ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN MÉDICA

MÓDULO “URGENCIAS GINECOBSTETRICAS”

TEMA 1.

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN LA GESTANTE.

Cardiovascular Efecto
Aumentado Incremento del VP de 40-50% Anemia por dilución
Incremento del VE de 20%
GC de 40% Mayor demanda de circulación en PCR
RC de 15-20 lpm Mayor demanda de circulación en PCR
Factores de coagulación susceptibles a tromboembolismo:
Dextrorrotación del corazón Aumento de la desviación del eje
izquierdo del EKG
Efecto estrogénico en receptores del Arritmias supraventriculares
miocardio
Disminuido PA en posición supina y RV con El GC disminuye 30%
compresión aortocava
PA de 10-15 mmhg Susceptible a lesiones cardiovasculares
RVS Secuestra sangre durante la RCP
Presión oncotica coloide POC Susceptible a fuga capilar
Presión de enclavamiento capilar Susceptibles a EAP
pulmonar PCP
Respiratorio Efecto
Aumentado FR (mediada por PG) Menor capacidad amortiguadora
Consumo de O2 en un 20% Disminución rápida de PaO2 en hipoxia
VC (mediado por PG) Menor capacidad amortiguadora
VM Alcalosis respiratoria compensada
Ángulo laríngeo Intubación fallida
Edema faríngeo Intubación fallida
Edema nasal Intubación nasal complicada
Disminuido CRF en un 25% Disminuye capacidad ventilatoria
PCO2 arterial Disminuye capacidad amortiguadora
HCO3 sérico Alcalosis respiratoria compensada
Gastrointestinal Efecto
Aumentado Compartimentación intestinal Susceptible a lesión penetrante
Disminuido Peristaltismo, motilidad gástrica Aspiración de contenido gástrico
Tono del esfínter gastroesofágico Aspiración del contenido gástrico
Uteroplacentario Efecto
Aumentado FS uteroplacentario en un 30% del GC Secuestra sangre en RCP
Compresión aortocava El GC disminuye en un 30%
Elevación del diafragma de 4 a 7 cm Aspiración de contenido gástrico
Disminuido Autorregulación de la PA Perfusión uterina disminuye con caída
de la PA materna
Seno Efecto
Disminuido Cumplimiento de la pared torácica Requiere una mayor fuerza de
secundario a la hipertrofia mamaria compresión RCP
Renal/Urinario Efecto
Aumentado Alcalosis respiratoria compensada Capacidad amortiguadora disminuye y
aumenta durante la RCP la acidosis
Dilatación ureteral, especialmente lado Interpretación de radiografías
derecho
Disminuido Vaciado de la vejiga Interpretación de radiografías
TEMA2. EVALUACIÓN INICIAL Y VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

EVALUACIÓN PX GESTANTE

A VÍA ÁEREA RIESGO DE ASPIRACIÓN

B VENTILACIÓN VENTILACIÓN DIFICIL

C CIRCULACIÓN FALTA DE RECONOCIMIENTO

TEMPRANO DEL SHOCK

D DEFICIT NEUROLOGICO ECLAMPSIA

Tomado del resumen ejecutivo “Aspectos destacados de las guías de la American Heart
Association DEL 2020 para RCP y ACE.
 Cabeza
Checa A
Checa B
Oxigenoterapia
Mantiene horizontal
Toma tiempos y
registra

Cabeza
Brazos
Checa pulso
Aplica 2 vías IV
Cheque BH, cruza 4-6
Brazos unidades
Inicia resucitación hídrica
hasta 2 lts de cristaloides
Útero Farmacos:
Oxitocina/carbetocina
Metilergonovina/ergometrina
Prostaglandina F2
Considere cirugia

Útero
Masaje uterino
Coordina: cabeza y brazo
Vejiga llena o palpable-
evacuar
Si persiste atonia- compresion
bimanual
Revise otras causas- 4T
Cirugia oportuna
EVALUACIÓN DEL EMBARAZO.

o Edad gestacional. FUR + 7 Días – 3 meses

o Fondo uterino. Altura uterina SDG
o Maniobras de leopold.
o Planos de Hodge
 GuÍas para la AIE

1. Se palpa el abdomen para determinar la situación fetal (Maniobras de leopold).

2. Coloque el doppler sobre la zona de maxima intensidad de los latidos cardiacos
fetales, generalmente sobre la espalda del feto.
3. Diferenciar la FCM de la FCF mediante la palpación de la arteria radial meterna.
4. Palpar la contracción uterina durante el periodo de auscultación de la FCF para
determinar su relación.
5. Cuente la FCF entre las contracciones durante al menos 30 a 60 segundos para
determinar la linea de base promedio.
6. Cuente la FCF despues de la contracción uterina usando intervalos multiples
consecutivos de 6 a 10 segundos durante 30 a 60 segundos para determinar las
diferencias entre la FCF de referencia y la respuesta fetal a las contracciones (esto
puede estar sujeto a protocolos locales.

DR C BRAVADO
DR Determinar el riesgo
C Contracciones
BRA Linea de Base
V Variabilidad
A Aceleraciones
D Desaceleraciones
O Interpretación completa
TEMA 3. MECANICA Y ESTADIOS DEL PARTO.
TEMA 4. COMPLICACIONES MEDICAS EN EL EMBARAZO.
(TRASTORNOS HIPERTENSIVOS).

MANEJO RECOMENDADO PARA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL O

PREECLAMPSIA SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD.

Evaluación inciial
Impresión General

Resultados maternos y fetales

37 0/7 SDG ó más ó

37 0/7 SDG ó mas con:
Parto y ruptura de membranas
Resultados anormales de la prueba materno fetal
Estimación ecografica de peso fetal menor al 5%
Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
NO

SI
Menos de 37 0/7 SDG
Manejo de paciente hospitalizada o ambulatoria
Evaluación materna: dos veces por semana
Evaluación fetal
Con preeclampsia: cardiotocografia en reposo 2
veces por semana
Con hipertensión gestacional: cardiotocografia
en reposo una vez por semana

37 0/7 SDG ó mas Parto

Empeoramiento de la conducción materna o PG en caso necesario
fetal de inducción
Parto o ruptura prematura de membranas

Manual ALSO, Octubre 2017

 MANEJO DE PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD.

Evaluación inciial
Impresión General

Indicaciones de admisión hospitalaria por preeclampsia con criterios de severidad

Reposo en cama tomando precauciones en caso de convulsiones

SVT y exploracion neurologica cada 15 minutos hasta su control
Control estricto de liquidos
Acceso IV con Sol Mixta de 50 a 125 ml/h para mantener PO de 30/40
ml/h (ingesta total no debe exceder de 125 ml/h ó 3 lts/dia
RCTG Continuo

Analisis
Tiras reactivas de proteina en orina
Orina de 24 hrs para PT
Hemograma y cuantificacion de plaquetas
Cr-/TGO/TGP/Ac urico/DHL/Frotis de sangre
periferica
Sulfato de magnesio
Dosis de carga: 4 a 6 mg diluidos en 100 ml,
administrados IV durante15 a 20 minutos,
seguidos de una infusión continua de 2 grs/h
Monitorear: Reflejos/Estado mental/Estado
respiratorio/Producción de orina
Los niveles de magnesio serico deben de ser
revisados (IT= 4 a 8 mg/dl)
Medicamentos
1.- Sulfato de magnesio
2.- PAS ≥ 160 ó PAD ≥110 mmHg en dos mediciones con 15 minutos de diferencia:
Opcion A:
5 a 10 mg de hidralazina IV durante 2 minutos, si despues de 20 minutos la TA sigue
elevada, administrar 10 mg IV adicionales.
Opcion B:
20 mg de labetalol IV durante 2 minutos, si despues de 10 minutos la TA sigue
elevada, duplicar la dosis a 40 mg y luego a 80 mg a intervalos de 10 a 30 minutos
hasta que se alcance la presión deseada. (Dosis maxima 300 mg en 24 h).
Opcion C:
10 a 20 mg de nifedipino VO, repetir la dosis cada 30 minutos si es necesario hasta
que se administren 40 mg VO administrar de 10 a 20 mg VO cada 4 a 6 hrs
3.- 1 gr de gluconato de calcio IV: Mantener junto a la cama del paciente en caso de
depresion respiratoria

Adaptado de Manual ALSO, Octubre 2017

 ALGORITMO ABORDAJE INICIAL DE LA HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO.

Evaluacion Inicial

Impresión General

TA ≥160/110 mmHg y/o TA ≥140/90 mmHg

O daño a organo blanco

Evalue ABCDE
Historia Clinica SAMPLE

Manejo de la crisis hipertensiva Profilaxis anticonvulsiva Terapia hidrica

Nifedipino 10 mg VO MgSO4 4-6 gr 15-20 min Hartmann 250 ml en bolo
Labetalol 20 mg IV MgSO4 infusión 1-2 gr/h Hartamnn 1 ml/kg/h (Max. 80 ml/h)
Hidralazina 5 mg IV

Metas en 30 min
TAS 140-155 mmHg
TAD 90-105 mmHg

<34 SDG y feto viable >34 SDG o feto

(acorde a ucin)
MADURACIÓN PULMONAR
Mantenimiento antihipertensivo
Nifedipino, hidralazina o alfa-metildopa
En puerperio, abordaje habitual de la HAS
no viable
DESEMBARAZO
Esquema de MgSO4 Terapia hidrica
Continuar infusión 24 Hrs Ajustar liquidos para mantener
En caso de convulsión administrar 1 gr y uresis 0.5-1 ml/kg/hr, evitar
aumentar infusión a 2 gr/hr balances positivos

Trate la intoxicación u oliguria suspendiendo la infusión de MgSO4

En caso de depresion respiratoria o paro cardiaco administre gluconato de Ca 1 gr IV en
bolo
 ALGORITMO DE ABORDAJE INICIAL DEL SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA.

Evaluacion Inicial

Impresión General

Proceso infeccioso mas

TA <90 o TAD <60 mmHg

Evalue ABCDE
Historia Clinica SAMPLE

Administracion de Sol. Hartmann

250-500 ml en bolo

Inicio de vasopresor Metas en 30 min

(Norepinefrina) PAM > 65 mmHg
Toma de cultivos o PCR
en tiempo real
Esteroide en caso de
Norepinefrina >0.5 mcg/kg/min Administración de antibioticos y
control de la temperatura (<45 min)

Optimice hemoderivados Considere retiro Qx

(plasma, plaquetas o PG) del sitio infeccioso
Meta (<3 hrs)
Lactato < 2 mmol/L
Uresis 0.5-1 ml/kg/hr
FCF 110-160 lpm
TEMA 5. REANIMACIÓN MATERNA.
TEMA 6. DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO.

Definiciones por falla en la inducción y trastornos de la detención del trabajo de parto

Falla en la inducción del trabajo de parto

Falla al generar contracciones regulares (por ejemplo cada 3 minutos) y cambios
cervicales despues de al menos 24 hrs de la administración de oxitocina, con ruptura
artificial de membranas si es factible
Detención del primer estadio
6 cms o mas de dilatación con ruptura de membranas y sin cambios cervicales por 4 hrs o
mas desde la administración de oxitocina, si hay contracciones adecuadas o 6 hrs o mas
de la administración de oxitocina si las contracciones son inadecuadas
Detencion del segundo estadio
Sin progreso (descenso o rotación) por:
≥4 hrs en mujeres nuliparas con epidural
≥3 hrs en mujeres nuliparas sin epidural
≥3 hrs en mujeres multiparas con epidural
≥2 hrs en mujeres multiparas sin epidural

Mnemotecnia de las Seis P

Pasajero (Fetal): ¿hay mala posición, mala presentación o sospecha de macrosomia?

Poder (útero): ¿las contracciones son adecuadas en frecuencia, duración y fuerza?
Pasaje (pelvis): ¿hay desproporción cefalopelvica debido a una pelvis estrecha?
Paciente (materno): ¿existen otros problemas clinicoscoexistentes como corioamnioitis o
RCTG categoria III, que afectan las opciones de tratamiento?
Psique (emocional): ¿comó la mujer y sus acompañantes de apoyo estan afrontando el
trabajo de parto?
Proveedor (paciencia): ¿existe un examinador consistente para evaluar cambios
minimos?, ¿hay alguna indicación para interconsulta o segunda opinión?
 TEMA 7. HEMORRAGIA POSPARTO.

LAS 4T Y EL MANEJO DE LA HPP

Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto

Oxitocina durante o inmediatamente despues del nacimiento
Cortar el cordon en 1 a 3 min
Tracción controlada del cordon
Masaje uterino después del nacimiento de la placenta

Perdida sanguinea > 500 ml,

hemorragia abundante,
Masaje uterino bimanual TA disminuida,
Oxitocina 20 UI (de 10 a 40) Aumento de FC o sintomas
en 1 lt de SN infundir 500 ml Hemorragia posparto
en 10 min despues 250 ml/hr Utilizar abordaje de equipo
Reanimación
Dos cateteres IV anchos
O2 10 l/min con mascarilla
Monitorizar TA, FC,
gasto urinario, BHC,
tipo de sangre y cruzar PG

Determinar la causa: las cuatro T

Desgarro genital
Útero suave Placenta retenida
Inversión uterina Sangre no coagula
y “flacido” Tejido
Trauma Trombina
Tono Inspeccionar placenta
Suturar laceraciones Checar TC
Carboprost 0.25 mg Remover manualmente
Drenar hematomas de >5 cms Reemplazar factores
IM o IMM (analgesia)
Reubicar el utero invertido PFC
Misoprostol 800 a 1,000 Curetaje
mcg SF, VO o VR,
Metilergonovina 0.2 mg IM
o ergometrina 0.5 mg IM Perdida sanguinea >1,000 ml
HPP Severa
Transfundir PG, plaquetas, factores de coagulación
Consultar anestesiologia, cirugia

Perdida sanguinea >1,500 ml

Instituir protocolo de transfusion masiva
Procedimiento de taponamiento/empaquetamiento uterino
Embolización vascular/ligadura/sutura de compresión
Factor VIIa recombinante
Mantener TA con vasopresores
Considerar UCI
HTA

Manual ALSO, Octubre 2017

 ALGORITMO DE ABORDAJE INICIAL EN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Evaluacion Inicial

Impresión General

SVT > 1000 ML

< Datos de bajo gasto

Evalue ABCDE
Gasometria venosa TAS <90/TAD <60
FC/TA > 0.8

Compresión uterina Hemoderivados Tecnica ZEA

bimanual Soluciones IV Albumina 20% 100 ml
Balón Bakri
Compresión aortica Hemostaticos IV
externa Hartmann 500 ml IV
Tono 70%
Manejo Qx conservador Uterotonicos
Embolizacion radiologica Metas en < 60 min
de arterias uterinas PAM > 65 mmHg
HTA Obstétrica IC < 0.8
Lactato Disminución de
Trauma 19% >20%
Reparación de desgarros
Descartar ruptura uterina Exploracion de utero,
canal vaginal y cervix
Tejido 10%
Revisión de placenta
Revision instrumentada

Trombina 1%
Corrección de plaquetas y
tiempos de coagulación
TECNICA ZEA

PASO 1. PINZAS ANILLOS RECTAS. PASO 2. PINZA ANILLO

CURVA
EN UTERINA IZQUIERDA

PASO 3. PINZAS ANILLOS CURVA EN PASO 4. PINZAS ANILLOS

UTERINA DERECHA. FINAL.
TEMA 8. PARTO VAGINAL ASISTIDO.
 Avisa por ayuda, Avise al paciente y anestesia adecuada

Bladder Vaciar (vejiga)

Cervix dilatado completamente

Determinar posición. Considerar distocia de hombros

Equipos listos

Colocar la copa sobre el punbto de Flexión, sentir el tejido

materno antes y despues de aplicar la succión

Tracción Gentil

Halt (Alto) Tiempo 20’/desprende 3 veces/3

contracciones sin progreso

Evaluar incisión

Remover la copa cuando la mandíbula (Jaw) sea visible

TEMA 9. DISTOCIA DE HOMBROS.

 ALGORITMO DE HELPERR EN EL MANEJO DE DISTOCIA DE HOMBROS.

Pedir Ayuda (“HELP” =ayuda)

Evaluar episiotomía

(“Legs”=Piernas) En posición McRoberts

Aplicar Presión suprapúbica

(“Enter”=Entrar) Remover el
Maniobras de brazo posterior
giro internas

(“Roll”=Darse vuelta) A cuatro patas-

maniobra de “Gaskim”

Maniobras secundarias
a) Segundo intento de las maniobras inciales
b) Maniobras de rescate (cabestrillo, axilar posterior,
sinfisiotomia, zavanelli, resscate abdominal)
TEMA 10. REANIMACIÓN NEONATAL.
BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA.

1. Manual ALSO Octubre 2017.

2. Aspectos destacados de la american heart association 2020 para RCP y
ACE.
3. Manual de RENEO 2020.