CLAUDIA GONZÁLEZ PÉREZ

ACTIVIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A PROBLEMAS

Mario, 42 años, consulta para realizarse un control de salud. Es hipertenso, medicado con
enalapril 10 mg/ 2 veces al día. Fuma 10 cigarrillos/día. Trae un resultado de laboratorio previo
con Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor lumbar leve, tras un esfuerzo. Alérgico a la
penicilina.

Al examen físico:

 Peso: 89 kg.
 Talla: 1,69.
 IMC: 31,2 maniobras de Lasegue ipsi/contra lateral negativas.
 TA: 130/80 mmHg.

Listado de problemas:

Crónicos Activos Inactivos

1 Tabaquismo
2 Obesidad
3 Hipertensión arterial
4 Colesterol elevado
5 Alergia a la penicilina

Agudos Fecha Fecha

Dolor lumbar

Notas de evolución: SOAP.

S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/día. Trae laboratorio.

O: Peso: 89 kg; Talla: 1,69; IMC: 31,2; TA: 130/80 mmHg Maniobras de Lasegue
ipsi/contralateral negativas.

A:

 HTA
 Tabaquismo.
 Obesidad.
 Colesterol elevado.
 Dolor lumbar.

P:

 D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV.

 T: Pautas dietéticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril), AINES según necesidad.
CLAUDIA GONZÁLEZ PÉREZ

 S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas próxima
consulta.
 E: Consejos sobre cigarrillos, actividad física, pautas dietéticas, maniobras posturales para
evitar nuevo dolor lumbar.

Hojas de flujo:

 Laboratorio: Colesterol: 280 mg/ (Fecha)

 Medicamentos: Enalapril 20 mg/día.
 Vacunas: