Benemérita Universidad

Autónoma de Puebla
Facultad de Medicina
Academia de Psicología

PSICOLOGÍA
Jorge Chávez Leyva,
MÉDICA Coordinador de la Academia, Editor

ANTOLOGÍA Lis Rosales Báez

Beatriz Oropeza Vega

2023 Diana Margarita ArévaloHerrera

Adbeel Rendón López
Licenciatura en Medicina David Estrada Johnson
 In Memoriam

Mtra. Martha Isabel CelisArellano

1953-2021

La "Dra. Celis", psicóloga de formación, con especialidad y Maestría en

Psicología clínica se caracterizó por ser una docente incasable, siempre
dispuesta a ayudar, de mente creativa y objetiva, emprendedora de proyectos
sociales, laboró por más de 35 años en la facultad deMedicina de la Benemérita
Universidad Autónoma de Puebla.

Coordinó la Academia de Psicología por alrededor de 15 años; en su momento

también coordinó las Academias de Bioética y Desarrollo de Habilidades del
Pensamiento Complejo.

En homenaje y reconocimiento a su incansable labor, la Academia, lleva su

nombre, por acuerdo del H Consejo de Unidad Académica
 Índice
Directorio 5

Presentación 7

Programa del curso 9

Criterios de evaluación 13

Declaratoria de revisión 15

Unidad I 17
Vinculación de la Medicina y la Psicología
1. Darío Díaz Méndez. Introducción a la Psicología, una Perspectiva Histórica 19

2. Rebeka Jones Guerrero. La Psicología Médica. 33

3. Juan Ramón de la Fuente Muñiz. Salud Mental Global 49

Unidad II 57
Estudio de la personalidad normal y anormal
1. Celia Peñacoba. La personalidad un acercamiento desde su relación con la salud. 59

Unidad 111 75
El Ciclo Vital

1. Mayordomo, et al., El desarrollo humano: Infancia, adolescencia, edad Adulta y 77

vejez.

Unidad IV 97
Psicopatología en las diferentes etapas de la vida
99
1. Diana Margarita Arévalo Herrera, Jorge Chávez Leyva, Adbeel Rendón López,
David Estrada Jonhson. Trastornos disruptivos del control de impulsos y de la
conducta.

3
 Presentación

I ejercicio de la medicma requiere de profesionales que dentro de

sus conocimientos de la estructura y función de los individuos tenga
también la habilidad y destreza de mirar al ser humano como ser
integral junto con sus procesos de pensanuento y sentmuentos, no solo en
cl estado de salud, smo también en el de la Incidencia que afectan su
cotidianeidad, traducido en un malestar que le limita en la Interacción con
su cntomo.

No perder de vista esta integnación biopsicosocial y el acompañamiento

humano durante el proceso de curación de su enfermedad demanda un
sentimiento de empatía para el cual requiere de los conocimientos que la
psicología médica puede aportarle para su estudio en la búsqueda de la
recuperación su salud.

La expclicncia dc aprendizaje que ofrece el material de la presente

antología está encaminado al dcsan•ollo de las competencias nccesmias
para gcnelar la reflexión que permita un trato humano y solidmio dc los
individuos que han perdido su bienestancia y también que los que gozan dc
salud, la mantengan con la ayuda del médico en una conespondcncia llena
de shnpatía y calidez humana.

Bienvenidos a esta experiencia de aprendizaje.

Puebla, Pue., 7 de agosto de 2023

IVICJorge Chávez Leyva

Editor
Coordinador de la Academia de Psicología
Facultad de Medicina
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

7
 Programa del Curso
Materia:Psicología Médica
Clave MEDS 015

Plan de Estudios Licenciatura en Medicina (MED-2016)

Unidad Académica: Facultad de Medicina Horas totales: 72
Créditos: 4 Nivel: Básico Modalidad: Escolarizada

Propósito
Desarrollar en los estudiantes las habilidades y destrezas para reconocer la integración
biopsicosocial del hombre, en su estado de salud y enfermedad identificando las
características individuales que le permitan crear una relación médico - paciente crítica,
solidaria y afectiva, mediante la cual en su ejercicio profesional, le faciliten la obtención de
los elementos clínicos médicos, psicológicos y sociales para alcanzar el mejor diagnóstico,
propuesta de tratamiento, seguimiento hasta el restablecimiento o conservación de su
salud.

Competencias profesionales
Competencia genérica 1. Dominio de la atención médica general 1.1 Promoción de la salud
individual y familiar 1.2 Diagnóstico 1.3 Manejo terapéutico 1.4 Pronóstico, plan de acción y
seguimiento 1.5 Manejo de pacientes con enfermedades múltiples 1.6 Habilidades clínicas 1.7
Comunicación con el paciente
Competencia genérica 2. Dominio de las bases científicas de la medicina 2.1 Dimensión biológica
2.2 Dimensión psicológica 2.3 Dimensión social 2.4 Pensamiento complejo y sistémico
Competencia genérica 3. Capacidad metodológica e instrumental en ciencias y humanidades 3.1
Método científico 3.2 Método epidemiológico 3.3 Método clínico y toma de decisiones médicas
3.4 Método bioestadístico 3.5 Método de las humanidades 3.6 Manejo de la tecnología de la
información y comunicación 3.7 Gestión del conocimiento 3.8 Desarrollo humano
Competencia genérica 4. Dominio ético y del profesionalismo 4.1 Compromiso con el paciente
4.2 Compromiso con la sociedad y el humanismo 4.3 Compromiso con la profesión y con el
equipo de salud 4.4 Compromiso consigo mismo 4.5 Compromiso con la confianza y el manejo
ético de los conflictos de interés
Competencia genérica 5. Dominio de la calidad de la atención médica y trabajo en equipo 5.1
Calidad en la atención y seguridad para el paciente 5.2 Trabajo en equipo y liderazgo 5.3 Gestión
de los recursos
Competencia genérica 6. Dominio de la atención comunitaria 6.1 Planificación de acciones
comunitarias en salud 6.2 Desarrollo comunitario en salud
Competencia genérica 7. Capacidad de participación en el sistema de salud 7.1 Planes y políticas
nacionales de salud 7.2 Marco jurídico 7.3 Marco económico

9
Contenidos Temáticos
Unidad de Aprendizaje Contenido Temático Referencias
Psicología,
l. Vinculación de la 1. Desarrollo histórico de - Díaz, D. (2015). Introduccióna la Médica
Medicina y la la psicología una perspectiva histórica. En Psicología
Psicología precientífica (pp, 3-14). Barcelona, España: Elsevíer.
1.1 El hombre primitivo
1.2 En Grecia
1.3 En Roma
1.4 En la Edad Media
1.5 En los siglos XVI y XVII
1.6 En los siglos XVIII Y
XIX
2. Inicios de la Psicología
científica
3. Corrientes de la
Psicología
2. La Psicología Médica. - Jones, R. (2014). La Psicología Médica. En Guía
de Psicología Médica (pp. 33-46). México D.F.
Intersistemas S.A.
3. Salud Mental Global - de la Fuente, JR. (2014). Salud Mental Global.
En Salud Mental y Medicina Psicológica (pp. 6-
11). México D. F. McGraw-Hill Interamericana
editores S. A. de C. V.

ll. Estudio de la 1. La personalidad. - Peñacoba, C. (2015). La personalidad un

acercamiento desde su relación con la salud.
personalidad normal y
En Psicología Médica (pp. 207-220). Barcelona,
anormal
España: Elsevier.
2. Teorías de la
personalidad

III. El Ciclo Vital 1. El desarrollo biológico, - Mayordomo,T., et al. (2015).El desarrollo

humano: infancia,adolescencia,edad adulta y
psicológico y social del
vejez En Psicología Médica (pp. 187-205).
ser humano
Barcelona, España: Elsevier.
1.1 Desde antes de nacer
1.2 Lactancia menor
1.3 Lactancia mayor
1,4 etapa preescolar
1.5 Etapa escolar
1.6 La adolescencia
1.7 La adultez temprana
1.8 La adultez intermedia
1.9 La vejez

10
IV. La psicopatología en 1. Conductas disruptivas - Arévalo, DM., Chávez, L, Rendón, A., Estrada,
las diferentes etapas de la infancia y la D. (2023). Trastornos disruptivos del control de
de la vida. adolescencia. impulsos y de la conducta. Puebla, Mex.:
1.1 Trastorno por Déficit Academia de Psicología, FM BUAP
de la atención
1. 2 Trastornos
negativista desafiante.
1.3 Trastorno disocial.
2. Trastornos del estado - Rosales, L, Chávez, L (2023). Trastornos del
de ánimo Estado de Ánimo. Puebla, Mex.: Academia de
2.1 Trastorno distímico Psicología, FM BUAP
2.2 Trastorno depresivo
mayor.
2.3 trastorno bipolar I
3. Trastorno de ansiedad - Arévalo, DM., Chávez, J. (2023). Los trastornos
3.1 trastorno de ansiedad de Ansiedad. Puebla, Pue.: Academia de
generalizada Psicología,FM BUAP
4. Trastornos de la - Arévalo, DM., Chávez, J., Rendón, A., (2023).
personalidad Trastornos de la Personalidad. Puebla, Pue.:
4.1 Grupo A Academia de Psicología, FM BUAP
4.1.1 Trastorno paranoide
de la personalidad
4.1.2 Trastorno
esquizotípico de la
personalidad
4.2 Grupo B
4.2.1 Trastorno antisocial
de la personalidad
4.2.2 Trastorno límite de
la personalidad
4.2.3 Trastorno
histriónico de la
personalidad
4.2.4 trastorno narcisista
de la personalidad.
4.3 Grupo C
4.3.1 Trastorno de la
personalidad por
dependencia
4.3.2 Trastorno de la
personalidad por
evitación
Trastorno obsesivo -
compulsivo de la
personalidad

11
V. Neurociencias y 1. Neurociencias y Mente - Jones, R. (2014). Neurociencias y Mente. En
Mente
Guía de Psicología Médica (pp. 47-78). México
D.F. Intersistemas S.A.
2. De Neuronas, - Pasantes, H. (1997). De Neuronas, Emociones y
Emociones y Motivaciones. México, D. F. Fondo de Cultura
Motivaciones Económica.

VI. Taller Relación 1. Introducción a la - Rodríguez, M. A. (2008). Relación Médico -

Médico - Paciente relación médico - Paciente. La Habana, Cuba: Ciencias Médicas
paciente. (113 pp.)
2. El médico y la - de la Fuente, JR. (2014). El Médico y la
comunicación Comunicación Humana. En Salud Mental y
Medicina Psicológica (pp. 356-370). México D.
F. McGraw-Hill Interamericana editores S. A.
de C. V.
3. Inteligencia emocional - Goleman, D. (2010). Inteligencia Emocional.
en la relación médico - 2014, de YouTube Sitio web:
paciente. https://www.youtube.com/watch?v=oGJbw-
6SkOk
4. El contacto íntimo - Satir, V. (2002). En Contacto íntimo. Como
como herramienta de Relacionarse Consigo Mismo y los Demás.
abordaje en la relación México: Pax. 88 pp.
médico - paciente.
5. La entrevista en el acto - Goldman, H. (1989). La Entrevista. En
médico. Psiquiatría General, 2ê. Edición. México. El
Manual Moderno.
6. el familiograma como - Alegre, Y. & Suárez, M. (2006). Familiograma.
instrumento de análisis Rampa. Fascículos CADEC: Instrumentos de
del desarrollo del Atención a la Familia Introducción al estudio
paciente. de la Dinámica Familiar, 1 (1), pp. 38-47.

12
 Criterios de Evaluadón

El modelo educativo actual requiere conocer y valorar de manera cuantitativa y cualitativa el

desarrollo de las habilidadesy destrezas de los educandos durante su proceso de enseñanza
aprendizaje, en el que debe demostrarel dominio adquiridoen los aspectos conceptuales de sus
aprendizajes de manera objetiva en el dominio del conocimiento "Saber conocer", en sus
habilidades y destrezas "saber hacer", y sus aspectos actitudinales, en sus actitudes -saber convivir"
y valores "saber ser" por lo que le proceso de evaluación debe ser la suma de los diferentes aspectos
demostrados.

Traduciendo esta exigencia educativa del nuevo modelo llegamos a la conclusión de manejar los
factores representativos mencionados (conocimientos, habilidades y destrezas, actitudes y valores;
mismo que aplicados en el desarrollo del curso éstos deben calcularse de manera ponderada, de
acuerdo con la siguiente tabla:

Valor Correlación
Facto de Valoración cualitativa
cuantitativo Descripción con el
evaluación (Evidencia)
Programa
Conocimientos 20 Acción de conocer; Unidad ll Exámenes objetivos
experiencia que incluye Unidad III Rubricas
2
una representación Unidad 111 Listas de cotejo
vívida de un hecho. Unidad IV2 Bitácora
UnidadV
Expresión de lo
asimilado en forma oral
o escrita
Habilidadesy 40 Aptitudes para la Unidad I Portafolio
Destrezas reacción de tipo simple Unidad ll Bitácora
y complejo; Aptitudes Unidad III Sistematización del
psíquicas o motoras Unidad IV estudiar (apuntes,
aprendidas o innatas. Unidad VI síntesis resúmenes,
Capacidad necesaria exposiciones,
para desarrollar etcétera).
acciones y aptitudes, Acciones didácticas
haciéndolo con pedagógicas: taller,
facilidad, rapidez y foros mesas de
precisión trabajo conferencias,
etcétera

13
Actitudes 20 Disposición a . ., de .
disposición o
preparación estable
para ejecutar cualquier
actividad; toda acción
humana con dirección y
con objetivos
determinados
Valores 20 Lo que vale una
persona, objeto o
situación. Apreciación o
medida subjetiva de la
importancia de in dato o
factor; cualidad
objetiva, distinta del ser,
que se le adhiere a
cosas persona e ideas;
cualidades positivas y
negativas para describir
la acción humana
Exámenes exploratorios;
UnidadV
Unidad VI trabajo participativo,
cooperativo V
colaborativo.
Acciones psicosociales:
sociodrama, Role-
playing.
Acciones psicoclínicas:
manejo de casos,
observación, manejo de
la entrevista y la relación
médico - paciente.
Unidad VI Aprendizajes esperados.
Ética durante el curso y
la práctica.

Primer Examen Parcial Departamental.

Segundo Examen Parcial Departamental.
 DECLARATORIA DE REVISIÓN
Puebla, Pue., a de de 2023

Yo

por la presente me permito informar a quien corresponda, que he revisado el programa del curso y estoy

enterado de los criterios de evaluación y el contrato de aprendizaje de la materia PSICOLOGíA MÉDICA, en

acompañamiento de el/la docente en la sección con

NRC: en el Programa Educativo en la Facultad de Medicina en la Facultad

de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

Nombre, firma y matrícula del alumno

Este formato deberá ser llenado con tinta azul

DECLARATORIA DE REVISIÓN
Puebla, Pue., a de de 2023

Yo

por la presente me permito informar a quien corresponda, que he revisado el programa del curso y estoy

enterado de los criterios de evaluación y el contrato de aprendizaje de la materia PSICOLOGíA MÉDICA, en

acompañamiento de el/la docente en la sección con

NRC: en el Programa Educativo en la Facultad de Medicina en la Facultad

de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

Nombre, firma y matrícula del alumno

Este formato deberá ser llenado con tinta azul

15
 Unidad I

Vinculación de la Psicología y la
Medicina

17
1. Introducción a la Psicología, Una
Perspectiva Histórica
Díaz, D. (2015). Introducción a la Psicología, una perspectiva histórica. En
Psicología Médica (pp. 3-14). Barcelona, España: Elsevier.

19
I
INTRODUCCIÓN
A LA PSICOLOGíA. UNA
PERSPECTIVA
Darí0•DíaZ

PUNTOS CLAVE
La psicología es la ciencia que estudia los comportamientos de las personas así como los procesos
mentales (cognitivos) que los regulan.
La psicología cuenta con un largo pasado constituido por el conocimiento generado durante siglos
por la filosofíay los saberes populares pero con una corta historia desde la adopción del método científico.
La psicología científica ha pasado por diferentes etapas o cambios paradigmáticos. Los más importantes
son: la psicología científica de la mente, la psicología científica de la conducta, la psicología gestáltica,
la psicología cognitiva y la psicología neurocientífica,
La psicología actual es una ciencia con un espectro de estudio enormemente amplio y muy diferentes
campos de especialización que tiene muchas cosas que aportar a la práctica clínica de los trabajadores
relacionados con la salud.
• La aproximación clásica que ha existido desde un punto de vista histórico en la medicina y en otras
ciencias de la salud se denomina modelo biomédico. Aunque este modelo ha permitido conseguir avances
importantes no considera suficientemente la influencia de los factores psicológicos y sociohistóricos
en la salud.
Como alternativa se ha propuesto el modelo biopsicosocial. Desde esta aproximación se señala
la necesidad de considerar los factores biológicos, psicológicos y sociales, así como las complejas
interacciones que surgen entre ellos, para comprender adecuadamentelos procesos de salud
y enfermedad.
La psicología médica es una disciplina que abarca todos los aspectos psicológicos relevantes para
el ejercicio profesional de las ciencias médicas. Ha contribuido de manera significativaa la mejora
de la relación médico-paciente.

INTRODUCCIÓN
La psicologíatiene un largopasado pero una cortahistoria.
Hermann Ebbinghaus

La psicología es la ciencia que estudia cl comportamiento de las personas y, en términos generales, de

los organismos vivos, así como los procesos mentales (cognición) que los regulan.
Hemos querido comenzar este capítulo con una cita del profesor Hermann Ebbinghaus, psicólogo
alemán autor, entre otras, de la obra Grundzügeder Psychologie(Fundamentos de psicología) en 1902. Su
elección no ha sido casual, esta afirmación resume a la perfección el camino que ha recorrido el saber en
esta disciplina.La psicología cuenta con un largo pasado, constituido por todo el conocimiento psicológico
generado durante siglos por la filosofíay los saberespopularesy cuyo origen tentativo podemos situar
cn los siglos Vy IV a. C. en la Grecia clásica.Estos conocimientos están basados en cl método filosófico
y son eminentemente esencialistas,de carácter cualitativoy con un objetivo delimitado: definir,analizar y
describir lapsychéo alma de las personas. Sin embargo,la psicología también se define cn basc a una
corta historia, la que está relacionada con el método científico aplicado a losfenómenosPsíquicosy cuyo
comienzo podemos situar en el año 1879 con la fundación por partc de Wilhelm Wundt dcl primer
laboratorio experimental de psicología en la Univcrsidad de Leipzig. En definitiva un segundo período
de poco más dc un siglo.

e 2015, Elsevicr España, S.L. Reservados todos los derechos 3

19
PARTEI NIROOUCCIÓN

Si algo nos demuestra esta larga historia global —cn palabras dc Ebbinghaus— cs el enorme interés
que las personas han tenido y ticncn cn el análisis de la mcnte y de la conducta de sus semejantes. Un
conocimiento marcado por la pasión y que, como ejemplo de su importancia, impregna una bucna partc
dc las rncjorcs creaciones literarias. Seleccionando únicamente dos cjcmplos como muestra podernos
consultar las obras dc teatro de William Shakespeare o las novelas de Miguel de Cervantes, y dc manera
más específica su Quijote. Este conjunto clc conocimientos acumulados durante siglos por la cultura y el
saber popular no sustituye, sin lugar a dudas, al conocimiento científico, aunque ha aportado ideas claves
que han sido contrastadas posteriormente empleando metodologíasexperimcntalcs.
La psicología actual, por ahora de corta historia, adopta por tanto el método científico y busca la
acutnulación dc conocimiento en base a una metodología rigurosa y la generación de teorías y leyes. Es
lo que conocemos como psicología basada en las evidencias científicas.

LA PSICOLOGíA BASADA EN EL MÉTODOFILOSÓFICO

Lo que caracteriza al conocimiento psicológico generado durante este amplio período es la existencia de
un método común consistente en la reflexión y el uso dc la inducción a partir dc la experiencia subjetiva
e íntima de una esencia psíquica. Sin embargo, los objetos de reflexión han variado a lo largo dcl tiempo,
delimitándose dos etapas que vamos a desarrollar brevemente a continuación: la psicología del alma y
la psicología de la mente.

La psicología del alma

El alma ha sido el objeto central de estudio de la psicología desde el siglo IV a. C., como podemos com-
probar en los textos clásicos de Platón y Aristóteles, hasta prácticamcnte el siglo XVI,época cn la que
destaca la filosofia humanista y sc producen obras como De anima et vita (1538) de Luis Vives.
Durante este período sc concibe el alma opsyché como la sustancia o estructura que da vida a las
personas. De hecho, etimológicamente el término se rcficre inicialmente al hálito o aliento que
exhala el ser humano al morir. Corno ese aire frío permanece dentro de la persona hasta su muerte, su
significado se torna cn vida. En función de los autores, el alma nos permitiría explicar la actividad vital
o tarnbién, en cl caso de los seres humanos, su capacidad dc raciocinio que permite la generación dc
conocimiento así corno la moral.

La psicología filosófica de la mente

Ya en el siglo XV,con la emergencia de la Edad Moderna, comienza una importante transformación
intelectual marcada por la aparición de la ciencia moderna. Fruto de este cambio conceptual se empieza
la sustancia
a considerar que los fenómenos psíquicos son la manifcstación de una sustancia especial,
pensante, tal y como la denominó Descartes. Esta sustancia sería diferente de los cuerpos físicos que se i
el dualismo fisico-psíquico,
conciben como sustancias extensas.Con las ideas de Descartes se manifiesta
impregna la visión actual.
un dualismo mente-cuerpo que todavía
denominados racionalistas, así como cl de
El pensamiento filosófico de Descartes y de los filósofos
todavía a la psicología dentro del conocimiento filosófico,
los filósofos empiristas ingleses, aunque sitúa
racional sobre una realidad
permitió mejorar y perfeccionar un modelo basado en la investigación
concebida como sustancial y que existe en el universo.

LA PSICOLOGíA CIENTíFICA Y LA NOCIÓN DE PARADIGMA

científica de manera particular, se pueden distinguir una seric
En las ciencias en general, y en la psicología
rupturista en la generación del conocimiento. Desde la historia de
de etapas marcadas por una evolución
cl concepto de cambio de «paradigmas» para hacer referencia a
la ciencia se ha empleado habitualmente
Thomas Kuhn, en su obra titulada La estructura de revoluciones
estos profundos cambios conceptuales.
no avanzan de manera unifortne, sino que lo hacen en dos etapas
cient/icas (1962), planteó que las ciencias
se van perfeccionando las teorías existentes de manera que vayan
diferenciadas. En un primer momento
planteados y se genere un modelosólido que permita explicar
dando mejores respuestas a los problemas
termina por alcanzarse un amplio acuerdo en la comunidad científica
la realidad. En todo este proceso referencia a un conjunto de
paradigma hace compromisos compartidos
generándose un «paradigrna». El modelopermite la resoluciónde las
esta fase cl diferentes cuestiones
por todos los científicos.Durante vez, se añaden al conocimiento ya generado.
nuevas que sc van planteando y que, su

22
20
 I UNA

En ocasiones, sin embargo, sc plantea un problcma o una gcric dc problcmag quc cl paradigma no
pcrmitc resolver. Entonces cl paradigma actual puede llegar a ser cuestionado no permitir explicar
al
los resultados científicos encontrados, produciéndose una etapa dc crisis que pucdc finalizar con cl cs-
tablecimiento de uno nuevo mediante una revolución científica. En cstc caso cl nuevo paradigma debe
pcnnitir explicar todos los resultados científicos que explicaba cl paradigma anterior y, a su vez, ger capaz
dc resolver los nuevos problemas encontrados.
Uno de los ejemplos clásicos de cambio paradigmático se producc cn la sustitución, dentro de la
astronomía, dc la conccpción «geocéntrica»o «ptolemaica»por Ja «heliocéntrica»o «copernicana».Es
el cambio de considerar a la Tierra como centro dcl sistcma cclcste a situar al Sol como centro dcl mis-
mo, girando la Tierra, por tanto, a su alrcdcdor. En este caso, Nicolás Copérnico (1473-1543) decidió
abandonar el paradigma geocéntrico porque no permitía explicar con exactitud los movimientos de los
planetas ni cra capaz dc prcdccir los eclipses con la suficicntc precisión. El nuevo modelo resolvía estas
cuestiones y además los resultados de sus cálculos sc ajustaban mejor a los datos.
La evolución del conocimiento científico psicológico presenta una serie de etapas que, en cierta
medida, representan «modelos» diferentes o cuasi-paradigmas diferenciados en función de su «objeto
de estudio» y del «método» empicado para conocerlo. Aunquc dichas etapas no pueden ser consideradas
como «verdaderos paradigmas», se consideran modelos diferentes y conoccrlos nos permite comprender
mejor el curso histórico de esta cicncia, así como su situación actual. Por esta razón, en el siguiente
epígrafe vamos a profundizar en cada uno de ellos.

DIFERENTES ETAPAS EN LA PSICOLOGíA CIENTíFICA

La psicología científica de la mente
Como comentábamos en la introducción, la psicología científica cuenta con una corta historia cuyo
comienzo podemos situar en el siglo XIXcon la fundación cn 1879 por parte de Wilhelrn Wundt
del primer laboratorio experimental dc psicología en la Universidad de Leipzig. Este primer cambio
paradigmático dentro de la psicología se produce cuando varios investigadorescomienzan a aplicar los
conceptos de la ciencia moderna al campo dc la mente, entendida como un conjunto de capacidades que
permiten la existencia de una experiencia consciente. Por tanto, se produce un cambio que consiste en
la sustitución de las sustanciaspor la metodología experimental,la generación dc teorías y la búsqueda
de leyes universales. De esta manera en esta etapa tiene lugar un importante cambio conceptual, al
considerar el conocimiento de los fenómenos mentales no como algo filosófico,sino científico positivo,
aproximándose a otros saberes como la biología o la fisiología.
Durantevcsta etapa el objetivo fundamental de los investigadores consiste en intentar explicar la
experiencia subjetiva propia de los seres humanos mediante el estudio de los principales fenóme-
nos mentales (el pensamiento, la memoria, los sentimientos, la imaginación, etc.) y su relación con
los procesos biológicos que se producen en el cuerpo (cerebrales, metabólicos, etc.) y con los cambios
fisicoquímicos que se producen en el medio físico quc rodea a dicho organismo. En definitiva, los
investigadores intentaron aplicar la metodología y los conceptos provenientes fundamentalmente de la
fisiología al estudio de los fenómenos de vida subjetivay consciente que define la experiencia humana.
Como ejemplo, una de las ideas fundamentales dentro del estudio de la percepción visual fue la «cons-
tancia de estímulo», que relacionaba una sensación con un estímulo particular. Por tanto, cada cambio en
el estímulo daba lugar a un cambio sensorial-experiencial.Es la interacción inconsciente entre elementos
y asociaciones de sensacioncs lo que provoca que la percepción nos parezca constante a pesar de la exis-
tencia de variaciones sensoriales.
Al aplicar la metodología experimental para intentar estudiar la mente, los científicos de la época
tuvieron que basarse en los datos subjetivos provenientes de la introspección. Para ello se entrenaba a
los sujetos para que fueran capaces de observar con precisión sus estados internos. Fue precisamente
la subjetividad de los datos empleados la que provocó la emergencia de una nueva etapa, al buscar los
investigadores una ciencia más rigurosa que empleara datos objetivos.

La psicología científica de la conducta

Los investigadores interesados en el estudio del comportamiento humano buscaron una nueva perspectiva
para intentar hacer más objetiva la psicología como ciencia positiva así como su metodología. Dado que
la mente y los fenómenos mcntales no podían, a principios del siglo XX,ser estudiados más allá de las
C experiencias individuales subjetivas comentadas por los propios sujetos que eran objeto de análisis, y que,

21
*RTEI • INTRODUCCIÓN

por tanto, difícilmente podían ser somctidos a contraste por otros estudios, los invcstigadorcs buscaron
otro objcto que pudiera ser objetivable,medible y cuantificable,y sobre todo que pudiera observarse
directamente. Y sc fijaron en la conducta de las personas.
Tras cste giro conceptual, al comienzo del siglo XX,John B. Watson propuso que la psicología debía
considerarse la «ciencia de la conducta» fundando la escuela conductista, de la que hablaremos en el
siguiente epígrafe. Watson propuso que todas las conductas de las personas podían descomponerse en un
entramado, más o menos complejo, de estímulos y respuestas. Por esta razón este paradigma también es
conocido como «paradigma de estímulo-respuesta o E-R». La idca de Watson era aplicar a las personas
los principios del condicionamiento clásico desarrollado por Ivan Pavlov en perros, y por el que obtuvo
el premio nobel en fisiologíao medicina en 1904. Estos principios, que fueron revolucionarios en su
época, los cstudiaremos dentro de las leyes del aprendizaje en el capítulo 5.
Para demostrar que las ideas de Pavlov se podían aplicar al estudio del comportamiento humano,
Watson y su asistente Rosalye Rayner diseñaron una investigación conocida como «el experimento del
pequeño Albert», que fue publicada en el año 1920 en elJournal f Experimental Psychology.El objetivo
cra saber si un niño de corta edad podía condicionarse a la presentación simultánea dc un ratón (al cual
no tenía miedo) y un ruido fuerte al golpearse una barra (que sí que le producía miedo), y si dicho miedo
podría generalizarse a otros animales. Tras la presentación simultánea durante varios ensayos de ambos
estímulos,la mera presencia del ratón producía que el niño llorara cn presencia del animal (aunque
no se golpeara la barra ni estuvierapresente).Los investigadorestambién consiguieron que el miedo
se generalizara a otros animales como perros e incluso objetos (lana, abrigos, etc.). Este experimento
produjo un gran debate sobre los límites de la cxperimentación conductual con personas y actualmcnte
se considera contrario a los principios éticos que deben guiar la experimentación científica.
Este período conductista se caracterizó por ser marcadamente objetivista, y a día de hoy todavía tiene
una gran influencia en la psicología científica, aunque ha integrado sus conocimientos con los producidos II
desde otras perspectivas. A pesar del conocimiento generado, y dada la existencia de resultados científicos
que no podían explicarse empleando únicamente este paradigma, poco a poco emerge otra perspectiva ll
con la que se solapa parcialmente en el tiempo, la psicología holística o gestáltica.

La psicología holística o gestáltica

El psicólogo alemán Max Wertheimer siempre había estado interesado en el estudio de la pcrcepción Ili
óptica del movimiento. Durante un viaje en tren, en el año 1910, se sorprendió al contemplar un anuncio
luminoso compuesto por bombillas que se encendían y apagaban en una rápida secuencia transmitiendo la
sensación de las que luces se movían a lo largo del borde del cartel publicitario. Le llamó poderosamente
la atención el hecho de que aunque las bombillas estaban fijadas en el soporte, él percibía fundamental-
mente un «movimiento aparente». Parecía una contradicción: bombillas fijas y luz en movimiento. Para
intentar resolver sus inquietudes, junto con dos asistentes, Wolfgang Kóler y Kurt Koffka, comenzó a
experimentar utilizando un cstroboscopio,un instrumento que permite emitir destellos de luz con una
frecuencia regulable para iluminar imágenes. Sus investigaciones estaban relacionadas con los descubri-
mientos de la época, a finales del siglo XIXla sociedad estaba fascinada con el invento del cinematógrafo:
la proyección de una serie de fotografías fijas de un determinado movimiento, con un adecuado lapso
de tiempo entre ellas, permitía observar el movimiento. Lo que Wertheimcr y sus colaboradores des-
cubrieron es que las personas no vemos una fiel reproducción de la realidad, en el ejemplo anteriormente
comentado bombillas que se encienden y se apagan, sino un movimiento que bautizó como fenómeno phi.
Con los experimentos sobre la percepción del movimiento comenzaron a gestarse las bases de la
psicología de la Gestalt, que trataremos más profundamente cuando hablemos de la percepción en
el capítulo 4. Estos experimentos demostraron que cuando miramos no percibimos los elementos de
forma aislada como piezas de un mosaico que luego constituyen la imagen total, sino quc percibimos
una «estructura global» que puede condicionar la percepción de los elementos individuales. Este es uno
de los puntos esenciales de esta escuela: los investigadores son contrarios a toda posición «elementalista»
o atomista. Lo más importante es la vivencia total y global. De ahí su radical oposición tanto a Wundt
como al conductismo. Además, se trata de describir el fenómeno tal y como es; es decir, adopta una
posición «fenomenológica»heredera de la filosofía de Edmund Husserl.
Las investigaciones sobre las imágenes «reversibles»,como el jarrón o copa diseñado por el psicólogo
danés Edgar Rubin, son otras de las investigaciones clásicas de los psicólogos gestálticos. Sin que cambie
la sensación —imagen— cambia su organización o forma, lo que provoca que se vea la copa/jarrón o los
dos rostros humanos. Por tanto, la forma sería una realidad de «segundo orden» que permite organizar

24
22
 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGíA. PERSPECTIVA

FIGURA 1.1 Jarrón o copa de Rubin.

y dar sentido a las partes que componen la escena. Las ideas propuestas desde la psicología gestáltica
pueden resumirse con una única frase: «el todo es mayor que la suma de sus partes». En el caso del jarrón
de Rubin (fig. 1.1), un elemento puede percibirse como el cuello central del jarrón o como dos narices
enfrentadas; es decir, cambia su sentido en función de la forma dominante. En esta misma ilustración
podemos observar la noción de «figura» y «fondo». La percepción se organiza mediante una «figura» de
contornos más nítidos que emerge sobre un «fondo» menos determinado que parece extenderse detrás
del objeto. En función de que alternemos la figura y el fondo observaremos las dos caras o el jarrón. Esta
organización de figura-fondo permite comprender nuestra percepción del mundo, por qué vemos el mundo
como lo vemos. Percibimos objetos más cercanos o lejanos que destacan sobre un espacio que hace de fondo.
Frente a las propuestas de Wundt, basadas en la «constancia del estímulo», la psicología de la Ges-
talt considera la constancia como algo primario, mientras que los elementos o partes constituyentes son
secundarios. Es lo que se conoce como «constancia de objeto». Existe, por ejemplo, la constancia del
color, de la forma, del tamaño, como veremos en el capítulo 4.

La psicología cognitiva
Como señalábamos anteriormente, la psicología científica de la conducta se caracterizaba por emplear
un paradigma de estímulo-respuesta (E-R). De forma análoga al desarrollo de la ciencia computacional,
diferentes investigadores comenzaron a preguntarse en la segunda mitad del siglo XXsi al igual que pasa
con un ordenador que proporciona resultados en función de un software que permite procesar los datos, no
debería prestarse más atención a la cognición o pensamiento para entender las conductas de las personas.
Dicho de otro modo, la conducta no puede ser explicada considerando únicamente los estímulos y las
respuestas (E-R), sino que también debemos considerar los procesos mentales que producen dichas res-
puestas. No es algo nuevo, pero en este momento histórico existe una importante ventaja, la tecnología
ha mejorado, y ahora cxistcn herramientas (computadores) que nos permiten simular el funcionamiento
de la mente humana. Pasamos, por tanto, a un paradigma de estímulo-organismo-respuesta (E-O-R).
La psicología cognitiva surge hacia 1960 y se construye en torno a la metáfora del ordenador: el cerebro
puede compararse con un ordenador. El ordenador recibe entradas de información (inputs) y mediante
diversas operaciones empleando programas (o software)que se ejecutan mediante unos componentes
determinados (o hardware) produce un resultado que puede considerarse como una respuesta (outpui).
El cerebro también emplea símbolos y reglas para realizar operaciones (incluso tiene un Icnguaje para
referirse a sus propias operaciones denominado metalenguaje), y posee unos componentes específicos (o
hardware). Empleando esta metáfora una de las líneas de investigación iniciales más desarrollada desde
esta perspectiva es la de la «simulación» de procesos de comportamiento mediante el uso de computadoras.
Una de las ideas más importantes que ha emergido de la psicología cognitiva es la idea de modularidad
propuesta por Jerry Fodor: la mente estaría constituida por un conjunto de módulos específicoses-
pecializados en un tipo de proceso o actividad. Frente a las teorías tradicionales de la mente en las que se
considera que tiene una arquitectura horizontal (la mente es como una «navaja de Albacete» con un solo
filo multifuncional), desde la «hipótesis de la modularidad» se la concibe de manera modular (la mcntc es
como una navaja suiza compuesta por diferentes herramientas especializadas en tareas muy específicas).
Desde la psicología cognitiva se han estudiado multitud de fenómenos. Uno de los experimentos
clásicos más conocidos es el que realizó George A. Miller (que posteriormente sería nombrado presidente

23
1 INTRODUCCIÓN

dc la American Psychological Association

en 1969) cn 1957. Esta investigación de título «Thc magical
number seven, plus or minus two: Somc limits
on our capacity for proccssing information» («El número
mágico siete, más menos dos: Algunas
limitacioncs a nuestra capacidad para proccsar información») fuc
publicada en la revista Psychologica/Review y es
una {lelas más citadas cn la historia de la psicología. En
dicho trabajo se propone que somos capaces de
retener unos siete ítems dc información, con un margen
de dos más o menos. La clave es cómo
estructurarnos o codificamos esos bloqucs de información. Por
ejemplo, podemos retener aproximadamcntc siete
dígitos sueltos pero si los agrupamos en bloqucs dc
tres entonces podríamos recordar unos 21; si quiere
hacer la prueba dirija su atcnción a la figura 1.2.
Dado que nuestro cerebro no es capaz de procesar toda la
información del entorno, como señalaba
Miller, los investigadores se interesaron por cómo se seleccionala
información, Es cl estudio dc la
atención, quc desarrollaremos en el capítulo 4. En esta área, Donald
Broadbcnt (1958) realizó una serie
de experimentos donde los participantes oían series de números
difcrcntes a través del oído izquierdo
y del derecho, una metodología denominada «escuchadicótica», que luego debían intentar repetir al
experimentador. En base a estos estudios desarrolló una teoría sobre la atención basada cn la idea dc
que los canales de procesamiento tenían una capacidad limitada que obligaba a que tras almacenar la
información en un «almacén» a corto plazo, se seleccionaran aquellos contenidos (o canales de infor-
mación) con los quc sc iba a trabajar mediante un filtro. El estudio de esos «almacenes»o de cómo se
estructura la memoria es otro de los temas que recuperala psicología cognitiva, empleando la metáfora
del ordenador. Los computadores tienen una «memoria» donde se almacena la información necesaria para
realizar las operaciones solicitadas. Las personas tienen también una memoria que permite conservar y
recuperar informaciones que previamente han sido almacenadas.Richard Atkinson y Richard Shiffrin
propusieron en 1968 uno de los primeros modelos sobre la memoria humana. Esta estaría compuesta
por una serie dc «almacenes» diferentes: memorias sensoriales (vinculadas a las modalidades scnsorialcs
y de duración menor a un segundo o dos), memoria a corto plazo (MCP) (quc conserva sus materiales du-
rante segundos) y memoria a largo plazo (MLP). A día de hoy disponemos de modelos actualizados
mucho más precisos, como veremos en el capítulo 8.
Finalmente, otro de los aspectos que llamó especialmente la atención de los psicólogos cognitivos
fue el estudio del lenguaje. De hecho esta nueva pcrspcctiva teórica surge, entre otros factores, por la
necesidad de generar una teoría del lenguajc que permitiera explicar los resultados científicos encontrados,
y que los psicólogos conductistas no podían construir al no considerar la mente. Muchos investigadores
trabajaron en este campo, como Noam Chomsky, Walter Kintsch o Jacques Mehlcr entre otros, tal y
como veremos en el capítulo 9.

La psicología neurocientífica: neurociencia cognitiva y neurociencia social

Para explicar el último cambio de paradigma acontecido en la psicología debemos recuperar el nombre de
alguien que ya hemos mencionado, George A. Miller. En esta ocasión en compañía dc otro gran inves-
tigador, Michael S. Gazzaniga, a finales de la década de 1970, y tenemos que situarlos en los asientos
traseros de un taxi que recorre Nueva York. En ese lugar fue la primera vez que surgió el nombre dc
neurociencia cognitiva en un intento de reforzar el estudio del sustrato cerebral de la mente. Dentro dc un

número mágico 7 ± 2.
FIGURA 1.2 Comprobando el

26
24
 I INTRODUCCIÓN ALA PSICOLOGÍA.UNA PERSPECTTVAHIST

ámbito más formal el término se utiliza por primera vez en un curso dirigido por ambos investigadores e
impartido en 1976 en el Cornell Medical Collcgc. Comicnza un nuevo cambio impulsado por la necesidad
de comprender cómo la función cerebral produce las actividades mentales estudiadas por los psicólogos
cognitivos (percepción, memoria, Icnguajc, etc.). Fruto de un cierto agotamiento de los enfoques empleados
hasta ese momento se dirige cl foco de atención hacia el cerebro. Esla nueva perspectiva termina por
cimentarse en 1984 con la publicación dcl libro Handhook ofCongi/ive Neurosciencepor partc dc Gazzaniga.
La rápida expansión de esta aproximación conceptual, así como la cmcrgcncia dc resultados novcdosos,
están muy \hnculadas con el desarrollo de las modernas técnicas de neuroimagen. Aunque los investigado-
res siempre han estado muy interesados en el estudio de las bases biológicas vinculadas con la cognición,
la emoción y cl comportamiento, históricamente han existido importantes limitaciones metodológicas
que han lastrado considerablemente la investigación experimental. Los principales instrumentos que han
permitido superar cstas dificultadcs son la clcctrocncefalografia (EEG), la magnetoenccfalografía (MEG),
la tomografia por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética nuclear funcional (RMNf).
Las dos primeras tienen una excelente resolución temporal, es decir, nos permiten conocer el curso de los
procesos psicológicos (obtienen información en milisegundos). Además implican una medición directa
de la actividad eléctrica (magnética) cerebral. La EEG cuenta con una baja resolución espacial, mientras
que en la MEG es aceptable.Tanto la PET como la RMNf tienen una pobre resolución temporal (la
actividad cerebral se produce en milisegundos mientras que las imágencs obtenidas con estas técnica tardan
segundos o minutos en generarse) pero una buena resolución espacial, excelente en el caso de esta última
(menos de unos 10 mm generalmente), y nos permiten estudiar el metabolismo implicado en los procesos
psicológicos (PET) y la localización precisa de las áreas cerebrales implicadas en dicho procesamien-
to (RMNf). En el capítulo 2 desarrollaremos con más profundidad los fundamentos de cada una de ellas.
La emergencia de todas estas técnicas, así como los avances en otras disciplinas relacionadas como la
genética, han contribuido notablcmcnte al cstudio dcl comportamiento humano desde una perspectiva
multidisciplinar,De hecho, la psicología científica actual emplea un enfoque multidimensional conside—
rando variables de análisis biológicas, psicológicas y sociales. No solo las estudia aisladamente sino que
analiza las mutuas influencias que se producen cntre cada una de ellas desde una perspectiva interaccionista.
Además, para explicar el comportamiento (y la cognición) emplea niveles de análisis que van desde enfoques
micro (p. ej., moleculares) hasta macro (socioculturales).Asimismo, la generación de conocimiento a día
de hoy se basa en el método científico, que es lo que conocemos como psicología basada en la evidencia.

LA PSICOLOGíA EN LA MEDICINA Y EN OTRAS CIENCIAS

DE LA SALUD
Tradicionalmente desde las ciencias de la salud clásicas,y en concreto desde las ciencias biomédicas, se
ha considerado a la psicología como una «ciencia blanda», alejada del rigor científico y metodológico
necesario para generar un conocimiento valido y fiable. Como hemos visto en el apartado anterior, el es-
tudio de la mente y del comportamiento ha estado muy condicionado por las técnicas existentes en cada
momento histórico, lo que en cierta manera puede justificar esa concepción, Estas creencias,junto a otros
factores, han limitado hasta hace relativamente poco tiempo su expansión, a pesar de que puede aportar
un conocimiento realmente útil para el ejercicio profesional de médicos, enfermeros u odontólogos,
entre otros. Además, la psicología es una ciencia con un espectro de estudio enormemente amplio y muy
diferentes campos de especialización. Este hecho dificulta enormemente que los profesionales puedan
conocer qué pueden aportar las ciencias del comportamiento en la práctica clínica de los trabajadores
relacionados con la salud. En la tabla 1.1 se presentan los principales campos de especialización de la
psicología y cuáles pueden ser algunas de sus contribuciones.
A pesar de estas reticencias históricas, durante las últimas décadas en prácticamente todos los planes de
estudio de las titulaciones clásicas vinculadas a las ciencias de la salud de los países europeos y americanos
se han incrementado considerablemente los contenidos relacionados con la psicología. Aunque existen mu-
- chos factores que pueden explicar este fenómeno (como el trabajo realizado por los colegios y asociaciones
profesionales o las sociedades científicas), una de las principales razones son las demandas y requerimientos
que realizan los propios pacientes. No debemos olvidar su papel central en todos los sistemas de salud.
Vamos a citar un único ejemplo: la comunicación asistencial. En primer lugar, como veremos con más
detalle en el capítulo 25, es uno de los factores más importantes para lograr una buena adhesión terapéutica
(Zolnierek y DiMatteo, 2009), entendida como el grado de cumplimiento por parte del paciente de las
@ instrucciones proporcionadas por el personal sanitario (toma de medicación, seguimiento de una dieta,
PARTE I INTRODUCCIÓN

TABLA1.1 Ámbitos de especialización en la psicología

Especialidad Ámbito de estudio Relevancia para la medicina y otras ciencias dc la salud
Psicología Procesos básicos: Comprensión y gestión de las emociones del paciente y del
básica percepción y profesional sanitario
atención; motivación Incremento de la adherencia al tratamiento
y emoción; lenguaje; Mejora de la comunicación asistencial
pensamiento Análisis de las conductas de riesgo
Conocimiento sobre cómo se ven afectados estos procesos por
diferentes patologías
Psicología Aprendizajey Desarrollo de nuevas herramientas y metodologías en educación
educativa educación. Desarrollo médica y para la formación de profesionales de ciencias de la salud
y del desarrollo y cambio a lo largo Mejora de los programas de educación en. salud.
de los ciclos vitales
Psicología Interacciones Mejora de las interacciones entre médico (profesional sanitario)
social v dc las sociales, grupos y y enfermo
organizaciones organizaciones Optimización dc la gestión sanitaria
Desarrollo dc habilidades para el trabajo en equipo cn cl ámbito
de la salud
Psicología Trastornos mentales Mejora en los proccdirnientos de diagnóstico y evaluación de los
clínica trastornos mentales
Desarrollo de nuevos tratamientos y técnicas dc intcrvención
más eficaces
Psicología Aspectos psicológicos Conocimiento y promoción dc las conductas saludables
de Ja salud relacionados con la y erradicación de las no saludables
salud Incremento dcl bicncstar dc las personas enfermas
Aumento de la calidad de vida en dolencias crónicas
Manejo cficaz dcl dolor y reducción del sufrimientO dcl enfermo

modificación de hábitos de vida). Además, una adecuada comunicación de malas noticias resulta clave
para el proceso de afrontamiento de la enfermedad (Fallowficld,1993). Por tanto, formar a los futuros
profesionales para que tengan unas adecuadashabilidadesde comunicaciónque permitan una buena
interacción médico-paciente es findamental, y los factores psicológicos son claves para ello.

La psicología y el concepto de salud

Health is a state ofcompletephysical, mental and social well-being and not merely the absence
01discase or infirmity.
Preamble to the Constitution ofthe World Health Organization as adopted by the International 1-Icalth
Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official
Records ofthe World Health Organization, no. 2, p. 100)and entered into force on 7 April 1948.

Comenzamos este epígrafe con la definición de salud propuesta por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) dentro de sus estatutos fundacionales: «La salud es un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». A pesar de esta declaración, Io
cierto es que la concepción defacto que emplea una gran mayoría de profesionales la vincula únicamente
a la ausencia de patologías. Es el lenguaje de la «ideología de la enfermedad»que durante muchos años
ha estado presente en la práctica clínica:si no estamos enfermos es que tenemos salud. Como reacción a
esta perspectiva diferentes autores como Aaron Antonovsky o Corey Keyes han propuesto modelos que
consideran la salud como un continuo comprendido entre un estado óptimo de bienestar y un estado de
completa enfermedad, tal y como muestra la figura 1.3. En el caso del modelo de Corey Keyes, conoci-
do como Modelo del Estado Completo de Salud (Keyes,2005), incluso se proponen una scrie de indicadores
para cuantificar el bienestar, así como instrumentos para su medición como las Escalas de Bienestar Psicoló-
Satisfacciónconla Vida. Por tanto, la salud es mucho
Fco, las Escalas de Bienestar Social o la Escala de más que
de enfermedad; el bienestar de los pacientes así como su calidad de vida también forman
la ausencia partc
Evidentemente uno de los objetivos más importantes
de ella (Seligman y Csikszentmihalyi,2000). de la

28
26
 CAPÍTULOI n INTRODUCCIÓN PSICO[OGfA,

IdisCapkWidad• o •Ibó9itivos • ' niveles ilo

R prodiiêtó fletsalúd .safud y
'3' Calidad dc ,calidad do
vida vida

Incremento de la enfermedad Incremento del bienestar

o

FIGURA I Continuo salud-enfermedadadaptado de Antonovsky (1987) y Keyes (2005).

medicina y de las ciencias de la salud en general consiste en intentar tratar las enfermedades, pero debemos
hacerlo desde un enfoque bolista, considerando la salud del paciente desde difcrcntes niveles dc análisis.
Cuando repasábamos en epígrafes anteriores las diferentes etapas que ha atravesado la psicología
prestábamos una especial atención a las ideas de René Descartes y cómo condujeron a un dualismo
mcnte-cuerpo que todavía se encuentra presente de manera implícita entre muchos profesionales sani-
tarios. Este dualismo explica la existenciade una perspectiva excesivamentebiologicista en las ciencias
de la salud: hay que buscar en el interior del sujeto los procesos anatomofisiológicosvinculados con
las causas de la patología. El problema de esta aproximación es que conduce a un modelo de paciente
encasillado dentro de los estrechos límites de un organismo individual donde se prescinde de todo
lo que acontece a su alrededor a la hora de analizar las diversasmanifestacionesde su salud; es decir,
se considera al sujeto suspendido en un vacío sociohistórico. Se trata, por tanto, de una perspectiva
ciertamente reduccionista.
De hecho, en las últimas décadas se han realizado importantes estudios que han demostrado la
importancia de los factores sociales en la salud. Citaremos dos ejemplos.En primer lugar un riguroso
artículo titulado «Social Relationships and Health» publicado por el equipo del doctor James House
(1988) en la revista Sciencey que comentaremos en el capítulo 15. En los resultadosde este estudio se
demostraba por primera vez en una revista de alto impacto científico que el aislamiento social era uno
de los principales factores de riesgo para la mortalidad, es decir, que podía provocar efectos biológicos
directos. El segundo ejemplo tiene que ver con uno de los resultados más sólidos encontrados por los
investigadores en salud pública: las personas de clases sociales humildes tienen un mayor riesgo de sufrir
enfermedades (morbilidad) y de morir (mortalidad). Vilhem Borj y Tage S. Kristensen (2000) investigaron
cuáles podrían ser las causas y encontraron que el diferente estilo de vida (p. ej., la existencia de una dieta
menos equilibrada compuesta por productos de menor calidad) y las condiciones más duras de trabajo
eran dos de las principales.El acceso a los recursos de salud es otro de los factores fundamentales, algo
que debe tenerse muy en cuenta a la hora de diseñar las políticas públicas de salud. Por tanto, los factores
psicosocialesdesempeñan un papel extraordinariamenteimportante en la salud de las personas,y por
eso deben ser considerados para dar una respuesta satisfactoria a los ciudadanos. Es algo que vamos a
desarrollar cn cl siguiente epígrafe, el paso del modelo biomédico clásico al modelo biopsicosocial.

Diferentes aproximaciones a la medicina y otras ciencias de la salud: el modelo

biomédico clásico y el modelo biopsicosocial
La aproximación clásica que ha existido desde un punto de vista histórico en la medicina y también
en otras ciencias de salud se denomina modelo biomédico. Como ya hemos señalado, esta perspectiva
asume que todas las enfermedades pueden ser explicadas en términos de procesos anatomofisiológicos.
Por esta razón se considera implícitamente que el tratamiento actúa sobre la enfermedad, no sobre la
persona. Otra consecuencia cs que no se consideran los factores psicológicos y sociales, dado que desde
esta perspectiva se presta atención únicamente al interior del individuo. Aunque este modelo ha permitido
conseguir avances importantes, durante las últimas décadas ha recibido numerosas críticas, especiahnente
por no considerar la influencia de los factores psicológicos y sociohistóricos en la salud, y como veíamos
en el apartado anterior. Un ejemplo de la importancia de los factores psicológicos,y en concreto de las

27
PARTEI INTRODUCCIÓN

creencias o pensamientos que tcncjnog gobrc nuestra propia salud, es cl efecto placebo. Habitualmente
sc ha estudiado cl cfccto placebo cn fármacos, comparando 106efectos que se producen cn un grupo
rccibc cl principio activo frcntc a otro quc recibe una sustancia no activa. Pero la importancia de
las creencias sobre la propia salud va mucho más allá. En un intcrcsantc cstudio Moseley ct al. (2002)
compararon tres grupos de pacientes con osteoartritis de rodilla. A las personas de los dos primeros
grupos sc les realizaron cirugías rcalcs (lavado o desbridamiento artroscópico), mientras que al tercer grupo
sc Ic hizo una cirugía placebo en la que sc simularon todos los pasos de la cirugía artroscópica pero no se
llegó a insertar cl aparato. Los resultados dc cstc cstudio publicado cn cl New EnglandJournal o/ Medicine
fueron sorprcndcntcs: todos los pacientes mejoraron, pcro no hubo difcrcncias significativas entre los
tres grupos, ni cn las mcdidas iniciales ni durante los dos años posteriorcs.
Para intentar aportar un marco conceptual mas amplio y multidisciplinar, Engcl publicó en la rcvista
Sciencecn 1977 un artículo titulado «The need for a new medical modcl: a challenge for biomedicine»
que establccía las bases dc un nuevo modelo: cl modelo biopsicosocial. En csta aproximación se señala
la necesidad de considerar los factores biológicos, psicológicos y sociales, así como las complejas inter-
acciones que surgen entre ellos, para comprcnder adccuadamente los procesos de salud y enfermedad.
De manera global debemos considerar variables tanto externas como internas a la persona. Los factores
cxtcrnos incluyen variables macro, como el entorno sociocultural (red de apoyo social, recursos cco-
nómicos, acceso a los servicios de salud, etc.) o los marcos Icgislativos y reguladores, y variables micro
como por ejemplo la exposición a patógenos (como los virus). Los factores internos también incluyen
aproximaciones macro o micro como la historia personal del sujeto, mecanismos fisiológicos o bioquí-
micos, entre otros. La clave es que todos estos factores están interrelacionados e interaccionan entre sí,
pero mejor vamos a vcrlo con un ejemplo: fumar. Fumar es una conducta bastante curiosa y Llamativa.
Cuando preguntamos a cualquier fumador si la primera vez que dio una calada a un cigarrillo le gustó
casi siempre responde que no. Es más, considera que fue una experiencia desagradable. Como estudia-
remos en el capítulo 5, tendemos a repetir aquellas conductas que nos provocan resultados agradables
o placentcros y a no repetir las que nos resultan desagradables. Explicar, por tanto, cómo un firmador
repite esta conducta hasta convertirse en adicto es complejo, La clave está en que no debemos buscar
la explicación únicamente en factores internos. Si ampliamos nuestra visión y consideramos variables
socialcs todo empieza a tomar algo más de sentido. La mayor parte de las personas comienzan a fumar
en la adolescencia, un momento cn el que la identidad social es muy relevante y, por tanto, preguntas
como «¿qué pensarán de mí si no lo hago?» pueden guiar el comportamiento. Es importante sentirse
aceptado por el grupo, y si me lo ofrecen cómo voy a decir que no. Pero no todos los grupos tienen a
miembros que fuman, es más fácil que lo hagan aquellos que viven rodeados de pobreza, por tanto las
variables socioculturales también ejercen un papel. Eso sin contar con el aprendizaje por modelado
(si en mi casa he observado que mis padres fuman también es más probable que lo haoa). La legislación
influye igualmente, el cambio normativo en España producido por la Ley 42/2010 ha reducido en este
país el número de fumadores. Para un adolescente que vive en una cultura y una sociedad que fomenta
cl consumo de tabaco y cuyo grupo de amigos fuma, rechazar un cigarrillo es una conducta compleja.
Evidcntemente existen factores internos vinculados a las diferencias individuales (como el self-monitoring
o tcndcncia a controlar la imagen que transmitimos a los demás) quc influyen en la capacidad de las
personas de resistirse a la presión grupal (algo que veremos en el cap. 13), al igual que lo hace el nivel
de habilidades sociales y más específicamente la asertividad.
Asumamos que al final la persona acepta el cigarrillo y acaba convirtiéndose en adicto. Los patógenos
que contienen Jos cigarrillos provocan un aumento en el riesgo de sufrir cáncer de pulmón, enfermedad
obstructiva pulmonar crónica, enfermedades dcl corazón, cáncer de laringe, impotencia, infertilidad y
diabctcs tipo II, entre otras enfermedades. Sin embargo, el hecho de que al final la persona desarrolle
o no algunas de estas patologías dcpende dc otros muchos factores dentro del modelo biopsicosocial,
corno su vuJncrabilidad individual, la existencia de otros patógenos o su estilo de vida. Como hemos
visto en este ejemplo, para realizar un análisis adecuado de la salud de una persona debemos considerar
una gran cantidad de variables dcsde una perspectiva multidisciplinar. Por tanto, la salud y la enfermedad
están causadas por difcrcntcs factores y no solo por los patógenos, como proponía el modelo biomédico
clásico, por Io que los tratamientos deben considerar factores biológicos, psicológicos y sociales, y no
solo
factores orgánicos individuales aislados, tal y como muestra la tabla 1.2. Una consecuencia importante
de este modelo teórico es que la responsabilidad sobre la salud y la enfermedad reside en los
individuos
y la sociedad cn su conjunto, y no solamente en los profesionales sanitarios. Todos somos responsables
dcl cuidado dc nuestra propia salud y de la salud pública.

30
28
 CAPíTULO I INTRODUCCIÓN A PSICOl-OGíA.UNA PERSPECTIVAHISTOPJCA

TABLA1.2 Comparación del modelo biomédico clásico y el modelo

biopsicosocial
Modelo biomédico Modelo biopsicosocial
Relación mcnte-cucrpo Indepcndcncia Ambos forman partc dc un sistcma
(dualismo físico-psíquico) dinámico', sc influcncian mutuamente
Aproximación a la salud Rcduccionista (factores Holista (factores biológicos, psicológicos
y la enfermedad biológicos) y sociales),
Factores causales Patógenos Múltiples factorcs cn diferentes nivclcs
dc la enfermedad de análisis
Promoción de la salud Eliminacióndc patógenos Reducción de riesgos biológicos,
y tratamientos y erradicación de la patología. psicológicos y sociales. Intervención
sobré todos los niveles
Causalidad Lineal Circular
Responsabilidad de la salud Profesionalessanitarios Personas/sociedad

LA PSICOLOGíA MÉDICA
No queremos concluir este primer capítulo sin hacer una referencia directa a la psicología médica, y
para comenzar vamos a recoger las ideas recopiladas por Ernst Kretschmer, discípulo de Robert Eugen
Gaupp, en un libro clásico titulado Tratado de PsicologíaMédica y publicado en 1922. En este texto
Kretschmer proponía que el estudio de la psicología no solo era de interés evidente para los psiquiatras,
sino también para la práctica médica general. Para ello, según el autor, «se debe renunciar a los contenidos
especulativos ] y destacar aquellos que tienen utilidad práctica clara para el ejercicio de la medicina,
en las vertientes del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento». Dos ideas muy importantes: la primera,
la apuesta decidida por la generación de conocimiento basado en la evidencia científica, tal y como
hemos comentado; la segunda, la necesidad de profundizar en los contenidos relevantes para la práctica
de la medicina. Además se incide en la psicología médica como disciplina básica de interés general para
todos los profesionales, López Ibor et al. (Leccionesde PsicologíaMédica, 1999; p. 17) recogen también
esta última idea: «la psicología médica no es una especialidad de la medicina, sino uno de sus tres pilares
básicos, junto con la medicina interna y la cirugía».
Debido a este amplio cspectro de contenidos, definir la psicología médica es una tarea bastante
compleja. Desde una perspectiva descriptiva se puede considerar que la psicología médica es una «psi-
cología para médicos», una ciencia que abarca todos los aspectos psicológicos relevantes para el ejercicio
profesional. En este sentido es importante señalar que su objeto de estudio es el comportamiento de las
personas en contextos de salud y enfcrmedad, y, por tanto, abarca tanto al paciente como al profesional
sanitario. De hecho, tal y como señala Luis de Rivera, el análisis de las relaciones médico-pacientc ha
ido convirtiéndose en un tema central para la psicología médica (1999).
Desde un punto de vista histórico tanto Ortega y Gasset como Gregorio Marañón fueron pioneros
en la propuesta de introducir los factores sociales en las ciencias médicas y en la formación de futuros
profesionales. No podemos olvidarnos de citar también a Pedro Laín Entralgo, cuya obra contribuyó
a la consolidación definitiva de los aspectos psicosociales en la formación de los médicos y de otros
trabajadores sanitarios. Actualmente se considera a la psicología médica como una disciplina con
contenido propio (Morales-Meseguer, 1989; Ruiz-Ruiz y Serrano, 1989; Ridruejo ct al., 1996) que
ha contribuido significativamente a que los profesionales de las ciencias de la salud miren más allá del
paciente, directamente a los ojos de la persona.

Bibliografía
Atkinson RC, Shiffrin RM. Human mcmory: A proposed system and its control processes. En: Spence IC\'V,SpenceJT, editors.
The psychology oflearning and motivation, Vol.2. New York:Academic Press; 1968. p. 3-16.
Borg V, Kristensen T S. Social class and self-rated health: can the gradient be explained by differences in life style or work
environment? Soc Sci Mcd. 2000;51:1019-30.
Broadbent D. Perception and Cornmunication. London: Pergamon Press; 1958.
De Rivera L. Concepto y definición dc la psicología médica. Psiquis 1999;20(3):87-95.
Ebbinghaus H. Grundñige der Psychologie,Leipzig: Veit & Co; 1902.
Engel GL. need for a new medical model: a challenge for biomedicinc. Scicncc

29
 LA PSICOLOGÍA MÉDICA

DEFINICIÓN

Una de las definiciones más acertadas sobre Psicología médica es la que

hace el psiquiatra español Juan José López Ibor en su libro Leccionesde
Psicología Médica, en el que afirma que es "la parte de la medicina encarga-
da de informar y formar al médico para realizar mejor su labor en general,
proporcionándole una conceptualización amplia del contexto psicobiológico
y psicosocial de la salud y la enfermedad y facilitándole el desarrollo de sus
habilidades de interacción interpersonal ".55Esta definición significa que, ade-
más de su preparación en los diferentes aspectos específicos que componen su
saber profesional, el médico necesita conocimientos, habilidades y actitudes
generales relacionados con el dominio de la relación médico-paciente y de
una comprensión amplia de la enfermedad como un hecho humano.

INICIOS DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA EN LA ENSEÑANZA

DE LA MEDICINA

Los inicios de la Psicología médica como una disciplina diferente dentro de

las ciencias médicas se deben al barón Ernst Freiherr von Feuchtersleben,
con la publicación en 1845 del libro Principios de Psicología Médica.
En esta obra ya se menciona que quizá nada sea tan importante para el
avance de la medicina como la Psicología cuidadosamente adaptada a
propósitos médicos. 56
Este autor insistía en que el conocimiento de las relaciones entre la
mente y el cuerpo era indispensable,no sólo para el psiquiatra, sino tam-
bién para todos los médicos en general.
Observó que el conjunto de síntomas de la enfermedad del sujeto atraía
tan poderosamente la atención del médico que los aspectos psíquicos que-
daban oscurecidos o en segundo plano, por lo que resaltó e insistió en la
necesidad de enseñar al médico a valorar la importancia que los aspectos
psíquicos tienen en la salud humana global y a actuar sobre ellos. Sin
embargo, es importante señalar que, al igual que la mayoría de sus segui- 33
35
33
 GUIA DE PSICOLOGíA MÉDICA

dores, no propugna por un conocimiento profundo de la Psicología general

ni de la filosofía psicológica por parte del médico. Se centra en señalar la
imperiosa necesidad de elaborar un programa de estudios que contenga
sólo aquellos aspectos de la Psicología que sean de utilidad para los médi-
cos en su práctica profesional.
En 1918, el francés Maurice de Fleury edita Introduction la Médicine de
I 'Espirit, en donde insiste en la necesidad de incluir de inmediato un progra-
ma regular de estudios de Psicología en la carrera de medicina.57
En esa misma época, en Alemania, Ernst Krestchmer hizo público el
Tratado de Psicología médica, obra que mayoritariamente impulsó el desa-
rrollo de esta ciencia. Señaló que no había ninguna duda de que el estudio
de la Psicología era de interés obvio para el psiquiatra, pero era necesario
concientizar a todos los médicos de que también debía serlo para su práctica
médica general. Para ello mencionó: "Unicamente se deben destacar en su
estudio los contenidos que tengan utilidad práctica clara para el ejercicio de
la medicina en sus tres vertientes: diagnóstico, tratamiento y pronóstico".58
Asimismo, en la actualidad los conocimientosde las bases neurobio-
lógicas de la emoción, el pensamiento y la conducta, descubiertaspor la
Neuroanatomía, la Neurofisiología y la Neuroquímica, han hecho que se con-
sidere imprescindible, dentro de la preparación del estudiante de medicina, el
desarrollo de un programa que contenga lo básico de estas materias para su
conocimiento y el del médico general. Los estudios y conocimientos profun-
dos deben ser para los psiquiatras, a través del estudio de las neurociencias,
uno de sus fundamentos.
La introducción de la enseñanza de la Psicología médica en los estudios
del primer ciclo de la carrera de medicina en Europa y Estados Unidos res-
pondió a la necesidad de humanizar los estudios médicos, así como a la
percepción de que la visión científica de la medicina no lo abarca todo. Se
descubrió que esta ciencia propicia formas y actitudes más positivas para las
relaciones humanas en general y la relación médico-paciente en particular.
La Psicología médica considera al paciente como un todo, por lo tanto
propone estudiarlo en forma completa, es decir, incluye tanto los síntomas
objetivos como su subjetividad, que es la forma muy individual en que
sufre su enfermedad. De ahí que la principal meta de la Psicología médica
consista en conocer al hombre enfermo para facilitar su curación en sentido
biológico, psicológico y social. Esto significa que el dominio de la Psicología
médica es determinante en la formación del estudiante de medicina y en toda
la práctica médica, pues proporciona las herramientas para el desarrollo de
cualidades humanas como la empatía y la compasión, el estudio del enfermo
como un todo y una mejor relación médico-paciente.
De esta manera, la medicina humanista considera al enfermo no sólo
como un organismo biológico sino como una persona, Io que proporciona
34 a este tipo de medicina un rango cualitativamentediferente al identificarse
36
 LA PSICOLOGÍA MÉDICA

como una medicina específica del hombre. De acuerdo con lo anterior, la

función de la Psicología médica debe ser proporcionar a los estudiantes los
conocimientos, las actitudes y las habilidades que los ayuden a profundizar
en la relación médico-paciente y, aprender, de acuerdo con Marañón, a bus-
car al ser humano en la enfermedady no la enfermedad en el ser humano.59
Por otra parte, la Psicología médica debe ser el instrumento que sirva al
estudiante de medicina para lograr la meta de conocerse a sí mismo, enten-
der su comportamientocon el paciente, y hacer consciente el origen de su
vocación y la motivación que tiene para su ejercicio como médico.
Asimismo, la Psicología médica debe cumplir dos funciones: la formativa
y la informativa, de las cuales quizá la más importante para los alumnos sea
la formativa. Esto incluye producir cambios en su personalidad, sus moti-
vaciones y sus actitudes para que, en definitiva, les ayuden a mejorar sus
relaciones humanas. Otro de los objetivos es que desarrollen una formación
psicológica suficiente que les permita abarcar todos los conocimientos de
Psicología que les sean útiles para el ejercicio de una medicina integral, en
particular adquirir aquellos sobre la personalidad del enfermo y una relación
médico-paciente exitosa.
Caldeira hizo una importante reflexión no sólo para los estudiantes,
sino también para el personal docente, al señalar que: "el aprendizaje de la
Psicología médica no es exclusivamente adquisición de conocimientos (sin
desvirtuar su importancia), sino en buena parte preparación humana para
el ejerciciode la medicina, implicando,por tanto, también la personalidad
del estudiante. Si el alumno acaba el curso de Psicología médica sin haber
cambiado en nada sus actitudes, se impone una revisión del procedimiento". 60
Lo anterior significa que la Psicologíamédica, a través de los profesores,
debe promover el desarrollo personal de los estudiantes al proporcionarles
las herramientas para ello a través de una enseñanza creativa, integradora
y práctica, en la que los alumnos puedan visualizar la importancia que la
materia tiene para su futuro ejercicio como médicos.

LA ENSEÑANZA DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA

EN LA ÉPOCA MODERNA

ESPAÑA

En España, Ortega y Gasset y Marañón, en 1944, al percibir que la medicina

se practicaba sólo con una visión científica y de forma reduccionista (ya que
la ciencia no lo abarca todo), comprendieron la necesidad de ampliar este
enfoque y humanizar los estudios médicos, e introdujeron la enseñanza de la
Psicología como materia obligatoria en las facultades de medicina61(en las
facultades de filosofía y letras ya se cursaba). En 1951 se cambió el nombre a
"Psicología para médicos" y la sede se movió a la facultad de medicina, pero 35
37
35
GUiA DE PSICOLOGÍAMÉDICA

todavía confinada a profesores de filosofía, ética o moral. A partir de 1966, a

petición de los catedráticos de Psiquiatría, se cambió el nombre a "Psicología
médica" y se confió su enseñanza a los departamentosde Psiquiatría.
Con el tiempo el contenido del plan de estudios se ha modificado y
en la actualidad un tema central de la Psicología médica es el estudio de
las relaciones interpersonales, en particular la relación médico-paciente.
Además, la Psiquiatría ha enriquecido la materia con algunos conocimientos
que no son de la Psicología general. Este enfoque ha contribuido al desa-
rrollo de una medicina antropológica en la que se considera al hombre en
forma global, constituido no sólo por aspectos biológicos sino también por
los aspectos psicológicos y sociales.

MÉXICO

En México, en 1954, algunos profesores de Psiquiatría de la Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, encabezados
por el doctor Ramón de la Fuente Muñiz,62 preocupados por la pérdida
de la dimensión humana en el cuidado de los enfermos, propusieron que
se introdujera la materia de Psicología en el currículum de la carrera de
medicina, ya que en la década de 1940, primero en Europa y después en
Estados Unidos, cobró fuerza la corriente de la medicina que ponía énfasis
en los aspectos psicológicos de la iniciación, el curso y el desenlace de las s
enfermedades y en los factores terapéuticos implicados en la relación del 1
médico con sus enfermos. c
Este interés acerca de los problemas psicológicos de los enfermos y
del trabajo del médico era entonces novedoso y "a mí me interesó mucho
implantar en México esta corriente", señalaba el doctor De la Fuente Muñiz,
puesto que en las escuelas de medicina, aun de los países más avanzados,
la enseñanza se orientaba dentro de un marco mecanicista que poco o nada
tomaba en cuenta esos aspectos.
Una de las preocupaciones del doctor De la Fuente Muñiz eran los cam- e
bios que se estaban sucediendo en varios campos de la medicina, y que la 2
nueva corriente expresaba la creciente advertencia entre los médicos de
que el avance de la medicina tenía un lado sombrío; aunque la tecnifi- c
cación, la especializacióny la extensión del cuidado médico a un mayor
número de enfermos a través de la medicina institucionaly la seguridad d
social entrañan grandes beneficios, han tenido a la vez algunas consecuen- e
cias desafortunadas. Una de ellas es la pérdida de la dimensión humana en
el cuidado de los enfermos. Las preocupaciones de la profesión se hicieron
patentes en diversas publicaciones y reuniones médicas. Si bien la medi-
cina era técnicamente cada vez más rica, también era cada vez más pobre
desde el punto de vista humano, es decir, no respondía a las necesidades fi
36 de los enfermos.
38
36
 LA PSICOLOGÍA MÉDICA

Así, al elaborar el programa de Psicologíamédica el doctor De la Fuente

Muñiz tuvo como objetivo "ayudar al médico a contender racionalmente
con estos predicamentosy encontrar su lugar en la sociedad cambiante". De
acuerdo con ello estnacturó el programa dentro de un marco biopsicosocial, a
fin de que en la formación del médico éste no sólo fuera capaz de preservar
la salud y tratar las enfermedades,sino que además se pretendía, menciona
el doctor De la Fuente Muñiz, que el estudiante aprendiera a identificar las
situacionesde la vida, las tensiones,las crisis,los conflictos,las pérdidasy
las frustraciones que intervienen en la iniciación,la evolucióny el desenlace
de los estados patológicos; que advirtiera el efecto de sus propias reacciones
y actitudes hacia los enfermos,y que aprendieraa usar su influencia per-
sonal en beneficio de ellos. Es decir, el objetivoy la meta fueron hacer de
la Psicología médica un instrumento humanizadordel trabajo del médico
cuyo objetivo más amplio fuera adentrarse en el conocimiento de los estados
mentales de sus enfermos, es decir, el significado que le da el paciente a su
enfermedad, además de comprenderla forma en que vive o la interpretación
que le da a su enfermedad.
Una vez elaborado y seleccionado el contenido del curso, la enseñanza de
la materia se inició con el nombre de Psicología médica, que se impartía en
un curso semestralde 5 horas a la semana en el primero,segundo y tercer
año de la carrera de medicina. Después,la enseñanza de la Psicología médica
se generalizó en el país y en la actualidadse imparte en dos cursos anua-
les; uno teórico en el primer año y otro clínico en el tercero. En la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM),de
acuerdo con el Plan de Estudios 2010 de la carrera de medicina, la materia de
Psicología médica cambió su nombre por el de Introducción a la salud mental.

ESTADOS UNIDos

En Estados Unidos la materia (que en México se llama Psicología médica y

en la Facultad de Medicina de la UNAMde acuerdo con el Plan de Estudios
2010 cambió su nombre a Introducción a la salud mental) se denomina
Behavioral sciences (Cienciasdel comportamiento)y se cursa en el primer
ciclo de la carrera de medicina. De manera sorprendente, y a pesar de todos
los avances surgidos precisamente en Estados Unidos sobre la Psicología con-
ductual y cognitiva, hasta mediadosde 1980la imparticiónde esta materia
en la carrera de medicina seguía teniendo un claro enfoque psicoanalítico.A
partir de esa fecha se empezaron a introducir en la enseñanza las corrientes
conductistas y cognitivas. Hoy en día su enfoque es ecléctico; se enseña a
los estudiantes de medicina las correlacionespsicofisiológicaso relaciones
conducta-procesos mentales-estado afectivo y la relación neuroendocrina e
inmunitaria, además de que se imparten temas derivados de la Psicología
evolutiva en los aspectos relacionados con la salud y la enfermedad. 37
39
37
GUíA DE Psicot0GíA MÉDICA

CARÁCTER INTEGRADOR DE LA PSICOLOGíA MÉDICA

Se debe señalar que un aspecto muy importante en la enseñanza de la

Psicología médica en la formación del estudiante de medicina es su carácter
integrador. Ello significa que la Psicología médica es Ja encargada de
proporcionarle al estudiante las herramientas necesarias para el uso correcto
del modelo biopsicosocial en su práctica médica. Y es este aspecto de inte-
gración en el estudio del enfermo la función más específica y humanista
de esta ciencia, al abandonar los estrictos principios de la Psicología y la
Biología y responder a la necesidad de una medicina que estudie al sujeto en
su totalidad y le asigne el mismo peso a los factores biológicos, psicológicos
y sociales. Así, la Psicología médica se constituye como el único método
específico para la aplicación clínica del modelo biopsicosocíal, Sólo cuando
el médico utiliza este método en el estudio del paciente y de la comunidad
es cuando está capacitado para comprender la salud y la enfermedad como
un hecho humano.
Elaborar, además del examen médico general, el examen médico psico-
lógic063 para conocer el estado en que se encuentra la salud mental del
enfermo ocupa que se invierta más tiempo en la entrevista, sin embargo es
imprescindible hacerlo para poder obtener una visión global del sujeto, El
médico que comprende el padecer del enfermo no se limita a efectuar una
exploración física completa y elaborar una historia clínica del examen médi-
co general, sino que extiende el interrogatorio al ámbito psicológico, lo que
resulta en un estudio integral del paciente.
No hay duda de que la entrevista médica-psicológícaes un arte que no
es fácil de aprender, pero que todo médico debe practicar hasta dominar
la técnica. La primera entrevista con el paciente es crucial. El médico debe
ser cordial, no mostrar prisa en el interrogatorioy escuchar con atención
lo que expresa el sujeto. Esta actitud contribuirá a formarse desde el inicio
una imagen, aunque no completa, del enfermo. Para ello debe enfocarse en
determinados puntos que le ayudarán a tener una opinión sobre la situación
que vive el sujeto y los aspectos psicodinámicos de mayor relevancia.
Asimismo, el médico debe mostrar una actitud respetuosa hacia el enfer-
mo. No debe ser distante, pero tampoco demasiado cercano. La delicadeza y
el tacto con que se dirija al paciente al hacerle preguntas que puedan resultar
embarazosas y no indagar sobre su vida sexual en la entrevista inicial, a no
ser que éste aborde el tema, determinarán el futuro de la relación. Cuando
el médico sabe conducir la entrevista, el sujeto deposita su confianza, hace
a un lado los temores con los que llegó y habla con libertad de sus preocu-
paciones, sus emociones y la situación por la que atraviesa al sentir que es
tratado con respeto y que el médico muestra un interés genuino por él como
persona. Esto significa que el hecho de lograr una buena comunicación con
t
38 el enfermo para que éste le permita en r r en su intirnidad es responsabilidad
 LA PSICOLOGiA MÉDICA

Recuadro 2.1. Áreas importantes de la entrevista médico-psicológica en la primera

consulta
1. Establecer una relación cordial y empática con el paciente.
2. Mostrar una actitud de aceptación e interés en su relato.
3. Utilizar la observación desde el inicio de la entrevista para evitar preguntas
inoportunas.
4. Formular preguntas que promuevan el diálogo y evitar aquellas que tiendan a cerrarlo.
5. Si el paciente muestra desconfianza ante preguntas de tipo personal, explicarle que los
problemas de la vida influyen en la salud y en la presentaciónde algunos síntomas.
6. Investigar si presenta alteraciones del afecto o trastornos mentales.
7. A través de su discurso, identificar conflictos personales,familiares o laborales.
8. Reconocer la reacción que tiene y su forma de enfrentar la enfermedad.
9. Identificar los rasgos dominantes de su personalidad.
10. No hacer preguntas acerca de su vida sexual.

del médico, ya que es él quien dirige el interrogatorio y por lo tanto es el

experto en lograr una buena relación médico-paciente (véase Recuadro 2.1).
Otro de los objetivos de la Psicología médica es proporcionar al médico un
conocimiento adecuado del funcionamiento psicológico y de la personalidad
de él mismo y de las demás personas, tanto sanas como enfermas. Asimismo
darle a conocer la relación que los aspectos psicológicos, biológicos y socia-
les tienen en la salud y en la enfermedaddel individuo.
Lo anterior demuestra que la Psicología médica es una herramienta muy
útil en la formación del estudiante de medicina y en la práctica del médico
en el trato diario con los pacientes. Esta ciencia ayuda a entender al hombre
sano y al enfermo como una totalidad al incluir las ciencias biológicas, las
diversas corrientes psicológicas y las ciencias sociales, además del estudio
antropológico y otras ciencias sobre la sociedad, la cultura, la subcultura,
la familia y la comunidad en que vive. Con este conocimiento global y la
experiencia adquirida, el médico está capacitado para centrarse en el estudio
del enfermo como persona.

RELACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA CON LA

MEDICINA GENERAL

Además de sus propias aportaciones y conceptos de las diversas corrientes

psicológicas, la Psicología médica tiene una estrecha relación con la medi-
cina general. El comportamiento de las personas, la diferente forma en que
cada individuo vive los problemas humanos, los conflictos inconscientes, las
relaciones significativas, su pérdida y cómo las maneja, es decir, los aspec-
tos psicológicos,no son ajenos a la salud o a la enfermedad64y tienen una
determinada influencia en los problem s médicos que cada individuo padece. 39

39
GUiA DE PSICOLOGíAMÉDICA

En 1974,la importancia de la Psicología médica se reconoció de manera

oficial en la Declaración Final de la Asamblea Mundial de la Salud. Por vez
primera se recomendó a todos los países apoyar la investigación sobre el rol
que tienen los factores psicológicos y sociales en la salud y en la enfermedad,
tanto física como mental, y su importancia en la prevención, el manejo y la
solución de todas las enfermedades.
Se consideró que el dominio de la Psicología médica por parte del médico
era imprescindible al ser la única forma de evaluar las funciones mentales,
sus contenidos y la conducta del sujeto en conjunto con el sustrato biológico
y las característicassocioculturales; en resumen, entender el rol que todos
estos factores tienen en los estados de salud y enfermedad de los individuos.
La Psicología médica es la ciencia que capacita al médico para comprender
la enfermedad como un hecho que afecta al hombre en su totalidad, es decir,
biológica, fisica, psicológica, social y culturalmente. También es la herra-
mienta que ayuda a considerar a la enfermedad como una serie de vivencias
muy personales de cada individuo y explica las diferencias entre enfermedad
y padecimiento.
La enfermedad o entidad nosológica es una alteración de la estructura o
de las funciones del ser humano. Se entiende que el curso de ésta es igual
en todas las personas, los síntomas son los mismos y el diagnóstico clínico
lo hacen todos los médicos bajo los mismos parámetros,65 ya sea que el
paciente viva en México o en Japón; por lo tanto, la enfermedad es objetiva.
Ejemplo de ello son la diabetes y la tuberculosis.
En cambio, el padecimiento o el padecer es completamente distinto en
cada individuo, y por lo tanto más difícil de entender y evaluar puesto que
es subjetivo en su totalidad. Significa las vivencias, la interpretación y la
reacción que cada individuo tiene ante la enfermedad. Por ejemplo, en cada
paciente se observan muy diversas formas de vivir su enfermedad. Puede ser
que se considere una víctima, que sienta ira o se comporte de modo agresivo.
La interpretación también varía; es posible que piense que su enfermedad
es un castigo por su mal comportamiento, una forma de expiar sus culpas
o puede considerar que es algo natural y por lo tanto un evento esperado.
Asimismo, la forma de reaccionar es muy diferente. Unos pacientes suelen
deprimirse o se vuelven apáticos y dejan de luchar; otros se angustian o les
da miedo sufrir, y otros más cooperan en su reestablecimiento.
Lo anterior demuestra que para todos aquellos médicos que quieran ejer-
cer un trabajo de excelencia académica, a la vez que humanista, es indis-
pensable que posean los suficientes conocimientos científicos para identificar
las diferentes situaciones de la vida, tensiones, conflictos, pérdidas, crisis o
frustraciones que han intervenido en el inicio y la evolución de la enferme-
dad del sujeto y en cómo la padece.
Por otra parte, el expediente clínico sigue siendo insustituible para que el
40 propio médico evalúe en forma integr la calidad de la atención médica que

40
 LA PSICOLOGiA MÉDICA

proporciona a sus pacientes. Para ello debe elaborar un expediente completo,

es decir, anotar en forma ordenada toda la información obtenida, tanto del
interrogatorio médico-clínico, como del cuestionario médico-psicológico. Su
existencia es prioritaria, ya que con una simple revisión el mismo médico
puede evaluar de manera sistemática su propio trabajo y darse cuenta si está
utilizando el método biopsicosocial, es decir, la medicina humanista en el
estudio, el diagnóstico, el pronósticoy el tratamiento de sus enfermos.
La Psicología médica tiene un papel preponderante en el ejercicio de la
medicina humanista, ya que analiza el peso que tienen los aspectos psicoso-
ciales en la enfermedad; es de su interés la persona enferma, pero también la
forma en que los eventos psicológicosse relacionan con la enfermedad.La
mayor parte de las culturas ha reconocidoque en las enfermedadesjuegan
un papel importante tanto las situaciones personales como los factores bio-
lógicos, por lo que es necesario analizarlos en su conjunto. Así, la medicina
psicosomática (psicofisiológica)se basa en que la mente y el cuerpo son una
unidad, y los factores psicológicosdeben tomarse en cuenta en el momento
de evaluar una enfermedad.
Los conceptos iniciales que resaltan el determinismo psíquico en las
enfermedades fueron mostrados por Freud66en las reacciones de conversión
somática (conversiones histéricas). Más adelante Alexander67 distinguió las
reacciones de conversión de los trastornos somáticos que se asocian con fre-
cuencia a trastornos mentales y de comportamientoal estudiar la influencia
que los factores psicológicostienen en diversas enfermedades.

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS, CAUSA DE SÍNTOMAS FÍSICOS

A partir de 1974, en que de manera oficial se le dio importancia al enfoque

biopsicosocial a través del estudio de factores que no fueran estrictamente los
síntomas objetivos de cada enfermedad, se desarrolló un gran interés en la
investigación sobre la influencia que los factores psicológicostienen en las
enfermedades. Se empezó a comprender que los factores psicológicos,el tipo
de personalidad, los conflictos inconscientes, el estrés crónico, la forma en
que cada individuo afronta y vive sus experiencias, al igual que los hábitos
higiénicos desadaptativos (p. ej., ingerir en exceso alimentos que conten-
gan demasiadas grasas o carbohidratos), influyen de manera notable en su
desarrollo, así como en el proceso salud-enfermedad,en el mal funciona-
miento de algún órgano o sistema, o en el inicio y la evolución de diversas
enfermedades.
Asimismo, tomaron importancia los factores sociales, además de los cul-
turales, empezando por el ambiente familiar, el sistema que rige en ella, su
economía, la forma en que sus miembros se relacionan entre sí y el ambiente
que los rodea. Ello dio como resultado señalar la importancia del análisis
41
global del enfermo, es decir, estudiarlo en su totalidad.
43
41
 GUiA DE Psicot0GiA MÉDICA

Con este enfoque biopsicosocial los síntomas subjetivos, como el miedo a

perder el empleo,la fmstración por fracasospersonaleso la impotencia ante
una enfermedad grave, empezaron a ser analizados con objetividad por el
médico para ejercer una medicina integral cuyo centro de estudio es la per- ci
sona. Se estuvo de acuerdo en que el estilo de vida propicia una determinada (e
enfermedad,con lo que se inició una nueva clasificación:las enfermedades
biográficas.Por ejemplo,es común que los agentes de casas de bolsa sean
más propensos a presentar un infarto de miocardio más jóvenes y con más el
frecuencia que el resto de la población.
El estrés en los ejecutivosy empresarioses mucho más alto que en los cam- in
pesinos y, entre otros factores, se ha descubierto que los hombres que ñ;en solos m
tienden más a la depresión.Es así que la personalidad,la forma de afrontar el re
trabQio,los problemas del hogar y de la vida, las frustraciones ante las pérdidas,
ya sea de los seres queridos,del trabajo o de la posicióneconómica,todos ellos er
factores psicológicos,influyen en la salud o la enfermedadbiológica.
Estas enfermedades, en las que antes se utilizaba el término psicosomático m
para resaltar la integración causal entre mente (psyche)y cuerpo (soma),en ta
la actualidad se clasifican por la Organización Mundial de la Salud en la CIE- hl
10 (Décimarevisión de la ClasificaciónInternacionalde las Enfermedadesy
los TrastornosMentales del Comportamiento)como trastornos de somatiza-
ción, cuyo rasgo más destacado es la existencia de síntomas somáticos múl-
tiples, recurrentes y con frecuenciavariables, que por lo general han estado
presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al
psiquiatra. Los síntomas pueden afectar cualquier parte del cuerpo o sistema
del organismo. Las quejas sexuales y premenstruales también son frecuentes.
Sin embargo, en el DSM-IV-TR(IV Manual Diagnósticoy Estadístico sil
de Enfermedades Mentales, Texto Revisado) de la American Psychiatric
Association, las enfermedades psicosomáticas no están catalogadas se
como tales, y los conceptosde la medicinapsicosomáticase encuentran en ot
la entidad diagnóstica"factores psicológicosque afectan el estado físico". la
Por otra parte, en 2005 la American Board of Medical Specialitiesy
el American Board ofPsychiatry crearon una sección especificaque llamaron
American Board of PsychosomaticMedicine,e instalaron para su clasifica-
dl
ción de nuevo el término psicosomático.
sit
ESTRÉS
de
es
El término estrés es muy antiguo. De hecho, aparece en los textos de medi-
aca
cina griegos escritos antes de Cristo.Ahí se mencionan datos de cómo las
tensiones del ambiente alteraban la salud, y más adelante en tiempos moder-
1.
nos, en el siglo XVII,los médicos empezaron a centrar su atención sobre las
consecuenciasen la salud causadas por las presionesde la época (reales,sim-
42 bólicas, imaginarias), a las que se de ina agentes estresores o estresantes
 LA MÉDICA

y que ponen en riesgo la integridad del individuo. Estos agentes pueden ser
físicos, químicos o psicológicos,y amenazan el estado de equilibrio interno
denominado homeostasis;en cambio, el término estrés se refiere a la reac-
ción que surge cuando un individuo es amenazado por alguno de los factores
(estresores) antes mencionados.
El primer investigador en utilizar la palabra estrés fue Walter Cannon en
1920,68quien descubrió de manera accidental la influencia de los factores
emocionales en la secreción de adrenalina basándose en la afirmación que
Claude Bernard había hecho con anterioridad de que la constancia del medio
interno es la condición indispensable de la vida autónoma en los organismos
multicelulares, ya que mantienen un medio interno muy estable y finamente
regulado, óptimo para el funcionamiento de sus células.
Cannon realizó el primer estudio sistematizado de la relación estrés-
enfermedad, y demostró que la estimulación del sistema nervioso autónomo,
en particular del sistema simpático, es el responsable de preparar al organis-
mo para la respuesta de lucha o huída que se caracteriza por hipertensión,
taquicardia y aumento del gasto cardiaco. Señaló a la reacción de lucha y
huída como una respuesta básica del organismo a toda situación percibida
como peligrosa, en la que además se produce una liberación de catecolami-
nas por la médula suprarrenal y las terminaciones nerviosas. Esta respuesta
es de gran utilidad en los animales que viven en libertad; sin embargo, cuan-
do el ser humano no puede recurrir a ninguna de estas dos respuestas en aras
de su civilización, el estrés se deriva en una enfermedad.
El estrés fue definido por Hans Seyle como la respuesta inespecíficadel
organismo a toda exigencia hecha sobre él,69 y descubrió que el organismo
siempre responde de la misma manera ante cualquier ataque: choque, fatiga y
aumento de la temperatura. A través de la observación de sus pacientes, Seyle
se dio a la tarea de distinguir los síntomas y los signos de las enfermedades y
otras manifestaciones comunes a muchas de ellas, como son el dolor, la fiebre,
la inflamación o el malestar que, sin embargo, descubrió eran la expresión de
mecanismos específicos de defensa ante amenazas internas o externas.
Es importante aclarar que para que las alteraciones del ambiente pro-
duzcan estrés en el sujeto, éste debe detectarlas como amenazas y responder
a ellas. Cuando un sujeto se siente amenazado y necesita adaptarse a la
situación es cuando surgen la ansiedad y el estrés. Seyle elaboró un modelo
de estrés para denominar al evento en que el organismo realiza su máximo
esfuerzo para adaptarse a la situación al que llamó síndrome general de
adaptación, que se desarrolla en tres fases:

1. Reacción de alarma. En esta fase el sistema nervioso entra en acción de

forma automática, y provoca la liberación de hormonas de las glándulas
suprarrenales, corticoesteroides, adrenalina (epinefrina), y noradrenalina
(norepinefrina),las cuales produce n aumento del gasto cardiaco y de 43

43
GUiA DE PSICOLOGiAMÉDICA

la frecuencia respiratoria, y disminuyen la actividad del sistema digestivo

para que llegue más sangre a otros órganos; los músculos incrementan
su consumo de energía (lo cual produce un aumento de calor), también
aumenta la transpiración para mantener la temperatura corporal y se
produce vasoconstricciónque minimizará la pérdida de sangre en caso
de heridas. Se debe señalar que aunque las respuestas son las mismas al
inicio, la intensidad varía según la capacidad de cada sujeto para contro-
lar el agente estresor
2. Fase de resistencia. Esta fase se presenta después que pasó un lapso de
tiempo de que se inició el estado de alarma. Entra en funcionamiento el
sistema parasimpático,que es el encargado de los procesos de recupera-
ción; disminuyen las demandas del corazóny de los pulmones, al igual
que las respuestas psicológicas, aunque no llegarán a la homeostasis sino
hasta que el factor estresante haya desaparecido.De manera ideal en esta
fase se alcanzaría la adaptación
3. Fase de agotamiento.En esta fase las reservasdel organismobajan de
forma considerable, lo que hace al sujeto más vulnerable a las infecciones b
oportunistas (p. ej., herpes labial, herpes genital, mononucleosis, etc.). En rr
esta etapa se puede perder la adaptación adquirida o la resistencia

Seyle profundizó en el estudio del estrés y consideró que este evento, e'
definido como una respuesta corporal inespecíficaa cualquier demanda cau-
sada por circunstancias agradables o desagradables, necesitaba una división.
Asi, al estrés negativo o desagradable lo llamó "distrés", y señaló que ambos
tipos de estrés requieren de adaptación.
En estudios recientes se identificaronmás de 40 situaciones de estrés,
tanto internas como externas, a las que el organismo no puede responder de
manera adecuada, lo que incrementa la incidencia de trastornos de somati-
zación. El factor más estresante, y por lo tanto, el que tiene el primer lugar,
es la muerte del cónyuge; le sigue el divorcio, después la separación matri-
monial, enseguidala reclusiónen la cárcel o en otra institución,y después
la muerte de un familiar cercano. En el Recuadro 2.2 se muestran, en orden
de importancia, los diez acontecimientosvitales más estresantes.

TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN

Algunas investigacionesmuestran datos concretos respecto a la influencia

que tienen las pequeñas dificultades constantes, cotidianas, las situaciones
emocionales, el ambiente familiar, el trabajo que se realiza o el tipo de per-
sonalidad en las enfermedades (p. ej., las personas hostiles y cinieas tienen
mayor riesgo de padecer una cardiopatía).Asimismo,se ha encontrado que
las personas de carácter optimista no experimentan trastornos de somatiza-
44 ción, pero cuando los presentan se 46en recuperar más fácil.
 LA PSICOLOGíA MÉDICA

Recuadro 2.2. Los diez acontecimientos vitales más estresantes

1. Muerte del cónyuge

2. Divorcio
3. Separación matrimonial
4. Reclusión en cárceles u otra institución
5. Muerte de un familiar cercano
6. Lesiones o enfermedades graves
7. Matrimonio
8. Despido laboral
9. Reconciliación matrimonial
IO. Jubilación

El estrés y el decaimiento parecen inducir el síndrome de colon irrita-

ble; algunos trastornos de la personalidad producen una dermatitis crónica,
mientras que la excitabilidad emocional puede provocar cambios en las vías
respiratorias. Al respecto, algunos investigadores han afirmado que existen
personalidades y conflictos específicos que se asocian con determinadas
enfermedades psicosomáticas. En primer lugar identificaron los tipos de per-
sonalidad específicosrelacionados con la enfermedad coronaria. Un sujeto
con personalidad coronaria que está predispuesto a una cardiopatía isquémi-
ca es exigente, competitivoy agresivo.
Meyer Friedman y Ray Rosenman70fueron quienes definieron por prime-
ra vez dos tipos específicos de personalidad:

1. Personalidad de tipo A. Similar a la personalidad coronaria, con las

características ya descritas
2. Personalidad de tipo B. Tranquilo,relajado y sin propensión a la patolo-
gía coronaria

Todos los hallazgos anteriores son comprensibles, ya que el sistema ner-

vioso y las funciones mentales son parte integral del organismo, y así como
los problemas físicos afectan la mente, los problemas psicológicos también
afectan la biología humana.
El término psicosomático se introdujo por primera vez a principios del
siglo XIX.Después,con el advenirniento del psicoanálisis, se llegó a la con-
clusión de que algunas enfermedadestenían un origen psicológico y eran
susceptibles de mejoría con psicoterapia. Todas estas enfermedades com-
partían las siguientes características: a) eran de causa desconocida; b) no
había tratamientos eficaces; c) eran de evolución crónica y exigían grandes
esfuerzos de adaptación al que lasFecia; d) su aparición coincidía con 45

45
GUiA DE PSICOLOGíA MÉDICA

Recuadro 2.3. Algunos trastornos de somatizacjón

• Acné
Arritmias cardiacas y muerte súbita
Asma
Cefalea tensional
Colitis ulcerosa
Colon irritable
Diabetes mellitus
Dolor de cabeza
Fibrornialgia
Hipertensión
Migraña
Neurodermatitis
Obesidad
Reacciones alérgicas
Psoriasis
Síndrome de hiperventilación
Síndromes dolorosos crónicos
Taquicardia
Ulcera duodenal
Úlcera gástrica
Verrugas
Vómito

agentes estresantes ambientales; y e) producían gran sufrimiento e invalidez.

Más adelante se acuñó el término enfermedadesespecíficamente humanas, el
cual señala con gran claridad que son enfermedadesprivativas del hombre,
ya que están condicionadas o determinadas por factores psicológicos. En el
Recuadro 2.3 se muestran algunos trastornos de somatización.
Para concluir,se menciona que no siemprees fácil para el médico de
primer contacto reconocer y diagnosticar los trastornos de somatización, que
cada día son más frecuentes; sin embargo, a través del tiempo los trastornos
de somatizaciónhan sido objeto de tratamiento del Psicoanálisisy de la
Psicoterapia, y desde hace algún tiempo se ha puesto gran interés en la teoría
del aprendizajeque incluye la enseñanza de técnicas para la modificación
de la conducta, entre ellas el biofeedback(técnica de relajación muscular). El
objetivo de las psicoterapiasclásicasy las técnicas conductualeses que el
individuo aprenda a tener un mejor manejo de los eventos que lo estresan y
46 con ello mejorar el equilibrio entre su8ente y su cuerpo.

Salud mental global
Nada tiene de novedoso decir que hay factores sociales di-
versos que influyen poderosamente en la vida psíquica de
las personas. Freud en El malestar en la cultura,I Herbert
Marcuse en Eros y civilización,2 0 Erich Fromm en Psico-
análisis de la sociedadcontemporánea,3 por mencionar algu-
nos de los autores más trascendentes sobre el tema, se refi-
rieron magistralmente al mismo fenómeno desde sus orien-
taciones respectivas. Lo inédito, en todo caso, radica en que
muchos de esos factores sociales ahora también son globales.
El perfil de la consulta psiquiátrica ha cambiado en los
últimos años. '5 La depresión es su causa más frecuente; sin
embargo, no deja de llamar la atención el aumento en la
incidencia de los trastornos de la alimentación y los psicofi-
siológicos, que reeditan el añejo concepto de las enfermeda-
des psicosomáticas, y que tan bien explicara en su momento
Franz Alexander.6 ¿Y qué decir de los casos de niños y mu-
jeres maltratados como signo inobjetable de que la violencia
no es sólo patrimonio del crimen organizado? ¿O de las crisis
de angustia, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica?
¿Yqué tal la automedicación como fenómeno no tan recien-
te pero sí creciente?
Mercado y salud mental
Todas estas manifestaciones clínicas tienen vínculos estrechos
con los factores sociales que, consciente o inconscientemente,
nos agobian de manera cotidiana. En este sentido cabe seña-
lar, por ejemplo, a la publicidad asfixiante que promete ilu-
siones que nunca se cumplen; o a los cambios en la estructura
y la dinámica de las familias, cada vez más influenciadas por
el icono sagrado de los mercados. Estos constituyen, quizá, la
tiranía más poderosa de la globalización.
Se habla inclusive de un darwinismo cultural,7 pues al
parecer sólo los productos masivos tienen la supervivencia
asegurada. Esa tendencia uniforme de consumo, sea ali-
mentario, informativo, recreativo o cultural, propicia el de-
sarrollo del pensamiento único, dominado por el escenario
CapítUlo
Juan Ramón de la Fuente
'j
multimedia,fragmentario,relativista,y en el que parecen
prevalecer los símbolos estéticamente superficiales y aparen-
tes, como si ver fuese lo mismo que entender, como si ver
significara saber. La falsa tesis detrás es la misma: los merca-
dos pueden vendernos felicidad. Se confunde, deliberada-
mente, bienestar con felicidad.
Quienes hemos ejercido la profesión podemos constatar
cuántas personas son infelicesa pesar de tener un buen nivel
de vida, de bienestar aparente, con satisfaccionesa práctica-
mente todas sus necesidades, con acceso a entretenimiento
de todo tipo, pero cuyas vidas se constituyen en una clara
evidencia de que el poder adquisitivo y sus favores inmedia-
tos no son sinónimos de felicidad.
Jeffrey Sachs, profesor de Economía de la Universidad
de Columbia y asesor especial del Secretario General de la
Organización de las Naciones Unidas (ONU) para el se-
guimiento de los Objetivos del Desarrollo del Milenio (los
cuales, por cierto, no incluyen a la salud mental),8 ha escrito
recientemente un ensayo interesante sobre "la economía de
la felicidad" 2
Ocurre que la búsqueda implacable de mayores ingre-
sos ha conducido a una desigualdady a una ansiedad sin
precedentes, pero no a una mayor felicidad o satisfacción en
la vida. No se trata de negar que el progreso económico sea
importante; lo que resulta inaceptable es que éste se convier-
ta en el único propósito. Una cosa es organrzary orientar
las políticas económicas para que los niveles de vida de las
mayorías mejoren, y otra, muy distinta, asumir que todos los
valores de una sociedad deban subordinarse al principio del
lucro mayor, de tal modo que la obsesión por el incremento
del Producto Interno Bruto (PIB) no ha generado más feli-
cidad. Sólo el desarrollo económico que es capaz de aliviar la
pobreza puede fomentar la felicidad.
Al referirsea la influencia de los mercados en la vida
moderna conviene examinar, así sea de manera sucinta, el
mercado de la salud mental. Destaca el auge del consumo
de sicofármacosfrente a todo tipo de problemas:relacio-
55

nes de pareja conflictivas,situaciones de pérdida, problemas
asociadoscon el envejecimiento, dificultades laborales, in-
satishcción con la imagen corporal, consumo excesivo de
alcohol, etcétera.
a ni el diagn&tico
¿Hasta qué gtado nos hemos excedido en medicalizar"
a la sociedad? Nuestros sistemas de diagnóstico, cada vez
más confiables y válidos en muchas categorías nosológicas,
incurren en excesospoco afortunados cuando intentan apsi-
quiatrizar" asuntos de la vida. Por ejemplo: los «trastornos
adaptativos", ¿son realmente trastornos?Todo cambio im-
portante en la vida de un individuo requiere de un proce-
so de adaptación a las nuevas circunstancias y, a veces, esos
procesos de adaptación cursan con cierta inestabilidad emo-
cional o con problemas conductuales,pero no constituyen
un trastorno propiamente dicho. Algo similar podría decirse
de las «nuevas" patologías, en especial las llamadas "nuevas
adicciones", relacionadascon el uso compulsivo del Inter-
net, el teléfono celular, el consumo, etcétera. Quizá el tér-
mino "nuevas patologías" no es el correcto, se trata más bien
de viejos problemas en nuevos contextos, capaces de incidir,
potencialmente, en la salud mental de las personas.
Otros -asuntos ampliamente publicitados también ad—
quieren relevanciaen el terreno de la mental. Con las nósticos inflacionariosno contribuyen al avance científico ni
mismas consideracionesprevias, pueden o no, convertirse al bienestar de los pacientes.
en verdaderas patologías. El cambio en la percepción que se
tiene del cuerpo es uno de ellos:los gimnasios, las dietas, la
obsesión por la delcadez, la cirugía estética, la moda, la cos-
mética, los bronceados, la celulitis, los implantes, los lifrings,
la ortorexia, la vigorexia, la anorexia, entre otros, son parte
de un nuevo culto que provoca cambios drásticos en las as-
piraciones y de la gente.
El caso de la ortorexia aa obsesión patológica por la co-
mida biológicamentepura) es típico de nuestros tiempos.
Su auge se debe fundamentalmente a un médico norteame-
ricano quien, después de haber defendido durante años la
ingesta de dietas sanas para alcanzar una salud óptima y de
haberse dado a conocer comercialmente por sus dietas vege-
tarianas ultrarrestrictivas,modificó de pronto y de manera
radical sus opiniones, y se dedicó entonces a denunciar los
de los adictos a las dietas severas y las barbaridades de
los fanáticos del vsetarianismo. Publicó tales observaciones
en un conocido libro,'0 en el que describe el cuadro clínico
de la ortorexia. Algunos de los casos descritos pueden ser va-
de trastornos obsesivo—compulsivos,personas que
aplican a rajatabla la idea de que se es lo que se come.
Ocurre, pues, que el posmodernismo del siglo XXInos
confronta con nuevos y viejos problemas que deben ser
analizados a la luz de una óptica renovada pero rigurosa. Se
puede decir, por ejemplo, que el concepto de histeria (ínti-
mamente ligado al nacimiento y al discurrir psicoanalítico)
ha sido conceptualmente desterrado.Ahora se habla de la
fibromialgia (ese síndrome de dolor crónico de origen desco-
52
7
global
Capitulo 2 • Salud mental
nocido) y, aunque el eje del diagnóstico el dolor musculo-
frecuencia
esqueléticode carácter difuso, lo acompañan con
alteracio-
otras manifestacionesclínicas que incluyen fatiga,
áni-
en el sueño y cambios importantes en el estado de
mo. Frente a estos pacientes. no son
que
ni el diagnóstico diferencial. Uama ta atención, además,
la relaciónde este cuadro entre mujera y sea de
IO a l. En todo caso, parece que la prevalencia de este sín-
drome ha ido creciendoy llega a ser en algunos
hasta de 8% para mujeres entre los 20 y los 60 La
cantidad de información respecto de la fibromialgia en In-
ternet es impresionante. Los gastos directos e indirectos que
ha producido esa reivindicativamultitud que se ostenta con
tal diagnóstico,ha propiciado un gran negocio que genera
también grandes dudas. Pero, por otro lado, ¿quién puede
descartar la llegada, algún día, de un deslumbrante descubri-
miento científico que traiga consigo el triunfo terapéutico
sobre síndromes tan enigmáticos como el de la fibromialgi a?
De todos estos puntos, polémicos y controvertidos, se
desprenden también reflexiones valiosas: es necesario aceptar
que no todos los periodos dificiles de la vida son enfermeda-
des. No todo sufrimiento es enfermedad- Los sistemas diag-
La enfermedad mental en el mundo
Lo que sí parece un hecho inobjetable es que cada día hay
más enfermedades mentales. Aun en los países más avanza-
dos, los que han logrado un mayor desarrollo económico y
social, se observan índices cada vez más elevados de trastor-
nos psicopatológicos. Se estima que 1496 del peso total de la
enfermedad es atribuible a los trastornos neuropsiquiátricos,
entre los que sobresalen las depresiones, los trastornos aso-
ciados con el uso del alcohol y otras sustancias, y las psicosis.
El peso global de las enfermedades psiquiátricas y neu-
rológicasse muestra en el cuadro 2-1. Estimando la pérdi-
da de años saludables,fue posible documentar que el peso
de las demencias, incluida la de Alzheimer, se duplicó entre
1990 y 2010. n De hecho, se estima que cada siete segundos
alguien desarrollauna demencia; que para el año 2020 habrá
en el mundo un millón y medio de suicidios consumados, y
entre 15 y 30 millones de intentos de suicidios revistrados.12
La creciente inequidad que vivimos también afecta la
salud mental: en 4 de cada 5 países de bajo inoreso (aquellos
con 995 dólares [EUA) o menos de ingresoper cgpitz) no
hay medicamentos para la enfermedad de Parkinson; y en
I de cada 4 de éstos, tampoco los hay para la epilepsia. ¿Y
qué decir de los recursos humanos? En Europa hay 200
ve-
ces más psiquiatras que en África.ts En México éstos siguen
siendo insuficientes, sólo 2.7 pot 100 000 habitantes y
están
muy mal distribuidos. 14
50
8 Salud mental y medicina psicológica

Cuadro 2-1, Posoglobal de las enfermedades neuropsiquiátricas,'

oc encuentra jejos dc países cajn tasas realmente altas (corno
IJungrín, por ejemplo), el probJcrnacn Ja nación mexicana
OAt.Y (millones)•• ha crecido y coevicne seguirlo con atencíón. J7
Depresión unipolar 65,5 La identificación de Jas causas y Jos factores de ríesgo
de los problemas de salud mcntaJ ha sido desde hace tíem-
2. Consumo de alcohol 23,7 po una de Jas prioridades dc Ja investigación en el campo,
3. Esquizofrenia En forma paulatina sc han identificado factores de riesgo,
16.8
canto biológicos corno psicmocíalcs, suscrptíbleg de scr mo-
4. Trastorno afectivo bipolar dificados a lo Jargo dc Ja vida; y se ha avanzado para tratar
5. Alzheimcr y otras demencias
de encender, cada vez mejor, qué papel tícnen en Ja salud
11,2
mental factores como Ja pobreza, ja violencia, Jas guerras, la
Consumo de drogas migración y 105desastres naturales, por mencionar algunos.
En cl cuadro 2-2 ge ordenan y sistematizan algunas de las
Epilepsia 7.9 ideas que, en cierta forma, conforman una suerte de agenda
8. Migraña 7.8 básica para cl avance dc la salud mental a nivel global.

9. Pánico 7.0
10. Trastorno obsesivo.com ulsivo Cuadro 2-2, Metas y retos de la salud mental global.'
5.1

11. Insomnio primario 3.6 Identificar causas, factores de riesgo y factore

protectores
12. Estrés postraumático 3.5
• Identificarfactores biológicos y modificables
• ¿Cuál es el impacto de la pobreza, la violencia, la
13. Parkinson 1.7
guerra, la migración?

Esclerosis múltiple 2. Avanzar en (a prevención e instrumentar intervenciones

1.5
tempranas
• Reducir el tiempo de enfermos no detectados,
• Adaptado de Grand Chailenges in Global Mental Health. Nature 27:475, p.
no tratados
28.2011. • Desarrollar intervencionesde prevención primaria
DALY significa Disability-adjustedlife year, mide los años de vida saludable • Protegera la niñez, eliminar el abuso a menores
perdidos.
3. Ampliar el acceso a 105tratamientos disponibles
y fortalecerlos
• Detección oportuna en la atención primaria
Reportes de la Organización Mundial de la Salud mues- Reducir el costo de los medicamentos
tran que por lo menos 20% de los enfermos que acuden • Servtcios de rehabilitación en el seno comunitario
a algún sistema de atención primaria tienen un problema 4. Tener claridad sobre el peso global de las enfermedades
psiquiátrico, y que 1 de cada 4 personas habrá de desarrollar mentales
por lo menos un trastorno psiquiátrico y/o conductual a lo • Eliminar el estigma, la discriminación y la exclusión
largo de sus vidas. '5 de los enfermos
Hay estudios comparativos que mucstran una prevalen- • Desarrollar instrumentos y modelos
transculturalmente válidos
cia mayor de depresión en mujeres que en hombres (3.2 vs.
El riesgo de vida para una depresión severa oscila 5. Contar con recursos humanos capacitados
entre 12 y 16%, pero cada año entre 5 y 8% de la población Crear centrosque integren la enseñanza con
la investigación y la atención
adulta se deprime. • Incorporara la salud mental en el entrenamiento
El trastorno postraumático por estrés tiene una preva- del personal de salud
lencia durante la vida de 10% en mujeres y 5% en hombres;
6. Transformar los sistemasy las políticas de salud
pero estas cifras se disparan en poblaciones que han tenido • Incluir a la salud mental en los programas para
experiencias traumática colectivas y llegan a 35%. el desarrollo
Al igual que ocurre con el consumo de alcohol, la tasa • Integrar las enfermedadesmentalesque
de suicidio es mayor en hombres (24 por 100 000) que en correspondan al rubro de las enfermedades crónicas
para compartir inversión en investigación
mujeres (6.8 por 100 000). En Europa, para el grupo de e infraestructura
edad entre los 15 y 44 años, el suicidio figura como segunda
causa de muerte, similar a lo observadoen Méxicoen mu- Adaptado de Grand Challenges in Global Mental Health. Nature 27:475 p. 29.
jeres jóvenes entre los 15 y los 19 años; y aunque México 2011.
53
51

Drogas ilegales
El uso y abuso de drogas cs un fcnómcno que sc caracteriza
por una distribución global heterogénea, Es interesante se-
ñalar que dicha distribución no parece guardar una relación
directa con el hecho de que algunos países tengan políticas
más estrictas que otros en relación con el uso de drogas con-
sideradas ilegales. lR
A lo largo de los años se ha podido observar también
que hay variaciones importantes en las tasas de consumo
en una misma comunidad. Por ejemplo, la dinámica del
fenómeno afecta cada vez más a personas de ambos sexos
en etapas tempranas de la vida, en tanto que las diferen-
cias de género, significativas en el pasado, se acortan año
tras año.
Las comparacionesen el uso de marihuana, por ejem-
PIO,entre Estados Unidos y Holanda, que tienen legislacio-
nes muy distintas, sugieren que una política prohibicionista
y punitiva no hace grandes diferencias en cuanto al consu-
mo de esta droga, cuando se compara con lo que ocurre en
el marco de políticas más permisivas y liberales. Si bien en
ambos casos el consumo es mayor que el observado en otros
países, los datos sugieren que esta variable —es decir, la del
marco jurídico— en sí misma, no es la única determinante
en el consumo.
Recientemente han surgido iniciativas, cada vez con
más apoyo.social, que proponen despenalizarel uso de la
marihuana en varios estados de la Unión Americanay en
la República de Uruguay, señaladamente. Un argumento de
peso para quienes se adhieren a la despenalización de la ma-
rihuana es el de tratar de separar el mercado de ésta (es decir,
a los usuarios), del mercado de otras drogas más duras. Para
ello se sugiereque el consumidorla obtenga en estableci-
mientos autorizados y no en la calle; con eso se lograría sepa-
rarla del narcomenudeo y del mundo criminal. Las,cárceles
están llenas de usuarios de marihuana que no han cometido
ningún delito, salvo consumirla.
Contrario a lo que se cree, quienesusan cannabisno
necesariamenteconsumen otras drogas. No hay, pues, sus-
tento científico para afirmar que el uso de la marihuana lleva
en automático al consumo de otras drogas. En todo caso, la
relación no parece ser directa. Basta con analizar cómo ha
crecido el consumo de marihuana en el mundo, compararlo
con. el crecimientode otras drogas y constatar que no hay
una relación directa.
Quienes sostienen que debe prohibirse tajantemente
el uso de la marihuana, han esgrimido como argumentos
fundamentales —además de que la marihuana conduce al
consumo de drogas más peligrosas— que esta sustancia tiene
graves consecuencias en la salud y en el desarrollo de las per-
sonas; que bajo sus efectos tÓxicosse observan graves modi-
ficaciones conductuales y que tiene un fuerte poder adictivo.
54
9
Capítulo 2 • Salud mental global
Es cierto, la cannabis causa daño, propicia accidentes,
genera problemas de aprendizaje, puede alterar la conducta
y tiene, sin duda, cierto poder adictivo, menorque el alcohol y
el tabaco, cuyo riesgo dc adicción es de 15 y 32%, respecti-
varnente, comparado con cl 9% de la marihuana. Más adver-
sas parecenlas consecuenciasde su prohibición total, pues
implican que la única forma de adquirirla sea, precisamente,
en el mercado negro, a través del narcomenudeo, del con-
trabando, de la extorsión, del chantaje, del trueque ilícito.
No se.trata, desde luego, de decir que la marihuana sea
una sustancia inocua ni de recomendar su consumo; de he-
cho, su uso con fines terapéuticos aún está en estudio. Tie-
ne, en todo caso, un potencial con fines médicos que no
debe descartarsede antemano. Pero quizá más interesante
sea reconocer.que van surgiendomodelos intermedios de
despenalización, es decir, formas de legislación más suaves
que permiten la posesión de pequeñas cantidades, sin autori-
zar necesariamente.laproducción ni la comercialización o la
venta indiscriminada. Tal es el caso de países como Australia,
Italia,oortugal y otros, que conviene analizar con cuidado y
sin prejuicios.
Quedan, desdeJuego, más preguntas sin respuesta en
relacióncon la diversagama de afirmaciones,muchas de
ellas sin sustento, que se escuchan y se leen cotidianamente
en los distintos medios de comunicación; pero el debate res-
petuoso e informado ha sido benéfico. El tema estará en la
agenda por un buen tiempo.
¿Puedela marihuana tener un efecto neto en la reduc-
ción de las tasas de consumo de alcohol entre los adoles-
centes?Si se sustraetla marihuana del mercado negro, ¿qué
pasará,con el consumo de otras drogas ilegales?, ¿aumenta,
disminuye, queda• igual?
Ésos y otros .cuestionamientos hoy toman fuerza en el
contexto global. Es preciso ir en busca de evidencias sólidas
para definir una política pública racional, sustentada en la
ciencia y no tanto en las creencias que, si bien son respeta-
bles para cada persona, no por ello deben imponerse a todos.
Se requieren marcos jurídicos que representen un verdadero
contrapesoal crimen'organizado,a la narcopolíticay a la
violencia que descabeza individuos y naciones a la par.
Salud mental y redes sociales
La trama de la salud mental global no puede
sustraerse, por
supuesto, de las redes sociales. En unos cuantos años,
la in-
fluencia de Internet en nuestras vidas ha sido
asombrosa. Más
que una cultura de la realidadvirtual,-lo que
tenemos está
cerca de ser una cultura de la virtualidad real. La
cultura es
.virtual porque las señales nos llegan por vía cibernética,
es real porque influye de manera concreta en pero
nuestras vidas.
La Red fue creada para el intercambio de
militar, pero muy pronto sus alcances se información
ampliaron para
52
 10 Salud mental y medicina psicológica
constituirse en un instrumento de comunicación y, sobre
todo, de conexión. Hoy en día, parece que lo que no está
conectado no existe. Quien no usa Internet es una suerte de
analfabeta que está, en buena medida, excluido de la diná-
mica social moderna. La Red sigue ampliando todos los días
sus posibilidades y se ha constituido en la verdadera supervía
del siglo XXI.
¿Por qué ha sido tan atractivamentepoderosa la Red?
En primer término por su capacidadpara adaptarsecon fa-
cilidad a las necesidadesde cada quien, aunque justo por
esta razón puede terminar sometiéndonos para que seamos
nosotros quienes nos adaptemos a ella. Internet es un medio
de interacción que tiene característicasespecíficas,que son
causa y consecuencia de la sociedad en la que se desarrolla.
Propicia patrones de conducta que son legales, socialmente
aceptados y genera la ilusión de que cada uno de los usuarios
es tomado en cuenta, además de permitir formas de expre-
Sión mucho más sencillas que la comunicación presencial.
Al desaparecer la comunicación no verbal, ciertas personas
experimentan un efecto desinhibidor que puede resultar po-
derosamente estimulante.
La comunicación ciberespacial —como se le ha llama-
do— ofrece también la posibilidad de entrar en contacto
con extraños, a la vez que crea una red de apoyo social, acaso
más aparente que real, pero que satisfacede forma rápida y
segura la necesidad básica humana de comunicarse, así sea
desde el anonimato. Esto último explica el porqué se pierden
fácilmente los límites y se generan identidades ficticias.
Internet permite construir una personalidadvirtual
que, en caso de fracasar, puede modificarse fácilmente. A
muchos les ha permitido reinventarse en ese mundo vir-
tual; cubrir necesidades nunca afrontadas en la vida real,
ocultar miedos, inseguridades, aspectos negativos de la
imagen corporal y edificar un 'yo" aceptable en una reali-
dad simulada.
¿Hay adicciones a Internet? Ciertamente existen descrip-
ciones de algunos casos clínicos sugerentes, todo depende
de los criterios diagnósticos que se usen. Si son restrictivos,
los porcentajes bajan. Lo cierto es que no se trata de una
epidemia, aun cuando ciertos grupos son más vulnerables a
desarrollar algún tipo de trastorno relacionado con el uso de
las múltiples aplicaciones de Internet. 19Tal es el caso de los
adolescentesy quienes atraviesan por situaciones de estrés
intenso o con necesidadesespeciales.Otros lo utilizan más
I como una especie de soporte emocional; se trata de indivi-
duos con deficiencias en la estructura de su personalidad,
con baja autoestima o excesiva tendencia a la fantasía.
Internet puede ser el juego de espejos perfecto. Permite
experimentar con nuevas formas de ser, por eso ha sido tan
utilizado para buscar pareja. Ofrece, además, espacios anó-
nimos, percibidos como seguros, capaces de provocar expe-
riencias placenteras, excitantes, ¿adictivas?
Es verdad que hay aficiones desmedidas, hábitos excesi-
vos en los que se invierte mucho tiempo y dinero, que pue-
den generar problemas o convertirse en refugio psicológico
ante las presiones de la vida. Lo cierto es que hoy se dispone
de nuevos canales para expresar emociones de forma rápida
y fugaz, y si bien todo esto permite que muchos se adapten
mejor a la dinámica social moderna, aunque sea superficial-
mente, el grado de interactividad excesivo puede llegar a
afectar a individuos susceptibles,ya sea en lo psicológico o
en lo conductual. Pero, ¿son realmente adictos?
Algo semejante ocurre con la llamada adicción al telé-
fono celular. Existe una abundante documentación clínica
de casos que, en su mayoría, podrían caracterizarsecomo
trastornos en el control de impulsos, y que pueden llegar a
ser, en efecto, disfuncionales. 20Sin embargo, la idea de "me-
dicalizar" conductas por haber desarrollado hábitos no auto-
regulados tiene riesgos y no parece ofrecer ventajas.
Migración y salud mental
La migración es uno de ros fenómenos que mejor caracte-
rizan a la globalización actual. También es una de sus con-
secuenciasmás dramáticas. Si bien es cierto que los flujos
migratorios no son nuevos, lo novedoso se observa en sus
repercusiones sociales, económicas y políticas. La globali-
zación es un proceso que tiene uno de sus puntales en la
economía, pero como ésta ha fallado de modo estrepitoso en
sus mecanismospara una mejor distribución de la riqueza,
la migración se ha acentuado. No es el único origen, por
supuesto; hay también motivos políticos, ideológicos, fami-
liares o religiosos,pero una buena parte de quienes deciden
emigrar lo hace por razones económicas, por falta de em-
pleo, de vivienda y de acceso a la educación o a la salud.
Al margen de las circunstancias personales que orillan
a un individuo a abandonar su lugar de origen, la gran mi-
gración, la que ha caracterizadoa los últimos tiempos, no
se efectúa por capricho: todos esperan encontrar un lugar
mejor para vivir. Pero si algo ha quedado claro es que la mi-
gración masiva y forzada no resuelve los problemas de las
sociedades receptoras (el envejecimiento de la población o la
carencia de mano de obra), como tampoco los de los propios
migrantes.
La 'migración pone a prueba la cohesión y el tejido
social de las sociedades receptoras. Es innegable que la in-
corporación masiva de miorantes se ha visto acompañada
de fenómenos xenofóbicos. La tolerancia hacia las minorías
étnicas es menor en los países con mayor proporción de mi-
grantes. No hay duda de que el racismo es uno de los princi-
pales agresores de los migrantes, quienes ocupan siempre un
flanco desprotegido y vulnerable.
En el peor escenario, los migrantes acaban forzadamen-
te por integrarse a un mercado ilegal para subsistir. Se trata
55
5

de una versión moderna de la esclavitud, del trabajo clan-
destino, mal pagado, carente de derechos, que propicia el
contrabando y la trata de personas. Los migrantes son pro-
clives a entrar con facilidad al ámbito delictivo y configurar
así una suerte de profecía autocumplida: la que dice que la
migración y la delincuencia a menudo coexisten.
Emigrar es un proceso que implica altos niveles de estrés
que con alguna frecuencia superan la capacidad de adapta-
ción de las personas. Hay quien lo ha definido como el sín-
drome del inmigrante con estrés crónico y múltiple, o bien
como síndrome de Ulises, en relación con el héroe griego
que padeció innumerables adversidades y peligros lejos de
los suyos. Se trata, en todo caso, de un problema de salud
mental de grandes dimensiones.21
La soledad forzada es en sí misma un gran sufrimiento.
Afecta sobre todo cuando afloran con fuerza los recuerdos,
las necesidades afectivas y los miedos. ' Muchos migrantes
viven un proceso de duelo que se acentÚa cuando el pro-
yecto migratorio fracasa. Se trata de individuos que se ven
forzados a luchar verdaderamente por su supervivencia. La
alimentación y la vivienda se vuelven problemas colectivos.
Las condiciones higiénicas y sanitarias también son dramáti-
Referencias
l. Freud S. El malestaren la cultura.En: Obrascompletas
de
Sigmund Freud. Tomo III. Biblioteca Nuevay Madrid. 1981.
2. Marcuse H. Erosy Civilización.Joaquín Mortiz. México.
1965.
3. Fromm E. Psicoanálisisde la Sociedad Contemporánea.Fondo
de Cultura Económica. México. 1964.
4. de la Fuente R, Medina Mora ME et al. SaludMentalen
México.Fondo de Cultura Económica. México. 1997.
5. de la Fuente JR, Heinze G. Salud Mentaly Medicina Psicoló-
gica. McGraw—Hill. México. 2012.
6. Alexander F. PsychosomaticMedicine: Itsprinciples and appli-
cations. W.\V. Norton, New•York. 1950.
7. Ramonet I. Los nuevos amos del mundo. En: Le MondeDi-
plomatique.Madrid Debate, 116-120. 1998.
8. United Nations Millennium Declaration A/55/2.2. Sept-
ember 8. 2000. http://www.un.org/millennium/declaration/
ares552e.htm
9. Sachs JD. La economía de la felicidad. En: El País. Madrid. 4
de septiembre, 10. 2011.
IO. Bratman S, Knight D. Health FoodJunkies: Therise for-
thorexia nervosa, the health food eating disorder. New York,
Broadway.2000.
ll. Murray CJL, Vos T et al. Disability-adjusted life years for
291 diseasesand injuriesin 21 regions,1990-2010:9 sys-
tematic analysis for the Global Burden of Discase. Lancet,
380:2197-2223.2012.
56
11
Capítulo 2 • Salud mental global
las
cas. A ello habría que agregar las coacciones de las mafias,
expul-
redes de prostitución, los abusos, Jas detenciones, Jas
siones del país anhelado.
logro
Soledad, carencias extremas, miedo y fracaso en el
de
de los objetivos, se conjugan con el cambio de lenguaje,
cultura, de paisaje, de forma tal que potencian las pesadi-
llas inimaginables que acosan a los migrantes. Clínicamente
hay datos de depresión, sentimientos de culpa, ideas suicí-
das; irritabilidad y nerviosismo, preocupaciones recurrentes,
insomnio, cefaleasy fatiga; y aunque hay similitudes con el
trastorno por estrés postraumático, se trata de una condición
que debe ser considerada, en su propio derecho, como una
categoría aparte.
La idea de comprender mejor la globalización incluyen-
do la perspectiva de la salud mental es atractiva, aunque me-
todológicamente es compleja. Pero no hay duda, las nuevas
tecnologías,las redes socialesy la interacciÓncon máqui-
nas que simulan tener vida, han generado nuevos patrones
de conducta. Sus dimensiones reales aún no están del todo
comprendidas. También queda claro que la sociedad actual,
veloz y consumista al extremo, es en sí misma un factor de
riesgo adicional para la salud mental de todos nosotros.
12. Collins PY, Patel V etal. Gran Challenges in Global Mental
Health. Nature. 475:27-30. 2011.
13. WHO. MentalHea1thAt1as.Geneva. 2005.
14. Heinze G, Chapa GC etal. Los médicos psiquiatras en Méxi-
co: su distribución, ejercicio profesional y certificación. Salud
Mental 35:279-285. 2012.
15. WHO. WorldHealth Repon. Geneva, 2004.
16. Kaastrup MC, Báez Ramos A. Global Mental Health. Dan-
nish Med Bull 54:42-43.2007.
17. Medina Mora ME, Borges G, Muñiz CL et al. Resultados de
la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en Méxi-
co. Salud Mental 2003.
18. de la Fuente JR. Salud global, salud local: el problema de las
adicciones. CuadernosFUNSALUD 53:49-77. 2008.
19. Charlton JP, Danforth ID. Distinguishingaddiction and
high engagementin the context of on line game playing.
Comp.Hum. Behavior23:1531-1548. 2007.
20. BeramyM, Sánchez Carbonell X. El móvil en la sociedad
de
la comunicación. En: Talarn A. (comp.) Globalizacióny
Salud
Mental. Herder, Barcelona. 2007.
21. AchoteguiJ. El síndrome del inmigrante con estrés
crónico y
múltiple: el síndrome de Ulises. En: Talarn A. (comp.)
Globa-
lizacióny Salud Mental. Herder, Barcelona. 2007.
 Unidad II

Estudio de la Personalidad Normal y

Anormal

57
 LA
UN ACERCAMIENTO DESDE
SU RELACIÓN CON LA SALUD
"
Cecilia Péñácoba

PUNTOS CLAVE
• La personalidad es un concepto complejo que hace referencia a la organización relativamente
estable de aquellas características estructurales y funcionalesque definen el patrón peculiar y definitorio
de conducta de cada individuo. Existen diferentes modelos descriptivos de la personalidad, en función
tanto del paradigma conceptual en el que se engloben como del objetivo que se pretende con su estudio
(descripciones estructurales exhaustivas,estudio de procesos individuales).
• En el campo de la salud, el estudio de la personalidadnos permite entender la variabilidad individual
en los procesos de salud-enfermedad;en definitiva,analizar en qué medida el patrón de conductas
características de las personas (incluyendopensamiento,emoción y comportamiento) ejerce su influencia
en ámbitos como la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento propiamente
dicho y su adhesión o la rehabilitación.
• La teoría de los rasgos ha sido decisivaen la creación de instrumentosde evaluaciónque permitan
valorar desde el método científico (concretamenteel método correlacional) los diferentes aspectos
de la personalidad. Esta aportación es especialmente relevante para dotar de las suficientes garantías
científicas a la evaluación de la personalidaden el ámbito de la salud dentro del trabajo interdisciplinar
con otros profesionales sanitarios.
• Existen numerosas aportaciones que ponen de manifiestola relevanciade la personalidad
en los procesos de salud-enfermedadde las personas. Desde los modelos inicialesse han observado
relaciones de la personalidad con la salud mental (fundamentalmente en base a las taxonomías
multidimensionales). Un avance importante ha sido el estudio de la personalidad (en especial
de los procesos) en relación a la enfermedad «física»,asociada a modelos médicos tradicionales
(dolor crónico, trastornos cardiovasculares,oncológicos, etc.), y el estudio de la personalidadsaludable.

INTRODUCCIÓN
El presente capítulo pretende abordar algunas cuestiones básicas en relación a la personalidad que
resultan de interés para los actuales y futuros profesionales sanitarios a los que va dirigido este manual. No
pretende de ningún modo ser una revisión sistemática y comprensiva de la psicología de la personalidad.
La selección de temas se ha realizado con el objetivo de plasmar lo que el estudio de la personali-
dad ha aportado en el cambio del modelo biomédico tradicional al modelo biopsicosocial. Por tanto, su
contenido se centra en analizar las razones por las que el comportamiento individual es un factor esencial
para la comprensión de los procesos vinculados a la salud y a la enfermedad, que históricamente han
sido estudiados tan solo desde una perspectiva biologicista. Dando un paso más, se podría decir que el
concepto de personalidad es lo que permite cl cambio de «paciente» a «agente de salud». Al fin y al cabo,
dentro de los determinantes de salud el comportamiento es uno de los factores claramente modificables,
o al menos ligado directamente a la acción del individuo.
Desde una perspectiva interdisciplinar, basada tanto en la experiencia clínica como en la investigación,
se pretende reflexionar sobre los distintos elementos a los que hace referencia el concepto de personalidad.
La revisión que se realizará del concepto de personalidad en este capítulo pretende ofrecer un marco
conceptual básico, desarrollando los modclos y procesos más relevantes en entornos sanitarios. El hecho
de que la personalidad sea trascendental para entender los procesos dc salud y enfermedad, dado que
nos permite pasar de modelos deterministas unicausales a modelos multicausales, ño implica que definir
@ 2015, EJsevicr España, S.L. Reservados todos los derechos

61
59
 todo lo contratiN Cuando nos a la
co ditk•rvntes métodos de investigación y evaluación, variables
tienen en dc de tócma más o menos molar, o menos sistematt.ea.
aspectos que nos perniitvn en esencia definir cl coinportamient•oae las rem»oas, a
108otros,

EL CONCEPTO DE PERSONALIDAD
Pese a que existen numeiosns definiciones de pemonalidad, todas validas en función mareo
cn el que se sinien, se podrían encontrar AlÑinascaracterísticas comunes a t'Nlas ellas (Pét•eoy
deu, 2003): se tvata de un hipotético, tormado por inferencias a partir de la observación de la
conducta, más o menos di tétvnciadov de la persona (distintivo y propio de cada inatviduo) y mas o menos
estable (en fi)neión de las teorías) a lo del tiempo y consistente a lo largo de las situacioness Asa,
a modo de ejeniplo, para Bermúdez (Psicolqgiaae 19S.S, SS) «la personalidad baria
refevvncia la organización Ñlativamente estable de aquellas caractexistieas estructurales y funcionales,
innatas y adquiridas las especiales condiciones de su desarrollo, que conforman el equipo
y definitorio de conducm con que cada individuo afronta las distintas situaciones»s
Desde las anteriores característicasno cesulta dificil entender la complejidad del concepto de per-
sonalidad, ya que el estudio de los posibles componentes que podrían englobarse dentro del mismo
van a vene influidos por un lado por el paradigma de explicación de la conducta desde el que se parta
(psicoanalítico,hutnnnistn,conductual, etc.) y por otro pov el objetivo que se ptetende desde el mismo
estudio de la pemonalidad (descripcionesestructurales exhaustivas,estudio de procesos individuales)s
En lo que a los paradigmas se refiere, aunque algunas de las ditVt•cntcsapto.sdmaeionesque comen-
taremos continuación no se planteaban la personalidad como objeto de estudio e.Nilicito(nA'úndose
incluso desde algunos paradigmas su existencia como tal), todas, dado que la propia definición de
personalidad va ligada claramente al comportamiento, en alguna medida nos acercan a la definición
del concepto. De manera muy sintética, y dejando al otros paradigmas como el socioeognitivo
por su menor trpercosión en el ámbito de la salud, cuatro son los paradigmas que caben mencionarse a
efectos de su influencia en el estudio de la personalidad: el psicoanalítico, el eonductual, el humanista y
cl dimensional o psicométrico.
Desde elparadigmapsicoanalítico, el estudio del inconsciente resulta timdamental para la aptuximaeión
al análisis de las personas. Aunque Frrud no se centn5 en el estudio de la personalidad, su modelo de la
misma, del sujeto personal, se deriva de su teoría sobre las instancias psíquicas estructurales (el ello, el»»
y cl superyó) y la conflictividad procesual con que cada una de ellas timeiona, Esta estructura del sujeto
se ICIlejaen tres fuerzas básicas: el principio del placer y la satisfacción de las propias necesidades (ello),
el principio de la realidad y las relaciones que sc mantienen con otros y con el mundo exterior y
la internalización de las normas del yo (superyó).Desde este modelo, es la naturaleza cualitativamente
diferente de las tres instancias psíquicas lo que genera el conflicto intrapsiquieo y, en definitiva, lo que
explicaría la actuación del sujeto personal,
El paradigma conductua/,al que hacíamos Ñfrreneia en el capítulo 1 como el estudio científico de la
conducta, no se ha interesado por la personalidad, más bien, como ocurtú eon el vsieoanúlisis, aunque
desde una perspectiva totalmente diferente, la ha negado. Los conductistas (p. ej., Skinner, N'Vatson)
entienden la personalidad como un patrón de conductas que se adquiere a tmvés de procesos de
cionamicnto, Desde este punto de vista es dificil formular una teoría de la pemnalidad, ya que por un
lado se minimizan los aspectospermanentes de la conducta (situacionismo) y por otm se plantean una
serie de leyes generales del comportamiento que no contemplan la variabilidad individual. Por su
propia
naturaleza, cl modelo conductual es es decir, entiende que el es causSAdopor
variables externas al propio sujeto, por lo que un concepto intemo explicativo, como es la petsonalidad,
no tiene mucha cabida dentro de sus teorías. Es el modelo del aprendizaje social representado pot
autores como Rottcr, Bandura o Mischel, el que, dentro de los modelos conductuales, supone un
mayor
acercamiento al estudio de la personalidad. La ituportancia que variables cognitivas «smo las
desempeñan en la relación estímulo-conductli un valioso campo de estudio, que ha sido ampliamente
dcgarrollado con posterioridad en cl estudio de la relación entlV personalidad y salud. Desde este
modelos
la expectativa desplaza la importancia determinista de la relación estímulo•rspuesta (E-R), de
manera
que la respuesta pucdc dejar de depender del estítnulo para depender de la expectativa que la
persona ha
desarrollado sobre la misma a partir de la observación E-R en otras personas,

62
 CAPíTULO (2 n LAPCRSONALIDAD. UN ACERCAMIENTO DESDE SU RELACIÓN cor,

Tal y como señala Moreno-Jiméncz (2008), dparadigma humanista (p. cj., Rogers, Maslow) es uno de
los modelos más cercanos en la elaboración dc un modclo global dc la pcrsonalidad real. A diferencia
de los paradigmas anteriores, el modelo humanista centra su objeto de estudio en la persona, desdc
su singularidad e idiosincrasia,y desde un enfoquc no molecular sino global dc la personalidad. La
importancia de los motivos, de la capacidad del propio individuo para autodeterminarsc, para proponer
sus propias metas, supone cn definitiva una rebeldía a las propucstas reduccionistas dc los modelos
conductuales. La influencia de este modelo cn otras perspectivas dentro del estudio de la psicología
ha sido tal, que algunas dc las variables cognitivas han sido incluidas en los modclos conductualcs más
, contemporáneos, aunque bajo otro enfoque de investigación e incluso de actuación.
Finalmente, clparadigma dimensional opsicométrico,caracterizado por el cmplco dc los rasgos como
unidad conceptual, es probablemente el modelo que más se identifique con la psicología de la persona-
lidad. Este modelo es el reflejo, junto con el modelo conductual, de uno dc los hechos más significativos
de la historia de la psicología: la aplicación del método científico al estudio de la conducta y de la
personalidad. Dentro de ese método científico, mientras el método correlacional,y en particular el
análisis factorial y el análisis de consistencia, ha sido decisivo en el modelo dimensional, fue el método
experimental el decisivo en el modelo conductual. Resulta paradójico que la aplicación de dos métodos
científicos (correlacional/expcrimcntal) en la psicología haya derivado en modelos que abarquen de ma-
nera diametralmente opuesta la personalidad. Mientras que, como se ha señalado, el modelo conductual
excluye el concepto de personalidad, el modelo dimensional, a través de sus modelos de los rasgos, es el
modelo más representativo de la psicología de la personalidad.
Es precisamente dentro del modelo dimensional dondc nos encontramos una clara diferenciación
entre los dos tipos de modelos a los que aludíamos anteriormente, en funcióñ del objetivo que se
pretende al estudiar la personalidad. Así, podemos distinguir entre los modelos y teorías centrados en
rasgos y disposiciones (estructurales), basados en la elaboración de taxonomías, y aquellos otros que se
centran en procesos menos generales, que incluyen variables cognitivas y afectivas (funcionales), sujetas
en menor medida a esa estabilidad como característica esencial. Dentro de esta última perspectiva, la
de los procesos, emociones, cogniciones y conducta son pues los determinantes de la personalidad del
individuo, desde una perspectiva claramente dinámica, que incluye la autorregulación como el resultado
de la interacción de los mismos. Dentro del estudio de los procesos son numerosas las variables que han
sido estudiadas en relación con la salud, incluyendo tanto procesos cognitivos (expectativas, atribuciones,
estilos cognitivos, etc.) como emocionales (estados emocionalcs, regulación emocional) y conductuales.
Algunos de estos procesos serán detallados en la segunda parte del presente capítulo cuando se aborde
su relación con la salud.
Dada la relevancia, dentro del paradigma dimensional, de los modelos estructurales centrados en
rasgos y disposiciones (estructurales) para el estudio de la personalidad, nos centraremos a continuación
en el análisis de estas unidades conceptuales: los rasgos.

Dimensiones estructurales de la personalidad: psicología de los rasgos

La búsqueda de unidades descriptivas y explicativas ha sido una constante en la historia de la psicología.
Dentro de estas unidades, posiblemente las más conocidas sean las de tipo y rasgo de personalidad, aunque
estas no son las únicas. Los tipos y tipologías constituyen probablemente la forma más antigua de des-
cribir la personalidad. Hipócrates (s. IV a. C.) ya distinguía cuatro tipos básicos de personalidad desde un
enfoque biológico: sanguíneo, flemático, colérico y apático. Los tipos son formas categoriales y exclusivas
de distinguir la personalidad. No existen diferencias cuantitativas, simplemente las personas pertenecen a
un grupo, quedando excluidas en otros. A lo largo de la historia de la psicología se han creado numerosas
tipologías, algunasde ellas centradas en característicaspsicológicas, como la de Jung, que distinguía dos
tipos psicológicos básicos: introversión (centrado en los procesos internos) y extraversión (centrado en
los acontecimientos externos), y otras centradas en características biológicas como la de Kretschmer que
establece tres tipos de constitución física relacionadas con la personalidad y los trastornos psiquiátricos:
leptosomático, pícnico y atlético.
Algunas limitaciones del empleo de las tipologías, como la minimización de la idiosincrásica de un
individuo a favor dc tipologías generales, han ocasionado que estos modelos de personalidad hayan ido
entrando en desuso a favor de las teorías del rasgo. Sin embargo, tal y como señala Moreno-Jiménez
(2008), son precisamente estos modelos los que han irrumpido con fuerza en la psicología de la salud,
-2 en numerosas ocasiones asociados a patologías específicas,como el Tipo A de personalidad (Friedman
y Roseman, 1974) en el contexto de los trastornos cardiovasculareso como el Patrón C de personalidad

63
61
 Y ENTORNO SOCIAL

(Tcmoshok, 1987) cn relación a los trastornos oncológicos. No obstantc, como se comentará con pos-
terioridad en cl abordaje dc la relación personalidad-salud, estas «nuevas» tipologías no comparten
todas las características propias dc las tipologías iniciales, especialmcntc cn IOque se refiere al objetivo
de pretender ser modelos explicativos de la totalidad dc la conducta dcl individuo.
Frente a los tipos dc personalidad, los rasgos superan algunas de las limitaciones dc los anteriores,
manteniendo las mismas ventajas que aquellos. Así, cn lugar dc optar por tipologías cerradas que pueden
no tener capacidad para explicar la totalidad de comportamientos de la persona, la propuesta dcl rasgo
como unidad de análisis nos permite cuantificar la personalidad cn basc a las combinaciones de las
puntuaciones de las personas en nuestros criterios de descripción, los rasgos. Uno de los objetivos básicos
de la psicología, en lo que a la personalidad se refiere, es la posibilidad de poder describir la misma en
base a una serie de características, establecidas de antemano, válidas para cualquier individuo, señalando
únicamente diferencias cuantitativas. Es, en definitiva, la necesidad de medida, cn términos objetivos y
universales, lo que marca la proliferación y el estudio de los rasgos como elemento clave del paradigma
objetivo (científico) de la conducta y de la personalidad. Esta necesidad es todavía mayor, si cabe, si
nuestro objeto de estudio es la relación entre personalidad y salud desde el trabajo interdisciplinar con
otros profesionales sanitarios que emplean igualmente el método científico. Si además asumimos que
esta caracterización dc cada individuo cn base a esos criterios o dimensiones universales es más o menos
estable a lo largo dcl ticmpo, las posibilidades no solo de diagnóstico sino de predicción del comporta-
miento y de determinados resultados de salud se vuelven más objetivas y generalizables, por lo que no
debe extrañar que este modelo sea uno de los que más instrumentos de medida ha generado. Además,
posiblemente sea el método más reforzado en el ámbito clínico y sanitario, puesto que se convierte en
muchas ocasiones en*la única metodología válida para difundir los resultados en revistas de impacto.
El rasgo sería un concepto científico que resume las conductas que las personas realizan en distintas
situaciones y ocasiones, permitiendo describir las diferencias individuales en relación a ese comporta-
miento. Son, por tanto, conceptos teóricos, instrumentos conceptuales que engloban un cierto abanico de
comportamientos. A pesar de su utilidad, este modelo ha sido también criticado fundamentalmente por
dos aspectos: la consistencia de los rasgos y el carácter causal de los mismos. Respecto a la primera de
las
críticas, aunque la consistencia va implícita al propio modelo dimensional (al igual que el situacionismo
va ligado al modelo conductual), se admite, como se ha señalado, una mayor o menor consistencia
en
función del tipo dc rasgo; por otro lado, en relación a su carácter causal, la crítica tendría más sentido
cuando cl rasgo es utilizado para explicar parte de los propios comportamientos que define y no cuando
se emplea como instrumento conceptual para explicar sus efectos en otros resultados diferentes (gomo
es
el caso de gran parte de la investigación en salud). En la actualidad, la mayoría de los autores incorpora
el
rasgo desde una perspectiva interaccionista, incluyendo además del efecto de la personalidad el efecto
de la situación en la conducta del individuo.
Merecen destacarse en cste contexto dos tipos de taxonomías:la multidimensional (conjunto
de
rasgos que definen la personalidad global, teniendo todos los individuos la misma estructura
de la
personalidad) y la unidimensional (centrada únicamente en un rasgo que se considera de interés
en los
resultados de conducta o en otros resultados de salud). Gran parte del estudio de los procesos se
realiza
bajo taxonomías unidimensionales.
Dentro de las taxonomías multidimensionales,a pesar de la numerosa investigación al
respecto, no
parece haberse llegado a un acuerdo de esa estructura descriptiva exhaustiva del Comportamiento
de los
individuos. Así, encontramos diferentes propuestas donde el número de factores oscila de 3 a
16 factores.
En la tabla 12.1 sc presentan algunas de estas propuestas.
El objetivo fundamental de las taxonomías es determinar los rasgos estructurales de
la personalidad
para describir y evaluar de forma completa la personalidad, empleando el análisis factorial.
Su enfoque
nomotético hace posible comparar las puntuaciones individuales con la distribución normal
del grupo de
referencia, lo que permite disponer de una puntuación normativa del sujeto. Aunque existen
numerosos
modelos dentro dc estc enfoque merecen destacarse el modelo de Cattell (1946), de Eysenck
(1967) y el
denominado modelo de los cinco grandes, tenicndo estos últimos una especixl repercusión
en el estudio
dc la relación personalidad-salud.
Cattell estableció 16 factores bipolares que pcrmitirían describir la personalidad, que podían
clasificarse
en relación a diferentes criterios: origen (constitucionales, determinados biológicamente, y
ambientales),
contenido (de capacidad o aptitudinales, de personalidad o temperamentales y rasgos dinámicos,
motivación), rango dc aplicación (comunes, aplicables a todos los individuos y específicos, propios
de
una persona), y significación (superficiales y profundos). Después de diferentes procedimientos
(análisis

64
 CAPITULO l) LAPERSONALIDAD. UN ACERCAMIENTO DESDE SU RELACIÓN CON L

TABLA12.1 Diferentes propuestas de instrumentos basados en taxonomías

multidimensionales
16 PF-s a EPQ.R2 NEO PI*R'; HEXACO pr
Afabilidad Extraversión Extraversión Extraversión
Rnv.onaniiento Neuroticismo Apertura n la experiencia Apertura a la cxpcriencia
Estabiliaad Psicoticismo Amabilidad Agradabilidad
Dominxncia Responsabilidad Conciencia
Animación Neuroticismo Emocionalidad
Atención a normas Honestidad-humildad
AtlWimiento
Sensibilidad
Vigilancia
Abstracción
Privacidad
Aprensión
Apertura {ilcambio
Autosuficienci'& '
Perfeccionismo
Tensión
1Cuestionario de personalidad de 16 factores revisado. Cattell RB, Cattell AKS, Cattell 1-IEP.16 PF-5 Cuestionario factorial de
I la personalidad. Madrid: TEA; 2001v
2Cuestionario revisado de personalidad de Eysenck (EPQ-R). Eysenck HJ, Eysenck SBG. Cuestionario revisado de personali-
dad de (EPQR). Madrid: TEA; 1997.
31nventari0 de personalidad NEO revisado. costa PT, McCrae RR. NEO-PI-R. Madrid: TEA; 2002.
41nventario de personalidad HEXACO Lee K, Ashton MC. Psychometric properties ofthe HEXACO personality inventory.
Multivariate Behavioral Research.

del lenguaje, análisis factoriales) obtuvo finalmente 16 factores bipolares que permitirían describir la
personalidad.
El modelo de Eysenck trató de identificar el mínimo número de rasgos que podían explicar la per-
sonalidad, concretamente tres: extraversión, neuroticismo y psicoticismo. Estos rasgos eran, al igual que
en el modelo dc Cattell, bipolares y cuantitativos. La extraversión (frente a la introversión) se refiere a
cualidades relacionadas con el gusto por las relaciones sociales y altos niveles de actividad. El neuroticismo
distingue a las personas con mayor inestabilidad emocional, mayores niveles de ansiedad, preocupación,
tensión y diferente sintomatología psicosomática. El psicoticismo hace referencia a la tendencia a la
conducta de disconformidad y desviación social, conllevando tanto conductas de alejamiento personal
como pensamientos divergentes. Además, Eysenck proporcionó una fundamentación biológica de los tres
rasgos que proponía. Para la extraversión propuso como fundamentación la reactividad y activación del
sistema nervioso central, estableciendo el sistema de activación reticular ascendente como un elemento
clave. El neuroticismo se fundamentaba en el sistema nervioso autónomo, concretamente en el sistema
3 límbico y sus estructuras. Finalmente, el psicoticismo se fundamentaba en mecanismos neuroendocrinos,
concretamente cn la presencia de niveles altos de andrógenos.
Los denominados modelos de los cinco grandes (Five FactorModel) (Costa y McCrae, 2002), de am-
plia divulgación a partir de los años ochenta y noventa, hacen referencia a aquellos modelos que proponen
cinco rasgos básicos como suficientes para la descripción completa de la personalidad. Probablemente
sea el modelo más utilizado, dentro de las ttuxonomíasmultidimensionales, en la investigación realizada
sobre personalidad y salud. Aunque sigue existiendo debate acerca del número exacto de factores y de
su denominación, los cinco factores comúnmente aceptados son: extraversión, neuroticismo, apertura a
la experiencia, amabilidad y responsabilidad.
El neuroticismo y la extraversión son las mismas variables que las definidas en el modelo de Eysenck.
La apertura a la experiencia refleja las personas que son curiosas, con amplios intereses, intelectualmente
activas, en búsqueda continua de experiencias e información. La amabilidad caracteriza a las personas

65
63
c III DESARROLLOY PERSONALIDAD UN ENTORNO SOCIAL

rodean,
agradables de trato, que evitan los conflictos y que tratan dc llevarse bien con las personas que les
marcarse
La responsabilidad se refiere a la capacidad de autocontrol dc los impulsos y el interés en
del
objetivos y metas. Diferentes trabajos han comprobado la estabilidad de estos rasgos a lo largo
influencia dc los factores genéticos y, especialmente, la relación dcl modelo con resultados
de
tiempo, la
enfermedad, replicando igualmente el modelo en diferentes culturas.
a
Respecto a los modelos dentro de la taxonomía unidimensional, centrados en un solo rasgo, siguiendo
Moreno-Jiméncz (2008), son numerosos los ejemplos que podrían citarse. Entre ellos se pueden destacar
por
la tolerancia a la frustración (Rosenzweig, 1972), que hace referencia a la vulnerabilidad de la persona
que se refiere
no poder ejecutar lo que ha comenzado o está haciendo; el lugar de control (Rotter, 1966),
a la ubicación personal de la causalidad de la conducta (fucra o dentro del individuo); el autoritarismo
(Adorno et al., 1965), que hace referencia a la tendencia general a colocarse en situacioncs dc dominancia
o sumisión frente a los otros como consecuencia de una básica inseguridad del yo; la indefensión aprendida
(Seligman, 1981), entendida como la incapacidad de alguien de responder a estímulos aversivos debido
a experiencias previas de aprendizaje; o la autocficacia (Bandura, 1977), rasgo por el cual las personas se
consideran capaces de llcvar a cabo determinadas conductas con éxito.

PERSONALIDAD Y SALUD
Dentro de la psicología, el estudio de la relación entre personalidad y salud ha recibido un gran interés.
La mayoría de los trabajos realizados emplea el método correlacional para el estudio de la personalidad,
desde el enfoque dimensional o psicométrico, utilizando cuestionarios de autoinforme con las adecuadas
propiedades psicométricas (validez y fiabilidad), Por la propia naturaleza y los criterios de selección
de los artículos de las revistas indexadas, especialmente de aquellas con factor de impacto, poca es la
información que nos llega acerca de la relación personalidad-salud cuando aquella es medida con métodos
cualitativos, como es el caso de la observación, la entrevista clínica, el estudio de casos, el análisis de textos
o de contenido, las historias de vida o las propias biografías. Hay que reconocer, por tanto, que, en este
sentido, la información que podemos obtener acerca de la relación personalidad-salud contiene ciertos
sesgos por el tipo del modelo teórico del que partimos y de la metodología que empleamos para la medida
de las variables de personalidad. Conviene señalar a este respecto que los cuestionarios de autoinforme
(por muy excelentespropiedades psicométricas que presenten) no resultan del todo adecuados para la
evaluación de determinadas variables de personalidad, como es el caso de las variables emocionales. A
modo de ejemplo, los estudios que relacionan el Patrón A de conducta (y concretamente la ira) con la
salud, y en particular con la salud cardiovascular,obtienen resultados diferentes en función del método
de medida empleado (cuestionario de autoinforme/entrevista).
La relación entre personalidady salud es de gran relevanciapara la medicina, aunque su estudio,
ya presentc cn el pensamiento médico clásico, perdiera importancia con los modelos biomédicos de la
enfermedad, el desarrollo de la medicina moderna y el reduccionismo etiológico a causas orgánicas y/o
fisiológicas. Posteriormente, gracias al modelo biopsicosocial de la salud y al nacimiento de la psicología
dc la salud, esta relación adquirió un interés especial,poniendo de manifiesto la importancia de la
variabilidad individual, plasmada a través de diferentes variables de personalidad, tanto en la prevención
como en el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
De hecho, resulta curioso que, de forma paralela al interés de la psicología por el estudio de la relación
personalidad-salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), planteara igualmente, desde modelos de
competencias, la influcncia del comportamiento en la salud. Concretamente, el modelo de habilidades para la
vida (OMS, 1993) describe un grupo de habilidades psicosociales que facilitan a las personas comportarse de
un modo saludable, de acuerdo con la motivación individual, el campo de acción y el contexto social y cultural
en que sc vivc, Sc proponen diez habilidades para la vida: autoconocimiento, empatía, comunicación efectiva
(asertividad), rclacioncs interpersonales, toma de decisiones, solución de problemas y conflictos, pensamiento
creativo, pensamiento crítico, manejo de emociones y sentimientos, y manejo de tensiones y de estrés (cua-
dro 12.1). En definitiva, se trata de un modelo que, desde la medicina, concretamente desde la promoción
de la salud, incorpora la personalidad como factor determinante de los procesos salud-enfermedad.
Conviene señalar igualmente que el estudio de la personalidad en su relación con la salud ha seguido
diferentes perspectivas de estudio. Por un lado, desde la perspectiva más clásica de la psicología clínica,
y cn particular desde la psicopatología, se ha analizado la relación entre las variables de personalidad,
fundamentalmente desde la teoría de los rasgos y los modelos más sistémicos, como es el caso del
modelo de los cinco grandes, con determinados problemas dc salud mental. Sin embargo, uno de los

66
64
 CAPÍTULO 12 • IAP€RSONALIDAD. UN ACERCAMIEWO OESOE

Cuadro 12.1 HABILIDADES PARALAVIDA (OMS, 1993)

AUTOCONOCIMIENTO
Es tas.a&cad de ceoocer roestros propios *Ctsammtos, reacoores, senürnterrtos,qué ros gusta o disgm, 0J41ce,
son y purtosfuertes/débles.
EMPATÍA
Es de pcrerse en el de la otra persona en una shuacíón muy diferente de la pnmera.
Esta ayuda a comprerder mejor al otro y por tarto a responder de forma consecuente con tas necesidades
y c;rosnstxscx de la otra persorz.

COMUNICACION ASERTIVA
Es ta hab+dad oara expresar con cian&d y de forma adecuada los sentimientos,pensamientoso necesidades

RELACIONES INTERPERSONALES
Es FabtSdàd de e=btecer e interactuarcorc abras personas de forma posfiva, así como dejar de
reacioces que in-pzen un des¿rkotopersonar.

TOMA DE DECISIONES
Es ta posõZades, tEniendoert cuere necesídzdz y criterios, est'diaodacwd¿do-
—mente ES corseo.x-cs que acarrear vasErerttes a}tE-mativas, en la vidà individualcomo ajerrz -

SOLUCION DE PROBLEMASY CONFUCTOS

para '-nás a problerna/corffão. identificandoen Elo oportunidadesde
perscr:dy soci±
PENSAMIENTO CREATIVO
Es perma,ebuscar &ferentesze manera origina;-ayudandoa realizar ura torra de

PENSAMIENTOCRÍTIC0
Es replantearse
y sauaaón de lz Erma cbiefrgapogbie
a concfusicr-es propas sobre reafdad-

MANEJO DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS

. prcpizsemocones
y y Eber córnc irfo,en en ef comportzrráento,
es más cornoira, etc.

MANEJO DE TENSIONES Y ESTRÉS

Es pr-o•scca y estrés en Favida y ícrrrz de p¿rz que no

avances más importantes, gracias al nacimiento de la psicología de la salud (que desarrollaremos en el

cap 20) en los años en lo que a las profesiones sanitarias se refiere, es la inves—
tigaáón que relaciona personalidady salud, con un especialinterés en los trastornos «no mentales»,
«con sintomatología fisica», gestionados tan solo desde la medicina. Así, desde esta
procesos de personalidad,
de conüolylas tendenáasgenerales de afectividad, en su asociación con
la enfermedad en general (en la mayoría de las ocasiones como variables mediadoras de los procesos de
estrés) y en búsqueda de determinadas características asociadas con determinados trastornos, como
es el de Es (p- ej., Patrón A de conducta, PaÜón C de conducta). En el metaanálisis de
Friedman y donde se el concepto de «personalidad» proclive a la enfermedad,
— se h•ce referen.Sa precisamente a la reución entre ansiedad, depresión, pesimismo, estrés, irritación y
&sccnñanz con péptica y trastornos cardiovasculares.
En 20 Eda de el concepto de estrés inü0duci& en las ciencias de la salud por
Hms un importante campo de estudio a

67
65
 ENTORNCJSOCIAL

("rco.pcíóó(j Éstrategia dé) Sô'jud/

estíinulo afroiífhmiento;

Personalidad
tugar; de c}óotrol,
Pato '(U
Á'de COnductal,

FIGURA 12.1 Papel mediador de la personalidaden los procesos de estrés.

de estrés. Aunque
los efectos dc la variabilidad individual sobre la activación que caracteriza a los procesos
tiene quc ver con los
en sus planteamientos iniciales Selye llevaba una línea de investigación que poco
generalizada), lo cierto es
modelos actuales de estrés (experimentación animal, estímulos físicos, respucsta
las diferencias en
que su propuesta abrió la puerta a una intensa investigación que prioriza especialmente
realzando, en los modelos
las consecuencias de las personas que están sometidas a los mismos estresores,
y, por tanto,
humanos de estrés, el papel de la percepción y las respuestas dc afrontamiento dcl individuo,
salud-enfermedad
planteando la importancia de incorporar las variables de personalidad a los procesos de
sistemas de creencias,
(fig. 12.1). Así, dentro de este marco conceptual se han incorporado variables como los
modelo «determinadas
los estilos de vida, o las respuestas de afrontamiento, y se han relacionado desde este
inmunológica
enfermedades asociadas al estrés», .insistiendo en el debilitamiento del sistema de vigilancia
por el estrés.
como una de las causas más relevantes en la aparición dc las enfermedades causadas
de las variables
Finalmente, una tercera perspectiva de estudio es aquella que se centra en el análisis
de la denominada
relacionadas con estados de salud y bienestar y no con la enfermedad. El auge actual
en la historia de
psicología positiva se centra precisamente en este objetivo. Aunque existen antecedentes
tratando de constituirse como
la psicología desde esta perspectiva, lo cierto es que en la actualidad está
el hecho, ya conocido,
un campo de estudio específico dentro de la psicología de la salud, argumentando
salud.
de que los determinantes de la enfermedad no son los mismos que los de la
personalidad-salud es
Considerando los anteriores precedentes, dado que la literatura en la relación
consideramos que esta inves-
muy amplia, a continuación vamos a definir cuatro ámbitos en los que
tigación ha sido especialmente fructífera.

Modelos dimensionales de personalidad y salud

numerosos los trabajos que han analizado
Dentro de los modelos de taxonomías multidimensionales, son
a problemas psicopatológicos y a
en qué medida las características de los cinco grandes se asociaban
los más estudiados han sido el
determinadas enfermedades. No cabe duda de que de los cinco rasgos
explicativo sobre cómo los rasgos
neuroticismo y la extraversión. Aunque no existe un modelo general
propuesto diferentes mecanismos que dan cuenta de
dc personalidad influyen en la salud mental, se han
comportamentales.
esta relación, planteando tanto mecanismos biológicos como
al planteamiento de Gray (1990) que dis-
Entre los biológicos, una de las hipótesis hace referencia
y el sistema comportamental de aproxima-
tingue entre el sistema comportamental de inhibición (BIS)
circuitos que conectan personalidad con bienestar
ción (BAS) que comprenden varias áreas cerebrales y
sobre el tema, diferentes estudios ponen
(Elliot y Thrash, 2002). Pese al debate que sigue existiendo
lado, y extraversióny salud mental, por otro,
de manifiesto que neuroticismo y psicopatología,por un
neurotransmisores. Así, la scrotonina se relaciona
comparten bases fisiológicas, como es el caso de los
mientras que la dopamina se relaciona con la ex-
tanto con cl neuroticismo como con la psicopatología,
biológicos, la personalidad también facilita
traversión y el afecto positivo. Además de estos mecanismos
través de determinados mecanismos conductuales. Las
la presencia de eventos vitales y afecta a la salud a
proclives a padecer afecto negativo y a experimentar
personas que puntúan alto cn neuroticismo son más
además en términos negativos, definiendo estos círculos
más eventos vitales que suclcn ser interpretados
las personas extrovertidas no solo experimentan
viciosos como la cascada neurótica. Por el contrario,
su vez, más actividades que incrementan csa emoción
más emociones positivas sino que llevan a cabo, a
la relación de los cinco rasgos de la personalidad y
positiva, Sin duda, uno dc los planteamientos de
emocional. Aunque el ncuroticismo sigue mostrándose
la salud es a través de una inadccuada gestión

68
 CAPÍTULO 12 V\PERSONALIDAD. UN SU

como el predictor más consistente de la psicopatología (Kotov ct al., 2010), difcrcntcg trabajos ponen
de manifiesto que alto neuroticismo, baja responsabilidad, baja amabilidad y baja extraversión es el
patrón mayoritariamente asociado con la patología mental, fundamentalmcnte ansiedad y depresión
y
(Schrier et al., 2013). Se ha observado quc la apertura dcsarrolla mejor la estrategia dc apoyo social
la responsabilidad utiliza más cstratcgias de afrontamicnto centradas en cl problema, que serían más
saludables, y una tendencia mayor hacia cl cuidado.

Tipologías de personalidad y salud

Patrón A de conducta
El PatrórhA de conducta está considerado como un factor independiente de riesgo coronario que incre-
menta más del doble la probabilidad de dicho trastorno (Friedman y Roscnman, 1974). Conceptualizado
inicialmente a partir de la observación de pacientes infartados, la influencia de este patrón en el trastorno
el
cardiovascular se ha puesto de manifiesto en estudios prospectivos, especialmente cl realizado por
WesternCollaborative Group Study (WCGS) o el Framingham Study. A partir de su conceptualización
de
ha sido numerosa la investigación al respecto (Allan, 2011). En su conceptualización el Patrón A
conducta hace referencia a un complejo emoción-acción caracterizado por: inclinaciones conductuales
energía)
(ambición, agresividad, competitividad e impaciencia), conductas específicas (alerta, rapidez y
Uno de los
y respuestas emocionales (irritabilidad, hostilidad y enfado) (Friedman y Rosenman, 1974).
instrumento em—
aspectos más controvertidos son los diferentes resultados encontrados en finción del
instrumento
pleado para su medida. Así, parece que el instrumento más adecuado para su medida el es
respecto. En
inicial (la entrevista estructurada) y no los cuestionarios de autoinforme diseñados al
que
coherencia con lo anterior, se ha puesto de manifiesto que dentro del constructo multidimensional
que otros, como
constituye el Patrón A de conducta determinados componentes son mejores predictores
autoinforme,
es el caso de la hostilidad, lo que podría explicar la baja validez de los cuestionarios de
por su deseabilidad social
dadas las limitaciones de estos instrumentos para la medida de la hostilidad,
conceptualizado por
Así, enfatizando en la importancia de la emoción en la salud, el síndrome AHI,
trastornos de
Spielberger et al., representa la influencia del complejo agresividad-hostilidad-ira en los
cardiovasculares,
salud. Finalmente, aunque inicialmente el Patrón A de conducta se asoció con trastornos
enfermedad a través
la investigación posterior lo ha relacionado como un factor general de riesgo a la
de los procesos de estrés (Allan, 2011).

Patrón C de conducta
procesos oncológicos
El Patrón C de conducta cs un patrón de personalidad relacionado con los
determinadas emocio—
(Temoshok, 1987) consistente en una supresión de las emociones. La supresión de
del desarrollo de enfermedades
nes, en particular la ira, parece tener una relevancia en la predisposición
sistema inmune defensivo.
cancerígenas (Contrada et al., 1990), en particular asociado a un deterioro del
psicodinámicos que plantean
Aunque el estudio de este concepto se inicia a partir de constructos
en pacientes oncológicos frente a
la posibilidad de que existieran algunos modelos dc defensa psíquica
setenta cuando el equipo de
situaciones conflictivas y/o estresantes, no es hasta mediados de los años
emocional que presentaban algunas
Greer acuña el Tipo C de conducta para referirse a la contención
de entonces relaciona Patrón C
mujeres con cáncer de mama, siendo numerosa la investigación que a partir
un perfil común, caracterizándose por
de conducta con cáncer, Los resultados de estos trabajos apuntan
supresores de emociones como la ira o
ser sumamente cooperativos, pasivos, evitadores de conflictos,
desesperanza y depresión. Aunque existe
la ansiedad y con una mayor predisposición a experimentar
se refiere a un modo de afrontar el
numerosa investigación que apoya que el Patrón C de conducta
estudios encuentran una clara relación
diagnóstico y la terapéutica del cáncer (Anarte et al., 2001), otros
tienen puntuaciones más altas en
entre Patrón C de conducta y cánccr, mostrando que estos pacientes
asociación entre la aparición del
racionalidad y anticmocionalidad.Estudios prospectivos encuentran
habitual valorado antes de
cáncer y la tendencia a inhibir las emociones como rasgo de personalidad
conducta no afecta tanto a
diagnosticada la enfcrmedad, y otros trabajos señalan que el Patrón C de
ante el mismo (Van der Ploeg et al., 1989).
la etiología del cáncer como al pronóstico y supervivencia
las investigaciones realizadas hasta el momento, la
Es evidente que las limitaciones metodológicas en
el efecto de cada variable de manera
complejidad de los trastornos oncológicos y la dificultad de conocer
cualquier caso, lo que sí parece evidente
aislada dificultan la extracción de conclusiones generalizables. En
particular, la expresión de las emociones desempeña
es la importancia que la regulación emocional y, en
las personas.
@ en los procesos de salud dc

69
6)
 Procesos de personalidad y salud
Variables cognitivas de control
La idea de que la perccpción de control es un elemento relevante en cl bienestar psicológico ha sido
puesta de manifiesto cn numerosos trabajos. Los resultados de tales estudios, realizados en diferentes
ámbitos, coinciden en afirmar que la percepción de control sobre los estímulos y situaciones que
ocurren alrededor reduce la activación psicofisiológica, mientras que percepciones de no control
se relacionan con pcores consecuencias en los procesos de estrés (Steptoe y Apples, 1989). Dos
elementos parecen centrales en relación al control: la percepción de competencia y dc contingencia
(Skinner, 1996).
La percepción de competencia, las expectativasde autoeficacia (creencia sobre la capacidad personal
para realizar las conductas necesariasdirigidas a conseguir un determinado resultado; Bandura, 1977)
han mostrado ser uno de los procesos centrales del éxito en muchos problemas de salud de manera
independiente o como recurso cognitivo relevante en los procesos de recuperación del estrés (Pastor
et al., 2012). Junto con la autoeficacia,Bandura (1977) señaló otras cxpectativas también relevantes en
relación a los procesos de salud-enfermedad: las expectativas de resultados (estimación que hace una
persona de que una conducta dada le conducirá a ciertos resultados). La combinación de niveles altos y
bajos de expcctativasde resultados y autoeficaciapueden explicar diferentes aspectos de la salud mental
(fig. 12.2).
En concreto, tal y como apuntó Villamarín (1994), las expectativas de eficacia pueden influir en la salud
a través de sus efectos motivacionales y emocionales, entendidos estos, básicamente, como la capacidad de
modulación de la reactividad biológica ante estímulos estresantes. En cuanto variables motivacionalcs
de carácter cognitivo que determinan la elecciónde comportamientos y el esfuerzo y la persistencia en
los comportamientos elegidos, las expectativasde eficacia pueden influir en el abandono de los hábitos
perjudiciales para la salud, en el cumplimiento de comportamientos favorecedores de la salud y en la
recuperación después de traumas físicos y enfermedades incapacitantes. El equipo de Bandura ha puesto
de manifiesto cómo la autoeficacia modula la reactividad biológica (actividad autonómica, mecanismos
opiáceos y no opiáceos de control del dolor) y la inmunocompetencia.
El lugar de control (Rotter, 1966) hace referencia a las expectativas que tiene un sujeto acerca de las
causas de los eventos que ocurren en su vida, de tal manera que se puede percibir una contingencia de los
resultados con lo que uno hace (lugar de control interno) o con agentes fuera de nuestro control (otros, ft:
suerte o azar; lugar de control externo).
Estudios sobre el locus de control y la salud han indicado que el locus de control interno amortigua
el efecto de síntomas físicos y emocionales de la enfermedad (Pilisuk et al., 1993). Por el contrario, el
locus de control externo puede tomarse como predictor de enfermedades y peor ajuste emocional. No
obstante, aunque en términos generales un lugar de control interno depara resultados favorables para
la salud, no es menos cierto que con el tiempo se han realizado avances conceptuales sobre la variable,
evitando la visión reduccionista y errónea de que toda atribución interna es benéfica y toda externa es
nociva, contemplando desde un punto de vista interaccionista el carácter de la situación a la se enfrenta
el individuo.

Alta
Alta Sentimientos±deSeguridady confianza
expectativa
autoeficacia
de resultados
frustación y resentimientozconductas
Alta destinadáS a Fansformar el medio social,
autoeficacia p buscar otro más reforzante

expectativa Ansiedad, depresión (indefensión aprendida)

de resultados

Resignación y apatía, baja activación

conductual

FIGURA 12.2 Efectos de la combinación de diferentes niveles de expectativas de resultados y autoeficacia.

70
 CAPfVUlO12 • lmCRSONALlDAD, SU coro

Variables de regulación emocional

Dcntro dcl estudio dc los agpcctos emocionales cn relación a la salud podcrnog distinguir dos perspectivas
que ban acaparado la atención dc los investigadorcs: a) por un lado, cl estudio de la afectividad negati-
va (AN) y dc la afcctividad positiva (AP) corno disposiciones emocionalcg y b) por otro lado, cl estudio
de la regulación emocional. Watson y Clark (1984) denominaron AN a una dimensión más o menos
estable en las personas que incluye un amplio rango dc cstados de humor aversivos tales como agrcsividad,
disgusto, desprecio y miedo. En contraste, cl rasgo dc AP rcflcja un alto nivcl dc cncrgía, cxcitación y
entusiasmo. Los sujctos con AP se caracterizan por sentimientos dc bienestar, se consideran cficacesy son
más propensos a experimentar emociones positivas. La AP y la AN se muestran como dos dimensioneg
independientes. Como ocurre en otros ámbitos del estudio de la relación personalidad-salud, cxiste una
mayor focalización en el estudio dc la enfermedad que dc la salud, existiendo, por tanto, muchos más
trabajos centrados en la AN que cn la AP Diferentes estudios ponen de manifiesto que los sujetos con
AN relatan más síntomas sin causa aparente, son mas hiperfrecucntadorcs dc consulta, sufren mayores
niveles de ansiedad y dcprcsión y dc abuso dc sustancias (Moller et al., 2013).
Por otro lado, la regulaciónemocional,entendida como un proceso complejo que permite a las personas
identificar sus emociones, sentirlas, etiquetarlas, normalizarlas y buscar su función, podría constituir un
factor de protección para la salud (Vázquez ct aL, 2008), Así, dentro de esta contextualización existen
datos suficientes para afirmar la existencia dc una serie de procesos de regulación emocional adaptativos
y otros desadaptativos (fig. 12.3).
Concretamente, la inhibición de la expresiónemocional influye negativamenteen la salud y en el
bienestar psicológico (Martínez-Sánchez et al., 2002). La inhibición de la expresión dc acontecimientos
emocionalmente significativos inducc una marcada hiperactivación fisiológica,provoca inmunodepresión
y efectos adversos en la salud a medio y largo plazo. Además, induce sesgos cognitivos sobre el procesa-
miento de la información emocional, a la vez que dificulta el proceso de afrontamiento adaptativo. Por
el contrario, enfrentarse activamente a los problemas, expresando los sentimientos, reduce la activación
fisiológica asociada al hecho traumático y contribuye a un afrontamiento eficaz. Los efectos más positivos
de la expresión emocional sobre la salud se han puesto de manifiesto en relación a la competencia inmune,
a los niveles de activación autónoma y a los indicadores fisiológicos relacionados con el estrés.
Con respecto a la supresión emocional, destaca el concepto de alexitimia, conceptualizado por
Sifneos, rasgo de personalidad que caracteriza a personas con dificultad para identificar emociones, para
comunicarlas, y por un pensamiento orientado externamente, que se ha visto asociado en numerosos
trabajos y diferentes ámbitos a problemas de somatización (Alonso-Fcrnández, 2011).

PROCESOS DE
REGULACIÓN
EMOCIONAL

REGULACIÓN EMOCIONAL DESREGULACIÓN AFECTIVA

flúgncá,v
'jpg
filée*pítshtñov;.

PPOCESOS kéGÚLne,iON
AEGAjlV0s

PófiÇi't!idontíflcai ivntimiontot;

ieí
FIGURA 12.3 Procesos de regulación emocional adaptativos y no adaptativos. Adaptada con permisode Ecija C. Regulación
emocional, afecto, variables cognitivasy bienestar psicológico.Análisisdiferencialen mujeres con y sin fibromiolgia(tesis doctoral no
C publicada]. UniversidadReyjuan Carlos;2013.

71
69
III DESARROLLO Y PERSONALIDAD ENTORNO SOCIAL

Salovcy ct al. (1995) plantearon la existencia de tres procesos dc regulación emocional: a) la atención
emocional, entendida cotno la capacidad de observar y pensar sobre las emociones, así como de valorar
los estados afectivos; b) la claridad ctnocional, rcfcrida a las habilidades dc lagpersonas para identificar y
distinguir sus emociones, y c) la reparación emocional, que hace rcfcrcncia
a la capacidad dc las personas
para interrumpir sus estados emocionales de carácter negativo y prolongar aquellos de carácter positivo.
Estos tres procesos han sido señalados a lo largo dc la literatura como procesos adaptativos, salvo en
el caso de la atención emocional, en el quc su papel es controvertido, dc modo que algunos trabajos
plantean que las personas que atienden excesivamcntc a sus emociones sin una claridad adccuada y sin
reparación emocional tienen el riesgo dc desarrollar un proceso rumiativo fuera dc control que repercute
negativamente en su estado de ánimo (Fernándcz-Bcrrocal et al. 2001).

Personalidad saludable
Optimismo
Scheicr y Carver (1985) propusieron cl constructo optimismo-pesimismo como un posible factor dc
riesgo que podía afectar a determinadas áreas, especialmente a la salud y al rendimicnto. El optimis-
mo es concebido dentro de un modelo de autorregulación de la conducta. Desde esta perspectiva, los
optimistas, es decir aquellos que poseen expectativas favorables sobrc determinados resultados, son
más persistentes y efectivos que los individuos pesimistas en relación a la eficacia de sus conductas en
función de objetivos preestablecidos, en una amplia variedad de dominios, incluida la salud (Forgeard
y Seligman, 2012), atribuyéndose algunos de estos resultados a una menor reactividad psicofisiológica.
Su papel protector ha sido observado en relación a diferentes trastornos, como el dolor crónico, o a una
mejor recuperación después de determinadas intervenciones quirúrgicas. Para evitar los riesgos de un
exceso de optimismo ante la evidencia de resultados no tan favorables,Avia y Vázquez (1998) proponen
el optimismo inteligente como un tipo de optimismo que es capaz de insistir en los aspectos positivos
de la realidad, aun cuando sea negativa.

Sentido de la coherencia
El sentido de la coherencia (SOC) es uno de los marcos explicativos en relación a los estados saludables
en procesos de estrés. Se trata, según su autor, Antonovsly, de una perspectiva integradora con un carácter
claramente cognitivo. El SOC hace referencia a una «orientación global que expresa hasta qué punto
uno tiene la sensación de confianza en que los cambios en el entorno interno y externo son predecibles
y en que existe una gran probabilidad de que las cosas marchen de la forma razonable que cabe esperar»
(Antonovsky, Health, Stress,and Coping:New Perspectiveson MentalandPhysical Well-Being,1979, p. 123).
Su teoría ha tenido un fuerte impacto en la medicina psicosomática.El SOC relaciona dos sistemas
interdependientes, el individuo y la sociedad, desde una perspectiva de salud claramente centrada en el
individuo. Tres características resultan esenciales en el SOC: a) los posibles estímulos internos y externos
están estructurados y son predecibles y explicables (comprensión), b) existen recursos disponibles para
poder afrontar las demandas provocadas por esos estímulos (manejabilidad)y c) esas demandas pueden ser
interpretadas como cambios a superar y de los que siempre se puede aprender (significado). El SOC está
íntimamente relacionado con las consecuencias positivas de los procesos de estrés, tanto con la percepción
menos amenazante del estresor (percibiéndolo incluso como una oportunidad), como con la confianza en
la superación del mismo y la puesta en marcha de estrategias de afrontamiento efectivas. Igualmente, el
SOC se asocia con estrategias adecuadas de regulación emocional, con mejores hábitos de salud, con una
menor activación fisiológica y focalización en la enfermedad, y con una mayor competencia inmunológica
(Eriksson y Lindstrom, 2007).

Personalidad resistente
El concepto de personalidad resistente es una respuesta a las limitaciones que hasta el momento tenía
la investigación sobre el estrés. Fundamentalmente, este modelo critica los modelos deterministas
anteriores que entendían que la persona era irremediablemente víctima del estrés, concretamente de
determinados eventos vitales. Kobasa y Maddi (1977), autores de la personalidad resistente, resaltaron,
por tanto, el papel del individuo como agente de los procesos de estrés y de enfermedad y salud. Desde
la teoría existencialista han defendido que las personas son sujetos activos en el mundo y que lo deter-
minante en el individuo no es un conjunto de rasgos estáticos sino un continuo y dinámico constructo
y
de personalidad, ante un día a día que se caracteriza por el cambio (Peñacoba Moreno, 1998). Desde
dentro de su teoría: a) el compromiso,
esta perspectiva, los autores plantean tres componentes básicos

72
 CAPITULO 12 B IAPERSONALIDAD. UN ACERCAMIFNTO CON I-ASA(

que hace referencia a la capacidad dc crcer en la verdad, importancia e interés de 10que uno hacc, y
por tanto la tendcncia n implicarse en todas las actividades de la Vida,incluido el trabajo, la familia,
las relaciones personales y socialcs; b) cl control, quc hace referencia a quc nuestros propios actos
influycn en el curso dc los acontecimicntos, y c) el reto, que sc rcficrc a la crccncia de que cl cambio,
en lugar de la estabilidad, es inhcrcntc a la Viday, por tanto, en lugar de como amenaza este puede scr
interpretado como una oportunidad dc crecimiento personal Latorrc (2008) en una recicnte revisiön
de trabajos realizados en espafiol en cl åmbito dc la psicologfa de la salud ponc de manifiesto que esta
variable ha sido analizada dc forma especial en los trastornos de cstrés y burnout, sicndo menores log
trabajos realizados en cl åmbito de enfcrmcdades espccfficas, como es el caso de enfermedades cr6nicas
y tcrminales.

Bibliografia
Adorno TW, Frcnkel-Brunswig E, Levinson DJ, Sanford RN. La pcrsonalidad autoritaria.BucnogAires: Proyecci6n; 1965.
Allan R. nype A behavior pattern. En: Allan R, Fisher J, editors. Heart and mind: The practice ofcardiac psychology.Washington,
DC, US: American Psychological Association; 2011. p. 287-90.
Alonso-Fernåndez F. La alexitimiay su trasccndcnciaclinica y social. SaludMental
Anarte M, Estcvc R, Ramirez C, Ldpez AE, Amoros FJ. Adaptaci6n al castellano de la escala Cuortauld dc control emocional
en pacientes con cancer. Psicothema 2001;13:636-42.
Antonovsky A. Health, Stress, and Coping: New Perspectiveson Mental and Physical Well-Being. San Francisco:Jossey-Bass;
1979.
Avia MD, Våzquez C. Optimismo inteligente. Madrid: Alianza; 1998,
Bandura A. Self-efficacy: toward a unifring theory of behavioral change. Psychol Rev
Bermudez J. Concepto de personalidad. En: BermüdezJ, editor. Psicologia de la personalidad (l). Madrid: UNED; 1985. p. 17-38.
Cattell RB. Description and measuremcnt of personality. London: Harrap; 1946.
Contrada RJ, Leventhal H, ÖLeary A. Personality and Health. En: Pervin LA, editor. Handbook of Personality: Theory and
research. New York: Gulford; 1990. p. 638-69.
Costa PT, McCrae RR. NEO-PI-R. Madrid: TEA; 2002.
Elliot AT,Thrash TM. Approach-avoidance motivation in personality: Approach and avoidance temperaments and goals. J Pers
Soc Psychol 2002;82:804-18,
Eriksson M, Lindstrom B. Antonovsky's sense of coherence scale and its relationwith quality of life: A systematic review.Journal
of Epidemiology and Community Health 2007;61(11):938-44.
EysenckHJ. The biological basis of personality. Springfield, IL: Thomas; 1967.
Fernåndez-Berrocal P, Ramos N, Extremera N. Inteligencia emodional, supresi6n cr6nica de pensamientos y ajuste psic016gico.
Boletin de Psicologia 2001;70:79-95.
Forgeard MJ, Seligman ME. Seeing the glass half full:A reviewof the causesand consequencesofoptimism. PratiquesPsycho—
logiques
Friedman M, Rosenman RH- Type A behavior and your heart. New York:Knopf; 1974.
Gray JA. Brain systemsthat mediate both emotion and cognition. Cognition & Emotion 1990;4:269-88.
Kobasa SC, Maddi SR. Existential personality theory. En: Corsini R, editor. Current personality theories. Itasca, Ill: T.F. Peacock;
1977.
Kotov R, Gamcz MT,Schmidt F, Watson D. Linking «big»personality traits to anxiety, depressive, and substance use disorders:
A meta-analysis. Psychol Bull 2010;136:768-821.
Latorre J. El enfoque de la personalidad resistente en el åmbito de la Psicologia de la salud: una revisi6n de publicaciones en es—
pafiol. Psicologia y salud
Martinez-Sånchez F, Påez D, Pennebaker JR. Emociön y salud. En: Palmero F, Fernåndez-Abascal E, Martinez F, Chöliz M,
editors. Psicologfa de la Motivaciön y Emoci6n. Madrid: McGrawHill; 2002. p. 515-40.
Moller CI, Tait RJ, Byrne DG. Deliberate self-harm, substance use, and negative affect in nonclinical samples: A systematic
review.Subst Abus 2013;34(2):188-207.
Moreno-Jiménez B. Psicologfa de la personalidad: procesos. Madrid: Thomson; 2008.
OMS. Life skills education for children and adolescents in schools, Ginebra: OMS; 1993.
Pastor MA, Lled6 A, Pons N, Lopez-Roig S. Dolor y fibromialgia.Aportaciones desde la psicologia.En: Penacoba C, editor.
Fibromialgia y promoci6n dc la salud. Herramientas de intervenci6n psicosocial.Madrid: Dykinson; 2012. p. 56-96.
Penacoba C, Moreno M. El concepto de personalidad resistente. Consideraciones teöricas y repercusiones practicas. Boletin de
Psicologia 1998;58:61-96.
Pérez AM, Bermudez J. Modelos te6ricos en Psicologfade la personalidad. En: Bermüde'zJ, Perez Garcia A, Sanjuån P, editors.
Psicologfa de la personalidad: Teorfa e investigaci6n (I). Madrid: UNED; 2003. p. 61-89.
Pilisuk M, Montgomery MB, Parks Sl-l, Acredolo C. Locus Ofcontrol, life stress, and social networks: Gender differences in the
health status of the elderly.Sex Roles 1993;28(3-4):147-66.
Rosenzweig S. Test de frustraci6n. Buenos Aires: Paid6s; 1972.
Rotter JB. Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement, Psychol Monogr
0 SaloveyP, Mayer JD, Goldman SL, Turvey C, PalfaiT P. Emotional attention, clarity,and repair: exploring emotional intelligence
using the Trait Meta-Mood Scale. En: Pennebaker JW, editor, Emotion, Disclosure, and Health. Washington: American
Psychological Association; 1995. p. 125-51.
Scheier MF, Carver CS. Optimism, coping, and health: Assessment and implications of genetalizad outcome expectancieson
o health. Hcalth Psychol

73
71
1. Desarrollo Biológico Psicológico y
Social del Ser Humano
Mayordomo, T., et al. (2015). El desarrollo humano: infancia, adolescencia,
edad adulta y vejez En Psicología Médica (pp. 187-205). Barcelona, España:
Elsevier

77
 fié;

INFANCIA, ADOLESCENCIA,
EDAD ADULTA Y VEJEZ 2'43'
Teresa Mayordomo, Alicia Sales y Juan Carlos Meléndeib'

l. PUNTOS CLAVE
El desarrollo es el patrón de evolución o cambio que comienza en la concepción y continúa a través
de todo el curso de la vida. La mayor parte del desarrollo implica crecimiento, a pesar de que también
contiene pérdidas, como es el caso de la senectud y la defunción.
Existen distintas influencias que hacen que una persona sea distinta de las demás: influencias de la herencia
o del ambiente, socioeconómicas, o del contexto de desarrollo, normativas (edad o la historia) o no
normativas.
Las teorías del desarrollo difieren principalmente por: el carácter activo o reactivo del desarrollo y si este
es continuo o discontinuo.
Existen cuatro grandes paradigmas o grupos de teoría que comparten una serie de supuestos básicos
para explicar el desarrollo, el paradigma mecanicista, el organicista, el dialéctico y el contextual.
Existen diversos modelos o teorías del desarrollo que explican cómo el ser humano se desarrolla
en función de unas características determinadas.

INTRODUCCIÓN
El desarrollo humano es tan complejo que, a pesar de existir una disciplina psicológica procedente de la
psicología general, los psicólogos del desarrollo también recurren a otras áreas de conocimiento que les
ayuden a comprender los entresijos que se producen en este ámbito. Así, los psicólogos del desarrollo se
han planteado cinco objetivos:
1, Describir los cambios en la edad yla experiencia cn el crecimiento en sus diversas dimensiones. Tales
descripciones dan una imagen del curso general del desarrollo.
2. Comparar personas de diferentes procedencias con pasados diferentes e historias distintas. Esta
comparación ofrcce un retrato de las diferencias individuales.
3. Explicar los cambios y secuencias en el desarrollo según los principios, reglas, teorías y mecanismos.
4. Predecir pautas de desarrollo. Una vez puede predecirse el desarrollo podemos idear formas para
controlarlo y la intervención se hace posible.
5. Relacionar los hallazgos de la psicología del desarrollo con los trabajos de otras disciplinas.
Tal y como se ha mencionado, los psicólogos del desarrollo extraen conocimiento y recursos de otras
ciencias afines con el objetivo de alcanzar su meta. Existe tal diversidad dc disciplinas distintas en el
desarrollo que se ha necesitado tomar información de la biología, sociología, etc., para intentar com-
prender el curso del mismo. Sin embargo, debemos señalar que desde esta disciplina pueden observarse
únicamente aspectos específicos dcl proceso; se puedcn aislar pequeñas partes del desarrollo a fin de
interpretarlo con la mayor precisión posible.
Antes de definir los aspectos determinantes del desarrollo es importante señalar la crítica que
se ha venido haciendo desde la psicología del ciclo vital respecto al empleo excesivo de la edad
cronológica para describir el desarrollo humano. Debido a la enorme variabilidad que se produce
en el desarrollo, los psicólogos proponen sustituir el tiempo cronológico por otra medida de tiempo
más descriptiva, el tiempo funcional o tiempo de contenido; un tiempo medido en función de
otras variables o procesos dc los que recibe significado, Para calcular el tiempo funcional se halla

79
77
 SOCIAL

la función evolutiva resultante dc establcccr la rclación

cntrc la edad cronológica y uno o varios
atributos comportamentalcs (p. ej., el nivel intelectual),
cl objctivo cs sustituir la edad cronológica
pot otra variable dcpcndicnte que tenga mayor significado
funcional. Dcpendicndo dc qué tipo dc
variable (biológica, psicológica o social) se relacione con
la edad cronológica tendremos distintos
subtipos de tiempo funcional:

G Edad cronológica:es cl número de años que han pasado

dcsdc cl nacimiento. Mucha gente considera
que la edad cronológica es un sinónimo del concepto de
edad. Sin cmbargo, algunos psicólogos
evolutivos consideran que la Cdad cronológica no resulta muy
rclcvantc a la hora de comprender el
desarrollo psicológico de una persona (Botwinick, 1978). El
tiempo es un índicc riguroso de muchos
eventos y experiencias, y no significativamente la causa.
o Edad biológica:es la edad de una persona en términos de
salud biológica. Para determinar la edad
biológica debemos conocer las capacidades funcionales de los
órganos vitales de una persona, teniendo
en cuenta que las capacidades vitales de una persona pueden ser
mejores o peores que las de otras de
edades similares. Cuanto más joven sea la edad biológica de una
persona mayor será su expectativa
de vida.
o Edad psicológica:son las capacidades de adaptación de un individuo
en comparación con otros
individuos de igual edad cronológica. Es importante señalar que no hay una edad
psicológica única,
sino tantas como ambientes concretos tengan que afrontar las personas.
Edad social: se refiere a los roles y las expectativas relacionadas con la edad de
una persona. El tiempo
social se basa tanto en el conjunto de estatus y roles que asume el individuo a lo largo de su
vida,
como en la serie de acontecimientos relevantes que vive y que configuran su curso vital.

No podemos centrar el desarrollo en un único aspecto del ser humano, sino que se debe tener en cuenta
la evolución de varios constructos o aspectos a lo largo de toda la vida. De acuerdo con Baltes (1997)
la
perspectiva del ciclo vital debe considerarse como duradera, multidimensional, multidireccional, plástica,
multidisciplinar y contextual, e implica crecimiento, mantenimiento y regulación.

e El desarrollo es duradero, es decir, no está determinado por ningún período de edad, la juventud no
significa el final del desarrollo. Durante la edad adulta, al igual que en la infancia, siguen produciéndose
cambios en el desarrollo (Birren y Schaie, 2001).
o El desarrollo es multidimensional, se produce en los diferentes niveles del individuo que cambian con
la edad: los órganos y sistemas corporales, la inteligencia, la memoria, el lenguaje, las actitudes y los
valores, las relaciones interpersonales, etc. (Vegay Bueno, 1996).
o El desarrollo es multidireccional, a lo largo de la vida las distintas categorías conductuales despliegan
perfiles de desarrollo diferentes, y dentro de un mismo período de vida encontramos conductas que
muestran una dirección ascendente (crecimiento) junto a otras cuya dirección es descendente (declive).
Por ejemplo, en el desarrollo cognitivo, los ancianos pueden convertirse en individuos más sabios
al ser capaces de recurrir a la experiencia para la toma de decisiones (Baltes y Kunzmann, 2003);
sin embargo, realizan dc forma más lenta tareas que requieren velocidad en el procesamiento de la
información (Li et al., 2004).
o El desarrollo es plástico, hace referencia a la modificabilidad del curso evolutivo, a la variabilidad
intraindividual. El ser humano, en cualquier punto de su vida, posee un potencial para cambiar hacia
formas dc conducta o desarrollo diferentes de las que posee. Esta plasticidad podría manifestarse en
el grado en que las mismas personas exhiben distintos comportamientos si se exponen a condiciones
de vida difcrentes.
o El desarrollo es contextual, ya que el individuo constantemente responde y actúa dentro de un contexto,
que incluye una composición biológica, cl entorno físico, los procesos cognitivos, los contextos his-
tóricos, sociales y culturalcs. La visión contextual contempla al individuo como un ser cambiante en
un mundo que también cambia. Schaic y Willis (2002) indican que son tres las influencias principales
del contexto que serán explicadas en apartados posteriores.
o Según algunos autores (Baltes, 1997; Baltes et al., 1999), el dominio de la vida a menudo implica con-
flictos y competencia entre tres de los objetivos del desarrollo humano: crecimiento, mantenimiento y
regulación. A medida que el individuo evoluciona hacia la madurez y la vejez, el mantenimiento y la re-
gulación de sus capacidades constituyen un punto central alejándose del crecimiento. Sin embargo,
para muchos individuos el objetivo no es conseguir nuevas capacidades, sino el mantenimiento de
aquellas habilidades que ya poseen o minimizar su deterioro.

80
 CAPí1ULO ll EL DESARROLLO HUMANO: INFANCIA,ADOLESCENCIA, CDAD ADULT

INFLUENCIAS DEL DESARROLLO

A 10largo dcl sigilicntc apartado sc tratarán divcrsos aspectos que deben tcncrgc cn cuenta en cl estudio
del desarmllo, tales como los dctcrminantes del cambio, cs decir, la hcrcncia o cl ambiente, qué papel
dcscmpcña el contexto o la genética para cl dcsarrollo (ICIindividuo; además, y dadas las diferentes formas
dc estudiar el desarrollo, se plantearán algunas dc las alternativascontrapuestas en relación a cómo se
ptoducen los cambios durante el ciclo vital y cuáles pueden scr algunas dc las influencias que dcsdc cl
contexto determinen la conducta.

Determinantes del desarrollo

Cuando en psicología nos preguntamos qué hace que las personas nos comportcmos corno lo hacemos,
la disyuntiva que primero se plantea es si las fuerzas que nos moldean tienen su origen en la herencia
que recibimos o en cl medio en el que nos desarrollamos. Anastasi (1958) ya dio una respucsta simplc y
definitiva a la cuestión: herencia y medio.
Actualmente, esta cuestión básica de la psicología ya no se realiza desde planteamientos contundentes
y excluyentes, y por ello, tanto los planteamientos rígidamente innatistas, que defendían una preconfi-
guración del desarrollo psicológico en los genes, como los planteamientos rígidamente ambientalistas,
que rechazaban cualquier idea de determinación genética y reclamaban para el ambiente todo el peso
de la determinación, se convirtieron en un debate estériL
Actualmente, las cosas se plantean de una forma muy distinta, no se trata de la negación de una u otra,
ni de una yuxtaposición de las alternativas, sino que se mantiene como principio, que todos los aspectos de
la conducta y el desarrollo humano se encuentran a la vez posibilitados por la interacción entre las fuerzas
de la herencia y las del ambiente. Así, el problema fundamental es conocer cómo se relacionan las unas
con los otras y establecer si existen momentos en el desarrollo o contenidos evolutivos en los que, en la
interacción entre la parte proporcionada por la herencia yla adquirida en contacto con el ambiente, un
aspecto o el otro tienen un papel más o menos determinante, es decir, cuál es la contribución cualitativa
de cada uno de ellos en los procesos psicológicos y cómo se realiza su interacción.
Según Jacob (1970), la herencia se describe en términos de información, de mensaje, de código; a través
de ese código lo que se transmite de generación en generación son las instrucciones que especifican las
estructuras .moleculares,los planos arquitectónicos del futuro organismo. Para Jacob, y desde un punto
de vista evidentemente biológico, la herencia prescribe cómo debe ser el organismo y cuáles han de ser
sus pasos y su destino, pues solo así se garantiza la reproducción y supervivencia dc la especie.
En este sentido para Jacob (1970), en el código genético podemos distinguir unos contenidos ce—
rrados y unos contenidos abiertos. Los contenidos cerrados, son todos aquellos que no son alterables
como consecuencia de la experiencia individual; son contenidos concretos, que nos acompañan desde el
nacimiento, que nos definen como especie y que solo sufrirían alteraciones como resultado de larguísimos
procesos filogenéticos. Los contenidos cerrados de nuestros ge.nesnos proporcionan unas características
morfológicas y un calendario madurativo propios de nuestra especie.
Por lo que se refiere a los contenidos abiertos, estos tienen menos que ver con contenidos concretos
y más con las posibilidades de adquisición y desarrollo. Estas posibilidades existen gracias a lo que se
establece en la parte cerrada del código, pero no son contenidos sino potencialidades. Así, por ejemplo,
esto se puede comprobar en el ámbito del lenguaje, en el que la evolución de la especie nos ha dejado
unos órganos fonadores que permiten el lenguaje, pero en el momento en que las bases madurativas están
a punto, son el medio ambiente y la estimulación que se ejerce sobre la persona los que determinan su
mayor o menor prontitud, riqueza o tipo de lenguaje adquirido (castellano, francés, árabe, etc.).
8
Para Jacob (1970), a medida que los organismos aumentan en complejidad el rigor de la herencia se
atenúa, en el sentido de que al lado de los aspectos rígidamente prefijados por la herencia hay un creciente
g número de posibilidades abiertas por ella, posibilidades que la interacción con el medio se encargará de
actualizan Lo que varía en última instancia es la capacidad de aprendizaje. Cuanto más complejo un
organismo más vías diferentes le quedan para desarrollar las posibilidades que la herencia le da.
Así, según Palacios (2001), podemos afirmar que los procesos psicológicos están posibilitados por los
genes que nos definen como miembros de una especie, están limitados por un cierto calendario madurativo
que determina el momento en que ciertas adquisiciones son posibles y están finalmente determinados
en su concreción por las interacciones de la persona con su entorno.
A este respecto, el concepto de canalización nos indica que los seres humanos somos más parecidos en
O nuestro desarrollo cuanto más cerca del nacimiento estamos. En este sentido, diferentes investigaciones

81
 transculturales, en las quc sc compara cl dcsarrollo psicológico, han demostrado que niños nacidos
cn contextos marcadamcntc diferentes son parccidos cn su desarrollo,pero según nos alejamos de los
momentos de la primera infancia las difcrcncias introducidas por la cultura no haccn sino aumentar. Así,
podemos afirmar que los primcros momentos dcl dcsarrollo evolutivo están más marcados por nuestro
código gcnético cerrado, lo cual, tal y como plantea Jacob, tiene una cicrta lógica filogenética, ya que
la supervivencia dc una especic sc asegura mcjor si se garantizan unos mínimos evolutivos para todos
los micmbros en la ctapa de mayor dcpcndcncia c indefensión. De este modo, el desarrollo infantil cstá
fucrtcmcnte canalizado, ya que los procesos madurativos dctcrminados por la parte cerrada del código
gcnético van haciendo aparecer capacidades que por poco que encuentren una mínima estimulación del
medio se materializan en desarrollo. Esto no significa que el desarrollo infantil sea independiente de la
estimulación, ya que los mínimos de estimulación solo garantizan los mínimos de desarrollo.
Tal y como se pucdc apreciar, las relaciones entre herencia y medio no son una cuestión de exclusión
ni de porcentajes, sino quc son relaciones marcadas por la complementariedad y por un peso diferencial
en finción dcl aspecto que se trate y del momento evolutivo que se considere.

Naturaleza del cambio: continuo frente a discontinuo

La problemática de la continuidad-discontinuidad en el desarrollo de la conducta humana es una de las
cuestiones centrales que presenta la psicología evolutiva dado que plantea una cuestión fundamental, si
el desarrollo implica cambios acumulativos graduales (continuidad) o diferentes fases (discontinuidad).
Desde el paradigma organicista sc propugna que el ser humano es una totalidad organizada, cuyas
partes adquieren significado por su relación con el conjunto, de tal manera que el ser humano posee una
estructura determinada, diferente en las sucesivas etapas de su evolución-Así se plantea una continuidad
a nivel explicativo, que viene dada por la existencia de principios básicos a lo largo de todo el desarrollo,
y una discontinuidad a nivel descripfvo, que viene formulada por la existencia de estadios evolutivos
que son estructuralmente diferentes al precedente y al posterior, lo cual implica que existen diferencias
cualitativas entre los distintos niveles de organización que se producen a lo largo del desarrollo (Pérez—
Pereira, 1995)-
Por su parte, en el paradigma mecanicista el organismo es reactivo ante las fierzas externas, los cambios
en la conducta se pueden explicar en última instancia como resultado de procesos de aprendizaje que
serían los que darían cuenta de las transformaciones que se produzcan en la conducta. Para los mecanicis-
tas la discontinuidad descriptiva no está presente, ya que desde sus planteamientos no tienen sentido
ni las transformaciones estructurales ni la descripción en estadios, en la medida en que consideran el
cambio evolutivo no a nivel estructure], sino en sus componentes aislados, en los que no tiene por qué
darse una progresión regular y homogénea.
Para Palacios (1983), desde el punto de vista dc los hechos, la discontinuidad es tal vez predominante;
no existen patrones de medida que nos permitan medir lo mismo a un bebé que a un adolescente o un
adulto. Pero debemos tener en cuenta que el hecho de que exista una predominancia en el nivel des-
criptivo no implica que en el nivel explicativono exista continuidad.

Estabilidad y cambio
Este es otro de los factores importantes en el desarrollo.La estabilidady el cambio implican el grado
según cl cual nos convertimos cn cl resultado final de nuestras experiencias tempranas (estabilidad) o si
nos desarrollamos como alguien difcrcnte dc quien éramos en un punto anterior del desarrollo (cambio).
Este tema está relacionado con la perspectiva de Baltes (1997) sobre la plasticidad o el cambio, factores
importantes cn el ciclo vital. Desde la perspectiva quc estamos abordando, la del ciclo vital, la plasticidad
o el cambio son posibles a lo largo de toda la vida, aunque algunos autores indican que los ancianos a
menudo muestran menor capacidad de cambio que los jóvenes (Baltes et al., 2006).
Una de las dimensiones más importantes de la estabilidad o el cambio es la amplitud por la que las
experiencias tempranas (sobre todo las de la infancia) o las experiencias tardías determinan el desarrollo
de una persona, siendo esta perspectiva muy debatida por los psicólogos evolutivos (Gottlieb, 2002
y 2004). Dc este modo, la doctrina de la experiencia temprana contrasta con la visión de la experiencia
tardía, Los partidarios de las experiencias tardías argumentan que los niños son maleables durante el
desarrollo y que un cuidado tardío sensible es tan importante como los cuidados tempranos. Algunos
especialistas cn cl desarrollo del ciclo vital afirman que se les presta muy poca atención a las experiencias
tardías (Baltcs y Smith, 2003; Birren y Schaie, 2001), argumentando que las experiencias tempranas
contribuyen dc forma importante al desarrollo, pero no más de lo que lo hacen las experiencias tardías.

82
 CAPíTULO I I EL DESARROLLO HUMANO: INFANCIA, ADOLESCENCIA. EDAD ADULTA'

A modo de conclusión, teniendo cn cuenta las influcncias del desarrollo es importantc señalar que
los expertos del ciclo vital no defiendcn ninguna posición extrema en cstos puntos clave. Saben que ca-
racterizan el desarrollo humano a lo largo dcl ciclo vital (Lerner, 2002; Overton, 2004; Tomasello y
Slobin, 2005); sin cmbargo, ninguno de estos factores por sí solo son la clave del desarrollo.

Influencias contextuales
Existen tres tipos dc influcncias contextuales cn función de la repcrcusión que tiene el contexto en el
que se desarrolla el individuo: las normativas según la edad, las normativas según la historia y las no
normativas.
o Las influencias normativas según la edad: son los determinantes biológicos y ambientales relacionados
con la cdad, es decir, que tienen lugar normalmente en dcterminados momentos de la vida, por lo que
son bastante predecibles y siguen una dirección similar en la mayor parte de los individuos (Baltcs
et al., 2006). Son más importantes en la infancia y tercera edad, que es donde los aspectos biológicos
tienen más peso. Estas influencias incluyen procesos biológicos como la pubertad y la menopausia, y
otras engloban la socialización y adquisición de roles normativos de edad, como empezar los estudios,
casarse o jubilarse (Schaie y Willis, 2002).
o Las influencias normativas según la historia: son aquellos determinantes dependientes del momento
histórico vivido que afectan de forma normativa a una generación o grupo social, por lo que están
relacionados con épocas históricas o eventos, es decir, con la generación o cohorte, pero no con la edad.
Como ejemplo pueden señalarse los impactos económicos como la gran depresión de los treinta, las
guerras, el cambio en el papel de la mujer, la revolución tecnológica o los levantamientos o cambios
políticos (Modell y Elder, 2002).
o Las influencias no normativas: son determinantes biológicos y ambientales que no acontecen a
la mayoría de los individuos sino que influyen a personas concretas de forma individual (Schaie y
Willis, 2002). Son irregulares, específicos e idiosincrásicos porque le ocurren a unos pocos individuos
o a uno solo y no tienen lugar en secuencias ni en patrones fijos o invariables. Estos eventos pueden
incluir la muerte de un progenitor cuando el niño es joven, el embarazo en la adolescencia, un desastre
o un accidente. Las influencias no normativas también pueden incluir eventos positivos como ganar
un premio u obtener algo que deseabas de manera inesperada.

PARADIGMAS DEL DESARROLLO

Los paradigmas defienden conceptualizaciones del ser humano y de los procesos de desarrollo dis-
tintas y, en ocasiones, incluso contrapuestas. De hecho, las primeras teorías adoptaron una de las dos
perspectivas propuestas a partir del análisis de Overton y Reese (1973), que mantienen que hay
dos cosmovisiones fundamentales: la mecanicista y la organicista. Unos años después, distintos autores
criticaron que dichos paradigmas olvidaban la influencia del contexto histórico, cultural y biográfico y
la construcción que el sujeto lleva a cabo en interacción con estos contcxtos. Por ello, como respuesta
surgieron el modelo dialéctico y el contextual, que ofrecen una visión diferente del desarrollo, aunque
hay que destacar que en la actualidad se cuestiona la exclusividad de los paradigmas defendiéndose la
continuidad entre ellos, teniendo en cuenta que las teorías más recientes toman postulados a partir de
la conjugación de más de un paradigma (Marchesi et al., 2002).

El modelo organicista
Este modelo estuvo influido por el racionalismo, manteniendo como metáfora básica el organismo
viviente, en cuanto a un todo organizado. En este organismo los aspectos cualitativos tienen especial
relevancia, ya que el producto total no es igual a la suma de las partes, por el contrario, el todo es el que
da significado a cada una de dichas partes. Para Vega (1986), en psicología este modelo se refleja en
un modelo de hombre como organismo activo, el organismo es la fuente de los actos y no las fuerzas
periféricas o externas. Desde esta perspectiva se concibe al organismo como un proceso activo más que
como algo estático o celular y capaz de autorregulación, automantenimiento y autorreproducción.
El modelo prototípico dentro del organicismo es el modelo de Piaget, donde el individuo es un
constructor activo y el desarrollo se entiende como la progresiva construcción y reconstrucción de es-
tructuras internas; también las teorías psicodinámicas comparten el prototipo organicista de una visión
del desarrollo hacia una meta final en forma de etapas y con cambios cualitativos.

83
 V'LRSOÑALIDADTN UÑCNlfÓRNO SOCIAL

El modelo mecanicista
El mecanicismo se fundamenta cn la filosofia cmpirista, establccicndo como mctáfora básica la máquina.
Este modclo trprcscnta al individuo como una máquina compuesta dc piczas que opcran cn un campo
espacio-temporal y cuya conducta puede scr explicada en términos de causalidad eficiente y, por tanto,
se supone una posibilidad dc predicción de los comportamientos. Para Bijou y Baer (1961) cl desarrollo
en este modelo consiste en una sucesión dc cambios que se producen cn esa máquina que es el individuo,
siendo posibles dichos cambios gracias al aprendizaje
Dentro de las tradiciones mecanicistas el conductismo es uno de sus ejemplos prototípicos cn cl que
el desarrollo cstá ligado exclusivamente al aprendizaje dc cadenas estímulo-respuesta (E-R) y se describe
de forma exclusivamente cuantitativa y acumulativa, o las teorías del procesamiento de la información
en las que el cambio también se concibe de manera acumulativa y continua.

El modelo dialéctico
Autores como Riegel (1976) y Wozniak (1975) generaron un modelo Cuyametáfora básica estaba
fundamentada en lo que algunos autores definen como la contradicción, interacción en el diálogo y
composición orquestal. Así, fundamentados en una teoría dialéctica del desarrollo humano, centran
el movimiento del individuo a lo largo de cuatro dimensiones dobles: biológica-internaj psicológica-
individual, sociológica-cultural y física-externa; y el desarrollo resulta de la sincronización de cualquiera
de estas dimensiones e indirectamente de la sincronización de las cuatro. De esta manera, cuando
alguna de estas dimcnsiones se desajusta tiene lugar una crisis que conduce a un nuevo desarrollo. Las
reowanizaciones constructivas que requieren estas desincronizaciones llevan a adquisiciones nuevas y al
progreso individual y social. Las condiciones contradictorias son la base de las progresiones evolutivas,
cuando se quiere encontrar el equilibrio surgen nuevas contradicciones y así sucesivamente. Equilibrio
y desequilibrio están determinados dialécticamente, y su relación cambia continuamente.

El modelo contextual
Desde el punto de vista de Dixon y Lerner (1984), en este modelo, la metáfora básica es un suceso
realizándose, un evento activo y presente que se desarrolla en su contexto. Así, este modelo enfatiza la
dimensión contextual resaltando la importancia del acto en sí mismo del individuo, de su interacción
con el ambiente, de cómo este modifica al individuo y, al mismo tiempo, el individuo influye sobre él.
Las principales propuestas contextualistas según Ford y Lerner (1992) son la plasticidad y el carácter
multidireccional del cambio.
Dentro del modelo contextual se encuentran algunas teorías como la ecológica de Bronfrenbenner o
la del ciclo vital o lifespan (Baltes et al., 1999) que se plantea como una perspectiva próxima a diversas
orientaciones (dialéctica,contextual, dinámica) en la que existe una toma de posicionamiento sobre el
desarrollo como realidad que, aconteciendo a lo largo de todo el ciclo vital, centra su estudio en todas
las etapas del desarrollo, superando la conceptualizacion clásica del desarrollo como unidireccional,
secuencial, irreversible y universal.

TEORíAS DEL DESARROLLO

En general, las teorías se enmarcan dentro de grandes perspectivas que hacen hincapié en diferentes
procesos de desarrollo y que adoptan posturas distintas. Existen cinco perspectivas principales sobre
el desarrollo humano: la psicodinámica, del aprendizaje, cognoscitiva, contextual y evolucionista/
sociobiológica.
La perspectivapsicodinámicaseñala quc cl desarrollo es movido por fuerzas inconscientes que motivan
la conducta humana. Dentro de esta perspectiva se encuentran la teoría psicosexual de Freud y la teoría
psicosocial de Erikson.
0 La teoría psicoscxual de Freud. Señala que desde la infancia los seres humanos están motivados por
impulsos irracionales hacia el placer, siendo estos impulsos una expresión de la libido, que es la fuerza
vital o energía psíquica que motiva la conducta humana. Los instintos de los niños entran en conflicto,
dc forma inevitable, con las demandas sociales, forzando al pequeño a alterar su comportamiento para
ser aceptado socialmente. Freud propuso la existencia de tres aspectos en conflicto de la personalidad
humana: el ello, donde residen todos los impulsos inconscicntcs; cl yo, cl que guía la conducta realista
de afrontar las cosas y empieza a desarrollarse cuando el bebé tiene unos 6 meses, es el mediador

84
 CAPíTULO ll EL DESARROLLO HUMANO: INFANCIA. AOOLCSCCNCIA, FOAn

cs la
entre lo que ono quicrc hacer (ello) y lo quc debe o no debe hacer (superyó); y el superyó, quc
de log
conciencia mond que sc desarrolla en la primera infancia, cuando el niño asimila los valores
padtcs y las normas de conducta.
o La teoría psicosocial de Erikson. En esta teoría la personalidad sc dcsarrolla a través de la resolución
resolverse,
progresiva de conflictos entre las necesidades y las demandas socialcs. Los conflictos han de
grtlpo
al menos parvialtncnte, en cada una dc las ocho etapas para poder progresar hacia el siguicnte
de
de problemas. La mcta no es eliminar de la personalidad la cualidad superada, sino decantar el peso
con-
la balanza para que la cualidad más bcncficioga sca la que prevalezca, Un fracaso en resolver los
resto
flictos cn alguna dc las etapas puede conducir a desórdcncs psicológicos quc afectarán durante el
de la vida.
de
La perspectiva 41 aprendizaje sosticne que cl dcsarrollo es el resultado dcl aprendizaje, un cambio
conducta duradero basado en la cxpcricncia o cn la adaptación al ambiente. Los tcóricos del aprendizaje
consideran que cl desarrollo es continuo (no quc ocurra en etapas) y ponen el acento en los cambios
y la
cuantitativos. Dentro de esta perspectiva se enmarcan dos teorías muy importantes, cl conductismo
teoría del aprendizaje social.
e El conductismo. Es una teoría mecanicista que describe la conducta observada como una respuesta
predecible a la experiencia. La biología fija límites a Io que haccn las personas, pero los conductistas
edades
pensaban que cl entorno influía mucho más. Sostenían quc los seres humanos de todas las
aprenden sobre el mundo como los demás organismos: a través de reacciones a dcterminadas condi-
se centra
ciones que resultan placenteras, dolorosas o amenazadoras. La investigación del conductismo
en el aprendizaje asociativo, concretamente en el condicionamiento clásico y cl condicionamiento
operante.
individuo, es el
o Teoría del aprendizaje social. Esta teoría considera que el ambiente, al actuar sobre el
tiene
principal motor del desarrollo, afirmando (Bandura, 1977 y 1989) que el motor del desarrollo
mundo y el mundo
dos direcciones, dando lugar al determinismo recíproco, la persona actúa en el
actúa sobre ella.
manifiesta
La perspectiva cognoscitivase centra en los procesos de pensamiento y en la conducta que
incluye la teoría
esos procesos. Esta perspectiva abarca teorías de influencia organicista y mecanicista,
cognoscitivo de Vygotsky.
de las etapas cognoscitivas de Piaget y la tcoría sociocultural del desarrollo
neopiagctianas, que
También comprende el enfoque del procesamiento de la información y las teorías
Piaget.
combinan elementos de la teoría del procesamiento de la información y de
su conocimiento del
o Teoría de las etapas cognoscitivas de Piaget. El niño constituye activamente
fases reorganizativas,
mundo, a medida que el niño se va desarrollando la mente atraviesa una serie de
cualitativamente distintos
el niño avanza en cuatro tipos de etapas que comprenden, a su vez, tipos
de operaciones mentales, tal y como muestra la tabla 11.1.
niños en su entorno; pero mien-
c Teoría sociocultural de Vygotsky. Destaca la participación de los
la información sobre el
tras Piaget describía la mente como un cntc solitario que toma e interpreta

TABLA11.1 Teoría de las etapas cognoscitivas de Piagct

Descripción Hitos del desarrollo
Edades evolutivas
Etapa sensoriornotora, El mundo se experirnenta Permanencia del objeto
a través de los sentidos Ansiedad ante los extraños
Véase la tabla 11.2

Etapa preoperacional, Se pueden representar Egocentrismo

2-6 años aprox,
mediante palabras pero sin que exista
la; CO'0í16 Juegos ficticios
razonarniento lógico
Etapa dc las operaciones concretas, Comprensión Conservación
7-11 años aprox,
de analogías, razonamiento lógico concreto Operaciones matemáticas
y capacidad para el desarrollo dc operacioneb
aritméticas
Etapa dc las operaciones formales, Aparece Lógica abstracta
9, 12-cn adelante
el razonamiento abstracto Razonamiento moral adulto

85
83
 YPERSC)NÂCfbÃõCN UN ENTORNO SOCIAL

los niños
mundo, Vygotsky veía cl crecimiento cognoscitivo corno un proceso colaborativo, cn este caso
modos de
aprenden en la interacción social, cn las actividadcs compartidas los niños internalizan los
pensar y actuar de su sociedad y sc apropian de sus usos.
cognoscitivo
o Teoría dcl procesamiento dc la información. Este enfoque prctcnde explicar cl dcsarrollo
recibc y
mcdiantc cl análisis de los procesos con los que se impone un sentido a la información quc sc
una serie
se realizan tareas. Los teóricos crccn que el pensamiento y la conducta se construyen sobre
in-
de procesos separados que manipulan y transforman representaciones codificadas, estos procesos
sensoriales,
cluycn cl reconocimicnto, captación visual rápida del entorno, análisis de acontecimientos
y cstos
aprendizaje e integración de los sentidos. Las capacidades básicas aumentan con la experiencia
procesos sc vuelven más rápidos y eficientes.
Los
La perspectiva contextualindica que el desarrollo solo puede entenderse en su contexto social.
que
investigadores que sostienen esta teoría consideran que el individuo no es una entidad separada
interactúa con el ambiente, sino que es parte inseparablc dc este.
el desarrollo
o Teoría ecológica de Bronfenbrenner. Tal y como muestra la figura 11.1, se propone que
ambiente
es una función conjunta de la persona y todos los niveles del medio ambiente. Contempló el
remoto de
como un sistema de estructuras que abarcan desde el escenario más próximo hasta el más
la cultura más amplia (Bronfenbrennery Morris, 1998).
largo de toda
o Teorías dcl ciclo vital. Sus supuestos básicos acerca del desarrollo son: que se produce a lo
recursos para
la vida, que es multidireccional y multidimensional, que existe una distribución dc los
que en
las diferentes funciones del desarrollo: crecimiento frente a mantenimiento frente a regulación,
que
cualquier momento pueden existir pérdidas y ganancias, que existe la plasticidad o modificabilidad,
que existen
la intervención se plantea desde el modelo de optimización selectiva con compensación,
influencias contextuales durantc todo el desarrollo y que su abordaje debe ser multidisciplinar.
bases evolutivas
La perspectiva evolutiva/sociobiológica,propuesta por Wilson (1975), se enfoca en las
necesariamente una
y biológicas del comportamiento. Este enfoque evolutivo y sociobiológico no es
aprendizaje
perspectiva teórica original, sino que toma y predice resultados de, por ejemplo, la teoría del
social, del desarrollo cognoscitivo y del contextualismo.

Macrosistema
Normas, valores,
lesycs, cultura

FIGURA 11.1 Teoría ecológica de Bronfenbrenner

86
 ll EL DESARROLLO HUMANO,

Cabe señalar que ninguna teoría dcl desarrollo cs aceptada por todos, así como tampoco criste una
perspectiva teórica que explique todas las facetas dcl desarrollo, A rnedida que el estudio dcl dcsarrollo
humano avanza se difumina la influencia de los modelos mecanicista y organicista. En lugar de debatir
si el desarrollo cs activo o reactivo, los investigadores observan que las influcncias son bidireccionales,
las personas cambian cl mundo que las catnbia,

DESARROLLO A LO LARGO DEL CICLO VITAL

En este último apartado se pretende dar una visión gcncral dc algunos dc los principales cambios quc se
producen durante el desarrollo, para ello se analizan aspectos de las difcrcntcs etapas del ciclo vital y de
los cambios a tener en cuenta principalmente en el dcsarrollo cognitivo y afcctivo-social.

Período prenatal
Este período comprende dcsdc la concepción al nacimiento y está caractcrizado por el crecimiento,
A partir de una célula sc crea un organismo complejo con un ccrebro y capacidadcs comportamcntalcs,
producido en un período aproximadamente de nueve meses. Durante el período embrionario se producen
múltiples cambios, el embrión comienza a percibirse y a tener forma de ser humano, es la etapa más
delicada, ya que se forman los órganos; posteriormente, durante la etapa fetal sc perfilan las estructuras
y el fcto ya realiza diversas actividades y practica reflejos en cl interior del útero.
Los seres humanos estamos compuestos dc trillones de unidades que denominamos células en cuyo
interior existen unas estructuras llamadas cromosomas que almacenan y transmiten la información
genética. De este modo, los genes determinan, bajo una serie de leyes, nuestras caractcrísticas externas
(físicas), así como también aspectos psicológicos, cómo la inteligencia o la personalidad. Sin embargo,
durante el desarrollo intrauterino los cromosomas pueden presentar anormalidades causando problemas
graves del desarrollo, Sin embargo, la influencia de factores ambientalcs y sociales afecta también
durante cl desarrollo fetal. Los agentes no genéticos que pueden causar también malformaciones en
el embrión y en el feto son conocidos como teratógenos, como pueden ser ciertos fármacos, drogas,
infecciones, etc.
Tanto unas como otras influencias pueden ser determinantes para cl posterior desarrollo psicológico,
si bien la prevención y un tratamiento adecuado pueden minimizar estas deficiencias de forma que el
sujeto pueda mejorar su adaptación y ajuste en su posterior desarrollo durante todo el ciclo vital.

Primera infancia
La primera infancia es el período evolutivo que va dcsde el nacimiento hasta los 18 0 24 meses. Es un
período de extrema dependencia de los adultos. Acaban de comenzar numerosas actividades psicológicas
(lenguaje, pensamiento simbólico, coordinación sensoriomotora y aprendizaje social).
Durante este período el recién nacido se comunica y transmite información a través del llanto, la
expresión emocional y la sonrisa. El llanto es una conducta que se produce como respuesta refleja ante
un estado de malestar, existiendo cuatro tipos de llanto (básico, de cólera, de dolor y de atención o frus-
tración). La expresión emocional es una reacción subjetiva ante la experiencia y está asociada a cambios
fisiológicos y de conducta, siendo la cara su principal medio de expresión. Las emociones básicas son
la alegría, tristeza, ira, miedo, sorpresa, desagrado e interés. Con el crecimiento estas emociones se
manifiestan de diferente manera y se van socializando, potenciando la expresión de emociones positivas
y controlando las negativas, y con el tiempo son capaces de reconocer estas expresiones en otras personas.
La sonrisa es puramente fisiológica y transmite bienestar, pero al poco tiempo va adquiriendo valor social,
convirtiéndose en su vehículo de relación social.
Uno de los principales determinantes del desarrollo en esta etapa tiene que ver con la adquisición
de las destrezas motoras. Aunque la capacidad de reacción del recién nacido es relativamente pequeña,
dispone de una serie de mecanismos denominados reflejos, que son conductas que se ponen en marcha
cuando se producen determinadas condiciones o ante la presencia de un estímulo. Los reflejos son res-
pucstas fijas, no aprendidas, involuntarias e inconscientes que en los primeros meses de vida son una de
las principales fuentes de información. Entre los reflejos más característicos en esta etapa encontramos:
el de succión, en el que al poner cl dedo en la boca del bebé este succiona rítmicamente, preparándolo
para la alimentación; el de marcha, cn el que al sostener al bebé por las axilas y poner sus pies descalzos
sobre una superficie lisa el bebé eleva un pic después del otro realizando la marcha, preparándose para
andar voluntariamente; o cl de prensión, en el que al presionar con el dedo sobre la palma del bebé este

87
 VERSONAUDADEN UN

se pierden
cierra el puño apresando cl dcdo, preparándolo para coger objetos. Algunos dc estos reflejos
Babinski),
relativamente pronto coñ la edad (succión, prensión, hociqueo, dc Moro, marcha automática o
estornudo o
mientras que otros se mantienen (parpadeo, sacudida de la rodilla, movimiento pupilar,
tragar).
denominada
De fonna paralela y a nivel cognitivo comicnza, dc acucrdo con la tcoría dc Piagct, la etapa
y
scnsoriomotora. Es la primera etapa durante la cual los niños «piensan» con sus ojos, oídos, manos
ctapa
otros elementos de su equipo sensoriomotor con cl fin de explorar y comprendcf el cntorno. Esta
de
abarca los dos primeros años de vida, sin embargo, la diferencia entre el bebé recién nacido y cl niño
de
2 años es tan amplia que la etapa sensoriomotora queda dividida en seis subctapas que se presentan
forma resumida en la tabla 11.2.
Finalmente, y por lo que se refiere al desarrollo socioemocional, las teorías de Erikson proporcionan
una visión de todo el ciclo vital que comienza con la etapa de «confianza básica frente a desconfianza»
(0-18 meses) y en la que se producen las primeras interacciones con sus cuidadores. El niño ha dc lograr
encontrar una predictibilidad,una consistencia en las acciones de sus cuidadores, para llegar a confiar
en ellos como personas que van a satisfacer sus necesidades. Entre los 2-3 años se produce la etapa de
«autonomía frente a vergüenza y duda», en la que las energías del niño están dirigidas al desarrollo
de habilidades fisicas tales como andar y controlar esfínteres que le ayudan a crear un cierto sentido de
independencia y control de sí mismo, sintiéndose orgulloso de sus pequeños logros en vez de avergonzado.
Además, y dada la importancia de la interacción del niño con sus cuidadores, se produce la formación
de lo que Bowlby (1969) definió como vínculos de apego. El apego se define como el vínculo o lazo
afectivo que se establece entre dos personas como resultado de la interacción y que les lleva a mantener
proximidad y contacto en el logro de seguridad, consuelo y protección. El individuo que ha formado un
vínculo de apego halla en la otra persona una base de seguridad y refugio emocional a la que acudir en
situaciones percibidas como amenazantes, pudiendo desarrollar mejor sus capacidades cuando piensa
que tras él hay una o más personas dignas de confianza que acudirán en su ayuda si surgen dificultades.
La preferencia innata de los bebés hacia estímulos sociales (el rostro humano, la voz de la madre, una
caricia, etc.) frente a fuentes de estimulación no social (un sonajero, una melodía, etc.) es un indicador
temprano de la necesidad primaria de afecto.

TABLA11.2 Desarrollo cognitivo durante la etapa sensoriomotora

Subetapa sensoriomotora *

Esquemas reflejos Reflejos del recién

(dél nacimiento al primermes)
Reacciones circulares
primarias 0-4 meses)
Reaccipnçs circulareS.
secundarias (8-12 meses)
Coordinacién dc las
reacciones circulares
sccundario(8-í2 meses)
Reaccionescirculares
terciarias(12-18
Combinaciones mentales
(,18,rnqscs—2 años)
Hábitos motores simples mediantelos cuales empiezatva ganar control
voluntario sobresus conductas repitiendosaçciones azarosas de las que
obtienen resultadossafisfactorioss Es capaz de ant1ÇIParatontecimientosv
aunquede formamuy limitada
Los niños intentan repetir e imitar accioneSInteresantesy sonidos cuyos
causantes.son ellos mismos. Las acciones comten2Ap sepintencionales,
aunqvieel fin no está planteado previamente
Comienza la imitación propiamente dicha y el concepto de permanencta
'del objeto
Combinan lasreacciones circularessecundarias en secuencias de acciones
núevas y más complejas. En este momento los niños pueden involucrarse
en conductas intencionales o dirigidas a un fin. También pueden anticipar
los acontecimientos de forma más efectiva y hacer uso de su nueva capacidad
de llevar a cabo conductas intencionales
Los pequeños ya no repiten conductas que les lleven a trsultados familiares,
las repiten pero introduciendo variaciones, provocando nuevos resultados,
Y4 no es una mera exploración de las cualidades de los objetos sino que
actúan sobre ellos en formas novedosas
«sta etapa trae consigo la habilidad de elaborar representaciones mentales
la realidad, Como resultado los niños pueden resolver problemas a través
de. medios simbólicos en lugar de la conducta de acierto y error

88
 CAPÍTULO ll DESARROLLO LOAD ADULTA

Niñez o segunda infancia

Estc segundo período queda dividido en dog etapas: niñez temprana y niñcz intcrmcdia y tardía.

Niñez temprana
La niñez temprana abarca desdc el final dc la primera infancia hasta los 6-7 años, suelc scr un período
que coincide con cl inicio dc la escolarización. Durantc cgta etapa Jos niños áprenden a ser más
autosuficientes y a cuidar dc sí mismos, desarrollan habilidades lectoras y pasan muchas horas jugando
entre iguales.
A nivel cognitivo comienza la etapa preoperacional que se caracteriza por la capacidad dc utilizar
representaciones mentales pero con una cierta incapacidad para usar la lógica. La función simbólica o
semiótica es la capacidad que permite al niño recordar las cosas y pensar sobre ellas aunque no estén
fisicamcnte presentes, lo que supone poder rcfcrirsc a elementos tanto actualmente no perceptiblcs
como a aquellos que están presentes. El dcsarrollo dc la función simbólica se pone de manifiesto a
través de:
o La imitacióndiferida: se inicia en ausencia del modelo y cs la habilidad para observar una acción
y repetirla después de un período determinado de tiempo.
o Las imágenesmentales:son representacionesde objetos o hechos no ncccsariamcntepresentes y en
esta etapa son casi exclusivamente estáticas, con dificultad para reproducir movimiento (cambio de
posición) o transformaciones (cambio de forma).
o El lenguaje: es el medio más flcxiblc de representación mental, ya que implica la capacidad para ha-
blar de objetos y personas aunque no estén presentes, además cumple una función socializadora y dc
comunicación,
0 El juego simbólico:se refiere a la capacidad de utilizar un objeto prctcndicndo deliberadamente que re-
presente otro. Para Piaget e Inhclder (1969) es indispensablc para el equilibrio que el niño disponga de
actividad que no esté motivada úmcarnente por la acomodación sino por la asimilación de lo real al yo.

Asimilación y acomodación son dos funciones básicas en la consecución del equilibrio cognitivo de los
niños y de la adaptación. La adaptación implica un proceso activo donde el individuo tiende al equilibrio
con el entorno afrontando las demandas de la situación inmediata. La acomodación se entiende como la
capacidad para reconocer las propiedades rcalcs de objetos y acontecimientos, así como las relaciones que
se establecen entre las propiedades, el desarrollo de nuevas cstructuras en función de la nueva información
o una modificación de los esqucmas que teníamos cuando los nuevos contenidos son muy diferentes y
a la acción del medio sobre el sujeto, adaptando las estructuras mentales a los estímulos. La asimilación
implica la interpretación o construcción de objetos o acontecimientos exteriores en función de las formas
de comprender la realidad disponible, la integración en nuestros esquemas de aquella información nueva
que no es muy diferente a la que ya tenemos y la acción del sujeto sobre el medio, adaptando los es-
tímulos a las estructuras mcntalcs. Para Rodrigo (1986a), mientras que la imitación es una actividad de
acomodación a la realidad, el juego simbólico supone una cierta deformación de esta, representándola a
partir dc símbolos inventados y convirtiéndose cn un medio para expresar el conocimiento del mundo
y de las experiencias emocionales.
Tal y como se ha señalado, cl niño en esta etapa puede resolver problemas que requieran una re-
presentación interna de las acciones, sin embargo, aun no es capaz de realizar ciertas operaciones, ya
que su pensar es rígido, limitado a un aspecto de una situación cada vez, y se ve muy influenciado por
aquellas cosas que aparecen cn cl momento. De este modo, y para Córdoba (2006), el pensamiento
preoperatorio adolece dc una seric de limitaciones basadas en la dificultad del niño en este estadio para
realizar operaciones mentales, tales como:
Razonamiento transduc/ivo:se trata de un razonamiento mediante el cual el niño preoperacional
relaciona diversos contenidos, siendo característico establecer conexiones asociativas y yuxtapuestas
más que causalesy deductivas; no considera los principios generales que unen hechos específicos;
es decir, el razonamiento causal se basa en hechos desconectados y contradictorios, de forma que se
vinculan sucesos que aparecen próximos en el tiempo y el espacio como si hubiera relación de causa-
efecto entre ellos.
Egocentrismo:implica verse a sí mismo como el centro de la realidad y no puede ponerse en otra pers-
pectiva que no sea la suya propia. El niño crec que todos piensan, sienten y perciben las cosas como
0 ellos. Esto es lo que provoca la rigidez y falta de lógica propia del pensamiento preoperacional.

89
 o Cen/ración:el niño centra la atención cn algún rasgo quc tenga cspccial saliencia frente a los demás,
normalmente el más sobrcsalicntc, focalizando sobre este aspecto toda la información y dejando de
atender a aspectos importantes de dicha situación.
e Irreversibilidad: implica la no capacidad para realizar razonarnientos o transformaciones a partir dc
un punto dc partida realizando luego cl proceso inverso; en csta etapa el n.iño es incapaz dc superar
los aspectos superficiales de la situación, manteniendo un análisis aislado de la misma.
Dificultadpara comprenderadecuadamentelas transformaciones:el niño cs estático en el sentido de que
se centra en el estado del objeto más que cn la transformación que se ha dado, dejando de lado la
secuencia de pasos que ha provocado dicha transformación.
e Incapacidadpara la conservación:existe incapacidad para darsc cuenta de que ciertas características
físicas de los objetos permanecen constantes aunque se modifique su apariencia externa. Las limi-
taciones anteriores sugieren que el niño adopta una sola perspectiva y que no puede considerar dos
dimensiones a la vez, lo que le dificulta las tareas que Piaget propuso de conservación de la cantidad,
número, longitud, masa, peso o volumen.
Animismo: para el niño los objetos inanimados tienen cualidades propias de los scrcs vivos (pensa-
mientos, deseos, sentimientos).
o Artificialismo: el niño tiende a asumir que los objetos y los fenómenos naturales han sido crcados por
el ser humano para propósitos humanos.
o Dificultadesen la habilidadpara clasificar:el niño presenta dificultades para organizar los objetos en
jerarquías de clases y subclases. No obstante, en este estadio el niño ya puede hacer una clasificación
simple, aunque con dificultades para cambiar el criterio después de hacerla.

En relación al desarrollo socloemocional, en esta etapa, y aproximadamente a partir de los 3 años, se

produce lo que Erikson definió como «iniciativa frente a culpa», fase en la que pretende poner a prueba
la capacidad para establecer metas personales, planes para conseguirlas y perseveración en el intento
aun ante la presencia de dificultades. Así, el niño va aumentando su iniciativa cuando ensaya nuevas
conductas y no se deja abrumar por el fracaso. De este modo va progresando en el dominio del entorno
físico y social que le rodea y en las habilidades interpersonales (familia y compañeros).

Niñez intermediay tardía

La niñez intermedia y tardía es el período evolutivo que va desde los 7 a los 12 años, y que aproximada-
mente corresponde con la escuela primaria. Los niños llegan a dominar las habilidades fundamentales de
lectura, escritura y aritmética, y se exponen formalmente al mundo y su cultura. Lós logros se convierten
cn un tema central en el mundo del niño y el autocontrol aumenta.
Los aspectos cognitivos están determinados para Piaget por la entrada en la etapa de operaciones
concretas, que comienza a los 7 años y abarca hasta los 12 años. El paso a esta nueva etapa va a propor—
cionar, según Moreno y Hervás (1994), una interacción más objetiva con el entorno, aunque con ciertas
limitaciones que se superarán en la posterior etapa dc las operaciones formales. Es la etapa donde surgen
nuevos instrumentos intelectuales que permiten avanzar en la comprensión y organización del mundo,
esto es, las operaciones, siendo estas acciones representadas mentalmente las que obedecen a ciertas reglas
lógicas de organización y las que forman sistemas integrados con otras operaciones, es decir, estructuras.
Esta nueva capacidad propiciará en el niño un pensamiento más flexible, lógico y organizado.
Para Piaget, el constructo teórico que soporta el desarrollo de estas operaciones es el de agrupación,
entendida como un conjunto de elementos que están estructurados de acuerdo a cinco condiciones:
composición, reversibilidad, asociatividad, identidad y tautología y reabsorción. Según Moreno y Hervás
(1994) son algunos agrupamientos/opcraciones lógicas los que mejor indican el paso a esta etapa, con-
cretamentc Ja conservación, clasificación y seriación.
La adquisición de la noción dc conservación es uno de los principales logros de esta etapa, siendo un
indicador de que el niño ha progresado hasta las operaciones mentales, y pone de manifiesto su utilización.
Para Rodrigo (1986b) esta etapa supone la comprensión de la invarianza de relaciones cuantitativas entre
dos objetos, a pesar de la existencia de deformaciones perceptivas o transformaciones en uno de ellos
que no añadan ni quiten nada. Así, implica que el niño es capaz de atender a distintas dimensiones a
la vez (descentración) y reconocer la reversibilidad y la compensación, es decir, la capacidad que tiene
el pensamiento para llegar a una comprensión del mundo más adaptable y no distorsionado. Estas
adquisiciones favorecen que se desarrolle la noción de conservación, que se ve representada en aspectos
como el número, la masa, la longitud, la superficie, el peso y el volumen.

90
 CAPíJULO ll n EL DESARROLLOHUMANO:INrANClA,ADOLCSCCNCIA, ADULTA'

Desde edades tempranas los niños pcrcibcn scmcjanzas y diferencias cntrc objetos, aunque estas
son muy amplias, y scgún van avanzando cn esta etapa cada vez van discriminando cn catcgorías más
cspccíficas. Piaget distinguc cntrc la clasificación propiamente dicha, en la que se agrupan objctos cn
relación a una dimensión o criterio, la clasificación múltiple, en la que se clasifican objetos simultánea-
mcntc cn dos dimcnsiones o critcrios, y la inclusión dc clases quc suponc comprender que una clase
debe ser siempre más pcqucña quc la que la contiene. Respecto a la seriación, se refiere a la capacidad
para comprender las relaciones de orden establecidas cntrc los objetos cn función de una dimensión o
criterio. Esta adquisición diferencia tres tipos de relaciones: seriación, seriación múltiple e inferencia
transitiva. En la seriación debe planificar, bajo un criterio, comparacioncs por parejas para determinar
cl orden; en la seriación múltiple utiliza dos criterios. Respecto a la inferencia transitiva, se le presentan
dos objetos que parecen idénticos pero que difieren cuantitativamente en alguna dimcnsión, el niño
debe determinar cuál de los dos posee en mayor grado esa dimensión (A o B). Se toma uno de estos
dos objetos y se compara con un tercero con la misma finalidad. La relación cntrc este tercer objeto y el
inicialmente no comparado debe ser deducida.
Durante este período, y en lo socioemocional, se desarrolla la cuarta etapa de Erikson (1985),
«diligencia frente a inferioridad». En esta etapa el niño ha de afrontar el aprendizaje de importantes
competencias, habilidades y herramientas culturales, especialmente en el ámbito académico; además
debe encontrar sus zonas de resistencia y desarrollar un sentido del logro. El niño aprende las destrezas
básicas de su entorno cultural y a enfrentarse a sentimientos de inferioridad.

Adolescencia
La adolescencia es un período de transición entre la niñez yla juventud, desde los IO 0 12 años hasta
aproximadamente lo's 18 años. Este período comienza con cambios fisicos rápidos, aumentos considera—
bles de peso y estatura, cambios en el contorno del cuerpo y desarrollo de las características sexuales como
aumento del tamaño del pecho, desarrollo del vello púbico y facial y cambio de la voz. En este momento
del desarrollo la búsqueda de la independencia y la identidad es fundamental. El pensamiento es más
lógico, abstracto e idealista. En este período se pasa cada -vezmás tiempo fuera del ambiente familiar.
Biológicamente la pubertad hace referencia al hecho de adquirir la capacidad de procrear como un
miembro maduro de la especie e implica un conjunto de cambios morfológicos y fisiológicos que se dan
en el desarrollo conforme las gónadas cambian del estado infantil al estado adulto. Las manifestaciones
más importantes son: aceleración y desaceleración (al final de esta etapa) del crecimiento óseo y de los
órganos intcrnos, cambios en la composición corporal y maduración sexual (aparato reproductor y de
los caracteres sexuales secundarios).
Por lo que se refiere al área cognitiva, la etapa de las operaciones formales es la última, según Piaget,
siendo su comienzo entre los 11 y los 12 años. El pensamiento concreto presenta una importante
limitación, solo aplica los atributos cognitivos cuando se trata de una información tancrible,concreta,
percibida directamente y aunque las propiedades y relaciones son abstractas no son capaces de operar
sobre ellas mismas según el principio dc abstracción reflexiva, siendo capaces de elaborar nuevas reglas
que aun no han sido observadas directamente de la experiencia cotidiana. Así, esta es la etapa en la que
se logra desarrollar un pensamiento de resolución de problemas y de comprobación de hipótesis, un
pensamiento racional y sistemático. Durante esta etapa aparecen nuevas reglas más lógicas a través de
la reflexión interna.
Entre las características funcionales de esta etapa destaca la aparición del razonamiento hipotético-
deductivo. Frente a un razonamiento empírico-inductivo de la etapa anterior, el adolescente cuando se
presenta un problema construye teorías a partir de todos los factores posibles para generar soluciones,
bien a partir de referentes reales o de suposiciones, deduciendo hipótesis específicas de lo que podría
ocurrir para después probarlas de forma ordenada obteniendo una estrategia de solución de proble-
mas. Además, el pensamiento formal es un pensamiento proposicional, de manera que las entidades
que maneja ya no son datos de la realidad, sino afirmacioneso enunciados que manejan esos datos.
Este tipo dc pensamiento necesita para ser eficaz un carácter sistemático, es decir, requiere que el
análisis del problema aísle e identifique aquellas variables implicadas, así como la realización de las
diversas combinaciones entre estas que puedan conducir a la adecuada resolución o comprensión.
Todos estos avances se ven propiciados por la integración de dos tipos de reversibilidad que hasta
ahora se aplicaban de forma secuencial e independiente, la inversión y la compensación. Así pueden
apreciar todo el conjunto de transformaciones que se lleva a cabo sobre una situación y los efectos
O de unas sobre otras.

91
 Dc forma paralela y no independiente a estos cambios, cl comportamiento social y afectivo también
sufre importantes transformaciones. Según Cantero (2006), en los años escolarcs previos a esta etapa
cl niño comienza a desarrollar nuevas capacidades de autonomía quc emergen a partir dc la entrada en cl
mundo social dc la escuela, expandiendo las rcdcs intcrpçrsonalcs y aumentando la importancia de las
IVIacionescon los iguales y definiendo la amistad por la cooperación y ayuda rccíproca. Pcro para Meléndez
et al. (2007) con la llegada de la adolescencia la red social vuclvc a sufrir una nueva transformación,
ampliándose y convirtiéndose en una fuente dc estima y aceptación por partc dc otras relaciones ajenas
al círculo familiar. La evolución de esta red es la consecuencia dc un proceso continuo de transacciones
y selección mutua siendo los atributos personales, así como los intereses y necesidades, ejes cn función
de los que se genera la pertenencia a los diferentes grupos.
Además se adoptan nuevos roles sociales y sc asumen nuevas expectativas. El adolescente se debe
enfrentar a diversas tareas evolutivas como alcanzar nuevas metas más maduras, lograr independencia
emocional, prepararse para tener pareja y vida familiar,así como la carrera económica, adquirir un
conjunto de valores, un sistema ético, etc. El cumplimiento de todas estas tareas puede dar lugar a
algunos problemas, ya que la sociedad define las metas del adolescente pero no facilita los medios para
alcanzarlas. Es una etapa donde lo que predomina es la amistad y comienzan a relacionarse con el sexo
opuesto. El grupo de iguales es su refugio de los conflictos familiares y sociales.
Para Erikson (1985) el adolescente se enfrenta a la etapa de «identidad frente a confusión de roles». El
adolescente experimenta tanto unas transformaciones corporales aceleradas como nuevas demandas por
parte de las personas que le rodean. Estos cambios desafían un sentido de la identidad (de saber quién
es uno mismo) que ha de ser logrado en esta etapa. Se trata de que el adolescente afronte unos primeros
compromisos tanto en el plano interpersonal como en el académico o ideológico.Para Erikson (1970)
la fortaleza adquirida en cualquier etapa se pone a prueba ante la necesidad de trascenderla de modo
tal que el individuo pueda arriesgar en la etapa siguiente lo que era más vulnerablemente precioso en la
anterior. De este modo, el adulto joven, que surge de una etapa de identidad, está ansioso por difundirla
y preparado para entrar en la fase de intimidad frente al aislamiento.

Edad adulta: juventud y madurez

Hasta este momento el desarrollo ha estado determinado principalmente por influencias de carácter
normativo, y es a partir del desarrollo adulto cuando la variabilidad interindividual y la diferenciación de
trayectorias evolutivas presentan su máximo auge, teniendo una mayor relevancia el contexto. La entrada
a la edad adulta ha sido definida atendiendo principalmente a criterios psicosociales (mayoría de edad),
si bien, tal y como plantean Torres y Zacarés (2004), no podemos, hoy día, plantear kin criterio único,
sino que se impone adoptar una perspectiva en la que la entrada a la adultez se considere progresiva y
multifacética y se tengan en cuenta aspectos psicológicos, biológicos o económicos. Principalmente se
pueden diferenciar dos grandes etapas en la adultez: lajuventud, que comienza al final de la adolescencia
y dura hasta cumplida la treintena, y la madurez, que empieza aproximadamente a los 40 años y dura
hasta más o menos hasta los 60.
Desde un punto de vista cognitivo, sabemos que en el transcurso del desarrollo adulto tienen lugar
cambios en nuestros procesos de pensamiento. Dichos cambios se producen en el modo en que utilizamos
nuestras capacidades intclcctualcs, en la rapidez con que pensamos y relacionamos nuevas experiencias con
las anteriores o en la eficacia con que procesamos nueva información y cómo almacenamos conocimientos
y experiencia.
Como vimos en el capítulo 10, históricamente la perspectiva psicométrica fue la primera orientación
que abordó el problema, analizándolo en particular sobre cómo cambia la inteligencia a través de dife-
rentes escalas de medida y asumicndo que las puntuaciones que se obtienen de estas escalas reflejan las
aptitudes reales de una persona (Vega y Bueno, 1996). En dicho capítulo ya indicamos que independien-
temente del número de factores involucrados para definir y medir la inteligencia, desde la perspectiva de
Horn y Cattell (1976) podemos asumir que esta es el resultado de dos tipos de aptitudes Rindamentales:
la inteligencia fluida y la inteligencia cristalizada. Recordando brevemente Io ya comentado, la inteligencia
fluida refleja la capacidad de razonar bien y con rapidez ante tareas novedosas y, por tanto, está relacionada
con los procesos cognitivos básicos corno razonamiento inductivo, pensamiento abstracto o velocidad de
procesarniento; la inteligencia cristalizada, por su parte, refleja la base de conocimientos del individuo y
se manifiesta en un conjunto de habilidades tales como competencia verbal o la memoria a largo plazo.
A través de distintos estudios se ha observado que la inteligencia fluida aumenta progresivamente a Io
largo del curso vital hasta finalcs de los 50 años o principios de los 60, y a partir de entonces presenta un

92
 CAPí1ULO ll El DESARROLLOHUMANO INFANCIA ADOLESCENCIA

declive gradual que se acelera después de los 70 (Schaie, 1996; Horn y Hofer, 1992). Por cl contrario, la
intcligcncia cristalizada generalmente se mantiene estable desde la edad adulta o aumenta ligcramente
con el tiempo.
En contraste, la perspectiva de Piaget y los ncopiagetianos parte de la idea dc que existen diferentes
fases en la comprensión dcl mundo (Belsky,2001). Esta perspectiva está más interesada en el pensamiento,
en cómo llega el individuo a las respuestas. Piaget sugirió que el pensamiento formal continuaba des-
pués de la adolescencia (Piaget e Inheldcr, 1969), sin embargo, introdujo algunas matizaciones a su
teoría (Piaget, 1972) y supuso que el inicio de la especialización profesional induciría que las estructuras
mentales que son comunes a todos los individuos se aplicasen a actividades particulares,ya que estarían
ligadas a contenidos y tarcas específicas; en otras palabras, habría una especialización de las operaciones
mentales en las distintas profesiones. El nivel de operaciones formales dependerá de las aptitudes y de la
especialización profesional, de modo que la utilización de estas estructuras formales no sería ecactamente
la misma en todos los casos. Aun asumiendo que durante la edad adulta pueda haber este asentamiento
del estadio formal de acuerdo con la especialización profesional y el tipo de vida, parece claro que el
pensamiento formal es insuficiente para dar cuenta de las operaciones mentales que un adulto utiliza para
resolver muchas de las situaciones complicadas de la vida, así surge la hipótesis del pensamiento posformal.
El pensamiento posformal se presenta como un pensamiento práctico, dialéctico y flexible.Práctico
puesto que está relacionado con la experiencia, integra el razonamiento lógico y analítico con el intuitivo
para responder a los problemas diarios, es flexible y contextual e interpretativo y relativista, en el que se
maneja la multicausalidad y soluciones múltiples; dialéctico porque presenta la capacidad para integrar
información contradictoria como un aspecto básico de la realidad, y flexible ya que implica la integración
de creencias y de experiencia, manteniendo la visión de uno mismo, de los otros y de una realidad que
no es rígida. Sus características principales se presentan en el cuadro 11.1.
Por lo que se refiere al desarrollo emocional y psicosocial, este está altamente vinculado a las tareas
de desarrollo diferenciadas de la juventud y la madurez.
La juventud es un período de establecer una independencia económica y personal, un desarrollo
profesional y, para muchos, elegir pareja, aprender a vivir con alguien de forma íntima, comenzar una
familia y criar a los hijos. Así, y tras resolver la crisis de la identidad, el adulto joven experimenta la crisis,
capacidad
según Erikson, de la etapa de la «intimidad frente al aislamiento». Por intimidad se entiende la
cuando esta
y habilidad para establecer una relación mutua, cercana y satisfactoria con otra persona, aun
Representa la unión de dos identidades, pero sin
pueda exigir sacrificiosy compromisos significativos.
implica una progresión desde la
perder las cualidades únicas de cada una de ellas. Cada relación íntima
como plantea
atracción inicial hasta una relación estrecha y luego a un compromiso continuado. Tal y
requieren
Erikson (1985), el adulto joven debe enfrentarse al temor de perder el yo en situaciones que
conducir a una sensación profunda de aislamiento.
una entrega total y evitar tales experienciaspuede

Cuadro 11.1 CARACTERíSTlCAS DEL PENSAMIENTO

Relativismo Muchos problemas del mundo real no tieneñ*tespuestasbiervdefit1ida-sAsíaceptan
las opiniones contrapuestas y analiúnlas múltiples perspectivêsxhesdê las eve
pueden considerar lascosaSk
Además, encuentran probleinà$ y descubren cuestiones no existe uncvúñiq
y exclusiva resolución a un problemê,
Ante la evidencia ,de que no existe objetiva,los
Ser interpçrsonal
y orientado Sentimientos, !intúiciones y experiencias. perspnalesson la
a los sentimientos de decisiçnes, Así empatizancomos demásy «estánen contacto»cen su vidA
interior.

Compren#ión de las El conocimiento no es necesariamenteabsoluto ni fijo, surge somo una congiencia

muchas visiones contextual que reconoce que la vida implica incoherenctas,incluidas jas
de una misma cosa incoherencias entre el análisis intelectual y las realidades emocionales,
y a menudo requiere una perspectiva flexible y relativista,

"Interés por preguntar Más que encontrar soluciones„ los pensadores formales quiétui obtener
y contemplar nuevas las respuestas «correctas», concluir, acabar o solucionar las tareas: se centran
perspectivas menos en las soluciones, disfrutan det proceso de desarrollar nuevas ptXNguntas,
explorar nuevas perspectivas, contemplar matos nuevos! idear diferentesçormas
de ver el mundo,

93
91
 EraUN ENTORNO socvC-

Según Erikson (1985), cl aislamiento es la contrapartc dc la intimidad y supone la disposición a aislar,

el temor dc permanecer separado y no reconocido y, de ser ello necesario, a destruir aquellas fuerzas y
personas cuya esencia parece peligrosa para la propia y cuyo «tcrritorio» parece rebasar Jos límites de las
propias relaciones íntimas. Fracasar en nuestra tarea de intimidad nos conduce al aislamiento, Esta etapa,
intimidad frente a aislamiento, está obviamcntc relacionada con la siguiente etapa, la de generatividad
frente a estancamiento.
En cambio, la madurez es un período de expansión personal, participación y responsabilidad social, es
el momento de ayudar a la siguiente generación para convertirse en individuos maduros y competentes
y alcanzar y mantener el éxito profesional.Así, este es para Erikson el momento de la «generatividad
frente al estancamiento». La generatividad cs entendida según Zacarés y Serra (2011) corno la capacidad
adulta de obtener logros significativosgenerativos en el particular contexto histórico en el que le ha
tocado vivir. De este modo, abarca productividad y creatividad y por tanto la generación de nuevos seres,
productos c ideas, incluido un tipo de autogeneración que tiene que ver con el mayor sentido de identidad.
La generatividad es entendida como el compromiso del individuo con el establecimiento y guía de la
siguiente generación, es la necesidad de aportar algo valioso al sistema social que redunde en cl beneficio
para las siguientesgeneraciones.El adulto busca ser productivo a través dc una ocupación, afición o a
través del cuidado de los hijos. Frente a esta tarea encontramos en su antítesis cl estancamiento, cl cual
no es algo de ninguna manera ajeno ni siquiera a quienes son más intensamente productivos y creativos,
que implica que la persona no muestra preocupación por las generaciones futuras o por la sociedad, se
preocupa por sí misma y puede que cncuentre su vida frustrante y tenga la sensación de estar algo perdido,
aunque no sepa cuál es la causa.

Vejez
La vejez es el período que comienza a los 60 0 70 años y dura hasta la muerte. Es el momento de re-
flexionar sobre la vida y adaptarse a la disminución de la fuerza y la salud, a los nuevos roles sociales y
a la jubilación.
Existe una clara dificultad para constituir una definición general de envejecimiento, tanto por la
dificultad en aunar causas y conocimientos de las diversas áreas de estudio como por la heterogeneidad
en la forma de envejecer de los mayores. Si bien, en lo que sí parece existir un cierto acuerdo es en
diferenciar tres formas distintas de envejecer que han sido denominadas como: envejecimiento normal,
envejecimiento patológico y envejecimiento exitoso (Baltes y Baltes, 1990).
El envejecimiento normal es intrínseco al organismo y es entendido como un patrón en el que no hay
enfermedades, pero sí un aumento del riesgo de padecerlas asociado a la edad que minirmzan el disfrute
y la satisfacción.De este modo, el proceso de envejecimientono implica necesariamente el deterioro y
declive de las capacidades. Por otro lado, y de forma opuesta al envejecimiento normal, se encuentra el
envejecimientopatológico, el cual hace referenciaa un patrón de envejecimientocaracterizado por la
patología grave y la dependencia en algún grado, con aparición de discapacidades que se acentúan en
esa Cdady que minimizan el disfrute y la satisfacción (Meléndez et al., 2009). finalmente, el término
envejecimiento con éxito (successfulaging)surge a partir de los trabajos de Havighurst (1961) y, tanto
para Triadó (2003) como para Gutiérrez et al. (2006), nace como una diferenciación necesaria de los
dos típicos patrones de envejecimiento: normal y patológico. Una de las definiciones más utilizadas fue
la proporcionada por Rowe y Kahn (1997), quienes definieron el envejecimiento con éxito como la baja
probabilidad dc enfermedad y de discapacidad asociada, el alto funcionamiento cognitivo y Klncionalidad
física y cl compromiso activo con la vida. De este modo, el estudio del envejecimiento con éxito nos
puede evidenciar la presencia dc modos sanos de envcjccer, y nos puede permitir conocer cuáles son los
factores quc evitan que la persona se deslice hacia un envejecimiento patológico, los que determinan este
éxito y por tanto consiguen una adecuada calidad de vida (Meléndez et al., 2009).
Un ejemplo de este planteamiento podemos encontrarlo cn el trabajo de Baltes y Baltes (1990),
quicnes señalaron que vejez y éxito no son contradictorios e indican que la persona mayor obtiene la
posibilidad de construir activamente su vida y regularla según las nuevas exigencias de la edad, y aunque
las capacidades descienden, según el postulado de ganancias, estabilidad y pérdidas, la persona mayor
disponc dc unas reservasy recursos que pueden ser movilizados.
Egros principios del envejecimiento con éxito están altamente relacionados con la teoría postulada
por Erikson (1985), quien desde una perspectiva psicodinámica presentó una nueva etapa, la de «inte-
gridad frente a la desesperación».Según Erikson (1970) solamente la persona que ha cuidado de cosas
y dc pcrsonas, que sc ha adaptado a sus triunfos y a sus desilusiones,que se ha adaptado también al

94
 CAPÍTULO I I CL DESARROLLO HUMANO IMANCIA, FSCFNCIA EDAD ADUL'

hecho de ser generador de otras personas o de productos e ideas cs un individuo capaz dc madurar
las etapas de la vida en general y de resolver la última con éxito; definiendo cl concepto dc integridad
necesariamente, no
como: «la aceptación del propio y único ciclo de vida como algo que debía ser y (111c,
permitía sustitución alguna». Además, la superación de esta etapa, cs decir, el hecho dc quc la persona
consiguiera la integridad, haría que la muerte perdiera esc carácter atormentador, La desesperación
expresa el sentimiento de que ahora el tiempo que queda cs corto, demasiado corto para intentar otra
vida y para probar caminos alternativoshacia la integridad. La persona que no logra esta integridad
tiene remordimientos y se encuentra desesperada, sicnte quc ha desperdiciado su vida. Así pues, desde
su perspectiva, la persona que ha logrado la integridad es aquella que acepta de manera responsable la
vida tal y como la ha vivido, que es capaz de integrarla, de darle un sentido, de sentirse feliz y de acuerdo
con ella, de aceptar lo que ha sido, Io que ha hecho, las decisiones que ha tomado.
En relación a los cambios cognitivos, cabe destacar una importante diferenciación entre lo normal y lo
patológico. El proceso de envejecimiento no implica necesariamente el deterioro y declive de las capaci-
dades, a nivel cognitivo se observa un enlentecimiento procesual y una menor eficiencia producidos por
cambios cstructurales en el cerebro que determinan alteraciones en las funciones cognitivas (Park, 2002;
Reuter-Lorenz, 2002). Estas personas pueden presentar olvidos ocasionales, de poca importancia y evolu-
ción lenta, de forma paralela también pueden presentar dificultades en la recuperación de la información
memorizada previamente. Sin embargo, en el envejecimiento normal estas dificultades se mantendrían
de forma estable o evolucionarían de manera muy lenta (Casanova et al., 2004).
inci-
Por otro lado, al hablar de envejecimiento patológico, uno de los aspectos que más destaca por su
principalmente
dencia y preocupación tiene que ver con el área cognitiva, que según Sandi et al. (2001) hace
referencia a la capacidad de mantener información en la memoria durante largos períodos de tiempo y
utilizarla de menera flexible para dirigir la conducta. Así, mientras que en el envejecimiento normal adste
el desa-
una cierta estabilidad o evolución lenta, en el patológico el tipo de pérdida provoca restricciones en
siendo por tanto sus consecuen-
rrollo de actividades fincionales y en la propia calidad de vida de los sujetos,
cognitivo
cias notables e interfiriendo de forma significativa en las tareas cotidianas. Tanto el deterioro
manifesta-
leve (DCL) como las demencias, concretamente la enfermedad de Alzheimer (EA), son las dos
ciones más comunes en relación a las pérdidas de memoria, estando además altamente relacionadas.
Actualmente no existe duda de que el DCL es un claro precursor de la demencia,y por tanto es de
por su
vital importancia frenar los síntomas de la enfermedad el mayor número de años posible, tanto
ello, es lógico
evolución como por motivos de calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Por todo
pensar que el diagnóstico precoz es primordial. En los últimos veinte años se han propuesto diferentes
a lo esperado
definiciones del DCL, planteándose este como un «estado» de afectación cognitiva superior
Actualmente, además, y a
para la edad de la persona, pero que no cumple con los criterios de demencia.
han establecido una serie de criterios para su diagnóstico.
partir de los trabajos de Petersen et al. (2001), se
cuando odstan durante seis meses los siguientes
De este modo se puede sospechar de un posible DCL
por un informador fiable; b) declive
síntomas: a) quejas subjetivas de memoria referidas por el paciente o
otro dominio cognitivo)
cognitivo como evidencia clínica de una evaluación (deterioro en memoria o en
de repercusiones mayores en
de al menos 1,5 desviaciones típicas por debajo de la media; c) ausencia
a actividades
actividades de la vida diaria (el paciente puede, no obstante, tener dificultades concernientes
complejas del día a día), y d) ausencia de demencia.

Bibliografía
Behavior. New York:Macmillan; 1958.
Anastasi A. Differential Psychology: Individual and Group Diffcrences in
optimization, and compensation as foundation of
Baltes PB. On the incomplete architccture of human ontogeny. Selection,
development theory. Am Psychol 1997;52:336-80.
the model of selective optimization with compensation.
Baltes PB, Baltes MM. Psychological perspectives on successfulaging;
behavioural sciences. New York: Cambridge
En: Baltes PB, Baltes MM, editors. Successfulaging: perspectives from the
University Press; 1990. p. 1-34.
Baltes PB, Kunzmann U. Wisdom. Psychologist 2003;16:131-2.
psychology,En: Damon W, Lerner RM, editors.
Baltes PB, Lindenberger U, Staudinger (JM. Life span theory in developmental
1. Theorctical models of human development. New York:Wiley; 2006, p. 569-664.
Handbook of child psychology.Vol.
J. New frontiers in the future of aging: from successfulaging of the young old to the dilemmas of the fourth
Baltes PB, Smith
age. Gerontology 2003;49:123-35,
application to intellectual functioning. Annu Rev
Baltes PB, Staudinger UM, Lindenberg U. Lifespan psychology:Theory and
Psychol
Vol.6. Six theories ofchild development.
Bandura A. Social cognitive theory, En: Vasta R, editor. Annals Ofchild development.
O Greenwich, CT:JAI Press; 1989. p. 1-60,

95
93
 Unidad IV

La Psicopatología en las Diferentes

Etapas de la Vida
1. Conductas disruptivas de la
infancia y la adolescencia.
Arévalo, DM., Chávez, J., Rendón, A., Estrada, D. (2023). Trastornos
disruptivos del control de impulsos y de la conducta. Puebla, Mex.: Academia
de Psicología, FM BUAP

99
TRASTORNOS DISRUPTIVOS,
DEL CONTROL DE IMPULSOS
Y DE LA CONDUCTA

Mtra. Diana M. Arévalo Herrera

Mtro. Jorge Chávez Leyva
Mtra. Adbeel Rendón López
DC David Estrada Jonhson

Academia de Psicología
Facultad de Medicina
Benemérita Universidad
Autónoma de Puebla

101
 TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE
LA CONDUCTA
Mtra. Diana M. Arévalo Herrera
Mtro. Jorge Chávez Leyva
Mtra. Adbeel Rendón López
DC David Estrada Jonhson

Presentación
Lo que distingue a los trastornos disruptivos,del control de los impulsosy de la conducta es el
deterioro de la autorregulación. Estos trastornos están determinados por muchos factores y
tienden a estar relacionados con: agresión física o verbal contra uno mismo, otras personas u
objetos y con violación de los derechos de otros.

Todos estos trastornos pueden causar gran malestar emocional y deterioro social-escolaro laboral,
pero lamentablemente, con mucha frecuencia se les pasa por alto.

Los expertos los clasifican como trastornos de externalización al colocar a la persona que lo padece
en conflicto con los otros, a diferencia de los trastornos del estado de ánimo y deansiedad, los
cuales se dirigen hacia el interior del individuo y, si bien, causan también malestar,es menos
probable que afecten las relaciones entre las personas o a la sociedad.

El trastorno negativista desafiante (TND) es un diagnóstico para niños y adolescentes con

conductas difíciles y desafiantes que sin embargo no suelen ser peligrosas o ilegales. En cambio, la
mayor parte de los síntomas de trastorno de conducta (TC) o Disocial (TD), ya sea que se presenten
durante los primeros años o más adelante, son muy graves y pueden conduciral arresto o tener otras
consecuencias legales. Esto puede ocurrir incluso desde los 5 0 6 años.

TRASTORNONEGATIVISTADESAFIANTE

Este trastorno es un trastorno de niños y adolescentes que con frecuencia presentan TDAH
(Ramírez Pérez, 2015) Además puede estar asociado a depresión y ansiedad sobre todo
previamente a su aparición. Se identificafrecuentemente en edad escolar, fundamentalmenteen
primaria. a. "El TND es significativamente más frecuente en niños que en niñas. Los síntomas son
relativamente estables entre los cinco y diez años, pero tienden a declinar a partir de entonces"
(Quy y Stringaris, 2017, p.2). El DSM- menciona que:

Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura

por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de
cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos
con un individuo que no sea un hermano.

103
Enfado/irritobilidad
1. A menudo pierde la calma.
2, A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad
o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir

los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos
de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis
meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o
más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis
meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se
consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en
cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos
rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras

personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de
trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras
importantes.

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico,

un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se
cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p, ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los
compañeros).

Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.

Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

104
Tratamiento

a) Psicológico

El trabajo con los padres es fundamental para fomentar la conducta social adecuada y disminuir
las conductas desadaptativas. (Ramírez Pérez, 2015). Es importante que los progenitores estén
informados de estrategias que proporcionan los expertos para dotarse de habilidades para su
trato.

b) Clínico

En el caso de niños con TD no se demuestra efectividad con medicamentos, Sin embargo, en niños
con TDAH "...estimulantes mejora la conducta y los síntomas oposicionista..." (Quy y Stringaris,
2017, p.2). Se reitera, sin embargo, que m hay evidencia de los síntomas oposicionistas sin TDAH
mejoren con estos medicamentos.

TRASTORNO DE LA CONDUCTAO DISOCIAL

El trastorno de la conducta, denominado así por el DSM-5 0 disocia/ según la CIE-IO, se caracteriza
por determinados comportamientos persistentes y repetitivos que contravienen manifiestamente
las normas sociales establecidas o los códigos de convivencia, como agresiones a personas o
animales, destrucción de la propiedad, fraudes o robos. Estasconductas, aseguran Black y
Andreasen (2015), implican una participación consciente y más grave de lo que cabe esperar por la
edad, carácter o contexto en el que vive el individuo e, incluso, llegan a constituir una violación
grave de las normas y códigos legales.

El trastorno de la conducta es un patrón de problemas conductuales en niños o adolescentes y se

considera un precursor del trastorno de personalidad antisocial en adultos.

Los criterios del DSM-5 requieren la presencia de al menos 3 de 15 conductas antisociales en los
últimos 12 meses (con al menos un criterio presente en los últimos seís meses)

Los criterios definen cuatro dominios principales de conducta relevante:

1. Agresión hacia personas y animales
2. Destrucción de bienes ajenos
3. Falsedad o robo
4. Violaciones graves de reglas.

Los indóéiduosque manifiestan esta conducta delictiva se clasifican además en dossubtipos

distintos:
1. El tipo de inicio en la niñez comienza antes de los 10 años y quizá tiene unpronósticomás
reservado.
2. El tipo de inicio en la adolescencia comienza después de los 10 años y sueletener mejor
pronóstico.

105
 Definición

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que, en los últimos 12 meses,se violan

los dcrcch'os básicos de otros o normas socialcs o reglas en caso de edad mayor,

Síntomas conductualcs

Agresión a personas y animales

1. A menudo acosa, amenaza o intimida a otros
2. Con frecuencia inicia peleas a golpes
3. Ha usado un arma capaz de causar daño físico grave a otros (p, ej., bat, ladrillo, botella quebrada,
cuchillo, arma de fuego)
4. Ha ejercido crueldad física en personas
5. Ha realizado crueldad física en animales
6. Ha robado con confrontación de la víctima (p. ej., asalto, arrebato de bolso, extorsión, robo a
mano armada)
7. Ha forzado a alguien a tener actividad sexual
Destrucción de bienes
8. Ha iniciado incendios de manera deliberada con la intención de causar daño grave
9. Ha destruido de manera deliberada bienes de otros (aparte de iniciar incendios)
10. Falsedad o hurto
11. Ha irrumpido en casas, edificios o autos ajenos
12. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (es decir, "dirige" a
otros)
13. Ha robado bienes de valor no trivial sin confrontar a la víctima (p. ej., robo en tiendas, pero sin
forzar la entrada; falsificación)
Violaciones graves de reglas
14. A menudo permanece fuera por la noche pese a las prohibiciones de los padres, desde antes de
los 13 años.
15, Ha salido a escondidas de casa por la noche al menos dos veces mientras vive con los padres
biológicos o sustitutos, o una vez sin volver por un tiempo largo
16. A menudo hace berrinches, desde antes de los 13 años.

Este trastorno se puede especificar si se manifiesta:

v/ Con emociones prosociales limitadas: en donde el sujeto debe ha exhibido al menos dos de las
siguientes características de manera persistente por al menos 12 meses y en múltiples relaciones y
ambientes. Estas características reflejan el patrón típico del individuo de funcionamiento
interpersonal y emocional en este periodo y no sólo ocurrencias ocasionales enalgunas situaciones.
Así, con objeto de valorar los criterios para el especialista, se requieren múltiples fuentes de
información. Además de lo comunicado por el individuo, es necesario considerar datos de otros
que lo han conocido por tiempo prolongado (p, ej., padres, maestros,compañeros de trabajo,
miembros de la familia extendida, pares)
Ausencia de remordimiento o culpa: no se considera malo o culpable cuando hace algo indebido
(excluye remordimiento al expresarse, excepto cuando es atrapado o enfrenta el castigo). El
individuo muestra ausencia general de preocupación por las consecuencias negativas de sus
acciones, Por ejemplo, no siente remordimiento tras dafiar a alguien, o no le importan las
consecuencias de romper las reglas,

106
v/ Insensibilidad-ausencia de empatía: no le interesan ni preocupan los sentimientos deotros. El
individuo es descrito como frío e insensible. Parece más preocupado por los efectos de sus
acciones en sí mismo que en otros, aunque éstos hayan sufrido daño considerable.
Falta de preocupación por el desempeño: no muestra preocupación por desempeño
deficiente/problemático en la escuela, el trabajo u otras actividades importantes. El individuo no
hace el esfuerzo necesario por desempeñarse bien, incluso cuando las expectativas son claras, y
suele culpar a otros por las consecuencias.
Afectividad superficial o deficiente: no expresa sentimientos ni muestra emociones aotros,
excepto de maneras que parecen frías, insinceras o superficiales (p. ej., las acciones contradicen la
emoción exhibida; puede "encender" y "apagar las emociones con rapidez) o cuando las
expresiones emocionales se usan con fines de ganancia (p. ej., se exhiben emociones para
manipular o intimidar a otros)

La gravedad puede ser:

Leve: hay pocos o ningún problema de conducta aparte de los requeridos para hacer el
diagnóstico, y éstos causan daño menor a otros (p. ej., mentir, hacer berrinches, permanecer
tarde fuera de casa sin permiso, violación de otras reglas)

Moderado: el número de problemas de conducta y el efecto en otros son intermedios entre los
especificados en "leve" y en "grave" (p. ej., robar sin confrontar a la víctima, vandalismo).

Grave: hay muchos problemas de conducta aparte de los requeridos para hacer el diagnóstico, y
éstos causan daño considerable a otros (p. ej., actividad sexual forzada, crueldad física, uso de un
arma, robo con confrontación de la víctima, irrupción forzada en propiedad ajena)

Los niños en especial difíciles pueden designarse además con emociones prosociales limitadas con
base en sus síntomas. Este subtipo se considera el equivalente infantil del adultocon psicopatía
(una forma extrema de trastorno de personalidadantisocial que se vincula con comportamiento
insensible y ausencia de remordimiento). Los niños o adolescentes contrastorno de la conducta
suelen ser irascibles, intratables y resentidos cuando se les coloca enel contexto del mundo adulto
con sus presiones para adaptarse y permanecer en la escuela, ypersisten en actividades
insensibles. El desempeño escolar suele ser de promedio a deficiente.Estos niños o adolescentes
suelen considerar su trabajo escolar irrelevante o falto de interés, no terminan las tareas, y a
menudo hacen berrinches. Cuando están con sus pares, su ira e irritabilidad con frecuencia
desaparecen y parecen disfrutar el momento. Sin embargo, bajo la capa de ira, dureza y rebelión a
menudo tienen profundos sentimientos de inseguridad en sí mismos y minusvalía, aunque suelen
ser renuentes a discutir estos sentimientos con adultos opares. Algunos niños con trastorno de la
conducta han sufrido abuso físico o sexual por sus padres.

Alrededor de 8% de los niños y 3% de las niñas cumplen los criterios de trastorno de la conducta.

Diagnóstico

La presencia de al menos tres de los 15 criterios de cualquiera de las categorías que siguen, yal
menos un criterio se presenta en los últimos seis meses (no necesitan pertenecer a distintas
categorías).

107
Las 15 conductas que menciona el DSM-5 pertenecen a cuatro categorías: (1) agresión, (2)
destrucción, (3) mentira y robo, y (4) violación de reglas,

Diagnóstico diferencial

a) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDA/H)

b) Trastorno negativista desafiante (TND)
c) Trastornos del estado de ánimo
d) Crecimiento y desarrollo ordinario de la niñez
e) Trastorno de personalidad antisocial (TPA)
f) Trastorno explosivo intermitente.

Etiología

Es multifactorial y existen factores genéticos y psicosociales, Los estudios indican que los niñoscon
trastorno de la conducta tienden a provenir de familias con alta prevalencia de trastorno de
personalidad antisocial, trastornos del estado de ánimo, trastornos por uso de sustancias y
trastornos del aprendizaje, Los niños adoptados suelen tener mayores tasas de trastorno de la
conducta.

Los factores psicosociales juegan un papel importante en el desarrollo de los trastornosde la

conducta. Entre ellos se incluyen separación o divorcio de los padres; abuso de sustanciaspor los
padres; formas de crianza negligente como rechazo, abandono, abuso, supervisión inadecuada y
disciplina inconsistente o dura en exceso; y asociación con un grupo de pares delincuencial.

El trastorno de la conducta tiene alta comorbilidad con TDAH y trastornos del estado deánimo y
de ansiedad.

Tratamiento

a) Psicológico

Los casos leves suelen tratarse con terapia individual y familiar. En el extremo opuesto están los
casos en que el niño proviene de una familia muy anómala y realiza actos antisociales repetidos
que atraen hacia él la atención de la ley; en estas circunstancias, suele necesitarse que el niño sea
retirado de su casa y se coloque en una casa grupal oen un centro de detención juvenil.

En algunas situaciones, una parte importante del manejo del niño implica la enseñanza de técnicas
de crianza más eficaces a los padres. Con enseñanza del manejoparental, los padres pueden
aprender a comunicarse de manera más eficaz con su hijo,a aplicar disciplina apropiada y
consistente, a vigilar el paradero del niño, y a alejarlo depares que son malas influencias. La
investigación que este enfoque puede ofrecer la mejor esperanza para el niño con conductas
problemáticas (Black y Andreasen, 2015).

b) Clínico

El manejo clínico del trastorno de la conducta varía mucho, según la edad del niño, síntomas de

108
 presentación, magnitud de la comorbilidad, disponibilidad de apoyos familiares, y activos
intelectuales y sociales del niño.

Los niños y adolescentes con trastorno de la conducta y comorbilidad (p. ej., TDAH) pueden
beneficiarse del fármaco para tratar el trastorno concurrente. Sin embargo, aparte de tales
indicaciones, no suelen usarse medicamentos para el trastornode la conducta.

A veces se emplean carbonato de litio, psicoestimulantes, haloperidol y antipsicóticos de segunda

generación (aunque no exista indicación por el fabricante) a fin de reducir la agresión en niños que
se salen de control. El uso de tales medicamentosdebe vigilarse de cerca, por su potencial de
efectos negativos graves.

Pronóstico

Favorable:

Los niños que son capaces de formar relaciones e interiorizar normas sociales tienen mejor
pronóstico, al igual que los menos agresivos.

Desfavorable:

La edad de inicio puede afectar el pronóstico. Los niños que desarrollan problemas de conducta a
edad muy temprana (p. ej., cinco años) tienen mayor probabilidad de tener un patrón perdurable
de conducta antisocial que los niños que desarrollan problemas conductuales vinculados con la
presión de pares en la adolescencia (influencias negativas).

De acuerdo con la investigación, un estimado de 40% de los niños y 25% de las niñas con trastorno
de la conducta con el tiempo calificarán para un diagnóstico de trastorno de personalidad
antisocial.

A mayor comorbilidad, más complicado es el caso y peor el pronóstico.

TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO

Presentación

El DSM-5 ha contemplado un grupo de trastornos que se consideran, de forma relativa, específicos

de niños y adolescentes, porque suelen surgir en ese periodo de la vida en vez deocurrir durante la
niñez y la adolescencia. Estos trastornos son los denominados del neurodesarrollo.

Aquí se revisará de manera selectiva sólo uno de ellos, pues, tanto en las clínicas
psiquiátricas infantiles como en la práctica familiar, se observa con mucha frecuencia:

Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad

109
Los niños con TDAH son hiperactivos de manera física, con facilidad se diotraen, eon faltos de
atención, impulsivos y difíciles de manejar, El TC)AHsuele ser evidente en la níñez temprana, con
signos de gran actividad desde muy corta edad. Black, Donald 'f Andreasen, (2015) mencionan este
ejemplo ilustrativo: En cuanto pudo gatear, todo lo atraía; parecía que nunca dormía y pateaba
todo el tiempo, incluso desde antes de nacer.

El trastorno mejora con la maduración, sin embargo, en algunos individuos persiste hastala edad
adulta.

El TDAH es mucho más común en niños que en niñas, con proporción de hombres amujereo
alrededor de 3:1.

Definición

Patrón persistente de falta de atención con o sín híperactívídad-ímpulsivídad que interfiere en

funcionamiento o desarrollo, caracterizado por falta de atención o hiperactiVldad e impulsivídado
ambos:

Síntomas conductuales

I. Falta de atención:
1.1. A menudo presta poca atención a los detalles o comete errores por descuído en el trabajo
escolar, el empleo o durante otras actividades (p. ej., pasa por alto u omite detalles, su
trabajo es impreciso).
1.2. A menudo tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juego(p. ej.,
no puede mantener la concentración en clases, conversaciones o lecturas extensas).
1.3. Muchas veces no parece escuchar cuando se le habla de forma directa (p, ej., parecetener la
mente en otra parte, incluso en ausencia de cualquier dístraccíón obvia).
1.4. Es común que no síga instrucciones y no termíne el trabajo escolar, los deberes en casa o las
obligaciones en el lugar de trabajo (p. ej., comienza labores, pero se desconcentra con
rapidez y es atraído con facilidad por otra cosa).
1.5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para
manejar tareas sucesivas; dificultad para mantener ordenados materiales y pertenencias;
trabajo sucio y desorganizado; admínístracíón deficiente del tiempo; incumplimiento de
fechas límite). f. Muchas veces manifiesta desagrado o renuencíapor tareas que requiere.
1.6, Muchas veces manifiesta desagrado o renuencia por tareas que requieren esfuerzo
mental
sostenido (p, ej., trabajo escolar o tarea; en adolescentes mayores y adultos,elaborar
informes, llenar formularios, revisar documentos extensos), y las evita.
1.7. Seguido pierde cosas necesarias para actividades (p. ej., materiales escolares, lápices,
libros,
herramientas, billeteras, llaves, trabajos, anteojos, teléfonos portátiles).
1.8. Es distraído con facilidad por estímulos extraños (en adolescentes mayores y adultos,ello
puede incluir pensamientos no relacionados).
1.9, A menudo olvída las actividades cotidianas (p. ej., hacer deberes, hacer diligencias;
en el
caso de adolescentes mayores y adultos, devolver llamadas, pagar facturas, acudir a
las
citas).
2. Hiperactividad e impulsividad:
2.1, A menudo juguetea o golpetea con las manos o los pies y se retuerce en el asiento.
2.2, Con frecuencia deja su asiento en situaciones en que se espera que permanezca
sentado (p.

110
 ej., se levanta en el salón de clase o el lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren
que permanezca sentado).
2.3. Muchas veces corretea o trepa en situaciones en que es inapropiado. (Nota: en adolescentes
o adultos, puede limitarse a sentirse inquieto).
2.4. A menudo es incapaz de jugar o realizar actividades recreativas con tranquilidad.
2.5. De ordinario está "en marcha" y actúa como si "10impulsara un motor" (p. ej., es incapaz de
permanecer quieto por tiempo prolongado —ose siente incómodo al hacerlo—,como en
restaurantes o reuniones; otros pueden percibir que está inquietoo que es difícil seguirle el
paso).
2.6. Es común que hable en exceso.
2.7. Con frecuencia suelta una respuesta antes de que se termine de hacer la pregunta (p. ej.,
completa las frases de las personas; no espera su turno en la conversación).
2.8. A menudo tiene dificultad para esperar su turno (p. ej., en una fila).
2.9. Comete muchas interrupciones o intromisiones (p. ej., se entromete en conversaciones,
juegos o actividades; puede comenzar a usar las pertenencias de otras personas sin pedir o
recibir permiso; en el caso de adolescentes y adultos, puede entrometerse en lo que otros
hacen o incluso tomar su lugar).

Diagnóstico

Éstos requieren al menos seis de nueve síntomas de falta de atención y seis de nueve de
hiperactividad/impulsividad por un mínimo de seis meses, con inicio antes de los 12 años a un
grado que es inconsistente con el nivel de desarrollo y que afecta de manera directalas actividades
sociales y académicas/laborales.

En adolescentes mayores y adultos (17 años o más), se requieren al menos cincosíntomas.

Pueden especificarse subtipos para indicar si la presentación es con predominio de faltade

atención, con predominio de hiperactividad/impulsividad,o mixta.

Para el diagnósticotambién se requiere que el deterioro ocurra en al menos dosentornos

(p. ej., casa, escuela, trabajo)

Nota: los síntomas no son una simple manifestación de conducta oposicional, desafío, hostilidad o
incomprensión de las tareas o instrucciones.

Diagnóstico diferencial

a) Se recomienda tener presente que un niño con TDAH puede tener también otras afecciones
como trastornos convulsivos, trastornos de la conducta, trastorno negativistadesafiante, o
trastornos del aprendizaje y, muchas veces, es difícil distinguir cuál es primario y cuál es
secundario.
b) Diferenciar del trastorno bipolar o la depresión infantiles, con síntomas similares o
superpuestos.
c) En algunos casos, los "síntomas" del TDAH parecen ser una respuesta normal a un ambiente
doméstico abusivo, por lo cual resulta de importancia diferenciarlos.
d) Es necesario descartar problemas neuroendocrinos como, por ejemplo, un trastorno de la

111
 tiroides.

Etiología

La etiología del TDAH es incierta pues no existe una sola causa de este trastorno sino una
variedad de factores que contribuyen a que se presente (Black y Andreasen, 2015).

Lo que sí se sabe con certeza es que el TDAH afecta a familias y es muy heredable.

Los estudios genéticos han identificado genes que subyacen al TDAH, pero ninguno parece ser
causal. Dado que la dopamina media los sistemas de recompensa encefálicos y quelos tratamientos
usados para el TDAH (es decir, estimulantes) pueden actuar a través del sistema de dopamina, los
genes relacionados con la dopamina han recibido especial atención.

Factores no genéticos también son importantes en el desarrollo de TDAH. Entre los factores de
riesgo se incluyen problemas perinatales como tabaquismo materno, abuso de sustancias,
complicaciones obstétricas, desnutrición, exposición a toxinas e infecciones virales.La posible
participación de tales factores concuerda con la mayor prevalencia de TDAH en varones debido a
que son más vulnerables que las niñas a lesión prenatal y perinatal.

Otros factores, son psicosociales como abuso o negligencia o el haber pasado por múltiples
hogares sustitutos. Estos factores predisponen a comportamiento antisocial.

Los estudios de imagen cerebral mediante Resonancia Magnética Nuclear (RMN) indicanque la
corteza prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo tienen menor tamaño o presentan anomalías
en asimetría en niños con TDAH. Estos datos guardan una correlación alta con la investigación
neuropsicológicas que demuestra que las personas con TDAH tienen dificultadesde inhibición de
respuestas, funciones ejecutivas mediadas por la corteza prefrontal, o funcionesde temporización
mediadas por el cerebelo.

Tratamiento

a) Psicológico

De la Peña, Sánchez, Pérez, Arias y Palacios (En De la Fuente y Heinze, 2015) recomiendan el
tratamiento psicosocial el cual se aborda desde tres dimensiones: a) familiar (psicoeducación y
entrenamiento a los padres; b) escolar (entrenamiento a maestros y asesoría académica) y c)
individual o centrada en el paciente (terapia cognitivo conductual).

b) Clínico

La mayoría de los niños reaccionan de manera favorable a los estimulantes. El metilfenidato suele
ser el tratamiento de primera línea, seguido de dextroanfetamina. Enla actualidad se dispone de
fármacos estimulantes en varias formulaciones de liberaciónlenta o prolongada.

El tratamiento con estimulantes se ha relacionado con menor riesgo de abuso desustancias; lo cual
no sólo da alivio sintomático, sino que además puede mejorar el pronóstico a largo plazo.

112
 Los individuos con TDAH del adulto suelen presentar dificultades en el trabajo a causa de falta de
atención como queja principal. Como alternativa a los estimulantes, pueden buscar tratamiento
por comportamiento impulsivo problemático.

Pronóstico

Favorable

Si se diagnostica de forma temprana y se da el tratamiento adecuado. En la actualidad se

considera que la intervención más eficaz es la multimodal en donde se combina el tratamiento
farmacológico con el psicosocial.

Desfavorable

Si no se da un tratamiento adecuado y/o un diagnóstico correcto.El pronóstico se vuelve más

complicado si (Morrison, 2015):

Existe una asociacióngenética con el trastorno de personalidadantisocialy el

• trastorno de síntomas somáticos.
También los trastornos del aprendizaje se relacionan con el TDA/H, en particular,los
problemas de lectura.
Coexisten (en adultos) con trastornos por consumo de sustancias, del estado de ánimo y de
ansiedad. Los adultos pueden padecer algún trastorno de personalidadantisocial.
Ocurren de modo concomitante con el TDA/H estos trastornos: Negativista desafiante y el
disocial, cada uno de los cuales se puede presentar en una minoríasustancial de pacientes con
TDA/H.
Se presenta con una condición recién integrada en el DSM-5, el trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo (incluso puede tener una relación más intensa).

REFERENCIAS

- American Psychological Association [APA]. (2014). Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-5).
- Black, Donald W., M.D. y Andreasen, Nancy C., M.D., Ph.D. (2015) (1 era. edición traducida de la 6taedición
en inglés). Texto Introductorio de Psiquiatría (Introductory Textbook ofPsychiatry). México: Editorial El
Manual Moderno, S. A. de C. V.
- Campos, M del M. en Ortíz-Tallo, M. (Compiladora) (2013). Psicopatología clínica. Adaptado alDSM-5.
Edición en formato digital: Ediciones Pirámide (Grupo Anaya. S.A.).
- Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. Con glosario y criterios diagnósticos de
investigación. CIE-IO: CDI-IO. Editorial Panamericana. 12 edición, 4ê reimpresión. Madrid 2010.
- De la Peña 0., F.; Sánchez G., D., Pérez M., V.; Arias C., A. y Palacios C., L. (2015). Trastornosde la conducta
disruptiva en la infancia y la adolescencia. En De la Fuente y Heinze, G. (2a Edición) (2015). Salud Mental y
Medicina Psicológica. Ciudad de México: MacGraw-Hill Interamericana. J.R.
- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V (2013). Barcelona:Elsevier Masson,
- Morrison, James (2015). DSM-5 Guía para el diagnóstico clínico. México, D.F.: Editorial El Manual Moderno
- O.M.S.: CIE-IO. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación

113
2. Trastornos del Estado de Ánimo
Rosales, L., Chávez, J. (2023). Trastornosdel Estado de Animo. Puebla, Mex.:
Academia de Psicología, FM BUAP

115
 Trastornos del Estado de Ánitno
DC l.is Rosales Báez

Estos trastornos de salud mental se caracterizan por la alteración de las emociones, periodos
prolongados de tristeza excesiva o depresión, de exaltación o euforia excesivas (manía), o ambos.
("Las enfermedades del estado de ánimo")

Los trastornos del estado de ánitno son las condiciones que modifican el sentir emocional de la
persona. Dentro de los trastornos del estado de ánimo se encuentra la depresión, el trastorno
bipolar, el trastorno distiniico y el trastorno ciclotímico,

Estos trastornos se manifiestan con los siguientes con síntomas: tristeza, irritabilidad, ansiedad,
pérdida de interés, cambios de humor, fatiga, problemas de sueño, dificultad para concentrarse y
pensamientos suicidas. Los trastornos del estado de ánimo repercuten de manera negativo en la
calidad de vida, las relaciones, el rendimiento laboral y la salud fisica de las personas que los
padecen.

Estos trastornos del estado de ánimo pueden asociarse a diversas causas como factores de tipo
genético, biológico, psicológico, ambiental o social,

El tratamiento debe individualizarse y ajustarse a cada usuario, es necesario identificar la gravedad

de la crisis, la frecuencia y la duración de los síntomas, así como de las necesidades del paciente.
La finalidad del tratamiento es brindar al apoyo necesario al usuario para mejorar su equilibrio
emocional, mejorar su funcionamiento y prevenir las reincidencias.

La elección del tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, el apoyo social y las terapias
complementarias.

Trastorno Distímico
El Trastorno distimico, también conocido como trastorno depresivo persistente, es un trastorno del
estado de ánimo crónico que afecta a millones de personas en todo el mundo, A diferencia del
trastorno depresivo mayor, que se presenta con episodios severos de depresión, el trastorno
distimico se caracteriza por sentimientos persistentes de depresión, baja autoestima y una
sensación general de desesperanza.

Es un trastorno crónico del estado de ánimo caracterizado por sentimientos persistentes de

depresión, impacta significativamente en la vida de las personas afectadas, l.a comprensión
adecuada de sus síntomas, causas, diagnóstico y opciones de tratamiento es crucial para un
manejo efectivo. A través de una combinación de psicoterapia y medicación, las personas con
trastorno distimico pueden experimentar una mejora significativa en sus síntomas y llevar una vida
plena. Una mayor conciencia, la intervención temprana y el apoyo continuo son esenciales para
combatir los efectos debilitantes de este trastorno,

Los síntomas primarios del trastorno distimico incluyen falta de energía, dificultad para
concentrarse, sentimientos de tristeza, irritabilidad y cambios en el apetito o el peso, Isaspersonas

117
 con este trastorno a menudo experimentan baja autoestima, tienen problemas para tomar
decisiones y pueden aislarse de las actividades sociales. Estos síntomas deben persistir durante al
menos dos años en adultos o un año en niños y adolescentes para un diagnóstico certero.

Sus causas no se han identificado actualmente, sin embargo, los factores biológicos, genéticos y
ambientales lo favorecen. Las investigaciones actuales sugieren que las personas con antecedentes
familiares de trastornos del estado de ánimo tienen más probabilidades de desarrollar un
trastorno distímico. Además, los desequilibrios en ciertas sustancias químicas del cerebro, como la
serotonina y la norepinefrina, desempeñan un papel en la fisiopatología de este trastorno. Los
eventos estresantes de la vida, las enfermedades crónicas y el abuso de sustancias también
pueden aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno distímico.

Este tipo de trastorno puede impactar significativamente la vida diaria de un individuo, lo que lleva
a dificultades en el desempeño académico o laboral, relaciones interpersonales tensas y reducción
de la calidad de vida. Sin una intervención adecuada, el trastorno puede persistir durante muchos
años y causar una angustia significativa. Sin embargo, con un diagnósticotemprano y un
tratamiento adecuado, las personas con trastorno distímico pueden lograr una mejora significativa
en sus síntomas y bienestar general.

El diagnóstico de trastorno distímico requiere una evaluación exhaustiva del usuario. Es crucial
diferenciar el trastorno distímico de otros trastornos del estado de ánimo, como el trastorno
depresivo mayor o el trastorno bipolar, los trastornos psicóticos crónicos y trastornos de ánimo
estimulados por sustancias; ya que los enfoques de tratamiento difieren. El diagnóstico adecuado
garantiza un tratamiento adecuado y mejores resultadosgenerales para las personas que padecen
esta afección.

El diagnóstico diferencial se realiza con los siguientes:

• Trastornos psicóticos crónicos
• Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica
• Trastorno de ánimo inducido por sustancias

El tratamiento del trastorno distímico generalmente implica una combinación de psicoterapia y

medicación.

Tratamiento psicológico

En este rubro se conoce que la psicoterapiaes una pauta muy importante para la mejora de ese
trastorno. Apoyando al paciente con terapia cognitiva que le enseña al paciente nuevas formas de
pensar y actuar para reemplazar las actitudes negativas sobre sí mismos, el mundo y el futuro.

La terapia cognitivo-conductual(CBT, por sus siglas en inglés) se usa comúnmente para ayudar a las
personas a identificar y cambiar patrones de pensamiento y comportamientos negativos asociados
con el trastorno. La terapia interpersonal (IPT) es otro enfoque terapéutico efectivo que se enfoca
en mejorar las relaciones interpersonales y el funcionamiento social

118
Tratamiento médico

En casos más graves, se pueden recetar medicamentos como inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS) o antidepresivos tricíclicos para ayudar a controlar los síntomas.

Fármacos antidepresivos para regular de mejor manera en el estado de ánimo por el mal
aprovechamiento existente del neurotransmisor cerebral serotonina en la zona encargada de
moderar los cambios de humos y que no le es posible modular adecuadamente. El déficit de
serotonina está presente en diversos trastornos como la anorexia, bulimia, fobia, crisis de pánico,
depresiones entre muchas otras; sin embargo, en el trastorno depresivo persistente es importante
destacar que si no se actúa en él puede generar una depresión mayor.

Trastorno depresivo mayor.

El trastorno depresivo mayor conocido también como depresión clínica o trastorno depresivo
recurrente es una condición de salud mental caracterizado por un estado de ánimo
persistentemente bajo, una pérdida de interés o placer en las actividades cotidianas, profunda
tristeza, una alteración del sueño y el apetito, una baja autoestima, sentimientos de culpa o
inutilidad, desesperanza, dificultades para concentrarse y pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio.

Este trastorno repercute en los pensamientos, sentimientos y comportamiento de los usuarios, lo

que puede interferir con sus actividades cotidianas, familiares, laborales y sociales entre otras, así
mismo existe falta de interés, dificultad para concentrarse y sentimientos de culpa o inutilidad.
Uno de los síntomas que lo caracteriza es la tristeza, y cuando ésta se presenta de manera
persistentes e intensa durante un tiempo prolongado.

De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-5, el trastorno
depresivo mayor presenta cinco o más de los siguientes síntomas en un lapso de dos semanas:

Tristeza o irritabilidad la mayor parte del día o casi todos los días.
Desinterés por la mayoría de las actividades que se disfrutaban
• Perdida o ganancia de peso de forma repentina, o cambios en el apetito
• Problemas para conciliar el sueño o necesidad de dormir más de lo habitual
• Sentimientos de inquietud, insignificancia o culpa
Cansancio y falta de energía
Dificultad de concentración, pensar o tomar decisiones
Ideas suicidas, estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer, así como
experimentar

El trastorno depresivo mayor requiere atención especializada ya que puede persistir por un
prolongado periodo de tiempo. Afecta a personas de todas las edades. Existe una combinación de
factores genéticos, químicos y ambientales que contribuyen al desarrollo del trastorno depresivo
mayor.

El Trastorno depresivo mayor debe diferenciarse de:

• Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica

119
• Trastorno del ánimo inducido por sustancias
• Demencia
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
• Duelo
• Periodos de tristeza

El tratamiento generalmente es farmacológico y psicoterapéutico. Algunos ajustes en el estilo de

vida, realizar actividad física de manera regular, mantener una dieta saludable y tener un descanso
reconfortante pueden ayudar a aliviar ciertos síntomas, sin embargo, en casos severos es necesario
ingresar al usuario a un hospital durante el tratamiento.

Tratamiento psicológico

La psicoterapia puede ser un tratamiento eficaz para las personas con trastorno depresivo mayor.
La psicoterapia, la terapia cognitiva conductual o terapia interpersonal y la terapia grupal, apoyan
al usuario con trastorno depresivo mayor en adaptarse a una crisis u otro evento estresante,
sustituir las creencias y conductas negativas por otras positivas y saludables, mejorar las
habilidades de comunicación, hacer frente a los desafíos y resolver los problemas, incrementar la
autoestima y recuperar el sentido de satisfacción y control de la vida.

Tratamiento médico

El tratamiento para el trastorno depresivo mayor debe incluir una combinación de medicamentos
antidepresivos.

La atención médica de primer contacto inicia con la prescripción de medicamentos antidepresivos

como los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina incluyen fármacos como fluoxetina y

citalopram. Ambos tienen una incidencia baja de efectos secundarios y generalmente los usuarios
toleran bien. También se pueden utilizar los inhibidores de la recaptación de serotonina-
norepinefrina (IRNS), los antidepresivos tricíclicos y antidepresivos atípicos, sin embargo, pueden
causar varios efectos secundarios, como aumento de peso y somnolencia.

Se recomienda una alimentación correcta que contenga ácidos grasos omega-3 (salmón),
vitaminas del grupo B, (frijoles y granos integrales) y magnesio (nueces, semillas y yogur). Evitar
tomar alcohol y alimentos procesados, refinados, procesados y fritos que contengan ácidos grasos
omega-6.

La actividad física al aire libre y con luz solar moderada, mejora el ánimo,

Trastorno bipolar I
El trastorno bipolar es una condición de salud mental, antiguamente denominado enfermedad
maniacodepresiva. Caracterizada por episodios de depresión alternados con episodios de manía o
con una forma menos grave de manía llamada hipomanía. "La manía se caracteriza por una

120
 excesiva actividad fisica y sentimientos de euforia muy desproporcionados en relación con la
situación." ("Trastorno bipolar - Trastornos de la salud mental - MSD Manuals")

Los factores hereditarios desempeñan un papel en el trastorno bipolar. Los episodios de depresión
y manía pueden ocurrir por separado o a la vez, en éste los usuarios sufren uno o más periodos de
tristeza excesiva y de pérdida de interés por la vida y uno o más periodos de euforia, energía
extrema y, a menudo, irritabilidad; entre ambos, se dan periodos de estado de ánimo
relativamente normal. ("Trastorno bipolar - Trastornos de la salud mental - Manual Merck ...") El en
primer contacto médico el diagnóstico se realiza con base al patrón de los síntomas. El litio y
algunos medicamentos anticonvulsivos estabilizan el estado de ánimo, y el apoyo de la
psicoterapia pueden ayudar en el tratamiento del trastorno bipolar l.

El trastorno bipolar afecta a hombres y mujeres por igual, suele comenzar en la adolescencia, o
entre los 20 y los 30 años y en niños es poco frecuente.

La mayoría de los trastornos bipolares se clasificarse en:

• Trastorno bipolar l: la persona ha sufrido al menos un episodio maníaco en toda regla (uno que
le impide funcionar normalmente o que incluye delirios) y por lo general episodios depresivos.
• Trastorno bipolar ll: caracterizado por la presencia de episodios depresivos mayores y por lo
menos un episodio más leve de manía (hipomanía), pero sin episodios graves de manía.

En el trastorno bipolar, los episodios con síntomas alternan con episodios prácticamente
asintomáticos (remisiones). Los episodios duran desde unas pocas semanas hasta periodos entre 3
y 6 meses. Algunos usuarios presentan episodios infrecuentes, pocos a lo largo de su la vida y otros
se tener episodios 4 0 más veces al año (ciclación rápida). Generalmente la duración de un ciclo es
relativamente constante en una misma persona. ("Trastorno bipolar - Trastornos de la salud mental
- MSD Manuals")

El trastorno bipolar de tipo I causa cambios inusuales en el estado de ánimo, los niveles de energía
y actividad, y la capacidad para realizar las tareas cotidianas. Para diagnóstico se deben cumplir los
siguientes criterios para un episodio maníaco. "Antes o después del episodio maníaco pueden
haber existido episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor." ("Trastorno Bipolar.
Consideraciones clínicas y epidemiológicas - SciELO")

Episodio maníaco
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo
una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se
necesita hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la actividad,

existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un
grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza

121
 • Trastorno del ánimo inducido por sustancias
• Demencia
• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
• Duelo
• Periodos de tristeza

El tratamiento generalmente es farmacológico y psicoterapéutico. Algunos ajustes en el estilo de

vida, realizar actividad física de manera regular, mantener una dieta saludable y tener un descanso
reconfortante pueden ayudar a aliviar ciertos síntomas, sin embargo, en casos severos es necesario
ingresar al usuario a un hospital durante el tratamiento.

Tratamiento psicológico

La psicoterapia puede ser un tratamiento eficaz para las personas con trastorno depresivo mayor.
La psicoterapia, la terapia cognitiva conductual o terapia interpersonal y la terapia grupal, apoyan
al usuario con trastorno depresivo mayor en adaptarse a una crisis u otro evento estresante,
sustituir las creencias y conductas negativas por otras positivas y saludables, mejorar las
habilidades de comunicación, hacer frente a los desafíos y resolver los problemas, incrementar la
autoestima y recuperar el sentido de satisfacción y control de la vida.

Tratamiento médico

El tratamiento para el trastorno depresivo mayor debe incluir una combinación de medicamentos
antidepresivos.

La atención médica de primer contacto inicia con la prescripción de medicamentos antidepresivos

como los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina incluyen fármacos como fluoxetina y

citalopram. Ambos tienen una incidencia baja de efectos secundarios y generalmente los usuarios
toleran bien. También se pueden utilizar los inhibidores de la recaptación de serotonina-
norepinefrina (IRNS), los antidepresivos tricíclicos y antidepresivos atípicos, sin embargo, pueden
causar varios efectos secundarios, como aumento de peso y somnolencia.

Se recomienda una alimentación correcta que contenga ácidos grasos omega-3 (salmón),
vitaminas del grupo B, (frijoles y granos integrales) y magnesio (nueces, semillas y yogur). Evitar
tomar alcohol y alimentos procesados, refinados, procesados y fritos que contengan ácidos grasos
omega-6.

La actividad física al aire libre y con luz solar moderada, mejora el ánimo,

Trastorno bipolar I
El trastorno bipolar es una condición de salud mental, antiguamente denominado enfermedad
maniacodepresiva. Caracterizada por episodios de depresión alternados con episodios de manía o
con una forma menos grave de manía llamada hipomanía. "La manía se caracteriza por una

120
 excesiva actividad fisica y sentimientos de euforia muy desproporcionados en relación con la
situación." ("Trastorno bipolar - Trastornos de la salud mental - MSD Manuals")

Los factores hereditarios desempeñan un papel en el trastorno bipolar. Los episodios de depresión
y manía pueden ocurrir por separado o a la vez, en éste los usuarios sufren uno o más periodos de
tristeza excesiva y de pérdida de interés por la vida y uno o más periodos de euforia, energía
extrema y, a menudo, irritabilidad; entre ambos, se dan periodos de estado de ánimo
relativamente normal. ("Trastorno bipolar - Trastornos de la salud mental - Manual Merck ...") El en
primer contacto médico el diagnóstico se realiza con base al patrón de los síntomas. El litio y
algunos medicamentos anticonvulsivos estabilizan el estado de ánimo, y el apoyo de la
psicoterapia pueden ayudar en el tratamiento del trastorno bipolar l.

El trastorno bipolar afecta a hombres y mujeres por igual, suele comenzar en la adolescencia, o
entre los 20 y los 30 años y en niños es poco frecuente.

La mayoría de los trastornos bipolares se clasificarse en:

• Trastorno bipolar l: la persona ha sufrido al menos un episodio maníaco en toda regla (uno que
le impide funcionar normalmente o que incluye delirios) y por lo general episodios depresivos.
• Trastorno bipolar ll: caracterizado por la presencia de episodios depresivos mayores y por lo
menos un episodio más leve de manía (hipomanía), pero sin episodios graves de manía.

En el trastorno bipolar, los episodios con síntomas alternan con episodios prácticamente
asintomáticos (remisiones). Los episodios duran desde unas pocas semanas hasta periodos entre 3
y 6 meses. Algunos usuarios presentan episodios infrecuentes, pocos a lo largo de su la vida y otros
se tener episodios 4 0 más veces al año (ciclación rápida). Generalmente la duración de un ciclo es
relativamente constante en una misma persona. ("Trastorno bipolar - Trastornos de la salud mental
- MSD Manuals")

El trastorno bipolar de tipo I causa cambios inusuales en el estado de ánimo, los niveles de energía
y actividad, y la capacidad para realizar las tareas cotidianas. Para diagnóstico se deben cumplir los
siguientes criterios para un episodio maníaco. "Antes o después del episodio maníaco pueden
haber existido episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor." ("Trastorno Bipolar.
Consideraciones clínicas y epidemiológicas - SciELO")

Episodio maníaco
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo
una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se
necesita hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la actividad,

existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un
grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza

121
 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres horas
de sueño)
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos
externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o
agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún propósito no dirigida a un objetivo)
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales
o inversiones de dinero imprudentes)

C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro
importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar
el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica. Un episodio maníaco completo que
aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electroconvulsiva), pero
persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento, es
prueba suficiente de un episodio maníaco y, en consecuencia, un diagnóstico de trastorno bipolar

Los Criterios A—D constituyen un episodio maníaco. Se necesita al menos un episodio maníaco a lo
largo de la vida para el diagnóstico de trastorno bipolar l.

Episodio hipomaníaco
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo
cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y actividad, han
persistido tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable),
representan un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado
significativo:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres horas
de sueño)
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos
externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o
agitación psicomotora

122
 7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales
o inversiones de dinero imprudentes)

C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del

individuo cuando no presenta síntomas.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte
de otras personas.

E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del

funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el
episodio es, por definición, maníaco. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento). Un episodio hipomaníaco
completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia
electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico
de ese tratamiento, es prueba suficiente de un episodio hipomaníaco. Sin embargo, se recomienda
precaución porque uno o dos síntomas (particularmente el aumento de la irritabilidad,
nerviosismo o agitación después del uso de antidepresivos) no se consideran suficientes para el
diagnóstico de un episodio hipomaníaco, ni indica necesariamente una diátesis bipolar.

Los criterios A-F constituyen un episodio hipomaníaco. Los episodios hipomaníacos son frecuentes
en el trastorno bipolar l, pero no son necesarios para el diagnóstico de trastorno bipolar l.

Episodio de depresión mayor

A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos
semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es
estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer. No incluye síntomas que se puedan
atribuir claramente a otra afección médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de
la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío o sin esperanza) o de la observación por
parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de
ánimo puede ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor
parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la
observación)
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del
5 % del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días. En
los niños, considerar el fracaso en el aumento del peso esperado
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no
simplemente la sensación subjetiva de inquietud o enlentecimiento)
6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días
7. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante)
casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo)

123
 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos los
días (a partir del relato subjetivo o de la observación por parte de otras personas)
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un
plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección
médica.

Los Criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor. Los episodios de depresión mayor
son frecuentes en el trastorno bipolar l, pero no son necesarios para el diagnóstico de trastorno
bipolar l. Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas
debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o una discapacidad grave) pueden incluir el
sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, falta del apetito y
pérdida de peso descritos en el Criterio A, que pueden simular un episodio depresivo. Aunque
estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se
debería considerar atentamente la presencia de un episodio de depresión mayor, además de la
respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio
clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar
en el contexto de la pérdida.

Trastorno bipolar I
A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios A-D en "Episodio
maníaco" antes citados).

B. La aparición del episodio maníaco y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no
especificados.

Aunque los síntomas pueden aparecer y desaparecer, generalmente, el trastorno bipolar requiere
un tratamiento de por vida y no desaparece por sí solo. El trastorno bipolar puede ser un factor
importante en el suicidio, la pérdida del trabajo, la capacidad para funcionar y la discordia familiar.

Los síntomas del trastorno bipolar pueden variar. El usuario puede presentar episodios maníacos,
depresivos o mixtos. Un episodio mixto comprende síntomas maníacos y depresivos. Estos
episodios anímicos, o cambios de estado de ánimo, producen síntomas de una o dos semanas de
duración y en ocasiones más y pueden permanecer la mayor parte del día, todos los días. Hay
cambio en el comportamiento, niveles de energía, alteración de los sentimientos. Entre un
episodio y otro, el estado de ánimo se recupera, pero sin un tratamiento adecuado, los episodios
ocurren con mayor frecuencia. ("NIMH» Trastorno bipolar").

Es también posible que las personas puedan heredar la tendencia a desarrollar la enfermedad, la
cual puede entonces ser causada por factores ambientales.

124
Otras investigaciones sugieren que la enfermedad puede ser causada por un desequilibrio
bioquímico lo cual altera el ánimo de la persona. Este desequilibrio puede ser por causa de una
producción irregular de hormonaso de un problema con ciertos neurotransmisores,los cuales son
químicos en el cerebro que actúan como mensajeros a las neuronas cerebrales.

La hipomanía puede ser un indicio del trastorno, y ésta se caracteriza por un alto nivel de energía,
pensamientos grandiosos no reales o ideas e impulsividad o comportamiento perturbador y
alarmante. También puede confundirse como síntomas de otras enfermedades o con problemas
por abuso de sustancias, comportamiento irregular en la escuela o problemas en su lugar de
trabajo.

Los síntomas maníacos los que diferencian claramente el trastorno bipolar de otras enfermedades
psiquiátricas, y este grupo de síntomas son los que determinan la condición bipolar. Aunque en la
mayoría de los casos las personas diagnosticadas experimentan tanto episodios maníacos como
depresivos durante el curso de su enfermedad. ("Nosología, epidemiología y etiopatogenia del
trastorno bipolar: Últimas ...")

Los pacientes pueden presentar disminución de la necesidad de dormir, verborrea, aceleración del
pensamiento, incremento de la actividad (sexual, agresiva o motora) y su capacidad de juicio se
suele ver comprometida. "Además, es criterio indispensable que los pacientes en fase maníaca
aguda exhiben un humor expansivo, que puede ser predominantementeeufórico o irritable."
("Nosología, epidemiología y etiopatogenia del trastorno bipolar: Últimas ...") El DSM 5 añade que
la presencia de un estado de ánimo eufórico o irritable ha de estar asociado con la presencia de
una mayor energía y/o actividad.

A pesar de que el polo maníaco es el que define el trastorno bipolar, durante el curso de la
enfermedad los usuarios suelen cambiar de polaridad 3 veces al año. Además, pasan la mitad del
tiempo con síntomas afectivos, de los cuales, los síntomas depresivos son 3 veces más frecuentes
que los maníacos.

Los criterios diagnósticos para los episodios depresivos mayores en el trastorno bipolar son
similares a los experimentados en la depresión mayor unipolar (hunhordeprimido o pérdida de
intereses, hiporexia, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, anergia,
sentimientos de inutilidad o culpa, problemas para concentrarse, o pensamientos de muerte).
("Nosología, epidemiología y etiopatogenia del trastorno bipolar: Últimas ...") Sin embargo, la
evidencia sugiere que los «síntomas atípicos» como la hipersomnia y la hiperfagia, la inhibición
psicomotora, las características psicóticas y/o culpabilidad patológicay la labilidad afectiva, así
como episodios más cortos, son más comunes en la depresión bipolar. Además, las tasas de
suicidio consumado, los intentos de suicidio son más prevalentes en el trastorno bipolar y suelen
darse predominantemente durante el episodio depresivo.

El TB tipo l, se produce aproximadamenteigual en ambos sexos, aunque la forma de presentación

suele ser diferente entre hombres y mujeres; hay algunos estudios que apuntan a que los hombres
suelen presentar más frecuentemente manía unipolar, una edad de inicio más temprana y una
mayor duración de los episodios maníacos, mientras que las mujeres tienden a experimentar más
episodios mixtos y más episodios depresivos.

Tratamiento médico

125
El litio es efectivo en controlar la manía; la carbamazepina y valproato (estabilizantes del ánimo y
anticonvulsivos) son también algunas de las medicinas que son usadas. Las benzodiazepinas y las
hormonas tiroideas también pueden ayudar.

Tratamiento psicológico

Se sugiere la consejería, educación y apoyo de un psicoterapeuta. La psicoterapia ayuda a

enfrentar a las relaciones personales, a mantener una autoimagen saludable y asegurar que se
cumpla con su tratamiento.

La evolución del trastorno bipolar es crónica y recurrente, varia de un individuo a otro en el

número de episodios experimentados, pero el promedio es de 6. Según este estudio, la duración
promedio de los episodios es de 13 semanas, aunque la probabilidad de recuperarse es menor
para aquellos pacientes que han sufrido más episodios y para los episodios depresivos mayores
frente a los maníacos, siendo mayores las dificultades de recuperación para aquellos pacientes
que han sufrido ciclos rápidos (más de 4 episodios en un año), los cuales tienen una prevalencia
del 20%. Aproximadamente la tercera parte de los usuarios con trastorno bipolar tiene síntomas
crónicos y un deterioro social significativo, que no le permite hacer las actividades de su actividad,
la pérdida de empleo y conflictos familiares.

Bibliografía

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.
American Psychiatric Association. (2014). Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5.
Madrid, España: Editorial Médica Panamericana
Goldman, M. (2003). Psiquiatría General. México DF: MASSON
Gómez Restrepo, C., Hernández Bayona, G., Rojas Urrego, A., Santacruz Oleas, H., & Uribe Restrepo,
M. (2008). Psiquiatría Clínica (3rd ed., pp. 439-440). México: Panamericana.
Keller, MB y Shapiro, RW (1982). Curso y resultado de la depresión crónica y doble. Anales
psiquiátricos, 12(7), 513-537.
Lessig, LV, Hansen, HV, Ruggeri, M. y Bech, P. (2005). Trastorno distímico--Características clínicas y
MedlinePlus. (2016). trastorno de la personalidad esquizoide. 15/03/2017, de Biblioteca Nacional
de Medicina de EE. UU. Sitio web: https://medlineplus.gov/spanish/encv/article/000920.htm
Mrazek, PJ y Haggerty, RJ (1994). Reducción de riesgos de trastornos mentales: Fronteras para la
investigación de intervenciones preventivas. Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional.
Rucci, P., Cassano, GB, Frank, E., Pollock, B., Mazza, M., Swartz, HA, ... Maser, JD (2003). El espectro
de la disfunción social en la depresión: un estudio longitudinal. Revista de trastornos afectivos,
68(2-3), 305-314.
Sadock, B., Sadock, V., & Ruiz. (2015). Kaplan & Sadock's Synopsys of Psychiatry Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry. U.S.A.: Wolters Kluwer.

126
3. Trastorno de ansiedad
Arévalo, DM., Chávez, J. (2023). Los trastornos de Ansiedad. Puebla, Pue.:
Academia de Psicología, FM BUAP

127
 TRASTORNODE
ANSIEPAD
GENERALIZADO

LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Mtra. Diana M, Arévalo Herrera y Dr. Jorge Chávez Leyva

(Compiladores)

129
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Presentación
La ansiedad, según Chávez-León (incluido en De la Fuente y Heinze, 2015), es una emoción que
tiene una finalidad adaptativa, pues es parte del sistema de alarma biológico al preparar al
organismo para la acción; por lo tanto, es un mecanismo de supervivencia y contribuye al
desarrollo madurativo del individuo.

Sin embargo, la ansiedad se puede volver patológica y mal adaptativa cuando no existeuna causa
que la origine, su intensidad es excesiva y se presenta de forma persistente.

El DSM-5 considera a un grupo de trastornos cuya característica común es la ansiedad patológica,

pero que se diferencian entre sí por el tipo de objetos o situaciones que inducen la ansiedad o las
conductas cautelosas de evitación y, también, la cognición asociada, es decir, elcontenido de
pensamientos o creencias relacionadas con esa ansiedad.

Características comunes de los trastornos de ansiedad

s S$inientOÉht
3mhéd09 ban';

Es preciso reiterar, que los trastornos de ansiedad no implican una ansiedad normal o propia del
desarrollo del ser humano en sus diferentes etapas, sino que se manifiesta en una ansiedad
excesiva y persistente más allá de los periodos del desarrollo adecuado.

Los trastornos de ansiedad incluidos en el DSM-5 son los siguientes:

Trastorno de ansiedad de separación.

Trastorno por mutismo selectivo.
Trastorno de pánico.
Agorafobia.
Fobia específica.
Trastorno de ansiedad social (fobia social).
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos.
Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad médica general.

En este texto sólo se abordará el trastorno de ansiedad generalizada por ser el que se presenta
con gran frecuencia en la población en general y tiende a tener un curso crónico. Sinembargo, se

131
debe considerar que la comorbilidad entre estos trastornos es muy grande, es decir, que muchas
veces no se presentan solos y, por ejemplo, un paciente puede presentar trastorno de pánico y
una fobia específica a la vez.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Definición

Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva), que ocurren la mayoría de los díaspor
un mínimo de seis meses, a causa de varios sucesos o actividades (como desempeño en trabajo o
escuela).

Nota: Se presenta más en mujeres que en hombres.

Síntomas conductuales

1. Inquietud, nerviosismo o sensación de estar en el límite

2. Fatigabilidad
3. Dificultad para concentrarse; la mente se pone en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular
6. Alteración del sueño (dificultad para dormir o permanecer dormido, o sueño inquieto, no
reparador).

Diagnóstico

En concordancia con el DSM-5, la ansiedad y preocupación se asocian con tres (o más) de losseis
síntomas. Al menos algunos de ellos han estado presentes la mayoría de los días en los últimos
seis meses.

Nota: sólo se requiere uno en niños.

Diagnóstico diferencial

RASTORNO
1. Trastorno de ansiedad debido a otra Se debe indagar con base en la entrevista, en la
fección médica exploración física o en estudios de laboratorio, si los
íntomas son efecto fisiológico de otra enfermedad p.ej.,
el hipertiroidismo u otras.
. Trastorno de ansiedad inducido por La sustancia o medicamento son los causantes de la
ustancias/medicamentos ansiedad. Por ejemplo, abuso de una droga, exceso de
café, exposición a una toxina.

132
3. Trastorno de ansiedad social
. Trastorno obsesivo-compulsivo
Las personas con ansiedad social presentan ansiedad
excesiva en relación con situaciones sociales próximas o
cuando van a ser evaluadas por terceros (entrevista de
rabajo, examen, etc.). En cambio, en laansiedad
eneralizada, se presenta en cualquier momento, es
decir, estén o no siendo evaluados y encualquier
situación social,
En el trastorno obsesivo-compulsivo, las obsesiones son
ideas o pensamientos inadecuados porque son intrusivos
no deseados. Las compulsiones son las conductas a las
que se ven obligados para evitar o disminuirlas
obsesiones, Esto no se da en la ansiedadgeneralizada.

. Trastorno por estréspostraumático y La ansiedad de trastorno por estrés postraumático seda

rastornos de adaptación después de un evento traumático (accidentes graves,
asaltos donde se ve peligrar la vida o ha habido muertos,
uerra, catástrofes naturales,violaciones, tortura,
ecuestro).

En el caso del trastorno de adaptación, se da en respuesta

. Trastornos depresivos,bipolares y
sicóticos (esquizofrenia)
a un factor estresante, identificable en los 3meses
anteriores a su aparición y la ansiedad generalmente
desaparece después de seis meses de haber desaparecido
el factor estresante.
Es común que en todos estos trastornos se presente la
ansiedad y la preocupación generalizada, por lo tanto, no
se debe diagnosticar separadamente si dichaansiedad o
preocupación sólo aparecen durante el curso de estos
rastornos.

Etiología

La investigación revela que el trastorno de ansiedad generalizada ocurre en familias. Los estudios
con gemelos sugieren que también es genético, aunque los factores no genéticos sonimportantes.
Se piensa que varios sistemas de neurotransmisoresdistintos: Los de noradrenalina,GABA y
serotonina en el lóbulo frontal y el sistema límbico intervienenen lamediacióndel trastorno
(Morrison, 2015).

Tratamiento

• Psicológico: El paciente debe recibir educación acerca de la naturaleza crónica del trastorno y
la tendencia de los síntomas a ir y venir, a menudo a la par de factores de estrés externos que
puede estar experimentando. La terapia conductual y la cognitivo conductual puede ayudar a
reconocer y controlar los síntomas de ansiedad. Se ha probado que los ejercicios de
respiración y las técnicas, tanto de relajación como de meditación, son efectivas para tratar la

133
 ansiedad sobre todo en los casos leves.
• Clínico: El manejo clínico debe llevar a contrarrestar la ansiedad.
para el trastorno de ansiedad
La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado varios fármacos
en alcanzar su pleno
generalizada y que han sido bien tolerados, pero tardan varias semanas

paroxetina yescitalopram)
a) Los ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina:
noradrenalina:venlafaxina y
b) Los de IRSN (Inhibidores de la recaptación de serotonina y
duloxetina)
c) El ansiolítico no benzodiacepínico buspirona.
elpotencial de
Por otra parte, las benzodiazepinasson eficaces y actúan con rapidez, pero tienen
cuando la ansiedad
causar tolerancia y dependencia. Su uso debe reservarse para periodoscortos
es grave.
seguro.
El antihistamínico hidroxizina puede ser útil en algunos pacientes y tiene la ventaja deser

Pronóstico

• Favorable: Si se lleva el tratamiento clínico y psicológico integrados y de manera disciplinada.

• Desfavorable: La falta de un tratamiento adecuado y constante puede dar lugar a un
agravamiento de los síntomas y vincularse a otras psicopatologías. Algunos pacientes inician
con ansiedad generalizada y más tarde desarrollan trastorno de pánico. Las complicaciones
más frecuentes del trastorno de ansiedad generalizada son depresión mayory trastorno por uso
de sustancias. Muchos experimentan uno o más episodios de depresiónmayor en el
transcurso de su enfermedad, y algunos cumplen criterios de trastorno de ansiedad social
o fobia específica. Algunos usan alcohol o drogas para controlar sussíntomas, lo cual
puede llevar a un trastorno por uso de sustancias (Morrison, 2015).

Referencias
- American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
DSM-5. 5a. Ed Madrid: Editorial Médica Panamericana. V.
- Black, Donald W., M.D. y Andreasen, Nancy C., M.D., Ph.D. (2015) (la. edición traducida de la 6a.
edición en inglés). Texto Introductorio de Psiquiatría (Introductory Textbook ofPsychiatry). México:
Editorial El Manual Moderno, S. A. de C. V.
- Campos, M del M. en Ortiz-Tallo, M. (Compiladora) (2013). Psicopatología clínica. Adaptado al DSM5.
Edición en formato digital: Ediciones Pirámide (Grupo Anaya. S.A.).
- Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. Con glosario y criterios diagnósticos de
investigación. CIE-IO: CDI-IO. Editorial Panamericana. la. edición, 4a. reimpresión. Madrid 2010.
- De la Peña 0., F.; Sánchez G., D., Pérez M., V.; Arias C., A. y Palacios C., L. (2015). Trastornosde la conducta
disruptiva en la infancia y la adolescencia. En De la Fuente y Heinze, G. (2a. Edición) (2015). Salud
Mental y Medicina Psicológica. Ciudad de México: MacGraw-HilI Interamericana. J.R.
- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V (2013). Barcelona:Elsevier Masson.
- Morrison, James (2015). DSM-5 Guía para el diagnóstico clínico. México, D.F.: Editorial El Manual
Moderno
- O.M.S.: CIE-IO. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico. Organización

134
4. Trastornos de la Personalidad
Arévalo, DM., Chávez, J. (2023). Los trastornos de Ansiedad. Puebla, Pue.:
Academia de Psicología, FM BUAP

135
MC. Diana Margarita Arévalo Herrera
MC Adbeel Rendón López
MC Jorge Chávez Leyva

Compilaciónsobre Trastornosd e onalidad basado en

DSM 5 y otros textos incluid I referencias bibliográficas

ACADEMIA DE PSICOLOGÍA 2023

137
 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
MC Diana Margarita Arévalo Herrera
MCAdbeel Rendón López
MCJorge Chávez Leyva

Presentación
Con este trabajo se pretende describir de forma sencilla el cuadro clínico de los trastornos de
personalidad, trastornos que suelen complicar las relaciones interpersonales. Se espera, también,
que los estudiantes a quienes va dirigido desarrollen la capacidad de identificar los rasgos propios
de cada uno de los trastornos en las personas que tratan, ya sea como pacientes, familiares o
compañeros de trabajo.

Es importante señalarque los trastornos de la personalidad se manifiestan envarias áreas:

a) La cognición, es decir, la forma de percibir e interpretarse a sí mismo,a los otros y a los eventos
o vivencias.
b) El área afectiva: rango, intensidad y adecuación de la respuestaemocional
c) El control de los impulsosy la necesidad de gratificación
d) El modo de relacionarse con los demás

Asimismo, las personas con un TP (trastorno de la personalidad) tienden a serespecialmente

vulnerables y frágiles cuando se enfrentan a situaciones de estrés en las que se ven en la necesidad
de utilizarestrategias de afrontamiento diferentesa las habituales, para lograr reducir la tensión o
malestar.

Sin embargo, cabe aclarar que los rasgos característicos de los trastornos depersonalidad no son,
en sí mismos, negativos o indeseables, ni son únicos de las personas con un trastorno. Son rasgos
constitutivos de la personalidad humana queincluso son deseables, por ejemplo, la característica
principal del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, la cual es una preocupación
intransigentepor el orden y el perfeccionismo, es deseable en ciertas especialidades de la
medicina. Un cirujano con estas características será muy cuidadoso y minucioso aloperar y seguirá
un protocolo estructurado para llevar a buen término todo el proceso quirúrgico. Pero ese mismo
rasgo se relaciona también con altos niveles de ansiedad y baja motivación académica lo cual no
es deseable. Por lo tanto, se puede decir que las dificultades aparecen cuando los rasgos de
personalidad causan pobreza en el autoconcepto y disminución del autocontrol o causan fracasoen
las relaciones interpersonales.

Por lo anteriormente dicho, se debe tener presente que entre normalidad y patología de la
personalidad no existe una línea divisoria tajante, sino más bien, ambos aspectos (normalidad-
anormalidad)discurren a lo largo de un continuum quemuestra el funcionamiento de la
personalidad.

139
Precisiones respecto a los trastornos de la personalidad (TP)

Antes de caracterizar qué son los trastornos de personalidad (TP) prototípicos, se considera
pertinente realizar algunas precisiones respecto a la noción de trastorno aplicadoa la personalidad
de acuerdocon Belloch Fustery FernándezÁlvarez (2010),

La aplicación de este término se torna un tanto difícil por dos cuestiones que a continuación se
explicitan.

La primera, es que la palabra trastorno alude a algo que es transitorio, que tienecaducidad,
temporalidad, pero los TP, al contrario, surgen temprano en la vida,son estables y son resistentes al
cambio.

Por esa razón, es necesario precisar que la estabilidad de los TP está vinculada, no al término
trastorno, sino al de personalidad la cual permanece relativamente estable a lo largo de la vida.
Esta característica de estabilidad es aplicable tanto a la personalidad sana como a la patológica.
Entonces, se puede decir que, en una persona con un TP, su modo de ser es habitualmente
anormal o disfuncional, ya sea porque no se ajusta a las expectativas de su contexto sociocultural,
de su formación educativa o de los roles que debería asumir, o porqueeste modo de ser le impide
desarrollar todo su potencial de manera adecuada. Porejemplo, en una persona paranoide, su
constante desconfianza hacia los demás, aunque posea un gran intelectoy capacidades
profesionales superiores, le impedirá plantear sus proyectos a posibles empleadores.

La estabilidad del modo de ser de un individuo con un TP se puede expresar: como rigidez e
inflexibilidad extremas. Muy diferente es el caso de un individuo normal que bien puede mostrar
como rasgo de personalidad la terquedad, pero queen determinadas circunstancias es capaz de ser
tolerante y escuchar otros puntos de vista e, incluso, ceder en alguna discusión. Como lo expresan
Belloch Fuster y Fernández Álvarez (2010), nuestros rasgos están modulados por múltiplesvariables
y factores que no guardan, necesariamente, relación con nuestra personalidad. En cambio, en los
TP, la persona posee un rasgo, o conjunto de ellos, de manera extrema y su comportamiento
siempre va a ser el mismo, independientemente de lasituación. En otras palabras, tiene un
repertorio de comportamientos limitado, repetitivo y poco adaptativo, lo cual interfiere en sus
relaciones interpersonales.

Sin embargo, también, existe otra posibilidad: b) la inestabilidad extrema que se manifiesta en
comportamientos impredecibles, incluso para la propia persona.

Esto lleva a una manera de ser poco consistente ante los problemas, mostrando incapacidad para
prever, para saber qué se desea o qué es lo mejor para sí mismo,o para afrontar situaciones
nuevas. La inestabilidad tiene repercusiones negativas al igual que la estabilidad extrema.

En conclusión, los TP son disfuncionales porque se manifiestan en un modo de ser que no es útil,
sino dañino para desarrollar las capacidades, para adecuar las necesidades o logros y para
responder a las demandas sociales.

La segunda cuestión, que dificulta la aplicación del término trastorno, es queéste alude a una
disfunción o anomalía localizada en algún sistema, función o proceso y es ese sistema el

140
 responsable principal del problema. Sin embargo, en elcaso de los TP, estamos hablando de una
afectación mayor, pues la alteración radica en su modo de ser. Se puede decir, entonces, que la
alteración se expresaen un amplio rango de comportamientos, sentimientos, experiencias internas
y en circunstancias diversas, como, por ejemplo, la regulación de los afectos y emociones, la
relación con los demás, la elaboración cognitiva como creencias distorsionadas sobre el mundo y
las personas, el comportamiento de la vida cotidiana, etcétera. (Belloch y Fernández Álvarez,
2010).

Y todo lo anterior es así, porque la personalidad es algo más que la simple suma de todas sus
partes componentes y, por ende, los trastornos de personalidadse caracterizan por su globalidad.
Para entenderlos, no basta buscar la presencia extrema de ciertos rasgos, sino que se deberá
entender la relación que dichos rasgos o partes componentes mantienen entre sí.

Es de la mayor importancia, también, tener presente que aun cuando los trastornos de
personalidad provoquen sufrimiento y malestar en quien los padece yen quienes le rodean, la
persona, por lo general, notiene conciencia de enfermedad, es decir, no se da cuenta de que su
modo de ser es la causa principal del malestary los problemas a los que se enfrenta.Es por eso por lo
que estas personas se denominan egosintónicas, a diferencia de la persona egodistónica que sí
tiene conciencia de enfermedad o anomalía. Como consecuencia, son pocas las personas con TP
quebuscan ayuda profesional y, más a menudo, son los familiares o las propias circunstancias los
que los fuerzan a solicitar ayuda.

Aclarado lo anterior, los TP, en general, se van a caracterizar por un patrón permanente e inflexible
de pensar, sentir y comportarse, reconocible durante la adolescencia o al principio de la vida
adulta, y permanente a lo largo del tiempo. Este modo de ser impide al individuo adaptarse a las
diferentes circunstancias de la vida, comportándose de una manera determinada y generadora de
problemas con las personas que le rodean, ya sean familiares, compañeros de trabajo o sociedad
en general.

Modelos dimensional y categórico en el estudio de los trastornos de la

personalidad (TP)
Desde el punto de vista de la psicología clínica, y en particular desde la psicopatología, se ha
analizado la relación entre las variables de personalidad con determinados problemas de salud
mental. Además, gracias al desarrollo del modelobiopsicosocial de la salud y de la psicología de la
salud, se ha podido establecer que las diferencias individuales plasmadas en la personalidad
permiten, tanto la prevención como el tratamiento y rehabilitación de la psicopatología.

Aunado a lo anterior, no hay que olvidarla afirmación de Hyman (Garza,2017)respecto a que no

hay una diferencia categórica entre personalidad normal y personalidad disfuncional, pues los
rasgos de carácter y el funcionamiento de la personalidad coexisten y poseen una continuidad que
va desde la normalidad a la psicopatología manifiesta y desde la adaptabilidad a la
inadaptabilidad.

Se dice que los TP abarcan una amplia gama de síndromes heterogéneos provenientes de la
interacción de factores genéticos con variables propias del desarrollo y del ambiente, en donde la
familia, la cultura, la educación, la religióny el contexto social en que el individuo se desenvuelve,
juegan un papel relevante.

141
Desde la perspectiva etiopatogénica, se estima que en la estructura de la personalidad el 50% está
vinculado con elementos temperamentales y el otro 50% con elementos vivenciales
internalizados. Además, desde el punto de vista de la Epigenética, las experiencias "estresantes"
ejercen un fuerte impàcto sobre la vulnerabilidad genética del individuo, desencadenando una
cascada de eventos complejos generadores de psicopatología (incluyendo los TP). Por lo tanto, la
conceptualización nosológical basada en categorías diagnósticas que delimitan de manera
discontinua los trastornos mentales se torna muy difícil (Garza, 2017).

Esta difícil conceptualización con base en categorías diagnósticas se hace evidente en el DSM-5
(Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y la CIE-IO (Clasificación
Internacional de Enfermedades) que han tratado de delimitar a los trastornos prototípicos de la
personalidad, pero que, de acuerdo con Hyman, con frecuencia muestran el traslape de dos a
cuatro diagnósticos correspondientes a diferentes trastornos o entidades nosológicas (Garza,
2017).

Para Garza (2017) la evaluación y el diagnóstico del funcionamiento y alteracionesde la

personalidad representan un gran desafío para los investigadoresy profesionales y, por ello, la
investigación actual se ha centrado en dos ámbitos, aveces paralelos, pero también
contradictorios: a) la psicología de la personalidad que intenta explicar la continuidad entre
normalidad y anormalidad desde modelos dimensionales y teorías diversas y b) el modelo médico
de la psiquiatría que se apoya en modelos categóricos para el diagnóstico y clasificación de los
trastornos.

Los modelos dimensionales parten de la idea de una continuidad entre normalidad y anormalidad
y de que todas las personas comparten la misma estructura de personalidad. Indican que los
individuos poseen un trastorno de la personalidad que se caracteriza por varios rasgos
desadaptativos. También, dan respuesta cuantitativa sobre el grado de intensidad del trastorno y
qué tanto determinadas dimensiones son comunes a todos los individuos.

Estos modelos dimensionales permiten un diagnóstico más confiable al reducirla ocurrencia de

diagnósticos múltiples y proporcionando información flexible y/o específica, sin embargo, en la
práctica clínica su manejo es muy complejo.

Los modelos categóricos son los utilizados en los dos manuales de mayor relevancia en la
actualidad: DSM-5 y CIE-IO. Estos modelos intentan contestar cuestionescualitativas de si existe o
no tal o cualtrastorno de la personalidad desdeun abordaje politético (por ejemplo, cinco de nueve
criterios para X trastorno). Con base en este abordaje ningún criterio aislado es necesario ni
suficiente; contrario almonotético en que uno o todos son criterios suficientes y necesarios.

Si bien los modelos categóricos registran y transmiten la información eficazmente, no son estables
a lo largo del tiempo, muestran altas tazas de comorbilidad y la existencia de diversidad de
pacientes en una misma categoría.

Es por lo que, en la actualidad, la tendencia mayoritaria es la de conservar las ventajas de ambos

1
La nosología es la rama de la medicina que tiene por objetivo describir, explicar, diferenciar y
clasificar lagran variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes.

142
modelos sin dejar de considerar sus limitaciones,y con vistasa construirmodelos integradores que
atiendan la multidimensionalidad etiológica de los trastornos de personalidad.

Modelo Categórico (Dsm-5) y los Trastornos de la Personalidad Prototípicos

Los trastornos de la personalidadse definen como un patrón perdurablede experienciainternay

conducta que se desvía de manera notable de las expectativasde la cultura del individuo, es
penetrante e inflexible, tiene inicio en la adolescenciao la edad adulta temprana, es estable en el
tiempo, y causa malestar, así como deterioro.

Existen tres grupos de trastornos de personalidadde acuerdo a la seccióndos del Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5):

rupo A rupo B rupo C

rastornosde personalidad: rastornos depersonalidad: rastornosde personalidad:
1) Paranoide 1) Antisocial 1) Por evitación
2) Esquizoide 2) Limítrofe, 2) Por dependencia
) Esquizotípica 3) Histriónico ) Obsesivo-compulsívo.
) Narcisista.
El grupo A son los trastornos El grupo B consta de los trastornos El grupo C está formadopor
xcéntricos. Se describen ramáticos. Se caracterizan por unpatrón los trastornosansiosos: Se
por unpatrón penetrante de uerte de violación de normas sociales o caracterizan por un patrón
ognición (p. ej., suspicacia), de los derechos de otros (p. ej., penetrante detemores
xpresión (p. ej., habla comportamiento delictivo),impulsividad, nómalosacerca de
extraña) o relación con mocionalidad excesiva, grandeza o elacionessociales,
tros (p. ej., reclusión) "representación" (p. ej.,berrinches, eparación ynecesidad de
nómalas. abuso contra sí mismo, estallidos de ira) ontrol.

Grupo A
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Definición

Desconfianza y suspicacia generalizadas hacia otros, de modo que los motivos de éstos son
interpretados como malévolos, a partir de la edad adulta temprana; se presenta en una variedad
de contextos.

Etiología

Se cree que el trastorno paranoide de la personalidad es más frecuente en hombres. Algunas

pruebas sugieren que es hereditario. También podría estar relacionado con el maltrato emocional
y/o físico y la victimización durante la infancia.

Síntomas conductuales
1. Sospecha, sin bases suficientes, de que otros son explotadores, dañinos oengañosos hacia él.
2. Le preocupan dudas injustificadas acerca de la lealtad o confiabilidad deamigos o socios.

143
 3. Es renuente a confiar en otros por temor injustificado de que la informaciónsea usada de
forma maliciosa contra él.
4. Encuentra significados bajos o amenazadores ocultos en comentarios ohechos benignos
5. De fortna persistente guarda resabios (es decir, no perdona insultos, dañoso desaires)
6. Percibe ataques a su persona o reputación que no son advertidos por otros,y es pronto a
reaccionar airado o a contraatacar
7. Tiene sospechas recurrentes no justificadas acerca de la fidelidad delcónyuge o pareja sexual

El problema no ocurre de manera exclusiva durante la evolución de esquizofrenia, trastorno

bipolaro trastorno depresivo con características psicóticas u otro trastornopsicótico, y no es
atribuible a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Diagnóstico

Deben estar presentes cuatro o más de los síntomas mencionados para diagnosticar el trastorno
paranoide de la personalidad.

Diagnóstico diferencial

rastorno paranoide de la personalidad Otro

rastorno esquizotípico de la personalidad:
uspicacia o ideaciónparanoide
ospecha, sin base suficiente, que los demás se van Esquizofrenia: preocupación por una o más
aprovechar deellos, les van a hacer daño o les vana ideas delirantes oalucinaciones auditivas
ngañar recuentes
rastorno delirante: preocupaciónpor una o
más ideas delirantes
rastorno antisocial de la personalidad:
Irritabilidad y agresividad, indicado por peleas
Percepción de ataques a su carácter o reputación
ísicas repetidas o agresiones.
que no sonaparentes para otros y disposición a
reaccionar con enojo o acontraatacar rastorno límite de la personalidad: Ira
inapropiadae intensa,o dificultadpara
controlarla

Tratamiento

a) Psicológico

Psicoterapia individual. Debe evitarse la terapia de grupo, porque los pacientes con trastorno de
personalidad paranoide tienden a interpretar de forma errónea los enunciados y situaciones.

b) Clínico:

Los antipsicóticos pueden ayudar a reducir la suspicacia, aunquetales fármacos no se han

estudiado de manera específica para este trastorno,

144
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

Definición

Patrón generalizado de desvinculación de las relaciones sociales y una gama restringida de

expresión de emociones en situaciones interpersonales, a partir de laedad adulta temprana y
presente en una variedad de contextos

Etiología

Se cree que los genes desempeñan un papel en la aparición del trastorno esquizoide de la
personalidad. Este trastorno puede ser más frecuente entre las personas que tienen familiarescon
esquizofrenia o con trastorno de personalidad esquizotípico.

El hecho de tener cuidadores emocionalmente fríos, negligentes y desapegados durante la infancia

puede contribuir al desarrollo de la personalidad esquizoide. Este tipo de cuidadorespuede
reforzar la sensación en el niño de que las relaciones con otras personas no son satisfactorias.

Síntomas conductuales

1. No desea ni disfruta relaciones cercanas, incluido el ser parte de una familia

2. Casi siempre elige actividades solitarias
3. Tiene escaso o nulo interés en experiencias sexuales con otra persona
4. Pocas o ninguna actividad le producen placer
5. Carece de amigos cercanos o personas de confianza que no seanfamiliares en primer grado
6. Luce indiferente al elogio o la crítica de otros
7. Muestra frialdad emocional, desapego o afectividad plana

El trastorno no ocurre en exclusiva durante la evolución de esquizofrenia, trastornobipolaro

trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o trastorno del
espectro autista ni es atribuible a los efectos fisiológicos de otraafección médica

Diagnóstico

Deben estar presentes cuatro o más de los síntomas mencionados anteriormente.

Diagnóstico diferencial

rastorno esquizoide de lapersonalidad Otro

El trastorno esquizoide de la personalidadtiene
scaso o nulo interés en las experiencias sexuales
on otra persona. Pocas o ninguna actividad le
produce placer.
Depresión mayor: disminución importante
del interés o el placer por todas o casi todas
las actividades de la mayor parte del día.
rastorno de la personalidad por evitación:
Se restringe en las relacionesíntimas por
emor a ser avergonzado o ridiculizado

145
Tratamiento

a) Psicológico

Cuando personas con este trastorno llegan a la atención médica, por lo general es debido a una
afección concurrente, como depresión mayor. Tienden a carecer de la introspección y motivación
necesarias para la psicoterapia individual,y quizás encontrarían amenazadora la intimidad de la
terapia de grupo tradicional. Pueden ser candidatos para los tipos de programas de asistencia
ambulatoria o centros de atención comunitarios. Programas de "conciencia de enfermedad"
funcionan bien.

b) Clínico

Tratamiento con antipsicóticos atípicos para disminuir síntomas negativos y también los
antidepresivos ISR.

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD

Definición

Patrón persistente de déficit sociales e interpersonales marcado por incomodidad aguda con las
relaciones cercanas y capacidad reducida para ellas, así como distorsiones cognitivas o perceptivas
y excentricidades de comportamiento, a partirde la edad adulta temprana y presente en una
variedad de contextos.

Etiología

Es más frecuente en varones, y especialmente en aquellos que tienen familiares con diagnósticode
Esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Por lo anterior se cree que su origen es de tipo biológico.

Síntomas conductuales

1. Ideas de referencia (excluidos delirios de referencia)

2. Creencias extrañas o pensamiento mágico que influyen en el comportamiento y no
concuerdan con las normas subculturales (p. ej., superstición, creencia en clarividencia,
telepatía o "sexto sentido";en niñosyadolescentes,fantasías o preocupacionesextravagantes)
3. Experiencias perceptivas inusuales, incluidas ilusiones corporales
4. Pensamiento y habla extraños (p. ej., vagos, circunstanciales, metafóricos,elaborados en
exceso o estereotipados)
5. Suspicacia o ideación paranoide
6. Afectividad inapropiada o constreñida
7. Comportamiento o aspecto extraños, excéntricos o peculiares
8. Ausencia de amigos cercanos o personas de confianza que no sean familiares en primer grado
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a relacionarse con
temores paranoides más que con juicios negativos acerca de sí mismo

146
El trastorno no ocurre de manera exclusiva durante la evolución de esquizofrenia, trastorno
bipolar o trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o trastorno
del espectro autista

Diagnóstico

Deben estar presentes cinco o más de los síntomas anteriormente mencionados.

Diagnóstico diferencial

Excluye: Síndrome de AspergerTrastorno esquizoide

rastorno esquizotípico de lapersonalidad Otro

rastorno paranoide de la personalidad:

ospecha sin bases suficientes de que otros son
dañinos para su persona.
Esquizofrenia: delirios

Tratamiento

a) Psicológico

El tratamiento del trastorno de personalidad esquizotípica a menudo se centra en lo que llevó a la

persona a buscar tratamiento, como sentimientos de alienación o aislamiento, paranoia o
suspicacia. Las terapias exploratoriasy de grupo pueden ser en extremo amenazadoras para estos
pacientes, peropuedeser útil el adiestramiento en habilidadessociales. El objetivo es ayudaral
individuo a adquirir conciencia de cuáles conductas podrían considerarse extrañas o excéntricas
por otros (p. ej., compañeros de trabajo, el cajero de la tienda), y a desarrollar un repertorio de
habilidades sociales que lo ayudea realizar interacciones con otros que sean más productivas y
satisfactorias.

b) Clínico
A veces se prescriben antipsicóticos a estos pacientes. Los antipsicóticos desegunda generación (p.
ej., risperidona, olanzapina) son bien tolerados y pueden ayudar a reducir ansiedad intensa,
paranoia y experiencias perceptivas inusuales en estos individuos.

GRUPO B

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Definición

Patrón dominante de desprecio y violación de los derechos de los demás que seproduce desde
antes de los 15 años.

147
Etiología

Tanto los factores genéticos como los ambientales (p.ej. abuso durante la infancia) contribuyen al
desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad, Un posible mecanismo es la agresión
impulsiva, relacionada con el funcionamiento anormal del transportador de serotonina, la
indiferencia por el dolor de los demás durante la primera infancia se ha relacionado con el
comportamiento antisocial durante la adolescencia tardía.

El riesgo de desarrollar esta enfermedad se incrementa tanto en niños adoptados como en

biológicos de padres con el trastorno. (Skodol, Trastorno de la personalidad antisocial (TPA),2018)

Síntomas conductuales

1. Incapacidad de apegarse a las normas sociales con respecto a conductas lícitas, como lo indica
la realización repetida de actos que ameritan arresto
2. Falsedad, como lo indican mentiras repetidas, uso de alias, o manipulacióndeotros para
beneficio personal o placer
3. Impulsividad o incapacidad de planear
4. Irritabilidad y agresividad, como lo indican riñas o ataques físicos repetidos
5. Temeridad que atenta contra la seguridad propia o de otros
6. Irresponsabilidad continua, como lo indica la incapacidad repetida de mantener un
comportamiento consistente en el trabajo o la honorabilidadenlas obligaciones monetarias
7. Ausencia de remordimiento, como lo indica el ser indiferentea haberdañado,maltratado o
robado a otro, o justificarlo

El individuo tiene al menos 18 años.

Hay indicios de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años.

La conducta antisocial no ocurre de manera exclusiva durante la evolución de esquizofrenia o

trastorno bipolar

Diagnóstico

Se diagnostica si se cumplen tres o más de los rasgos anteriormente mencionados.

Diagnóstico diferencial

A la hora de hacer el diagnóstico diferencial del TAP con otros trastornos, hay que tener en cuenta
que, si aparece asociado a un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, no se
diagnosticará el TAP a menos que se cumpla el criterio relacionado con el hecho de que debe
haber presentado los signos del trastorno antisocial en la infancia y que estos no hayan remitido
hasta la edad adulta. (Caballo, 2010),

148
 rastorno antisocial de la personalidad: tros

Irritabilidad y agresividad, como lo indican las rastorno límite de la personalidad: Impulsividad

riñas y ataques físicos repetidos. Temeridad que en al menos dos áreas, pero en este caso el
atenta contra la seguridad propia o de otros, potencial de perjuicio es contra símismo (p, ej;
astos, sexo, abuso de sustancias, conducción
ehicular temeraria, abuso de sustancias,
comilonas.

Tratamiento

a) Psicológico

Los pacientes antisociales suelen ser muy difíciles pues tienden a culpar a otros, tienen baja
tolerancia a la frustración, son impulsivos, y raras veces establecen relaciones confiables. Hay
alguna evidencia de que la terapia cognitiva-conductual puede ser útil para quienes tienen
síntomas leves y presentan introspección de sus problemas. También es útil el tratamiento enel
manejo de la ira y el control de impulsos.

b) Clínico

No hay tratamientos estándares. Varios fármacos reducen la agresión, problema principal de

muchas personas antisociales, pero no se prescriben de manera sistemática; entre ellos se
incluyen carbonato de litio, valproato yantipsicóticos. Deben evitarse las benzodiazepinas, debido a
su potencial deabuso y su tendencia a causar descontrol conductual. La medicación debe abordar
afecciones concurrentes como trastornos del estado de ánimo o de ansiedad o trastorno por
déficit de atención/hiperactividad, porque tratar éstos puede ayudar a reducir la conducta
antisocial.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Definición

Patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y la

afectividad, y considerable impulsividad, a partir de la edad adulta temprana y presente en una
variedad de contextos

149
Etiología

Ciertas personas pueden tener una tendencia genética a reaccionar mal ante el estrés de la vida,
IO que las hace más propensas a desarrollar un trastorno límite de la personalidad. Los familiares
de primer grado de personas con este trastorno son cinco veces más propensos a sufrirel trastorno
que la población general.

Las situaciones de estrés durante la primera infancia pueden contribuir al desarrollo del trastorno
límite de la personalidad. Muchas personas con trastorno límite de la personalidad sufrieron
maltrato físico o abuso sexual, separación de los cuidadores y/o perdida de un progenitor cuando
eran niños.

Síntomas conductuales

1. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario. (Nota: no incluye la conducta
suicida o de automutilación,cubierta en el criterio 5)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por alternar entre
extremos de idealización y devaluación
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido del yo notable y de manerapersistente
inestables
4. Impulsividad en al menos dos áreas, con el potencial de perjuicio contra sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción vehicular temeraria, comilonas) (Nota: no
incluye la conducta suicida o de automutilación, cubierta en el criterio 5)
5. Conducta, gestos o amenazas de suicidio recurrentes,o conducta de automutilación
6. Inestabilidad afectiva debida a considerable reactividaddel estado de ánimo(p. ej., disforia
episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que suelen durar unas pocas horas y sólo rara vez
más de unos pocos días)
7. Sensación crónica de vacío
8. Ira inapropiada, intensa o difícil de controlar (p. ej., estallidos frecuentes, iraconstante, riñas
recurrentes)
9. Ideación paranoide relacionada con estrés transitorio o síntomas disociativos graves

Diagnóstico

Deben cubrirse 5 0 más de los criterios arriba mencionados.

Diagnóstico diferencial

rastorno límite de la personalidad: tros

rastorno de la personalidaddependiente:busca con
urgencia otra relación como fuente de cuidados y
poyo cuando una relación cercana termina.
Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono.
rastorno de depresión mayor: Estado deánimo
De la sensación crónica de vacío.
eprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
egún se desprende de la información subjetiva (p,
j., se siente triste, vacío, sin esperanza)

150
Tratamiento

a) Psicológico

Recientemente se han desarrollado varios programas de tratamiento en grupo que al parecer

reducen la gravedad global del trastorno y aminoran lainestabilidad del estado de ánimo, la
impulsividad y la discapacidad social asociadas. En varios se emplean métodos cognitivos-
conductuales para ayudar a corregir pensamientos, creencias y conductas no adaptativos
acompañantes.

La terapia conductual dialéctica (TCD) es el programa mejor conocido e implica tratamiento

intensivo a lo largo del año que incluye tanto terapia individual como de grupo.

Una alternativa es el programa de entrenamiento en sistemas para predictibilidad emocional y

resolución de problemas (STEPPS), menos intensivo (de 20 semanas), que combina psicoeducación
y entrenamiento dehabilidades.

Hay varios y distintos programas basados en evidencias, pero suelen tener baja disponibilidad.

Los pacientes con trastorno de personalidad límite tienen el potencial de causar intensos
sentimientos de frustración, culpa o ira en sus cuidadores. La infortunada ironía es que estos
individuos temen el abandono de otros y sin embargo reaccionan a los signos percibidos de
abandono de una maneraque aleja a aquellos que tratan de dar apoyo.

b) Clínico

La farmacoterapia para trastorno de personalidad límite tiende a enfocarse en los síntomas

centrales del paciente. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), como la
fluoxetina, pueden ser útiles para reducir síntomas depresivos, así como ideación y conductas
suicidas.

Los antipsicóticos pueden ayudar a tratar distorsiones perceptivas, descontrol de la ira, conducta
suicida e inestabilidad del estado de ánimo. Dado que los intentos de suicidio son frecuentes en
estos pacientes, los médicos deben tener cautela al prescribir cualquier medicación que pudiera
ser peligrosa en caso de sobredosis.

Deben evitarse tranquilizantes a base de benzodiazepinas, excepto quizá para uso a corto plazo (p.
ej., días a semanas), ya que pueden causar desinhibición conductual o ser objeto de abuso.

TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

Definición

Patrón persistente de emocionalidad excesiva y búsqueda de atención, que comienza hacia la

edad adulta temprana y se presenta en una variedad de contextos.

151
 Etiología

Parece haber una relación potencial entre la vulnerabilidad para desarrollar un THPy factores
temperamentafes hereditarios, algunos autores proponen una serie de factores de tipo ambiental
asociados a la etiología y desarrollo de este trastorno de la personalidad, como son:

a) Refuerzo parental de las conductas histriónicas: El niño aprende conductas con las que
obtiene la atención y el afecto parental, por lo que mantiene esoscomportamientos similares a
los que se incluyen en el patrón histriónico.
b) Modelos parentales histriónicos: dado que los padres son los principales modelos a la hora de
que sus hijos aprendan comportamientos que creen queson deseables, mediante este
aprendizaje vicario un niño aprenderá conductas histriónicas si sus padres presentan este
estilo de comportamiento.
c) Aprendizaje de conductas manipulativas: este tipo de aprendizaje suele darsedebido a la
rivalidad existente entre hermanos en la infancia. Los niños aprenden a utilizar sus encantos
para ganar el afecto y aprobación de los padres compitiendocon sus hermanos, lo que origina
que interioricen este tipo de estrategia y generalicen este comportamiento en edades
posteriores y conpersonas de otros ámbitos distintos al entorno familiar. Estas estrategias
basadas en la seducción son adquiridas para conseguir su objetivo principal,como es el llamar
la atención sin que constituya una tendencia propia de sí mismos para expresarse ante los
demás.

Síntomas conductuales

1. Se siente incómodo en situaciones en que no es el centro de atención

2. La interacción con otros a menudo se caracteriza por conducta sexualseductora o provocativa
inapropiada
3. Exhibe cambios rápidos y expresión superficial de emociones
4. Usa de manera consistente el aspecto físico para llamar la atención haciasu persona
5. Tiene un estilo de habla excesivo impresionista y carente de detalle
6. Recurre a dramatización, teatralidad y expresión exagerada de emoción
7. Es sugestionable (es decir, fácil de influir por otros o por las circunstancias)
8. Considera que las relaciones son más íntimas de lo que en realidad son

Diagnóstico

Se diagnostica con cinco o más de los criterios mencionados.

Diagnóstico diferencial

rastorno histriónico de lapersonalidad tros

rastorno de personalidad narcisista: Búsqueda
de atención, pero a diferenciadel trastorno
histriónico quieren sentirse admirados o
ponderados por ella.
rastorno de personalidad limítrofe: los
pacientes trastorno de personalidad limítrofe se

152
 consideran a sí mismos como malos y
experimentan emociones intensasy de manera
profunda; las personas con trastorno histriónico
no se ven así mismos tan mal, a pesar de que su
dependencia de la reacción de los demás puede
derivar en una baja de su autoestima.
rastorno de personalidad dependiente: los con
rastorno de personalidad dependiente al igual
que los pacientes contrastorno histriónico, tratan
de estar cerca de otros, pero están más
ansiosos, inhibidos y sumisos (ya que están
preocupados por el rechazo); los pacientes con
personalidad histriónica sonmenos inhibidos y
más extravagantes.

Tratamiento

a) Psicológico

Expertos recomiendan un enfoque de apoyo encaminado a resolución de problemas o terapia

cognitiva-conductual para ayudar a los pacientes a contrarrestar su pensamiento distorsionado,
por ejemplo, la autoimagen inadecuada que muchos histriónicos tienen.

Con la psicoterapia interpersonal, el paciente puede concentrarse en motivaciones

conscientes (o inconscientes) para buscar parejas decepcionantesyser incapazde comprometerse
en una relación significativaestable.

La terapia de grupo puede ser útil para abordar conductas provocativas y de búsqueda de
atención. Es posible que los pacientes no adviertan sus conductas desagradables, y puede ser útil
que otros se las señalen.

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Definición

Patrón generalizado de grandeza (en fantasías o conducta), necesidad de admiración, y falta de

empatía, a partir de la edad adulta temprana y presente en una variedad de contextos.

Etiología

Se ha efectuado escasa investigación sobre los factores biológicos que contribuyen al desarrollodel
trastorno narcisista de la personalidad, aunque parece tener un componente hereditario
significativo. Algunas teorías postulan que los cuidadores pueden no haber tratado al niño
adecuadamente, por ejemplo, por ser demasiado crítico o por exceso de alabanza, admiración o
dedicación al niño.

Algunos pacientes con este trastorno tienen dones o talentos especiales y se acostumbran a

153
asociar su autoimagen y el sentido de sí mismos con la admiración y la estima de los demás.

Síntomas conductuales

1. Tiene un sentido grandioso de la propia importancia (p. ej., exagera sus logros y talentos,
espera ser reconocido como superior sin que sus logros loameriten)
2. Está preocupado por fantasías de éxito, poder, brillo, belleza ilimitada o amor
3. ideal
4. Cree que es "especial" y único y sólo puede ser comprendido por personaso instituciones
especiales o de alto nivel (o sólo debe asociarse a ellas)
5. Requiere excesiva admiración
6. Tiene un alto sentido de privilegio o lo que merece (es decir, expectativas irrazonables de
tratamiento en especial favorable o satisfacción automática de sus deseos)
7. Explota las relaciones interpersonales (es decir, saca ventaja de otros para lograr sus propios
fines)
8. Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer (o identificarse con) los sentimientos y las
necesidades de otros
9. A menudo tiene envidia de otros o considera que otros lo envidian
10. Tiene conductas o actitudes arrogantes y soberbias

Diagnóstico

Se diagnostica con cinco o más de los nueve síntomas conductuales señalados anteriormente.

Diagnóstico diferencial

rastorno narcisista de la personalidad. tros

rastorno Bipolar: los pacientes con trastorno
narcisista de la personalidad a menudo se
presentan con depresión y, debido a su
randiosidad, pueden ser mal diagnosticados
como bipolares. Estos pacientes pueden tener
depresión, pero su persistente necesidad de
elevarse por encima de otros los distingue de las
personas con trastorno bipolar. Además, en el
rastorno narcisista de la personalidad, los
cambios en el estado de ánimo son provocados
por insultos a la autoestima.
rastorno de la personalidad antisocial: la
explotación de los demás para promocionarse es
característica de ambos trastornos de la
personalidad. Sin embargo, los motivos son
diferentes. Los pacientes con trastorno de
personalidadantisocial explotan a otros para
obtener beneficios materiales; las personas con
rastorno de personalidad narcisista explotan a
otros para mantener su autoestima.

154
 rastorno de la personalidad histriónica:
búsqueda de la atención de la demás
aracterística de ambos trastornos de la
personalidad. Sin embargo, los pacientes con
rastorno narcisista de la personalidad, a
diferencia de las personas con trastorno
histriónico de la personalidad,detestan hacer
algo que parezca amable y tonto para llamar la
atención; desean ser admirados.

Tratamiento

Hay pocos datos sobre el tratamiento de personas con trastorno de personalidadnarcisista.

Cuando estos individuos buscan ayuda, es probable que lo hagan por la ira o depresión que sienten
cuando se les priva de algo a lo que se sienten merecedores, como una promoción. Esto se conoce
como "lesión narcisista".

Las recomendaciones terapéuticas han variado de psicoterapia psicodinámica intensiva a

psicoterapia interpersonal o cognitiva-conductual. Los pacientes narcisistas pueden ser muy
difíciles de tratar, porque su narcisismo puede interferiren el proceso de la psicoterapia. Por
ejemplo, su sentido de grandeza puede hacerlos resistirse a admitir responsabilidad personal por
sus problemas, mientras que su sentido de merecimiento puede llevarlos a hacer demandas
irrazonables al terapeuta.

GRUPO C

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

Definición

Patrón de confianza excesiva en el apoyo emocional de otros que se expresa en una necesidad
generalizada y excesiva de ser atendido, que lleva a conducta sumisa y de aferramiento y temor a
la separación, a partir de la edad adulta temprana y presente en una variedad de contextos.

Etiología

La información disponible sobre las causas del trastorno de personalidad dependiente es limitada.
Entre los factores que pueden influir se encuentran: factores culturales de influencia importante
sobre la persona, experiencias negativas tempranas, tendencia innata a la ansiedady rasgos
hereditarios (sumisióne inseguridad)

Síntomas conductuales

1. Tiene dificultad para tomar decisiones cotidianas si no recibe orientación y seguridades

excesivas de otros
2. Necesita a otros para asumir responsabilidad en la mayoría de las áreas importantes de su vida
3. Tiene dificultad para expresar desacuerdo con otros, porque teme perder apoyo o aprobación.

155
 (Nota: no incluir temores realistas de represalias)
4. Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por su cuenta (por falta de autoconfianza
en su juicio o sus habilidades más que por falta de motivación o energía)
5. Llega a grandes extremos para obtener cuidados y apoyo de otros, al puntode ofrecerse a
hacer cosas desagradables
6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo, debido a temores exagerados de ser
incapaz de cuidarse a sí mismo
7. Busca con urgencia otra relación como fuente de cuidados y apoyo cuando una relación
cercana termina
8. Tiene preocupaciones poco realistas a causa de temores de ser dejado a cargo de su propio
cuidado.

Diagnóstico

El diagnóstico de la personalidad dependiente se realiza si se cumplen cinco o más de los ocho

criterios diagnósticos.

Diagnóstico diferencial

rastorno de la personalidad por Otro

ependencia
El trastorno de personalidad dependiente presenta
complicacionescon la visión quetiene de sí mismo, es
decir con su autoconfianza.Algo que ocurre también
con el trastorno histriónico de la personalidad y que
busca ser compensado con ser el centro de atención.
El trastorno dependiente de la personalidad
experimenta ansiedad vinculada con la incomodidad
o desamparo, a diferencia del trastorno de ansiedad
eneralizado que el problema esno poder controlar
us sentimientos de preocupación y nerviosismo.

Tratamiento

a) Psicológico

Hay poco consenso sobre el tratamiento del trastorno de personalidad dependiente. Se

recomienda la terapia cognitiva-conductual como un modo de alentar crecimiento emocional,
asertividad, toma de decisiones eficaz e independencia.

El terapeuta podría indicar al paciente que estableciera metas para cada sesión y cuestionara sus
suposiciones acerca de la dependencia (p. ej., "no podré decidir sin el consejo de mami").

Algunos pacientes se benefician de entrenamiento para la asertividad o adiestramiento de

habilidades sociales más enfocados.

Está indicado el consejo conyugal cuando la dependencia del paciente respecto de su cónyuge

156
afecta la relación.

b) Clínico

Son comunes los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad concurrentescon este trastorno por
lo que son útiles los tratamientos con antidepresivos (ISRS).

TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

Definición

Patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de deficiencia, e hipersensibilidad a la

evaluación negativa, a partir de la edad adulta temprana y presente en una variedad de contextos.

Etiología

Los genes y los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la personalidad evasiva.
Por ejemplo, las personas pueden mostrar una ansiedad innata ante las situacionessocialesy/o
experimentar rechazoy marginación durante la infancia.

Síntomas conductuales

1. Evita actividades laborales que implican contacto interpersonal significativopor temor a

críticas, desaprobación o rechazo
2. No está dispuesto a relacionarse con personas, a menos que tenga lacerteza de que agradará
3. Se restringe en las relaciones íntimas por temor a ser avergonzado oridiculizado
4. Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales
5. Se inhibe en nuevas situaciones interpersonales por sentimientos dedeficiencia
6. Se ve a sí mismo como inepto social, sin atractivo personal o inferior a otros
7. Es renuente de modo inusual a tomar riesgos personales o participar en cualesquiera
actividades nuevas porque pueden ser causa de vergüenza

Diagnóstico

Con cuatro o más de los siete síntomas conductuales,se diagnostica.

Diagnóstico diferencial

rastorno de personalidad evasiva tro

rastorno esquizoide de la personalidad: no
desea ni disfruta de relaciones cercanas. Casi
iempre elige actividades solitarias. La diferencia
con eltrastorno de personalidadevasiva es que
restringe las relaciones íntimas por temor a ser
avergonzado o ridiculizado.

157
 Tratamiento

a) Psicológico

Algunos expertos consideran que se encuentra en un mismo espectro que los trastornos de
ansiedad, pues muchas características del trastorno de personalidad evasiva son indistinguibles de
las propias del trastorno de ansiedad social, y estos dos trastornos a menudo se superponen. Este
trastorno puede implicar una predisposición genética a la ansiedad crónica. La terapia de grupo
puede ayudar a la persona a superar su ansiedad socialy a desarrollar confianza interpersonal.

Puede ser útil el entrenamiento en asertividad y habilidades sociales, así como la desensibilización
sistemática para tratar síntomas de ansiedad, timidez e introversión.

La terapia cognitiva-conductual puede ayudar a corregir actitudes disfuncionales (p. ej., "mejor no
abro la boca porque quizá diré algo estúpido").

b) Clínico

Las benzodiazepinas pueden ser útiles cuando el paciente enfrenta situaciones sociales que antes
evitaba, pero por periodos breves (p. ej., semanas a meses).

Los ISRS también pueden ser útiles, puesto que son eficaces para tratar el trastorno de ansiedad
social.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

Definición

Patrón generalizado de preocupación porel orden, perfeccionismo y control mentale

interpersonal, a expensas de flexibilidad, apertura y eficiencia, a partir de la edadadulta temprana
y presente en una variedad de contextos.

Etiología

En el origen de los trastornos obsesivo- compulsivo encontramos que el sujeto ha calmado una
preocupación que le causaba ansiedad y que escapa de su control, realizando una compulsión.Esta
forma, la compulsión o ritual tiende a perpetuarse.

Las personas que tienen este trastorno buscan producir sensaciones de protección o bienestar a
costa de realizar conductas claramente inapropiadas o innecesarias para el sujeto. Calman una
tensión o preocupación previas, pasando a ser necesarias para el sujeto, puesto que no aprendeo
desarrolla otras vías para lograr el mismo resultado. Es frecuente que se correlacione con patrones
de búsqueda de protección.

158
Síntomas conductuales

1. Le preocupan detalles, reglas, listas, orden, organización u horarios, al gradoque pierde de vista
el punto central de la actividad
2. Muestra perfeccionismo que interfiere en la terminación de la tarea (p. ej., esincapaz de
completar un proyecto si no se cumplen sus propios estándares estrictos excesivos)
3. Es en exceso dedicado al trabajo y la productividad, al punto de excluir las actividades de ocio
y las amistades (no es explicado por necesidad económica evidente)
4. Es muy exigente, escrupuloso e inflexible acerca de temas de moralidad, ética o valores (no es
explicado por identificación cultural o religiosa)
5. Es incapaz de desechar objetos gastados o sin valor, incluso si no tienen valor sentimental
6. Es renuentea delegar tareas o a trabajar con otros, a menos que se apeguencon exactitud a su
manera de hacer las cosas
7. Adopta un modo de vida mezquino hacia sí mismo y otros; el dinero es vístocomo algo que
debe atesorarse para catástrofes futuras
8. Muestra rigidez y obstinación

Diagnóstico

Se establece cumpliendo 4 0 más de los 8 síntomas conductuales mencionados.

Diagnóstico diferencial

rastorno obsesivo compulsivo. tros

rastorno de ansiedad generalizado: a
diferencia del trastorno obsesivo compulsivo
que tiene preocupaciones porlos detalles, reglas
listas, orden que se presentan como obsesiones,
en el trastorno de ansiedad generalizada estas
preocupaciones excesivas están más bien
relacionadas con situaciones de lavida cotidiana

Tratamiento

a) Psicológico

Ha habido pocos estudios sobre el tratamiento del trastorno de personalidadobsesiva-compulsiva.

Algunos especialistas recomiendan la psicoterapia psicodinámica; sin embargo, aunque estos

pacientes tienden a intelectualizar y pueden tener introspección, desarrollan escaso sentimiento o
emoción.

La terapia cognitiva-conductual puede ayudarlosa entenderqueel mundo noestá hecho de líneas

blancas y negras definidas con claridad o de creenciassostenidas de manera rígida.

159
b) Clínico

Los ISRS pueden ser útiles para reducir la necesidad de perfeccionismo y laritualízación que a
veces ocurre.

Modelo dimensional (DSM5) y los trastornos de la personalidad

No pocos psicólogos y psiquiatras coinciden en que el enfoque del DSM en cuantoal diagnóstico
tiene poca importancia para la realidad clínica y no impacta lo suficiente en el tratamiento de los
pacientes, por lo que se decantan por un enfoquedimensional en la que la personalidad se describe
a lo largo de un continuo desdesalud mental hasta patología mental grave.

Para Black y Andreasen (2015) cada vez más expertos piensan que las diferencias de personalidad
entre los individuos se pueden determinar con cuatro ocinco rasgos o factores generales. En el
modelo más conocido, los rasgos que se proponen son: extraversión, agradabilidad,
meticulosidad, neuroticismo (tendencia a preocuparse, sentirse nervioso y autoconsciente,
temperamental y tenso) y apertura a la experiencia.

No se puede negar las muchas ventajas del modelo dimensional, pero tampoco dejar de
considerarsus desventajas, principalmenteelde ser complicadosy de que requieren una gran
inversión de tiempo por parte de los expertos.

De acuerdocon Blacky Andreasen (2015) en el proceso que diocomo resultadoel DSM en su quinta
versión, el comité encargado de revisar los trastornos de la personalidad desarrolló una propuesta
para calificar de forma dimensional hasta cinco dominios de personalidad amplios y 25 facetas
específicas (rasgos). Este modelo no se incluyó en la sección de criterios diagnósticos del DSM-5, y
muchos pensaron que era sumamente complicado.

No obstante, su complejidad, este modelo se encuentra en la sección III del DSM-5 ("Medidas y
modelos emergentes"), para su uso y estudio, tanto en la clínicacomo en la investigación. Por ello,
esta versión del DSM contempla una perspectivadimensional para la conceptualización de los TP,
pero también conserva el modelocategórico,con el propósito de mantener la continuidad con la
práctica clínica tradicional e introducir una nueva aproximación (Witkiewitz en Black y Andreasen,
2015).

El modelo alternativo del DSM-5menciona que los TP:

"...se caracterizan por dificultades en el funcionamiento de la personalidad y por

rasgos de personalidad patológicos. Los diagnósticos específicos de trastornos que
pueden derivarse de este modelo son los trastornos de personalidad Antisocial,
evitativa, límite, narcisista, obsesivo-compulsiva y esquizotípica. Este enfoque
tambiénincluye un diagnóstico de trastorno de la personalidad especificado por rasgos
(TP- ER) que se puede realizar cuando se considera que existeun trastorno de la
personalidad, pero no se cumplen los criterios de ningún trastorno específico". (DSM-
5, 2013).

Generalidades sobre los tratamientos de los trastornos de personalidad

160
 embargo, buena
La disposición de tratamientos para los trastornos de personalidad es variada, sin
para que se
parte de ellos no son muy eficaces. De hecho, se han encontrado dificultades serias
los
operen modificaciones en los patrones desadaptativos de la personalidad a través de
psicosociales,
procedimientos terapéuticos utilizados, ya se trate de tratamientos farmacológicos,
psicodinámicos, conductuales, cognitivos-conductuales o psicoeducativos,

la cual
Caballo (2001), aboga por un enfoque empírico con base en la terapia cognitivo conductual,
de
se ha centrado principalmente en la modificación de conductas problemáticas específicas y,
acuerdo a Quiroga y Errasti (2001), herramientas como el entrenamiento en relajación,
procedimientos que utilizan la imaginación, el modelado, la economía de fichas o el entrenamiento
que
en habilidadessociales ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento de síntomas concretos
se manifiestan en los trastornos de la personalidad.

Sin duda alguna, la modificación de comportamientos globales requeriría de programas más

amplios y complejos.

Los objetivos generales de tratamiento de estos programas podrían especificarseen cuatro niveles
(Sperry, 1999):

12 nivel: Disminuir los síntomas.

22 nivel: Modular la dimensión temperamental de la personalidad3P nivel: Reducir el deterioro en

el funcionamiento social y labora14Pnivel: Modificar el carácter o los esquemas de la personalidad

El autor señala que los niveles 2 y 4 implican modificación y no reestructuración radical y que la
intervención en los niveles 1 y 3 es más fácil que en los otros dos.

Por otra parte, y a juicio de Garza (2017), los tratamientos para los trastornos de personalidadse
dividen en procedimientosfarmacológicos y psicológicos.De losprimeros, en los últimos años se
han realizado investigaciones numerosas que, sinembargo, llevan un ritmo lento y la Food and
Drug Administration (FDA) aún no ha aprobado un fármaco que sea específico para los trastornos
de personalidad.

Garza (2017) considera que bien administrados, los fármacos constituyen una herramienta
importanteen el control de determinados síntomas, como prescribiransiolíticos para la reducción
de la aprensión, o de inhibidores de la recaptura de serotonina para atenuar la impulsividad y
ayudar en la estabilidad anímica. Sin embargo, dice este autor, es necesario e importante aclarar
al paciente, de forma minuciosa, lo que se puede o no esperar del uso y, también, del abuso de
tales medicamentos, cuáles son sus límites y cuáles son los alcances de éstos. Las consecuencias
iatrogénicas, de no realizar las aclaraciones pertinentes, podrían ser graves. Algunos pacientes,
incluso,llegan a pensar que todo el tratamiento se limitaa la ingestión de un medicamento
reduciendo, así, la posibilidad de ayudarles efectivamente.

Respecto a las psicoterapias, este autor (Garza, 2017) se decanta por la orientación psicodinámica;
particularmente aquellas que incorporan los avances enneurociencias afectivas, sin dejar de lado
los conocimientos contemporáneos respecto al desarrollo humano, los cuales permiten acceder al
significado o significados subjetivos que un paciente otorga a sus experiencias dentro del contexto
sociohistórico-cultural en el que está inmerso y con el cual interactúa.

161
En apoyo al modelo psicodinámico, algunos autores (Hoglend et al. , 2008; Levy et al. 2012 citados
por Garza, 2017), coinciden sobre la necesidad de evaluarel nivel de funcionamiento de la
personalidad y sus implicaciones clínicas desde unpunto de vista dimensional y no sólo desde el
esquema categórico planteado en algunos sistemas diagnósticos. Incluir en la evaluación
diagnóstica tanto aspectos categóricos como dimensionales, favorece una mejor planeación del
abordaje terapéutico. Pero, también, se requiere de tomar en cuenta que el diagnóstico y el
tratamiento de los trastornos de personalidad, tienen que ser diferentes en cada persona, pues
existen distintos grados en el nivel de funcionamiento de la personalidad y, por lo mismo, hay
variabilidad en las conductas y síntomas manifestados por el paciente. Una terapia efectiva tiene
como requisito y condición,la integración de la estructura de carácter y el nivel de organización-
funcionamientode la personalidad del individuo. Además, se debe tener presente que el pronóstico
y la evolución del tratamiento es variable por lo dicho anteriormente, pero, también debido a
aspectos tales como: calidad de vida, calidad de relaciones interpersonalesy sociales, vida íntima,
funcionamiento laboral, etcétera.

Por otra parte, Garza (2017) sostiene que no existen realmente estudios empíricos sobre el
tratamiento y, mucho menos, respecto al pronóstico de los trastornos de la personalidad a
excepción de algunas investigaciones sobre pacientes limítrofes. No obstante, las investigaciones
realizadas desde una perspectiva psicodinámica como las de Kernberg (2012), han aportado datos
valiosos, tanto para el tratamiento como para el pronóstico.

Se considera, pues, que una patología de alto nivel de organización (personalidad obsesiva-
compulsiva, por ejemplo) tiene mejor pronóstico que la de alto nivel de organización limítrofe
(histriónica o narcisista) o que la de bajo nivel deorganización psicótica (paranoide, esquizoide y
esquizotípico).

La concienciade malestar respecto a la forma de ser o de relacionarse con losdemás

(egodistonicidad) implica mayor motivación para buscar ayuda profesional en comparación con la
ausencia de malestar (egosintonicidad).

El predominio de defensas represivas (características de un alto nivel de organización de la

personalidad)sobre mecanismosde defensa escisivos (bajo nivelde organización de la personalidad)
indica mejor pronóstico. Lo mismo sucede cuandociertos rasgos de carácter entran en
contradicción;a mayor tolerancia mejorpronóstico. Se ha observado que las personas que
reprimen y son capaces de tolerar la contradicción, también poseen una mayor regulación
emocional-cognitivay capacidad reflexiva.

La incapacidad de controlar los impulsos o la poca tolerancia a la ansiedad esalgo que debe
explorarse para saber el tipo de psicoterapia más conveniente, qué fármacos prescribir, si se
requiere de hospitalización y qué medidas de seguridad se hacen necesarias para el paciente o
para el profesional.

El potencial sublimatorio es otro elemento importante para un buen pronóstico,entendido como la

capacidad para encontrar placer en actividades laborales, profesionalesoproyectos que le den
rumbo y sentidoa la vida y no sólo la búsquedade gratificaciones materiales y transitorias.

El grado de integración del superyó, también, tiene valor pronóstico. Por ello, se requiere explorar
la presencia o ausencia de un sistema de valores autónomo que permita la empatía con los valores

162
de los demás. Un superyó integrado está relacionado con la capacidad para sentir culpa, pena o
remordimiento sinceros, cuando nos agredimos a nosotros mismos o a los demás. Por lo tanto, se
debe discriminar de la "culpa paranoide" manifestada por algunos pacientes, que experimentan,
como ataque personal, cualquier observación o crítica que se les haga.Otro aspecto de un superyó
integrado,y que reviste importancia, es su función anticipatoria, la cual modula el curso de acciones
equivocadas y permite larectificación de tales acciones (Kernberg, 2012).

La buena calidad de las relaciones interpersonales también ayuda en el pronóstico, y se refleja en

la capacidad para establecer y mantener relaciones estables, aunque sean conflictivas o
ambivalentes. Implica también, saber manejaremociones ambivalentes (amor-odio) que pueden
experimentarse hacia una mismapersona, invertir emocionalmente en el otro, integrar la
capacidad de dar y recibir ternura y pasión sexual en una relación de pareja, el interés y la
preocupación genuina por el otro y no aquellas relaciones cuyas motivaciones partan de
expectativas egoístas (narcisistas).

Por último, se debe destacar, el papelfundamental quejuega el psicoterapeutatanto en el abordaje

como en el pronóstico de los trastornos de personalidad. La experiencia y la pericia, de quien
ocupa este lugar, es un factor crucial en el éxito,o en el fracaso, de los tratamientos
psicoterapéuticos para los trastornos de personalidad.

REFERENCIAS

- Belloch Fuster, A. y Fernández-Álvarez, H. (2010). Tratado de Trastornos de la

Personalidad. Madrid: Ed. Síntesis.
- Black, Donald W., M.D. y Andreasen, Nancy C., M.D., Ph.D. (2015) (la. edición traducida
de la 6a. edición en inglés). Texto Introductorio de Psiquiatría (Introductory
Textbook of Psychiatry). México: Editorial El Manual Moderno, S. A. de C. V.
- Caballo, V. (2001). Tratamientos Cognitivo-Conductuales Vol. 9, N03, pp. 579-605. Clasificación de los
trastornos mentales y del comportamiento. Con glosario y criterios diagnósticos de investigación.
CIE-IO: CDI-IO. Editorial Panamericana.1Qedición, 42 reimpresión. Madrid 2010.
- Garza G., C. (2017). Trastornos de la Personalidad. Avances y desafíos contemporáneos
(en psiquiatría, psicología y psicoanálisis). México: Ed. ETM.
- Kernberg, P., Weiner,A. y Bardenstein,K. (2002). Trastornos de la personalidad enniños
y adolescentes. México, D.F.: Ed. El Manual Moderno.
- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V (2013).Barcelona: Elsevier
Masson.
- Morrison, James (2015). DSM-5 Guía para el diagnóstico clínico. México, D.F.: EditorialEl
Manual Moderno
- O. M. S.: CIE-IO. Trastornos Mentales y del Comportamiento.Décima Revisión de la
Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y Pautas
para el Diagnóstico.Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1992.

163
1. Neurociencias y Mente
Jones, R. (2014). Neurociencias y Mente. En Guía de Psicología Médica (pp.
47-78). México D.F. Intersistemas S.A.

167
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

LAS NEUROCIENCIAS EN LA COMPRENSIÓNDE LA MENTE

Desde tiempos antiguos el hombre ha tratado de saber la naturaleza de la

mente, cómo surgió y dónde se alberga, así como sus funciones mentales, la
conciencia, las emociones, el pensamiento, la inteligencia, la memoria, etc.
El concepto de mente ha evolucionadoa través de la historia. En la antigua
Grecia se originaron diferentes posiciones sobre la naturaleza de la mente y el
alma (psique). Aristóteles tuvo una posición dualista sobre el cuerpo y la mente
y escribió: "el alma está alojada en el corazón". Afirmó que el hombre estaba
hecho de dos sustancias: una inmaterial (la mente) y otra material (el cuerpo).
Platón generó una posición monista. Señaló que el espíritu es la única
realidad. En el siglo XVII,René Descartes afirmó que la sustancia de la mente
era diferente a la sustancia del cerebro, y consolidó una posición dualis-
ta que continuaron otros filósofoshasta el siglo XIX.Su contribución fue
mayoritariamente a través de descripcionesespecíficas de la conciencia sin
tomar en cuenta su funcionamiento.Tampococorrelacionaronla forma en
que la materia física interacciona con lo "inmaterial" para que se origine la
mente y la conciencia.71

LA CONCIENCIA, UNA PROPIEDAD DE LA MATERIA

En el siglo XIX,con el auge de la psicología experimental (Wilhem Wundt)

y la psicofísica (GustavFechner),72se inició el enfoque moderno de la con-
ciencia al suponer que la actividad mental se correlaciona con diferentes
estados físicos (paralelismo psicofísico). Wundt investigó los estados de
conciencia, utilizando como método principal la introspecciónque significa
escudriñar dentro de nuestra mente y dar cuenta de lo que descubrimos en
ella. Al hacerlo, perseguía tres objetivos: a) analizar los procesos conscientes
mediante la disociación de sus elementos; b) descubrir cómo estos elementos
interactúan (síntesis y organización); y c) encontrar las leyes que determinan
las conexiones entre los elementos,las cuales gobiernan su organización.
Así, la conciencia podría abordarse por el análisis de sus distintas funciones. 47
169
133
GUiA DE PSICOLOGÍAMÉDICA

LA NATURALEZA BIOLÓGICA DE LA MENTE

las
En la última década del siglo xx, con el irnpulso de las neurociencias y
ciencias cognitivas, resurgió el interés en el tema de la conciencia y su natura-
Wundt,
leza como objeto de investigación científica. Se retomaron las ideas de
y con el desarrollo de la electroencefalografía, la utilización de fármacos en el
tratamiento de las enfermedades mentales y la investigación bioquímica de los
fenómenos mentales, filósofos y neurocientíficos estuvieron de acuerdo en que
los procesos mentales, entre ellos la conciencia, son propiedades de la materia.

EL ESTUDIO MULTIDISCIPLINARIO DE LA MENTE

Actualmenteel estudio de las neurocienciasha llevado a abordar la mente

desde un punto de vista científico en su naturaleza neurobiológica, cuestión
determinante para su comprensión. Asimismo, los avances en el estudio de la
biología molecular se han encargado de facilitar el análisis de los problemas
neurobiológicosa través del entendimiento,en principio, de los receptores
y los canales iónicos importantesen la propagaciónde señales, además de
la comprensión estructural de los receptores de membrana y los sistemas
por los que se regulan las respuestas fisiológicas de las células nerviosas.
La caracterización de los genes en el sistema nervioso y la forma en que se
genera el comportamientohan cambiado por completo, tanto en su estudio
como en el conocimientodel desarrollo nervioso.
La aplicación de la Neurobiologíacon el estudio de la Neuroanatomía,la
Neurofisiología y la Neuroquímica, así como las aportaciones al conocimiento de
la mente que han proporcionado las Neurociencias es muy completo, ya que abar-
ca: la Biología molecular y celular, la Embriología, la Anatomía, la Neurofisiología,
la Teoría psicoanalítica y la Psicología cognitiva moderna. Esto ayuda a compren-
der cómo percibimos, pensamos, actuamos y recordamos; en suma, nos auxilia en
comprender la complejidad de la mente y la conciencia desde su base biológica,
pero sin dejar a un lado el estudio del peso que los fenómenosambientalesy
genéticos tienen en el desarrollo de la conducta del ser humano.
Un papel decisivo en el conocimiento de la relación mente-cerebro lo
tuvo el advenimiento de las nuevas tecnologías (la imagenología), que han
hecho posible poder observar al cerebro en acción e identificar pensamien-
tos o emociones concretos, en zonas concretas, en el preciso momento que
suceden, y así vincular los mecanismos internos del cerebro con la conducta
observable del individuo. Lo mismo sucede con la resonancia magnética
funcional (RMF)y la magnetoencefalografíaen el estudio de las funciones
mentales, ya que estas técnicas permiten observar los correlatos entre la
actividad neuronal del cerebro y la experiencia consciente (Figuras 3.1 a 3.4).
No obstante, falta explicar lo más difícil: la conducta en relación con
48 las actividades del cerebro; es decir, c ordena el cerebro las neuronas y
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

Tarea:
categorización
semántica ID
Control:
reposo

Tarea:
categorización
semántica

Tarea:
categorización
de tonos

FIGURA 3.1. Imagen de resonancia magnética funcional (RMF).

FIGURA 3.2. Tomografíapor

emisión de positrones (PET).

cómo éstas son influidas por el ambiente para generar la conducta. Además
falta descubrir cómo se genera la conciencia, Io que significa identificar las
neuronas implicadas y los mecanismospor los que se producen las experien-
cias conscientes, es decir, la conciencia, 49
171
135
 Guia DE
PSICOLOGiAMÉDICA

FIGURA 3.3.
Tomografia
computada (TC).

00 00

00
FIGURA 3.4.
Electromagnetoencefalograma.

172
 NEUROCIEMCIAS Y MENTE

EL CEREBRO: MÁS DE 700 MILLONES DE AÑOS DE EVOLUCIÓN

Rodolfo R. Llinás, reconocido investigador de la neurociencia moderna y

fisiólogo especializado en estudios unicelulares, rechaza de forma tajante que
la mente apareció súbitamente como algo espectacular. Con una perspectiva
monista, afirma que la mente o "el estado mental"73es el producto de los proce-
sos evolutivos que han tenido lugar de manera paulatina en el cerebro (durante
más de 700 millones de años), desde las formas más primitivas hasta las más
altamente evolucionadas,como son los organismosdotados de movimiento.
Por lo tanto, la mente es un conjunto de operaciones que el cerebro lleva a cabo
y que incluye desde las conductas menos complejascomo son las motoras, por
ejemplo el caminar, hasta las acciones cognitivas consideradas como las más
elevadas del ser humano, como son pensar, hablar, escribir o crear.
Las conductas motoras, entre ellas la capacidad para desplazarse de un sitio
a otro, son una característica esencial en los mamíferos. Así, la locomoción es
producto de las redes neuronales de la médula espinal que activan los múscu-
los del miembro del mismo lado, a la vez que impiden la actividad del miembro
opuesto, es decir, generan una actividad rítmica alternativa en los músculos
flexores y extensores. Esta interacción mutua es la que regula el ritmo de alter-
nancia entre el miembro derecho y el miembro izquierdo (un paso después de
otro), por ejemplo al caminar, y es lo que constituye la locomoción.
Para la marcha refleja se pone en juego un complejoproceso de contraccio-
nes musculares que se divide en cuatro fases: a) flexión, b) primera extensión, c)
segunda extensión y d) tercera extensión. Por lo tanto, la entrada sensofial no
da lugar a la marcha, este reflejo sólo modula la actividad de la red neuronal de
la médula espinal y permite adaptar la marcha a las irregularidades del teneno
por el que nos movemos, por ejemplo,una bajada imprevista (Figura 3.5).
La naturaleza de la mente siempre ha sido un enigma; no obstante, los
estudios neurobiológicoshan proporcionado conocimientos reales del cere-

FIGURA 3.5. El
movimiento: resultado de
un complejo sistema de
organización del cerebro. 51
173
137
GUÍA DE PSICOLOGÍAMÉDICA

Hemisferios
cerebrales

Diencéfalo

Mesencéfalo
Tallo
cerebral Protuberancia
Bulbo
raquídeo Cerebelo

Médula espinal

FIGURA 3.6. Figura anatómica de las siete partes principales del sistema nervioso central.

bro y la mente que ya se pueden correlacionarcon la conciencia,la conducta

y las emociones.Estos hallazgos han dado respuestas a muchas preguntas, y
al mismo tiempo falta por conocer la naturaleza de la conciencia que, según
algunos autores suponen, debe tener un correlato neuronal.
Anatómicamenteel sistema nervioso es una estructura bilateral. El siste-
ma nervioso central tiene siete partes principales:la médula espinal, el bulbo
raquídeo, la protuberancia, el cerebelo, el mesencéfalo,el diencéfalo y los
hemisferioscerebrales (Figura 3.6),

MÉDULA ESPINAL

Es la parte caudal del sistema nervioso central. Recibe y procesa la información

sensitiva de la piel, las articulaciones y los músculos de las extremidades y el tron-
co. Controla el movimiento de las extremidades y el tronco. Se subdivide en cuatro
regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacra. La médula espinal se continúa hacia la
parte superior con el tronco encefálico constituido por el bulbo raquídeo, la protu-
berancia y el mesencéfalo.En el tronco del encéfalo se encuentran vaños gmpos
de cuerpos celulares, los núcleos de los nervios craneales. núcleos reciben
información de la piel y los músculos de la cabeza, otros controlan el movimiento
de los músculos de la cara, el cuello y los ojos, y otros más están especializados en
la información de los sentidos del oído, el equilibrio y el tacto.

BULBO RAQUíDEO

Está situado por encirna de la médula espinal; contiene varios centros res-
ponsablesde funciones autónomas vitales como la respiración,la frecuencia
52 cardiacay la digestión.
174
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

PROTUBERANCIA

Se sitúa por encima del bulbo, transmite información del movimiento que va
del hemisferio cerebral al cerebelo.

CEREBELO

Se ubica por detrás de la protuberanciay está conectadocon el tronco del

encéfalo a través de varios haces de fibras llamados pedúnculos. El cerebelo
regula la fuerza y la amplitud de los movimientosy participa en el aprendi-
zaje de las capacidades motoras.

MESENCÉFALO

Situado por encima de la protuberancia, controla muchas funciones sensiti-

vas y motoras, entre ellas, los movimientos oculares y la coordinación de los
reflejos visuales y auditivos.

DIENCÉFALO

Se localiza por encima del mesencéfalo; contiene dos estructuras: el tálamo,

que procesa la información que llega a la corteza cerebral procedente del
resto del sistema nervioso central, y el hipotálamo, que regula la función
autónoma, endocrina y visceral.

HEMISFERIOS CEREBRALES

Se constituyen por una capa externa muy plegada (la corteza cerebral),que
a su vez se divide en cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital;y
tres estructuras situadas a nivel más profundo: los ganglios basales, el hipo-
campo y los núcleos amigdalinos. Los ganglios basales participan en la regu-
lación de la realización de los movimientos;el hipocampo está involucrado
en aspectos del almacenamiento de los recuerdos; y los núcleos amigdalinos
coordinan las respuestas autónomas y endocrinas de los estados emocionales.

LA NATURALEZA NEUROBIOLÓGICA DE LA MENTE

Con los conocimientoslogrados a través del estudio de la neurobiología,ahora

se puede afirmar sin lugar a dudas que la mente y el cerebroson cuestiones
inseparables, donde la mente (funciones mentales) es un conjunto de opera-
ciones que el cerebro lleva a cabo. Las acciones del cerebro no son, como se
podría pensar, sólo el sustrato de conductas motoras relativamente simples,
sino que es algo mucho más complej es son el resultado de las funciones 53

139
GUiA DE PSICOLOGíAMtDlcA

cognitivas más elevadas como pensar, hablar o crear. Las funciones cognitivas
están localizadasen la corteza cerebral. El cerebro es una entidad viva que
genera una actividad eléctrica definida. En un contexto amplio, al conjunto de
todas las redes neuronales (cada red neuronal realiza una función mental) es
a lo que se le denomina "la mente". La mente es codimensional con el cerebro
y lo ocupa todo hasta en sus más recónditos pliegues.
Con la imagenología ha sido posible visualizar las estructuras cerebrales
en individuosvivos mientras realizan actividades específicasque se relacio-
nan con la actividad de zonas específicasdel cerebro. Estas investigaciones
han demostrado que diferentes zonas del cerebro están especializadas en
diferentes funciones mentales, lo que en la actualidad es uno de los funda-
mentos de la ciencia moderna del cerebro.
Los estados mentales conscientes pertenecen a una clase de estados fun-
cionales del cerebro en los que se generan imágenes cognitivas sensomotoras
y el conocimiento de las percepciones que se experimentan, incluida la auto-
conciencia (conciencia de la propia existencia), denominadas frecuentemente
qualias. Las imágenessensomotorasno sólo son las visuales, sino también
es la conjunción o el enlace de toda información sensorial capaz de producir
una formulación premotora que pueda resultar en una acción. Es importante
mencionar que en el cerebro ocurren otros estados funcionales que, aunque
utilizan el mismo espacio en el cerebro que las imágenes sensomotoras, no
generan ningún tipo de concienciacomo es el estar dormido, anestesiado,
drogado o en las crisis epilépticas generalizadas. En estos estados cerebrales
la conciencia desaparece,y sin embargo el cerebro sigue funcionando con
los mismos requisitos de oxígeno y nutrientes, pero no genera ningún tipo
de conciencia.

PREDECIR: LA PRINCIPAL FUNCIÓN DEL CEREBRO

Para poder sobrevivir, todos los organismos vivientes que tienen movimiento
activo necesitan del cerebro para dirigirlo. Es así como Llinás afirma que la
principal función del cerebro es la predicción,74 cuyo término utiliza para
referirse al pronóstico de algo específicoque va a suceder.
No predecir las consecuencias que tendría atravesar sin precaución una
carretera conduciría a la muerte, por lo que antes de hacerlo el cerebro
anticipa si es el momento adecuado para atravesar o no, si están circulando
coches, y entonces hay que esperar el momento justo para predecir que se
puede ir al otro lado de la carretera sin que la propia vida corra peligro.
Sin embargo, la serie de procesos que el cerebro lleva a cabo para realizar
acciones como ésta, que se consideran algo cotidiano y sin importancia,
son muchosy muy complejos.Por ejemplo,en el caso antes mencionado
se tiene que predecir la velocidad requerida, que va a depender de si el
54 camino está solo, pasan autos de m esporádica, o por el contrario está

Ido
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

despejadoy se tiene que llevar a cabo la acción en ese preciso momento.

Con estos cálculos ya tenemos una aproximación mental de lo que vamos a
realizar posteriormente.
Los tres componentesnerviosos de la conducta son: a) la entrada sensiti-
va, b) el procesamiento interneuronal y c) la salida motora. Las percepciones
sensitivas y las órdenes motoras están conectadas entre sí.75
s Los actuales enfoques del funcionamiento del cerebro están basados
en los modelos conexionistas de los sistemas de computación, en los que
s los neurobiólogos afirman que el factor por el que el cerebro es una gran
máquina de procesamiento de la información no se debe a la complejidad de
sus neuronas, sino a su gran número y a la complejidad de las conexiones
existentes entre ellas.

s LA PLASTICIDAD DE LAS NEURONAS

e La teoría de la plasticidad de las neuronas afirma que la aplicación de un
n estímulo produce dos tipos de cambios en el sistema nervioso: a) excita-
bilidad (las células reaccionan con el estímulo que llega) y b) alteraciones
e debidas a la excitabilidad (los cambios que se producen por la excitabilidad).
e A las transformaciones funcionales permanentes que se producen por esta
o propiedad se les denomina plasticidad y a las modificaciones neuroanatómi-
cas correspondientes, alteraciones plásticas.
En el cerebro también ocurren otros estados funcionales que, aunque uti-
n lizan el mismo espacio en la masa cerebral que las imágenes sensomotoras,
o no generan conciencia, por ejemplo, estar dormido o anestesiado. Estos esta-
dos cerebrales no generan ningún tipo de conciencia, ni siquiera de la propia
existencia (autoconciencia); sin embargo, el cerebro sigue funcionando con
los mismos requisitos normales de oxígeno y nutrientes.
El estado cerebral global conocido como soñar también es un estado cognos-
citivo, aunque no lo es en relación con la realidad externa coexistente, dado que
la no está modulado por los sentidos. Al soñar, liberado de los sentidos, el sistema
genera mundos "posibles" que reconstruyen, fransforman y modifican la repre-
sentación del mundo externo pero éste solamente puede ser el estado del mundo
la que nos rodea mientras lo observamos, es decir, sólo aquello que conocemos.
-o
lo LA CONCIENCIA
se
O. La conciencia, del latín concientia, es la investigación que mayor interés ha
ar despertado en la actualidad entre los científicos desde que se conoció que es
a, susceptible de ser analizada. Existen muchas definiciones de la conciencia,
lo entre ellas, la de Gerald Edelman,76 quien ha propuesto que la conciencia es
el el resultado de varias funciones fundamentales de la actividad cerebral, que
tá son la memoria, el aprendizaje, la distinción de lo propio y de lo no propio 55
177
GUíA DE PSICOLOGiAMÉDICA

Recuadro 3.1. Atributos de la conciencia

1. Es un fenómeno neuronal.
2. Existe en el hombre y en otros animales.
3. La conciencia varía en un mismo individuo, es farmacológicamente modificable y puede
enfermarse.
4. Implica y requiere de fenómenos de percepción, aunque se puede tener ideación
consciente en ausencia de entrada sensorial.
5. Implica y requiere de la existencia de la memoria.
6. La conciencia es un estado intrínseco del cerebro que es independiente de la entrada
sensorial.
7. La conciencia adquiere estados particulares durante el sueño.
8. La vigilia y la ensoñación son estados funcionales del cerebro.

y, lo más importante, la reentrada, que es la comparaciónrecurrente de la

información recibida por regiones cerebrales distintas.
Asimismo,el estudio de la conciencia reviste especial importancia para
la Psiquiatría,ya que la psicopatologíano es otra cosa que un conjunto de
enfermedadesde la conciencia.
Del mismo modo, la vigilia y la ensoñaciónson estados funcionales del
cerebro generadospor las propiedadesintrínsecas de las neuronas y los cir-
cuitos neuronales talamocorticales. El tálamo está localizado en el centro del
cerebro y se conecta radialmentey de manera recíproca a todas las áreas de
la corteza cerebral.El tálamo, además, recibe información de todas las vías
sensoriales (véase Recuadro 3. l).

FUNCIONES MENTALES COGNITIVAS

FUNCIONES COGNITIVAS

Las funciones cognitivas están localizadas en la corteza cerebral.Aluden a

todos los procesosmerceda los cuales las entradas de informaciónsensitiva
se transforman, reducen, elaboran, almacenan, recuperan y utilizan. Estos
procesoscerebralesresponsablesde las capacidadescognitivas ocurren prin-
cipalmente en la corteza cerebral.
La organización de la corteza cerebral se caracteriza por dos rasgos
importantes:

l. Cada hemisferio se ocupa fundamentalmente de los procesos sensitivos y

motores del lado opuesto (contralateral)del cuerpo, es decir, la informa-
ción sensitiva que llega a la médula espinal desde la parte izquierda del
cuerpo cruza al lado derecho del sistema nervioso, ya sea en la médula
56 espinal o en el tronco del encéfai0781 su trayecto hacia la corteza cere-
 NEUROCIEMCIAS Y MENTE

Nervio
espinal
Fascículo de Goll raíz posterior
Ganglio
espinal

Fascículo
de Burdach

Espinocerebeloso
posterior

Espinotalámico Nervio
Espinotalámico
anterior espinal
anterior
raiz anterior
Espinotalámico
lateral

FIGURA 3.7. Entrecruzamiento de fibras.

bral. De igual forma, las áreas motoras del hemisferio derecho controlan
los movimientos de la mitad izquierda del cuerpo (Figura 3.7).
2. Los hemisferios son de aspecto similar; sin embargo, no son del todo simé-
tricos respecto a su estructura, ni equivalentes en cuanto a su función.
El sistema nervioso obtiene información sensitiva del ambiente, evalúa
la importancia de la información y genera las respuestas conductuales apro-
piadas. La consecución de estas tareas requiere un plan anatómico de com-
plejidad considerable. La tomografía por emisión de positrones (PET)y las

Sinergias
motoras suplementarias

, Habi ldades
Elabora
del
Léngu je

i ión
lin uaj X ila eka
e
etooóa
ne FIGURA 3.8. Regiones
Visión
cerebrales que participan
contralateral en 'funciones complejas. 57
179
GUíA DE PSICOLOGíAMÉDICA

imágenes de resonancia magnética funcional (RMF)han proporcionado una

idea mucho más clara de las regiones cerebrales que participan en muchas
funciones cognitivas complejas (Figura 3.8).
Las funciones cognitivas están localizadas en la corteza cerebral, que es
la corteza gris plegada que cubre los hemisferios cerebrales, cada uno cons-
tituido por grandes grupos de neuronas.77La corteza que reviste cada uno de
los hemisferios cerebrales está dividida en cuatro lóbulos: el frontal, que se
ocupa en gran medida de la planificación de las acciones futuras; el lóbulo
parietal, el cual se ocupa de la sensación somática, con la formación del
esquema corporal y de la relación del propio esquema corporal con el espa-
cio extrapersonal; el lóbulo temporal, vinculado con la audición y, a través
de sus estructuras profundas (el hipocampo y los núcleos amigdalinos), con
aspectos del aprendizaje, la memoria y las emociones; y el lóbulo occipital,
que se ocupa de la visión (Figuras 3.9 y 3.10).
El papel de la corteza cerebral en la cognición quedó demostrado con
el conocimiento del sustrato nervioso del lenguaje, lo cual ha propiciado
un gran avance en la localización de las funciones mentales del cerebro.
Paul Broca78sostuvo que la localización de las funciones de la mente (fre-
nología) debía basarse en el estudio de los daños cerebrales producidos por
lesiones físicas y no en el examen de la distribución de los bultos de la cabeza.
Así descubrió que una lesión en la región posterior del lóbulo frontal (después
llamada área de Broca) situada en el hemisferio izquierdo imposibilitaba el
habla, lo que lo llevó a anunciar "hablamos con el hemisferio izquierdo"
Más adelante, otros investigadores continuaron la búsqueda de la locali-
zación de funciones conductuales específicas en la corteza cerebral, e iden-
tificaron una región situada en la circunvolución precentral del cerebro en

'Pásonali d Mcitrji\j
Sensori
E OCI
LÓBULO NT PAR)PT
@lucíón óBU O
e problemas Cl
azo lent u ICió
uaje- LóB

Visión

CEREBE
Controla el e uilibrio
y la coordi ación

TRONCO
CEREBRAL FIGURA 3.9. Localizaciónanatómica
Regula las de las funciones mentales cognitivas
funciones corporales
58 básicas del cerebro.
180
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

Obio

— labio inferior

Dientes encias
Maxilar inferior
' • —lengua Maxilar inferior

Lengua.ex e

FIGURA 3.10. Homúnculo.

la que se producen movimientos característicos y diferenciados, localizada

en la corteza motora del lado opuesto. Por ejemplo, la mayoría de los seres
humanos son manidextros, es decir, utilizan la mano derecha para escribir y
realizar movimientos finos, la que está controlada por el hemisferio izquier-
do, el mismo que controla el habla. Es por ello que en la mayoría de las
personas se considera al hemisferio izquierdo dominante; en los zurdos el
hemisferio dominante es el derecho (Figura 3.11).

FIGURA 3.11. El hemisferio izquierdo

con mayor frecuencia es el dominante. 59
181
)UiA DE PSICOLOGíAMÉDICA

Lóbulo parietal
Area de Wcrnicke

Lóbulo
frontal

Lóbulo
occipital

8>42.
Área de Broca

Lóbulo FIGURA 3.12. Área

temporal de Broca y área de
Wernicke

Karl Wernicke79 descubrió otro tipo de afasia, en la que el paciente podía

hablar pero no entendía el lenguaje, a diferencia de los pacientes de Broca
que entendían el lenguaje pero no podían hablar. Asimismo,la localización
cortical de la lesión era distinta a la afasia de Broca, pues ésta se hallaba en
la parte posterior del lóbulo temporal en la unión con los lóbulos occipital y
parietal. También teorizó sobre un tercer tipo de afasia, que es producto de
la desconexión. En ella están ilesas las zonas receptiva y motora, pero las
fibras que las conectan están destruidas. Esta afasia, conocida en la actua-
lidad como afasia de conducción,se caracteriza por el uso incorrecto de las
palabras (parafasia) (Figura 3.12).
Por otra parte, se desconoce cómo las ideas y los sentimientos se trans-
forman en lenguaje. Asimismo, no se sabe cómo están interconectados los
circuitos de redes de neuronas que originan la actividad mental y producen
las funciones cognitivas. También falta develar la forma en que una informa-
ción sensitiva se traduce primero en percepción, después en representaciones
internas y, por último, en la formulación de planes para la acción inmediata
o para acciones futuras.

SENSACIÓN Y PERCEPCIÓN

La sensclciónes un estímulo que interactúa con las células receptoras sensi-

bles a ese tipo de estímulo. La mayoría de las sensaciones se identifica con
un tipo particular de estímulos a los que responde para llevar la información
por las vías sensitivas formadas por neuronas que enlazan los receptores
de la periferia con la médula espinal, el tronco encefálico,el tálamo y la
corteza cerebral.
La percepción es una experiencia sensitiva y emocional, es la experiencia
consciente de una sensación. Asimismo, es una experiencia sensorial que nos
60 hace ver que el conocimiento del m nos llega a través de los sentidos,
 NEUROCIENC}AS Y MENTE

por ejemplo, un objeto visto o una canción oída. Todas las percepciones
son procesadas de manera similar. La percepción comienza en las células
receptoras sensibles a una clase determinada de estímulos como los olores,
el reflejo de la luz, el ejercer presión sobre la piel o el ruido. Así, cada sis-
tema sensitivo obtiene información del estímulo y lo trasmite a lo largo de
un trayecto de células que lo conduce a una determinada región de la cor-
teza cerebral. Por ejemplo, una quemadura nos produce una sensación que
denominamos dolor, lo que conlleva una experiencia sensitiva y emocional
desagradable a la que denominamos percepción.

ATENCIÓN

Una de las definiciones más claras y sencillas sobre atención quizás sea la
de Vidal,80publicada en la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría, que
dice: "La atención es la capacidad de concentrarse sobre un objeto deter-
minado". La focalización y la concentración de la conciencia es parte de su
esencia. Implica excluir todos los otros estímulos para fijar la atención en
uno solo. Ello significa que sólo somos conscientes de una pequeña parte de
los estímulos sensitivos que nos llegan en cualquier momento. Sólo fijamos
nuestra atención en aquellos objetos específicos que captan nuestro interés y
dejamos de percibir el resto. Por ejemplo, cuando estamos en un restaurante
y entra una persona que nos interesa, nuestra atención se vuelve selectiva y
se deja de prestar atención a las otras personas que nos rodean, a la comida
o a la decoración. Así, el grado de atención se implementa con base en el
interés que mostremos,
Son cuatro los componentes que Michael Posner81 distingue en la aten-
ción selectiva:

a. desconexión del foco actual de atención;

b. movimiento hacia una nueva localización;
c. conexión en la nueva localización; y, habitualmente,
d. estado de alerta mantenido.

Los estudios más amplios sobre la atención los han realizado las neu-
rociencias en el campo de la visión. Se ha propuesto que las señales de
atención que regulan el sistema visual se originan en la corteza prefrontal,
el área de asociación multimodal que se ocupa de la planificacióny de las
estrategias motoras.

PENSAMIENTO

El pensamiento se define como la capacidad de tener ideas e inferir ideas

nuevas a partir de las antiguas. La uniÓn entre una y otra idea se produce 61
183
GUÍA DE PSICOLOGíAMÉDICA

Circunvolución del cíngulo

Fórnix
Radiaciones talamocorticales Cuerpo calloso

Fascículo
Tálamo mamilotaiárnico

Circunvolución parahipocampal
Cuerpos mamilares

Giro dentado

Hipocampo

FIGURA 3.13. Regiones del cerebro implicadas en el pensamiento.

1) Control de la mano izquierda

Control
de la mano derecha
Música

Lenguaje Fantasia
Arte
Escritura

o Lógica
Crea tividad
Genio
Matemáticas

Ciencias

Hemisferio Hemisferio Percepción

izquierdo derecho Expresión
Emociones

FIGURA 3.14. Organización del cerebro.

por medio de la imaginación,la concepción,la inferencia y otros procesos,

así como por la formación de nuevas ideas por esos mismos medios. La unión
62 entre una y otra idea da lugar a la ción de conceptos de cuya unión se
 NEUROCIEMCIAS Y MENTE

extraen juicios y la relación entre los juicios hace llegar a conclusiones.El

conjunto de conclusiones constituye la razón.
Con las ideas se construyen fantasías, imágenes y se llevan a cabo
creaciones, lo que significa crear pbras únicas; esto se puede observar
en la pintura con Miguel Ángel, la música con Mozart o con Miguel
de Cervantes en la literatura. No obstante, en la actualidad existe el peligro de
una homogeneizacióndel pensamiento; ello en menoscabo de la capacidad
de discernir, de la identidad individual y del dominio de nuestras ideas, en
especial por la incidencia que tienen en la opinión pública Jos medios de
comunicación masiva.
Rodolfo Llinás82resalta: "El público ha sido un receptor pasivo de infor-
mación. Sin embargo, por la gran velocidad, rango y volumen de comu-
nicación que tienen los medios de opinión pública, ésta podría tornarse
realmente en pública". Los avances de la tecnología en los medios masivos de
comunicación, en especial los electrónicos, radio y televisión, pese a que no
son medios interactivos ni están hechos para responder a la ideología o a las
necesidades del público, sí tienen una capacidad repetidamente demostrada
de incidir en la opinión pública.
Hasta el momento, el público ha sido un receptor pasivo de información y
el problema se centra justo en que los medios están en posibilidad de perpe-
tuar la noción de que el valor de las ideas y las creencias se basa simplemen-
te en el número de personas que dicen adherirse a ellas. Al ser éstas mayoría,
al individuo que no esté de acuerdo con las mismas le será muy difícil formar
parte del grupo, por lo que de manera inevitable será marginado.
Obviamente si lo que el sujeto dice de inmediato puede ser criticado por
millones de personas, en poco tiempo se volverá muy dificil separar "lo nues-
tro" de las creencias y sentimientos de los demás. En él surgirá el cuestiona-
miento de que si miles de personas piensan igual, es probable que ellas tengan
la razón, por lo tanto él, que piensa diferente, es el que debe estar equivocado.
Bajo tales presiones el pensamiento necesariamentese hará homogéneo.
Las consecuencias del pensamiento homogéneo serían:

a. Eliminar la creatividad
b. Copiar lo fácil
c. Disminuir la variedad de ideas (clave para la supervivencia)
d. Reducir la riqueza de las diferencias culturales, de creencias y perspectivas
e, Hacer que la interacción con el mundo exterior deje de sernos atractiva

Por otra parte, es necesario diferenciar el pensamiento del lenguélje.El pen-

samiento, además de ideas, utiliza irnágenes visuales, conceptos, proposicio-
nes abstractas y otras muy variadas formas de pensamiento no lingüístico.
No todo el conocimiento de una persona se expresa en palabras. En cambio,
el lenguaje es la capacidad de codificar ideas en señales para comunicarlas. 63
185
GUÍA DE PstCOLOGíAMÉD'CA

El pensamientoestá constituido por las ideas en sí mismas, por lo que el

pensamiento puede originarse en ausencia del lenguaje, no así el lenguaje en
ausencia del pensamiento. Las regiones del cerebro implicadas en el pensa-
miento son las tres áreas de asociación: prefrontal, occipitoparíetotemporal
y límbica (Figuras 3.13 y 3.14).

APRENDIZAJE Y MEMORIA

El aprendizaje es el proceso por el que adquirimosel conocimientosobre el

mundo. El lóbulo temporal, a través de sus estructuras profundas (el hipo-
campo y los núcleos amigdalinos),se ocupa de aspectos del aprendizaje. La
memoria, del latín memoria (potencia del alma), por medio de la cual se retiene
y recuerda el pasado, es el proceso por el cual el conocimientoes codifica-
do, almacenado y posteriormenterecuperado.De acuerdo con los conceptos
modernos de la Psiquiatríase puede definir a la memoria como el acervo de
material, el cual se constituye por los acontecimientos,experiencias e infor-
mación guardados en la mente como un acto conscientedel individuo y con-
servados para su posterior utilización.
El aprendizaje y la memoria tienen una gran importancia en la conducta del
individuo. Son básicos en el desarrollo de nuestra vida. Aprendemos a caminar,
el lenguaje, las formas sociales,la cultura; sin embargo,no todo lo que aprende-
mos nos beneficia, ya que también adquirimos conductas y formas de compor-
tamiento que nos hacen daño. Asimismo,también podemos aprender a cambiar
aquello que no nos gusta o nos hace sufrir. Un ejemplo de ello es la psicoterapia,
que cuando tiene éxito el paciente aprende a cambiar sus patrones de compor-
tamiento. La corrienteconductistacalifica al aprendizajecomo una inevitable
modificación de la conducta, independientementede la calidad de ésta.
La información existe, y según el grado de conciencia e interés puestos
en ella es captada y fijada en la mente. Si esta informaciónes de impacto
para el individuo y por ende mantiene su intensidad pasando la prueba del
tiempo, entonces es retenida en la memoria y queda disponiblepara su uso
posterior. Esto sucede cuando se evoca y es traída de nuevo a la conciencia
sin importar si el proceso asociativo es intencional o espontáneo.

MEMORIA EXPLÍCITA Y MEMORIA IMPLÍCITA

La memoria se clasifica en memoria explícita y memoria implícita con base

en cómo se almacena y se recuerda la información. La memoria explícita
se almacena en la corteza asociativa. Es la base del aprendizaje, de hechos
y experiencias; el conocimiento que es flexible puede ser recordado por el
esfuerzo conscientey se puede expresar de manera verbal.
El conocimiento almacenado como memoria explícita (almacenamiento
64 de la memoria explícita) se adquiere ero a través del procesamientode

150
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

una o más de las tres áreas de asociación polimodal dc la corteza: las corte-
zas prefrontal, límbica y parietooccipitotemporalque sintetizan la informa-
ción visual, auditiva y somática. Desde ahí la información es transportada
en serie a las cortezas parahipocámpica y perirrinal (situada alrededor de las
fosas nasales), después a la cofieza entorrinal (situada dentro de las fosas
nasales), la circunvolución dentada, el hipocampo, el subículo (estructura de
soporte; porción de la circunvolución del hipocampo limitado por la fisura
del mismo nombre) y, por último, de nuevo hacia la corteza entorrinal. De
aquí la información es devuelta hacia las cortezas del parahipocampo y
perirrinal, y finalmente de nuevo a las áreas de asociación polimodal de la
neocorteza.Así, las alteracionesde la memoria por lesiones de la corteza
entorrinal son en particular graves.
De hecho, las modificaciones anatomopatológicas tempranas de la enfer-
medad de Alzheimer, la principal enfermedad que afecta el almacenamiento
en la memoria explícita, se producen en la corteza entorrinal.
La memoria implícita se almacena en circuitos perceptivos, motores y
emocionales. Se construye lentamente a través de la repetición, y se expresa
en la ejecución, no en las palabras. Ejemplos de ella son las capacidades de
percepción y motoras y el aprendizaje de algunos procedimientosy reglas.
F.
Esta memoria no depende de forma directa de los procesos conscientes, como
sí depende la memoria explícita. Las diferentes formas de memorias implí-
citas se adquieren de las diversas maneras de aprender y afectan a regiones
cerebrales distintas.

INTELIGENCIA

En 1905, la inteligencia se definía como "una serie de facultades: juicio,

sentido práctico, iniciativa y habilidad para adaptarse a las circunstancias .83
Con la Teoría de las habilidades autónomas o semiautónomas84 en 1939,
se amplió este concepto al señalar: "La memoria, el razonamiento, la rapidez
perceptual, la facilidad de palabra, la capacidad para el cálculo y el espacio
temporal son atributos diferentes que rara vez se unen en solo sujeto, lo
cual indica que hay una gran pluralidad de inteligencias".
Por otra parte, La teoría de la psicología evolutiva de Piaget señala:
I
"El logro del pensamiento inteligente se obtiene por medio de trans-
formaciones estructurales que van desde las destrezas sensoriomotrices
al pensamiento concreto y posteriormente al pensamiento formal (abs-
tracto), siendo la inteligencia aquella forma de equilibrio hacia la que
tienden todos los procesos cognoscitivos cualquiera que sea el estadio en
que se encuentren". Más tarde agregó: "La inteligencia es una forma de
adaptación biológica entre el individuo y su entorno y hay dos tendencias
innatas que gobiernan las interacciones con el ambiente: la organización
y la adaptación".85 65
187
151
GUÍA DE PSICOLOGíAMÉDICA

El pensamiento está constituido por las ideas en sí mismas, por lo que el

pensamiento puede originarse en ausencia del lenguaje, no así el lenguaje en
ausencia del pensamiento. Las regiones del cerebro implicadas en el pensa-
miento son las tres áreas de asociación: prefrontal, occipitoparietotemporal
y límbica (Figuras 3.13 y 3.14).

APRENDIZAJE Y MEMORIA

El aprendizaje es el proceso por el que adquirimosel conocimientosobre el

mundo. El lóbulo temporal, a través de sus estructuras profundas (el hipo-
campo y los núcleos amigdalinos),se ocupa de aspectos del aprendizaje. La
memoria, del latín memoria (potencia del alma), por medio de la cual se retiene
y recuerda el pasado,es el procesopor el cual el conocimientoes codifica-
do, almacenado y posteriormenterecuperado.De acuerdo con los conceptos
modernos de la Psiquiatría se puede definir a la memoriacomo el acervo de
material, el cual se constituye por los acontecimientos,experiencias e infor-
mación guardados en la mente como un acto conscientedel individuo y con-
servados para su posterior utilización.
El aprendizaje y la memoria tienen una gran importancia en la conducta del
individuo. Son básicos en el desarrollo de nuestra vida. Aprendemos a caminar,
el lenguaje, las formas sociales,la cultura; sin embargo, no todo lo que aprende-
mos nos beneficia,ya que también adquirimosconductasy formas de compor-
tamiento que nos hacen daño. Asimismo, también podemos aprender a cambiar
aquello que no nos gusta o nos hace sufrir. Un ejemplo de ello es la psicoterapia,
que cuando tiene éxito el paciente aprende a cambiar sus patrones de compor-
tamiento. La corrienteconductistacalificaal aprendizajecomo una inevitable
modificación de la conducta, independientementede la calidad de ésta.
La información existe, y según el grado de conciencia e interés puestos
en ella es captada y fijada en la mente. Si esta informaciónes de impacto
para el individuo y por ende mantiene su intensidad pasando la prueba del
tiempo, entonces es retenida en la memoria y queda disponiblepara su uso
posterior. Esto sucede cuando se evoca y es traída de nuevo a la conciencia
sin importar si el proceso asociativo es intencional o espontáneo.

MEMORIA EXPLÍCITA Y MEMORIAIMPLíClTA

La memoria se clasifica en memoria explícita y memoria implícita con base

en cómo se almacena y se recuerda la información.La memoria explícita
se almacena en la corteza asociativa. Es la base del aprendizaje, de hechos
y experiencias; el conocimiento que es flexible puede ser recordado por el
esfuerzo consciente y se puede expresar de manera verbal.
El conocimiento almacenado como rnemoria explícita (almacenamiento
64 de la memoria explícita) se adquiere ero a través del procesamiento de

150
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

una o más de las tres áreas de asociaciónpolimodal dc la corteza: las corte-

zas prefrontal, límbica y parietooccipitotemporalque sintetizan la informa-
ción visual, auditiva y somática. Desde ahí la información es transportada
en serie a las cortezas parahipocámpicay perirrinal (situada alrededor de las
fosas nasales), después a la corteza entorrinal (situada dentro de las fosas
nasales), la circunvolución dentada, el hipocampo,el subículo (estructura de
soporte; porción de la circunvolucióndel hipocampo limitado por la fisura
del mismo nombre)y, por último, de nuevo hacia la corteza entorrinal. De
aquí la información es devuelta hacia las cortezas del parahipocampo y
perirrinal, y finalmente de nuevo a las áreas de asociación polimodal de la
neocorteza.Así, las alteraciones de la memoria por lesiones de la corteza
entorrinal son en particular graves.
De hecho, las modificacionesanatomopatológicastempranas de la enfer-
medad de Alzheimer,la principal enfermedadque afecta el almacenamiento
en la memoria explícita, se producen en la corteza entorrinal.
La memoria implícita se almacena en circuitos perceptivos, motores y
emocionales. Se construye lentamente a través de la repetición, y se expresa
en la ejecución, no en las palabras. Ejemplosde ella son las capacidades de
percepción y motoras y el aprendizaje de algunos procedimientosy reglas.
Esta memoria no depende de forma directa de los procesos conscientes, como
sí depende la memoria explícita. Las diferentes formas de memorias implí-
citas se adquieren de las diversas maneras de aprender y afectan a regiones
cerebrales distintas.

INTELIGENCIA

En 1905, la inteligencia se definía como "una serie de facultades:juicio,

sentido práctico, iniciativa y habilidad para adaptarse a las circunstancias".S3
Con la Teoría de las habilidades autónomas o semiautónomas84 en 1939,
se amplió este concepto al señalar: 4'La memoria,el razonamiento, la rapidez
perceptual, la facilidad de palabra, la capacidadpara el cálculo y el espacio
temporal son atributos diferentes que rara vez se unen en solo sujeto, lo
cual indica que hay una gran pluralidad de inteligencias".
Por otra parte, La teoría de la psicología evolutiva de Piaget señala:
"El logro del pensamiento inteligente se obtiene por medio de trans-
formaciones estructurales que van desde las destrezas sensoriomotrices
al pensamiento concreto y posteriormente al pensamiento formal (abs-
tracto), siendo la inteligencia aquella forma de equilibrio hacia la que
tienden todos los procesos cognoscitivos cualquiera que sea el estadio en
que se encuentren". Más tarde agregó: "La inteligencia es una forma de
adaptación biológica entre el individuo y su entorno y hay dos tendencias
innatas que gobiernan las interacciones con el ambiente: la organización
y la adaptación85 65
187
151
GUiA DE PSICOLOGíAMÉDICA

LAS EMOCIONES

La pafle que confiere mayor diversidady enriquecenuestra vida son, sin

duda alguna, las emociones. La alegría, la tristeza, cl amor, el odio, los
celos, el miedo, la ansiedad, la ira, el enojo, la hostilidad, la tranquilidad,
la paz, la incertidumbrey la pasión son emocionesque hacen que la vida
no sea monótona y que nuestras acciones tengan un sentido inyectándoles
pasión. Experimentamos emociones de forma consciente, pero también de
forma inconsciente, ya que el comportamiento emocional inconsciente está
estrechamente ligado a comportamientos como la alimentación, la ingesta de
bebidas, el sexo y la regulación de la temperatura.
Los estados emocionalestienen dos componentes.Uno manifestado por
sensaciones físicas con características evidentes, como sentir mariposas en el
estómago; a este evento lo denominamos emociónya que describe el estado fi
corporal y el estado emocional. El otro componente se manifiesta en forma
de sentimiento consciente, por ejemplo, sentir que estamos enamorados
conscientemente;a esta sensación se le denomina sentimiento y se refiere a
la sensación consciente.

ÁREAS DEL CEREBRO INVOLUCRADAS EN LAS EMOCIONES

Las emociones son el resultado de una interacción dinámica en curso, posi-

blemente a nivel del núcleo amigdalino, de factores periféricos mediados por
el hipotálamo y factores centrales mediados por la corteza cerebral. Están
involucradas respuestas periféricas de los estados emocionales que coordina
el hipotálamo. El sentimiento consciente está mediado por la corteza cere-
bral, en parte por la corteza del cíngulo y en parte por los lóbulos frontales.
Para entender cualquier emoción se necesita entender la relación que
existe entre los sentimientos cognitivos representados en la corteza y los
síntomas fisiológicos asociados que integran las estructuras subcorticales. En
la percepcióndel sentimientoy la emocióntienen una gran importancia la
corteza del cíngulo y la circunvolución parahipocámpica.
El núcleo amigdalino coordina la actividad del hipotálamo con estas
áreas corticales,por lo que es la parte del sistema límbico que participa de
forma más específicaen la experiencia emocional. Situado en la profundi-
dad de los hemisferios cerebrales, la descarga eléctrica que se produce en los
casos de lesiones irritativas de epilepsia lleva a una expresión excesiva de
las emociones. De igual manera, las lesiones destructivas producidas por un
traumatismo acarrean la pérdida de su función (expresión de las emociones),
a menudo por la desconexión de áreas especializadas.
En los trastornos del lenguaje también se presentan problemas del afec-
to; los pacientes afásicos, además de los problemas cognitivos del lenguaje,
66 tienen problemas con los aspectos f vos del lenguaje o prosodia. Estos

152
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

problemas afectivos se localizan en el hemisferio derecho, en situación de

espejo, del problema de la organización nerviosa del hemisferio izquierdo.
Lo mismo sucede en los pacientes con lesiones en el área de Wernicke en el
hemisferio izquierdo; presentan lesión de la zona temporal derecha que se
corresponde y produce alteraciones en la comprensión de la calidad emocio-
nal del lenguaje proveniente de otras personas, por ejemplo,no distinguir si
una persona platica un evento feliz o triste al no comprenderlos aspectos
afectivos del lenguaje. Por otro lado, la región frontal derecha que corres-
ponde al área de Broca del hemisferio izquierdo produce dificultad para
expresar los aspectos emocionales del lenguaje.

LA MOTIVACIÓN

La motivación es algo muy complejoy se refiere a diversos factores neu-

ronales y fisiológicos que inician, mantienen y dirigen la conducta; sin
embargo, y aunque estos factores internos explican en parte la variedad de
comportamientosen cada individuo, la motivación sigue siendo objeto de
investigación científica por la complejidadque reviste.
El estudio de la motivación estuvo por mucho tiempo en manos de los
conductistas y sólo más tarde Freud y las aportaciones de la Psicología
cognitiva ampliaron su estudio y su conocimiento.Así, el estudio de la
motivación se circunscribía, hasta no hace mucho tiempo, a los estados ins-
tintivos, casos simples de estados de motivación, que están relacionados con
la supervivencia inmediata como comer, beber o la termorregulación,y los
que aseguran la supervivencia a largo plazo como son la conducta sexual y
la conducta materna. Los estados instintivos dirigen la conducta hacia obje-
tivos positivos específicosy la apartan de los negativos.
Anteriormente, para explicar los estados de motivación se infería que
eran situaciones internas para entender variaciones de la conducta que no
se podían explicar. En la actualidad se puede especificarla base fisiológi-
ca de algunos de los estados internos que afectan el comportamientodel
individuo.
Los estados instintivos son el resultado de procesos homeostáticos
relacionados con el hambre, la sed y la temperatura. Se caracterizan por
molestias debidas a una necesidad fisiológica, seguidas de alivio cuando
la necesidad es satisfecha. Como esta sensación es placentera existe un
impulso natural a repetir la conducta: Los estados instintivos aumentan el
nivel general de excitación y facilitan la capacidad para la acción. Cuando
el instinto es satisfecho, el estado instintivo disminuye y así cesa la con-
ducta motivada,
Los estados instintivos tienen tres funciones: primero, dirigen la conducta
hacia un objetivo específicoo la alejan de él; segundo, organizan las con-
ductas individuales en una secuencia coherente, orientada a una finalidad; y 67
189
153
GUÍA DE PSICOLOGíAMÉDICA

tercero, aumentan el grado general de alerta, Io que proporciona al individuo

energía para la acción,
Los estados de motivación se pueden clasificar en: a) instintos ele-
mentales y fuerzas reguladoras fisiológicas que se activan por altera-
ciones de las condicionesfisiológicasinternas como el hambre, la sed y
la temperatura, y b) aspiraciones personales o sociales adquiridas por la
experiencia. Estas dos formas, pero en especial las aspiraciones perso-
nales y sociales, representan una compleja interacción entre las fuerzas
fisiológicas, las fuerzas sociales y los procesos mentales conscientes e
inconscientes.
El estudio neurobiológicode este último tipo es muy nuevo y se basa en
los estudios de Freud y psicólogos cognitivos contemporáneos.86 También
se han estudiadolos aspectosbioquímicosy el papel que las monoaminas
biogénicas tienen en la conducta motora y la motivación. Se ha encontrado
que tanto la dopamina como la serotonina son potentes trasmisores monoa-
minérgicos del sistema nervioso central, y se ha implicado a las neuronas
dopaminérgicas en la regulación de la conducta motora y las conductas
motivadas.
Además, el estudio del genoma humano ha hecho posible observar que
muchos de los aspectosde la conducta humana tienen un origen genético.87
Así, la motivación está unida a la dopamina, la cual se ha estudiado de
manera tradicional mediante técnicas farmacológicas,pero en fechas recien-
tes se utilizaron técnicas de inactivación génica en las que se bloqueó la
capacidad de las neuronas para sintetizar dopamina inactivando al gen que
codifica la hidroxilasa de tirosina, una de las enzimas más importantes en la
síntesis de dopamina.
Se observó que los ratones con déficit de dopamina nacieron y crecieron
de manera normal durante 2 semanas, pero despuésse volvieron inactivos,
no comían ni bebían y poco tiempo después murieron. En cambio, a los
ratones que se les administraba L-dopa, el producto de la hidroxilasa de
tirosina, volvieron a alimentarse de forma normal y tuvieron un aumento
en su actividad.
Paralelamente hubo otros hallazgos. Estudios de gemelos idénticos88
sugieren que la conducta buscadora de novedades se hereda en 400/0y, de
este porcentaje, parece deberse al polimorfismo del gen que codifica el
receptor D4 de la dopamina que se expresa en el hipotálamo y en las zonas
límbicas del cerebro donde se encuentran las emociones.
Se sabe que la dopamina participa en la conducta exploradora de la
búsqueda de placer, También se sabe que algunas áreas del encéfalo no son
sólo sensitivas o sólo rnotoras, sino que actúan como sistemas reguladores
de conductas complejaspara satisfacer necesidadesprimarias como el ham-
bre, la sed o el sueño. Los sistemas sensitivos reguladores del hipotálamo
68 desempeñan un papel en particular i11h)Ybnte,ya que determinan los nive-

15
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

les sanguíneos de glucosa y cuando la glucemia desciendepor debajo del

nivel crítico sentimos hambre.
El hipotálamo participa íntimamente en la regulación de diversas con-
ductas dirigidas a fines homeostáticoscomo la obtención de.comida, agua
y la regulación de la temperatura, por lo que se puede entender que realiza
funciones de control fisiológicas específicas; no obstante, las conductas
motivadas por el efecto placentero y el de refuerzo a un estímulo no corres-
ponden de forma directa a necesidadestisulares.
En los sistemas nerviosos que median la gratificación y el placer se ha
involucrado específicamentea la dopamina y a las vías dopaminérgicas
mesolímbicas, importantes para el refuerzo, ya que las neuronas dopaminér-
gicas límbicas participan en la activación de la conducta.
El hipotálamo también participa en la regulación de los estados de conducta,
como el estrésy la ansiedad,medianteel control de hormonasy del sistema
newioso autónomo. En los estados de motivación intervienen mecanismos ner-
viosos distribuidosen todo el encéfalo.Por ejemplo,para satisfacer el hambre
entran en juego procesos perceptivos y sistemas reguladores del cerebro que cen-
tran el aparato sensorial sobre los estímulos importantes para la alimentación.
Así, los estados de motivación pueden regularse por hábitos aprendi-
dos y sentimientos subjetivos de placer que anulan las señales de retroac-
ción introceptivas y modulan en forma variada la conducta humana.
Independientemente del déficit tisular existen tres factores, al parecer, muy
importantes en la regulación de las conductas motivadas: 1) las necesidades
fisiológicas concretas del organismo; 2) los mecanismos de anticipación; y
3) los mecanismos de placer.
En cuanto a la conducta alimentaria, existen circuitos newiosos que
1 están distribuidos por diversas estructuras del encéfalo para mediar fun-
ciones homeostáticasde esta conducta, en las cuales el hipotálamo lateral
y medial participan en gran medida. Las lesiones del hipotálamo lateral en
ocasiones producen un déficit sensitivo o motor como consecuenciade la
destrucción de fibras del sistema del trigémino y fibras dopaminérgicas del
haz medial del prosencéfalo. Esta pérdida sensitiva puede ser la causa de una
3 disminución en la ingesta de alimentos.
En los animales con lesiones del hipotálamo en la región del núcleo
1 ventromedial también se observan respuestas sensitivas alteradas en la
s conducta alimentaria, pues se presenta un aumento de las respuestas sen-
sitivas a la comida, lo cual es interpretado como consecuenciay no causa
de la obesidad.
Además, la conducta alimentaria está regulada por varios mecanismos:89
s a) la ingesta de alimentos está controlada por señales a corto y a largo plazo;
b) existen elementos dobles de control en el hipotálamo que contribuyen al
control de la ingesta de alimentos; c) la participación de genes específicos
para el control de la ingesta de ali 69

155
GUÍA DE PSICOLOGíAMÉDICA

Por otra pafle, el acto de beber está regulado por la osmolalidadde los
tejidos y el volumen vascular. El hipotálarnoparticipa al regular el equili-
blio de agua por el control que ejerce sobre la hormona antidiurética.En
la termorregulación está implicada la integración de respuestas autónomas,
endocrinas y motoras esqueléticas.
En cuanto al sueño-vigilia, aunque no se conoce la base nervio- a

sa de la alerta y la atención selectiva, sí se sabe que intervienen i)

pequeños grupos de neuronas que son sistemas reguladores diferen-

ciados del tronco encefálico que contienen adrenalina y serotoni-
na, los cuales establecen el grado general de vigilia a través de su
influencia reguladora sobre estructuras prosencefálicas. Además, en
la vigilia y en la atención interviene el núcleo basal de Meynert,
que es otro grupo de neuronas reguladoras localizado por debajo
de los núcleos basales en la región prosencefálicabasal del telencéfalo.
En cuanto al estudio de los estados instintivos, que son casos sim-
ples de estados de motivación, éstos han podido ser susceptibles de a
experimentaciónbiológica al entenderse por analogía con los servome-
canismos o sistemas de control que regulan las máquinas. El modelo
del servomecanismoha hecho posible definir de forma experimental el
control fisiológicode la homeostasis,principalmenteen la regulación de ti
la temperatura,que es fácil de medir. Se han conocidolos mecanismos
termorreguladoresal estudiar la relación entre el estímulo interno (tem-
peratura) y los diversos estímulos externos; aunque se debe mencionar
que esta estrategia de estudio basada en los sistemas de control ha tenido d
menos éxito cuando se han estudiado conductasmás complejascomo la
sexual, el beber o el comer. d

LA AGRESIÓN

El antes dividido e irreconciliable mundo de la Neurologíay el Psicoanálisis e

ahora se ha unido y el respeto a las ideas de Freud ha vuelto. Prueba de ello ir
es la Sociedad Internacional Neuropsicoanalítica, 90 entre cuyos miembros
se encuentran los investigadoresmás renombradosde la actual Neurología d
del comportamiento. Hoy en día se estudian las interacciones de los factores
genéticos y sociales en la modificación de la conducta, proporcionándo-
nos una visión de conjunto donde las descripcionesbiológicas del cerebro,
hechas por los neurólogos, se integran con las teorías psicológicas de Freud.
Además, cada día son mayores las investigaciones desde diferentes pun- n
tos de vista en las que se estudia el comportamientoy se intenta explicar la h
conducta agresiva o violenta a pañir de la psicobiologíade las conductas d
agresivas. Entre estos modelos de investigación,además del modelo neuro- e)
psicoanalítico, se hallan los modelos genéticos, endocrinológicos,etológicos
70 y neurobiológicos.
192
 NEUROC.IEMCIAS Y MENTE

TEORíA PSICOLÓGICA DE FREUD

Freud explicó la naturaleza de la mente a través de una teoría psicológica

básica en la que sustenta que nuestras motivaciones permanecen en su
mayoría ocultas en nuestro inconsciente por una fuerza represiva que las
apaña de nuestra conciencia.91Afirmó que el yo rechaza todos los impulsos
inconscientes,dados por el ello, que puedan destapar una conducta incom-
patible con la civilizada idea que nos hacemos de nosotros mismos. La repre-
Sión, dijo, es necesaria, ya que los impulsos instintivos se expresan en forma
de pasiones incontrolables, fantasías infantiles y deseos sexuales agresivos.

TEORÍA GENÉTICA-NEUROQUÍMICA

La serotonina (5-hidroxitriptamina)92 es una monoamina que sirve como

neurotrasmisor en el cerebro. Las neuronas que sintetizan serotonina están
agrupadas en varios núcleos del tronco encefálico, de los cuales los más
importantes son los núcleos del rafé. Sus axones se proyectan a varias regio-
nes del encéfalo, y de forma notable hacia la corteza cerebral. Las neuronas
que sintetizan serotonina también regulan la actividad de las regiones cor-
ticales y subcorticales activando diferentes subtipos de receptores: excitato-
rios, inhibitorios, o con ambas funciones.
Por la acción que la serotonina ejerce sobre diferentes receptores,se le
relaciona con la regulación de diferentes estados de ánimo como son ansie-
dad, depresión, violencia impulsiva, entre otros. Estudios en animales han
mostrado que la conducta agresiva a menudo se asocia con una disminución
de la actividad de las neuronas serotoninérgicas.
A este respecto, en experimentos con ratones a quienes se les ha practicado
una ablación del gen del receptor IB de serotonina por deleción dirigida, y por
lo tanto carecen del receptor IB de serotonina, éstos son mucho más agresivos
en condicionessimilares que los ratones que no carecen de este receptor. La
inhibición de la síntesis de serotonina o la destrucción de neuronas serotoni-
nérgicas aumenta la agresividad en ratones y monos, y determinados agonistas
de la serotonina que actúan sobre el receptor IB inhiben la agresión. Al res-
pecto se ha observado que las personas con conducta agresiva-impulsiva y de
suicidio tienen bajas concentraciones de serotonina en el cerebro.
Se piensa además que una serie de factores sociales estresantes, como
son el maltrato físico y sexual en la niñez, disminuyenel nivel de seroto-
nina en el cerebro. En estudios de monos machos criados en aislamiento se
han observado niveles bajos de serotonina en su cerebro. Estos hallazgos
demuestran cómo los factores ambientales y genéticos interactúan e influyen
en el metabolismo de la serotonina.
Sin embargo, y a pesar de estos hallazgos, la relación entre niveles bajos
de serotonina y una conducta agresiva en los seres humanos no es tan sim- 71
193
157
GUiA DE PSICOLOGiAMÉDICA

ple y no siempre está relacionada, como se observó en un estudio hecho a

una familia holandesa, donde 14 de sus miembros con conducta altamente SI
agresiva tenían un aumento en los niveles de serotonina.Esto llevó a con- d
cluir a los investigadores que la ecuación nivele? bajos de serotonina igual a tc
agresión no es cierta, y que tanto los aumentos como las disminuciones en
los niveles de serotonina pueden causar agresividad.
Con estos resultadosy con el estudio del genoma humano se ha encon- e
trado que, primero, la mayoría de los aspectos de la conducta están bajo c
control genético, aclarando que aunque las monoaminas son importantes, en a
especial la serotonina, otros sistemas de trasmisión también intervienen en la
conducta agresiva; y segundo, en un rasgo de conducta tan complejo como
es la agresividad, los factores sociales y del ambiente también influyen.
Por último, en 2001 Pitchot, Hansenne y Ansseau encontraron que
también existe una alteración del sistema dopaminérgico,mostrada por un
aumento de su actividad asociada con los comportamientos violentos (el
sistema serotoninérgico tiene un efecto inhibitorio sobre el dopaminérgi- h
co).93 De esta forma, una disminuciónde la serotonina de causa genética sg
produciría un incremento de la función dopaminérgica,lo que explicaría la e'
coexistencia de ambas alteraciones de neurotrasmisores. h
c;
TEORÍA ENDOCRINOLÓGICA
r€

Estudios en animales
es
En 1972, Floody y Pfaff demostraron que, al menos en los modelos de ani- d
males de experimentación,las hormonas esteroideas (como la testosterona)
influyen en la conducta agresiva.94 Encontraron que la presencia de andró- ti
genos en la etapa prenatal es crucial en el desarrollo de comportamientos si
agresivos en muy diferentes especies de animales.
En 1984, Vom Saal publicó los resultados de un estudio que realizó en
ratas preñadas donde describe que después de someterlas a diversos agen-
tes estresores durante el periodo de gestación, sus niveles de testosterona
y los de los fetos aumentaron, lo que se asocia con un incremento de la
agresión posnatal.
Sin embargo, los estudios realizados en animales tienen limitaciones
al tratar de extrapolarlos totalmente a los seres humanos, ya que mues-
tran diferencias. a.
p
Estudios en seres humanos b

En comparación con los adolescentes, los niveles de andrógenos en los rr

niños son bajos y relativamente estables; más o menos a los 7 años de
72 edad se produce un incremento gradual
1 de andrógenos en los niños que d
94
158
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

incluyen no sólo la testosterona, sino también la dehidroepiandrosterona,

su forma sulfatada y la androstenodiona; los dos primeros son sintetiza-
dos endógenamente en el cerebro, por lo que se les denomina neuroes-
teroides. Los niveles de testosterona en el niño empiezan a aumentar en
la pubertad.
En 2001, Pajer, Gardener, Rubin, Perel y Neal describieron una relación
entre la disminuciónde los niveles plasmáticosde cortisol con la presen-
cia de conductas agresivas persistentes en seres humanos, así como con la
aparición de comportamientos antisociales, lo que podría estar a favor de
la existencia de una alteración del eje hipotálamo-hipofisiario en estas con-
ductas patológicas. 95

TEORíA ETOLÓGICA

De acuerdo con Christen, 1989, la etología es una disciplina basada en una

hipótesis central, reflejo de la teoría darwiniana: los seres vivos se preocupan
sobre todo de sacar el mejor partido posible en el juego de la competición
evolutiva. 96Así, siguiendo esta teoría, los etólogos han estudiado lo que se
ha denominadola "historia natural" de las conductas agresivaspara des-
cubrir su sentido benéfico en las sociedadesanimales,intentar comprender
su desviación a nivel humano y aportar sugerencias prácticas destinadas a
remediar los efectos nocivos de la conducta violenta del ser humano.
El premio Nobel austriaco Konrad Lorenz presentó en 1980 su teoría
etológica en su estudio sobre la agresión, en la que señala que la pulsión
de agresión es una agresión primitiva (no derivada) que se descarga de
manera espontánea. 97 Lorenz sostiene que las pulsiones animales mues-
tran una tendencia a descargarse autónomamente incluso en ausencia de
situaciones y estímulos adecuadosy específicos.Para Lorenz la agresión
intraespecífica realiza importantes funciones y debe ser considerada
como un instinto puesto al servicio de la vida y, como tal, favorable para
la conservación de las especies con un evidente beneficio para la vida del
individuo y el grupo.

TEORÍA NEUROBIOLÓGICA

En 2001, Gregg y Siegel realizaron algunos estudios neurobiológicos en

animales de laboratorio, y demostraron que las conductas agresivas sociales
pueden ser provocadaspor la estimulacióneléctrica de ciertas zonas cere-
brales, en concreto, de diversos núcleos hipotalámicos mediales y mesen-
cefálicos: sustancia gris periacueductal.98 Estos rnismos investigadores, en el
mismo año, también demostraron que las conductas agresivas depredadoras
pueden ser provocadas por la estimulación eléctrica del hipotálamo lateral y
diversas zonas del lóbulo temporal. 73
195
159
GUÍA DC PSICOLOGiA MÉDICA

La amígdala también está involucrada en la agresión, ya que la estimu-

lación de este núcleo provoca respuestas agresivas descontroladas ante estí-
mulos que provocan miedo. La destrucción del mismo produce disminución
de las conductas agresivas ante estímulos que se provocan por primera vez.
También se sabe que en animales de experimentación existen ciertas zonas
cerebrales que inhiben las respuestas agresivas, como son la estimulación del
núcleo caudado y el lóbulo prefrontal.
En los seres humanos se han descrito diversas zonas cerebrales relacio-
nadas con las conductas violentas, como el hipotálamo, el núcleo caudado,
la amígdala o la corteza prefrontal. Más recientemente, estudios realizados
con tomografia por emisión de positrones han demostrado que los ataques
de agresividad están relacionados con una disminución de la actividad de las
áreas corticales prefrontales. También se ha notado que la agresión reactiva
descrita en pacientes con sociopatía adquirida está vinculada con lesiones en
el cortex órbitofrontal, así como en el gyrus parietal superior y anormalida-
des en la asimetría cerebral.

GENÉTICA Y MEDIO AMBIENTE

El proyecto Genoma Humano ha proporcionado conocimientos profundos

sobre la interacción que tienen los genes y el ambiente en algunos procesos
y enfermedades mentales. La base fue el trabajo de Gregor Mendel que ayudó
a establecer la relación entre genotipo (constitución genética) y fenotipo (su
aspecto). Se ha demostrado que el genotipo es un elemento importante en la
conducta del ser humano.

RELACIÓN ENTRE CONDUCTA, GENES Y MEDIO AMBIENTE

El estudio de la conducta en gemelos ha revelado el dominio que los genes

ejercen en el comportamiento y la conducta de las personas. Esta situación
ha cambiado por completo el estudio de la medicina en general y de la
Neurología y la Psiquiatría en particular, la que se ha enriquecido en gran
medida con el estudio de la genética.99 Por ejemplo, la conducta buscadora
de novedades no es "una forma de ser", es un problema genético que tiene
su base en la variación en el número de secuencias repetidas en el seno del
gen que codifica el receptor D4 de la dopamina.
La conducta alimentaria también se ha estudiado, y se identificó que
las mutaciones homocigotas del gen que codifica la leptina y, por lo tanto,
su ausencia, afecta la conducta alimentaria, lo que produce una gran obe-
sidad. Asimismo, se ha observado que mutaciones de genes únicos pueden
tener efectos complejosen la conducta, como sucede con la mutación del
gen que codifica un receptor serotoninérgico, lo que intensifica la conducta
74 impulsiva.
196
1 0
 NEUROCIENCIAS Y VIENTE

Por otra parte, también se ha estudiado que graves problemas de con-

ducta en los seres humanos son de origen multigénico. No obstante, los
resultados de diversas investigaciones han mostrado que la influencia de
factores diferentes a los genes también desernpeñaun papel definitivo en el
inicio de la enfermedad.
La fenilcetonuria muestra claramente cómo el fenotipo de un individuo
depende de la interacción de los genes y el ambiente. Esta enfermedad causa
un grave trastorno de la función cognitiva en los niños, cuyo problema se
presenta al tener dos copias anormales del gen que codifica la hidroxilasa de
fenilalanina. El retraso mental se puede evitar con sólo restringir el aporte
de proteínas, lo que significa una simple variación en la dieta.
Por otra parte, se ha demostradoque en la esquizofrenia(una alteración
de las funciones cognitivas; un trastorno del pensamiento)el único indicio
fiable acerca de su etiología lo proporcionó Franz Kallmann en 1930, quien
encontró que a nivel mundial la incidencia de la esquizofreniaera de 1%,
aun cuando los factores sociales y ambientales eran muy diferentes.'100Para
comprobar su teoría hizo investigaciones con gemelos monocigóticos o uni-
vitelinos que comparten 100%de los genes, en tanto que los dicigotossólo
comparten 50%.
Sin embargo, en la actualidad la idea que se tiene es que la esquizofrenia
es una enfermedad poligénica, ya que concuerda con otros datos proceden-
tes de la genética conductual. Hasta el momento se han descubierto dos loci
posibles que se correlacionan con la esquizofrenia.Un locus está en el brazo
largo del cromosoma 22 (22q)y el otro está en el cromosoma 6 (61)),En cada
caso el locus se ha reducido a una región que contiene entre 50 y 100 genes.
Además se ha observado por tomografía computada y resonancia magnética
que algunos pacientes con esquizofreniatienen una o más de cuatro posibles
alteraciones neuroanatómicas importantes.
En la enfermedad de Alzheimer los cromosomas 21 y 14 están relaciona-
dos con la aparición temprana de la enfermedad;al parecer el cromosoma
21 es causante de la mayoría de los casos, en tanto que el cromosoma 14 lo
es de 5 a 10% de éstos.
El síndrome de Down se debe a la no disyunción genética que origina
un cariotipo de 47 cromosomas,con una trisomía del cromosoma 21; pero
también puede ser resultado de una translocación en los cromosomas de uno
de los padres, en donde se observa una fusión de los cromosomas 14 y 21.
La no disyunción puede producir individuos con un número inusual de cro-
mosomas sexuales. En los síndromes de Turner y Klinefelter, además de anoma-
lías a nivel sexual, también se observan grados variables de retraso mental.
En los trastornos del estado de ánimo (una alteración de la emoción) tam-
bién se ha notado que existe una fuerte predisposición genética. Los estudios
de ligamentos genéticos han identificado varios loci que podrían contribuir
a la enfermedad afectiva. Aunque aún no se han determinadogenes especí- 75
197
161
GUiA DE PSICOLOGÍAMÉDICA

ficos, existe un locus en el cromosoma 18 (18q22-23)cuyas pruebas ya han

demostrado la importancia que tiene en estos trastornos.
La visión de los colores normales en el ser humano ya se puede explicar a
nivel molecular) al igual que los defectos en uno o más genes que codifican
los pigmentos rojos y verdes y que llevan a diversos grados de daltonismo.
La corea de Huntington (una enfermedad degenerativa del sistema ner-
vioso) se hereda como un trastorno hereditario autosómico dominante y la
mutación posee una penetrancia (frecuencia con la que se manifiesta fenotí-
picamente un rasgo hereditario en los individuos portadores del gen o genes
mutantes) de 100%.El gen de la corea de Huntington se identificó en el
cromosoma 4 y las mutaciones en el gen de la proteína huntingtina.
De lo anterior se desprendeque así como las variaciones de los genes
(secuenciasde DNA)son la base de la evolucióny de las diferenciasindivi-
duales, al mismo tiempo son la base del riesgo de padecer muchas enferme-
dades genéticas complejas, tanto neurológicas como psiquiátricas.

INFLUENCIA GENÉTICA EN LAS ENFERMEDADES MENTALES

Los estudios en familias y gemelos han arrojado datos importantes en rela-

ción con el porcentajegenético que se estima tiene en las diferentes enfer-
medades mentales. 101
Así, se ha encontrado que la esquizofrenia tiene 80% de heredabilidad
y que los familiares de primer grado tienen cinco a seis veces mayor riesgo
de desarrollar la enfermedad. En los trastornos del estado de ánimo hay una
concordancia en gemelos monocigotos de 70 a 90% y en los dicigotos ésta
es de 16 a 35%. La tasa de concordanciadel trastorno bipolar en gemelos
monocigotos es de 40 a 70% y el riesgo de presentar la enfermedad en
familiares de primer grado es de 5 a 10%. En el trastorno obsesivo compul-
sivo los familiares de primer grado presentan 25% de riesgo de padecer la
enfermedad. En la depresión mayor la tasa de concordancia en los gemelos
monocigotos es de 60% y en los dicigotos de 5%. El autismo tiene una tasa
de concordancia en gemelos monocigotos de 60% y en los dicigotos de 5%.
En el trastorno de déficit de atención (TDA)con hiperactividad en 80% apa-
recen implicaciones genéticas y los gemelos tienen una tasa de concordancia
de 60 a 90%; cuando la madre o el padre padecen TDA,el riesgo de sufrir la
enfermedad es de 40 a 50%.
Por otra parte, es necesario mencionar que las enfermedades men-
tales son entidades muy complejas, por Io que además de los aspectos
genéticos se deben tomar en cuenta otros factores, como las situaciones
vitales, la familia, la comunidad donde se desarrolla el sujeto, el estrés
ambiental a que está sometido y las características de personalidad que
pueden hacer más vulnerable a la persona y facilitar la manifestación de
76 estas enfermedades.
198
1 2
 NEUROCIENCIAS Y MENTE

n EPIGENÉTICA

a A pesar de que el término epigenética apareció por vez primera hace casi un
n siglo, hace apenas una década que se ha enfocado la atención a este concep-
to, en gran medida por la evidente necesidad de comprender la epigenética y
la epigenómica (la distribución en todo el genoma de los cambios epigenéti-
a cos), situación esencial en el trabajo relacionado con muchos otros aspectos
que requieren una comprensión cabal de todos los aspectos de la genética,
s como células troncales, clonación, envejecimiento,biología sintética, conser-
vación de las especies, evolución y agricultura.
La palabra "epigenética" literalmente significa "además de los cambios
s en la secuencia genética".102Este término ha evolucionado para incluir
cualquier proceso que altere la actividad del gen sin cambiar la secuencia
del DNA,y conduce a modificaciones que pueden trasmitirse a células hijas
(aunque los experimentos muestran que algunos cambios epigenéticos pue-
den ser revertidos).
Se han identificado muchos tipos de procesos epigenéticos, los que
incluyen metilación, acetilación, fosforilación, ubicultilación y sumoliación.
Los procesos genéticos son naturales y esenciales para muchas funciones
del organismo, pero si ocurren de manera inapropiada pueden producirse
importantes efectos adversos en la salud y la conducta.103
d Quizá el proceso epigenético mejor conocido, ya que ha sido más fácil
de estudiar con la tecnología actual, es la metilación del DNA.Esta es la
adición o remoción de un grupo metilo (CH3)que ocurre de manera pre-
a dominante donde las bases de citosina se disponen consecutivamente.La
s metilación del DNAse confirmó por primera vez en el cáncer humano en
n 1983, y desde entonces se ha observado en muchas otras enfermedades y
condiciones de salud.
Otro proceso epigenético significativo es la modificación de la cromati-
s na. La cromatina es un complejo de proteínas (histonas) y DNA que están
a apretadamente empaquetadas para que quepan en el núcleo. El complejo
puede ser modificado por sustancias como grupos acetilo (el proceso llamado
acetilación), enzimas y algunas formas de RNA,como los RNAde interferen-
a cia. 104Esta modificación altera la estructura de la cromatina para influenciar
a la expresión del gen. En general, la cromatina fuertemente doblada tiende
a ser desactivada, o no expresada, mientras que la cromatina más laxa es
funcional o expresada.
s Un efecto de tales procesos es la imprimación. En genética la imprima-
S ción describe la condición en que uno de los dos alelos de un típico par de
S genes es silenciado por un proceso epigenético como la metilación o la ace-
tilación. Esto se convierte en un problema si el alelo expresado está dañado
o contiene una variante que aumenta la vulnerabilidad del organismo a
microbios, agentes tóxicos u otras sustancias dañinas. La imprimación se 77
199
I (53
GUiA DE PSICOLOGiA MÉDICA

identificó por primera vez en 1910 en el maíz, y se confirmó por primera vez
en los mamíferosen 1991.
Por otra parte, en 2004, en la edición de mayo-agostode la revista
International Reviews of Inmunology,105Bruce Richardson publicó estudios
observados de fármacos como la droga para el corazón procainamida y el
agente antihipertensivo hidralazina que causan lupus en algunas personas,
y demostró que la enfermedadparecida al lupus en los ratones expuestos
a estas drogas está vinculada con alteraciones de metilación del DNAy la
interrupción de las vías similares a aquellas de las personas.
Investigacionesrecientes han demostrado que la alteración de la fun-
ción de los micro RNA (miRNA)influye en la sobrevivencia,ya que
determina la acumulación de proteínas tóxicas asociadas con los procesos
neurodegenerativos.
Otros estudios han demostrado que las sustancias no son las únicas fuen-
tes de los cambios epigenéticos; los métodos de lamer, aseo y cuidado que
la rata madre usa con sus crías pueden afectar la conducta de largo plazo de
sus hijos, y los resultados pueden estar vinculados a cambios en la metilación
del DNAy la acetilaciónen la histona en un promotordel gen receptor de
glucocorticoide en el hipocampo de la cría. Lo anterior fue publicado en 2004
en la edición de agosto de Nature Neurosciencepor Moshe Szyf,106profesor
del departamento de Farmacología y Terapéutica de la Universidad McGill.
En el mismo estudio, los investigadores determinaron que los efectos no eran
inmodificables; darles la droga tricoestatina a las crías mayores podía ayudar
a revertir los efectos de un cuidado maternal deficiente recibido cuando eran
más jóvenes. En 2005 en el Journal of Neurosciencedel 23 de noviembre,
Szyfy sus colegas 107también demostraron que dar el aminoácido L-metiona
a crías mayores podía anular los beneficios del cuidado maternal de alta
calidad recibido cuando eran más jóvenes.
Al igual que la conducta, la salud mental también puede verse afectada
por los cambios epigenéticos, según Arturas Petronis, 108jefe del Laboratorio
de Epigenética Familiar Krembil en el Centro para la Adicción y Salud Mental
en Toronto. Su laboratorio está entre los primeros del mundo y es uno de los
pocos que estudian los vínculos entre la epigenética y la Psiquiatría. En éste
se están llevando a cabo estudios a gran escala que investigan los vínculos
entre la esquizofrenia y la metilación aberrante, y señala la necesidad de una
revisión radical de los principios fundamentales del programa tradicional de
investigación genética.

78
200
1. Introducción a la Relación Médico
- Paciente.
Rodríguez, M. A. (2008). Relación Médico - Paciente. La Habana, Cuba:
Ciencias Médicas (113 pp.)

205

El médico y la comunicación
humana
Pon tu corazón, tu mente,tu intelectoy tu alma incluso en tus más
pequeños actos. En esto reside el secreto del éxito.
Swami Sivananda
Antecedentes
Todos los días las personas realizan una actividad de manera
automática, ya sea en su casa, trabajo, escuela, en un restau-
rante, una fiesta o en cualquier espacio de convivencia social
en el que se encuentren.
Es una cuestión tan sencilla y a 'la vez tan complejà que
por lo general no recibe la atención suficiente ni se -le conce-
de la debida importancia, en ocasiones ni siquiera se piensa
que acompaña a toda persona desde su nacimiento, que debe
ser valorada y mejorada a diario con el fin de lograr relacio-
nes personales mucho más óptimas y, como consecuencia, un
mejor y más sano desarrollo en la sociedad.
¿Cuál es esta actividad tan cotidiana? Ni más ni menos
que la comunicación humana (figura28-1).
Como ya se mencionó, la comunicación ha sido parte
fundamental e inherente arser humano desde su aparición
en la Tierra porque a través de ella el individuo se relaciona
con sus semejantes. Y también ha ido evolucionando acorde
al tiempo actual, ya que no sólo es un simple modelo donde
Figura 28-1. Inicios de la comunicación humana.
28
Capítulo
Sandra Heinze
existe un emisor que transmite un mensaje a través de un ca-
nal hacia el receptor, sino que ahora la comunicación es una
manera de convivir, de conocerse unos a otros, expresar sen-
timientos, opiniones y de vivir en sociedad; incluso hay quien
dice que las sociedades funcionan gracias a la comunicación.
Y para todo médico la comunicación será siempre una
herramienta básica de trabajo independientemente del ámbito
de desarrollo o lugar de trabajo, por lo cual es importante
conocer más a fondo qué es, cómo funciona, cuándo usarla,
porqué y para qué se usa de una manera correcta, no violen-
ta, sino positiva, empática, que permita atender y escuchar.
Hacer esto permite que el médico sea más ético y obtenga
mejores resultados, no sólo profesionales sino también perso-
nales, tanto para el clínicocomo para los pacientes, familiares
y ámbito de influencia de todos.
Característicasde la comunicación
humana
En resumen, tiene los atributos:
0 Personal. Siempre es de persona a persona.
0 Continua. Todo el tiempo la persona envía mensajes, ya
sea en forma verbal o no verbal.
• Dinámica. Nunca es igual, siempre está en circulació1V
• Irreversible.Lo que se dijo no se puede cambiar, borrar
o anular.
0 Inevitable. Los seres humanos necesitan expresarse, ya
sea de manera verbal o no verbal.
• Verbal.Cuando es por medio de palabras.
0 No verbal. Al expresarsemediante gestos, movimientos,
etcétera.
Además, es importante asegurarse (en la medida de lo
posible) de que emisor y receptor manejen o entiendan el
mismo código, ya sea lingüístico (oral o escrito) o no lin-
güístico (gestos, sonidos y señales), dependiendo del lugar, el
momento, etcétera,
209

Cuadro 28-1. Áreas y conductas'gobernadas por los hemisferios cerebrales.
derYcho
Atención difusa
Pensàmléñio totalizado
Apto para tareas espaciales y manipulativas
Procesamiento no secuencial
Atemporalidad
Aspectos de entonación de sOnhdOsy lenguaje
Evaluación del conocimiento del lenguaje
Reconocimiento de palabras conocidasy sencillas
No reconoce verbos
Procesamiento simultáneo,
información contenida en grandes bloques
Evaluación de características emocionales de las palabras
Percepción de sí mismo
Esto es algo muy importante en el ámbito médico, pues
a menudo los pacientesy sus familiaresno cuentan con el
mismo nivel sociocultural o tienen alguna limitación física
que les dificulta entender lo que el clínico quiere decirles; en
ocasiones simplemente no entienden nada.
Es aquí donde el médico necesita aplicar la empatía para
lograr que la comunicación no se vea truncada.
210
Capítulo 28 • El médico y la comunicación humana 357
Hemisferio izquierdo
Atención focalizada
Control del tiempo
Menos apto para tareas espaciales y manipulativas
Manejo de información verbal
Control motor del aparato del lenguaje
Manejo de información lógica
Planeación, toma y ejecución de decisiones
Pensamiento proposicional
Procesamiento en serie de la información
Memoria verbal
Menos apto para la discriminación de
frecuencias sónicas altas y detección de texturas
Aspectos lógico-gramatigatesdel lenguaje
Organización de la sintaxis
Discriminación fonética
Manejo de información matemática
El cerebroy sus hemisferios
Un factor importante a tomar en cuenca es desde qué lado
del cerebro se filtra la información, ya que es muy diferente
hacerlo desde el hemisferio izquierdo que desde el derecho.
Se dice que las mujeres usan más el hemisferio derecho y
los hombres el izquierdo, pero esto no es una regla, pues hay
174
358 Salud mental y medicina psicológica
casos en que se usan a la inversa de esta norma o de manera
indistinta.
El cuadro 28-1 menciona algunas características dc cada
hemisferio. 1
Utilidad de la comunicación humana
Desde Aristóteles—cuando definió a la retórica como "el
uso de todos los medios posibles de persuasión"—,para la
comunicación ha sido difícil desprendersedel claro propó-
sito de "modificar la conducta del receptor o del entorno".
El fin de la comunicación, de acuerdo con David Berló,
es evitar que el exterior domine al individuo y, más bien, au-
mentar la probabilidad de que uno sea quien domine, 'CNOS
comunicamos para influir y afectar intencionalmente",por
lo que es evidente que la acción de comunicarsegenerará
forzosamente una respuesta o reacción por parte del otro (fi-
gura 28-2).
Elementos en el proceso
de la comunicación médico-paciente
Emisor o fuente —codificador
Es la persona que origina el mensaje, con base en una idea
que codifica en símbolos, para transmitirlo al receptor. En
este contexto, el emisor puede ser el doctor, el paciente o sus
familiares.
Símbolo
Los símbolos pueden ser verbales (palabras), no verba-
les (gestos), escritos (palabras e ideas), gráficos (letreros
o dibujos), etc. Pueden tener diferente significado según
Símbolo
Mensaje
Ruido
Canal
Retroalimentación
Emisor Receptor
Figura 28-2, Médico y paciente estableciendocomunicación,
el contexto dc la persona (el país o estado donde viva, el
lenguaje cotidiano, la cultura local, la educación recibida,
entre otros).
su
Es importante que el profesional de la salud centre
atención siempre no sólo en el lenguaje verbal sino también
en el no verbal de sus pacientes, pues el hacerlo le dará más
herramientas para formar un mejor criterio sobre el diagnós-
tico del padecimiento, sobre todo si atiende a pacientes que
no hablan su mismo idioma (en México esto es muy comÚn
cuando el médico debe ver a enfermos que vienen de pobla-
ciones indígenas y no hablan español).
Mensaje o código
Es un estímulo que transmite la fuente, puede ser un comen-
tario verbal o escrito; una expresión facial o cualquier otro
estímulo o 'actividad no verbal.
Receptor—decodificador
Es la persona que recibe y descifra el mensaje o código
del emisor y le da significado, por lo que es importante
considerarque el receptor no recibe la idea de la fuente
directamente, recibe sólo el mensaje, el cual es un có • o
de símbolos que representa la idea del emisor. De nuevo en
este contexto, el receptor quizá sea el médico, el paciente
o sus familiares.
Canal
Es el medio por el cual el emisor pasa el mensaje al receptor;
por ejemplo, el aire (transmite la voz), un póster, una carta o
los medios impresos y electrónicos en general.
En el entornode los profesionales de la salud es frecuen-
te que la gravedado las condiciones del paciente (incluso
la especialidady situación específita), obliguen al médico a
buscar el canal por el cual debe comunicarse con ellos, por
eso es importante que esté al tanto de que la voz no es la
única manera de establecer una comunicación eficaz.
Ruido
Es cualquier interferencia suscitada durante el proceso de
comunicación, ya sea provocado por el medio ambiente
(sonidos, olores) o el receptor (sentimientos, cansancio,
etc.).
En un hospital o en situaciones de emeroencia, más que
en un consultorio,es donde con frecuenciase presenta este
"ruido", por eso es importante que el médico sepa establecer
comunicaciónadecuadaa fin de que interfieran la menor
cantidad de elementos posible en su comunicación con el
paciente.
211
175
 Capítulo 28 • El médicoy la comunicaciónhumana 359

Retroalimentación Principales razones para establecer

Puede ser de manera verbal (comentarios) o no verbal (ges-
tos) por parte tanto del emisor como del receptor. En ge-
neral, el pacientey sus familiares esperan alguna retroali-
mentación del médico, ya que ésta les da mayor seguridad
y certeza e incluso puede ayudarlesen el proceso de recu-
peración.
Como es evidente, el proceso de comunicación es muy
sencillo e importante porque graciasa la comunicaciónes
posible conocer mejor a las personas.A través de ella, los
profesionalesde la salud podrán saber todo lo que piensan
y sienten sus pacientesy sus familiares.Si no hay una ade-
cuada comunicación es imposible ayudarlos o entender sus
necesidades.
Etapas de la comunicación humana
1) Apertura o inicio. Quizá ocurra con un saludo o gesto,
del emisor al receptor.
2) Orientación al propósito. Se manda una idea del objetivo
que tendrá la conversación.
3) Propósito. Es la función de la conversación.
4) Preparaciónpara el cierre. Se indica si el propósito se
cumplió o no.
5) Cierre. Finaliza la conversación.
comunicación
El ser humano tiene varios motivos importantes para buscar
establecer comunicación con los demás.
Convivír y vincularse con el entorno.
Marcar los principios de convivencia en sociedad.
Mantener la especie.
0 Intercambiar emociones.
Transmitir conocimientos, tradiciones, creencias, expe-
riencias, etc.
Divertirse.
Funciones de la comunicación
humana
McEntee explica que estas funciones se pueden clasificar en
expresivasy utilitarias.(éstaspueden ser informativaso per-
suasivas).2 En el cuadro 28-2 se aprecia esta clasificación.
Conversación
Es manera social en que un individuo habla a diario y
directamentecon las personas del entorno sobre un sinnú-
mero de:temas.Lo que provoca interacción e integración a

Cuadro 28-2. Funciones de la comunicación humana.

Expresyv@$s

Saludar Pedir información Hacer una invitación

Felicitar Dar información egociai un trato

Enojarse Compartir sentimientos y opiniones Compartir sentimientos y opiniones

Relajarse Organizarse para llevar a cabo una acción ganizorsepata llevar a cabo una acción

Desahogarse Intercambiar ideas

Sentirse bien

Disculparse

Expresar emociones

Disfrutar la compañía de alguien

Compartir vivencias

Expresar sentimientos

Compartir opiniones

212
176
360 Salud mental y medicina psicológica
determinada esfera de la sociedad e influye al mismo tiempo
que se socializa.
Lundsteen dice "la conversaciónes un arte en que el
grupo desarrolla una idea o una serie de ideas con la inten-
ción de explorar las mentes de los que participan".
Una conversación brinda la oportunidad para saber
cómo y qué piensa otra persona quien, a su vez, logra co-
nocer a su interlocutor al realizar un intercambio y aporte
de ideas, siempre y cuando ambos estén escuchando desde
una posición abierta, receptiva y empática. Lo anterior, en
este contexto, significa que el médico debe ponerse en los
zapatos del paciente o de la familia cada vez que hable con
ellos, es preciso que se aseoure de escucharlos con atención
para, de esta manera, saber qué es lo que piensan sobre lo
que él les comunica.
La comunicación y el médico
Por lo general, tanto el individuo que es capaz de comuni-
carse con los demás como quien no lo sabe tienen ciertas ac-
titudes o características, por ello, un médico debe cuidar la
manera en que es percibido por sus pacientes. Algunas
de las características de ambos casos para ver cuál podría
ser la imagen que uno proyecta ante los demás; depende de
la actitud que se tome.
Quien sabe comunicarse es percibido con las siouientes
características:franco, sincero, alegre, dinámico, optimista,
honesto, inteligente, abierto, comprensivo, paciente, humil-
de, oportuno, constante, cálido, respetuoso, objetivo y ma-
duro,cntre otros atributos (figura28-3).
habilidades de comunicación.
Figura 28-3. Médico con
Por otra parte, aquel que no se sabe comunicar es perci-
bido como: mentiroso, indiscreto, chismoso, hipócrita, ce-
rrado, distraído, pesimista, voluble, superficial, impaciente,
inmaduro, irrespetuoso, poco inteligente y deshonesto (fi-
gura 28-4).
Qué hacer y qué evitar
en la comunicación
Es importante saber que el médico usa la comunicación para
informar algo al paciente y sus familiares, o para propiciar al-
guna acción por parte del paciente en pro de su recuperación
o mayor entendimiento.
Muchas personas piensan que saber hablar es saber co-
municarse, pero lo primero no tiene nada que ver con lo
otro, lo cual queda patente en los frecuentes errores de co-
municación entre doctores, pacientes y familiares.
El médico intenta explicar.lascosas (enfermedades, pa-
decimientoso diagnósticoclínicos) del mejor modo posi-
ble, con la exactitud que piensa se requiere y en el lenguaje
que aprendió en su formación profesional, muchas veces sin
cumplir este objetivo, porque en la mayoría de los casos los
pacientes y sus familiares carecen de los conocimientos del
médico y no perciben las cosas de la misma manera.
Como bien cita Lilia Martínez Otero, "En este mundo
nada es verdad ni es mentira, todo depende del cristal con
el que se mira"; por eso es importante saber qué evitar tanto
en la comunicación verbal como en la no verbal, como lo
menciona McEntee (pp. 18, 19) .(cuadros28-3 y 28-4). 1'2
Figura 28-4. Médico que carece de habilidades de comunicación.
213
177
 Capítulo 28 0 El médico y la comunicación humana 361

Cuadro 28-3, Qué debe evitar el médico en la comunicación Cuadro 28-4. Qué debe hacer el médico en la comunícacíón
verbal y no verbal con sus pacientes. verbal y no verbal con sus pacientes,

Comunicación verbal Comunicaçiótmvérbál Comunicadbrfverba( Comunicación no verbal

Mantenerse demasiado Manifestar aburrimiento Responder las preguntas Responder con entusiasmo
callado todo el tiempo
y observacionescon al paciente
comentarios valiosos
Hablar sobre el mismo tema Evitar la mirêda del paciente

Distraerse cuando hable Hablar con tono de voz

Siempre estar de acuerdo Hablatfde vatios temas
el paciente moderado

Gritaro hablarconvoz. Reflejar interés con la

Interrumpir muy fuerte Aportar nuevas ideas
mirada

Criticar Hablar con voz muy baja preguntarsobre el tema que

se está tratando Escucharcon atención
Regañar Reír constantemente

Demostrar aceptación de
Responder con poco Dar consejo cuando lo pide
Enojarse el paciente las ideas contrarias a las
entusiasmo
propias (con gestos)
gambiar de tema antes
de terminarlo Hablar con

Hacer comentarios fuera

de lugar, hirientes o No titubear
discriminatorios para
el paciente Controlar las reacciones
emocionales
No responder cuando el
paciente pregunte
Decir las palabras adecuadas
Responder con pocas en el momento oportuno
palabras

214
178
362 Salud mental y medicina psicológica

¿Qué siente el paciente? Cansancio

Es importante que el médico sepa que mientras mejor se
comunique con su paciente, mayor será el grado de satisfac-
ción de sus necesidades, lo cual le dará un mejor pronóstico
clínico e incluso una recuperación más satisfactoria,ya que
la cuestión anímica positiva es fundamental para la sanación
de cualquier dolencia, por muy complicada que sea.
El cuadro 28-5 incluye ejemplos de los sentimientos
que podría experimentar el paciente cuando el médico logra
establecer una buena comunicación con él. En contraste, el
cuadro 28-6 muestra lo que puede experimentar el paciente
cuando sus necesidades de comunicación no son satisfechas.
Barreras de la comunicación
La comunicación es la mejor manera de interactuar con los
pacientes, sin embargo, existen algunas barreras tanto en el
emisor como en el receptor que pueden impedir que se desa-
rrolle de manera adecuada.
Un profesional de la salud muchas veces estará agotado por la
carga de estudio, guardias realizadaso los muchos pacientes
que ha debido atender, sin embargo, debe hacer un esfuerzo
para, a pesar de todo, establecer una eficaz comunicación
y ser más eficiente. También habrá pacientes que, debido
a su padecimiento, un largo viaje desde su lugar de origen
o la larga espera en los centros de salud y hospitales, estén
muy cansadosy no cooperen con el médico. En todas estas
circunstanciases imprescindible mostrar empatía e intentar
sobrellevarla conversación lo mejor posible.
No saber escuchar
Muchos profesionalesde la salud no saben escuchar. Oír no
es lo mismo que escuchar, oír es simplemente recibir o perci-
bir sonidos, escuchar es poner atención a lo que dice la otra
persona, en este caso, el paciente. Lo primero es dejarlo ha-
blar si eso es lo que necesita, no interrumpirlo a menos que

Cuadro 28-5. Sentimientos que vive un paciente con necesidades de 'comunicación satisfechas.

Esperanza

Compasión Involucramiento Expectación Apertura Asombro

Alegría Alerta Ánimo Orgullo Entusiasmo

Amor Curiosidad Optimismo Seguridad Exultación

Interés Energía
Intriga Vigor
Estímulo Pasión

215 (continúa)
179
 Capítulo 28 • El médico y la comunicación humana 363

Cuadro 28-5, Sentimientos que vive un paciente con necesidades de comunicación satisfechas (continuación).

Agradecimiento

Se siente conmovido Sorpresa Diversión

Curiosidad Contentamiento

Felicidad

Júbilo

Satisfacción

Emoción

Cuadro 28-6. Sentimientos que vive un paciente con necesidades de comunicación no satisfechas.

Miedo

Aprensión Consternación Ira Rechazo Distanciamiento

Terror Descontentó Molestia Ambivalencia Apatía

Resquemor Incomodidad Indignación Desconcierto Aburrimiento

Desconfianza Exasperación Resentimiento Aturdimiento Frialdad

Pánico Frustración Pérdida Aislamiento

preocupación Impaciencia Pistracción

Recelo Irritación Indiferencia

Entumecimiento

Perturbación

Inestabilidad

yergúenza Fatiga Vulnerabilidad Tristeza

Pena Agotamiento Fragilidad Depresión Ansiedad

Disgusto Apatía Indefensión Abatimiento Irritabilidad

Nerviosismo Cansancio Inseguridad Decepción Angustia

216 (continúa)

180
364 Salud mental y medicina psicológica

Cuadro 28-6. Sentimientosque vive un paciente con necesidadesde comunicaciónno satisfechas(continuación).

Verguenza Fatiga Vulnerabilidad Tristeza Tensión

Culpabilidad Somnolencia Recelo Desánimo Nerviosidad

Mortificación Letargo Abandono Agotamiento

Falta de esperanza Sentirse abrumado

Infelicidad Inquietud

Vergüenza Fatiga Vulnerabilidad Tristeza, Tensión

Sentirse miserable Estrés

Melancolía Reserva

Sensibilidad

Aversión AnhetO Dolor

Animosidad EnVidia Agonía
Horror Celos Desconsue lo

Desprecio Nostalgia Devastación

Odio Sentirse herido

Hostilidad Soledad

sea imprescindible, no distraerseal momento de atenderlo, Miedo a la reacción del otro

y empezar a hablar hasta quesel enfermo haya (terminado.
También es importante procurar que el paciente escuche, de
lo contrario no seguirá las indicaciones.
Preocupacionesy estados nerviosos
Las preocupaciones comunes de la vida, ya sean económicas,
familiares, de trabajo, sentimentales, etc., son situaciones
que el profesional de la salud enfrenta en algún momento de
su vida, pero es necesario que se asegure de que no le afecten
de mala manera en su relación con el paciente.
Oportunidad
Es importante que el médico piense cómo decir lo que desea
comunicar y buscar el momento adecuado para hacerlo.
El modo de hacerlo es muy importante, si lo que el pro-
fesional de la salud dice es inoportuno o inadecuado, el pa-
ciente quizá se cierre, se abstenga de cooperar o implemente
no comprender; dejará de escuchar y la labor del médico será
deficiente. También es preciso entender que muchas veces el
paciente, producto del padecimiento que presenta, no será
oportuno en sus comentarios, llamadas, preguntas, etc., pero
en el profesional de la salud debe caber la prudencia.
La forma de responder del paciente también es un motivo
muy frecuente de problemas en la comunicación. Al dar una
indicación o diagnóstico, el médico no debe temer la ma-
nera en que reaccionaráel paciente o sus familiares, ya que
es muy normal que se sientan decepcionados, preocupados
o con miedo de lo que sucederá. Cuando el clínico escu-
cha al paciente no debe hacerle sentir mal, pues hablar con
franqueza le permitirá expresarlibremente lo que siente, sin
ocultar síntomas o detalles importantes por miedo.
Falta de capacidad para comunicarse
Muchas veces el profesional de la salud experimenta dificul-
tades para comunicarse,decir lo que piensa o simplemente
no manifiesta las dificultades pues no sabe cómo expresarlo.
El primer paso es aclarar en la mente qué es Io que desea
comunicar al paciente y a sus familiares, para que no haya
malos entendidos.
Falta de tiempo
La falta de tiempo es una excusaque utilizan muchos doc-
tores para huir de alguna conversaciónpendiente con sus
217
181
 Capítulo 28 • El médico y la comunicación humana
pacientes; para no enfrentar un diagnóstico o seguir indica-
cioncs. No se debe caer en este error.
Problemas comunes
En el camino del médico hay muchos retos de diferente na-
turaleza. En relación con los pacientes, los cuadros 28-7 y
28-8 muestran algunos de los más comunes, incluyendo los
que los pacientes reportan, lo cual ampliará el panorama del
médico en formación.
Lo revisadohasta ahora proporciona un panorama mu-
cho más amplio sobre qué es la comunicación, cómo funcio-
na, para qué sirve, qué se puede lograr o no con ella, dónde
y de qué forma se puede aplicar correctamente en este con-
texto, así como algunas herramientas que permiten lograr
una buena comunicación humana con los pacientes y sus
familias.
Cuadro 28-7. Problemas para establecer una comunicación
adecuada desde la perspectiva médico-paciente.
Médiccypaciente
Enfrentar un paciente demasiado callado
El paciente no proporciona información exacta
Falta de empatía médico-paciente
El paciente tiene familéaresentrometidos
El paciente no concreta la información
El paciente minimiza o ekagera las cosas
Hay barreras de comunicación generadas por un distinto
nivel sociocultural
El pacientemanipulafchantajea
El paciente miente
El paciente es hipocondriaco
El paciente es impuntual
El paciente no sigue las ínstrucciones del médico
El paciente no escucha al médico
El paciente no entiende al médico
218
365
Consejos para establecer
una buena comunicación
Por último, considere seis consejos básicos que serán útiles
en cualquier conversación que sostenga un médico, ya sea
con pacientes, familiares u Otro entorno.
1) Empatía. Schafer la definió como "la experiencia interna
de compartir y comprender los estados psicológicos mo-
mentáneos de otra persona". Para el médico implica tener
la habilidad de sentir lo que siente el paciente, ponerse en
su lugar o ver las cosas desde su perspectiva y comprender
sus sentimientos, deseos, ideas o punto de vista.
2) Congruencia. Se refiere a ser completamente genuino,
sincero, coherentey honesto en lo que el profesional de
la salud dice, es y hace de manera verbal y no verbal. Por
ello, es importante que el médico busque sef congruente
Cuadro 28-8. Problemaspara establecer una comunicación
adecuada desde la perspectiva paciente-médico.
Paciente-médico
El médico es engreído
El médico es frío y lejano
El médico es'presumido
Elmédico habla con muchos tecnicismos
Hay barreras por el distinto nivel sociocultural
El médico siempre está de mal humor
El médico no me escucha
El médico no me presta atención
El médico ño me pregunta lo suficiente para dar un buen
diagnóstico
El médico me trata como si fuera tonto
El médico siempre está desarreglado y sucio
No me gusta que el médico le diga las cosas a mis parientes
antes que a mi
El médico es impuntual
No hay empatía con el médico
El médico no contesta mis llamadas
El médico no sabe ni quién soy, se confundió de paciente
182
 Salud mental y medicina psicológica
en todo momento y no sólo en el consultorio u hospital;
de esta manera será más fácil tener ideas claras para luego
aplicarlas y lograr los objetivos profesionales y personales,
3) Respeto. Significatener una aceptación positiva incondi-
cional hacia el paciente, al margen dc su nivel sociocultu-
ral, discapacidadvsexo, religión, raza, etnias etc.
4) Saber escuchar. Conlleva atender e interesarse por el otro,
estar disponible, aceptarlo Como es; para lograr esto se
requiere aceptarse a uno mismo. Es importante centrarse
en el paciente p._saya tratar de conocerlo y comprenderlo
mejor, ayudándolo ahablar.
5)Comunicación positiva no violenta. Alude a la comuni-
cación que el médico entabla con sus pacientes libre de
violencia verbal a fin de evitar que el paciente se sienta
culpable, avergonzado, con miedo o resentido. Al con-
trario, es necesario que elpaciente sienta una autoestima
alta y fuerte, con el propósito de que fluya mucho mejor
la comunicación y el profesional de la salud entienda sus
necesidadeso padecimientospara iniciar una pronta y
adecuada recuperación.De igual manera lo anterior aplica
con los familiaresdel paciente, por muy complicada que
Ñudiera parecer la relación con ellos ya que en general
también el médico habrá de interactuar con ellos (figura
28-5)•
6) Imagen. Muchas veces por la enorme cantidad de trabajo,
cansancio, falta de tiempo o costumbre, el profesional de
la salud descuida su imagen, pero se trata de un aspecto
importante que debe atenderse. De acuerdo con Álvaro
Gordoa, algunos puntos importantes a considerar rela-
cionados con la imagen son..3
La percepción que tengan el paciente y sus familiares
del médico se convierte en identidad y produce estí-
mulos negativos o positivos.
• Tanto los estímulos verbales (fondo) como los no ver-
bales (forma) son importantes.
Figura 28-5, Médico y paciente trabajando juntos tras
establecer una comunicación adecuada,
La imagen proycctada día a día, con el tiempo se con-
viertc cn reputación.
La percepción que el paciente tiene del médico es lo
que considera como real.
Lo que el paciente ve del médico es lo que cree.
La opinión que perciba el paciente sobre el médico,
será lo que lo motive o inhiba a seguir atendiéndose y
a aceptar el tratamiento.
La imagen siempre scrá una carta de presentaciÓn ante
los pacientes y familiares,por eso, la primera impresión que
tengan sobre su médico es fundamental, ya que siempre lo
percibirán así. Por eso el profesional de la salud debe procu-
rar no caer en el descuido de esa parte de sí mismo.
Una imagen dice más que mil palabrasy una imagen
débil destruye mientras que una imagen fuerte construye,
iusted decide!
Autoconocimiento
' Conocersea sí mismo es elprincipio de toda sabiduría.
Aristóteles
Se dice que el autoconocimiento es el conocimiento de uno
mismo, el conocer las partes que componen el yo, es decir, la
manera en que una persona determina cuáles son sus carac-
terísticas, necesidades,habilidades, sentimientos, virtudes o
áreas de oportunidad.
También es una aptitud de la inteligencia emocional,
fundamental para cualquier persona hoy día.
El autoconocimiento sirve para que la persona se com-
prenda a sí misma, para saber el porqué y cómo actúa y, de
esa manera, aprenda a aceptarse, a quererse, a ser mejor cada
día y, sobre todo, en el caso del clínico, para tener una mejor
interacción tanto con sus pacientes y familiares como con el
mundo que le rodea.
Así que una de las cosas más importantes para todo
médico, antes de realizarcualquier actividad de su quehacer
profesional, es entenderse a sí mismo y saber quién es.
Considere para ello dos sencillas preguntas:
¿Sabe usted quién es?
¿Se conoce a sí mismo?
La mayoría de los lectores contestará de manera afirma-
tiva a estas preguntas, pero la realidad es que no todo mundo
se conoce tan bien como debiera. Más aún, cabe preguntar:
¿Sabe usted por qué es importante el autoconocimiento?
Quizá usted tenga una idea acerca de su importancia
pues, como lo afirman también muchos pensadores, es-
critores, maestros y filósofos, el autoconocimiento es vital
219
183
 Capítulo 28 • El médico y la comunicación humana
pues cuando una persona logra conocerse bien a sí mis-
tna, el resultado es que llega a ser una persona mucho más
completa, satisfecha, coherente, congruente y feliz, capaz
de fluir con todas las metas que se ha trazado de manera
exitosa, con un. notable autocontrol, autodominio y au-
toestima (figura 28-6),
De manera breve y con la finalidad de invitar a reflexio-
nar cuán bien se conoce a sí mismo, considere las preguntas
que se plantean en el cuadro 28-9 (una opción es compartir
sus respuestascon algún compañero o bien con el grupo de
estudiantes).
Este breve ejercicio de conciencia propiciará que.com-
prenda y determine quién es realmente y, como médico,
podrá aplicar tal conocimiento con sus propios pacientes, a
quienes brindará una mejor ayuda una vez que ha alcanzado
un más alto nivel de autoconocimiento.
Asimismo, cabe señalar que al profundizar en el autoco-
nocimiento a menudo la persona encuentra que hay muchas
cosas de sí misma que le gustan y otras queno.
Es importante entonces aprovechar y valorar las propias
virtudes, guardándolas —pordecirlo así—en el cofre del teso-
ro para usarlas cuando sea necesario.
Por otra parte, al margen de lo negativo que detecte en
sí mismo, siempre existe'la oportunidad de pulir esas áreas
donde es posible mejorar y en que la autoestima (que es par-
te intrínseca del proceso) tiene un papel preponderante.
Autoestima
Existen muchas maneras de definir-a la autoestima,pero de
una forma clara y concreta es: la fe que cada persona tiene en
Figura 28-6, El autoconocimiento produce médicos
más seguros y confiados en sí mismos.
220
367
sí misma (en cuanto al valor propio), es la visión positiva o
negativa que se tiene dc uno mismo,
¿Cuáles la importancia dc la autoestima?
La autoestima es importante porque mientras más se
conoce uno a sí mismo y sepa lo que puede hacer, se acepte
a sí mismo tal y como es, será más sencillo y factible que
acepte a los demás.
Dicho nivel de aceptación es clave en el ejercicio pro-
fesional del médico, le será muy útil en su trabajo día a día,
además de que dará como resultado que su relación con pa-
cientes y familiaressea más fluida y empática.
Es inútil que el médico muestre cualidades de las que
carecesólo en función a la preocupación de Io que puedan
decir otras. personas. De hecho, hacerlo por estos motivos
sólo refleja un alto nivel de inseguridad y baja autoestima.
En cambio, la autoestima positiva produce una mayor
seguridaden uno mismo, lo que será evidente para sus pa-
cientes, quienes de manera •casi automática depositarán en
esta clase de médico su confianza y verán favorecido su pro-
ceso de sanación.
Sin duda,»la base para _quecualquier persona desarrolle
una buena autoestima es el autoconocimiento. En el cuadro
28-10 se muestran algunos conceptos que fortalecen la au-
toestima y que parten del autoconocimiento.
Es crucial que el médico tenga en mente qué desea, qué
necesita, qué siente y, por ende, a dónde se dirige, ya que una
vez definidas estas interrogantes obtendrá una mayor seguri-
dad y autoestimai lo que se verá reflejado en su actuar diario
con clos pacientes y todos los quele rodean (fioura 28-7).
Sin perder de vista que todo ese sentimiento y proyec-
ción de vida es producto, a su vez, del conocimiento pues,
como dijo William Shakespeare"De todos los conocimien-
tos posibles, el más sabio y útil es conocerse a sí mismo .
Cuadro 28-9. Preguntas encaminadas a conocerse
a uno mismo.
¿Sabe cuáles sonsos deseos?
¿Sabe cuáles son sus impulsos?
• ¿Sabe cuáles son sus sueños?
• ¿Sabe cuáles son sus pasiones?
• ¿Sabe cuáles son sus miedos?
• ¿Sabe cuáles son sus emociones?
• ¿Sabe cuáles son sus sentimientos?
• ¿Sabe cuáles son sus pensamientos?
368 Salud mental y medicina psicológica
Cuadro 28-10. Conceptos que fortalecen la autoestima.
• Autoconcepto (lo que uno cree que es)
• Autoimagen (la forma en que uno se percibe)
• Autoaceptación (el reconocimiento de lo que uno es)
• Autorrespeto (la satisfacción de las propias necesidades
y valores)
• Autoestima (la síntesis de todos los pasos anteriores)
Conclusión
Muchas veces se piensa que la comunicación adecuada es un
privilegio exclusivo de periodistas, comentaristas, locutores y
de los expertos que trabajan en los medios de comunicación
electrónicos o impresos; ya que se considera que es parte de
su trabajo y deber con la audiencia.
Sin embaroo, una comunicación humana positiva es
una herramienta necesariay útil para cualquier persona, in-
dependientemente del ámbito en el que se desarrolle.
Y para el médico es algo crucial, ya que es una herra-
mienta con la que trabajará todos los días y que le permitirá
desarrollarsetanto de manera interna como laboral, por lo
que este capítulo se centra en la importancia de tener siem-
pre una comunicación humana positivay no -violenta,en la
cual se aplique siempre la empatía que permita entender me-
jor al paciente y a sus familiares desde su historia personal.
Saber escuchar también permitirá al médico entender
qué es lo que siente, lo que quiere o necesita su paciente y así
realizarun diagnóstico claro y acertado.
Figura 28-7. La buena autoestima es evidente en el
quehacer diario del médico,
221
Por último, es indispensableponer atención al paciente
a pesar dc las prisas o carga de trabajo, pues es la única mane-
ra de hacerlesentir importante y tomado en cuenta; lo cual
también beneficiará al médico pues entonces su paciente
será mucho más receptivo y cooperará en todo.
Con todo esto, el médico tendrá pacientes más satis-
fechos y será más eficiente en su trabajo, al final logrará un
círculo virtuoso y armÓnico en la relación médico-paciente.
Desde tiempos antiguos el médico ha sido una figura de
respeto y sabiduría, de hecho hasta el día de hoy en muchas
poblaciones es visto como una de las figuras más importan-
tes del lugar.
El médico no debe olvidar la importancia de conocerse
a sí mismo primero, para después conocer a sus pacientes y
ayudarles, así como fortalecer su autoestima pues con ello
logrará un mejor y más exitoso desempeño.
Siempre se debe recordar que el paciente acude al mé-
dico para poner su salud en sus manos, no debe ser defrau-
dado, en el profesional de la salud está el hacer la diferencia.
Ejercicios
La siguiente serie de ejercicios sirve para reflexionar y discu-
tir con otros profesionales de la salud; también ayuda a acla—
rar y aplicar mejor varios de los conceptos tratados durante
el capítulo.
Comunicación
1. ¿Cómo es su comunicación en general con las personas que
le rodean? Explique.
2. ¿Cuáles son sus problemas de comunicación más frecuentes?
3. ¿Cómo considera que es su comunicación no verbal? ¿Porqué?
185
 Capítulo 28 • El médico y la comunicación humana
4. ¿Cótno cx»nsideraque cs su comunicación verbal? ¿Por
qué?
5. ¿Ha aplicado la empatía en su quehacer como médico?,
¿en qué situación?
6. ¿Cómo se siente cuando su comunicación es buena con
sus pacientes?, ¿por qué?
7. ¿Cuáles son sus fortalezas en la comunicación huma-
8. ¿Cuáles son sus áreas de oportunidad en la comunicación
humana?
9. Piense en tres situaciones en las que haya tenido proble-
mas por una mala comunicación, identifique qué fue lo
que pasó y cómo se pudo haber solucionado. Escríbalo y
discútalo con sus compañeros,
222
369
IO. Recuerde tres situaciones en las que logró comunicarse
de manera adecuada con otra persona, identifiquequé
fue .lo que hizo bien, escríbalo y discútalo con sus com-
pañeros.
11. ¿Cómo quisiera que fuera su comunicación de ahora en
adelante?
Autoconocimiento. ¿Quién soy yo?
Realizareste ejercicioserá como tomar una fotografía inte-
rior; para.descubrir aspectos de quién es usted realmente.
l) ¿Cuáles siento que son mis mayores fortalezas?
2) ¿Qué cosas disfruto hacer con toda mi alma y corazón?
3) ¿Qué cosas detesto hacer en la vida?
4) ¿Qué cualidades admiro en otras personas y por qué?
5) ¿En qué actividades invierto mi tiempo diariamente?
6) ¿Qué decidiríahacersi no tuviera límites de tiempo y
dinero?.
7) ¿Qué actividades realizo de manera natural y espontánea?
8) ¿Cuál es la persona que más ha impactado mi vida de
manera positiva y por qué?
9) ¿Cuáles han sido los momentos más felices de mi vida y
por qué lo fueron?
10) ¿Cómo es y qué me dice mi diálogo interno?
11)é)uáles son mis pensamientos dominantes?
veces al día dedico mi mente a pensar en mis
mecas?
13) Cuando .tengo ensoñaciones sobre mí mismo, ¿qué
me
imagino estar haciendo?
14) Si pudiera reescribirmi historia, ¿qué cosas le añadiría
y qué le quitaría?
15) ¿Cuálesson las 3 0 4 Cosasmás importantes para mí?
16) En mi trabajo, ¿cuáles son las actividades que
considero
más importantes?
17) -¿Qué es lo que sé hacer mejor que nadie?
18) ¿Qué habilidades poseo que sé que nadie más
tiene?
19) ¿Cuáles son mis necesidades y capacidades físicas?
20) ¿Cuán satisfecho estoy con los logros que he alcanzado
hasta hoy en mi área física?
186
 370 Salud mental y medicina psicológica

21) ¿Me considero una persona feliz? 34) ¿Trabajopor amor al dinero o en función del talento
22) ¿Qué me hace sentirme feliz? que poseo?
23) ¿Me visualizo frecuentemente en posesión de las cosas
que deseo?
24) ¿Cuán satisfecho estoy con los logros que he alcanzado
Mi muro
en mi vida hasta hoy? En las dos primeras filas de ladrillos del muro liste siete vir-
25) ¿Cuál es mi calidad de vida actual? tudes que posea; en las dos filas inferiores del muro escrí-
26) ¿Cuáles son mis valores? ba siete cosas que considere como logros en su vida (puede
27) ¿Cuáles son mis principios de vida? comparar su muro con otros estudiantes),
28) ¿Qué principios han creado una buena calidad de vida
para mí?
29) 'Qué hábitos negativos de mi persona deseo cambiar?
30) ¿Soy una persona introvertida o extrovertida?
31) Si me dieran la oportunidad de seleccionar mi trabajo,
¿Cómo me gustaría que fueran: a) el trabajo, b) la ofici-
na, c) mis colegas?
32) ¿Me gusta y divierte el trabajo que realizo actualmente?
33) Cuando realizo mi trabajo diario, ¿me involucro tanto
en él que pierdo la noción del tiempo y quizá hasta olvi-
do comer?, ¿o más bien estoy desesperado de que llegue Mis
la hora de la salida?

Referencias
1. Martínez L. Autoconocimientoy comunicaciónhumana. 3. Gordoa A. Imagen Cool. México DF: Grijalbo/Random
México DF: Universidad Iberoamericana; p.' 41. 2002. House Mondadori. 2008.
2. McEntee E. Comunicación oral. México DF: McGraw-Hill.
2002.

Lecturas recomendadas

Castells M. La era de la Información, vols 1-3. Madrid, España:
Alianza. 2001.
Osho. El equilibrio entre la mente y el cuerpo. Madrid, España:
Norma. 2003.
Rogers C. El poder de la persona. México DF: El Manual Moder-
no. 2008.
Rosenberg MB. Nonviolent Communication. Encinitas, Califor-
nia USA: PuddleDancer Press.2002.
Shea CS. PsychiatricClinics ofNorth America, Clinical Interview:
Practical tips from master Clinicians. Philadelphia, PA USA:
Elsevier Saunders. 2007.
Wilber K. Una teoría de todo, una visión integral de la ciencia,
la política, la empresa y la espiritualidad. Barcelona, España:
Kairós. 2007.
Wolf M. La investigación de la comunicación de Masas. México
DF: Paidós. 2001.

223
187
5. La entrevista en el Acto Médico.
Goldman, H. (1989). La Entrevista. En Psiquiatría General, 22. Edición.
México. El Manual Moderno

229
 La Entrevista 4
Goldman H.

La entrevista es una habilidad de importanciaprimaria en el área de la salud. A pesar de los

procesos técnicos, la piedra angular del diagnóstico y e I tratamiento sigue siendo la comunicación.
Es indispensable que médico y paciente hablen. Ambos, pero en especial el primero, debe conocer
también la manera de escuchar. Ninguna prueba o aparato de diagnóstico podrá sustituir nunca
los lazos humanos que constituyen la base del ejercicio de la medicina, las relaciones entre médico
y paciente. El experimento primario que utiliza el médico para dar una buena base a esta relación
es una entrevista bien realizada y sensible.

Alianza de trabajo

Ningún protocolo de tratamiento tendrá eficacia máxima si no se han establecido buenas

relaciones entre médico y paciente. Independientemente de nuestras capacidades, el éxito
depende en gran medida de la adaptabilidad y confianza de los pacientes. La alianza de trabajo se
puede definir como un acuerdo entre médico y paciente que se basa en relaciones de confianza
mutua para efectuar el tratamiento en conjunto, es decir que esta alianza entraña desde luego
gran comunicación entre médico y paciente en cuanto a numerosos detalles críticos .Entre estos
extremos se encuentran la mayor parte de los desafíos de la medicina diaria.

De esta manera el éxito que tenga un médico con sus pacientes dependerá de su capacidad para
establecer una alianza basada en la confianza y de que se comuniquen de manera eficaz los
hechos necesarios. Como se ha pretendido sugerir con lo señalado, existen muchas semejanzas
entre la entrevista psiquiátricay la médica. Es necesario insistir a este respecto, porque la
entrevista psiquiátrica se aparta muy a menudo en la mente del clínico como algo abstracto y
especializado que se basa en los conocimientos y los principios que deben poseer solamente los
psiquiatras. Los pacientes psiquiátricos no son muy diferentes de los demás y al igual que la
mayoría de los pacientes, son ambivalentes con respecto a la búsqueda de ayuda, ya que la
quieren pero al mismo tiempo temen lo que podría traer con ella.

Para comprender la importancia del primer encuentro en la entrevista psiquiátrica, y el

establecimiento de la alianza de trabajo, se cita el siguiente ejemplo:

Un capataz de la construcciónde 51 años de edad se estaba sometiendo a consulta en una

unidad de neuropsiquiatría.Su educación había llegado al sexto grado nada más pero se le
apreciaba mucho en el trabajo y se le elogiaba que había llegado a ser un
hombre
autodidacta. Un estudiante de medicina estaba efectuando la entrevista de valoración
inicial.Al responder a una pregunta sobre su familia, el paciente empezó a hablaren tono

4
(1989). 2ê edición, La Entrevista. Psiquiatría General. México: Manual Moderno.

231
195
 airado de su hijo a quien había mandado a la universidad,pero que ahora se estaba
quedando en casa cobrando un seguro de desempleo, y se dedicaba a tocarla guitarra ya
soñar con lo que ganaría como músico de rock. "iPodría tener un título universitario, pero
hay cosas que yo sé que sólo la vida puede enseñar!". Elestudiante de medicina escuchaba
con atención y con respeto. A continuación dijo. Parece como si su hijo no respetara siempre
lo que usted sabe, lo que la experiencia le ha enseñado." iEso es exactamente!". El
estudiante de medicina hizo en este momento una relación intuitiva importante.
Probablemente tengo la misma edad que su hijo, dijo. Espero no parecer a usted un
sabelotodo. Soy un estudiantenada más. Asegúresepor favor de hacermesaber si no
comprendo algo de lo que usted me diga. No, doctor, está usted haciendo lo correcto. Está
usted bien. Toda la comunicación interpersonalse caracteriza tanto por contenido como por
proceso. Todos estamos acostumbrados a orientarnos sobre el contenido de la
comunicación, pero a menudo es el proceso que comunica lo que tiene mayor importancia.
La música ofrece una buena analogía: el contenido constituye las notas básicas de la
comunicación, en tanto que el proceso consiste en el ritmo, el tiempo la estructura de las
cuerdas y la armonía. El contenido es el que se está diciendo: El proceso es el tiempo y el
flujo, la manera totalmente importante en la que se dice algo.

Semejanzasy diferencias entre la entrevista psiquiátrica y la entrevista de

medicina general.
La finalidad de toda comunicaciónentre médico y paciente consiste en facilitar diagnóstico y
tratamiento y fomentar las finalidades de la alianza de trabajo entre ambos. Como consecuencia,
la entrevista psiquiátrica es semejante de muchas maneras a la entrevista de medicina general.
Tiene utilidad revisar las semejanzas entre ambas antes de poner de relieve las diferencias
importantes.

La entrevista psiquiátrica difiere de la médica en que el paciente de psiquiatría puede comunicar

sus preocupaciones personales, sobre las alteraciones del funcionamiento mental mediante
lenguaje que solo puede formarse como un proceso de actividad del intelecto. Según su estado
psiquiátrico, este problema será grande o pequeño; Sin embargo, en todos los casos se requieren
tacto y sensibilidad especiales del entrevistador psiquiátrico.

Utilidad en el diagnóstico

El diagnóstico y la valoración individualizada (formulación) son finalidades de primer orden

de la
entrevista médica. El diagnóstico preciso es la parte nuclear de toda valoración, y se convierte en
el material básico sobre el que se medirán a continuación el éxito o el fracaso del tratamiento.
Esto quizás parezca obvio. Lo que no se aprecia siempre, sin embargo, es la relación
existente
entre entrevista eficaz y diagnóstico preciso. Muchos pacientes se reservan información
médica
importante por temor a que sea demasiado trivial, o quizá a causa de vergüenza. Esto
tiende a
ocurrir con mayor frecuencia si el médico parece ocupado o impaciente. Por ejemplo
la chica
adolescente pudorosa se presenta a su médico familiar quejándose de fatiga.
Experimentó
recientemente la pubertad y esta avergonzadasobre su sexualidad, La
entrevista brusca y
apresuradaque se orienta demasiado pronto sobre una lista de verificaciones
de sus síntomas

232
196
 quizá no descubra el síntoma que la avergüenza: necesita orinar con mucha frecuencia. Para el
médico esta información es vital para el posible diagnóstico de diabetes, para la paciente sin
embargo, es un asunto vergonzoso, y se descubrirá solamente en una atmósfera abierta y de
confianza.

La entrevista permite sabertambién que es lo que se diagnostica. En una entrevista orientada de

manera estrecha y apresurada, por ejemplo, el médico podría ser capaz de obtener los síntomas
de insuficiencia cardiaca congestiva en un varón de 60 años de edad. Esta información será difícil
de obtener, sin embargo, si el médico no observa nada sobre el temperamento y el estilo de
afrontar las cosas del paciente. El entrevistador capacitado proseguiría para enterarse que durante
el año anterioreste paciente estuvo apesadumbrado por la muerte de su esposa. Desde que ella
murió en realidad, ha sido desordenado en la administración de sus medicamentos entre ellos
digital. Dice que le dieron fármacos a mi esposa hasta el final y eso fue lo que la mató. Por lo tanto,
es esencial la buena entrevista para establecer el diagnóstico preciso como para lograr
introspección en la personalidad y el estilo de afrontar las cosas del paciente.

Los impedimentos que se pueden plantearen una situación psiquiátrica para el diagnóstico varían
considerablemente. El paciente que tiene un trastorno caracterizado por ansiedad o depresión
puede ser capaz de comunicarse sin mayores dificultades, sin embargo ante una mayor alteración
psiquiátrica la capacidad del paciente para comunicarse estará afectada, como ejemplos se citan
los siguientes:

1. El paciente que sufre un trastorno psicótico, como esquizofrenia paranoide, puede estar
experimentandouna inundaciónde alucinacionesauditivas en el momentode la entrevista y quizá
esté convencidode que alguien está tratando de envenenarloy robarle todo Io que posee, y el
médico que camina por la habitación, extiende una mano y empieza con una introducciónamistosa
puede encontrarse con una violenta sorpresa. En vez de que le sonría amistosamente, como
correspondencia, el paciente puede correr hacia una esquina, levantar los puños enfrente del
médico y decirle: iNo te aproximes tanto con ese veneno!
2. La paciente maniaca puede correr por la sala de espera profiriendopalabras obscenas, difícilmente
deseosa de aceptar la tranquilidadque le ofrece el médico. Quizá se encuentre muy atareada
verificando todos los grifos de agua de la sala de urgencias, convencidade que cuenta con una
fórmula mágica para convertir el agua en uranio líquido.
3. El paciente demente puede ser extraordinariamentecolaborador.Se sentará obediente, sacudirá la
cabeza cuando se le pregunte si comprende y sonreirá con afabilidad. Por desgracia, sus
pensamientos se encuentran en 1924 y está firmemente convencido de que el médico que lo
entrevista es su maestro de secundaria.
4. El deprimido puede estar muy desesperanzadoy aislado para ser de utilidad durante esta etapa de
la enfermedad como informante detallado, Quizá el paciente paranoico vea con desconfianza al
clínico, convencido de que tiene micrófonosocultos en el cuerpo, en todos estos casos el clínico
debe estar preparadopara terminar con la entrevistay readaptarlauna vez que mejoreel estado
del paciente.

233
197
Una recomendaciónen este tipo de entrevista es que cuanto más aguda sea la alteración que
experimente el paciente psiquiátrico, más importante se vuelve la observación en la búsqueda de
fuentes clásicas de datos. Es importante señalar que las palabras no son la única fuente de la
observación durante la entrevista se produce comunicaciónde muy diversas maneras más, incluso
expresiones faciales y lenguaje corporal, que expresan el humor subyacente. Si el clínico entra en la
sala de exploración y encuentra a un sujeto joven desgreñado, tenso con las manos empuñadas tirando
golpes y temeroso al desplazarse por las habitaciones; habrá observadomucho aunque el paciente no
le haya dicho nada aún. A continuaciónse cita un caso ilustrativode la importanciade la observación
en el desarrollo de una entrevista:

Un grupo de estudiantes de medicinajunto con su tutor se preparan para entrevistar a una

mujer de 79 años de edad en la unidad de ortopedia. Se encontraba en una habitación
semiprivada y tenía un visitante, una mujerde cerca de cuarenta años, flores, tarjetas y una

fotografía, enmarcada en la mesilla de noche de un varón de buen aspecto de cerca de 50

años de edad que usaba ropas de finales del decenio de 1950indicaban que la paciente no
estaba sola en el mundo, estaba de buen humor, y que sufría una distensión de la cadera
pero ninguna lesión de mayor gravedad.

A continuación, se llamó a su tutor de manera inesperada para que fuera a la sala de

urgencias y este encargó a los estudiantes que prosiguieran la entrevista durante 20
minutos como máximo. Más tarde el tutor ofreció sus impresiones a los estudiantes y estos

se sorprendieron al notar la capacidad del tutor para hacer en tan poco tiempo una
impresión tan precisa de la paciente (ya que les había explicado que era viuda desde hace
poco tiempo porque aun empleaba un anillode casada y lafotografía que se encontraba en
la mesilla de noche al ser antigua era de su esposo, ya que si su marido vivieraestaría con
ella; que había criados sus hijos y había conservado lazos estrechos con ellos porq ue la mujer

visitante se había llevado con ella una tarjeta de saludos a los niños (¿sus nietos?) y le dio
un beso en la frente acariciando su cara, y que además pertenecía a varios clubes y grupos

sociales, porque había muchas flores y tarjetas con muchas firmas en la habitación)

La mayoría de los estudiantes creen que la entrevista es, principalmente,algo que hacen,
efectúan y conducen. Desde luego es cierto, pero la entrevista es también un momento de
observación percepción y asimilación, el primer concepto de la entrevista es activo e inquisitivo,

el segundo es pasivo y receptivo. En realidad la entrevista abarca ambos fenómenos, pero la

mayoría de los médicos equivocan la dirección al hacerla demasiado activa. Una de las
habilidades esenciales de la observaciónes quedarse tranquilo, de modo que el paciente pueda
hablar y las cosas transcurran de modo que se pongan de manifiesto.

Por otra parte, considerandoque el paciente tiene una estructura social determinadaes importante
tomar en cuenta hablar con informantes clave (por ejemplo: amigos, cónyuges, hijos, hermanos,
etcétera), ya que la información colateral obtenida de las personasque conocen al paciente suele ser

234
198
 de una utilidad extrema. De manera semejante, el médico debe buscar los expedientes médicos
antiguos, llamar a los médicos que han tratado al paciente y buscar otras fuentes potenciales de datos
(expedientes, escolares, del servicio militar, del trabajo) etcétera. Pueden ser de utilidad para
comprender al sujeto en estos momentos. Siempre se respetarán la confidencialidad, dignidad y
confianza del paciente, pero los datos obtenidos pueden ser fuentes colaterales de importancia para
diagnóstico eficaz.

Utilidad en el tratamiento

La entrevista eficaz es también esencial para que el tratamiento lo sea. Por ejemplo el médico
hace el diagnóstico de neumonía en una viuda de 78 años de edad que acude sola a consulta y vive
en un lugar para pensionados. Le prescribe ampicilina por vía oral; su recepcionista programa una
consulta de control y considera que ha hecho su trabajo. Cinco días después se entera que la
paciente ingreso en el hospital con insuficiencia respiratoria grave, ya que de lo que el médico no
se percató fue de la presencia de enfermedad de Alzheimer. No solo la paciente no tomo su
medicación, sino que nunca surtió la receta y olvidó todo acerca de ella tan pronto como dejo el
consultorio del médico. Los estudios sobre la adaptabilidad de los pacientes demuestran que solo
50 a 70 por ciento de los mismos obedecen los regímenesterapéuticos prescritos por sus
médicos. Los motivos comunes de la falta de adaptabilidad consisten en desconfianza, ansiedad no
expresada y confusión sobre las instrucciones del médico.

La mayor parte de los casos de desobediencia parecen originarse en alteraciones de las relaciones
entre médico y paciente. Los médicos creen que se comunican claramente con sus pacientes y
estos últimos creen comprender lo que los médicos les dicen, pero aun así siguen ocurriendo
alteraciones importantes en la comunicación. La entrevista eficaz debe incluir como mínimo la
creación de una atmósfera que culmine en expresión de preguntasy preocupacionespor el
paciente, oportunidades para educarlo adecuadamente y vigilancia adecuada. De esta manera
parece que no hay todavía material sustituto para las relaciones eficaces entre médico y paciente,
y que la entrevista es el agente que las consolida.

Hubo una época en la que el psiquiatra disponía de muy pocas cosas, salvo la comunicación, para
tratar a sus pacientes. Fármacos antipsicóticos, anti depresores eficaces y benzodiacepinas son
progresos bastantes recientes. El futuro es prometedor en lo referente al tratamiento somático y
farmacológico eficaz, pero la comunicación seguirá desempeñando una función central a este
respecto.

Fases de la Entrevista

Dominar y comprenderel nivel de procesamientode la comunicaciónes una capacidadde

precisión que requiere para adquirirla tiempo y experiencia. El entrevistador suele poder
identificar el nivel de procesamiento de las complicaciones del paciente si plantea tres preguntas:

235
199
1) ¿Qué es lo que está el paciente diciéndome sobre sus preocupaciones en este momento?
2) ¿Qué es lo que está diciéndome sobre sus sentimientos en este momento?
3) ¿Qué es lo que está diciendosobre sus sentimientosrelacionadoscon lo que está ocurriendo entre
nosotros en este momento?

En cuanto a las fases de la entrevista, en psiquiatríase puede conceptuar compuesta por tres fases: a)
valoración, b) calificacióny c) transición.

Valoración

La fase de valoración de la entrevista es no directiva abierta al máximo de interacción. El ambiente

debe ser tranquilo y privado,y en este sitio médicoy paciente pueden hablar de una manera
tranquila. Ambos deben estar sentados y ser capaces de entraren interacción con tonos normales
aproximadamenteal mismo nivel visual. Si no se dispone de un sitio de esta clase, se puede
efectuar una entrevista afectuosa para superar las desventajas del ruido y de la falta de intimidad
En todos los casos, el entrevistadortratará de garantizar el mejor sitio posible según las
circunstancias.

El entrevistador debe presentarse e identificarse ante el paciente, explicarle claramente la

finalidad de la reunión con él y a continuación invitarlo para que empiece de manera abierta hasta
donde pueda. Algunos entrevistadores emplean una frase, ordinaria, por ejemplo ¿qué problemas
ha estado teniendo? O bien, háblemesobre el problemaque lo ha hecho venir aquí. Algunos
empiezan simplemente con una mirada de interés y un gesto de invitación con la mano.

Durante la fase de valoración el paciente planteará preocupaciones, describirá síntomas y ofrecerá

otros indicios al clínico, que querrá investigar más a fondo. Estos últimos aspectos variaran entre
los antecedentes médicosy psiquiátricosdel sujeto y las relacionesfamiliares y los problemas
vocacionales y económicos. Después de cierto tiempo por Io general 13 0 10 minutos, el clínico
estará listo para iniciar la segunda fase del proceso de la entrevista

Son varios los motivos por los que es importante empezar de manera abierta. En primer lugar, la
invitación para hablar dice al paciente usted me es importante y comunicar esta actitud tiene
siempre importancia en medicina, pero la tiene más aún cuando se trabaja con pacientes que
experimentan problemasque lesionan su sentido de orgullo y su capacidadpara confiaren los
demás. En segundo lugar, el clínico puede discernir los indicios sutiles pero importantes sobre
trastornos en los procesos del pensamiento. Como reacción al principio abierto de la entrev ista,
¿Cuenta el paciente lo que le pasa de una manera lógica y dirigida hacia finalidades
determinadas?, ¿vaga en su relato de manera laxa e incoherente sobre preocupaciones al parecer
no relacionadas con el problema? ¿Empieza a llorar y parece incapaz de articular una frase? ¿Ríe
de manera inapropiada?

236
200
 Si se lanza con demasiada prontitud a un estilo de verificación de gran contenido durante la
entrevista, quizá no se percate de estos datos. El tercer motivo para empezar de manera abierta
es quizá el más importante de todos, ya que el médico puede equivocarse al asumir que sabe que
es lo más importante de la presentación del paciente. Si el que entró en la sala de uhgencias tenía
aspecto beligerante y paranoide y expresaba temor por una venganza criminal, el médico podría
asumir inicialmente que la persona estaba sufriendo psicosis del tipo paranoide y posiblemente
esquizofrenia. Esta conclusióntendría que revalorarse de todas maneras si, durante la entrevista
abierta, el paciente empezara a hablarsobre sus actividades como poseedor de estupefacientes y
su consumo reciente de cocaína.

La vigilancia activa es más apropiadadurante los primeros minutos de la interacción los pocos
primeros minutos se inician de inmediato, tan pronto como se encuentran terap euta y paciente, y
no cuando ya se han sentado, han intercambiadonombres y han tomado notas, de modo que
pueda iniciarse formalmente la entrevista.

Durante esta fase de la entrevista el estudiante debe asimilar lo más que pueda de lo que se
perciba, con procesamiento activo y agresivo de los datos que le llegan por todos los sentidos ¿de
qué manera recibió el paciente la primera vez al entrevistador? ¿Ofreció una mano o se sentó de
manera pasiva? ¿Establece el paciente contacto ocular? ¿Es el saludo de mano firme? Y cálido o
frioy húmedo ¿Hay libros sobre la cama o la mesilla? ¿Que está usando el paciente en su persona?
¿Cuáles son los primeros chistes y los comentarioscasuales utilizados por el paciente? ¿Hay
algunos ruidos u olores poco comunes en la habitación.

1. "i Cualquier cosa de la que me están acusando, no fui yo!"' dijo "con gran sentido del humor" un
paciente al principio de la entrevista. Se puso de manifiestoque este sujeto había estado cargado
de remordimientodesde el suicidiode su hijo, dos años antes. A partir de ese momento empezó a
estar mal de salud.
2. "i No podría haber hecho nada de todas maneras! i Váyanse y déjenme sola!" esta paciente resultó
profundamenteatormentaday amargada por la decisión reciente de sus hijos de ponerla en una
casa de asistencia.

Después de la fase de vigilancia activa el estudiante debe cambiar a la atención sostenida. Los
estudiantes descubrirán, en especial si han estado vigilando a su paciente durante los primeros
minutos de la interacción,que pueden recordarel resto de la entrevistasin recurrira notas
detalladas. En realidad no deben tomarse notas salvo con objeto de recordaralgunos aspectos
clave, puesto que el estudiante con la cabeza baja sobre la libreta de notas no está mirando al
paciente y prestándole atención. Después de los primeros minutos, adóptese simplemente una
postura relajada y receptiva. i Escuche! Deje usted que le llegue librementeal pensamientotodo lo
que está diciendo el paciente. Permítase también prestar atención a los pensamientos, ideas y
asociaciones al azar que está usted haciendo mientras habla el paciente. Habrá tiempo para una
entrevista más orientada y directiva, más adelante.

237
201
Calificación
Durante la fase de calificación de la entrevista, el médico tomara decisiones sobre el orden en que
deben examinarse los diferentes aspectos de la consulta. Durante los 3 a 10 minutos quizá el
paciente haya planteado media docena de aspectos de interés que valdrá la pena investigar. ¿Que
debe venir en primer lugar? Es común procederprimero con los antecedentes médicos, en
especial la enfermedad actual, pero raravez es necesario (salvo durante las urgencias necesarias)
y quizá no sea recomendable hacerlo. Es mejor posponer los antecedentes médicos si se sospecha
que el paciente tiene aprensión sobre las propias relaciones entre él y el médico. Estas
preocupacionessuelen expresarse en el proceso.

Dentro de cada aspecto calificado, el examinadordebe proseguir con un estilo abierto y no

dirigente para orientar y definir más de manera progresiva su investigación. Por lo tanto, el
médico podría decir, hábleme más sobre este sentimiento de desesperanza. Una vez que el
paciente ha intentado hacerlo, la investigación del clínico se volverá cada vez más dirigente: ¿Ha
perdido usted peso durante las últimas semanas? ¿Cuántos kilogramos dice que ha perdido? , etc.
Por último, pueden plantearse las preguntas que requieren los tipos más específicos de respuesta:
¿Diría usted que ha perdido cerca de un kilogramo o cinco kilogramos durante las últimas
semanas?

Una buena regla para calificar la posición de importanciade los problemas que se investigan es
otorgar al paciente la prioridad del control cuandose pueda. El médico puede estar deseoso de
obtener datos relacionados con el insomnio y la eufo ria o sobre los antecedentes de 20 años de
alcoholismo. El paciente puede encontrarse ante mayores problemas a un por su preocupación de
que lo hospitalicen o quizá por algo más, algo relacionadocon la familia o con cambios en el
empleo o la salud.

Transición
Valoración y calificación con habilidades clínicas complejas que se desarrollan de manera gradual
conforme se incrementan la experiencia y los conocimientos; las transiciones son bastante fáciles
desde el primer día. Una transición consiste en decir al paciente cuándo y por qué se está
cambiando el tema de la entrevista. Después de la fase de valoración, por ejemplo, el médico
puede decir, parece como si estuviera usted preocupado por el efecto que ha tenido el
alcoholismo en su esposa. Pero ahora mismo me gustaría saber más sobre los motivos por los que
cree usted que esto que esto debe terminar. En este caso el clínico ha otorgado adecuadamente
una prioridad muy alta a la valoración de la ideación suicida. El clínico calificó a esta consideración
como prioritaria después de escuchar muchas de las preocupaciones del paciente, y a
continuación hizo una transición diciéndole exactamente cuál era y porqué el foco principal de
atención.

238
202
Se puede recurrirtambién a las transiciones para volver a una entrevista más abierta después de
haber terminado con una línea específica de investigación. Tras revisar cuidadosamente los
sistemas, el clínico podría decir: ahora que tengo ya los aspectos básicos que necesitaba en cuanto
a sus antecedentes médicos, quizá podemos volver a algo que mencionó usted antes, que su
abuela se hospitalizó en cierta ocasión por un problema psiquiátrico y que las cosas no fueron
bien. ¿Podría usted hablarme más a este respecto.

La línea de interrogatorio suele estar clara en la mente del clínico, pero quizá no pueda esperarse
que el paciente comprenda porqué lo está haciendo así. Se debe tener mucho cuidado para evitar
las confusiones al cambiar el tópico de investigación.

Las reacciones del entrevistador durante la fase de valoración son respuestas de ángulo amplio
orientadas con amplitud, que consisten en silencios comprensivos, repetición de las últimas
palabras del paciente identificación del afecto de éste (i Esto debe haberlo puesto muy triste l),
solicitar aclaraciones etcétera. Conforme el entrevistador empieza a orientar
su búsqueda, sus
preguntasse vuelven más dirigidas. Hábleme más sobre esta depresión, señor Martínez O bien,
mencionó que usted y su esposa habían estado discutiendo. Hábleme más de lo que ocurrió.
Conforme se estrecha el ángulo de la cámara progresivamente las preguntas se van volviendo
de
manera natural más restrictivas ¿Cuánto tiempo hace que siente usted que su vida
carecía de
esperanza? ¿Cuántos kilogramos de peso ha perdido? Ahora se insiste en datos
específicos en la
cronología de los síntomas y su naturaleza e intensidad, en sus relaciones
con otros síntomas, etc.
Durante esta etapa el entrevistador investiga la existencia de síntomasy signos
relacionados
directamente con los criterios diagnósticos de los trastornos mentales específicos.
Por último, el
entrevistador puede orientarse más aún sobre las preguntas más estrechamente
dirigidas de
todas: Las que pueden responderse solo de manera afirmativa o negativa:
¿Ha tenido usted
desmayos? ¿se ha encontrado usted pensando alguna vez que todos está contar
usted?.

Es necesario destacar que aunque valoración, calificaciónytransición

se han presentado aquíen
esta secuencia, los tres aspectos suelen desarrollarse de manera simultánea. Por
ejemplo,
durante la revisión por sistemas, el clínico puede encontrarse ante un nuevo
hecho que deba
valorarse más a fondo en ese momento y ahí mismo, lo que indica la necesidad
de volver a la fase
de valoración de la entrevista. Al proseguir las relaciones entre médico y paciente,
surgen siempre
nuevos hechos que requieren revaloración y calificación.

Técnicas Específicas de Entrevista

La base de una buena entrevista psiquiátrica, yen realidad de cualquier entrevista
médica es una
alianza del trabajo entre médico y paciente en un espíritu de confianza mutua
creciente. No hay
capacidad en la técnica que pueda compensarlos defectos básicos de esta alianza.
A la inversa, el
paciente perdonará por lo general al médico los errores cometidos si hay
confianza básica. La
técnica única más potente de la entrevista es la comprensión (empatía), que es la
apreciación de

239
203
 lo que está pasando el sujeto. A continuación
se señalan algunos consejos que pueden servir para
conducir una entrevista de manera adecuada:

1. PONER ATENCIÓN A LA COMODIDAD DEL

PACIENTE. Muy a menudo se ignora la dignidad,
intimidad y comodidad de los pacientes. Los
médicos se reúnen alrededor de la cabecera de la cama
en grandes grupos y hablan literalmente
al paciente en posición supina. Las presentaciones
personales son vagas o se omiten. Es necesario
ser más meticulosoen estos asuntos, se debe
encontrar un sitio tranquilo y privado en todo
lo posible. Médico y paciente deben estar cómodos y
ser capaces de entrar en interacción en nivel
visual. Quizá este tipo de cortesía no pueda llamarse
en realidad técnica, pero sus beneficios para
el paciente y el proceso de la entrevista pasan
inadvertidos tan a menudo que debe insistirse en
ellos.

2. RECORDAR ASPECTOS BÁSICOS. Como se

insistió en las secciones previas, comprender al paciente
es mucho más importante que sujetarse
rígidamente a la técnica clásica. Sin embargo es necesario
recordar los siguientes aspectos: a) no hacer más de dos
preguntas al mismo tiempo. (¿se ha
sentido alguna vez molesto por voces o pensamientos
extraños?), b) hacer preguntas abiertas y no
cerradas, c) no plantear preguntas que requieran respuestas
negativas. (¿Usted no ha tenido una
experiencia con voces, verdad?, d) evitar emitir juicios.
(¿Ha tenido usted algún pensamiento
repulsivo u obsceno?), e) emplear expresiones facilitadoras
(Ya veo- Hábleme más de esto,
Prosiga-) y f) solicitar aclaraciones (¿Puede usted explicarme lo
que quiere decir con esto? No
entendí lo que me quiso decir).

3. NO TEMA POR USTED. El estudiante no debe tratar de imitar

la imagen de Freud, si el paciente dice
un chiste y este es bueno, prosiga y ría con él. Si el paciente quiere
decir algo acerca de usted, de
donde viene, si es casado y tiene hijos respóndale. Es un mito desdichado
que las relaciones entre
médico y paciente deben ser únicamenteunilaterales,y que el paciente
debe decirlo todo y el
médico nada. Hay veces en que es apropiado y, en realidad indicado, tocar
al paciente en la mano o
el hombro. El contacto físico es un fármaco potente que, como cualquier
otro, puede tener efectos
colaterales de primer orden. Se requiere experiencia para saber cuándo tocar
al paciente y cuándo
no. Se sabe también que el paciente se puede tocar de muchas maneras. La
expresión comprensiva
o el aspecto sincero de preocupación en su rostro pueden tocarlo a menudo con
mayor profundidad
que la mano de usted sobre su hombro. Sea usted mismo. Cuandose comunique,
ya sea mediante
palabras o movimientosde las manos, déjese guiar y piense lo siguiente "Estoy
haciendo esto por
mi paciente".

4. ANIME LA EXPRESIÓN DE LOS SENTIMIENTOS. Algunos pacientesse encuentranbajo

prohibiciones
culturales poderosas contra la manifestaciónpública del afecto, en especial el pesar y
la ira. Los
médicos pueden tener la misma actitud, pueden creer que si el paciente empieza a
llorar, quizá algo
vaya mal en la entrevista y no sabrán que hacer. Casi sin excepciónse les debe animar
para que
dejen estos sentimientos (pesar e ira) el único caso en que está contraindicadoanimar la
expresión
del afecto es cuando el paciente se encuentra en peligro de perder por completo el control,
lo que
se anuncia por una conducta que incrementa, como voz cada vez más aguda, hábito corporal
tenso.
En estas circunstancias, el entrevistador debe solicitar al sujeto que controle su afecto.

240
204
 5. CONSIDERE AL PACIENTE EN TÉRMINOS DEL DESARROLLO. Algo innegable es que siempre es
necesario considerar la etapa de desarrollo del paciente, ya que cada etapa de la vida implica
necesidades y demandastotalmente diferentesy solo así se podrán comprender las preocupaciones
del paciente. Solo así podríamos comprender ¿por qué esta mujer deprimida de 50 años está
sufriendo síndrome del nido vacío? ¿por qué la sintomatología de este sujeto psicótico de 20 años
se agrava por la lucha de sus conflictosemocionalesrelacionadoscon la búsquedade identidad, de
tener actividad sexual y la necesaria separación de su familia en la toma de decisiones personales?

6. RECUERDE QUE EL PACIENTE ESTÁ MÁS ASUSTADO QUE USTED.

Un sujeto joven está nervioso
porque se va a reunir con usted y por las implicaciones de experimentar trastornos psicóticos. ¿Le
leerá usted la mente? ¿Lo encontrará desagradable? ¿se encuentra con un trastorno que culminará
en locura incurable? Considera usted que ¿sus problemas irrisorios o triviales y que no merecen
atención seria? Los clínicos no experimentadostienen a menudo temor de atender a un paciente
psiquiátrico, pero no lo están tanto como suele estarlo el paciente, y saberlo les permitirá ser de
utilidad más pronto que cualquier otra cosa.

7. DIGA AL PACIENTE LO QUE CREE USTED QUE ESTÁ SINTIENDO. Imagínese

que usted mismo está
sufriendo un trastorno psiquiátrico, por ejemplo, que ha desarrollado síntomas fóbicos
graves.
Primero teme usted volar en avión, a continuaciónviajar en automóvil, y ahora
incluso le espanta
dejar su hogar a pie. ¿cuál de las siguientes situaciones le parece más adecuada? 1)
¿Puede usted
describir sus reacciones a estos acontecimientos?0 2) iDebe sentirse prisionero!que doloroso
debe
serle. Tome en cuenta que si en ocasiones se equivoca usted sobre lo que está
sintiendo el
paciente, éste se lo dirá; y si no está seguro de que sabe lo que está sintiendo el
paciente, se ha
puesto a pensar en i PREGUNTARLE!

8. LA ENTREVISTA iN0 CONTINUA!... TRATE DE REPETIR LAS ÚLTIMAS PALABRAS

DEL PACIENTE. Esta
técnica fue puesta por primera vez en boga por el psicólogo Carl Rogers (1951),quien
pensó que era
totalmente carente de orientación directiva y animaba a los pacientes a proseguir
en la propia
dirección que quisieran. Repetir las últimas palabras del paciente es una técnica
que puede ser
eficaz y debe emplearse cuando se requiera. Las sacudidas de la cabeza
alentadoras o los
murmullos de apoyo deben tener la misma utilidad. Se permitirán además los periodos
de silencio.

9. SIGA ADELANTE Y PREGUNTE LO "IMPREGUNTABLE". Si usted está en contacto

con sus propios
sentimientos lo mismo que con los de su paciente, se percatara de que éste está
asustado, irritado
o deprimido. Incluso puede suceder que esté en cometer suicidio. Por fortuna no
ocurre así en la
mayoría, pero si incluso el paciente no actúa sobre pensamientos suicidas, se
puede sentir
terriblemente aislado y solo. Muchos de ellos piensan en la muerte pero sienten que
no pueden
decírselo a nadie. Si cree usted que el paciente podría ser suicida, plantéele la pregunta
con tacto y
respeto. Es imposible introducir una idea de este tipo en la cabeza del paciente, que
es lo que
algunos entrevistadores temen a veces, pero es muy posible e incluso peligroso ignorar
las señales
no verbales del mismo. Igualmente, si usted sospecha alcoholismo, abuso de sustancias,
maltrato
de niños o algún otro problema socialmente delicado, no debe temer las preguntas a este
respecto.

241
205
 En ocasiones el paciente se da por ofendido, pero esto ocurre menos a menudo de lo que se cree.
Deberá tenerse cuidado especial con el problema de la sexualidad. A pesar de nuestras épocas
liberadas es sorprendente la frecuencia con que los entrevistadores pasan por alto preguntas sobre
las preocupacionessexuales.El sexo es parte del ser humano,y a menudose ve afectado por las
enfermedades, en especial las psiquiátricas, sin embargo, el médico debe investigar con firmeza y
de manera directa si quiere ser de alguna utilidad este aspecto para el bienestar del paciente. Tome
en cuenta que el paciente le hará saber si debe usted detenerse, sin embargo más a menudo se
abrirá con un torrente de gratitud y alivio.

10.APRENDA A ESTAR TRANQUILO. Cuando los pacientes llegan a un punto de que están por
descubrir algo incómodo, a menudo callarán. El silencio puede ser socialmentetorpe, pero como
entrevistador psiquiátrico puede usted aprender a aprovecharse de él. Cuando el paciente calle,
guarde también silencio. Se acumula presión y puede parecer una situación embarazosa por un
momento, pero el paciente suele proseguir y decirle al entrevistador lo que le está preocupando en
realidad. Es necesario recordar que la entrevista funciona mejor cuando se escucha más y se habla
menos. Si el silencio se vuelve demasiado prolongado, puede ser de utilidad decir algo neutro, como
-continúe lo escucho- para aliviar la vergüenza y animar al paciente a proseguir.

11. PRESTE ATENCIÓN AL LENGUAJE CORPORAL. El lenguaje corporal es una de las muchas maneras
con las que tratan de comunicarselos pacientes. Este aspecto ha recibido mucha atención en las
publicacionestanto médicas como generales, quizá más de la que merece. De todas maneras, el
lenguaje corporal es una manera importante con la que se expresan tanto los pacientes como los
médicos, y a diferencia del lenguaje verbal, el cuerpo rara vez miente. El lenguaje corporal puede
ser particularmente revelador al principio de la entrevista. Observe la manera en que los pacientes
se acomodan y se mueven. Vigile cómo se sientan o se ponende pie, buscan el contacto ocular,
gritan, etcétera. El lenguaje corporal es una forma confiable de comunicación que empleamos
todos. El truco, como ocurre con todas las habilidades de observación, se encuentra en estar
consciente de lo que se observa.

12.COMIENCE POR LO GENERAL Y AL AVANZAR CONCENTRECE EN LO ESPECíFlCO. Rara vez es

necesario orientarse a lo específico desde el principio. Permita al paciente 3 a 10 minutos de
valoración como mínimo, lo que constituye la fase abierta de la entrevista, emplee preguntas
abierta, frases simples y retroalimentación. A continuación,de la información recolectada decida el
orden de prioridad en el que obtendrá información de manera específica y siga todos los consejos
anteriores.

242
206
6. El Familiograma Como
Instrumento de Análisis del
Desarrollo del Paciente.
Alegre, Y. & Suárez, M. (2006). Familiograma. Rampa. Fascículos CADEC:
Instrumentos de Atención a la Familia Introducción al estudio de la Dinámica
Familiar, 1 (1), pp. 38-47
EL FAMILIOGRAMA 5
Dr. Yuri Alegre Palomino y Dr. Miguel Suárez Bustamante

Los instrumentos de atención a la familia nos permiten identificar en qué medida ésta está
cumpliendo con sus funciones básicas, y cuál es el rol que puede estar jugando en el proceso
salud-enfermedad. Así, a pesar de este rol preponderantede la familia en la génesis de ciertas
patologíasy de ser un recurso fundamental de soporte, con mucha facilidad y frecuencia se pasa
por alto realizar una adecuada valoración de la estructura y funciones de la familia.

Existen un conjunto de escalas, formatos y cuestionarios simplificados, los cuales son

denominados Instrumentos de Atención Integral a la Familia, pues ofrecen una visión gráfica de la
familia, facilitando la comprensión de sus relaciones y ayudando al profesional de la salud y a la
familia a ver vista histórico como del actual.

Los instrumentos de atención a la familia surgen de la necesidad de otros profesionales

como los
trabajadores sociales, psicólogos, genetistas, terapeutas familiares, etc. de contar con elementos
que puedan ser usados rutinariamente. No obstante su origen, ellos alcanzaron su mayor
difusión
en el contexto de la medicina familiar, siendo rutinariamente utilizados en muchos
países por los
médicos familiares y sus equipos, en las múltiples atenciones a la pob lación.

Al ofrecer una visión gráfica de la familia y sus relaciones, los instrumentos de

atención a la familia
permiten desarrollaral profesional de la salud una visión integrada de los puntos fuertes
y débiles
de la familia en su situación actual, así como del modo en que su desarrollo histórico
puede estar
influyendo en las interacciones actuales. En este proceso de "desarrollar una hipótesis",
los
resultados arrojados por los instrumentos de atención a la familia permitirán tanto su
formulación
inicial que permitirán desecharo reforzarlas hipótesis buscando la comprensión del
entorno que
permita encontrar el mejor modo de ayudar a la familia.

En este sentido, los Instrumentos de Atención Integral a la Familia son equivalentes,

para los
profesionales del equipo de Atención Integral de Salud, a lo que representan
el
electrocardiograma para el cardiólogo o los estudios imagenológicos para el
neumólogo o el
traumatólogo. En este sentido, y si bien es cierto que su aprendizaje y elaboración
requieren
tiempo y paciencia, con la practica ellos representan elementos indispensables en
la consulta
ambulatoria del primer nivel y en la atención primaria de salud en general.

La segunda utilidad, aunque no menos importante, aplicar los Instrumentosde

Atención a la
Familia permite mostrarles el interés del profesional por la persona (paciente) en el
contexto de su

5
Rampa. (2006). Fascículos CADEC: Instrumentos de Ate nción a la Familia, I ntroducción al Estudio de la
Dinámica
Fa miliar. 1 (1).38-47.

245
209
 familia. Esta actitud es válida no sólo como práctica sino también como gesto, especialmente en
un sistema sanitario enfocado a ver enfermedades y no enfermos, y en tener en cuenta los
desarreglos biomecánicos antes que las emociones, la cultura y sus derechos.

El familiograma es una representación esquemática de la familia, la cual provee información sobre

sus integrantes, en cuanto a su estructura y sus rel aciones. El familiograma es utilizado desde hace
muchos años atrás por varias disciplinas entre las cuales se le conoce también por otros nombres
como genograma, árbol familiar, familiograma, etcétera. Es un instrumento diseñado para evaluar
el funcionamiento sistémico de la familia, y es útil para la identificación de familias cuya estructura
las coloca en algún riesgo de carácter biológico (problemas hereditarios o de aparición familiar),
psicológico (tendencias a tener una funcionalidad familiar inadecuada) o social (familia numerosa
y/o sin recursos, hacinamiento, etcétera). Así, al retratar las caracte rísticas de tres generaciones, el
familiograma ofrece una perspectiva longitudinalteniendo en cuenta que las familias suelen
repetirsus atributos, característicaconocida como continuidad o alternancia, según si ésta ocurre
sin interrupción entre padres e hijos o hermanos, o se salta una generación para aparecer en la
otra.

Además, el familiograma permite conoceren qué etapa del ciclo de vida familiarse encuentra más
importantes que le han ocurrido a cada uno de sus miembros,y aspectos relevantes de las
interrelaciones entre ellos, con lo que constituye un resumen bastante completo de los diversos
elementos que el profesional requiere para su estudio de la dinámicafamiliar, y posterior
planteamiento de hipótesis que orienten la ayuda a la familia. Las dolencias que aquejan a los
miembros de las familias, y su estructura e interrelaciones familiares, el familiograma ayuda a los
trabajadores que atienden familias a entender cómo un problema clínico puede estar conectado
con el contexto familiar y de las conexiones entre diversos problemas o eventos tanto a nivel
individual como familiar.

Por otro lado, la prácticadel familiogramapromuevela expresión de sentimientos entre el

informante y el prestador, permitiendo contextualizar los eventos que aparecen en cada familia, y
haciendo más fluida la relación entre los profesionales de la salud y los pacientes o usuarios.
Finalmente, el familiograma es un medio para el intercambio de información, entre los
profesionales que se encargan de ofrecer atención integral a la familia, y que requieren un medio
fácil y práctico para conocer acerca del historial familiar.

El familiograma sirve a los profesionales del equipo de Atención Integral de Salud para evaluar los
siguientes aspectos:
a. La composición familiar: que miembros los componen, resaltando los que viven en el
hogar.
b. Las relaciones biológicas y legales
c. Las relaciones afectivas
d. Los problemas de salud o causas de fallecimiento
e. El tipo de ocupación o datos laborales de importancia

246
2]
La adecuada precisión del familiograma como medio para recolectar con éxito datos de diferentes
grupos sociales ha sido validada para diferentes realidades. Si bien no se tienen estudios p ara cada
realidad local sobre el uso del instrumento,la propia práctica ha confirmadosu facilidad y
pertinencia, siendo un instrumento muy empleado en diversos contextos.

Los datos se registran en el familiograma a través de un conjunto de símbolos, la m ayoría de los

cuales son internacionalmente aceptados. La notación simbólica es la siguiente:
1. El Hombre es representado por un cuadrado.
2. La Mujer es representada por un círculo.
3. Dos personas que son cónyuges están conectadas por una línea que baja y cruza, con el esposo
a la izquierda y la esposa a la derecha. Si una pareja tiene hijos, ellos son representados por un
cuadrado o círculo, según el sexo, que nace de la línea que conecta la pareja; comenzando con
el mayor y de izquierda a derecha. Una vez concluida la gráfica el paciente o usuario índice,
deberá utilizar una línea punteada para englobar a los miembros que viven bajo el mismo
techo. Los hijos mellizos se representan por la conexión de dos líneas convergentes a la línea
de los padres; si son monocigóticos (idénticos) éstos a su vez están conectados por una línea
horizontal. En el caso de los hijos adoptados, la línea que los conectan a la línea de los padres
es discontinua o incluye la letra A.
4. La persona clave (o paciente) alrededor de quien se construye el familiograma se identifica con
una línea doble o se señala con una flecha La línea que une a los cónyuges es continua cuando
los cónyuges están casados y discontinua cuando son convivientes. Una letra «M» seguida por
una fecha indica cuando se casó la pareja. En el caso de las parejas no casadas, esta fecha
representa cuando empezaron a vivir juntos. Las separaciones y divorcios se indican con dos
líneas oblicuas y una interrupción en la línea que une al matrimonio: 1 diagonal para
separación y 2 para un divorcio. Cuando hayan sucesivos compromisos luego de una
separación, los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el más reciente al final.
5. Deben anotarse los símbolos correspondientes a todos los integrantes de tres generaciones de
la familia (vivan o no en el hogar), indicando, si es necesario, la fecha desde cuando están
viviendo juntos.
6. El embarazo actual es representado por un triángulo.
7. La pérdida por aborto es representada por un círculo pequeño negro.
8. Las personas muertas se representan con una X dentro del símbolo cuadrado o círculo, según
haya sido el sexo.

Idealmente, al lado de cada uno de los símbolos de los miembros se pueden incluir las edades por
ejemplo 68 (68 años), 5 m (5 meses), o año de nacimiento por ejemplo '99 (año 99). Las edades
generalmente se escriben dentro de los símbolos, mientras que la fecha de nacimiento se coloca
en la parte superiore izquierda (ver figura de Anexo 1).

Igualmente puede utilizarse el familiograma para registrar otros antecedentes de importancia

como la ocupación y antecedentes patológicos, riesgos o problemas de salud crónicos o de
importancia,si los hubieren por ejemplo Diabetes (DBM), alcoholismo (OH). A este tipo de
familiograma en el que se grafican fundamentalmente los miembros de la familia y su relación de

247
211
 parentesco o convivencia se le denomina fami liograma estructural, a diferencia del familiograma
funcional donde también se registran la calidad e intensidad de las interrelaciones entre los
miembros. Por simplicidad no se abordará el estudio de la notación del familiograma funcional en
este módulo, si bien pueden apreciarse en la figura de Anexo 1.

Un aspecto importante a considerar es que no en todas las especialidades que usan el

familiograma emplean la misma nomenclatura y simbo logía, pudiendo variar ligeramente de una a
otra. Igualmente entre diversas regiones o países, es común ver que los símbolos se diferencien
por pequeños detalles o notaciones, sin embargo la estructura general es la misma.

FAMILIOGRAMA: ANEXO 1

Merroros

6 2

RELACIONES AFECTIVAS

DATOS OE MORBt1-msoY DEMOGRAFICOS

sca La•.S
QUE HAE(TUN-hENTE

26 25

En servicios orientados hacia la Medicina Familiar, en los cuales el estudio de las familias es una
constante, el familiograma se usa rutinariamente en todos los pacientes o usuarios, como sistema
de registro y como método de relacionar adecuadamente al paciente con su familia. En otro tipo

248
212
de establecimientos, es importante realizarlo en situaciones en las que las quejas actuales del
paciente pueden estarencubriendo la existencia de una crisis, disfunción familiar o componente
predominantemente psicosocial.

Para estos casos en los que se requiere aumentarlas exploraciones referentes a cuestiones
familiares, el familiograma tiene la gran ventaja de facilitar la comunicación sobre la familia y
relacionar sus características con el problema individual. En pacientes crónicos, graves o
terminales, cuando se requiere un apoyo específico de la familia para un adecuado manejo de la
dolencia, pero que al mismo tiempo se requiere dar soporte a la familia para disminuir el impacto
del problema sobre ella.

Siempre que se quiera tener un abordaje integral de la persona que solicita cuidados de salud. En
primer lugar se debe explicar brevemente al paciente o usuario la utilidad del familiograma y la
necesidad de conocersobre su familia para poder comprender mejor su actual problema de salud.
El familiograma debe ser llenado por el profesional de la salud, con la colaboración del
paciente/usuarioy la familia. Se empieza directamentecon el paciente o usuario índice y los
miembros directamente relacionadosa éste: la pareja, los padres, los hijos, etc. según sea el caso,
empleando para esto los símbolos y las reglas para el registro de datos previamente explicados.

Una vez concluido el familiograma es importante precisar quien lo hizo, y cuando. Para ello se
debe anotarel nombre del entrevistadory la fecha en la parte inferior derecha del familiograma.
La realización del familiograma es sencilla, y sólo requiere conocer una breve relación de símbolos,
tener un espacio en blanco y trabajar con mucha paciencia.

Se puede haceren varias sesiones, y en general se recomienda no dedicar más de 10 minutos

por
sesión. Algunos aspectos que pueden ser extraídos de un Familiograma bien ejecutado son
los
siguientes:
a. Tipo de familia (Familia nuclear, monoparental, reconstituida, etcétera) y ciclo vital
(Formación, expansión, despliegue y contracción, etcétera):
b. Separaciones o divorcios.
c. Si el paciente es el hijo mayor o el menor: mientras que del primero se esperan grandes
cosas, que sea especial y responsable, los menores son más libres y tienen menos
responsabilidad familiar, incluso pueden esperar que otros se ocupen de ellos. Si se trata
de un Hijo Único: pueden estar menos orientados hacia las relaciones con sus iguales. Si se
trata de una persona con todos sus hermanos/as de sexo opuesto: tendrá mucha
experiencia con personas del sexo opuesto pero muy poca con los del propio sexo. Si se
trata de hermanos con una diferencia de edad mayor de cinco años: son más hijos únicos
que hermanos, ya que han pasado las etapas del desarrollo por separado.
d. La presencia de abuelos/Suegros, tíos, etcétera puede indicar potenciales problemas de
invasión de límites.
e, Multitud de separaciones y/o divorcios, reiteración en la elección de una profesión,
uniones entre miembros de la familia, etcétera.

249
213
 f. Repetición de pautas a través de las generaciones, considerando que las pautas familiares
pueden transmitiese de generación en generación, o puede alternarse por ejemplo:
Alcoholismo, Madres solteras, embarazos en adolescentes, incesto, síntomas físicos,
violencia, suicidio, etc.

BIBLIOGRAFÍA

1. M. McGoldrick y R. Gerson. «GENOGRAMAS EN LA EVALUACION FAMILIAR» Ed.Gedisa,

2. K. Eia Asen & Peter Tomson. I MTERVENCIÓNFAMI LIAR guía práctica para los profesionales de la sal ud. Ed. Paidós.
Ba rcelona: 1997.
3. Castellon Boris, Ma rtínez Fernández, Pe tspectivasy a bordaje clínico del especialista en Medidna Familiar. Bol ívia -
2002
4. Doherty WJ, Baird MA. Family therapy and family medicine. Nueva York, Gudford Press, 1983.
5. Jolly W. From J, Rosen MG. The genogram. J Fam Pract 1980;10:250-255.
6. RogersJC, Cohn PN. Impact of screnningfamily genogram on fi rst encounteresin primary care, Fa mily Practice,
1987; 4:291-301.
7. El Genograma: ¿Cómo realizarlo? "del libro Instrumentos para la Atencion Familiar de L. De La Revilla.

250
214
See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/241708342

¿Qué es el Neuropsicoanálisis?

Article · June 2013

CITATIONS READS

0 13,052

2 authors, including:

Christian E Salas
Universidad Diego Portales
163 PUBLICATIONS 751 CITATIONS

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Exploring the the everyday consequences of frontal systems dysfunction following ABI View project

Stories from the End of the Earth: Interviewing Neuropsychological Rehabilitation View project

All content following this page was uploaded by Christian E Salas on 16 May 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 NEUROPSICOANÁLISIS. HISTORIA DE LA CIENCIA. FREUD. PROBLEMA MENTE-CUERPO. MONISMO DE DOBLE ASPECTO
NEUROPSYCHOANALYSIS. HISTORY OF SCIENCE. FREUD. MIND-BODY PROBLEM. DOUBLE ASPECT MONISM

REVISIÓN

¿QUÉ ES EL NEUROPSICOANÁLISIS?1, 2
(Rev GPU 2013; 9; 2: 153-165)

Mark Solms3 y Oliver Turnbull4

Este artículo examina brevemente el campo interdisciplinario de la neurociencia y el psicoanáli-

sis (neuropsicoanálisis), desarrollando sus principales ideas y criticismos. En primer lugar se revi-
san las fundaciones históricas del neuropsicoanálisis, incluyendo los cuestionamientos teóricos y
técnicos respecto a su carácter de inter-disciplina. Como segundo punto, este artículo discute los
fundamentos filosóficos del campo, incluyendo la postura del monismo de aspecto dual. En tercer
lugar se examinan los fundamentos científicos, discutiendo si acaso el trabajo analítico con pa-
cientes neurológicos representa un punto óptimo de contacto entre ambas disciplinas. Finalmente,
se aborda el tema de qué no es neuropsicoanálisis, tratando asuntos como la “especulación ver-
sus investigación empírica”, o la pregunta de si acaso el neuropsicoanálisis representa una nueva
“escuela” psicoanalítica.

INTRODUCCIÓN histórica y, en el proceso de dicha revisión, bosqueja el

punto de vista propuesto por el campo, respondiendo

E l primer uso formal del término “neuropsicoanáli-

sis” ocurrió en 1999, cuando fue introducido como
título de esta revista. Sin embargo, es evidente que la
relación entre psicoanálisis y neurociencia es mucho
más antigua que el concepto. En la docena de años
transcurridos desde el primer uso de la palabra “neu-
ropsicoanálisis”, ésta ha sido empleada de diversas
formas y con diversos propósitos por distintas perso-
nas. Este artículo revisa brevemente esta evolución
algunas de las críticas de las cuales ha sido objeto des-
de su fundación.
Este trabajo posee dos importantes limitaciones.
La primera es que nosotros [los autores] sólo podemos
hablar por nosotros mismos, describiendo lo que cree-
mos es –o debería ser– el “neuropsicoanálisis”. Sin em-
bargo, considerando que uno de nosotros [MS] acuñó el
término, creemos que podemos reclamar cierto privile-
gio al respecto. La segunda limitación de este trabajo es

1
Este artículo fue publicado originalmente como: What is Neuropsychoanalysis? s, 13 (2): 133-145. La traducción y su publica-
ción en GPU han sido autorizadas por los autores y el editor de la revista Neuropsychoanalysis.
2
Traducido del inglés al castellano por Christian E. Salas y Rubén Klaver [www.rehabilitacionneuropsicologica.com].
3
Department of Psychology, Cape Town University, South Africa.
4
School of Psychology, Bangor University, Wales, UK.

PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA | 153

 ¿QUÉ ES EL NEUROPSICOANÁLISIS?
que sólo trata los aspectos más básicos de la disciplina,
con el fin de abordar sus aspectos fundacionales.5
Trataremos la pregunta “qué es el neuropsicoanáli-
sis” en cuatro secciones:
1. Fundamentos históricos del neuropsicoanálisis.
2. Fundamentos filosóficos del neuropsicoanálisis.
3. Fundamentos científicos del neuropsicoanálisis.
4. ¿Qué no es el neuropsicoanálisis?
1. FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DEL
NEUROPSICOANÁLISIS
Cuando hablamos de los fundamentos históricos del
neuropsicoanálisis debemos inevitablemente comen-
zar con Freud, ya que así consideramos también la
pregunta de si acaso el neuropsicoanálisis es parte legi-
tima del psicoanálisis. La visión alternativa sugiere que
el neuropsicoanálisis es más bien un cuerpo extraño,
una desviación, o quizá incluso algo fundamentalmen-
te anti-psicoanalítico.
La actitud de Freud hacia el asunto es de suma im-
portancia para comprender la relación entre el neurop-
sicoanálisis y la disciplina ‘parental’. Afortunadamente,
la visión de Freud al respecto fue clara y consistente a lo
largo de su vida. Freud fue, durante las dos primeras dé-
cadas de su vida profesional (Solms, 2002; Solms & Sai-
ling ,1986; Sulloway, 1979) neurocientífico y neurólogo.
Además, a lo largo de su trabajo psicoanalítico poste-
rior, siempre tuvo un programa científico en mente, en
gran parte como continuación de su trabajo neurocien-
tífico inicial, aunque determinado por las limitaciones
de los métodos y técnicas científicos disponibles (ver
Solms, 1998; Solms & Sailing, 1986; Turnbull, 2001).
El programa de Freud intentaba cartografiar la es-
tructura y funciones de la mente humana, las cuales,
para él, se encontraban íntimamente relacionadas con
la estructura y funciones del cerebro humano. Sin em-
brago, respecto al ‘mapeo’ de estas relaciones, Freud
consistentemente señaló que las ciencias del cerebro
de sus época no disponían de las herramientas con-
ceptuales o técnicas necesarias para dicha tarea. Como
consecuencia, Freud adoptó un método puramente
psicológico –cambio que miró con recelo pero que
5
Hubo un tiempo en el que “neuropsicología profunda”
era el término usado para la nueva inter-disciplina (Ka-
plan-Solms & Solms, 2000; Turnbull & Solms, 2003), en
referencia a la idea de “psicología profunda” utilizada
por Freud (Freud, 1915).
154 | PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA
consideró como necesario y oportuno. Las siguientes
citas ilustran esta posición:
Debemos recordar que nuestras ideas provisiona-
les en psicología, presumiblemente serán algún
día basadas en una estructura orgánica. …Esta-
mos considerando esta posibilidad al reemplazar
substancias químicas especiales por fuerzas psí-
quicas especiales [Freud, 1914, pp. 78-79].
Las deficiencias en nuestra descripción proba-
blemente desaparecerían si nos encontráramos en
posición de reemplazar los términos psicológicos por
términos fisiológicos o químicos [Freud, 1920, p. 60].
La biología es verdaderamente un territorio
de posibilidades ilimitadas. Podemos esperar de
ella la información más sorprendente, y no pode-
mos adivinar las respuestas que nos devolverá en
las próximas décadas a las preguntas que hemos
formulado [Freud, 1920, p. 60].
Hay muchas afirmaciones como éstas en la obra
de Freud. Todas sugieren, en primer lugar, que él con-
sideró la separación entre psicoanálisis y neurocien-
cia como una decisión pragmática. En segundo lugar,
Freud siempre se esforzó por clarificar que el progreso
en neurociencia tendría como resultado inevitable que,
en cierto tiempo en el futuro, las neurociencias avanza-
rían lo suficiente como para unir la brecha. Como lo su-
giere una de las citas anteriores, esto habría de suceder
en “unas pocas docenas de años”. Aquello fue en 1920.
¿Cuáles fueron las limitaciones metodológicas que
encontró Freud en aquellos tiempos? La principal he-
rramienta neurocientífica entonces disponible, era el
método clínico-anatómico, basado en la investigación
psicológica de pacientes que habían sufrido lesiones
cerebrales focales (Finger, 1994). Este método inten-
ta comprender cómo diversas funciones de la mente
pueden ser alteradas por lesiones en distintas partes
del cerebro. Éste era, efectivamente, el único método
disponible para el estudio de la relación mente-cerebro
(aunque en los últimos años de Freud hubo un breve
traslape con los estudios tempranos en neuroquímica
(ver Finger, 1994))6. Sin embargo, Freud consideraba el
método clínico-anatómico como poco adecuado para
sus propósitos, a pesar de haberlo utilizado en su perio-
do pre-analítico. Al respecto su trabajo más conocido
6
“El futuro podrá enseñarnos a influir directamente, por
medio de substancias químicas específicas, en la can-
tidad y distribución de energía del aparato mental”
(Freud, 1940 [1939], p. 182).
 MARK SOLMS Y OLIVER TURNBULL
fue Sobre Afasia (1891), el cual demuestra cuán so-
fisticado era su conocimiento del método, y de sus
limitaciones (para una apreciación moderna de las in-
vestigaciones tempranas de neuropsicología de Freud,
ver Shallice,1998, pp. 245-247).
En el libro Sobre Afasia, así como en las publicacio-
nes siguientes (Solms, 2001), Freud rechazó el método
clínico-anatómico, en la medida en que hacía la transi-
ción hacia el psicoanálisis. Existieron diversas razones
para tal giro. Primero, reconoció que la mente es una
entidad dinámica. La visión empática de Freud, incluso
como neurólogo (Freud, 1891), establecía que la mente
no estaba formada por módulos estáticos ni cajas co-
nectados por flechas. En cambio, Freud veía la mente
como compuesta por procesos análogos y dinámicos.
Segundo, Freud observó que la mente consistía en
mucho más que la conciencia. Existía, debajo de la con-
ciencia, una vasta subestructura, cuyo funcionamiento
debía ser explorado y entendido, antes de que pudiéra-
mos dar sentido al cerebro volitivo.
En consecuencia, el objetivo del psicoanálisis se
convirtió en desarrollar un método, y en último tér-
mino derivar de dicho método una teoría [y terapia]
que permitiría a la ciencia explorar y comprender la
naturaleza dinámica y la estructura inconsciente de la
mente. Es ampliamente conocido que Freud procedió a
utilizar este método clínicamente puro, liberado de las
restricciones neurocientíficas, desde 1895 hasta 1939.
Este trabajo pionero nos dejó un legado substancial, in-
cluyendo una serie de modelos teóricos sobre la orga-
nización básica de la mente, a lo que actualmente nos
referimos como “metapsicología”.
Algunos psicoanalistas, haciendo una lectura erra-
da de Freud, argumentan la necesidad de continuar el
trabajo teórico del psicoanálisis, con el fin de mante-
ner distancia de la neurociencia. La idea detrás de esta
perspectiva parece ser evitar el uso de métodos neuro-
científicos –sin importar cuánto éstos avancen– y ape-
garse a una aproximación exclusivamente psicológica.
Estos son autores que se preguntan si “acaso el estu-
dio de la neurociencia contribuye de alguna manera a
la comprensión o el desarrollo del psicoanálisis como
teoría o práctica… si acaso la neurociencia es de va-
lor para el psicoanálisis per se” (Blass & Carmeli, 2007,
p. 34; para una opinión similar, ver Karlsson, 2010, pp.
40-64). Los proponentes de este punto de vista (afor-
tunadamente en nuestra opinión), aparecen como una
minoría en disminución7, pero debemos reconocer que
7
Conferencia-Debate, British Psychoanalytical Society,
London, 2008.
aún hay colegas que creen que el psicoanálisis no tiene
nada que aprender de las neurociencias, en principio.
(Extrañamente, ellos sí parecen pensar que la neuro-
ciencia tiene algo que aprender del psicoanálisis.)
Independientemente de estas preguntas teóricas
–o ideológicas–, la pregunta técnica permanece. Si
acaso la neurociencia se ha desarrollado suficiente-
mente como disciplina, de modo de poder contribuir a
la teoría psicoanalítica, o, si acaso las limitaciones me-
todológicas, y las limitaciones del conocimiento de la
neuropsicología, a las que se refirió Freud, ¿perduran
aún? La respuesta a esta pregunta parece ser positiva,
si consideramos los enormes avances técnicos y meto-
dológicos de las neurociencias en las últimas décadas.
A continuación ofrecemos un breve resumen histórico
de dichos avances.
La electroencefalografía (EEG) fue introducida al-
rededor del 1930 (Berger, 1929) sin ser totalmente ex-
plotada hasta después de la guerra. Esta herramienta
representa una capacidad, más bien cruda, de medir y
observar aspectos dinámicos de la actividad del cere-
bro, bajo condiciones funcionales cambiantes. El poste-
rior desarrollo de potenciales de eventos relacionados
(ERPs) en los 60 (Sutton, Braren, Zubin, & John, 1965;
Sutton, Tueting, Zubin, & John, 1967; Walter, Cooper,
Aldridge, McCallum, & Winter, 1964; para una revisión
reciente ver Luck, 2005) permitió avances substancia-
les por sobre la técnica básica del EEG, por medio del
control experimental y la posibilidad de generar pro-
cedimientos de promediación. El reciente desarrollo
de la magnetoencefalografía (MEG) representa un
nuevo avance substancial, permitiendo el estudio de
dinámicas neuronales asociadas con eventos mentales
en el nivel del milisegundo, con precisión anatómica
en aumento.
En otro campo, después de la segunda guerra mun-
dial, se produjeron tremendos desarrollos en neurop-
sicología, utilizando el método de lesión de un modo
novedoso que adaptaba sus limitaciones inherentes a
la naturaleza dinámica de la mente. Alexander Luria, en
particular, desarrolló el método conocido como “locali-
zación dinámica” (Luria, 1966, 1973; see Kaplan-Solms
& Solms, 2000, pp. 39-34; Solms & Turnbull, 2002, pp.
64-66). Este método permitió al investigador identificar
las constelaciones de estructuras cerebrales que inte-
ractúan dando origen a sistemas funcionales, en que
cada estructura contribuye con una función compo-
nente elemental, al todo, psicológicamente complejo.
Sobre estas bases, la neuropsicología moderna ha lo-
grado un buen desarrollo de la comprensión de la ma-
yoría de las funciones mentales básicas. Esto se aplica
especialmente a las funciones cognitivas.
PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA | 155
 ¿QUÉ ES EL NEUROPSICOANÁLISIS?
Mayores avances técnicos siguieron con el adve-
nimiento de la tomografía computarizada en los años
1970, lo que permitió la localización precisa de una le-
sión cerebral, con el paciente aún con vida. Esto fue se-
guido por imágenes de resonancia magnética (MRI). Y
desde la década de los años 1990 en adelante, las neu-
roimagenes funcionales (resonancia magnética funcio-
nal, fMRI; tomografía de emisión de positrones, PET; y
tomografía computarizada de emisión de fotones indi-
viduales, SPECT) hicieron posible observar directamente
los procesos neurodinámicos en personas sanas, bajo
condiciones psicológicas cambiantes.
Este breve resumen parece sugerir que hoy en día
sí disponemos de métodos neurocientíficos que per-
mitan estudiar la naturaleza dinámica de la mente e
identificar la organización neuronal de su subestructu-
ra inconsciente. Cada uno de estos métodos tiene sus
limitaciones, tal como cualquier método, y sin duda
vendrán futuros avances –pero el paisaje de la inves-
tigación científica en este campo ha cambiado cierta y
radicalmente desde los tiempos de Freud. Por esta ra-
zón, parece completamente apropiado reconsiderar si
acaso es posible mapear las bases neurológicas de la
estructura y funciones de la mente –de acuerdo con el
psicoanálisis– utilizando los métodos neurocientíficos
disponibles. En nuestra opinión, Freud habría consi-
derado esto como un desarrollo completamente legí-
timo y bienvenido de su trabajo pionero. Dicho punto
de vista es reflejado por el creciente número de libros
que aborda este asunto (e.g., Bazan, 2007; Bernstein,
2011; Corrigall & Wilkinson, 2003; Cozolino, 2002;
Doidge, 2008; Fotopoulou, Pfaff, & Conway in press;
Kaplan-Solms & Solms, 2000; Mancia, 2006; Northoff,
2011; Peled, 2008; Shevrin, Bond, Brakel, Hertel, & Wi-
lliams,1996; Solms & Turnbull, 2002).
2. BASES FILOSÓFICAS DEL NEUROPSICOANÁLISIS
Si tuviéramos que articular nuestros modelos psicoa-
nalíticos de la mente con lo que se sabe acerca de la
estructura del cerebro, estaríamos de inmediato con-
frontados con el problema filosófico de cómo mente
y cerebro se relacionan; en otras palabras, el proble-
ma “mente-cuerpo”. Esto abre enormes preguntas fi-
losóficas. ¿Estamos reduciendo la mente al cerebro?
¿Estamos explicando convincentemente la mente, o
simplemente estamos correlacionando el funciona-
miento de mente y cerebro? Y si estuviéramos mera-
mente correlacionándolos, ¿cuál será la base causal
de esta correlación aparentemente obligatoria? Si la
relación es jerárquica, ¿acaso el psicoanálisis estudia
sólo epifenómenos del funcionamiento cerebro? ¿O
156 | PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA
es la mente una propiedad emergente del cerebro?
(Chalmers, 1995, 1996; Churchland, 1986; Searle, 1980;
ver también para una revisión básica de estos temas,
Solms, 1997a; Solms & Turnbull, 2002, pp. 45-66).
En este campo es tremendamente importante te-
ner claridad respecto de cómo la relación mente y ce-
rebro es conceptualizada. Nosotros favorecemos una
conceptualización (compartida por Freud) que permite
pensar al neuropsicoanálisis como un todo. Esta aproxi-
mación es denominada convencionalmente “monismo
de aspecto dual” (ver Solms, 1997a; Solms & Turnbull,
2002, pp. 56-58).
Freud señala –muy claramente en varios luga-
res– que la naturaleza real de la mente es inconsciente
(para una revisión ver Solms, 1997a). Él utiliza la frase
“la mente en sí misma”, refiriéndose directamente a
la filosofía de Kant. Para Kant, nuestro ser subjetivo,
la cosa que percibimos cuando miramos hacia nues-
tro interior no es la mente en sí misma: la mente en
sí misma no puede ser percibida directamente. No-
sotros sólo podemos conocer la mente vía nuestra
conciencia fenoménica, la cual provee una represen-
tación indirecta e incompleta del aparato mental y su
funcionamiento. La naturaleza ontológica real de la
mente es algo epistemológicamente incognoscible: se
ubica necesariamente detrás de, y da origen a, la per-
cepción consciente. Podemos, por supuesto, inferir su
naturaleza desde nuestras observaciones conscientes,
y de este modo “expandir” los límites de la concien-
cia, lo cual es el objetivo del método psicoanalítico.
Sin embargo nunca podemos conocer directamente
la mente. Necesariamente, por los motivos anterior-
mente descritos, debemos recurrir a abstracciones de-
rivadas de inferencias y construir modelos figurativos:
metapsicología.
Otras ramas de la psicología poseen limitaciones
epistemológicas similares, en la medida de que éstas
también intentan describir el funcionamiento interno
de la mente en general o algún aspecto de ella. Es el
caso de teorías altamente desarrolladas, como los mo-
delos de lectura de ruta-dual (Coltheart, Curtis, Atkins,
& Haller, 1993), modelos de sistemas de memoria múl-
tiple (Schacter, 1996; Schacter, Norman, & Koutstaal,
1998), modelos de sistemas visuales divergentes in-
volucrados en percepción y acción (Milner & Goodale,
1993), etc. Toda la psicología es, en último término, la
construcción de modelos de un tipo u otro. Es solo la es-
cala de la metapsicología freudiana lo que la distingue
de los modelos más específicos usados en psicología
cognitiva y neurociencia. Es también, parcialmente, por
este motivo, que la metapsicología adolece de parte de
la especificidad de los modelos cognitivos modernos.
 MARK SOLMS Y OLIVER TURNBULL
Pero esto no tiene relación en último término con sus
limitaciones epistemológicas.
Freud argumentó no sólo que la mente es incog-
noscible, sino que además es ontológicamente no di-
ferente al resto de la naturaleza. La visión de Kant era
que todo en el mundo, tal como lo conocemos, inclu-
yendo nuestra conciencia del mundo exterior, es sólo
una representación indirecta de la realidad. Lo que
todo neurocientífico hace es sondear más allá de los
datos perceptuales, con el fin de obtener un mejor cua-
dro de lo que Freud denominó “el estado real de cosas”
(1940 [1939], p. 196). Este enfoque es común a todas
las ciencias naturales, las cuales habitualmente usan
ayudas perceptuales artificiales como microscopios,
telescopios y máquinas de espectroscopía. El objetivo
de las ciencias naturales se reduce, en último término,
a construir modelos de nuestro universo natural, y de
esta manera la mente en sí misma existe en el mismo
plano ontológico que el resto de la naturaleza; es sólo
una de las cosas que percibimos.
Es sin duda significativo que las presiones evoluti-
vas favorecen a organismos que se desarrollan mejor, es
decir, que generan modelos más precisos de la realidad.
En un mundo sin visión, el primer animal que desarrolla
órganos visuales, será ampliamente aventajado. Aque-
llos que desarrollen mejor visión –por ejemplo visión
binocular, un lente con foco ajustable, capacidad de
detección de baja luminosidad para condiciones de
penumbra, etc.– son aún más aventajados (Dawkins,
1998). Muchos más son aquellos organismos que de-
sarrollaron órganos sensoriales múltiples, cada uno
sondeando y tomando muestras, y en último término
representando, un aspecto diferente del mundo que los
rodea. Considerados a lo largo del trayecto evolutivo,
los organismos han desarrollado sucesivamente mejo-
res modelos perceptuales de la realidad. Así, el aparato
mental humano, en estado normal de funcionamiento,
entrega capacidades notablemente efectivas para una
locomoción guiada perceptualmente, acción, navega-
ción, selección atencional, identificación de objetos y
reconocimiento de objetos. Sin embargo el hecho que
el sistema perceptual ofrece sólo representaciones del
mundo, puede ser fácilmente demostrado por los ex-
traordinarios errores observados en ilusiones visuales,
así como en las alucinaciones psicóticas y en los sueños.
Freud sostuvo que la construcción de modelos fí-
sicos no es diferente, en principio, de lo que hacemos
en psicoanálisis. Comenzamos con percepciones de
nuestro estado interno, para luego formular inferencias
sobre la verdadera naturaleza de las cosas que deter-
minan esas percepciones. Nuestra conciencia fenomé-
nica nos da la impresión de que las cosas son, desde
una perspectiva externa visuales o auditivas, o que las
cosas, desde una perspectiva interna, nos ponen tristes
o hambrientos. Pero estas cosas son simplemente cua-
lidades de la conciencia. Nuestra ciencia, tal como todas
las otras, se esfuerza por abstraer “el estado real de las
cosas” que yace detrás de ellas. Freud formalizó todo
esto en su idea de que la conciencia posee una “super-
ficie perceptual” interna y externa (Solms, 1997a; Solms
& Turnbull, 2002, pp. 18-31). La diferencia entre el psi-
coanálisis y las ciencias físicas, de acuerdo con su relato,
es simplemente la superficie perceptual que usamos.
Detrás de ambas superficies perceptuales yace
algo distinto, “la realidad misma”, de la cual sólo pode-
mos construir modelos abstractos. Formar mejores mo-
delos de la realidad en ‘si misma’ es el objetivo de toda
ciencia, incluida la ciencia psicoanalítica. Esto puede
sorprender a quienes hayan olvidado los orígenes del
psicoanálisis: para Freud, su disciplina fue siempre una
ciencia natural, idéntica en principio con las otras cien-
cias básicas, tales como la física y la química. La mente
en sí misma no es ontológicamente diferente de, y no
distinta de, el resto del universo.
En suma, Freud fue un monista, desde 1900 hasta
1939. Sin embargo su posición filosófica puede tal vez
ser mejor descrita como la de un monismo de doble
aspecto (Solms & Turnbull, 2002, pp. 56-58), y en con-
secuencia él fue un seguidor de Spinoza (cf. Damasio,
2004). De hecho, en su correspondencia, Freud valora
el trabajo de Spinoza (para una ampliación ver Dama-
sio, 2004, p. 260), mientras que en sus escritos públicos
suele describir su posición en términos kantianos (ver
Solms 1997ª, pp. 687-689).
Si la mente en sí misma es incognoscible, y pode-
mos describirla solamente con modelos abstractos, tal
como el modelo de “aparato mental” de Freud, enton-
ces debemos beneficiarnos con que nuestro aparato
mental puede ser percibido de “dos maneras diferentes”.
Si lo miramos con nuestros ojos, vía la superficie per-
ceptual externa, vemos un cerebro: húmedo, gelatinoso,
lobular, e inmerso dentro de otros tejidos del cuerpo. Si
lo observamos con nuestra superficie perceptual in-
ternamente dirigida, introspectivamente, observamos
estados mentales, como deseo y placer.
Si aceptamos esta aproximación filosófica, parece
natural querer hacer uso de ambos puntos de vista para
comprender nuestro objeto de estudio, de forma de
percibirlo externa e internamente. ¿Por qué querríamos
excluir, a priori, la mitad de lo que podemos aprender
del aspecto de la naturaleza que estamos estudiando?
En psicoanálisis adoptamos el punto de vista subjetivo,
pues hay cosas que uno puede aprender acerca de la
naturaleza del aparato mental desde esta perspectiva,
PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA | 157
 ¿QUÉ ES EL NEUROPSICOANÁLISIS?
cosas que uno jamás puede ver con los propios ojos, sin
importar cuánto se les ayude con instrumentos científi-
cos. La posición filosófica adoptada por otros científicos
(ver Solms,1997a, para las opiniones de Crick, Dennett
y Edelman, por ejemplo) excluye esta perspectiva sub-
jetiva. Sin embargo los sentimientos existen, y no son
menos reales que visiones y sonidos: ellos representan
una parte fundamental de la mente y nos pueden en-
señar una gran parte acerca de cómo ésta funciona. Ex-
cluirlos tout court parece ridículo.
La información que podemos recopilar con nues-
tros órganos externos al estudiar el aparato mental en
su aspecto físico (el cerebro) es evidentemente no me-
nos importante. Desde un punto de vista científico, exis-
te en la actualidad una gran cantidad de ventajas que
ofrece el estudio de objetos físicos. Algunos de nuestros
colegas psicoanalistas (ej. Blass & Carmeli, 2007; Karls-
son, 2010) sostienen una posición contraria, excluyente,
posición que es difícil de entender, porque parece irra-
cional negarse a uno mismo el uso de cualquier fuente
de datos útil. Más aún, deberíamos recordarnos a noso-
tros mismos que la naturaleza singular, breve y fugaz de
los estados de conciencia generan diversas desventajas.
Las propiedades más estables del cerebro físico, en cam-
bio, son más amigables a los requerimientos del método
científico. Sin embargo, reiteramos que si uno correlacio-
na la experiencia subjetiva con “la parte húmeda, blan-
da” de la neurobiología, uno está en una posición mucho
más fuerte para desarrollar un modelo más preciso del
aparato mental. Así, como con la enseñanza del hombre
ciego y el elefante, los errores dependientes del punto
de vista se minimizan. En suma, la neurociencia ofrece
una segunda perspectiva de la “cosa” incognoscible que
denominamos aparato mental, la cosa que Freud inten-
tó describir por primera vez en su metapsicología.
Naturalmente, algunos dentro del psicoanálisis se
han vuelto ansiosos acerca de cómo deberían necesitar
hacer un cambio en sus teorías, y quizás incluso en su
práctica, en virtud de los avances que emergen desde
dichas correlaciones neuropsicoanalíticas.
Sin embargo, y paradojalmente, para nosotros el
interés ha estado siempre más en la dirección opuesta.
Temprano en nuestras carreras como neurocientíficos,
experimentamos gran frustración en relación con lo
poco que éramos capaces de aprender sobre la natu-
raleza del aparato mental, así como de la vida vivida de
la mente, con los métodos disponibles en neurociencia
cognitiva y las teorías existentes (en los comienzos de
los años 1980). En aquel tiempo (afortunadamente ya
pasado), la neurociencia parecía ser ciega al hecho que
el cerebro era también un ser sensitivo, capaz de expe-
rimentarse a sí mismo, con sentimientos emocionales,
158 | PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA
deseos volitivos y una sensación espontánea de agen-
cia. El hecho que estos “mecanismos” cerebrales son
endógenamente impulsados y motivados, es decir, que
surgen de la naturaleza encarnada del sujeto, afecta
substancialmente la manera en que opera el aparato
mental. Éstos no son, en nuestra opinión, epifenóme-
nos, o detalles, son características fundamentales de
cómo trabaja el cerebro; son lo que distingue al cerebro
del pulmón.
3. FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DEL
NEUROPSICOÁNALISIS
Las bases empíricas del neuropsicoanálisis derivan de
los hechos descritos en la primera sección de este ar-
tículo, especialmente de la desconfianza de Freud res-
pecto a que la neurociencia de su época fuera capaz de
responder las preguntas planteadas por el psicoanálisis.
Hemos señalado, en otro lugar, que los datos
subjetivos no ofrecen un fundamento especialmen-
te sólido sobre el cual construir una disciplina cientí-
ficamente robusta (e.g., Solms & Turnbull, 2002, pp.
294-295). Esto principalmente se debe a la cualidad
efímera de la experiencia subjetiva; el hecho de que
sólo puede ser reportada indirectamente por un solo
observador, y a que muchos aspectos de la vida mental
ocurren fuera de ella. Sorprendentemente, incluso esta
aparentemente obvia afirmación ha sido discutida por
nuestros críticos, señalando que: “parece ser, de acuer-
do con Solms y Turnbull (2002, p. 46), que poseemos
un mejor acceso a átomos, moléculas, quarks –en otras
palabras, los aspectos no perceptibles del mundo– que
a la propia percepción de nuestra experiencia subjeti-
va (Karlsson, 2010, p. 54). Nosotros reconocemos que
algunos aspectos de la física nuclear o mecánica cuán-
tica pueden ser difíciles de captar para el observador
no especializado. Sin embargo, el esfuerzo conjunto de
la comunidad científica, utilizando múltiples métodos y
técnicas, junto con las ventajas de la observación exte-
roceptiva y la posibilidad de replicar experimentos, im-
plica que los físicos han adquirido un nivel de precisión
admirable en su comprensión del mundo. Este nivel de
sofisticación se evidencia en fórmulas matemáticas que
predicen y miden con gran precisión eventos y propie-
dades físicas (tamaño, masa, carga eléctrica, etc.). Has-
ta la fecha, ningún aspecto de la vida mental ha podido
ser abordado con tal nivel de exactitud.
¿Existen avances neurocientíficos que pudieran
impulsar las ciencias de la mente hacia mayores niveles
de comprensión científica? El problema mente-cerebro
es un desafío más complejo que los problemas aborda-
dos por la física. Sin embargo, en las últimas décadas, la
 MARK SOLMS Y OLIVER TURNBULL
neurociencia ha mostrado adelantos promisorios. Por
ejemplo, es necesario destacar los logros técnicos y me-
todológicos (ya revisados en este artículo), los cuales
han permitido avanzar en la comprensión de la men-
te y su funcionamiento, gracias al abandono del con-
ductismo radical y la progresiva adopción de modelos
cognitivos. Así, en los últimos cincuenta años, hemos
podido atestiguar un crecimiento dramático en nuestra
comprensión de procesos como la memoria episódica
(Scoville & Milner, 1957), atención visual (Posner, Co-
hen, & Rafal, 1982), control ejecutivo (Shallice, 1988),
y acción visualmente guiada (Milner & Goodale, 1993).
Como hemos señalado en otro lugar (Turnbull &
Solms, 2007, pp. 1083-1084), dichos hallazgos en neu-
rociencia cognitiva tienen una implicancia limitada
para el psicoanálisis. En nuestra opinión, los desarrollos
que han ocurrido durante las ultimas dos décadas en
el campo de la neurociencia afectiva poseen mayor im-
portancia (Damasio, 1994, 1999, 2011; LeDoux, 1996,
2000; Panksepp, 1998; Turnbull & Solms, 2007, pp.
1084-1085). Avances en el área de la neuropsicología
han sido igualmente relevantes, destacando entre ellos
el descubrimiento de las “neuronas espejo” (Gallese,
Keysers & Rizzolatti, 2004; Rizzolatti, Fadiga, Gallese
& Fogassi, 1996) y los recientes desarrollos en neuro-
ciencia social (Cacioppo, Berntson, Sheridan, & McClin-
tock, 2000; Cacioppo, Visser, Pickett, 2005; Decety &
Cacioppo, 2011). Finalmente, es necesario no olvidar
los numerosos avances en psicoanálisis durante el siglo
pasado. Probablemente el más importante es la línea
“etológica” de trabajo en apego, separación y pérdida,
la cual se extiende desde Harlow (1958) hasta Winnico-
tt (1960), Bowlby (1969), Ainsworth (Ainsworth, Blehar,
Waters & Wall, 1978) y Fonagy (e.g., Fonagy, Steele &
Steele, 1991; Fonagy & Target, 1996).
Sin dudas, un punto de inflexión importante fue
la publicación de un par de artículos por Eric Kandel
(1998, 1999), los cuales sugirieron posibles líneas de
investigación para el neuropsicoanálisis. Tal vez lo más
destacado fue el hecho de que estos artículos ofrecie-
ron un invaluable apoyo a la idea misma de neuropsi-
coanálisis, así como una importante validación desde el
ámbito científico, especialmente cuando Kandel obtuvo
el Premio Nobel de medicina y fisiología en el año 2000.
Es necesario considerar que los desarrollos indivi-
duales en las disciplinas “paternas” del neuropsicoaná-
lisis no han logrado superar la división de estos campos.
Sin embargo, a través de las décadas, atrevidos intentos
de unificación han ocurrido. El trabajo de Paul Schilder
(2007), Mortimer Ostow (1954, 1955), y Edwin Weins-
tein (Weinstein & Kahn, 1955) es un ejemplo de dicho
espíritu unificador. Desafortunadamente, ninguno de
estos tempranos intentos logró florecer como la inter-
disciplina que conocemos hoy, quizás porque ellos se
encontraron con las mismas dificultades (de recursos,
intenciones y oportunidades) que Freud experimentó
(ver Turnbull, 2004, para una entrevista con Ostow so-
bre este tema).
En retrospectiva, es posible sugerir que una de
las limitaciones más importantes fue la falta de una
neuropsicología dinámica propiamente desarrollada,
la cual sólo apareció en los 70s con el trabajo de Lu-
ria (1966, 1973; para una revisión ver Kaplan-Solms
& Solms, 2000, pp. 26-43; Solms & Turnbull, 2002, pp.
25-27). El segundo punto de inflexión vino a ocurrir en
los 90s, veinte años después, con el desarrollo de una
neurociencia afectiva (Damasio, 1994, 1999; Panksepp,
1998), la cual alineó la neurociencia con temas de in-
terés al psicoanálisis, permitiendo compartir hallazgos
no sólo en relación a procesos cognitivos, sino también
en torno a dominios psicodinámicos centrales como la
emoción y el impulso [drive en el texto original]8. Discu-
tiremos este punto en detalle más adelante.
El trabajo que catalizó nuestro interés actual en
neuropsicoanálisis comenzó en este contexto, cuando
uno de nosotros empezó a investigar pacientes neuro-
lógicos usando herramientas psicoanalíticas conven-
cionales (Kaplan-Solms & Solms, 2000). ¿Por qué este
enfoque resultó tan influyente para el neuropsicoaná-
lisis? Básicamente porque involucraba un método clí-
nico que continuaba directamente el trabajo realizado
por Freud. Dicho método requiere muy pocos cambios
en la forma de trabajar, y poco entrenamiento adicio-
nal por parte del analista, sin embargo ofrece acceso
a la experiencia subjetiva, o vida mental, del paciente
(neurológico) de la misma forma en que el psicoanáli-
sis recolecta información sobre pacientes psiquiátricos
(o normales).
Esto nos permite realizar observaciones directas
respecto a los correlatos neurales de conceptos metap-
sicológicos, dentro de un marco metodológico válido.
Todos nuestros conceptos y teorías metapsicológicas
8
Nota de los traductores: Distintos autores han utilizado
diversos términos, como impulso, instinto o incluso em-
puje, aludiendo a las diversas acepciones que la palabra
“drive” permite. Para efectos de esta traducción utili-
zaremos el término impulso debido a que los sistemas
motivacionales, a los cuales aluden los autores, tienen
como principal función movilizar al organismo en su in-
teracción con el ambiente. Sin embargo, la idea de ins-
tinto es también parcialmente correcta, en el sentido de
que estos sistemas motivacionales son innatos y en gran
parte automáticos.
PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA | 159
 ¿QUÉ ES EL NEUROPSICOANÁLISIS?
sobre la estructura y funciones de la mente son ope-
racionalizadas en un marco clínico/psicoanalítico. El
trabajo analítico con pacientes neurológicos es, por lo
tanto, una forma ideal de asegurar que estamos estu-
diando las mismas “cosas” que Freud estudiaba, aun-
que desde una perspectiva neurológica.
Quisiéramos añadir una segunda razón de por qué
el trabajo clínico en neuropsicoanálisis es más efecti-
vo utilizando población neurológica y no psiquiátrica.
Esto principalmente se debe a las ventajas metodoló-
gicas de trabajar con pacientes que poseen lesiones
cerebrales focales. Primero, muchos de estos sujetos
son, pre-mórbidamente, ejemplos típicos de humani-
dad, lo cual permite controlar las posibles alteraciones
del desarrollo tan comunes en trastornos psiquiátricos
(Bentall, 2003, 2009). Segundo, y quizás más importan-
te, esta población permite correlacionar nuestras infe-
rencias psicoanalíticas con hipótesis neurocientíficas.
Las lesiones focales ofrecen una mayor precisión en
comparación a manipulaciones farmacológicas, espe-
cialmente debido a que estas últimas exigen conside-
rar todas las peculiares interacciones de las dinámicas
de neurotransmisión. Es más, debido a los avances en
imagenologia estructural, es posible identificar las
bases neurales de los fenómenos clínicos observados
en pacientes neurológicos con alto grado de precisión
científica, un método adecuado para establecer correla-
ciones clínico-anatómicas (Heilman & Valenstein, 1979;
Kertesz, 1983; Kolb & Whishaw, 1990; Lezak, Howieson,
& Loring, 2004).
En resumen, por medio de la investigación de pe-
queños grupos pacientes (Kaplan-Solms & Solms, 2000)
hemos desarrollado un método que ofrece un respeta-
ble grado de control experimental, razonable grado
de localización neuroanatómica, excelente validez de
constructo, y una ventana de observación directa a la
vida subjetiva del cerebro en un encuadre naturalístico.
Basándonos en este enfoque hemos sido capaces
de construir un modelo preliminar sobre cómo nues-
tros conceptos metapsicológicos más básicos podrían
correlacionarse con la anatomía cerebral y con el co-
nocimiento actual de la organización funcional del
cerebro. Consideremos el siguiente ejemplo. En Kaplan-
Solms and Solms (2000) describimos observaciones
psicoanalíticas sobre un pequeño grupo de pacientes
con lesiones parietales derechas. Ellos exhibían un ex-
traordinario nivel de autoengaño; se encontraban pa-
ralizados (del hemicuerpo izquierdo) pero insistían en
no estarlo. En algunos casos explicaban su parálisis por
medio de racionalizaciones flagrantes (“El brazo se can-
só porque hice ejercicio esta mañana”), o desarrollaban
delirios más complejos, como que el brazo paralizado
160 | PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA
no les pertenecía a ellos sino al entrevistado, o a un pa-
riente (ver Aglioti, Smania, Manfredi, & Berlucchi, 1996;
Feinberg, 2001; Ramachandran & Blakeslee, 1998).
Neuroscientíficos cognitivos han tradicionalmente ex-
plicado este fenómeno clínico como producto de dé-
ficits cognitivos, más específicamente como un daño a
“módulos” de inferencia cognitiva (para una revisión,
ver Nardone, Ward, Fotopoulou, & Turnbull, 2007; Tur-
nbull, Jones, & Reed-Screen, 2002; Turnbull, Owen, &
Evans, 2005). Sin embargo, cuando estudiamos a estos
pacientes psicoanalíticamente observamos un patrón
de funcionamiento psicológico que no era del todo
modular en naturaleza, y que no podía ser descrito
con precisión como “déficit”. Lo que observamos eran
fenómenos dinámicos, donde las fuerzas interactuan-
tes primarias claramente giraban en torno a estados
emocionales. Es más, estas dinámicas emocionalmen-
te determinadas causaban que importantes aspectos
de los procesos cognitivos involucrados se volvieran
inconscientes. Por medio de la intervención psicoana-
lítica de estas dinámicas era posible revertir estos pro-
cesos trayendo las cogniciones reprimidas de vuelta a
la conciencia. Esto demostró empíricamente la validez
de nuestras conclusiones, exigiendo que investigado-
res re-conceptualizaran radicalmente la naturaleza de
este fenómeno.
Kaplan-Solms y Solms (2000) concluyeron que el
autoengaño en lesiones parietales derechas podría
atribuirse a organizaciones defensivas narcisistas, por
medio de las cuales dichos pacientes evitaban afectos
depresivos mediante el uso de defensas primitivas. Esta
regresión al narcisismo parecía ser atribuible a la pér-
dida de la capacidad para relaciones objetales totales
(Kaplan-Solms & Solms, 2000, pp. 148-199). Dichos
pacientes también mostraban déficits en procesos cog-
nitivos relacionados con la representación del espacio.
Por supuesto es necesario responder la pregunta de por
qué estos déficits deberían ser típicos de lesiones dere-
chas. Una posible explicación es la pérdida de sistemas
de regulación emocional mediados por la convexidad
derecha, generando así una disrupción en la capaci-
dad de tolerar afectos negativos intensos (Fotopoulou,
Conway, Solms, et al., 2008; Fotopoulou, Conway, Tyrer,
et al., 2008; Fotopoulou, Solms, & Turnbull, 2004; Tur-
nbull, Jones, & Reed-Screen, 2002; Turnbull, Owen, &
Evans, 2005). Estos hallazgos pueden ser considerados
como evidencia de la relación entre representaciones
espaciales concretas (de fronteras del self/objeto) y la
maduración de relaciones objetales. También apunta al
correlato neural de lo que en psicoanálisis es referido
como representaciones de “objeto-total”, fundamento
metapsicológico del amor objetal maduro.
 MARK SOLMS Y OLIVER TURNBULL
Si bien este enfoque, que utiliza métodos clínicos
psicoanalíticos en el estudio de pacientes neurológicos,
ofrece muchas ventajas, asimismo tiene limitaciones.
Las observaciones clínicas permiten un limitado con-
trol experimental y son susceptibles a sesgos confirma-
torios (Kahneman, 2003), lo cual hace que éste sea un
método poco solido para determinar con precisión los
mecanismos causales.
Estudios experimentales han continuado estas
observaciones clínicas, ofreciendo mayor evidencia
empírica y refinamiento de las hipótesis mencionadas.
Varias publicaciones (Fotopoulou, Conway, Solms, et
al., 2008; Fotopoulou, Conway, Tyrer, et al., 2008; Foto-
poulou, Solms & Turnbull, 2004; Nardone et al., 2007;
Tondowski, Kovacs, Morin, & Turnbull, 2007; Turnbull,
Jones, & Reed-Screen, 2002; Turnbull, Owen, & Evans,
2005) han demostrado conclusivamente la poderosa
influencia de las emociones y cogniciones inconscien-
tes (y asociados procesos defensivos) en las neurodiná-
micas que subyacen a las falsas creencias de pacientes
con lesiones parietales derechas. Por ejemplo, dichos
paciente presentan una excesiva atención a palabras
que refieren a parálisis o discapacidad, a pesar de negar
que se encuentran discapacitados o paralizados (Nar-
done et al., 2007).
Estas líneas de trabajo han sido una contribución
importante en neurología conductual, llevando estas
ideas neuropsicoanalíticas más allá de su propio cam-
po de interés. Como resultado de estos esfuerzos, un
punto de vista psicoanalítico es ahora incluido en las
conceptualizaciones de este fenómeno en revistas neu-
rocientíficas dominantes, y la influencia de psicoanalis-
tas a las neurociencias se ha extendido, aparentemente
por primera vez en la historia (e.g., Carhart-Harris &
Friston, 2010; Fotopoulou, Conway, Tyrer, et al., 2008;
Fotopoulou, Solms, & Turnbull, 2004; Fotopoulou, Per-
nigo, Maeda, Rudd, & Kopelman, 2010; McKay & Cipo-
lotti, 2007; McKay, Langdon & Coltheart, 2007a, 2007b;
Solms, 2000; Turnbull, Berry, & Evans, 2004; Turnbull,
Jenkins, & Rowley, 2004; Turnbull, Owen, & Evans, 2005;
Turnbull & Solms, 2007).
Simultáneamente, observaciones psicoanalíticas
sobre cómo la mente es alterada por lesiones a dife-
rentes partes del cerebro han permitido comenzar
a construir un modelo coherente de cómo el aparato
mental, comprendido desde el psicoanálisis, es anató-
mica y fisiológicamente conformado, proveyendo así
lo que podría denominarse un punto de vista “físico”
en metapsicología psicoanalítica. Hemos logrado nota-
bles avances al respecto en relación con la teoría psi-
coanalítica de los sueños (Solms, 1997b, 2000, 2011),
por medio del uso de múltiples métodos convergentes.
En efecto, ha sido enormemente gratificante redescu-
brir la concepción freudiana de los sueños en los neu-
rodinamismos del cerebro dormido. Tanto así que en
2006, en la conferencia sobre “Ciencia de la Conciencia”
llevada a cabo en Tucson, Arizona, un debate formal
(Oxford-rules) entre Solms y Hobson, sobre la validez
contemporánea científica de la concepción freudiana
de los sueños, resultó en un voto de 2-1 a nuestro favor.
Si bien dicha demostración de confianza en nuestras
propuestas teóricas podría ser considerada simplemen-
te como un fenómeno sociológico, constituye no obs-
tante un apoyo muy importante a la futura viabilidad
de nuestra disciplina.
4. ¿QUE NO ES EL NEUROPSICOANÁLISIS?
Hemos descrito qué es el neuropsicoanálisis, en térmi-
nos de sus fundamentos históricos, premisas filosóficas
y evidencia empírica. Queda por definir, mediante la
demarcación de los límites del concepto, qué no es el
neuropsicoanálisis.
El primer límite es metodológico. Hemos reco-
mendado especialmente el uso del método clínico-
anatómico, por medio del cual es posible formular
observaciones psicoanalíticas sobre pacientes con
lesiones cerebrales focales en un setting clínico. Sin
embargo éste es sólo el punto de partida. Hemos sido
pioneros en demostrar cómo tales observaciones clí-
nicas pueden ser ampliadas, utilizando herramientas
neuropsicológicas. Por ejemplo, como ya ha sido men-
cionado, el uso de múltiples metodologías convergen-
tes ha permitido establecer la organización neural de
los psicodinamismos del sueño. Sin embargo, muchas
otras aproximaciones son posibles. Si consideramos
un ejemplo extremo, uno podría manipular diferentes
neuropéptidos en sujetos experimentales (psicoanalis-
tas), para luego solicitarles describir sus estados sub-
jetivos, haciendo así uso de su experticia introspectiva
(con referencia a los conceptos teóricos que utilizamos).
Si bien este tipo de enfoque es radical, posee gran po-
tencial, y parece ser sorprendentemente infrautilizado.
Si consideramos un ejemplo menos radical, cabe pre-
guntarse por qué no existen aún estudios sistemáticos
sobre la manipulación de diferentes neurotransmisores
clásicos, usualmente ajustados por la farmacología y
utilizados en la práctica psiquiátrica cotidiana (cf. Kline,
1959; Ostow, 1962, 1980; Ostow & Kline, 1959).
Otro tipo de neurociencia –psicoanalíticamente
informada– proviene del uso de métodos de neuroima-
gen en el estudio de, por ejemplo, la teoría freudiana del
duelo (Freed, Yanagihara, Hirsch, & Mann, 2009), los as-
pectos psicodinámicos de la confabulación (Fotopoulou,
PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA | 161
 ¿QUÉ ES EL NEUROPSICOANÁLISIS?
Conway, Solms, et al., 2008; Fotopoulou, Conway, Tyrer,
et al., 2008; Fotopoulou, Solms & Turnbull, 2004; Tur-
nbull, Berry, & Evans, 2004; Turnbull, Jenkins, & Rowley,
2004) o el testeo de las intuiciones freudianas sobre el
sueño (Solms, 1997b, 2000). Podemos preguntarnos, por
supuesto, si acaso este tipo de trabajo puede ser llama-
do “neuropsicoanálisis”, debido a que la recolección de
datos utiliza solamente metodologías neurocientíficas y
psicológicas, no psicoanalíticas. Sin embargo, ¿importa
cómo lo denominemos? En general preferimos adoptar
un enfoque amplio, que incorpore un variado número
de puntos de vista, de tal forma que el concepto de neu-
ropsicoanálisis refiera a cualquier tipo de trabajo que se
encuentre en la frontera psicoanálisis/neurociencia. En
ciertas ocasiones esta perspectiva puede involucrar una
neurociencia psicoanalíticamente orientada (utilizando
métodos neurocientíficos puros para testear hipótesis
psicoanalíticamente informadas) o también la investi-
gación psicoanalítica directa de variables neurológicas
(lesión cerebral, pruebas farmacológicas, estimulación
cerebral profunda, etc.). Lo que une estos enfoques es
que ambos son intentos de realizar investigación neu-
ropsicoanalítica.
Existe otra forma de hacer neuropsicoanálisis, la
cual se basa completamente en suposiciones, extrapo-
laciones y conjeturas. Ejemplos clásicos de esta tenden-
cia provienen de psicoanalistas que, luego de leer sobre
algún descubrimiento neurocientífico, comentan sobre
cómo dicho hallazgo está relacionado con tal o cual
fenómeno o teoría psicoanalítica. Ellos luego afirman
que tal hallazgo revela los correlatos, o fundamentos
biológicos, de algún aspecto de la teoría psicoanalítica.
En nuestra opinión, la especulación de sillón9 no
representa el camino adecuado en nuestro campo. El
siglo pasado vio más que suficiente especulación en
psicoanálisis, lo cual se refleja en la formación de múl-
tiples “escuelas de saber”, pero muy escaso progreso
científico. Sólo por medio de la contrastación de una
teoría con la realidad, de tal forma que las predicciones
pueden ser aceptadas o rechazadas, es posible decidir
qué teoría de la mente es correcta. El “Proyecto” (1950
[1895]) de Freud fue un notable, y temprano, momento
de especulación, motivo por el cual él mismo se resistió
a su publicación, describiéndolo como una “aberración”.
Un último ejemplo sobre lo que no es neuropsicoa-
nálisis merece ser mencionado aquí. Neuropsicoanálisis
9
Nota de los traductores: Los autores usan la imagen de
armchair speculation para enfatizar esta tendencia, don-
de psicoanalistas teorizan desde su sillón, careciendo de
una actitud experimental hacia el problema
162 | PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA
no es (en nuestra opinión) una “escuela” de psicoaná-
lisis, en la forma de cómo consideramos las escuelas
freudiana, kleiniana, Intersubjetiva o de Psicología del
Self. Neuropsicoanálisis, creemos, puede ser mucho
más apropiadamente conceptualizado como una co-
nexión entre el psicoanálisis, en general, y las neuro-
ciencias. Alternativamente, podría ser descrito como un
intento de insertar al psicoanálisis en las neurociencias,
como un miembro de las familias de la neurociencia, el
que estudia el aparato mental desde un punto de vista
subjetivo.
Finalmente, nos gustaría aclarar que neuropsicoa-
nalisis (o la neurociencia en general) no es un tribunal
para el psicoanálisis. El psicoanálisis no puede mirar
hacia otras disciplinas científicas para determinar si ha
cometido errores en el uso de métodos, teoría o prác-
tica. No obstante, esto no significa que la neurociencia
no aporte información a considerar respecto a proposi-
ciones equivocadas del psicoanálisis.
Hemos sido criticados (Karlsson, 2010, pp. 50-51)
por no ofrecer ejemplos concretos sobre dichas propo-
siciones. Así, tomando un ejemplo contundente, exis-
te abundante evidencia en neurobiología en relación
con la existencia lo que se denomina como empuje o
impulso (“drive”) (Panksepp, 1998; Pfaff, 1999; Rolls,
1999). Para algunos estudiantes de psicoanálisis la teo-
ría del impulso debería ser rechazada como anticuada
e inapropiada (Kardiner, Karush, & Ovesy, 1966; Kohut,
2009; Siegel, 1996). ¿Acaso las recientes observaciones
neurocientificas invalidan esta conclusión psicoanalíti-
ca? Posiblemente no, pero son altamente importantes
para la evolución de nuestro pensamiento. Puede ser
que el termino impulso [“drive”] esté siendo usado de
forma distinta entre psicoanalistas y neurcientíficos
(Fotopoulou, Pfaff, & Conway, en prensa), o quizás el
concepto de impulso [“drive”] es mas importante para
ciertos aspectos de la vida mental que otros, o quizás
es la taxonomía psicoanalítica la que necesita ser revi-
sada. Otras interpretaciones son posibles. Sin embargo,
parece ser adecuado sugerir que la comunidad psicoa-
nalítica necesita reconsiderar datos que los han llevado
a rechazar esta teoría, investigando si acaso los impul-
sos [“drive”] juegan un rol más substancial en la vida
mental de lo pensado.
Claramente ésta no es toda la historia, sino simple-
mente su comienzo. Una vez que hemos empezado a
formularnos estas preguntas, basados en nuestra lec-
tura de la teoría del impulso [“drive”] en neurobiología,
debemos testear nuestras conclusiones usando nues-
tras técnicas psicoanalíticas. Esto llevará a nuevas ob-
servaciones, no sólo de fenómenos psicoanalíticos que
no hemos percibido antes, sino también de posibles
 MARK SOLMS Y OLIVER TURNBULL
limitaciones o errores en las concepciones neurocien-
tíficas utilizadas. Es más que probable que los neuro-
científicos conductuales, faltos de acceso a muchos
datos de la experiencia subjetiva, hayan ignorado algo
importante sobre los impulsos [“drives”].
En nuestra opinión, la interface entre psicoanálisis
y neurociencia posee más bien una naturaleza dialéc-
tica. Como analistas, podemos aprender algo nuevo
sobre el cerebro que sea de interés para el psicoaná-
lisis. Podemos pensar sobre eso y guardarlo en algún
rincón de nuestras mentes, considerarlo como posibi-
lidad, pero, sobre todo, testearlo psicoanalíticamente e
investigar su utilidad clínica. De esta forma, el tribunal
final para el psicoanálisis continúa siendo el setting psi-
coanalítico: observaciones psicoanalíticas sobre seres
humanos reales en una situación clínica convencional.
El riesgo del reduccionismo parece siempre ir en direc-
ción de lo físico, el cual es en sí un interesante fenó-
meno neuropsicoanalítico. Pero los neurocientíficos de
hoy miran al psicoanálisis en busca de observaciones
y teorías interesantes, las cuales cada vez más aplican
a su trabajo. Ellos también adoptan dichas teorías de
forma natural, cuando parecen apropiadas a sus traba-
jos (Feinberg, 2001; Ramachandran & Blakeslee, 1998)
para después seguir adelante.
5. EL FUTURO
En ciencias existe una larga historia de sorprendente
creatividad en los límites entre disciplinas (Watson &
Crick, 1953; en relación con una discusión sobre las
bases psicológicas de dicha creatividad, ver Bowman
& Turnbull, 2009). Consistente con esto, nuestro cam-
po interdisciplinario ha abierto nuevas y productivas
vetas de investigación. Sin dudas esto continuará ocu-
rriendo, en formas difíciles de predecir. Sin embargo,
queremos esbozar un perfil general de la forma en
cómo nos gustaría que el campo avanzara. Nuestra
propia visión se caracteriza por una investigación co-
laborativa de fenómenos de interés común, utilizando
el rigor asociado a toda exploración científica, pero
también respetando las herramientas metodológicas
(con todas sus ventajas y desventajas) asociadas a cada
campo específico. Un resultado ideal para el neuropsi-
coanálisis sería evitar cualquier sugerencia de ser una
actividad de sillón, o un campo basado en la especu-
lación y no trabajo empírico. Es más, imaginamos una
interdiciplina en la cual la adquisición de conocimiento
sea bidireccional (el psicoanálisis informando la neuro-
ciencia y viceversa), y preserve el profundo respeto por
la experiencia subjetiva, la cual es el sello del psicoa-
nálisis. Tenemos confianza que éste será el resultado
para nuestro campo porque, así como Freud señaló a
Einstein 83 años atrás, “No hay tema más grande, fértil
y misterioso, digno de cualquier esfuerzo del intelecto
humano, que la vida de la mente” (citado en Grubrich-
Simitis, 1995, p. 115).
REFERENCIAS
1. Aglioti S, Smania N, Manfredi M, Berlucchi G. (1996). Disowner-
ship of the left hand and objects related to it in a right brain
damaged patient. NeuroReport, 8: 293-296
2. Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S. (1978). Patterns
of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation.
Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum
3. Bazan A. (2007). Des fantômes dans la voix. Une hypothèse
neuropsychanalytique sur la structure de l’inconscient. Collec-
tion Voix Psychanalytiques. Montreal: Editions Liber
4. Bentall R. (2003). Madness Explained: Psychosis and Human
Nature. London: Penguin
5. Bentall R. (2009). Doctoring the Mind. London: Allen Lane
6. Berger H. (1929). Uber das Electrenkephalogramm des Men-
schen. Archives für Psychiatrie Nervenkrankheiten, 87: 527-570
7. Bernstein WM. (2011). A Basic Theory of Neuropsychoanalysis.
London: Karnac
8. Blass R, Carmeli Z. (2007). The case against neuropsychoanaly-
sis. On fallacies underlying psychoanalysis’ latest scientific
trend and its negative impact on psychoanalytic discourse. In-
ternational Journal of Psychoanalysis, 88 (1): 19-40
9. Bowlby J. (1969). Attachment and Loss, Vol. 1: Attachment. Lon-
don: Hogarth Press
10. Bowman C, & Turnbull O. H. (2009). Schizotypy and flexible
learning: A pre-requisite of creativity. Philoctetes, 2: 5-30
11. Cacioppo JT, Berntson GG, Sheridan JF, McClintock MK. (2000).
Multilevel integrative analyses of human behavior: Social neu-
roscience and the complementing nature of social and biologi-
cal approaches. Psychological Bulletin, 126: 829-843
12. Cacioppo JT, Visser PS, Pickett CL. (Eds.) (2005). Social Neurosci-
ence: People Thinking about Thinking People. Cambridge, MA:
MIT Press
13. Carhart-Harris RL, Friston KJ. (2010). The default-mode, ego-
functions and free-energy: A neurobiological account of Freud-
ian ideas. Brain, 133: 1265-1283
14. Chalmers DJ. (1995). The puzzle of conscious experience. Scien-
tific American, 273 (6): 80-86
15. Chalmers DJ. (1996). The Conscious Mind: In Search of a Funda-
mental Theory. New York: Oxford University Press
16. Churchland P. (1986). Neurophilosophy: Toward a Unified Sci-
ence of the Mind-Brain. Cambridge, MA: MIT Press
17. Coltheart M, Curtis B, Atkins P, Haller M. (1993). Models of read-
ing aloud: Dual-route and parallel distributed processing ap-
proaches. Psychological Review, 100: 589-608
18. Corrigall J, Wilkinson H. (2003). Revolutionary Connections:
Psychotherapy and Neuroscience. London: Karnac
19. Cozolino L. (2002). The Neuroscience of Psychotherapy. New
York: W.W. Norton
20. Damasio A. (1994). Descartes Error: Emotion, Reason, and the
Human Brain. London: Picador
21. Damasio A. (1999). The Feeling of What Happens: Body and
Emotion in the Making of Consciousness. London: Heinemann
22. Damasio A. (2004). Looking for Spinoza. London: Vintage
23. Damasio A. (2011). Self Comes to Mind: Constructing the Con-
scious Brain. London: Heinemann
24. Dawkins R. (1998). Unweaving the Rainbow. London: Penguin
PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA | 163
 ¿QUÉ ES EL NEUROPSICOANÁLISIS?
25. Decety J, Cacioppo JT. (2011). Handbook of Social Neurosci-
ence. New York: Oxford University Press
26. Doidge N. (2008). The Brain That Changes Itself. New York: Pen-
guin
27. Feinberg TE. (2001). Altered Egos: How the Brain Creates the
Self. Oxford: Oxford University Press
28. Finger S. (1994). Origins of Neuroscience: A History of Explora-
tions into Brain Function. New York: Oxford University Press
29. Fonagy P, Steele H, Steele M. (1991). Maternal representations
of attachment during pregnancy predict the organization of
infant–mother attachment at one year of age. Child Develop-
ment, 62: 891-905
30. Fonagy P, Target M. (1996). Playing with reality: I. Theory of
mind and the normal development of psychic reality. Interna-
tional Journal of Psychoanalysis, 77: 217-233
31. Fotopoulou A, Conway MA, Solms M, Tyrer S, Kopelman M.
(2008). Self-serving confabulation in prose recall. Neuropsy-
chologia, 46: 1429-1441
32. Fotopoulou A, Conway M. A., Tyrer S, Birchall D, Griffiths P,
Solms M. (2008). Is the content of confabulation positive? An
experimental study. Cortex, 44: 764-772
33. Fotopoulou A, Pernigo S, Maeda R, Rudd A, Kopelman MA.
(2010). Implicit awareness in anosognosia for hemiplegia: Un-
conscious interference without conscious re-representation.
Brain, 133: 3564-3577
34. Fotopoulou A, Pfaff D, Conway MA. (in press). From the Couch
to the Lab: Trends in Neuropsychoanalysis. Oxford: Oxford Uni-
versity Press
35. Fotopolou A, Solms M, Turnbull OH. (2004). Wishful reality dis-
tortions in confabulation. Neuropsychologia, 42: 727-744
36. Freed PJ, Yanagihara TK, Hirsch J, Mann JJ. (2009). Neural mech-
anisms of grief regulation. Biological Psychiatry, 66 (1): 33-40
37. Freud S. (1891). On Aphasia. London: Imago, 1953
38. Freud S. (1914). On narcissism: An introduction. Standard Edi-
tion, 14
39. Freud S. (1915). The unconscious. Standard Edition, 14
40. Freud S. (1920). Beyond the Pleasure Principle. Standard Edi-
tion, 18
41. Freud S. (1940 [1939]). An Outline of Psycho-Analysis. Standard
Edition, 23: 141-207
42. Freud S. (1950 [1895]). Project for a scientific psychology. Stan-
dard Edition, 1: 175
43. Grubrich-Simitis I. (1995). “No greater, richer, more mysterious
subject … than the life of the mind”: An early exchange of let-
ters between Freud and Einstein. International Journal of Psy-
choanalysis, 76: 115-122
44. Gallese V, Keysers C, Rizzolatti G. (2004). A unifying view of the
basis of social cognition. Trends in Cognitive Science, 8: 396-403
45. Harlow H. (1958). The nature of love. American Psychologist, 13:
673-685
46. Heilman KM, Valenstein E. (1979). Clinical Neuropsychology.
Oxford: Oxford University Press
47. Kahneman D. (2003). A perspective on judgement and choice.
American Psychologist, 58: 697-720
48. Kandel ER. (1998) A new intellectual framework for psychiatry.
American Journal of Psychiatry, 155: 457-469
49. Kandel ER. (1999). Biology and the future of psychoanalysis: A
new intellectual framework for psychiatry revisited. American
Journal of Psychiatry, 156: 505-524
50. Kaplan-Solms K, Solms M. (2000). Clinical Studies in Neuro-
Psychoanalysis: Introduction to a Depth Neuropsychology.
London: Karnac
51. Kardiner A, Karush A, Ovesey L. (1966). A methodological study
of Freudian theory I: Basic concepts. International Journal of
Psychiatry, 2 (5): 489-544
164 | PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA
52. Karlsson G. (2010). Psychoanalysis in a New Light. Cambridge:
Cambridge University Press
53. Kertesz A. (1983). Localisation in Neuropsychology. New York:
Academic Press
54. Kline NS. (1959). Major Problems and Needs in Psychopharma-
cology Frontiers. Boston, MA: Little Brown
55. Kohut H. (2009). The Restoration of the Self. Chicago, IL: Chi-
cago University Press
56. Kolb B, Whishaw IP. (1990). Fundamentals of Human Neuropsy-
chology. New York: Freeman
57. LeDoux J. (1996). The Emotional Brain. New York: Touchstone
58. LeDoux J. (2000). Emotion circuits in the brain. Annual Review
of Neuroscience, 23: 155-184
59. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. (2004). Neuropsychologi-
cal Assessment (4th edition). New York: Oxford University Press
60. Luck S. (2005). An Introduction to the Event-Related Potential
Technique. Cambridge, MA: MIT Press
61. Luria AR. (1966). Higher Cortical Function in Man. New York:
Basic Books
62. Luria AR. (1973). The Working Brain. Aylesbury: Penguin
63. Mancia M. (2006). Psychoanalysis and Neuroscience. Milan:
Springer
64. Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D,
Hamani C, et al. (2005). Deep brain stimulation for treatment-
resistant depression. Neuron, 45 (5): 651-660
65. McKay R, Cipolotti L. (2007). Attributional style in a case of Co-
tard delusion. Consciousness and Cognition, 16: 349-359
66. McKay R, Langdon R, Coltheart M. (2007a). Jumping to delu-
sions? Paranoia, probabilistic reasoning and need for closure.
Cognitive Neuropsychiatry, 12 (4): 362-376
67. McKay R, Langdon R, Coltheart M. (2007b). Models of misbelief:
Integrating motivational and deficit theories of delusions. Con-
sciousness and Cognition, 16: 932-941
68. Milner AD, Goodale MA. (1993). Visual pathways to perception
and action. Progress in Brain Research, 95: 317-337
69. Nardone IB, Ward R, Fotopoulou A, Turnbull OH. (2007). Atten-
tion and emotion in anosognosia: Evidence of implicit aware-
ness and repression? Neurocase, 13 (5): 438-445
70. Northoff G. (2011). Neuropsychoanalysis in Practice: Brain, Self
and Objects. Oxford: Oxford University Press
71. Ostow M. (1954). A psychoanalytic contribution to the study of
brain function. 1: The frontal lobes. Psychoanalytic Quarterly,
23: 317-338
72. Ostow M. (1955). A psychoanalytic contribution to the study of
brain function. 2: The temporal lobes. 3: Synthesis. Psychoana-
lytic Quarterly, 24: 383-423
73. Ostow M. (1962). Drugs in Psychoanalysis and Psychotherapy.
New York: Basic Books
74. Ostow M. (1980). The Psychodynamic Approach to Drug Thera-
py. New York: Van Nostrand Reinhold
75. Ostow M, Kline NS. (1959). The psychic actions of reserpine and
chlorpromazine in psychopharmacology frontiers. In: Major
Problems and Needs in Psychopharmacology Frontiers, ed. NS
Kline. Boston, MA: Little Brown
76. Panksepp J. (1998). Affective Neuroscience: The Foundations of
Human and Animal Emotions, Oxford: Oxford University Press
77. Peled A. (2008). Bridging the Gap Between Neuroscience, Psy-
choanalysis and Psychiatry. New York: Routledge,
78. Penfield W, Boldrey E. (1937). Somatic motor and sensory repre-
sentation in the cerebral cortex of man as studied by electrical
stimulation. Brain, 60: 389-443
79. Penfield W, Rasmussen T. (1950). The Cerebral Cortex of Man. A
Clinical Study of Localization of Function. New York: Macmillan
 MARK SOLMS Y OLIVER TURNBULL
80. Pfaff DW. (1999). Drive: Neurobiological and Molecular Mecha-
nisms of Sexual Motivation. Cambridge, MA: MIT Press
81. Posner MI, Cohen Y, Rafal RD. (1982). Neural systems control of
spatial orienting. Philosophical Transactions of the Royal Soci-
ety of London, Series B: Biological Sciences, 298: 187-198
82. Ramachandran VS, Blakeslee S. (1998). Phantoms in the Brain:
Human Nature and the Architecture of the Mind. London:
Fourth Estate
83. Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V, Fogassi L. (1996). Premotor
cortex and the recognition of motor actions. Cognitive Brain
Research, 3: 131-141
84. Rolls ET. (1999). The Brain and Emotion. Oxford: Oxford Univer-
sity Press
85. Schacter DL. (1996). Searching for Memory. New York: Basic
Books
86. Schacter DL, Norman KA, Koutstaal W. (1998). The cognitive
neuroscience of memory. Annual Review of Psychology, 49:
289-318
87. Schilder P. (2007). Brain and Personality: Studies in the Psycho-
logical Aspects of Cerebral Neuropathology and the Neuropsy-
chiatric Aspects of the Motility of Schizophrenics. Whitefish,
MT: Kessinger Publishing
88. Scoville WB, Milner B. (1957). Loss of recent memory after bilat-
eral hippocampal lesions. Journal of Neurology, Neurosurgery
and Psychiatry, 20: 11-21
89. Searle JR. (1980). Minds, brains and programs. Behavioral and
Brain Sciences, 3: 417-457
90. Shallice T. (1988). From Neuropsychology to Mental Structure.
Cambridge: Cambridge University Press
91. Shevrin H, Bond JA, Brakel LA, Hertel RK, Williams WJ. (1996).
Conscious and Unconscious Processes: Psychodynamic, Cogni-
tive and Neurophysiological Convergences. New York: Guilford
Press
92. Siegel AM. (1996). Heinz Kohut and the Psychology of the Self.
London: Routledge
93. Solms M. (1997a) What is consciousness? Journal of the Ameri-
can Psychoanalytic Association, 45: 681-703
94. Solms M. (1997b). The Neuropsychology of Dreams. Mawah, NJ:
Lawrence Erlbaum
95. Solms M. (1998). Before and after Freud’s “Project.” In: Neuro-
science of the Mind on the Centennial of Freud’s Project for a
Scientific Psychology, ed. R. Bilder & F. LeFever. New York: The
New York Academy of Sciences. (Annals of the New York Acad-
emy of Sciences, 843: 1-10.)
96. Solms M. (2000). Dreaming and REM sleep are controlled by
different brain mechanisms. Behavioral and Brain Sciences, 23:
843-850
97. Solms M. (2001). The interpretation of dreams and the neuro-
sciences. Psychoanalysis and History, 3: 79-91
View publication stats
98. Solms M. (2002). An introduction to the neuroscientific works of
Sigmund Freud. In: The Pre-Psychoanalytic Writings of Sigmund
Freud, ed. G. van de Vijver & F. Geerardyn. London: Karnac
99. Solms M, Saling M. (1986). On psychoanalysis and neurosci-
ence: Freud’s attitude to the localizationist tradition. Interna-
tional Journal of Psychoanalysis, 67: 397-416
100. Solms M, Turnbull O. (2002). The Brain and the Inner World:
An Introduction to the Neuroscience of Subjective Experience.
New York: Other Press
101. Sulloway FJ. (1979). Freud: Biologist of the Mind. Bungay: Chau-
cer Press
102. Sutton S, Braren M, Zubin J, John ER. (1965). Evoked-potential
correlates of stimulus uncertainty. Science, 150 (3700): 1187-1188
103. Sutton S, Tueting P, Zubin J, John ER. (1967). Information de-
livery and the sensory evoked potential. Science, 155 (3768):
1436-1439
104. Tondowski M, Kovacs Z, Morin C, Turnbull OH. (2007). Hemi-
spheric asymmetry, and the diversity of emotional experience
in anosognosia. Neuropsychoanalysis, 9: 67-81
105. Turnbull OH. (2001). The neuropsychology that would have in-
terested Freud most. Neuropsychoanalysis, 3 (1): 33-38
106. Turnbull OH. (2004). Founders of neuro-psychoanalysis: Inter-
view with Mortimer Ostow. Neuropsychoanalysis, 6 (2): 209-216
107. Turnbull OH, Berry H, Evans CEY. (2004). A positive emotional
bias in confabulatory false beliefs about place. Brain & Cogni-
tion, 55: 490-494
108. Turnbull OH., Jenkins S, Rowley ML. (2004). The pleasantness
of false beliefs: An emotion-based account of confabulations.
Neuropsychoanalysis, 6 (1): 5-1
109. Turnbull OH, Jones K, Reed-Screen J. (2002). Implicit awareness
of deficit in anosognosia: An emotion-based account of denial
of deficit. Neuropsychoanalysis, 4 (1): 69-86
110. Turnbull OH, Owen V, Evans CEY. (2005). Negative emotions in
anosognosia. Cortex, 41: 67-75
111. Turnbull O, Solms M. (2003). Depth psychological consequences
of brain damage. In: A Textbook of Biological Psychiatry, ed. J.
Panksepp. New York: Wiley, pp. 571-596
112. Turnbull O, Solms M. (2007). Awareness, desire, and false be-
liefs: Freud in the light of modern neuropsychology. Cortex, 43:
1083-1090
113. Walter WG, Cooper R, Aldridge VJ, McCallum WC, Winter AL.
(1964). Contingent negative variation: An electric sign of sen-
sorimotor association and expectancy in the human brain. Na-
ture, 203: 320-384
114. Watson JD, Crick FHC. (1953). Molecular structure of nucleic
acids: A structure for deoxyribose nucleic acid. Nature, 171:
737-738
115. Weinstein EA, Kahn RL. (1955). Denial of Illness: Symbolic and
Physiological Aspects. Springfield, IL: Charles C Thomas
116. Winnicott DW. (1960). The theory of the parent–infant relation-
ship. International Journal of Psychoanalysis, 41: 585-595
PSIQUIATRÍA UNIVERSITARIA | 165