RECOMENDADO
7-17 <12 12-15 16-30 3-361 >36
18-34 <20 20 28 35 >35
35-55 <25 25 32 38 >38
+55 <25 25 30 35 >35

• Componente muscular hombres

VALORACIÓN PORCENTAJE MUSCULAR
LÍMITE INFERIOR ACONSEJADO 43
ACEPTABLE 44-48,2
BUENO 48,3-48,7
EXCELENTE 48,9-50,2

• Componente muscular mujeres

VALORACIÓN PORCENTAJE MUSCULAR
LÍMITE INFERIOR ACONSEJADO 37
ACEPTABLE 41-46
BUENO 46-47,6
EXCELENTE 47,6-49

86
 ž Somatotipo
• Mesomorfo: Predominio muscular
• Endomorfo: Predominio de adiposidad
• Ectomorfo: Predominio de la longitud, estatura

BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO

COMPONENTE 0,5-2,5 3- 5- >7

5 7

• Clasificación somatotipo:
o Endomórfico balanceado
o Mesomórfico balanceado
o Ectomórfico balanceado
o Meso-endomórfico
o Ecto-endomórfica
o Endo-mesomórfico
o Ecto-mesomórfico
o Endo-ectomórfico
o Meso-ectomórfico
o Endomórfico-mesomórfico
o Mesomórfico-ectomórfico
o Ectomórfico-endomórfico
o Central

87
 ACTIVIDADES
2. Realizar una antropometría.
3. Calcular con los datos obtenidos el IMC, índice cintura cadera,
porcentaje graso y muscular, somatotipo.
4. Analizar los resultados obtenidos.

Medida 1 2 3
Peso
Altura
Tríceps
Subscapular
Bíceps
Cresta ilíaca
Supraespinal
Abdominal
Muslo anterior
Pierna medial
Brazo relajado
Brazo contraído
Cintura
Cadera
Pierna máximo
Biepicondíleo húmero
Biepicondíleo fémur

88
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Se considera un valor de normopeso un IMC entre:
a. 18,5-24,9
b. 25-29,9
c. 15,5-20,5
d. 30-35,9
e. 36-39,9

2. El pliegue abdominal se caracteriza por:

a. Tomarse paralelo a la horizontal
b. Tomarse a 5cm lateral al punto medio del ombligo
c. Tomarse por debajo del ombligo, a unos 2cm
d. Tomarse en un plano oblicuo de 45º
e. Tomarse a 3cm por encima del ombligo

3. El valor del índice cintura-cadera en el hombre no debe ser superior

al siguiente valor para considerar que no hay riesgo
cardiovascular:
a. 2,5
b. 3,2
c. 0,91
d. 1,5
e. 2,2

4. ¿Qué nos indica que el somatotipo de un individuo sea ectomorfo?:

a. Que predomina el componente muscular
b. Que predomina el componente muscular y óseo
c. Que predomina el componente graso
d. Que predomina el componente en altura
e. Que no predomina ningún componente (ni graso, ni muscular, ni
en altura)

5. Si en una mujer de 21 años encontramos un componente graso de

20 nos indica:
a. Que es muy alto
b. Que es medio
c. Que existe obesidad
d. Que existe desnutrición
e. Que es bajo

89
 BLOQUE IV
SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NERVIOSO
- Exploración neurológica motora
- Exploración sensitiva, cerebelosa y de la marcha.
- Audición y exploración auditiva
- Visión y exploración visual
- Exploración neuropsicológica y afectiva

90
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA MOTORA

COMPETENCIA
- Realización de una exploración neurológica básica reglada.
- Identificación de las principales características exploratorias de los pares
craneales
- Identificación de las principales características exploratorias del sistema
motor somático.
- Identificar los principales reflejos miotáticos y superficiales normales.
- Identificación de los signos principales (paresia-plejia, hipotonía-hipertonia)
de afectación de la motoneurona superior e inferior.

RESULTADOS
- Identificar a través de la exploración neurológica básica, el estado de las
funciones superiores (conciencia, orientación, memoria, atención, praxias).
- Identificar mediante la exploración neurológica básica la normalidad de todos
los pares craneales.
- Valorar la fuerza motora de la vía piramidal de ambos hemicuerpos.
- Diferenciar e identificar los siguientes signos neurológicos de patología de
neurona motora (hemiplejia-hemiparesia, hipertonía-hipotonía).
- Interpretar la presencia de los reflejos miotáticos normales (Bicipital, tricipital,
radial, cubital, rotuliano y aquileo).
- Interpretar la presencia del reflejo superficial cutáneo plantar.

91
 CONCEPTOS
La exploración del sistema nervioso es muy extensa. Hemos de intentar hacer
una exploración básica profundizando cuando detectemos algún aspecto que
necesite más detenimiento. La exploración básica neurológica comprende:
- Funciones mentales
- Pares craneales
- Fuerza
- Reflejos
- Sensibilidad
- Coordinación
- Estática o equilibrio
- Marcha

FUNCIONES SUPERIORES
Nivel de conciencia: obnubilación, estupor, coma. Pasar la escala de
Glasglow:

La puntuación total será la suma de la apertura ocular, la respuesta motora, y la

respuesta verbal.
Se valora sobre un total de 15 puntos y un mínimo de 3. Un Glasgow inferior a
8 indica coma profundo.

Orientación en las tres esferas:

- Indicar la fecha (tiempo) y el lugar donde se encuentra (espacio) y dar
su nombre y el de personas cercanas (persona).
Memoria, atención:
- Repetir tres palabras (pelota, caballo, manzana), luego que reste de 3 en
3 desde 30 (esta prueba es la atención), y volvérsela a preguntar
(memoria).
Lenguaje:
- Nominar objetos simples (enseñarle un bolígrafo y el reloj)
- Repetir una frase (en un trigal había cinco perros)
- Escribir una frase
Praxias (ejecutar órdenes):
- Cepillarse los dientes, o sacar una cerilla de una caja y encenderla

Si de la anamnesis se deduce que es normal. Proseguir con el examen, sino

pasar a pruebas de función cognitiva

92
 PARES CRANEALES
Los pares craneales II, III, IV, VI, se explicarán detenidamente en la práctica
correspondiente.

93
 FUERZA (Sistema Motor Somático)
Inspección muscular:
- Atrofia
- Fasciculaciones (movimientos súbitos como contracciones musculares
debajo de la piel).
Tono muscular: movimiento pasivo de las articulaciones:
- Hipertonía (rigidez espástica en navaja de muelle (vía piramidal), rigidez
en rueda dentada y rigidez en tubo de plomo (vía extrapiramidal).
- Hipotonía
Balance Muscular: Fuerza muscular isométrica
Se realiza con la exploración de los movimientos de las extremidades
superiores (cintura escapular, codo, muñeca y mano) y de las extremidades
inferiores (cadera, rodilla, tobillo y pie) en decúbito supino de los grupos
musculares comparando derecha-izquierda y próxima-distal. Su contracción se
valorará según la siguiente escala (Medical Research Council):
0. Ningún movimiento (plejia, parálisis)
1. Ligero movimiento
2. No puede superar la gravedad
3. Puede mantenerse contra la gravedad
4. Débil (4- y 4+)
5. Normal

Hay dos maniobras para estudiar los déficits motores:

• Maniobra de Mingazzini: el paciente está en decúbito dorsal (supino), y
le hacemos levantar las piernas, las ponemos con una ligera flexión. Si
hay un déficit en una pierna, ésta va cayendo más que la otra. Esta
maniobra se hace más en las extremidades inferiores y las paresias
observadas son normalmente unilaterales.

• Maniobra de Barré: El paciente está en decúbito ventral, igual que en el

caso anterior, le doblamos las piernas para que se mantenga en esta
posición. Esto se hace también con la extremidad superior.

Reflejos tendinosos (miotáticos): Un reflejo tendinoso provoca un

desplazamiento súbito de parte de un miembro que a continuación vuelve
rápidamente a su posición original. La amplitud normal de estos movimientos
puede verse aumentada o disminuida o puede no existir movimiento alguno.

94
Como mejor se provocan los reflejos es golpeando con un martillo de reflejos.
Se debe golpear en el tendón, no en el músculo. Se debe colocar al paciente
en una posición cómoda y relajada, que permita al explorador tener acceso fácil
a los miembros. El músculo que se comprueba debe ser visible. Un reflejo
tendinoso debe comprobarse inmediatamente con el lado opuesto.

• Bicipital (C5-6): codo a 90º, percusión sobre dedo de explorador

colocado en flexura.
• Tricipital (C7): idem, pero percusión extremo dorsal brazo.
• Estiloradial o braquiradial (C5-6): antebrazo semiflexionado en
pronosupinación intermedia, percusión en el extremo radial y distal de
antebrazo.
• Patelar (L2-4): rodilla semiflexionada (colgando de camilla), percusión
sobre rótula.
• Aquíleo (S1): paciente de rodillas sobre una silla, con los pies colgando,
percusión sobre el tendón de Aquiles.

Se puntuarán según escala (Medical

ResearchCouncil)
0. Arreflexia
1. Hiporeflexia
2. Respuesta refleja normal
3. Hiperreflexia leve
4. Clonus (3-4 sacudidas)

95
 Se comparará derecha-izquierda y próxima-distal
Si aumentados indicarán lesión de la neurona
motora superior y disminuidos indicarán lesión de
neurona motora inferior. En el dibujo se muestra
una lesión medular con paraparesia de MMII.

Reflejos superficiales
• Cutáneo-plantar: flexor (normal), extensor
(signo de Babinsky (el primer dedo se
extiende y el resto se extiende en forma de
abanico, indica lesión vía piramidal)

3. Otras Pruebas
Signos de irritación meníngea. La inflamación de las meninges debido a una
infección o a la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo evoca un
espasmo reflejo de las musculatura paravertebral. El espasmo en la región
cervical se manifiesta con rigidez de cuello, que impide la flexión pasiva del
mismo. En la región lumbar puede observarse el reflejo de Kernig. Cuando
haya irritación meníngea será imposible extender completamente la rodilla.

DIFERENCIAS ENTRE LA AFECTACIÓN DE

MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR

96
 ACTIVIDADES
En grupos de tres alumnos. Realiza una exploración neurológica básica
de al menos dos de tus compañeros.
ALUMNO 1

Funciones mentales superiores:

Consciencia: Glasgow:
Orientación en las tres esferas:
Memoria y atención:
Lenguaje:
Praxias (ejecutar órdenes):

Pares craneales

Motor:
Tono
Balance Muscular de MMSS:
Proximal
Distal
Balance Muscular de MMII:
Proximal
Distal
Reflejos tendinosos:

Reflejo cutáneo plantar:

97
ALUMNO 2
Funciones mentales superiores:
Consciencia: Glasgow:
Orientación en las tres esferas:
Memoria y atención:
Lenguaje:
Praxias (ejecutar órdenes):

Pares craneales

Motor:
Tono
Balance Muscular de MMSS:
Proximal
Distal
Balance Muscular de MMII:
Proximal
Distal
Reflejos tendinosos:

Reflejo cutáneo plantar:

98
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Al realizar el reflejo tricipital su valor es de 4, indica:
a. arreflexia
b. hiporreflexia
c. normal
d. hiperreflexia
e. clonus

2. El reflejo bicipital se produce a nivel de la métameras:

a. C5
b. C6
c. C7
d. C6-C7
e. C5-C6

3. Un reflejo cutáneo plantar flexor indica:

a. Lesión de la vía piramidal
b. Lesión de la segunda motoneurona
c. Normalidad
d. Hemiplejia
e. Paraparesia

4. Si un paciente no puede inflar los carrillos que par estará dañado:

a. XI
b. X
c. VII
d. VIII
e. XII

5. Una rigidez en navaja de muelle indica:

a. Lesión de la vía piramidal
b. Lesión de la segunda motoneurona
c. Normalidad
d. Hemiplejia
e. Paraparesia

99
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA SENSITIVA

COMPETENCIA

- Identificación de una exploración neurológica sensitiva reglada.

- Identificación de las principales características en una exploración

cerebelosa.

- Identificación de las principales características en la exploración de la

marcha.

RESULTADOS

- Realizar y valorar la exploración de una sensibilidad táctil, dolorosa,

estereognóstica, propioceptiva y vibratoria de características normales.

- Realizar y valorar una exploración básica de coordinación con identificación

de dismetrías, anergias y adiadococinesias como patología neurológica de
origen cerebeloso.

- Realizar una exploración del equilibrio del paciente con identificación del
signo de Romberg como patología neurológica de origen cerebeloso o bien de
origen vestibular.

- Valorar una marcha normal y sus variantes más frecuentes: marcha atáxica,
hemipléjica y parkinsoniana.

100
 CONCEPTOS
Como continuación de la exploración neurológica básica comenzada en
la práctica anterior, vamos a explorar la sensibilidad, la coordinación, la estática
o equilibrio y la marcha del paciente.

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
La sensibilidad tiene como objeto captar de la periferia las diferentes
variedades de estímulos y, mediante los nervios aferentes, conducir el mensaje
a los centros nerviosos donde es percibido.
Tipos de sensibilidad

- Sensibilidad protopática: dolorosa

y térmica cutánea y táctiles
groseras, mal localizadas
(sensibilidad talámica)
- Sensibilidad epicrítica: localizada,
sensaciones finas, discriminatorias
(percepción cortical)
- Barestesia: sensibilidad de la
presión
- Barognosia: sensibilidad al peso
- Palestesia: sensibilidad vibratoria
- Batiestesia: sensibilidad profunda
- Estereognosia: reconocimiento de
los objetos por el tacto
- Estatestesia: sentido de la
posición
- Cinestesia: sentido del movimiento

SENSIBILIDAD TÁCTIL

• Exploración; se explora con un pincel muy fino o con una torunda de

algodón, tocando los diferentes puntos de la región explorada. El
enfermo, con los ojos cerrados nos debe avisar cuando siente la
percepción. Es conveniente ir preguntando sistemáticamente si siente al
cambiar de posición y comparar niveles simétricos.

• Alteraciones;
o Anestesia; abolición del tacto
o Hipoestesia; disminución del tacto. Este término puede hacer
referencia a la localización, al tiempo estímulo – percepción y al
“sentido del espacio de la piel”, esto es, la distancia mínima para
considerar dos estímulos como diferentes.
o Hiperestesia; aumento del tacto
o Parestesia; sensibilidad espontánea anormal (apreciación de
sensaciones de adormecimientom hormigueo u otras, sin estímulo
externo.

101
 o Disestesia; sensación anormal desagradable, como por ejemplo,
quemazón

SENSIBILIDAD DOLOROSA:

• Exploración del dolor; el paciente debe estar con los ojos cerrados y
debe referir el lugar del estímulo provocado por el explorador (contacto
suave, pinchazos, estímulos térmicos, vibratorios… )

• Alteraciones:

o Hipoalgesia; disminución de la sensibilidad

o Analgesia; abolición de la sensibilidad
o Hiperalgesia; aumento de la sensibilidad con más bajo dintel de
sensibilidad
o Hiperpatía; exageración de la sensación dolorosa, pero con más
alto dintel de sensibilidad.
o Parestesias; sensaciones espontáneas y no dolorosas, descritas
como hormigueo, cosquilleo o acorchamiento

• Ejemplos;

102
Los procesos irritativos de
los receptores o de las vías
sensibles (nervios, raíces
posteriores y raíces
nerviosas de la base del
encéfalo) producen dolor.

Los procesos encefálicos y

medulares, no producen
dolor si no afectan a las
meninges (éstas son muy
sensibles).

Neuralgias; son
agudizaciones paroxísticas y
se proyectan al trayecto de
los nervios. Son frecuentes
la trigeminal, la intercostal y
la ciática.

Ciatalgia: observamos el
signo de Lasegue
(exacerbación del dolor al
levantar el miembro del lado
enfermo en completa
extensión debido a la
elongación del nervio.
Lo complementamos con la
maniobra de Bragard,
forzando una dordiflexión del
pie, que exagera aún más el
dolor.

Cefalgia: dolor de cabeza, es un síntoma importante en las meningitis agudas,

hemorragias subaracnoideas y tumores cerebrales (hipertensión craneal). Se
puede presentar en numerosas afecciones:
- Jaqueca (hemicraneal) y otras cefaleas vasculares.
- Musculares; nucalgia, a menudo psicógenas.
- Otras: sinusitis, hipertensión arterial, sífilis (en estas dos últimas se
exacerban por la noche) infecciones, uremias, arteritis de la temporal, etc.

103
SENSIBILIDAD TÉRMICA:

Se explora con dos tubos de ensayo, uno caliente y otro frío. El enfermo debe
decir con cuál le tocamos. Conviene comparar zonas simétricas. Si se pierde la
anestesia completamente al frío o al calor, se llama termoanestesia.

SENTIDO DE LA PRESIÓN:

Se presionan con los dedos u objetos romos distintas partes del cuerpo, para
conocer las sensaciones que se despiertan en las partes profundas (músculos,
periostio…)

SENTIDO MUSCULAR O DE LA MOVILIDAD Y POSICIÓN (SENSIBILIDAD

PROPIOCEPTIVA):

Para esto el enfermo debe estar con los ojos cerrados. Nos debe decir
entonces la postura de los miembros (estatestesia) y la clase de movimientos
que hacen (cinestesia). También se le puede mostrar un movimiento con los
ojos abiertos y que lo reproduzca con los ojos cerrados.

SENTIDO ESTEREOGNÓSTICO:

Consiste en la interpretación de la forma en el espacio y otras cualidades de la

superficie y consistencia de los objeto mediante la palpación, que permite
reconocerlos y distinguirlos (llave, tiza, algodón, o monedas de diferente
tamaño…) También se puede explorar dibujando el médico números círculos o
cuadrados sobre la piel del enfermo.

SENSIBILIDAD VIBRATORIA (PALESTESIA):

Para explorarlos se emplean diapasones, que en estado de vibración se

colocan sobre la piel que recubre salientes óseos tanto de miembros superiores
como inferiores (maléolos, crestas iliacas, olecranon, etc…). Desaparece en
aquellos procesos que afectan a las raíces o cordones posteriores (tabes
dorsal, mielosis funicular…)

104
 RESUMEN PRÁCTICO
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA SENSIBILIDAD

En decúbito supino y con los ojos cerrados, se realiza de forma simétrica en

ambos hemicuerpos y comenzando por la cabeza, y en este orden:
- Sensibilidad táctil: Con un objeto romo (base del martillo de reflejos, o
cincel) se pregunta por su sensibilidad.
- Sensibilidad dolorosa: Se realiza de la misma forma que la anterior pero con
objeto puntiforme (base del martillo) preguntando por su sensibilidad.
- Sensibilidad esterognóstica: Se realizan diversos dibujos de forma simétrica
en ambos hemicuerpos preguntándole por lo que son, generalmente una
línea, una cruz, un círculo. A continuación con los ojos cerrados se le da en
las dos manos diferentes monedas o elementos (moneda, llaves) que debe
de reconocer.
- Sensibilidad propioceptiva: Se pregunta al paciente por la posición de
diferentes partes del cuerpo (dedos de los miembros superiores e inferiores
flexionados o extendidos, etc.) (sensibilidad propioceptiva).

Por último ya con los ojos abiertos y en decúbito supino o en sedestación con
el diapasón en vibración se explora la sensibilidad vibratoria.

105
EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN
Las alteraciones de la coordinación se llaman ATAXIAS. En estas no existe
parálisis ni disminución de la fuerza de los movimientos, pero si precisión en los
mismos y seguridad en su realización.
En la coordinación de los movimientos intervienen tres sistemas;
sensibilidad profunda (vías procioceptivas y cinestésicas), centros cerebelosos
y vestibulares, y la vista. Según dónde se produzca la lesión, la ataxia puede
ser medular, neural, cerebelosa, vestibular o cerebral. La mayoría son de causa
cerebelosa, afectando no sólo a la coordinación, sino también al equilibrio y la
marcha.

Exploración;
1) Asinergia; descomposición de los movimientos de los grupos musculares
para realizar el movimiento ordenado.
2) Dismetrías o hipermetrías; falta de medida en la extensión, dirección y
precisión del movimiento, con desacierto en la consecución del objetivo
ordenado. (normal: eumetría).
Exploración en MMSS:
• Prueba dedo-nariz. Acertar con el índice la punta de la nariz, primero con
los ojos abiertos y después con los ojos cerrados
Exploración en MMII:
• Prueba talón-rodilla; se le indica que ponga el talón de un pie en la
rodilla de la otra pierna y descienda la cresta de la tibio hasta el
empeine. Si hay ataxia el talón oscilará de un lado a otro.

3) Adiadococinesia; dificultad para realizar movimientos rápidos alternativos

(pronación y supinación del antebrazo y manos, tecleteo del piano,
aplaudir, darse palmadas el enfermo en sus muslos, alternativamente,
estando sentado…

106
EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO
En el manejo del equilibro existen vías
centrípetas, centros y vías
centrifugas. Ponemos al enfermo de
pie, con los pies juntos, con los ojos
abiertos y luego cerrados.
Comprobamos si mantiene la
posición. Potenciamos la prueba
avisando y dándole un pequeño
empujoncito, con cuidado y estando
preparados de que no se caiga.

• Signo de Romberg; en
bipedestación, pérdida del
equilibrio al cerrar los ojos.

EXPLORACIÓN DE LA MARCHA
En la marcha intervienen la motilidad voluntaria, la motilidad extrapiramidal, la
sensibilidad muscular, los centros de coordinación, los aparatos sensoriales y
los centros corticales.

Para explorarlo se le pedirá al paciente que sentado en una silla se levante,

deambule en línea recta unos metros, gire y vuelva a sentarse.
Posteriormente en bipedestación se le hará deambular en tándem, de puntillas
y de tacón.

Por último se le hará deambular en línea recta, de puntillas y de tacón con los
ojos cerrados.

Nos fijaremos en el inicio de la marcha, la longitud y coordinación de los

pasos, el punto de apoyo, la desviación de la dirección, los movimientos
asociados (tronco, braceo…). Hay distintos tipos de marcha patológicos
descritos. Algunos son:

• Marcha atáxica; el paciente levanta las piernas al dar el paso y las deja
caer golpeando el suelo con el talón a poca distancia del otro pie. Se
asemeja a la marcha de un soldado alemán.

107
• Marcha parkinsoniana; paciente encorvado, inclinado hacia delante,
brazos encogidos, rígidos, sin balancearlos, lento, centro de gravedad
adelantado. No puede pararse cuando quiere.

• Marcha hemipléjica; debido a la rigidez del miembro parético. También

se llama marcha de segador o marcha en guadaño.

108
 ACTIVIDADES
En grupos de tres alumnos, realiza exploración neurológica dos
compañeros.
ALUMNO 1
Exploración de la sensibilidad:
- Táctil
- Dolorosa
- Propioceptiva
- Esterognóstica
- Vibratoria
Exploración de la coordinación:
- Asinergia
- Dismetría
- Adiadococinesia
Exploración del equilibrio:
- Romberg
Exploración de la marcha:
- Levantarse de una silla, andar en línea recta, girar y volver a sentarse
- Deambular en tándem
- Deambular de puntillas
- Deambular de tacón
- Deambular con ojos cerrados en línea recta, de puntillas y de tacón

ALUMNO 2
Exploración de la sensibilidad:
- Táctil
- Dolorosa
- Propioceptiva
- Esterognóstica
- Vibratoria
Exploración de la coordinación:
- Asinergia
- Dismetría
- Adiadococinesia
Exploración del equilibrio:
- Romberg
Exploración de la marcha:
- Levantarse de una silla, andar en línea recta, girar y volver a sentarse
- Deambular en tándem
- Deambular de puntillas
- Deambular de tacón
- Deambular con ojos cerrados en línea recta, de puntillas y de tacón

109
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1) Paciente de 82 años, hipertenso y diabético mal controlado.
Frecuentador de los servicios de urgencias. En los informes previos
destacan numerosas lesiones ulcerosas en los miembros inferiores que
han precisado curas. El paciente refiere no ser muy consciente de estas
lesiones. ¿Cuál es la afección más probable en este paciente?
a. Ataxia de miembros inferiores
b. Alteración de la coordinación, lo que le provoca choques frecuentes
c. Falta de higiene
d. Anestesia por alteración de la sensibilidad dolorosa por neuropatía diabética
e. Son llamadas de atención
2) Paciente que acude porque es incapaz de coger un vaso de agua y
beber sin que se le caiga. Mantiene la fuerza de los miembros superiores.
¿Qué exploración consideras más importante en este paciente?
a. Exploración de la marcha
b. Exploración sensitiva
c. Test de alcoholemia
d. Exploración de la coordinación
e. Exploración neuropsicológica
3) La sensación anormal, generalmente desagradable, se llama:
a. Hipoestesia
b. Anestesia
c. Disestesia
d. Estesiopatía
e. Se llama simplemente, sensación anormal, generalmente desagradable.
4) Un paciente de 60 acude a urgencias por dolor en brazo izquierdo
después de una actividad física intensa que no quiere explicar, además de
sudoración fría. ¿Cómo lo interpretarías en primer momento?
a. Quiere conseguir la baja laboral, le mandaría a casa con paracetamol.
b. Es un dolor de golfista o de tenista, como mucho le haría una radiografía del
codo y le mandaría reposo y antiinflamatorios.
c. El paciente tiene claramente una hiperestesia después de ejercicio intenso.
Reposo, hidratación, y control por médico de cabecera.
d. Le dejo en la sala de espera hasta que me explique la actividad física que
hizo.
e. Es posible que tenga un dolor referido cardiaco por coincidencia en la misma
metámera medular. Lo pasaría a una cama, le pondría un monitor cardiaco,
ECG, oxígeno, analítica con enzimas cardiacas.
5) Para explorar el equilibrio a un paciente, podría utilizar;
a. El test de Romberg
b. El test dedo – nariz – pie
c. El test de los ojos cerrados
d. El test de la adiadococinesia
e. Exploraría el sentido estereognóstico

110
 AUDICIÓN
Y
APARATO VESTIBULAR

COMPETENCIA

- Explorar el conducto auditivo externo y la membrana timpánica a través de

una
otoscopia.
- Analizar la sensibilidad auditiva a diferentes frecuencias.
- Analizar la conducción aérea y la conducción ósea.
- Explorar la agudeza auditiva normal a través de una audiometría.
- Identificar y diferenciar la hipoacusia de conducción y la de percepción o
nerviosa.
- Analizar la exploración normal del sistema vestibular.

RESULTADOS

- Realizar una inspección, palpación y otoscopia.

- Realizar las pruebas de Weber y Rinne.
- Realizar una audiometría de diferentes frecuencias con juego de diapasones.
- Realizar una audiometría.
- Realizar una exploración del equilibrio a través de la prueba de Romberg, de
Unterberbger, prueba de la marcha con ojos cerrados, prueba índice-nariz.

111
 CONCEPTOS
Recuerdo anatómico y fisiológico

112
EXAMEN CLINICO OTOLÓGICO
Comprende:
- Inspección del oído externo atendiendo principalmente a la presencia
de enrojecimiento, inflamaciones, úlceras, neoformaciones.
- Palpación de la mastoides (bimanual y bilateral), valorando la
presencia de edema, dolor a la presión del plano mastoideo y de la
punta; del pabellón auricular (dolor a la presión en el trago o a la
tracción del pabellón); de los ganglios linfáticos regionales
(preauriculares y retroauriculares).
- OTOSCOPIA: se enderezará el conducto auditivo externo por medio de
una tracción del pabellón hacia arriba y atrás, introducción del otoscopio
en el eje de la porción ósea del conducto auditivo externo.
En el niño pequeño y lactante ha de desplazarse el pabellón auricular
hacia abajo y hacia atrás, ya que el conducto auditivo externo es corto y
su porción cartilaginosa presenta una abertura en forma de hendidura, lo
que dificulta la introducción del otoscopio que ha de ser pequeño. La
cabeza de los niños y de los lactantes debe mantenerse sujeta para
evitar los movimientos bruscos.

El otoscopio debe introducirse de manera prudente y sin formar ángulos

bruscos en su extremo, puesto que su extremo es relativamente cortante
y puede ocasionar lesiones del conducto auditivo externo.

113
La imagen otoscópica normal es la de una coloración de la pars tensa
perlada, grisácea o amarillenta, los vasos de la membrana timpánica
aparecen a menudo congestionados, la superficie debe de ser lisa y sin
estructura a excepción de los relieves que forma el martillo. La
transparencia es discreta y solo es del todo transparente cuando existen
cicatrices atróficas.

114
IMÁGENES PATOLÓGICAS

115
 PRUEBAS FUNCIONALES DE LA AUDICIÓN
EXPLORACIÓN DE LA AUDICIÓN SIN AUDIÓMETRO:
Se precisa de un cuarto tranquilo, ya que el ruido ambiente y salas estrechas
con fenómeno de eco, pueden alterar los resultados. Debe explorarse cada
oído por separado, comenzando por el oído que esté mejor. Se puede realizar
el ensordecimiento del oído contralateral mediante un algodón humedecido y
colocado en el conducto auditivo externo o mediante la introducción del índice
del propio enfermo en el conducto auditivo externo y realizando
simultáneamente una oscilación o un movimiento continuo del mismo (técnica
de ensordecimiento digital de Wagener). Se deben realizar las dos pruebas
para poder establecer diferencias entre la hipoacusia de conducción y la de
percepción (nerviosa).

PRUEBA DE RINNE:
Permite comparar la sensación auditiva percibida por vía ósea con la
percibida por vía aérea en cada oído. Se realiza de la siguiente forma:
- Hacemos vibrar el diapasón. Lo colocamos, apoyado por su
mango, sobre la mastoides del oído explorado y le decimos que
nos avise cuando deje de oírlo.
- Cuando deja de oírlo, colocamos el diapasón delante del
conducto auditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual
o peor.

Así consideramos:
- Rinne (+) cuando continúe oyendo el sonido por vía aérea
después de dejar de percibirlo por vía ósea;
- Rinne (-) cuando el tiempo de audición por vía aérea es menor
que por vía ósea (se miden los dos tiempos).

En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+).

En una hipoacusia de PERCEPCIÓN tendremos un Rinne (+) patológico,
estando disminuida la audición tanto por vía aérea como por ósea,
conservando una cierta mejor audición aérea.
En una hipoacusia de TRANSMISIÓN obtendremos un Rinne (-), ya que el
sujeto tiene lesionado el aparato de transmisión, manteniendo o incluso
potenciando la vía ósea.

116
PRUEBA DE WEBER:
Explora la vía ósea, comparando la audición ósea de ambos oídos de
forma simultánea. Se realiza de la siguiente forma:
- Hacemos vibrar el diapasón. Colocamos el mango del diapasón
en cualquier punto de la línea media del cráneo. Le preguntamos
a la persona por qué oído percibe el sonido de un modo más
intenso.
El sujeto NORMAL lo percibe por ambos oídos (en una hipoacusia simétrica
también oirá el sonido igual de fuerte en ambos oídos).
En la hipoacusia de TRANSMISIÓN el sonido se lateraliza hacia el lado
afectado.
En hipoacusia de PERCEPCIÓN lo hará hacia el lado sano.

Normal Hipoacusia conducción- Hipoacusia

transmisión (sordera percepción (sordera
oído medio) oído interno)
Localización Medio Lateralizado al oído Lateralizada al oído
Weber enfermo sano
Rinne Positivo Negativo Positivo pero
disminuida tanto la vía
área como ósea

117
 AUDIOMETRÍA
¿Cómo se realiza una audiometría?
Para realizar de forma correcta una audiometría, la persona cuya audición
vayamos a explorar debe entrar dentro de una cabina perfectamente
insonorizada, sentarse cómodamente y colocarse unos auriculares. A
continuación la persona que realice la audiometría le irá presentando una serie
de sonidos de mayor a menor volumen, teniendo el explorador que apretar el
botón cada vez que lo oye. La última intensidad reconocida determinará
nuestro umbral de audición para esa frecuencia en concreto. Esta misma tarea
se repetirá con sonidos de otras frecuencias. Habitualmente se exploran las
frecuencias de 125,250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz. De esta manera
habremos explorado la vía aérea. La determinación de la ósea se realizará de
igual forma, pero en vez de presentar el sonido a través de un auricular lo
haremos a través de un vibrador que se colocará detrás de la oreja, en la
región conocida con el nombre de mastoides.
¿Cómo interpretar una audiometría?
Los resultados de la prueba se recogen en dos gráficos uno por cada oído
denominados audiogramas. Estas gráficas expresan a qué intensidad oye la
persona explorada en una determinada frecuencia, la intensidad de sonido se
mide en decibelios. Una pérdida de hasta 20 decibelios por debajo de la línea
de referencia cero, puede incluso considerarse normal. Cada vía explorada va
a dibujar una línea en el audiograma. Como se exploran la vía aérea y la ósea,
obtendremos dos líneas en cada audiograma. Lo habitual es que ambas líneas
discurran prácticamente superpuesta la una a la otra, y próximas al cero de
referencia. Cuando no es así pueden presentarse distintas situaciones:
§ Hipoacusia de conducción o de transmisión. En el audiograma veremos
como la línea que representa a la vía aérea se separa de la vía ósea.
Ésta última permanece en los valores normales, mientras que la vía
aérea cae por debajo de los 20 decibelios. La distancia entre ambas
líneas recibe el nombre de gap.
§ Hipoacusia de percepción o sensorial. Ambas líneas, la de la ósea y la
de la aérea, se encuentran por debajo de los 20 decibelios. La caída
suele ser más acusada en las frecuencias agudas o altas.

118
§ Hipoacusia mixta. Aun existiendo gap entre ambas vías las dos están
por debajo de los 20 decibelios, la vía aérea se suele encontrar por
debajo de la ósea.
Grado de Umbral de
Déficit auditivo
hipoacusia audición
Audición normal 0-25 dB
Dificultad en conversación en voz baja o a
Pérdida leve 25-40 dB
distancia
Pérdida
40-55 dB Conversación posible a 1 ó 1,5 metros
mederada
Pérdida marcada 55-70 dB Requiere conversación con voz fuerte
Pérdida severa 70-90 dB Voz fuerte y a 30 cm
Oye sonidos muy fuertes, pero no puede
Pérdida profunda >90 dB utilizar los sonidos como medio de
comunicación

119
 EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO

La exploración del sistema del equilibrio consta de la exploración de los reflejos

vestibuloespinales, en todos ellos se observa que en las alteraciones
vestibulares periféricas aparece un desplazamiento hacia el lado de la lesión
laberíntica, en cambio en las alteraciones centrales del equilibrio, la desviación
y tendencia a la caídas es sin regla fija:
- Prueba de Romberg: caída hacia el lado de la lesión laberíntica. Si no
está presente se escribe no Romberg, si está presente se pondrá
Romberg izquierdo o derecho.
- Prueba de la marcha con ojos cerrados: desviación hacia el lado de la
lesión laberíntica.
- Prueba de Unterberger: Marcha simulada con ojos cerrados sin
desplazarse en ningún sentido. Desviación hacia el lado de la lesión. Si
está presente se escribirá Unterberger hacia la derecha o la izquierda.
- Prueba índice-nariz: Con ojos cerrados, desviación hacia el lado de la
lesión laberíntica.

120
 ACTIVIDADES
En grupos de tres alumnos, realiza una exploración del oído y del aparato
vestibular:
EXPLORACIÓN AUDICIÓN:
- Inspección
- Palpación (trago, mastoides, adenopatías retro –preauriculares)
- Otoscopia
- Prueba de Weber
- Prueba de Rinne oído derecho
- Prueba de Rinne oído izquierdo

EXPLORACIÓN VESTIBULAR:
- Prueba de Romberg:
- Marcha con ojos cerrados:
- Prueba de Unterberger:
- Índice-Nariz

AUDIOMETRÍA CON DIAPASONES:

Frecuencia (Hz) Oído derecho Oído izquierdo

128
256
512
1024
2048
4096

AUDIOMETRÍA

121
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Paciente que le supura el oído izquierdo y en la otoscopia presenta
tímpano perforado y supurando, presenta:
a) Otitis media aguda supurada
b) Otitis externa
c) Cuerpo extraño
d) Tapón de cerumen
e) Presbiacusia
2. Paciente que relata vértigo (le dan giros las cosas con nauseas y
vómitos, con disminución de la audición), cuáles de la siguientes pruebas
no estaría indiacada:
a) Exploración de la marcha
b) Prueba de Romberg
c) Prueba de Unterberger
d) Exploración de la coordinación
e) Exploración neuropsicológica
3. En relación con la rectificación del conducto auditivo externo en la
otoscopia que es cierto:
a) En un adulto es hacia arriba y hacia atrás
b) En un lactante es hacia abajo y hacia atrás
c) En un adulto es hacia arriba y hacia adelante
d) En un lactante es hacia abajo y hacia adelante
e) Son ciertas a y b.
4. Acude a la consulta un joven por acúfenos (sensación desagradable de
ruidos en el oído), entre los antecedentes destaca oír música con
auriculares a alto volumen, se le realiza una audiometría y su resultado es
de un umbral de audición de 70 db, que grado de hipoacusia presenta
a) Hipoacusia leve
b) Hipoacusia moderada
c) Hipoacusia marcada
d) Hipoacusia severa
e) Hipoacusia profunda
5. En una hipoacusia de transmisión:
a) Weber lateralizado hacia el oído dañado y Rinne negativo en oído
dañado
b) Weber lateralizado hacia el oído sano y Rinne negativo en oído
dañado
c) Weber lateralizado hacia el oído dañado y Rinne positivo en oído
dañado
d) Weber lateralizado hacia el oído dañado y Rinne positivo en oído
dañado
e) Weber normal y Rinne positivo en los dos oídos.

122
 FISIOLOGÍA DE LA VISIÓN. EXPLORACIÓN
II, III, IV y VI PAR CRANEALES

COMPETENCIA

- Explorar los anejos del ojo y pares craneales referentes a la visión

- Analizar la agudeza visual de cerca y de lejos.
- Analizar la perimetría.
- Explorar la motilidad extrínseca del ojo.
- Exploración de la motilidad intrínseca del ojo.

RESULTADOS

- Realizar una inspección, palpación de los anejos del ojo.

- Realizar una agudeza visual lejana con el Optotipo de Snellen.
- Realizar una agudeza visual cercana..
- Realizar una perimetría periférica por confrontación.
- Realizar una perimetría central con rejilla de Amsller.
- Realizar una exploración de la elevación del párpado y de la musculatura
ocular extrínseca del ojo.
- Medir pupilas y realizar un reflejo fotomotor, consensual, y de acomodación-
convergencia.

123
CONCEPTOS

124
 EXAMEN CLINICO DE LA VISIÓN
Comprende:
- Anamnesis: preguntar sobre:
- la disminución de la agudeza visual mono o bilateral.
- percepción de los colores
- alteraciones en el campo visual (manchas o sombras oscuras,
“moscas volantes” (miodesopsias), visión doble (dipoplia).
- dolor ocular.

- Exploración anexos globo ocular:

- Párpados:

125
 - Conjuntiva: Conjuntivitis bacteriana, vírica y alérgica. Se explora
invirtiendo los tarsos.

- EXPLORACIÓN DEL II, III, IV y VI PAR CRANEAL:

Inervación Acción
II par Retina Conduce los estímulos
(n. óptico) sensitivos visuales
III par Músculo ciliar Eleva los párpados. Mueve
Motor Ocular Todos los músculos los ojos. Ajusta la entrada de
Común externos excepto los del IV luz en los ojos y enfoca el
y VI par cristalino
IV par Músculo oblicuo superior Mirada hacia abajo y lateral
N patético externa
VI par Músculo recto externo Mirada lateral externa
N. Abducens

126
 EXPLORACIÓN DEL NERVICO OPTICO
La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetría y campimetría.
3. Visión de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.

AGUDEZA VISUAL
La exploración de la agudeza visual comprende la evaluación de la visión: de
lejos y de cerca.
VISIÓN LEJANA: Tabla de Snellen:
Situarse a 20 pies (6 metros), se tape un ojo con una tarjeta de cartón o con su
palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente
y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo.
Numerador distancia en pies a los que el individuo lo ve y denominador
distancia en pies a los que se debería ver:
- visión normal= 20/20= 1= 100%
- visión mínima= 2/20= 0,1= 10%
Inconveniente va de unidad en unidad. Otro más preciso es el de Bailey-Lovie
que es logarítmico.
En niños y analfabetos se utilizan optotipos de figuras conocidas o de figuras
con diferentes aperturas.

VISIÓN CERCANA: No existe una estandarización internacional aceptada.

Últiles pero arbitrarias las tablas de Jaeger (20 tamaño de letra) o de Snellen o
variantes de las mismas (Rosenbaum) (distancia siempre a 30 metros).
También para screanning de alteración de la agudeza visual de cerca se utiliza
el leer las letras de tamaño normal de un artículo de un periódico a 30 cm.

127
 PERIMETRÍA Y CAMPIMETRÍA
La perimetría consiste en determinar el perímetro del campo visual
correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al
mirar, también llamada visión periférica. La campimetría, que consiste en
precisar el campo visual.

PERIMETRÍA:
- Perimetría automática: cúpula hemisférica donde se proyectan luces.
- Perimetría por confrontación:
a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta
horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con
una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos
deben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del
sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo
que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del
campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma
distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a
verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión
periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.

128
d) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cuándo
ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con
el suyo.
- Perimetría central (test de función macular):
Con la rejilla de Amsller, explora la visión macular central, especialmente
indicada en los ancianos ante la patología de la degeneración macular
senil.

EXPLORACIÓN MOTILIDAD EXTRÍNSECA DEL OJO

La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos:
1. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el músculo elevador del párpado superior. La simple inspección
de la facies permitirá darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la
misma amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el párpado
superior de un lado está más descendido que el otro (ptosis palpebral).
Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevación del párpado superior
de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, por lesión, al menos del
III par. Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila cuando se abre,
pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y
cerrarse completamente, sin caída ni retraso.

2. Examine los movimientos oculares.

1. Después de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares
se encuentran simétricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta
desviación hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal:
los ojos se mantienen en posición central cuando se encuentran en
reposo.
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su
vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el
lapicero o el dedo, primero en dirección horizontal de derecha a izquierda y
viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo

129
a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis
direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando
al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo
ocular cada uno de los músculos extrínsecos. Terminaremos esta exploración
moviendo el dedo en dirección circular para imprimir al globo ocular un
movimiento rotatorio.
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rápidamente, el sujeto
puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los
movimientos.
3. Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los campos lateral y
vertical, fíjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos
oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cíclicos, del globo
ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida
brusca en dirección opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus:
movimiento).
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a
través de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse
un nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojos están en la mirada
lateral extrema.

4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la

persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie
de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si
hay algún movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algún
movimiento del otro ojo. Repita la operación tapando y destapando el otro ojo.
Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra
tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visión binocular.

130
131
 EXPLORACIÓN MOTILIDAD INTRINSECA DEL OJO
A. PUPILAS: situación, forma y contorno, tamaño y simetría. En la parte
central del iris se encuentra la pupila (del latín pupilla: niña, niña del ojo), que
es una abertura dilatable y contráctil por la que pasan los rayos luminosos,
cuyo tamaño puede ser modificado por fibras contráctiles dispuestas a su
alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfínter de la pupila
(inervado por el III par) y cuya contracción reduce su tamaño, y otras en forma
de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas
por el simpático (centro ciliospinal), y cuya función es dilatar la pupila.
Pupila de forma redonda, central y de tamaño redondo, central y de
tamaño de 2 a 4 mm (promedio de 3 mm): miosis (< 2 mm) y midriasis (>5
mm).
B. EXPLORE EL REFLEJO FOTOMOTOR.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata,
si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto
se llama reflejo fotomotor de la pupila.
1. Sitúe al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la persona que mire un
objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado
hacia la pupila del ojo descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
C. EXPLORE EL REFLEJO CONSENSUAL.
Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo,
observamos que normalmente la pupila del otro ojo también se contrae, y que
cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.
1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas
pupilas.
Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigió hacia un solo ojo. La
contracción de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la
respuesta consensual.
D. EXPLORE EL REFLEJO DE LA ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA.
También se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a
distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se
coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar

132
al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y
los ejes ópticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodación y
convergencia. El reflejo de la acomodación puro se explora tapando un ojo y
procediendo de idéntica forma.

133
 ACTIVIDADES
¿Cuál es tu ojo dominante?
En grupos de tres alumnos, realiza una exploración de la visión:
- INSPECCIÓN:
Párpados:
Conjuntiva:

- AGUDEZA VISUAL:
LEJANA
BILATERAL OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

CERCANA
BILATERAL OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

- PERIMETRÍA:
PERIFÉRICA POR CONFRONTACIÓN
BILATERAL OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

PERIFÉRICA CENTRAL (UTILIZAR LA REJILLA DE AMSLLER)

- MOTILIDAD OCULAR EXTRÍNSECA

Elevador del párpado
Motilidad de recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior,
oblicuo superior y oblicuo inferior.

- MOTILIDAD OCULAR INTRÍNSECA

PUPILA
REFLEJO FOTOMOTOR
REFLEJO CONSENSUAL
REFELJO ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA

134
135
136
 EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
1) Paciente con sensación de “raspado” de ambos ojos y a la exploración
ojo con inyección conjuntival con legañas amarillas:
a. Conjuntivitis vírica
b. Conjuntivitis bacteriana
c. Conjuntivitis alérgica
d. Dacriocistitis
e. Pterigion
2) Una agudeza visual en el Optotipo de Snellen de 0,4, significa:
a. Agudeza visual de un 40%
b. Agudeza visual de 20/80
c. Ve a 20 pies lo que debería ver a 80 pies
d. Todas son ciertas
e. Ninguna es cierta
3) La mioisis es responsabilidad del:
a. VI par
b. III par
c. IV par
d. Simpático
e. Parasimpático
4) Ojo desviado a la región nasal izquierda en la mirada conjugada normal
significa parálisis:
a. VI par
b. III par
c. IV par
d. Simpático
e. Parasimpático
5) El tamaño pupilar normal es de:
a. Entre 2-6 mm
b. Entre 2-5 mm
c. Entre 2-4 mm
d. Entre 2-3 mm
e. Entre 2,5-4,5 mm

137
 FISIOLOGÍA DE LAS FUNCIONES
SUPERIORES (MEMORIA, LENGUAJE Y
PENSAMIENTO EJECUTIVO)

COMPETENCIA

- Explorar la esfera mental cognitiva y afectiva.

- Analizar la memoria de trabajo y episódica.
- Analizar el pensamiento ejecutivo.
- Analizar la presencia o no de depresión.
- Analizar la presencia o no de ansiedad.

RESULTADOS

- Realizar una exploración de la ansiedad y depresión a través del test de

Golberg
- Realizar una exploración de la depresión a través del test de Yesavage
reducido y de la ansiedad a través de la escala de ansiedad de Hamilton
- Realizar una exploración del rendimiento cognitivo global a través de un test
de screanning como el pfeiffer y el MEC de Lobo (versión 30 items).
- Realizar una exploración cognitiva de la memoria de trabajo a través de la
aplicación de los test de dígitos hacia delante e inversos
- Realizar una exploración del pensamiento ejecutivo a través del test de los
trazos.

138
 CONCEPTOS
La exploración de la esfera mental es un proceso importante por la alta incidencia de
su patología en la población y por las consecuencias de afectación en el resto de
patologías. Dicha exploración es un proceso largo y se realizará una vez
cumplimentada el resto de la exploración clínica y siempre y cuando se detecte alguna
de las patologías.

MEMORIA

La memoria que proviene de la conciencia y la reflexión se denomina memoria

declarativa o explícita, en cambio la memoria que engloba respuestas ya aprendidas,
como las habilidades motoras o los reflejos condicionados se denomina memoria de
procedimiento o implícita.

La memoria explícita a su vez se divide en memoria a largo plazo que está a su vez
constituida por la memoria episódica (se encarga de la codificación y recuerdo de
experiencias personales o sucesos) y memoria semántica (almacena conocimientos,
conceptos, significado de las palabras), y memoria a corto plazo o de trabajo
(encargada de la repetición inmediata de palabras, dígitos y melodías así como de la
información espacial).

139
La memoria especialmente la memoria a largo plazo (episódica y semántica), está
relacionada con el sistema límbico, en particular el hipocampo y la amígdala. El
sistema límbico está compuesto por un conjunto de estructuras cuya función está
relacionada con las respuestas emocionales, el aprendizaje y la memoria. Nuestra
personalidad, nuestros recuerdos y en definitiva el hecho de ser como somos,
depende en gran medida del sistema límbico.

Los componentes de este sistema son: amígdala, tálamo, hipotálamo, hipófisis,

hipocampo, el área septal (compuesta por el fórnix, cuerpo calloso y fibras de
asociación), la corteza orbitofrontal y la circunvolución del cíngulo. Pero en relación
con la memoria los elementos fundamentales son: cuerpos mamilares-Tálamo
(núcleos anterior y dorsomedial)-Fornix-Hipocampo (girus del hipocampo)-amigdala.

140
LENGUAJE

El lenguaje depende del hemisferio dominante, que en la mayoría de los individuos es

el izquierdo. En los individuos zurdos en un 50% a un 60% el hemisferio dominante
sigue siendo el izquierdo, en el resto las funciones del lenguaje se hallan divididas al
50% entre ambos hemisferios.

El área de Broca (área motora del lenguaje) y el área de Wernicke (área sensitiva o de
comprensión y producción del lenguaje) se encuentran comunicadas por el fascículo
arcuato. El área de la escritura es la circunvalación angular, situada en la parte
posterior del área de Wernicke en la unión de los lóbulos temporal, parietal y occipital.

Todo el lenguaje a su vez va a estar controlada por las funciones ejecutivas,

principalmente la corteza dorsomedial (área de asociación cognitiva).

PENSAMIENTO EJECUTIVO
(“EXECUTIVE”-CONTROL)
Después de ver las principales áreas de la función cognitiva como el lenguaje y la
memoria, restan por conocer las funciones adaptativas superiores, es decir las
funciones ejecutivas o el pensamiento ejecutivo, que coordinan e integran todas las
actividades intelectuales. Reside en los lóbulos frontales. Las funciones ejecutivas son:
- Memoria de trabajo
- Jerarquización de ideas
- Pensamiento estructurado
- Seguimientos de horarios
- Establecimiento de un plan estratégico de metas y desafíos

141
 - Automonitorización del desarrollo de la tarea
- Operatividad en el tiempo
- Habilidad de organización y administración de tareas (agenda).

Ahora, qué son las funciones ejecutivas? Aquel concepto es un concepto

muy general acerca de todo aquello que realiza el lóbulo frontal. Los estudios
de neuropsicología que trabajan con pacientes con daños frontales, nos
demuestran un sin número de síntomas y déficits tan diferentes entre sí y tan
complejos, que es imposible especificar, y por esta razón se utiliza este
concepto de las funciones ejecutivas.

Las funciones ejecutivas no precisamente se refieren a las funciones que nos

ayudan a « ejecutar algo ». Es el concepto en inglés « executive system », el
cual manifiesta también un sistema de control, un sistema que supervisa
nuestro comportamiento. Podemos imaginarnos un manager, un “ejecutivo” de
una empresa. Dichas funciones nos ayudan a regular nuestro comportamiento.
Por un lado, tenemos la regulación cognitiva, tanto en el aprendizaje como en
los procesos complejos de solución de problemas, planificación de metas, etc.
Por otro lado tenemos la regulación de la actividad, es decir hasta qué punto es
posible realizar una actividad. Por ejemplo en el campo de lo social, hasta qué
punto puedo reírme sin que sea vergonzoso, etc. En el campo de la solución de
problemas, hasta qué punto puedo llevar a cabo una posible solución, etc. Por
último tengo también la regulación emocional en la toma de decisiones. En
otras palabras, un problema cerebral ejecutivo significa un problema de
supervisión del comportamiento.

Existen distintas definiciones y distintas representaciones de las funciones

ejecutivas. Por ejemplo, algunos científicos dicen que existe un sistema
ejecutivo central que controla todo, y lo llaman « central executive » y otros
científicos dicen que éste concepto es exagerado, y a partir del conexionismo
proponen, que existe un control dinámico entre todas las áreas. Es difícil saber
cual es la representación correcta. La memoria tambien es muy importante
para las funciones ejecutivas. La planificación de la acción, se basa en
esquemas grabados en la memoria. Es importante partir de un modelo
conexionista, para entender la complejidad de estos sistemas. Todos colaboran
entre sí.

142
Las funciones ejecutivas residen en el lóbulo frontal y aún hoy no es del todo bien
conocido sus localizaciones y sus conexiones. De forma esquemática:

Acorde con su tarea de dirección de las funciones intelectuales más elevadas el córtex
prefrontal está muy ricamente conectado con virtualmente todas las otras estructuras
corticales y subcorticales. Recibe información de las áreas visuales, auditivas,
sensitivas y de las estructuras límbicas, al igual que del tálamo (ganglio dorsomedial) y
de los ganglios basales.
Desde el punto de vista clínico es importante diferencial las regiones dorsolateral y
orbitomedial. Los cambios de personalidad, de conducta y de motivación se relacionan
con lesiones en el área orbitomedial (cerebro social), mientras que los cambios
cognitivos de planificación, resolución de problemas, secuenciación, etc son debido a
lesiones en el área dorsolateral (es un área típica de asociación cognitiva).

143
EXPLORACIÓN FUNCIONES SUPERIORES
Se utilizan test que exploran en conjunto las alteraciones cognitivas más importantes y
que a la vez sirven de screaning de la patología más importante como es la demencia,
enfermedad caracterizada por la pérdida de memoria junto con alteraciones del
lenguaje y del pensamiento ejecutivo.
Dichos test cognitivos son el pfeiffer y el MEC de Lobo. Cortes superiores a 6 errores o
menores de 24 puntos respectivamente son indicativos de demencia. No obstante
siempre deben de ir acompañados de descartar dos alteraciones afectivas que
influyen negativamente en el rendimiento cognitivo como es la depresión y la
ansiedad. Los más utilizados son los test de ansiedad y depresión de Golberg y en
personas mayores el test de ansiedad de Hamilton y de depresión de Yesavage.
Una exploración más detallada de cada una de las esferas cognitivas es la siguiente:
- Orientación temporoespacial (ya visto en la práctica de exploración
neurológica básica).
- Concentración y atención (restar de 7 en 7 desde 100, o de 3 en 3 desde 30)
- Memoria:
- Memoria de trabajo (capacidad para almacenar por un momento datos,
por ejemplo un número de teléfono, o una dirección): test de los dígitos
hacia delante y test de los dígitos hacia atrás.
- Pensamiento Ejecutivo:
- Fluidez verbal fonética: palabras que empiecen por P. Lo normal es que
en un minuto sea capaz de nombrar más de 15 palabras.
- Fluidez verbal categorial: Nombres de animales. Lo normal es que en un
minuto sea capaz de nombrar más de 15 animales.
- Test de inhibición de las respuestas y flexibilidad mental:
- Test de movimiento alternantes de las manos
- Test del trazo

144
TESTS NEUROSPICOLÓGICOS
MÁS UTILIZADOS EN LA PRÁCTICA CLINICA

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG. ESCALA E.A.D.G.

(GO L D B E R G y cols., 1998, versión española GZEMPP, 1993)

SUBESCALA DE ANSIEDAD
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando)

5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?

6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos,
mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos)
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

TOTAL ANSIEDAD=
Ansiedad si es > 4

SUBESCALA DE DEPRESIÓN
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores,
continuar)

5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?

6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

TOTAL DEPRESIÓN=
Depresión si es > 3

145
 ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON (ANSIEDAD > 18)
Indique la intensidad con que se cumplieron o no, durante el último mes:
0. Ausente 1. Ligera 2. Media 3. Elevada 4. Máxima (invalidante)
0 1 2 3 4
Estado ansioso: Inquietud. Expectativas de catástrofe. Aprensión
1
(anticipación con terror). Irritabilidad.

Tensión: Sensaciones de tensión. Fatiga. Imposibilidad de estar

2 quieto. Reacciones de sobresalto. Llanto fácil. Temblores.
Sensaciones de incapacidad para esperar.

Miedos: A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A

3
los animales. A la circulación. A la muchedumbre.

Insomnio: Dificultades de conciliación. Sueño interrumpido.

4 Sueño no satisfactorio, con cansancio al despertar. Sueños
penosos. Pesadillas. Terrores nocturnos.

Funciones Intelectuales (Cognitivas): Dificultad de

5
concentración. Falta de memoria.

Estado de ánimo depresivo: Pérdida de interés. No disfruta del

6 tiempo libre. Depresión. Insomnio de madrugada. Variaciones
anímicas a lo largo del día.

Síntomas somáticos musculares: Dolores musculares.

7 Rigidez muscular. Sacudidas musculares. Sacudidas clónicas.
Rechinar de dientes. Voz quebrada.

Síntomas somáticos generales: Zumbido de oidos. Visión

8 borrosa. Oleadas de calor o frio. Sensación de debilidad.
Sensaciones parestésicas ( pinchazos u hormigueos ).

Síntomas cardiovasculares: Taquicardia. Palpitaciones. Dolor

9 torácico. Sensación pulsatil en vasos. Sensaciones de "baja
presión" o desmayos. Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas).

Síntomas respiratorios: Opresión pretorácica. Constricción

10 precordial. Sensación de ahogo o falta de aire. Suspiros. Disnea
(dificultad para respirar).

Síntomas gastrointestinales: Dificultades evacuatorias. Gases.

Dispepsia: dolores antes o después de comer, ardor, hinchazón
11
abdominal, nauseas, vómitos, constricción epigástrica. Cólicos
(espasmos) abdominales. Diarrea. Perdida de peso. Estreñimiento.

Síntomas genitourinarios: Micciones frecuentes. Micción

imperiosa. Amenorrea (falta del período menstrual). Metrorragia
12
(hemorragia genital). Frigidez. Eyaculación precoz. Impotencia.
Ausencia de erección.

Síntomas del sistema nervioso autónomo: Boca seca.

13 Accesos de enrojecimiento. Palidez. Tendencia a la sudoración.
Vértigos. Cefalea (dolor de cabeza) de tensión.

Conducta en el transcurso del test: Tendencia al abatimiento.

Agitación: manos inquietas, juega con los dedos, cierra los puños,
tics, aprieta el pañuelo en las manos. Inquietud: va y viene. Temblor
14 en las manos. Rostro preocupado. Aumento del tono muscular o
contracturas musculares. Respiración entrecortada. Palidez facial.
Traga saliva. Eructos. Taquicardia o palpitaciones. Ritmo
respiratorio acelerado. Sudoración. Pestañeo.

146
YESAVAGE (versión reducida)
SÍ NO
1. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
2. ¿Con frecuencia se siente a menudo aburrido/a? 1 0
3. ¿Se encuentra con buen humor la mayor parte del tiempo? 0 1
4. ¿Con frecuencia se siente desamparado/a, desprotegido/a? 1 0
5. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0

TOTAL=
Depresión > 2

CUESTIONARIO DEL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER

1. ¿Qué día es hoy? (día, mes y año).
2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Cuál es el nombre de este lugar?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono, preguntar su dirección)
5. ¿Qué edad tiene?
6. ¿Cuándo nació?
7. ¿Quién es ahora el presidente del gobierno?
8. ¿Quién fue el presidente anterior?
9. ¿Cuál es el primer apellido de su madre?
10. Reste de 3 en 3 a partir de 20.

Anotar 1 punto por cada ítem no respondido correctamente en su totalidad.

Punto de corte de 2 a 4 errores (probable Deterioro Cognitivo Leve), >6 errores (demencia).

147
MINIEXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO
PUNTOS
ORIENTACIÓN
1. Día Fecha Mes Estación Año (5)...............
(En marzo, junio, septiembre y diciembre se dan válidas cualquiera de las dos estaciones del mes)
2. Lugar Planta Ciudad Provincia Nación (5)...............

MEMORIA DE FIJACIÓN O DE TRABAJO

3. Repita estas palabras: “pelota-caballo-manzana” (3)...............
(Repetir hasta que las aprenda y contar nº de intentos) (.............)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
4. Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3 ¿Cuántas le van quedando? (5)...............
(Anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta, aunque la anterior fuera
incorrecta, máximo 5 puntos).
MEMORIA (Repetición) EPISÓDICA
5. ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes? (3)...............
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
6. Mostrar un bolígrafo y preguntar: ¿Qué es esto? Repetir con un reloj (2)............…
7. Repita esta frase: “en un trigal había cinco perros” (1)...............
8. Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo (3)...............
(No repita, ni ayude. Puntúe un movimiento como correcto si es realizado en el orden correcto)
9. Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS* (1)...............
10. Escriba una frase completa (1)...............
(La frase debe de tener un sujeto, real o implícito, un verbo: “Ayúdeme” o “váyase” pueden
aceptarse).
11. Copie este dibujo* (1)...............
(Cada pentágono debe tener 5 lados y 5 vértices y la intersección forma un diamante)

TOTAL:......
*NOTA: tanto la frase como los pentágonos conviene tenerlos en tamaño suficiente para poder
ser leídos con facilidad. El paciente deberá utilizar gafas si las precisa habitualmente.
PUNTO DE CORTE: <24: DEMENCIA

148
 MEMORIA DE TRABAJO
TEST DE LOS DIGITOS:
HACIA DELANTE:
5-8-2
6-9-4
6-4-3-9
7-2-8-6
4-2-7-3-1
7-5-8-3-6
6-1-9-4-7-3
3-9-2-4-8-7
5-9-1-7-4-2-8
4-1-7-9-3-8-6
5-2-6-7-9-1-3-8
4-7-5-1-9-2-8-3

Puntuación normal: de 5 a 7

TEST DE LOS DIGITOS:

HACIA ATRÁS:
3-9
6-2
3-7-2
5-6-9
9-2-6-4
1-7-5-3
8-4-6-1-9
9-3-7-4-6
2-8-1-3-9-7
1-4-9-3-7-4

Puntuación normal: de 4-6

149
 PENSAMIENTO EJECUTIVO
TEST DE LOS TRAZOS:
Consta de dos partes: Parte A tiene que unir los números con una línea (del 1
al 25). Parte B tiene que unir los números y las letras alternando (1-A-2-B-3-C)
Límites máximos de valores normales (en segundos)
20-39 40-49 50-59 60-69 70-80
Parte A 40 45 50 70 100
Parte B 90 100 135 170 280

Test de los trazos parte A

150
Test de los trazos parte B

151
 TEST DE MOVIMIENTOS ALTERNANTES:
Una mano está con el puño cerrado y la otra con la palma mirando hacia el
suelo, y se va cambiando de posición. El sujeto debe de repetirlo.

152
 ACTIVIDADES

En grupos de dos alumnos, realiza una exploración neuropsicológica:

- AFECTIVA:
Ansiedad:
Depresión:

- GLOBAL:
Pfeiffer
MEC de Lobo

- MEMORIA DE TRABAJO
Test de los dígitos hacia delante
Test de los dígitos hacia atrás

- PENSAMIENTO EJECUTIVO
- Test de los movimientos combinados
- Test de los trazos

153
154
PREGUNTAS EXAMEN PRÁCTICO
FISIOLOGÍA HUMANA
GRADO EN MEDICIA

155
 BLOQUE 1

1. ¿DESCRIBE LAS DERIVACIONES RECOGIDAS EN UN ECG

BÁSICO?
DERIVACIONES FRONTALES O VERTICALES
DI: Brazo izquierdo (+) Brazo derecho (-)
DII: Pierna izquierda (+) Brazo derecho (-)
DIII: Pierna izquierda (+) Brazo izquierdo (-)
aVR: Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo (+), Pierna Izquierda (-)
aVL: Brazo izquierdo (+) y Brazo derecho (+), Pierna Izquierda (-)
aVF: Pierna izquierda (+) y Brazo derecho (+), Brazo izquierdo (-)
DERIVACIONES PRECORDIALES O HORIZONTALES
V1: 4º espacio intercostal, borde esternal derecho
V2: 4º espacio intercostal, borde esternal izquierdo
V3: punto equidistante entre V2 y V4
V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular
V5: línea axilar anterior, mismo nivel que V4
V6: línea medioclavicular, mismo nivel que V4

2. COLOCA TODOS LOS ELECTRODOS DEL ECG DE 12

DERIVACIONES.

Electrocardiógrafo
• Cables de conexión del aparato al paciente
• 4 cables a las extremidades: (R,A,N,V)
R, A, N, V.
• 6 cables a la región precordial (V1-V6)
Ángulo de
Louis
V1: 4º E.I.D. junto al esternón
V2: 4º E.I.I. junto al esternón
V3: Entre V2 y V4
Rojo Amarillo V4: 5º E.I.I. à L. Medio Clavic.
V5: 5º E.I.I. à L. Axilar Anterior
V6: 5º E.I.I. à L. Axilar Media
Negro Verde

• Amplificador de la señal

• Inscriptor de papel

3. ¿LEA ALGUNO DE LOS ECG QUE INDICA EL PROFESOR?

DIGA SI ES RITMO SINUSAL O NO, FRECUENCIA, Y EJE.

4. AUSCULTE EN EL FOCO QUE LE SOLICITE EL PROFESOR:

– FOCO AÓRTICO
– FOCO PULMONAR
– FOCO TRICUSPIDEO
– FOCO MITRAL

156
 n - Los FOCOS DE AUSCULTACIÓN son los puntos del tórax en
donde se auscultan mejor las válvulas:
• Foco Aórtico: 2º espacio intercostal
derecho, junto al esternón.
• Foco pulmonar: 2º espacio intercostal
izquierdo .
• Foco tricúspide: 4º espacio intercostal
izquierdo y paraesternal.
• Foco mitral: 5º espacio intercostal línea
medio clavicular (la punta del corazón).

5. DIGA CUAL ES EL RUIDO QUE LE PIDA EL PROFESOR:

Primer ruido (R1). Cierre válvulas aurículoventriculares (mitral y tricúspide), al
inicio de la sístole ventricular. Habitualmente es fácil de identificar, ya que la
sístole (espacio entre R1 y R2) es sensiblemente menor que la diástole
(espacio entre el R2 y el R1).
Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse las válvulas sigmoideas (aorta y
pulmonar). En este ruido se suelen identificar sus dos componentes; el primero,
más fuerte, corresponde al cierre aórtico, y el segundo, algo más débil, al cierre
pulmonar.
Tercer ruido (R3). Coincide con el final de la fase de llenado ventricular rápido.
Está presente en niños sanos, aunque suele aparecer en casos de ventrículos
dilatados y poco distensibles (insuficiencia cardiaca congestiva, grandes
cortocircuitos, etc.). Su presencia suele producir el llamado “ritmo de galope
ventricular”.
Cuarto ruido (R4). Se origina por la contracción auricular y se sitúa
inmediatamente antes que el R1. Es siempre patológico e implica alteraciones
en el llenado ventricular y/o mala distensibilidad de esta cavidad (“ritmo de
galope auricular”).

157
6. DIBUJE DOS LATIDOS CARDIACOS Y DIGA DONDE ESTA
LA SISTOLE Y LA DIASTOLE:

Sístole (espacio entre R1 y R2) es sensiblemente menor que la diástole

(espacio entre el R2 y el R1).

R1 SISTOLE
R2 DIASTOLE
R1 R2 R1

R4 R3 R4 R3 R4

7. DIGA LOS TIPOS DE SOPLOS Y COMO SE CLASIFICA LA

INTENSIDAD DE LOS MISMOS:

1. Localización en el ciclo cardiaco. Se distinguen soplos sistólicos

(situados en la sístole, entre R1 y R2), diastólicos (en la diástole, entre
R2 y R1), y continuos (comienzan en la sístole y sobrepasan R2 para
terminar en la diástole).
2. Intensidad.
• Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar
varios ciclos cardíacos para detectarlo.
• Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.
• Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de
frémito.
• Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.
• Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el
solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax.
• Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el
estetoscopio sobre la pared torácica.

8. TOME LA TENSIÓN ARTERIAL POR EL MÉTODO

AUSCULTATORIO Y PALPATORIO Y DIGA LO QUE
SIGNIFICA CADA UNO

120 100 80

150
100
50

158
Método auscultatorio: Palpar el pulso radial, elevar la presión del maguito
hasta 20-25 mmHg superior a la presión en que desaparece el pulso. Colocar
el fonendoscopio en la flexura del codo a la altura de la arteria humeral,
deshinchando el manguito. Primer ruido presión sistólica último ruido presión
diastólica.

Método Palpatorio: Igual que el anterior pero solo con la palpación o no del
pulso en arteria radial.

Presión arterial sistólica=Es la postcarga (Presión salida ventrículo izquierdo),

es volumen sistólico, Fracción de eyección.

Presión diastólica= Es la apertura de la válvula aórtica, es la mínima presión en

la aorta, es a partir de la cual comienza el periodo de eyección.

9. CUAL ES LA RESPUESTA AL EJERCICIO DE LA TENSIÓN

ARTERIAL Y DE LA FRECUENCIA CARDIACA:

Es una respuesta simpática con aumento de la tensión arterial y la frecuencia

cardiaca.
• Presión arterial sistólica. Aumenta durante el ejercicio, siendo normal hasta
valores de 220mmHg. Se considera una respuesta hipertensiva al ejercicio
si los valores son superiores a 220 mmHg (respuesta patológica).
• Presión arterial diastólica. No tiene grandes variaciones en relación al
reposo. Puede permanecer inalterable, disminuir o aumentar hasta 20-30
mmHg. Se considera una respuesta hipertensiva al ejercicio si los valores
son superiores a 115 mmHg (respuesta patológica).

Cuando se realiza un ejercicio físico la frecuencia cardiaca aumenta de forma

lineal, hasta que llegamos a la frecuencia cardiaca máxima (FCM). En este
momento la frecuencia tiende a mantener unos valores constantes, forma una
meseta que indica que el ejercicio es máximo. La frecuencia cardiaca máxima
teórica (FCMT) se calcula restando la edad a 220.

Después de un ejercicio debemos valorar el comportamiento de la frecuencia

cardiaca durante el periodo de recuperación. Se debe obtener un descenso de
la misma, siendo ideal un descenso de 30 latidos cada minuto. Una inadecuada
recuperación de la frecuencia cardiaca tras un ejercicio intenso es un factor de
riesgo de muerte súbita.

10. IDENTIFIQUE TRES DE LOS SIGUIENTES PULSOS QUE

LE PIDA EL PROFESOR:

Estudio del pulso a través de la palpación de los principales pulsos. Un

pulso fácilmente palpable indica que no existe ningún obstáculo importante en
el flujo sanguíneo entre el corazón y el lugar del pulso. Un pulso de intensidad
inferior al contralateral indica una alteración en su flujo (estenosis u otra

159
alteración). La falta de pulso puede deberse a una anomalía o a una
obstrucción completa.

Pulso arteria temporal

Pulso carotídeo
Pulso arteria subclavia
Pulso axilar
Pulso arteria Humeral
Pulso arteria radial
Pulso arteria cubital
Pulso arteria femoral
Pulso arteria Poplítea
Pulso arteria tibial posterior

11. CALCULE EL ÍNDICE TOBILLO / BRAZO:

12. EXPLIQUE LA AUSCULTACIÓN PULMONAR Y

ASCULTE:
Utilizamos el fonendo escuchando el aire que se mueve por las vías aéreas y
cuerdas vocales, y es este sonido el que intentaremos valorar:

160
13. LEA Y EXPLIQUE DOS GASOMETRIA ARTERIALES
BASALES QUE LE PONGA EL PROFESOR

14. Describa el paladar blando:

Paladar blando: También denominado “velo del paladar”. Separa la

parte nasal y oral de la faringe. Distinguimos los pilares amigdalinos:
- Pilar anterior: (palatogloso) surge de la cara anterior del velo,
cerca de la base de la úvula. Termina en el borde de la base
de la lengua.
- Pilar posterior: (palatofaríngeo) surge de la parte dorsal de la
base de la úvula. Termina en la pared lateral faríngea.
- Los arcos palatogloso y palatofaríngeo limita la fosa tonsilar
en cuya mitad superior está la tónsila (amígdala palatina). Los

161
 arcos palatoglosos, la úvula y la raíz lingual limitan el istmo de
las fauces.

15. Haga una palpación abdominal nombrando los

diferentes zonas del abdomen y señalice los puntos
dolorosos:

• Palpación superficial
• Palpación profunda
• Palpación de hígado y de bazo
• Existencia de peritonismo

- Palpe los nueve cuadrantes dejando las áreas dolorosas al final.

- La palpación superficial identifica resistencia y zonas de dolor.
- La palpación profunda sirve para palpar órganos como hígado, bazo o
masas.
- Palpar organomegaliasà en hígado y bazo.

PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES

- El punto epigástrico: está situado en el punto medio de la línea que va
desde el apéndice xifoides al ombligo. Se dice que es positivo cuando al
comprimir sobre éste punto aparece dolor. Ordinariamente aparece en
procesos gástricos y en procesos de origen pancreático.
- El punto cístico o de murphy: situado en el punto medio de la línea
que va del apéndice xifoides al reborde costal inferior derecho, en su
cruce con la línea media axilar. Se dice que existe un punto cístico
positivo cuando la compresión en éste punto con la punta de los dedos,
dirigida hacia adentro y algo hacia arriba, desencadena dolor intenso. Es
positivo, en los procesos vesiculares agudos (cólicos biliares y
colecistitis agudas).
- El punto ovárico: para localizarlo, dividimos la línea media umbílico-
púbica en tres partes, y desde el punto que divide el tercio medio con el
inferior de ésta línea, trazamos otra línea, igualmente imaginaria y
horizontal, hasta su cruce con el pliegue inguinal derecho e izquierdo.
Los puntos ováricos estarán situados en el punto medio de esta línea. El
derecho en el lado derecho y el izquierdo a la izquierda respectivamente
de la misma.
- Punto de Mac Burney: situado en el punto medio de la línea que va del ombligo a
la espina ilíaca anterosuperior del lado derecho. Es positivo cuando la compresión
en éste punto produce dolor.

- Signos de irritación peritoneal: Peritonismo: descompresión brusca

(signo del Blumberg): se explora explicándole primero al paciente lo
que vamos a hacerle y se realiza haciendo presión de forma paulatina,
para no despertar contractura, sobre el punto de Mac Burney, para

162
 luego, cuando la mano alcanza una situación profunda, soltar o levantar
la mano bruscamente. Cuando aparece dolor a la descompresión se
dice que existe un Blumberg positivo y es importante porque nos habla,
cuando es positivo, de la existencia de reacción peritoneal.

16. ¿CUÁLES SON LOS DOS ÍNDICES

ANTROPOMÉTRICOS MÁS UTILIZADOS EN LA CLÍNICA
HABITUAL Y CUALES SON SUS PRINCIPALES VALORES
A RECORDAR?:

IMC=Peso (kg)/talla2 (m)

ÍNDICE CINTURA=Medida indirecta de la distribución de grasa en las regiones

superior e inferior del cuerpo. Riesgo cardiovascular

163
 BLOQUE 2
17. EXPLORE PARES CRANEALES QUE DIGA EL
PROFESOR:

164
165
 18. DESCRIBA LA EXPLORACIÓN DEL SISTEMA
MOTOR SOMÁTICO:

Inspección muscular:
- Atrofia
- Fasciculaciones (movimientos súbitos como contracciones musculares
debajo de la piel).
Tono muscular: movimiento pasivo de las articulaciones:
- Hipertonía (rigidez espástica en navaja de muelle (vía piramidal), rigidez
en rueda dentada y rigidez en tubo de plomo (vía extrapiramidal).
- Hipotonía
Balance Muscular: Fuerza muscular isométrica
Se realiza con la exploración de los movimientos de las extremidades
superiores (cintura escapular, codo, muñeca y mano) y de las extremidades
inferiores (cadera, rodilla, tobillo y pie) en decúbito supino de los grupos
musculares comparando derecha-izquierda y próxima-distal. Su contracción se
valorará según la siguiente escala (Medical Research Council):
0. Ningún movimiento (plejia, parálisis)
1. Ligero movimiento
2. No puede superar la gravedad
3. Puede mantenerse contra la gravedad
4. Débil (4- y 4+)
5. Normal

Reflejos tendinosos (miotáticos)

Reflejos superficiales

19. DESCRIBA LAS MANIOBRAS PARA ESTUDIAR LOS

DÉFICIT MOTORES:

Hay dos maniobras para estudiar los déficits motores:

• Maniobra de Mingazzini: el paciente está en decúbito dorsal (supino), y
le hacemos levantar las piernas, las ponemos con una ligera flexión. Si
hay un déficit en una pierna, ésta va cayendo más que la otra. Esta
maniobra se hace más en las extremidades inferiores y las paresias
observadas son normalmente unilaterales.

• Maniobra de Barré: El paciente está en decúbito ventral, igual que en el

caso anterior, le doblamos las piernas para que se mantenga en esta
posición. Esto se hace también con la extremidad superior.

166
 20. DESCRIBA Y EXPLORE LOS REFLEJOS
TENDINOSOS MIOTÁTICOS Y SUPERFICIALES:

Reflejos tendinosos (miotáticos): Un reflejo tendinoso provoca un

desplazamiento súbito de parte de un miembro que a continuación vuelve
rápidamente a su posición original. La amplitud normal de estos movimientos
puede verse aumentada o disminuida o puede no existir movimiento alguno.
Como mejor se provocan los reflejos es golpeando con un martillo de reflejos.
Se debe golpear en el tendón, no en el músculo. Se debe colocar al paciente
en una posición cómoda y relajada, que permita al explorador tener acceso fácil
a los miembros. El músculo que se comprueba debe ser visible. Un reflejo
tendinoso debe comprobarse inmediatamente con el lado opuesto.

• Bicipital (C5-6): codo a 90º, percusión sobre dedo de explorador

colocado en flexura.
• Tricipital (C7): idem, pero percusión extremo dorsal brazo.
• Patelar (L2-4): rodilla semiflexionada (colgando de camilla), percusión
sobre rótula.
• Aquíleo (S1): paciente de rodillas sobre una silla, con los pies colgando,
percusión sobre el tendón de Aquiles.
Se comparará derecha-izquierda y próxima-distal Si aumentados indicarán
lesión de la neurona motora superior y disminuidos indicarán lesión de neurona
motora inferior.
Reflejos superficiales
• Cutáneo-plantar: flexor (normal), extensor (signo de Babinsky (el primer
dedo se extiende y el resto se extiende en forma de abanico, indica
lesión vía piramidal)

167
 21. DESCRIBA Y EXPLORE LOS SIGNOS DE
IRRITACIÓN MENÍNGEA:

Signos de irritación meníngea. La inflamación de las meninges debido a una

infección o a la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo evoca un
espasmo reflejo de las musculatura paravertebral. El espasmo en la región
cervical se manifiesta con rigidez de cuello, que impide la flexión pasiva del
mismo. En la región lumbar puede observarse el reflejo de Kernig. Cuando
haya irritación meníngea será imposible extender completamente la rodilla.

168
 22. DESCRIBA LAS DIFERENCIAS ENTRE LA LESIÓN
DE LA PRIMERA MOTONEURONA (LESIÓN VÍA
PIRAMIDAL) Y LA SEGUNDA MOTONEURONA (LESIÓN
ASTA ANTERIOR MÉDULA):

23. REALICE UNA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE

LA SENSIBILIDAD

En decúbito supino y con los ojos cerrados, se realiza de forma simétrica en

ambos hemicuerpos y comenzando por la cabeza, y en este orden:
- Sensibilidad táctil: Con un objeto romo (base del martillo de reflejos, o
cincel) se pregunta por su sensibilidad (CORDONES POSTERIORES)
- Sensibilidad dolorosa: Se realiza de la misma forma que la anterior pero
con objeto puntiforme (base del martillo) preguntando por su sensibilidad
(VÍA ESPINOTALÀMICA)
- Sensibilidad esterognóstica: Se realizan diversos dibujos de forma
simétrica en ambos hemicuerpos preguntándole por lo que son,
generalmente una línea, una cruz, un círculo. A continuación con los ojos
cerrados se le da en las dos manos diferentes monedas o elementos
(moneda, llaves) que debe de reconocer (CORTEZA E INTEGRIDAD DE
TODA LA VÍA SENSITIVA)

169
- Sensibilidad propioceptiva: Se pregunta al paciente por la posición de
diferentes partes del cuerpo (dedos de los miembros superiores e inferiores
flexionados o extendidos, etc.) (CORDONES POSTERIORES)

Por último ya con los ojos abiertos y en decúbito supino o en sedestación con
el diapasón en vibración se explora la sensibilidad vibratoria (CORDONES
POSTERIORES).

24. REALICE UNA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE

LA COORDINACIÓN (CEREBELO)

Las alteraciones de la coordinación se llaman ATAXIAS. En estas no existe

parálisis ni disminución de la fuerza de los movimientos, pero si precisión en los
mismos y seguridad en su realización.

1) Dismetrías o hipermetrías; falta de medida en la extensión, dirección y

precisión del movimiento, con desacierto en la consecución del objetivo
ordenado. (normal: eumetría).

Exploración en MMSS:
• Prueba dedo-nariz. Acertar con el índice la punta de la nariz, primero con
los ojos abiertos y después con los ojos cerrados.

Exploración en MMII:
• Prueba talón-rodilla; se le indica que ponga el talón de un pie en la
rodilla de la otra pierna y descienda la cresta de la tibio hasta el
empeine. Si hay ataxia el talón oscilará de un lado a otro.

2) Adiadococinesia; dificultad para realizar movimientos rápidos alternativos

(pronación y supinación del antebrazo y manos, tecleteo del piano,
aplaudir, darse palmadas el enfermo en sus muslos, alternativamente,
estando sentado…

170
 25. REALICE UNA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL
EQUILIBRIO

La exploración del sistema del equilibrio consta de la exploración de los reflejos

vestibuloespinales, en todos ellos se observa que en las alteraciones
vestibulares periféricas aparece un desplazamiento hacia el lado de la lesión
laberíntica, en cambio en las alteraciones centrales del equilibrio, la desviación
y tendencia a la caídas es sin regla fija:
- Prueba de Romberg: caída hacia el lado de la lesión laberíntica. Si no
está presente se escribe no Romberg, si está presente se pondrá
Romberg izquierdo o derecho.
- Prueba de la marcha con ojos cerrados: desviación hacia el lado de la
lesión laberíntica.
- Prueba de Unterberger: Marcha simulada con ojos cerrados sin
desplazarse en ningún sentido. Desviación hacia el lado de la lesión. Si
está presente se escribirá Unterberger hacia la derecha o la izquierda.
- Prueba índice-nariz: Con ojos cerrados, desviación hacia el lado de la
lesión laberíntica.

26. REALICE Y EXPLIQUE UNA OTOSCOPIA

OTOSCOPIA: se enderezará el conducto auditivo externo por medio de una
tracción del pabellón hacia arriba y atrás, introducción del otoscopio en el eje
de la porción ósea del conducto auditivo externo.

171
 La imagen otoscópica normal es la de una coloración de la pars tensa
perlada, grisácea o amarillenta, los vasos de la membrana timpánica
aparecen a menudo congestionados, la superficie debe de ser lisa y sin
estructura a excepción de los relieves que forma el martillo. La
transparencia es discreta y solo es del todo transparente cuando existen
cicatrices atróficas.

27. REALICE Y EXPLIQUE UNA EXPLORACIÓN

FUNCIONAL OTOLÓGICA
PRUEBA DE RINNE:
Permite comparar la sensación auditiva percibida por vía ósea con la
percibida por vía aérea en cada oído. Se realiza de la siguiente forma:
- Hacemos vibrar el diapasón. Lo colocamos, apoyado por su
mango, sobre la mastoides del oído explorado y le decimos que
nos avise cuando deje de oírlo.

172
 - Cuando deja de oírlo, colocamos el diapasón delante del
conducto auditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual
o peor.

Así consideramos:
- Rinne (+) cuando continúe oyendo el sonido por vía aérea
después de dejar de percibirlo por vía ósea;
- Rinne (-) cuando el tiempo de audición por vía aérea es menor
que por vía ósea (se miden los dos tiempos).

En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+).

En una hipoacusia de PERCEPCIÓN tendremos un Rinne (+) patológico,
estando disminuida la audición tanto por vía aérea como por ósea,
conservando una cierta mejor audición aérea.
En una hipoacusia de TRANSMISIÓN obtendremos un Rinne (-), ya que el
sujeto tiene lesionado el aparato de transmisión, manteniendo o incluso
potenciando la vía ósea.

PRUEBA DE WEBER:
Explora la vía ósea, comparando la audición ósea de ambos oídos de
forma simultánea. Se realiza de la siguiente forma:
- Hacemos vibrar el diapasón. Colocamos el mango del diapasón
en cualquier punto de la línea media del cráneo. Le preguntamos
a la persona por qué oído percibe el sonido de un modo más
intenso.
El sujeto NORMAL lo percibe por ambos oídos (en una hipoacusia simétrica
también oirá el sonido igual de fuerte en ambos oídos).
En la hipoacusia de TRANSMISIÓN el sonido se lateraliza hacia el lado
afectado.
En hipoacusia de PERCEPCIÓN lo hará hacia el lado sano.
Normal Hipoacusia conducción- Hipoacusia
transmisión (sordera percepción (sordera
oído medio) oído interno)
Localización Medio Lateralizado al oído Lateralizada al oído
Weber enfermo sano
Rinne Positivo Negativo Positivo pero
disminuida tanto la vía
área como ósea

173
 28. DESCRIBA LOS GRADOS DE HIPOACUSIA

Grado de Umbral de
Déficit auditivo
hipoacusia audición
Audición normal 0-25 dB
Dificultad en conversación en voz baja o a
Pérdida leve 25-40 dB
distancia
Pérdida
40-55 dB Conversación posible a 1 ó 1,5 metros
mederada
Pérdida marcada 55-70 dB Requiere conversación con voz fuerte
Pérdida severa 70-90 dB Voz fuerte y a 30 cm
Oye sonidos muy fuertes, pero no puede
Pérdida profunda >90 dB utilizar los sonidos como medio de
comunicación

29. REALICE UNA PERIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN

a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta
horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con
una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos
deben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del
sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo
que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del
campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma

174
distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a
verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión
periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.
d) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cuándo
ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con
el suyo.

30. EXPLORE LA MOTILIDAD EXTRÍNSECA DEL OJO

1. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el músculo elevador del párpado superior. La simple inspección
de la facies permitirá darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la
misma amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el párpado
superior de un lado está más descendido que el otro (ptosis palpebral).
Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevación del párpado superior
de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, por lesión, al menos del
III par. Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila cuando se abre,
pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y
cerrarse completamente, sin caída ni retraso.
2. Examine los movimientos oculares.
1. Después de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares
se encuentran simétricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta
desviación hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal:
los ojos se mantienen en posición central cuando se encuentran en
reposo.
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su
vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el
lapicero o el dedo, primero en dirección horizontal de derecha a izquierda y
viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo
a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis
direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando
al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo
ocular cada uno de los músculos extrínsecos. Terminaremos esta exploración
moviendo el dedo en dirección circular para imprimir al globo ocular un
movimiento rotatorio.

175
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rápidamente, el sujeto
puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los
movimientos.
3. Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los campos lateral y
vertical, fíjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos
oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cíclicos, del globo
ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida
brusca en dirección opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus:
movimiento).
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a
través de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse
un nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojos están en la mirada
lateral extrema.

31. EXPLORE LA MOTILIDAD INTRÍNSECA DEL OJO

- REFLEJO FOTOMOTOR.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata,
si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto
se llama reflejo fotomotor de la pupila.
1. Sitúe al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.

176
2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la persona que mire un
objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado
hacia la pupila del ojo descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.

- REFLEJO CONSENSUAL.
Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo,
observamos que normalmente la pupila del otro ojo también se contrae, y que
cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.
1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas
pupilas.
Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigió hacia un solo ojo. La
contracción de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la
respuesta consensual.
- EXPLORE EL REFLEJO DE LA ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA.
También se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a
distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se
coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar
al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y
los ejes ópticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodación y
convergencia. El reflejo de la acomodación puro se explora tapando un ojo y
procediendo de idéntica forma.

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178