Autores: Dra. E.

Gloria Llaza Loayza

Dr. Edwin W. Luza Casaverde

Arequipa- Perú

2022
 Manual Práctico de
Psiquiatría

Autores
Dra. E. Gloria Llaza Loayza
Médica Psiquiatra
Docente de la Facultad de Medicina Humana Universidad Católica de
Santa María

Dr. Edwin W. Luza Casaverde

Médico-Psiquiatra
Servicio de Psiquiatría
Hospital Honorio Delgado
Facultad de Medicina Humana Universidad Católica de Santa María

Primera Edición
Arequipa – Perú - 2012
Revisión, Modificatoria y Reimpresión 2022
“Pregúntate si lo que estás haciendo
hoy te acerca al lugar en el que
quieres estar mañana”

J. BROWN, E.U.

“Un cuerpo gravemente

desequilibrado, bien sea consigo
mismo o con su ambiente, muere por
completo. No tanto la mente. La
locura y el sufrimiento pueden no
tener límites”

GEORGE SANTAYANA.
 Introducción

El presente manual práctico se destina a estudiantes de medicina, residentes en psiquiatría,

y todo aquel que desee mejorar el conocimiento de los aspectos prácticos de la psiquiatría.
Para ello es importante pensar que el trabajo en psiquiatría es el trabajo que se acerca más
a lo que nos hace ser realmente humanos, nuestra mente, por ello es trabajar en Salud
Mental.
La salud mental es como pensamos, sentimos y actuamos cuando lidiamos con la vida.
También ayuda a determinar cómo manejamos el estrés, nos relacionamos con otras
personas y tomamos decisiones. Al igual que la salud física, la salud mental es importante
en todas las etapas de la vida, desde la concepción, la infancia, niñez, la adolescencia, la
edad adulta y en el adulto mayor.
La psiquiatría (del griego psiqué, alma, e iatréia, curación) es la especialidad médica
dedicada al estudio de la enfermedad mental con el objetivo de prevenir, evaluar,
diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con trastornos mentales y desviaciones de
lo óptimo.
El estudio objetivo y riguroso de los problemas mentales es relativamente nuevo. Todavía
en e l si gl o X I X l o s enfe rmos m e n t a l e s e ra n r e c l u i d o s e n a sil os donde
recibían "tratamientos morales" con el fin de disminuir su "confusión mental" y
"restituirles la razón". En el siglo XIX surgió por primera vez el concepto de "enfermedad
mental" y la psiquiatría haría su ingreso definitivo a la medicina. En 1896 es Emil
Kraepelin “el genio muniqués” quien diseñó un sistema de identificación y clasificación
de los problemas mentales que se convertiría en la base de los estudios psiquiátricos
modernos, fruto del cuál aún se basan las clasificaciones en trastornos mentales actuales
Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10ma versión (CIE 10), de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales en su 5ta Edición (DSM-5) de la Asociación Psiquiátrica Americana
(APA).
Como herramienta al servicio del hombre, la medicina se vale del conocimiento adquirido
en su ámbito científico aplicándolo al alivio del sufrimiento mental asociado con los
trastornos de la salud mental. La psiquiatría suele adoptar un modelo médico para afrontar
los trastornos mentales, pero considera tanto los factores biológicos como psicológicos,
socio/culturales y antropológicos. Su objetivo es el estudio de la enfermedad mental, los
efectos bioquímicos y ambientales sobre la dinámica del comportamiento y cómo
interaccionan con el organismo para enfrentarse al mundo.
Los tratamientos psiquiátricos suelen dividirse en dos tipos: biológicos, psicoterapéuticos
y los nuevos tratamientos introducidos debido al avance científico en neurociencias. Los
biológicos son aquellos que actúan a nivel bioquímico en el cerebro del paciente, como
es el caso de los psicofármacos y la terapia electroconvulsiva. Los psicoterapéuticos son
aquellos que se valen de técnicas como la psicoterapia para mejorar la condición del
paciente. Los nuevos tratamientos incluyen la estimulación cerebral profunda (DBE),
estimulación magnética transcraneal (EMT), estimulación del Nervio Vago (ENV) y el
uso de agentes novedosos como Ketamina, Vortioxetina, Lumateperona, Brexanolona.
Confiamos en que este manual va a ser de mucha utilidad, sirviendo de ayuda para
desarrollar ese equilibrio entre compasión empática y objetividad científica necesario
para brindar apoyo y cura. Los pacientes son personas, y sus esperanzas, temores, familias
y experiencias son decisivos tanto para el proceso de la enfermedad como para el de la
recuperación.
Dra. Gloria Llaza Loayza
PRIMERA FASE
 PRÁCTICA 1:
APROXIMACIÓN INTEGRAL A LA SALUD MENTAL,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA
COMPETENCIAS:
- Explicar conceptos sobre Trastorno Mental, Salud Mental y Psiquiatría.
- Establecer e integrar conocimientos de Trastorno Mental y Salud Mental en
Psiquiatría.
- Elabora y sustenta juicios morales y los considera en el cuidado de su propia salud
mental, la de sus pacientes y la comunidad.
- Discierne y efectúa su proyecto de vida.
-Analiza y describe síntomas y signos psiquiátricos en base a la fenomenología y la
psicopatología descriptiva.
-Practicar y familiarizar al alumno con los síntomas y signos psiquiátricos.
-Familiarizar al alumno con el tratamiento en psiquiatría.

TEMAS POR TRATAR:

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
1.- Definiciones
2.- Conclusiones
SIGNOS Y SINTOMAS EN PSICOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: ELABORACIÓN
TRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA

MARCO TEÓRICO

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
Alarcón R., Chaskel R. y Berlanga C. en su texto de Psiquiatría (2019) describen de
una manera excelente los conceptos de normalidad y anormalidad de la siguiente
manera: existen varias definiciones de los que es “normalidad” como sinónimo de
salud mental o “mentalmente sano”, o como un estándar cultural que establece cómo
los individuos deben comportarse o adaptarse ante eventos críticos o estresantes.
Sin embargo, algunos autores subrayan que “lo que es promedio o típico no
necesariamente es saludable”. El término genera debate, especialmente en el campo
de la legislación sanitaria, en el que resulta patente que la normalidad está sujeta a
un juicio fundamentado en creencias, valores, opiniones de los medios de
comunicación y teorías religiosas o filosóficas.
Hay varios obstáculos para definir qué es normal, por lo que tradicionalmente las
definiciones se focalizan en lo que es anormal. Fitzgerald y Kirmayer enfatizan el
papel del contexto cultural e histórico para discernir lo que es normal de lo que es
anormal, mientras que otros califican como comportamiento anormal aquel que
conlleva una disfunción perjudicial para el individuo. Igualmente surgen
discrepancias a la hora de determinar lo que se entiende entre la frontera entre la
normalidad y el trastorno. A veces es difícil clasificar si el comportamiento anormal
es una simple variación del comportamiento atípico que la profesión médica
denomina enfermedad o si se trata de una conducta que sobrepasa los límites de lo
que es socialmente aceptado y donde hay evidencia clínica que la causa daño al
individuo. Otro obstáculo supone definir qué es “perjudicial” para la persona, lo que
también es producto de una construcción social en la que el poder de la profesión
médica rige como autoridad de tal determinación. E igualmente resulta complejo si
existe disfunción en el ámbito interno de la persona, ignorando el contexto y las
experiencias en ese entorno que pueden llevar a tal comportamiento y que no son
necesariamente consecuencia de una disfunción interna. La dificultad de discernir
entre lo normal y lo patológico se hace más evidente cuando el ámbito de la
psiquiatría se extiende hacia casos menos severos o a prevenir la enfermedad mental
en la comunidad.
En tal caso, se cuestiona el hecho de generalizar a toda la población los criterios
diagnósticos basados en ciertas características: pobre funcionamiento social u
ocupacional, límites escasos del ego, exceso o falta de ciertos comportamientos y un
pensamiento o lenguaje que revelen poco o nulo contacto con la realidad. Esta
simplificación nosológica puede llevar a sesgos o a un diagnóstico erróneo en
pacientes minoritarios o marginalizados.
Esto es particularmente cierto en aquellos cuya situación los coloca en ocupaciones
desventajosas o interacciones sociales perjudiciales (ej. problemas con las
autoridades) que tienen que ver más con su situación de vida que con una disfunción
interna. No obstante, existe una expectativa importante de que el médico-cirujano
en general y el psiquiatra en particular pueda identificar si el comportamiento a
evaluar refleja un problema en el funcionamiento psicológico que ocasiona
discapacidad y angustia y supone una disfunción que no es producto de una
respuesta al estrés o es producto de un comportamiento socialmente desviado.
Desgraciadamente el hecho de no disponer de marcadores biológicos, de medidas
precisas de psicopatología y la ausencia de una “regla de oro” sugieren en que la
dificultad de distinguir entre normalidad y anormalidad continuará.

PRINCIPALES MODELOS SOBRE NORMALIDAD

MODELO MÉDICO-BIOLÓGICO
Inicialmente propuesto por Kraepelin que ha gozado de éxito durante el siglo XX
debido, en parte, a que no responsabiliza al sujeto en la génesis de sus trastornos.
Las críticas recibidas en las últimas décadas le acusan de separar mente y cuerpo
como entidades distintas y de entender que la enfermedad mental se localiza
exclusivamente en el cerebro.
MODELO DINÁMICO
Explica la anormalidad desde los conflictos internos del individuo. El “psicoanálisis”
supuso un nuevo marco de referencia para el concepto de normalidad, desplazando
el interés por la historia de la enfermedad hacia la historia del individuo y aceptando
la naturaleza funcional de muchas enfermedades.
MODELO FENOMENOLÓGICO
Busca la explicación de la conducta en los hechos biográficos personales. Mantiene
un enfoque holístico de la conducta y da gran importancia a la experiencia subjetiva
y al mundo vivencial del sujeto.
MODELO FUNCIONALISTA
La obra de Charles Darwin favoreció una concepción antropológica basada en el
evolucionismo y repercutió en este modelo; James considera la conciencia como un
proceso dinámico caracterizado por la finalidad: “toda conducta tiene un propósito y
una utilidad adaptativa”. Desde este modelo se da la importancia al instinto y
también a los componentes cognitivos y afectivos.
MODELO CONDUCTISTA
Pávlov abordó los procesos psicológicos desde la fisiología y abrió el camino hacia
este modelo; distinguió dos tipos de patologías: cuadros depresivos, causados por
inhibición cortical, y reacciones hiperactivas, causadas por exceso de excitación
cortical. Contribuyó a crear un modelo de anormalidad centrado en los estímulos
ambientales que considera que muchos de los patrones, catalogados como trastornos
de personalidad son atribuibles a condiciones socioculturales. Eysenck realizó una
importante contribución al investigar las diferencias individuales, defendiendo un
continuo entre la conducta normal y la patológica.
MODELO DE LA GESTALT
La anormalidad es entendida por fallos o distorsiones en los procesos de interpretar
y de construir la realidad.
MODELO COGNITIVO
Enfatiza una visión más “humana” del concepto de anormalidad y aporta un renovado
interés por aspectos como la experiencia interna y la conciencia.
MODELO BIOPSICOSOCIAL
En vista de todo lo anteriormente descrito actualmente la dimensión
“endógeno/exógeno” o dilucidar si la anormalidad proviene de causas internas
(biológicas, fisiológicas) o de una desadaptación a los eventos del entorno, ha
perdido vigencia a la hora de explicar la anormalidad y es vista como un proceso
entre sistemas interactivos.
Este modelo es el que se propone como el más deseable de utilizar en nuestra
práctica clínica como médicos generales y para los psiquiatras en particular, pues
entiende que lo biológico, lo psicológico y lo social están inextricablemente ligados a
la salud física y mental del individuo.

El hecho de que existan paradigmas antagónicos sobre la anormalidad no debe de

entenderse como algo negativo. El tema es lo suficientemente heterogéneo y en él
se encuentran implicadas una amplia cantidad de variables, como para tratar de
abordarlo desde una única perspectiva o modelo. Resulta más recomendable abordar
tal complejidad desde un punto de vista multidisciplinar que incluya a la medicina, la
psicología, la sociología, la antropología, etc. Un paso hacia la consideración del
fenómeno patológico en sus diferentes aspectos han sido los modelos de
vulnerabilidad y “diátesis-estrés”, que tienen en cuenta tanto las variables de tipo
biológico, psicológico y social para explicar la conducta anormal.

Al estudiante de medicina, al médico general, y al psiquiatra en particular no

podemos pedirle que suprima sus juicios de valor (por ejemplo, culturales, sociales
y morales), sino que tenga en cuenta el hecho de que son los filtros a través de los
cuales observa la normalidad o la anormalidad.

SALUD MENTAL

El ser humano se concibe como un ser global integrado por componentes biológicos
y psicológicos en interacción constante con su entorno, el cual incluye tanto los
aspectos físicos y ambientales como familiares, culturales, políticos y económicos.
La comprensión del individuo como un ser biopsicosocial implica la existencia de una
relación de dependencia e influencia mutua entre las distintas partes o componentes
de la persona, de forma que el estatus de cada uno de esos elementos depende de
los restantes. De lo anterior se deduce la importancia no solo de los aspectos físicos
y biológicos, sino también de los aspectos psicosociales en el funcionamiento de la
persona.
Por otro lado, la comprensión psicosocial del ser humano implica aceptar que el
hombre es un ser individual, pero también un ser social, inmerso en una cultura
específica y en determinadas estructuras políticas, económicas y sociales que le
llevan a establecer relaciones consigo mismo y con los demás.

DEFINICIÓN DE SALUD MENTAL

La salud mental es un componente integral y esencial de la salud. La Constitución de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) dice: “La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.” Una importante consecuencia de esta definición es que considera la
salud mental como algo más que la ausencia de trastornos o discapacidades
mentales.
Según la OMS, podemos definir a la Salud Mental como: “Un estado de bienestar en
el que la persona realiza sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés normal
de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir a su comunidad”.
En este sentido positivo, la salud mental es el fundamento del bienestar individual y
del funcionamiento eficaz de la comunidad. La salud mental y el bienestar son
fundamentales para nuestra capacidad colectiva e individual de pensar, manifestar
sentimientos, interactuar con los demás, ganar el sustento y disfrutar de la vida.
Sobre esta base se puede considerar que la promoción, la protección y el
restablecimiento de la salud mental son preocupaciones vitales de las personas, las
comunidades y las sociedades de todo el mundo.

En el Documento Técnico Plan de Salud Mental, Perú 2020-2021(EN EL CONTEXTO

COVID-19), se define la salud mental como: “Es el proceso dinámico de bienestar,
producto de la interrelación entre el entorno y el despliegue de las diversas
capacidades humanas, tanto de los individuos como de los grupos y colectivos que
forman la sociedad. Incluye la presencia de conflictos en la vida de las personas, así
como la posibilidad de afrontarlos de manera constructiva. Implica el proceso de
búsqueda de sentido y armonía, que se encuentra íntimamente ligado a la capacidad
de autocuidado, empatía y confianza que se pone en juego en la relación con las
demás personas, así como con el reconocimiento de la condición, propia y ajena, de
ser sujeto de derechos”.

DETERMINANTES DE LA SALUD MENTAL

La salud mental individual está determinada por múltiples factores sociales,

psicológicos y biológicos. Por ejemplo, las presiones socioeconómicas persistentes
constituyen un riesgo bien conocido para la salud mental de las personas y las
comunidades. Las pruebas más evidentes están relacionadas con los indicadores de
la pobreza, y en particular con el bajo nivel educativo.
La mala salud mental se asocia asimismo a los cambios sociales rápidos, a las
condiciones de trabajo estresantes, a la discriminación de género, a la exclusión
social, a los modos de vida poco saludables, a los riesgos de violencia y mala salud
física y a las violaciones de los derechos humanos.
También hay factores de la personalidad y psicológicos específicos que hacen que una
persona sea más vulnerable a los trastornos mentales. Por último, los trastornos
mentales también tienen causas de carácter biológico, dependientes, por ejemplo, de
factores genéticos o de desequilibrios bioquímicos cerebrales.
Teniendo en cuenta un componente individual biológico y desde la perspectiva
biopsicosocial, existirán determinantes dentro de lo que determinara el concepto de
Salud Mental, dentro de estos determinantes la mayor cantidad de estudios definen
a los determinantes sociales como factores muy importantes en la capacidad de
preservar la Salud Mental.

COMPONENTES SOCIALES DE LA SALUD MENTAL

Los determinantes sociales de la Salud Mental son las condiciones de la sociedad en
la cual las personas se desenvuelven y que impactan sobre su Salud Mental, muchos
de tales determinantes tienen que ver con cambios sociales a nivel mundial(fig.1).
En las últimas décadas la dinámica y composición de las sociedades han sufrido
transformaciones que influyen de manera importante en la salud y la enfermedad
mental. En este sentido existen factores que parecen ser propios de las sociedades
occidentales; por ejemplo, la asignación de un “valor” a la persona a partir de su
productividad económica y el rechazo y aislamiento hacia quienes producen menos
(donde por supuesto habría que incluir a aquellos que sufren trastornos mentales);
la disminución de la responsabilidad y el apoyo hacia los desvalidos por parte de la
familia extensa; el establecimiento de expectativas poco claras y contradictorias,
además de menos oportunidades y una mayor vulnerabilidad hacia la juventud, y
otros que son más universales como la desigualdad de género y el aumento en los
índices de pobreza, violencia e inseguridad.
 dfig

Fig. 1: Determinantes Sociales de la Salud Mental

ENFERMEDAD MENTAL

La enfermedad (o trastorno) mental es, para muchos, el concepto central y la razón

de ser de la psiquiatría en tanto que especialidad médica. Un tema que ha sido motivo
de intensos debates al largo de la historia y, aunque ha retenido su importancia como
punto fundamental del quehacer clínico, puede afirmarse hoy que comparte tal rol
con otras áreas del conocimiento psiquiátrico contemporáneo tales como salud
mental, prevención, factores socioculturales, neurociencias y globalización, entre
otros. No obstante, ello la enfermedad mental debe ser definida de la manera más
precisa. Las perspectivas actuales del concepto entrañan complejos vínculos
interdisciplinarios, integración conceptual en etiología y patogenia y principios de
manejo pragmático, racional y razonable de las personas afectadas. Idealmente pues
una definición de enfermedad mental debe abarcar posibilidades de aplicación y uso
efectivos en los campos clínico, de salud pública y de investigación.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha intentado elaborar sistemáticamente
una definición balanceada de enfermedad mental, lidiando en primer término con sus
semejanzas y diferencias con relación a “trastorno”. De hecho la OMS ha optado por
escoger este vocablo en el Capítulo V de sus manuales diagnósticos vinculados a la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Utilizado como equivalente del
término inglés “disorder”, se afirma que “trastorno” define mejor, por un lado, el
ámbito de la nosología y, por otro, “conserva la ambigüedad indispensable para
incorporar los avances del conocimiento”.
La OMS reconoce que “trastorno” previene los problemas planteados por el uso de
otras palabras como “enfermedad” o “padecimiento” y se usa para puntualizar la
presencia de: “UN COMPORTAMIENTO O DE UN GRUPO DE SÍNTOMAS
IDENTIFICABLES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y QUE, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS
SE ACOMPAÑA DE MALESTAR O INTERFIEREN CON LA ACTIVIDAD DEL INDIVIDUO.”
Esta definición se aclara en la 10ª. edición de la CIE, abarca temas puramente
clínicos y aspira a su uso en trabajos de investigación; por tal motivo, “no incluye
disfunciones o conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos
individuales”.
La otra clasificación de diagnósticos psiquiátricos de amplia vigencia en numerosas
regiones del globo es la elaborada por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) y
conocida como DSM, siglas en inglés del Manual Diagnóstico y Estadístico de
trastornos mentales, cuya 5ª. Edición (DSM-5) vio la luz en el año 2013. Tras
reconocer que ninguna definición puede capturar “todos los aspectos de todos los
trastornos”, el DSM-5 anota tanto conceptos inclusivos como excluyentes:
“UN TRASTORNO MENTAL ES UN SÍNDROME CARACTERIZADO POR
PERTURBACIONES CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVAS EN LA COGNICIÓN,
REGULACIÓN EMOCIONAL O CONDUCTA DE UN INDIVIDUO, QUE REFLEJAN
DISFUNCIÓN EN LOS PROCESOS PSICOLÓGICOS, BIOLÓGICOS O DEL DESARROLLO
QUE SUBYACEN AL FUNCIONAMIENTO MENTAL. LOS TRASTORNOS MENTALES
ESTÁN USUALMENTE ASOCIADOS CON DISTRÉS O DISCAPACIDAD DE NIVEL
SIGNIFICATIVO EN IMPORTANTES ACTIVIDADES SOCIALES, OCUPACIONALES U
OTRAS. UNA RESPUESTA ESPERADA O CULTURALMENTE APROBADA A ESTRESORES
O PÉRDIDAS COMUNES TALES COMO LA MUERTE DE UN SER QUERIDO, NO ES UN
TRASTORNO MENTAL. CONDUCTAS QUE SE DESVÍAN O ALEJAN DE REGLAS
SOCIALES ACEPTADAS (POR EJEMPLO, EN POLÍTICA, RELIGIÓN O NORMAS
SEXUALES) O CONFLICTOS QUE ENFRENTAN PRIMARIAMENTE AL INDIVIDUO CON
LA SOCIEDAD, NO SON TRASTORNOS MENTALES, A MENOS QUE EL DESVÍO O EL
CONFLICTO SEAN RESULTADO DE UNA DISFUNCIÓN DEL INDIVIDUO TAL Y COMO
SE DESCRIBE LÍNEAS ARRIBA.”

El distinguido académico español Julio Vallejo Ruiloba puntualiza que las

enfermedades mentales, están delimitadas por los siguientes componentes:
1. Representan una RUPTURA BIOGRÁFICA, un estado morboso
cualitativamente distinto del premórbido
2. Generan experiencias SUBJETIVAS, EN SU MAYORÍA DESAGRADABLES
3. Restringen la LIBERTAD PERSONAL o la OPCIÓN DE UN GENUINO
ENRIQUECIMIENTO EXISTENCIAL
4. Se presentan como conjuntos organizados de síntomas que permiten el
reconocimiento de SÍNDROMES y configuraciones de diagnósticos precisos
5. Tienen un CURSO y un PRONÓSTICO PREDECIBLE
6. Son sensibles a TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS ESPECÍFICOS y a TERAPIAS
PSICOLÓGICAS y/o REHABILITADORAS

Aparte de un compromiso múltiple, es decir, aquel que abarca funcionamiento

cognitivo, afectivo, volitivo y conductual, la definición de enfermedad o trastorno
mental debe incluir nociones etiopatogénicas, es decir, causas y procesos de
desarrollo anormal o patológico que convergen en la aparición de síntomas más o
menos llamativos. Como se ha señalado anteriormente los factores biológicos (o,
mejor neurobiológicos) en un número de condiciones psiquiátricas son materia de
productivas investigaciones biomoleculares, químicas, fisiológicas y endocrinológicas
resultantes de la asistencia tecnológica de neuroimágenes y mapeos electrónicos de
diversas regiones cerebrales. Tal es el caso las llamadas psicosis mayores
(esquizofrenia, trastorno del espectro bipolar, etc.) o cuadros afectivos, ansiosos o
conductuales específicos.

Por otro lado, el avance de estudios socioculturales garantiza una comprensión cada
vez más profunda de la naturaleza total de las enfermedades mentales en particular
su patogenia, es decir, el proceso a través del cual confluyen factores micro y
macroambientales (padres/familia y sociedad/comunidad, respectivamente) que
configuran personalidad, temperamento, carácter, susceptibilidades o
vulnerabilidades, predisposiciones al riesgo o estrategias de protección. Es por ello
que una historia clínica completa, cuidadosa y detallada ayuda, más que ningún otro
recurso, en la comprensión de la patología mental.
La psiquiatría reafirma con ello su vinculación a la medicina y el psiquiatra enfatiza
con ello su rol médico de ayuda, diagnóstico, tratamiento y la naturaleza
esencialmente humanística de su función solidaria y comprensiva. Aquella que, en el
decir de Honorio Delgado, entraña dones de humanidad y abnegación, sensibilidad y
discreción, talento innato y adiestramiento intenso.

PSIQUIATRÍA

La Psiquiatría del griego psiqué(alma) y iatréia(curación) de una manera general es

la rama de la medicina encargada de la atención y estudio de los pacientes con
trastornos mentales. De manera específica y siguiendo el modelo médico como
especialidad se encarga del estudio de los trastornos mentales (enfermedad mental)
con el objetivo de prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas
con trastornos mentales y asegurar la autonomía y la adaptación del individuo a las
condiciones de su existencia. Tomará por supuesto interacción con otras ciencias
básicas de la medicina como son la neurobiología, neurofisiología, y además como
base fundamental de la evaluación clínica la psicopatología, teniendo en cuenta que
la psiquiatría clínica es casi la única de las especialidades médicas que cuenta con una
ciencia básica para desarrollar su ámbito de aplicación clínico que es la psicopatología,
por medio de la cual se alcanza su carácter científico.

SUBESPECIALIDADES DE LA PSIQUIATRÍA

Psiquiatría Biológica: Se encarga de la atención y el estudio neurocientífico de los

pacientes con trastornos mentales, incluye subramas del quehacer psiquiátrico con
son la psicofarmacología, las técnicas de estimulación eléctrica y magnética cerebral,
así como los métodos diagnósticos imagenológicos como la Resonancia Magnética
Funcional (RMf), la Tomografía por emisión de positrones (PET-SCAN), la Tomografía
por emisión de fotón simple (SPECT).
Psiquiatría Clínica: Se encarga del estudio de los síntomas y signos que configuran
los trastornos mentales, así como su clasificación y nosología pertinente, y a su vez
enfoca el estudio en etapas de vida específicas (Psiquiatría perinatal, Psiquiatría del
niño y del adolescente, Psiquiatría del adulto, Psiquiatría geriátrica) y en patologías
específicas (Psiquiatría de adicciones).
Psiquiatría Forense: Rama de la psiquiatría que aborda los problemas originados
en la relación entre la psiquiatría y el sistema legal, así como en el circuito que
efectúan los delincuentes que sufren enfermedades mentales a través de un amplio
espectro de sistemas sociales.
Psiquiatría de Enlace: Rama de la psiquiatría que se ocupa de atender los trastornos
mentales presentes en pacientes médicamente enfermos, ya sea por morbilidad
previa, concomitante o posterior a su problema médico.
Psiquiatría de Emergencias: Rama de la psiquiatría que se encarga de la aplicación
de la psiquiatría clínica en situaciones de emergencia. Las condiciones que requieren
intervenciones psiquiátricas de emergencia pueden incluir intentos de suicidio, abuso
de sustancias (intoxicación y abstinencia), depresión, psicosis, violencia u otros
cambios rápidos en el comportamiento.
Psiquiatría Social: Rama de la psiquiatría que se encarga del estudio de los factores
sociales y culturales como determinantes y perpetuadores del desarrollo de los
trastornos mentales.

Psiquiatría y Psicología

• La Psicología es la ciencia que estudia el comportamiento de las personas

y, en términos generales, de los organismos vivos, así como los procesos
mentales(cognición) que los regulan. Al ser una ciencia con un espectro
de estudio enormemente amplio y con muy diferentes campos de
especialización; este hecho dificulta enormemente que los profesionales
puedan conocer que pueden aportar las ciencias del comportamiento en
la práctica clínica de los trabajadores relacionados con la salud.
Los ámbitos de especialización en la psicología que idealmente el médico-
cirujano general y el psiquiatra en particular deben conocer son los
siguientes:

Psicología clínica: Cuyo ámbito de estudio son los trastornos mentales,

a partir de utilización de baterías de pruebas psicológicas que permiten
la evaluación y el apoyo diagnóstico de los trastornos mentales realizados
por el médico cirujano general y el psiquiatra. Además, permite el
desarrollo de nuevos tratamientos y técnicas de intervención
psicoterapéutica con base científica más eficaces.

Psicología de la salud: Cuyo ámbito de estudio son los aspectos psicológicos

relacionados con la salud. Permite obtener conocimiento y promoción de las
conductas saludables y erradicación de las no saludables, incrementar el
bienestar psicológico de las personas enfermas, aumentar la calidad de vida
en dolencias crónicas y mejorar el manejo eficaz del dolor y reducción del
sufrimiento del enfermo.

• La Psiquiatría es una rama (especialidad) de la medicina, que se ocupa del

estudio, prevención, clasificación, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
de los trastornos mentales entendiendo como tales las enfermedades
propiamente psiquiátricas como otras patologías psíquicas, entre las que
se incluyen los trastornos de la personalidad.
 QUERIDO ALUMNO (A), RECUERDA QUE EL CARÁCTER CIENTÍFICO DE LA
PSIQUIATRÍA SE ALCANZA A TRAVÉS DE LA PSICOPATOLOGÍA, POR TAL
MOTIVO ES PRECISO REPASARLA

PSICOPATOLOGÍA

La comprensión de toda entidad clínica, en cualquier rama de la Medicina requiere de

una adecuada y sistemática descripción de sus síntomas y signos, de las
circunstancias temporales y ambientales de su presentación, así como de la
organización secuencial que los médicos y nosólogos llaman historia natural de la
enfermedad.

DEFINICIÓN
Según el diccionario de Porot: “La psicopatología, etimológicamente estudio de las
dolencias del alma, puede definirse como una ciencia que toma su objeto de la
psiquiatría y su espíritu de la psicología. En las fronteras de la medicina, lugar de la
psiquiatría y de la filosofía, y asiento de la psicología, la psicopatología asume la
MISIÓN DE ELABORAR LA OBSERVACIÓN PSIQUIÁTRICA EN TEORÍA DEL
CONOCIMIENTO DEL HECHO PSIQUIÁTRICO.”
En definitiva, la psicopatología es la fundamentación científica de la psiquiatría, para
lo que precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la
patología psiquiátrica.
Su centro de interés es el HECHO PSIQUIÁTRICO entendido en un sentido amplio,
donde no únicamente el síntoma es objeto de estudio. Su cuerpo de doctrina integra,
por tanto, los conocimientos procedentes de la relación dialéctica sujeto-objeto:
personalidad, conducta patológica, estructura familiar, perimundo social, etc. Desde
esta amplia perspectiva, donde se acoge todo el saber que se extiende desde lo más
orgánico-biológico a lo estrictamente psíquico, la psicopatología intenta extraer
conclusiones válidas para estructurarse como ciencia.
La obra monumental de Karl Jaspers tuvo y tiene repercusión decisiva en la
investigación psicopatológica posterior. Con ella se introduce el rigor metodológico en
psiquiatría, adecuándola para desarrollarse como ciencia. Amparándose en Dilthey y
su clasificación de las ciencias describe dos métodos:
A. EXPLICATIVO
Propio de las ciencias de la naturaleza, que tiene por objeto el hallazgo de
correlaciones entre los fenómenos psíquicos y la base estructural somática,
vinculando lo psíquico a lo físico y desconectándose de lo personal-biográfico, lo
filosófico y lo metafísico.
B. COMPRENSIVO
Propio de las ciencias del espíritu, que se fundamenta en lo psicológico y
permanece en él, desentendiéndose de lo corporal e intentando entender la
conducta en términos de conexiones de sentido entre los hechos históricos-
biográficos-personales.

Así distingue Jaspers entre explicar y comprender como dos formas de acceder al
fenómeno psíquico. De esta metodología se deriva la oposición entre los dos
conceptos básicos de su obra: el proceso y el desarrollo.
En este sentido se sitúa el proceso como una interrupción de la continuidad histórico-
vital frente al desarrollo, exponente de la continuidad comprensible. La
transformación psicológicamente incomprensible de la actividad psíquica es la
característica esencial del proceso psíquico, que puede ser gradual o súbito (brote).
Las ideas de Jaspers, esquematizadas y planteadas en el plano evolutivo, quedarán
expuestas de la siguiente manera:
 EVOLUCIÓN:
A. Aguda
Fase: Reversible totalmente, como por ejemplo las psicosis afectivas
Brote: Proceso psíquico agudo; deja defecto; como por ejemplo la esquizofrenia
B. Crónica
Proceso
Psíquico (esquizofrenia)
Orgánico (síndromes demenciales)
Desarrollo (neurosis, psicopatías, paranoias)

SÍNTOMAS Y SIGNOS EN PSICOPATOLOGÍA

El estudio de los síntomas y signos en psicopatología, van a verse consolidados en la
realización de una adecuada anamnesis dentro de la entrevista psiquiátrica y su
traducción psicopatología en el lenguaje que utiliza esta, para lo cual describimos a
continuación las principales funciones psíquicas con las alteraciones respectivas en
cada uno, recordando que se utiliza esta división de manera práctica ya que todas las
funciones psíquicas descritas se influyen de manera multidireccional.

ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA

Se describirán el aseo, la postura, los movimientos, gestualidad y el contacto visual.
PSICOMOTRICIDAD: Viene a ser el efecto que tiene la función psíquica sobre las
funciones motoras. Se describirán los movimientos tanto activos, como pasivos
(realizados por el examinador), la mímica facial, la presencia de temblor, signos del
espectro catatónico (catalepsia, flexibilidad cérea, negativismo, obediencia
automática).
LENGUAJE
Describiremos las características del lenguaje que son la velocidad, el volumen, el
tiempo de latencia de respuesta y la calidad general del mismo (es decir la coherencia)
AFECTIVIDAD:
Estado de ánimo: Viene a ser el reporte subjetivo que el paciente hace de sus
sentimientos y emociones; puede variar entre la eutimia (estado de ánimo normal),
hacia el ánimo bajo, triste o deprimido, ansioso, irritable (fácilmente enojado), o hacia
el polo superior como sería la euforia y los estados de éxtasis y elación patológicos.
Afecto: Viene a ser la apreciación que tiene el clínico de la afectividad que expresa el
paciente. El afecto al igual que el lenguaje tiene cualidades o características que son:
Estabilidad: Desde un afecto estable a un afecto lábil
Sentido de propiedad: Que viene a ser la congruencia entre el afecto
expresado y el contenido del pensamiento del paciente
Rango: Tiene que ver con la gama o el continuum en la respuesta afectiva,
desde un rango normal, hacia uno encogido (propio de los pacientes
deprimido), o a un afecto plano (propio de los pacientes con esquizofrenia)
Intensidad: Se describe tres grados, intenso (propio de la manía), plano y
embotado (en pacientes gravemente deprimidos o con síntomas negativos de
esquizofrenia)

PENSAMIENTO:
No es otra cosa que las diversas funciones del sistema nervioso central que procesan
los contenidos mentales; desde esta perspectiva es muy útil diferenciar FORMA y
CONTENIDO del pensamiento.

Forma (Curso) del pensamiento: Se refiere a como se va consecutivamente

asociando las ideas, de manera normal se tiene la sensación subjetiva que los
pensamientos tienen un curso o flujo normal.
Trastornos Formales del Pensamiento
Circunstancialidad: Trastorno de asociación con inclusión de detalles
innecesarios hasta que se llega al objetivo de la idea.
Tangencialidad: Uso de pensamientos oblicuos, irrelevantes y digresivos que
no transmiten la idea central que quiere comunicarse.
Asociaciones laxas: Salto de un tema a otro sin conexión.
Asociaciones resonantes: Asociaciones del habla sin conexión lógica dictadas
por el sonido de las palabras en lugar de por su significado; frecuentemente
implica el uso de rimas o juegos de palabras.
Perseveración: Repetición de la misma respuesta a los estímulos (como una
misma respuesta verbal a diferentes preguntas), con incapacidad para cambiar
la respuesta.
Neologismos: Creación de palabras; suelen ser condensaciones de diferentes
palabras ininteligibles para el examinador.
Ecolalia: Repetición persistente de las palabras o frases de otra persona.
Bloqueo del Pensamiento: Interrupción abrupta del flujo del pensamiento,
de modo que no se puede recuperar lo que se acaba de decir.

Contenido del Pensamiento: Viene a estar dado por el componente ideativo de la

persona, refleja el contenido de sus ideas que tendrán que entenderse respetando sus
creencias, religión y posturas políticas.

Trastornos del Contenido del Pensamiento:

Delirios: También conocidos como ideas delirantes primarias, son creencias
falsas, sostenidas con tenacidad y convicción irrefutable, no contra
argumentables con hechos de la realidad y cuyo contenido es imposible. La
característica de ser primarios indica que no son comprensibles por el evaluador
(no se puede llegar a comprender como el paciente llego a creer lo que
manifiesta), por el contrario, los delirios secundarios son comprensibles y se
forman por la alteración de otra función psíquica (p.ej. un paciente maníaco
con estado de ánimo eufórico que cree ser el mejor alpinista del mundo). Cabe
recalcar que el contenido de los delirios variará como delirios persecutorios o
paranoides, de grandeza, erotomaníacos, de culpa, ruina y pobreza entre otros.
En este sentido recalcamos la presencia de los delirios de influencia donde
encontramos los de robo del pensamiento, inserción del pensamiento, y difusión
o lectura del pensamiento.
Obsesiones: Son pensamientos persistentes, intrusos y experimentados como
parásitos que no pueden eliminarse mediante la lógica y el razonamiento, el
paciente se resiste a los mismos y su propio contenido per sé puede variar
teniendo contenido de simetría, duda patológica, pensamiento mágico.
Ideas autolíticas: El contenido de las mismas implica pensamientos suicidas
(acabar con la vida propia)
Idea de referencia: Interpretación errónea de incidentes del mundo externo
como si tuvieran una referencia personal directa y especial a uno mismo. Esto
tiene mucha relación con alteraciones de la sensopercepción que se conoce
como Percepción delirante.
Idea sobrevalorada (ideas fijas): Estas ideas se definen como ideas
comprensibles y aceptables, sostenida por el paciente más allá de los límites de
la razón, según McKenna es una creencia anómala, solitaria, cuya naturaleza
no es ni delirante ni obsesiva pero que llega a ser preocupante hasta el punto
de dominar la vida del paciente, estas ideas según Jaspers son convicciones
fuertemente coloreadas por la afectividad y comprensibles en términos de la
personalidad y de sus antecedentes. Un claro ejemplo de estas son las que se
presentan en los trastornos de personalidad (el paciente narcisista que cree que
debe recibir un trato preferente por su condición de superioridad frente a los
otros)
SENSOPERCEPCIÓN:
Por este término nos referimos a la función psíquica probablemente mas
estudiada en la psicopatología, con una fenomenología descriptiva muy
detallada, con el avance de las neurociencias se ha develado y encontrado
sustratos neurobiológicos y neuroanatómicos tanto para la sensación como la
percepción.
Sensación: Viene a ser solo la primera etapa en la recepción de la
información del entorno. El sistema sensorial (modalidades sensoriales)
abarca lo visual, lo auditivo, táctil, olfativo, gustativo, cinestésico y las
vías propioceptivas. Estas vías se ocupan de la recepción,
transformación y transmisión de los diversos datos sensoriales en bruto
desde los receptores periféricos al sistema nervioso central, dependerá
entonces de la integridad de estas vías sensoriales, la afectación de las
mismas teniendo implicancias neurológicas traerá consigo las
denominadas AGNOSIAS en las diferentes modalidades sensoriales.
Percepción: Viene a ser la transformación de los estímulos sensoriales
en bruto decodificada con significado a nivel cortical, implicará procesos
activos influidos por la atención, el afecto, las expectativas culturales, el
contexto, las experiencias previas, la memoria y, sobre todo los
conceptos adquiridos anteriormente. Por lo tanto, la percepción no es
un proceso pasivo, sino activo, que implica la construcción de un mundo
externo que depende de patrones internos.
ALTERACIONES DE LA SENSOPERCEPCIÓN:
ILUSIONES: Vienen a ser percepciones engañosas, donde existe el
estímulo sensorial pero que se distorsiona, por tal motivo otras
funciones psíquicas influirán en su desarrollo, de acuerdo a esto se
describen tres tipos de ilusiones:
Ilusiones de acabado: Que dependen exclusivamente de la
atención prestada al estímulo específicamente del desinterés,
desaparece si se intensifica la atención.
Ilusiones afectivas: Donde el afecto modifica la percepción de
los objetos cotidianos, esta ilusión solo podrá entenderse en el
contexto del estado de ánimo predominante, desaparece si se
intensifica la atención.
Paraeidolia: Son creadas a partir de las percepciones
sensoriales mezcladas con la imaginación. La percepción
adquiere un aspecto completo y detallado, estas se vuelven más
intrincadas y detalladas cuanto el paciente presta mayor
atención.
ALUCINACIONES: Vienen a ser percepciones sin objeto o una aparición
de una experiencia individual en el mundo sin ningún encuentro material
correspondiente (vivenciadas en el espacio objetivo externo), es decir
es una percepción exteroceptiva o interoceptiva que no corresponde a
un objeto real. Se podrán presentar en diferentes modalidades
sensoriales auditivas, visuales, táctiles, olfativas, gustativas,
cenestésicas y propioceptivas.
A su vez podrán ser clasificadas de acuerdo a su complejidad, en simples
(ruido, luces, etc.) y complejas (voces articuladas, sonidos musicales
completos, imágenes complejas).
PSEUDOALUCINACIONES: Jaspers identificó a estos fenómenos como
similares a la percepción normal, excepto que se producen en el espacio
subjetivo interno
COGNICIÓN:
Por este término incluíamos un grupo de funciones psíquicas que se encuentra
íntimamente relacionadas, es decir de la integridad de una de estas,
principalmente la CONCIENCIA, dependerá la integridad y funcionalidad del
resto.
CONCIENCIA: También se lo describe como estado de alerta, este
puede oscilar entre un estado comatoso (sin reactividad a estímulos), al
estado de alerta normal, la somnolencia, el estupor y la hipervigilancia.
Determinar el nivel de conciencia es importante por dos razones;
primero proporciona una pista acerca de ciertos diagnósticos (manía,
intoxicación por sustancias) y segundo ofrece una guía sobre como
proseguir con la evaluación del resto de la cognición.

ORIENTACIÓN: La capacidad de establecerse en un determinado

contexto temporal, espacial, personal y situacional.

MEMORIA: Se evaluará la fijación, la memoria reciente y remota.

Característicamente, la fijación es una función de la atención y la
concentración. La memoria reciente y remota se valora recordando
sucesos a corto y largo plazo como, por ejemplo, dando los nombres de
los presidentes del más reciente al más antiguo

ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN: Permite fijar información de manera

inmediata, focalizar la atención en un estímulo es la concentración. Para
evaluarla se puede utilizar el recuerdo inmediato de tres objetos, en 1
minuto y a los 3 minutos; deletrear la palabra “mundo” hacia atrás,
además también nombrar los meses del año de atrás para adelante.

CÁLCULO BÁSICO: Característicamente se evalúa 7 en serie a partir

de 100.

INTELIGENCIA: Es la capacidad de utilizar la información,

transformarla y poder aplicarla. Característicamente una medida
aproximada del coeficiente intelectual promedio (CI >ó= a 70) se
obtiene logrando realizar la siguiente operación matemática 48x2= 96.

ABSTRACCIÓN: Se valora mediante la capacidad del paciente para

interpretar proverbios u otras ideas complejas, la pérdida de esta
capacidad se hace evidente cuando el paciente no puede separarse del
significado literal de las oraciones, esto se conoce como CONCRETISMO
REIFICANTE.

JUICIO: Se evalúa si el paciente muestra la capacidad de conciencia

respecto a sus asuntos o problemas personales, y si aporta formas
adecuadas de resolverlos. La incapacidad de separar las vivencias
internas del medio externo mezclándolas en una sola experiencia se
conoce como pérdida del juicio de realidad (evidente en los trastornos
psicóticos en general y la esquizofrenia en particular).

INTROSPECCIÓN: Valoración de la autorreflexión y entendimiento de

la propia condición o la situación de los demás. Se lo entiende también
como la capacidad del paciente de poder identificar la sintomatología
que presenta como proveniente de una alteración mental.
 DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
El diagnóstico en psiquiatría se basa a partir de métodos que son de evaluación y
terapéuticos. Los métodos de evaluación de la psiquiatría son los mismos que los del
resto de la medicina: la anamnesis, la observación, exploración física y estudios de
laboratorio. Se utilizan dentro del llamado modelo médico de enfermedad, que parte
del principio que los fenómenos psicopatológicos son esencialmente de origen
biológico, amén de que se manifiesten y expresen mediante síntomas y signos que
permiten su identificación y diagnóstico. También siguen un curso que se denomina
HISTORIA NATURAL lo que da la oportunidad de formular pronósticos y evaluar los
resultados terapéuticos.
Pero, debido a que las enfermedades mentales son más complejas que las somáticas
y se las conoce menos; ya que en la mayoría de ellas se ignora su etiología, los
mecanismos fisiopatológicos no están completamente definidos y los sustratos
anatómicos solo recientemente han comenzado a identificarse, la psiquiatría para
adaptarse a la concepción médica se ha visto obligada a modificar algunos de los
métodos médicos y ha importado marcos teóricos provenientes de otras áreas del
conocimiento. Debido a la naturaleza de las enfermedades mentales, la historia de la
psiquiatría puede contemplarse como una lucha constante para no alejarse de la
medicina y, al mismo tiempo no circunscribirse de manera exclusiva a los marcos
estrechos de los padecimientos somáticos.
El primer contraste entre la medicina y la psiquiatría se encuentra en la proporción
en que cada una de ellas utiliza los métodos de evaluación básicos como la
ENTREVISTA, OBSERVACIÓN, EXPLORACIÓN FÍSICA, ASÍ COMO LOS EXÁMENES
AUXILIARES (tanto laboratoriales, como imagenológicos). La psiquiatría utiliza
principalmente los tres primeros y, aunque los últimos cada día ganan más terreno,
debido al desarrollo de la neuroimagenología, electrofisiología y biología molecular,
todavía no son instrumentos de uso cotidiano para realizar diagnósticos. Por ende, la
psiquiatría sigue descansando en los métodos más tradicionales de la clínica médica.
De hecho, son la piedra angular de su quehacer diario. No obstante, la utilización de
exámenes de laboratorio rutinarios es importante en el diagnóstico diferencial, debido
a que enfermedades médicas pueden presentar manifestaciones psiquiátricas.
De los métodos de evaluación la ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA es el que más
información proporciona acerca del paciente; ningún otro se le equipara. Pero a pesar
de ser un procedimiento básico y elemental, no es fácil dominarlo, requiere de
habilidades que se obtienen después de un largo adiestramiento y una amplia
experiencia. Otra de sus características es que no es recomendable que se centre de
manera exclusiva en el paciente, sino que se extienda a familiares, amigos y personas
cercanas, condición que también puede aplicarse al resto de la medicina, pero que en
psiquiatría es esencial.
Los otros dos grandes recursos de la clínica psiquiátrica, son la OBSERVACIÓN y la
EXPLORACIÓN FÍSICA de los enfermos. En sus aspectos básicos, ambos se vinculan
con los mismos principios y técnicas de la medicina; la diferencia es que sus
exigencias son mayores. La observación se refiere a la conducta y al estado general
del enfermo: cómo es su aspecto, cómo se expresa, cómo gesticula. Es lo mismo que
en las otras ramas médicas, pero con un grado mayor de complejidad. Se requiere
una observación más minuciosa y razonada, así como un marco teórico propio. Por
otro lado, además del examen físico y semiológico global, característico de la
medicina clínica, un acucioso y completo EXAMEN DEL ESTADO MENTAL (EEM) es
considerado como tarea fundamental y casi privativa de la psiquiatría, con excepción
de la neurología que, sin embargo, se enfoca de forma casi exclusiva hacia las áreas
cognitivas.
La mayoría de las otras especialidades médicas se conforma con la evaluación de
niveles de conciencia y los grados de alerta; la psiquiatría, en cambio, investiga todas
las funciones mentales tales como conciencia, pensamiento, lenguaje, percepción,
memoria, juicio, ánimo valores.
Esta área ha tenido tanto desarrollo dentro de la especialidad que ha ameritado libros
de texto dedicados solo al examen del estado mental, e incluso se cuenta con
diferentes escuelas que la tratan desde distintas perspectivas. Asimismo, en algunas
situaciones y cuando los recursos así lo permitan, se sugiere utilizar evaluaciones
neuropsicológicas, dado que estas pueden aportar información objetiva de los
procesos y funciones cognitivas del paciente.
La complejidad de la patología mental con respecto a la somática radica que su
expresión no se circunscribe al puro lenguaje biológico corporal, sino que los
trasciende para incluir aspectos relacionales con la conducta, los sentimientos, los
valores, las creencias, la forma de ser y la manera de relacionarse con las personas
y el resto del mundo. En resumen, la patología mental, mucho más que la somática,
involucra al ser humano en su totalidad, como persona y dentro de su ambiente vital.
El gran reto de la psiquiatría ha sido, y sigue siendo, poder aislar e identificar esta
patología dentro del marco teórico de la enfermedad, para así cumplir con los
propósitos de la medicina que son DIAGNOSTICAR, PREVENIR Y TRATAR los
PADECIMIENTOS. Pero esta tarea, que resulta hasta cierto punto fácil en la patología
somática, es de gran dificultad en la patología mental. Por ello la psiquiatría se ha
visto obligada a desarrollar MÉTODOS que sean capaces de distinguir entre la
verdadera patología y simples desviaciones de las normas.
Ello, considerando la gran variabilidad individual que, por fortuna, distingue al
humano, pues de otro modo se correría el riesgo de considerar enfermos a individuos
excéntricos. Otro gran riesgo es no saber discriminar entre las peculiaridades de
individuos que pertenecen a grupos culturales y/o sociales minoritarios y genuinas
expresiones psicopatológicas.
Para lidiar con la complejidad de la patología mental, la psiquiatría ha empleado tres
enfoques básicos:
• Descriptivo fenomenológico: Que proviene de la psiquiatría clásica,
tiene su origen en los viejos “manicomios”, está identificado con la escuela
alemana y sus principales exponentes son Emil Kraepelin y Karl Jaspers;
consiste en formular una descripción minuciosa de la sintomatología
mental y observar su historia natural; ES EL QUE HA SERVIDO DE BASE
PARA LA DESCRIPCIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES.
• Psicodinámico: Es una herencia del psicoanálisis clásico freudiano, su
énfasis psicológico permite individualizar y entender mejor las
motivaciones de la conducta de los enfermos; la clínica psiquiátrica
moderna lo continúa usando como un marco de referencia para describir
y dar sentido al comportamiento de los pacientes, pero lo ha despojado
de sus pretensiones etiológicas y doctrinarias.
• Interactivo con otros individuos: Este enfoque tiene varios orígenes,
entre los cuales destaca el de Sullivan en los Estados Unidos y los
terapeutas familiares; enfatiza la manera en que los individuos se
relacionan y se comunican entre sí y, de esa forma, es posible describir
las relaciones médico-paciente, paciente-familia y paciente-entorno.

Los tres enfoques son complementarios: cada uno resalta aspectos importantes de la
patología mental, pero el DESCRIPTIVO FENOMENOLÓGICO es el de más
desarrollo, y este se ve fundado como lo atestiguan los sistemas de clasificación de
las enfermedades mentales: la Clasificación Internacional de Enfermedades en su
10ma Edición (CIE-10),de la Organización Mundial de la Salud(OMS), y el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su 5ta Edición (DSM-5), de la
Asociación Psiquiátrica Americana (APA); sistemas que , con independencia de las
peculiaridades culturales, pueden aplicarse en cualquier rincón del mundo, por lo que
su aceptación por los especialistas es universal.
El enfoque DESCRIPTIVO FENOMENOLÓGICO no solo ha propiciado el desarrollo
de la taxonomía(clasificación), sino que ha sido la puerta de entrada para el uso de
los instrumentos básicos de la investigación clínica como las entrevistas diagnosticas
estructuradas y las escalas clínicas.
De igual forma, permite determinar la validez y la confiabilidad de los diagnósticos
psiquiátricos, así como la evaluación de las intervenciones terapéuticas, acorde con
las exigencias de la medicina moderna. Gracias a sus adelantos ahora es posible
ejercer una PSIQUIATRÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA, que cuenta
con datos válidos derivados de encuestas epidemiológicas, ensayos terapéuticos
realizados de manera aleatoria, investigaciones de cohortes para la historia natural
de las enfermedades y estudios de marcadores biológicos. Los métodos de la
psiquiatría se han adaptado a las exigencias de la medicina científica actual y, a pesar
de la compleja naturaleza de las enfermedades mentales, la CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA está en una posición que le permite dar sus propias aportaciones en
el terreno de las neurociencias.
Sin duda, hasta el momento en la medicina clínica en general y en la psiquiatría clínica
en particular, el valor diagnóstico de la Entrevista Clínica Psiquiátrica, recogida en una
adecuada anamnesis, con una detallada descripción fenomenológica de la misma,
junto con la historia clínica psiquiátrica que incluirá antecedentes personales,
familiares, consumo de sustancias, personalidad premórbida, neurodesarrollo y la
realización de un adecuado Examen del Estado Mental, permitirá llegar a un
diagnóstico adecuado, que no podrá ser superado por métodos auxiliares (laboratorio,
neuroimágenes), los cuales como indicamos son apoyos al diagnóstico clínico en
psiquiatría.

SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE DEBEN INDUCIR A PENSAR EN PATOLOGÍA

PSIQUIÁTRICA

APETITO
• Cuantitativamente disminuido: Depresión endógena, Anorexia
• Cuantitativamente y c u a l i t a t i v a m e n t e d i s m i n u i d o : Depresión
e n d ó g e n a , Demencia
• Cualitativamente disminuido: Psicosis
• Cuantitativamente aumentado: Depresión atípica estacional, Trastornos de
ansiedad
• Cuantitativamente y cualitativamente aumentado: Bulimia, Depresión
endógena ansiosa, Trastornos de ansiedad, Trastorno disfórico premenstrual
• Cualitativamente aumentado: Psicosis, Pica.

SUEÑO
• Cuantitativamente disminuido: Depresiones, Manía, Envejecimiento,
Demencia.
• Cuantitativamente y c u a l i t a t i v a m e n t e d i s m i n u i d o : Depresión
e n d ó g e n a , Distimia.
• Cualitativamente disminuido, Adictos, Psicosis, Depresión estacional.
• Cuantitativamente aumentado: Depresión atípica, Depresión en adolescencia,
Trastorno disfórico premenstrual
• Cuantitativamente y cualitativamente aumentado: Epilépticos, Narcolepsia
• Cualitativamente aumentado, Adictos, Psicosis
LÍBIDO
• Cuantitativamente d i s m i n u i d a : Depresiones, Efecto adverso de
psicofármacos, E n v e j e c i m i e n t o , Adicciones, Trastornos de Ansiedad,
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
• Cuantitativamente y cualitativamente disminuido: Distimia, Trastorno
Obsesivo-Compulsivo, Efecto adverso de psicofármacos
• Cualitativamente disminuido: Adictos, Medicación, Psicosis
• Cuantitativamente aumentada: Manía, Trastornos de Personalidad
• Cuantitativamente y cualitativamente aumentada: Trastorno Obsesivo-
Compulsivo
• Cualitativamente disminuida: Adictos, Medicación, Psicosis

FATIGA
• Depresión endógena
• Distimia
• Síndrome de Fatiga crónica
• Fibromialgia
• Estrés crónico
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo

ANERGIA
• Depresión atípica
• Depresión estacional
• Síndrome de Fatiga crónica
• Fibromialgia
• Stress crónico
• Psicosis

HIPERTERMIA O SÍNTOMAS GRIPALES

• Síndrome de discontinuación a Inhibidores Selectivos de Recaptación de
Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y
Noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC).
• Síndrome neuroléptico maligno (SNM)

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

• Componentes ansioso-depresivo e hipocondría.

DOLOR
• Consideremos al dolor como una constante vital en psiquiatría, cuadros
crónicos afectivos y ansiosos van acompañados de dolor de origen central
asociados a disfunciones a nivel central y específicamente al sistema límbico,
este circuito es clave en la modulación del afecto.
 NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

La NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA tiene como objetivos:

• El estudio del enfermar mental, de las formas de este y de su curso.

• Describe y ordena los trastornos
• Constituye un elemento necesario para comprender las causas de estos
trastornos y las formas de tratarlos
• Es la base de la etiología y la terapéutica
• Es la base sobre la que se estructura la teoría y la práctica psiquiátrica
• Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos, la psiquiatría depende de la
observación de los síntomas y síntomas subjetivos referidos por los pacientes

DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
El diagnóstico en psiquiatría clínica, como anteriormente se lo ha puntualizado se basa
en la aplicación del MÉTODO FENOMENOLÓGICO DESCRIPTIVO utilizado en la
PSICOPATOLOGÍA, mediante el cual se describirá de manera detallada signos y
síntomas psicopatológicos, que configuran SÍNDROMES CLÍNICOS específicos los
cuales tendrán una etiología, fisiopatología, curso y pronósticos determinados y
configurarán trastornos los cuales serán entidades clínicas reconocibles, y clasificables.
El diagnóstico por consiguiente dependerá la ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, que se
plasmará en la HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA con todos sus apartados, que
describiremos más adelante, la realización de un examen físico general, y el EXAMEN
DEL ESTADO MENTAL (EEM), aunado a esto se podrán solicitar según el clínico vea
por conveniente EXÁMENES AUXILIARES que pueden ser pruebas analíticas (de
laboratorio clínico) y técnicas diagnósticas (neurofisiológicas, neuroimágenes). De esta
manera se llegará a realizar una evaluación integral del paciente con psicopatología,
se utilizará las clasificaciones psiquiátricas actuales es decir la Clasificación
Internacional de Enfermedades en su 10ma Edición (CIE-10) de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) que en su Capítulo V correspondiente a Trastornos mentales
y del comportamiento describe todas estas entidades; y el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos mentales en su 5ta Edición (DSM-5) de la Asociación
Psiquiátrica Americana (APA) que en su Sección II: Criterios y códigos diagnósticos
describe los trastornos que reconoce como entidades clínicas.
Por tanto, el diagnóstico en psiquiatría clínica tendrá como base fundamental la
psicopatología, recogida en una HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA detallada, la
realización de un adecuado EXAMEN DEL ESTADO MENTAL, y el encuadre del mismo
en una determinada categoría diagnóstica según los CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
actuales recogidos tanto en la CIE-10 de la OMS y el DSM-5 de la APA. Sin embargo,
genera mucha controversia la utilización de uno o del otro, para términos de nuestro
contexto nacional, la clasificación utilizada es la CIE-10, sin embargo, es necesario
conocer los criterios diagnósticos del DSM-5, ya que la mayoría de la literatura
científica en psiquiatría actual utiliza estos.

SISTEMAS DIAGNÓSTICOS Y DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA

La estandarización de los criterios diagnósticos para el reconocimiento de los Trastornos

Mentales tuvo marcadas consecuencias para la clínica y para el avance de la
investigación. Ella nación de la necesidad de establecer una homogenización de la
comunicación entre los profesionales de diferentes países y de diferentes corrientes de
pensamiento en un mismo país.
Los conceptos dominantes a fines del siglo XIX están ejemplarmente expuestos en el
Tratado de Psiquiatría de Kraepelin, que mereció ocho ediciones entre 1883 y 1909.
Kraepelin, profesor de Heildeberg y posteriormente en Múnich, es considerado el padre
de la nosografía psiquiátrica; sus métodos están basados en la psiquiatría descriptiva,
con las entidades mórbidas conceptuadas de manera muy similar a la de las
enfermedades físicas.

A principios del siglo XX, las teorías psicoanalíticas de Freud (en Viena) y psicobiológicas
de Adolf Meyer (profesor en Chicago y después de la Universidad Johns Hopkins en
Baltimore, considerado el fundador de la psiquiatría norteamericana) vinieron a resaltar
la singularidad de los individuos, muchas veces prescindiendo de la categorización de
los trastornos mentales en sí.
Las bases para el retorno de la importancia del diagnóstico psiquiátrico pueden ser
encontradas ya en la década de 1940, con ocasión de la Segunda Guerra Mundial. A lo
largo de la primera mitad del siglo XX, las categorías psiquiátricas existentes se basaban
primordialmente en la experiencia de unos pocos psiquiatras que trataban pacientes
psicóticos casi exclusivamente en hospitales psiquiátricos. Desde el inicio de la segunda
mitad de los años 1950 la psiquiatría progresivamente dejó de constituir un saber
exclusivo de médicos alemanes y franceses, ante el avance de la influencia anglosajona.
Poco después, durante la década de los años 1960, la psiquiatría universitaria
norteamericana pasó del dominio psicodinámico hacia el psicobiológico (y más tarde,
neurobiológico), interés luego reflejado en sus principales líneas de investigación.

Y así, de la necesidad de un lenguaje común para la comunicación entre clínicos y de

la estandarización de los criterios esenciales para la investigación empezaron a surgir
en la década de 1970, los primeros instrumentos diagnósticos estandarizados, que
vinieron a determinar importantes cambios en los sistemas de clasificación utilizados
en psiquiatría.

Según Ferry, los elementos fundamentales de una buena taxonomía son:

A. Confiabilidad, entre evaluadores a lo largo del tiempo.
B. Consistencia interna, esto es, covariancia de los elementos, ya que no todos
necesitan estar presentes todo el tiempo.
C. Especificidad, los elementos diagnósticos deben indicar no solamente que
diagnóstico es, sino igualmente cuál no es.
D. Validez externa, sin la cual el diagnóstico es un rótulo sin significado; la validez
se encuentra en detalles sobre características epidemiológicas, aspectos clínicos
asociados y, principalmente en relación con etiología, pronóstico y tratamiento.
E. Utilidad, principalmente clínica.

Se acepta, en general que los principios clasificatorios involucran la etiología, niveles

de organización jerárquica entre las diversas categorías diagnósticas y la especificidad
de las mismas. Esta especificidad está representada en los sistemas clasificatorios
vigentes, sistemas estos que son organizados de forma jerárquica. Un diagnóstico de
trastorno orgánico tiene precedencia sobre cualquier otro, las psicosis no orgánicas, así
sean leves, tienen precedencia sobre cuadros no psicóticos y, dentro de ciertos grupos,
determinados diagnósticos excluyen la posibilidad de otros.
Los sistemas clasificatorios más usados actualmente son los formulados por la
Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y por la Asociación Americana de Psiquiatría
(DSM-5), que describiremos a continuación desde el punto de vista práctico para el
conocimiento del médico-cirujano en formación.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)
Para el desarrollo de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10ma Edición
(CIE-10), la OMS constituyó un grupo consultivo con expertos de diversas partes del
mundo que elaboraron una versión preliminar que empezó a circular, en 1984, entre
los estados miembros y centros colaboradores de la OMS, organizaciones no
gubernamentales (como la Asociación Mundial de Psiquiatría) y otros grupos e
individuos interesados. La CIE-10 consta de 21 capítulos, identificados por un código
alfanumérico con una letra; es el capítulo V el que corresponde a los “Trastornos
Mentales y del Comportamiento”. Una segunda versión, conteniendo la
especificación de las categorías diagnósticas psiquiátricas, fue distribuida en 1986 y
utilizada en pruebas de campo realizadas en 55 países. Estas pruebas involucraron del
diagnóstico de casos escritos, una evaluación conjunta de enfermos y una serie de otras
evaluaciones referentes a la clasificación misma. Otras dos versiones fueron elaboradas
antes de que el documento final viera la luz.
La CIE-10 propone tres niveles diagnósticos: confiable (cuando se cumplen todos los
requisitos exigidos en las guías diagnósticas), provisorio (cuando no se cumplen los
requisitos, pero aún es posible obtener informaciones adicionales) y probable (cuando
no cumple con los requisitos y no se espera obtener otras informaciones adicionales).
El código alfanumérico está constituido por cinco caracteres, el primero una letra
(siempre la letra F en el caso de trastornos mentales y del comportamiento) y los
demás, números. El segundo carácter designa una clase diagnóstica y el tercero una
categoría diagnóstica. Los dos últimos caracteres designan una subdivisión categorial y
un detalle diagnóstico (p. ej., patrón evolutivo). Como el primer carácter es fijo (la letra
F) y los siguientes comprenden números de 0 al 9, las diferentes combinaciones
posibilitan 100 categorías diagnósticas principales. Las diez clases diagnósticas de la
Sección V de la CIE-10 se describen en el siguiente cuadro.

F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de

F10-F19
substancias psicoactivas

F20-F29 Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes

F30-F39 Trastornos del humor (afectivos)

Trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y
F40-F49
somatomorfos
Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones
F50-F59
fisiológicas y factores físicos
F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto

F70-F79 Retraso mental

F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico

Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen
F90-F98
habitualmente en la niñez y en la adolescencia
F99 Trastorno mental sin especificación

En el apéndice de “Descripciones Clínicas y Pautas diagnósticas” se listan las

condiciones de otros capítulos de la CIE-10 que con frecuencia se asociación a
trastornos mentales y del comportamiento, como, por ejemplo, las causas externas de
morbilidad y mortalidad (códigos V, X, Y) y los factores que influencian el estado de
salud y el contacto con los servicios de salud (código Z).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó la CIE-10 y aprobó la versión en
11va Edición en la Asamblea Mundial de la Salud en el año 2017, fue presentada en la
Asamblea Mundial de la Salud en Mayo del 2019, para su adopción por los Estados
Miembros y entrará en vigor el 1 de Enero del 2022. Esta presentación es un avance
que permitirá a los países planificar cómo usar la nueva versión, preparar las
traducciones y capacitar a los profesionales de la salud de todo el país.
Dentro de su estructura, incluye en su Capítulo 6: Trastornos mentales, del
comportamiento y del neurodesarrollo, el Capítulo 7: Trastornos del sueño y la vigilia,
el Capítulo 22: Traumatismos, envenenamiento o ciertas otras consecuencias de causas
externas. Este documento esta disponible en el sitio web de la Organización Mundial de
la Salud (OMS): https://www.who.int/es/news/item/17-06-2018-who-releases-new-
international-classification-of-diseases-(icd-11).
La estructura general lineal del capítulo propuesto sobre trastornos mentales, del
comportamiento y del desarrollo neurológico para la CIE-11 ha sido un tema de
discusiones sustanciales y exhaustivas por parte del Grupo consultivo sobre trastornos
de la salud mental, así como interacciones extensas con la Asociación Americana de
Psiquiatría en relación con la recién publicada Quinta edición del Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), desde la fecha de la designación inicial
del Grupo asesor en 2007. La arquitectura apropiada de una clasificación diagnóstica
de los trastornos mentales y del comportamiento es un problema que ha recibido una
atención sustancial en el transcurso de la revisión. Uno de los principios rectores de la
CIE-11 es que debe reflejar la evidencia científica actual sobre las relaciones entre los
trastornos en lugar de conceptos anticuados como la “neurosis”, que tienen una
construcción y una validez predictivas deficientes. Además, un objetivo importante del
Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS, para la revisión
actual, es mejorar la utilidad clínica de esta parte de la CIE-11. Debido a que la CIE–
11 utiliza una estructura de codificación diferente que no se basa en un sistema de
numeración decimal, de modo que se pueda acomodar un mayor número de bloques o
agrupaciones dentro del capítulo, se presentó una oportunidad importante para alinear
la clasificación más con la actual investigación y práctica clínica en términos de cómo
se representan los grupos de trastornos.
Sin embargo, aún en nuestro país no se ha establecido la entrada en vigor de la CIE-
11, ya que esta se realizará de manera progresiva, con los lineamientos del ente rector
en nuestro país que es el Ministerio de Salud, pero es necesario conocer los avances en
estas clasificaciones para un futuro en el desempeño de la medicina general y la
psiquiatría clínica en particular.

MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES

(DSM)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociación

Americana de Psiquiatría (APA) es una clasificación de trastornos mentales con criterios
asociados que se diseñó para facilitar un diagnóstico más fiable de estos trastornos.
Con las ediciones sucesivas en los últimos 60 años, se ha convertido en una referencia
habitual para la práctica clínica en el campo de la salud mental. Ya que no es posible
una descripción completa de los procesos patológicos subyacentes en la mayor parte
de los trastornos mentales, es importante destacar que los criterios diagnósticos
actuales son la mejor descripción que existe sobre cómo se presentan los trastornos
mentales y cómo pueden los clínicos reconocerlos. El DSM pretende servir de guía
práctica, funcional y flexible para organizar la información que pueda ayudar en el
diagnóstico preciso y el tratamiento de los trastornos mentales. Es un instrumento para
los clínicos, una fuente educativa fundamental para los estudiantes y una referencia
para los investigadores en este campo.
La APA publicó en 1844 un predecesor del DSM: una clasificación estadística de los
pacientes mentales institucionalizados. Se diseñó para mejorar la comunicación sobre
los tipos de pacientes atendidos en los hospitales. Este precursor del DSM también se
utilizó como parte del censo completo de Estados Unidos.
 Después de la II Guerra Mundial, el DSM evolucionó a lo largo de cuatro ediciones hacia
un sistema de clasificación de diagnósticos, dirigido a psiquiatras, otros médicos y otros
profesionales de la salud mental, que describía las características esenciales de todos
los trastornos mentales. La edición actual, el DSM-5 (publicado en el año 2013), se ha
construido con el objetivo de sus predecesores (el más reciente el DSM-IV-TR, o Texto
revisado publicado en 2000): el de proporcionar directrices diagnosticas capaces de
fundamentar las decisiones terapéuticas y asistenciales. El DSM-5, en su Sección II:
Criterios y códigos diagnósticos, reconoce los siguientes trastornos:

Categorías diagnósticas en el DSM-5:

Trastornos del neurodesarrollo

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastorno bipolar y otros trastornos relacionados
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
Trastornos disociativos
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos
Trastornos de la excreción
Trastornos del sueño-vigilia
Disfunciones sexuales
Disforia de género
Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad
Trastornos parafílicos
Otros trastornos mentales
Trastornos mentales inducidos por medicamentos y otros efectos adversos
de los medicamentos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Para Marzo de este año, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) tiene previsto el
lanzamiento del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su 5ta
Edición Texto Revisado (DSM-5-TR), Con contribuciones de más de 200 expertos en la
materia, este volumen completamente actualizado cuenta con las actualizaciones de
texto más recientes basadas en la literatura actual. Ahora mejor que nunca, DSM-5-
TRproporciona una presentación cohesiva y actualizada de criterios, diagnósticos. Este
volumen actualizado imprescindible ofrece una lengua común para los médicos
involucrados en el diagnóstico y estudio de los trastornos mentales y facilita una
evaluación objetiva de presentaciones de síntomas en una variedad de entornos clínicos:
hospitalización, ambulatorio, hospitalización parcial, consulta de psiquiatría de enlace,
clínica, práctica privada y atención primaria.

Las más importantes actualizaciones en el DSM-5-TR son las siguientes:

• Texto completamente revisado para cada trastorno con secciones actualizadas sobre
características asociadas, desarrollo y curso, factores de riesgo, cultura, suicidio,
diagnóstico diferencial, y más.

• Adición del trastorno por duelo prolongado a la Sección II: un nuevo trastorno para el
diagnóstico
• Nuevos códigos para marcar y monitorear el comportamiento suicida, disponibles para
todos los médicos de cualquier disciplina y sin necesidad de ningún otro diagnóstico

• Conjuntos de criterios modificados con aclaraciones útiles desde la publicación del

DSM-5

• Códigos CIE-10 completamente actualizados implementados desde 2013, incluidas

más de 50 actualizaciones de codificación nueva en DSM-5-TR para intoxicación y
abstinencia de sustancias

• Clasificación diagnóstica actualizada y rediseñada

Sin duda el objeto de las clasificaciones en psiquiatría clínica actuales, es equiparar

criterios es decir “equivalencias diagnósticas” entre la CIE-11 y el DSM-5-TR, con el
objetivo de uniformizar criterios y esto permitir un acceso más fácil para la realización
de estudios clínicos que permitan ampliar el conocimiento que tenemos en la psiquiatría
clínica actual en beneficio de nuestros pacientes.

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL(EEM)

Como en todas las ramas de la medicina clínica, la historia clínica es el instrumento

fundamental para la recogida de datos del paciente, así como para la descripción de la
historia natural de la enfermedad recogida en la Anamnesis, la parte de los
antecedentes personales, patológicos, los antecedentes psiquiátricos, la presencia de
consumo de sustancias, la parte del desarrollo psicosexual, siendo en el caso de
mujeres los antecedentes gineco-obstétricos también deben ser descritos. Se
preguntará también sobres las funciones biológicas, que en psiquiatría clínica las
conocemos como CONSTANTES VITALES PSIQUIÁTRICAS que incluyen: EL
APETITO, EL SUEÑO, LA DEPOSICIÓN, LA MICCIÓN, SED, DOLOR Y DESEO
SEXUAL. Se realizará un examen físico completo, para luego concluir con la realización
del Examen del Estado Mental (EEM), que es la valoración clínica que realiza el médico-
psiquiatra de una manera ordenada de las funciones psíquicas, para lo cual es
importante correlacionar la psicopatología con su realización. Luego de esto
colocaremos nuestra impresión diagnóstica, y los exámenes de laboratorio solicitados.
Se presenta el siguiente modelo de Historia Clínica Psiquiátrica en el adulto.
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

1.- FILIACIÓN
Nombre:
DNI:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
Religión:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Grado de Instrucción:
Ocupación Actual:
Ocupaciones Anteriores:
Nombre de Padre:
Nombre de Madre:
Familiar responsable:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Elaboración:
Elaborada por:
Informante:
2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD:
SINTOMAS PRINCIPALES:
Forma de Inicio: Curso:

Funciones Biológicas:
Apetito: Sueño: Deseo Sexual:
Sed: Orinas: Deposiciones:

3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1 FISOLÓGICOS
3.1.1 Prenatales:

3.1.2 Natales:

3.1.3 Crecimiento y Desarrollo:

3.1.4 Psicosexualidad:
Identidad Sexual:
Orientación Sexual:
Masturbación:
Inicio de Relaciones Sexuales: Parejas Sexuales:
Uso de Métodos Anticonceptivos:
Abuso Sexual:

3.1.5 Gineco-obstétricos:
Menarquia: Fecha de última menstruación:
Fórmula Obstétrica: G ( ) Pv ( ) Pc ( ) Hv ( ) Hm ( ) A ( )
Uso de Métodos Anticonceptivos:
3.2 PATOLÓGICOS
3.2.1 Enfermedades Crónicas: DM ( ) HTA ( ) TBC ( ) ASMA ( )
ALERGIAS ( )
3.2.1 Hospitalizaciones:

3.2.2 Intervenciones Quirúrgicas:

3.2.3 Accidentes:

3.2.4 Consumo de Sustancias Psicoactivas:

Alcohol: Tabaco:
Fecha de Inicio de Consumo: Fecha de Inicio de Consumo:
Frecuencia: Frecuencia:
Fecha de Último consumo: Fecha de Último consumo:
Síntomas de Tolerancia y Abstinencia: Síntomas de Tolerancia y Abstinencia:

Cannabis: Estimulantes: (Cocaína, PBC, anfetaminas)

Fecha de Inicio de Consumo: Fecha de Inicio de Consumo:
Frecuencia: Frecuencia:
Fecha de Último consumo: Fecha de Último consumo:
Síntomas de Tolerancia y Abstinencia: Síntomas de Tolerancia y Abstinencia:

Otros: (describir de igual manera el uso de otras sustancias de manera ilícita, incluidos
medicamentos con potencial adictivo (p.ej. benzodiacepinas, estimulantes)

3.2.5 Psiquiátricos:
Antecedentes Familiares de Enfermedad Mental:
Intentos autolíticos:
Conductas disociales:
Conducta Alimentaria:
Medicación Psicotrópica recibida:

4. ANTECENTES FAMILIARES:
4.1 Estructura Familiar
Padre: Describir edad, estado actual de salud, enfermedades padecidas, causa de fallecimiento
Madre: Describir edad, estado actual de salud, enfermedades padecidas, causa de fallecimiento
Hermanos: Describir número de hermanos, edades, estado actual de salud, enfermedades
padecidas, causa de fallecimiento
Esposa (pareja): Describir edad, estado actual de salud, enfermedades padecidas, causa de
fallecimiento
Hijos: Describir número de hijos, edades, estado actual de salud, enfermedades padecidas, causa
de fallecimiento
4.2 Dinámica Familiar:

5. DESEMPEÑO ACADÉMICO Y ESCOLARIDAD

6. ANTECEDENTES LABORALES:

7. CONDICIONES SOCIOECÓNOMICAS:

8.PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
Describir las características del temperamento, carácter y las reacciones de adaptación a eventos vitales
estresantes, intereses, planificación de futuro, etc.

9. EXAMEN FÍSICO:
FUNCIONES VITALES:
Presión Arterial: mmHg Frecuencia Cardiaca: lpm Frecuencia Respiratoria: rpm
Temperatura: 0C Saturación de Oxigeno: %

ANTROPOMETRÍA:
Peso: kg Talla: m Índice de masa corporal: kg/m2

Se realizará, un examen por sistemas de manera integrada, siguiendo lo aprendido en la semiología

médica:

1) ASPECTO GENERAL
2) PIEL Y FANERAS
3) CABEZA Y CUELLO
4) TÓRAX
5) CARDIOVASCULAR
6) ABDOMEN
7) GENITOURINARIO
8) RECTAL
9) COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES
10) APARATO LOCOMOTOR
11) NEUROLÓGICO
10. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL (EEM):
1. Apariencia y actitud hacia el examinador:

2. Psicomotricidad:

3. Afectividad:
3.1 Estado de Ánimo: 3.2 Afecto: Describir las cualidades del Afecto (Estabilidad,
Sentido de propiedad, Rango e Intensidad)

4. Lenguaje: Describir las características del lenguaje (Velocidad, Volumen, Latencia de Respuesta y
Calidad General.

5. Pensamiento:
5.1 Forma o Curso del Pensamiento:
5.2 Contenido del Pensamiento:
5.3 Capacidad Abstractiva:
6. Sensopercepción:

7. Orientación: Orientación en persona, espacio y tiempo.

8. Atención y Concentración:

9. Memoria:
9.1 Inmediata:
9.2 Reciente:
9.3 Remota:

10. Cálculo Básico:

 11. Juicio:
11.1 De Realidad:
11.2 Críticos:

12. Introspección (INSIGHT):

11. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Se describirá los diagnósticos, utilizando la nomenclatura codificada de la Clasificación Internacional de
Enfermedades en su 10ma Edición (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
 TRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA

En el pasado, los pacientes con trastornos psiquiátricos eran internados por meses o
años en instituciones mentales y tenían pocas posibilidades de recuperación y
reintegración a la comunidad. Los tratamientos eran escasos y los efectos adversos
peligrosos. La llegada del siglo XX trajo consigo nuevas perspectivas sobre la
enfermedad mental, que a su vez permitieron el desarrollo de nuevos tratamientos y
abordajes más seguros y efectivos. Actualmente el tratamiento se realiza
generalmente en contextos ambulatorios, recurriendo a la hospitalización cuando la
reactivación de los síntomas o las condiciones de la enfermedad lo demandan.
El arsenal terapéutico por fortuna ahora es amplio y permite abordar de forma integral
cada caso, buscando influenciar tanto la neuroquímica y la estructura cerebral, como
el ambiente en el que se encuentran inmersos los pacientes, teniendo en cuenta la
influencia que ejercen en la enfermedad mental, los factores BIOLÓGICOS,
PSICOLÓGICOS Y AMBIENTALES. Por eso la práctica psiquiátrica requiere de
profesionales sensibles, familiarizados con las ciencias biológicas y sociales, así como
con el criterio suficiente y la capacidad para integrar la EVIDENCIA CIENTÍFICA
(MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA) con la experticia individual y las preferencias
del paciente.
Los tratamientos en psiquiatría los dividiremos de la siguiente manera:
1.TERAPIAS BIOLÓGICAS:
1.1 Terapia biológica psicofarmacológica: Los psicofármacos son
medicamentos cuya influencia en la conducta y el estado mental del individuo
determina su potencial terapéutico en los trastornos psiquiátricos; gracias a la
investigación sistemática en psicofarmacología hoy en día es posible ofrecer a
los pacientes con patologías psiquiátricas tratamientos más seguros y efectivos,
con los cuales alcanzan prolongados periodos libres de síntomas, permitiendo
su reintegración a la familia y a la comunidad. En general la evidencia actual
indica el uso de las dosis menores posibles, pero óptimas de acuerdo con la
psicopatología. La elección del psicofármaco adecuado debe determinarse
teniendo en cuenta EL NIVEL DE EVIDENCIA QUE POSEE EN EL CUADRO
CLÍNICO EN EL QUE SE DESEA EMPLEARLO, el perfil farmacocinético, el
perfil farmacodinámico, el perfil de efectos adversos, las posibles interacciones
con otros medicamentos o alimentos, las comorbilidades, y las condiciones
específicas de cada paciente, así como sus preferencias. En la práctica es
recomendable, en algunos casos, la combinación racional de diferentes clases
de psicofármacos para lograr un mejor control sintomático. Además, la
prescripción de la medicación debe ir acompañada de una información amplia
y suficiente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. La ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO es uno de los elementos clave para lograr su efectividad.

1.1.1 Clasificación de los psicofármacos: La clasificación de los

psicofármacos puede obedecer a su estructura química, sus acciones en los
diferentes sistemas biológicos o sus usos terapéuticos, consideraremos una
clasificación de acuerdo al criterio clínico.

ANTIPSICÓTICOS: El efecto antidopaminérgico es el mecanismo de acción

común a los antipsicóticos, aunque no es el único. Las diferencias entre ellos
están dadas por la afinidad que exhiben frente a los diferentes receptores
dopaminérgicos, serotoninérgicos, noradrenérgicos, histaminérgicos y
colinérgicos.
ANTIDEPRESIVOS: Los psicofármacos agrupados bajo este título son
medicamentos capaces de disminuir los síntomas depresivos, pero también
poseen efecto ansiolítico, antifóbico y anti obsesivo, entre otros, permitiendo
ampliar sus indicaciones en las últimas décadas. El mecanismo de acción de
estos es que regulan la disponibilidad de las catecolaminas (serotonina,
noradrenalina y dopamina) en la hendidura sináptica y, por lo tanto, modifican
la estructura de la membrana postsináptica.

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO: Son denominados de esta manera por su

efectividad en el tratamiento de los episodios maníacos y depresivos y por su
capacidad para suprimir las oscilaciones entre ellos, aunque también han tenido
un uso discutido en el control de la agresividad y la impulsividad. Bajo este
rótulo se agrupan medicamentos de diferentes clases: minerales como el litio,
anticonvulsivantes como el ácido valproico y la carbamazepina, y antipsicóticos
como la olanzapina y la quetiapina. En general se cree que su influencia en el
ánimo se debe a su capacidad para regular la transducción de la señal neuronal
y a sus efectos neurotróficos y neuroprotectores.

ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS: Son medicamentos capaces de disminuir la

ansiedad y producir sueño. Psicofármacos de diferentes clases como los
antihistamínicos, los antidepresivos, o antipsicóticos como la quetiapina, tienen
propiedades ansiolíticas e hipnóticas, pero dado que ya los mencionamos
anteriormente, revisaremos medicamentos del grupo de las benzodiazepinas
(BZD) e hipnóticos no BZD. El mecanismo de acción común a estas dos clases
de medicamentos es la potenciación del efecto gabaérgico a través de la unión
en sitios diferentes a su receptor, produciendo un incremento de la
conductancia del cloro y esto a su vez eleva el potencial de acción de la
neurona; de ahí proviene también su actividad anticonvulsiva y miorrelajante.
Otra característica que comparten es su potencial adictivo, por lo que su uso
por breves periodos de tiempo es preferido.

OTROS PSICOFÁRMACOS: En este grupo se pueden agrupar medicamentos

usados para tratar cuadros demenciales (mejoradores cognitivos), cuadros de
déficit de atención e hiperactividad (psicoestimulantes), cuadros por uso de
sustancias (en psiquiatría de adicciones)

1.2 Terapia biológica no psicofarmacológica (TBNP): Constituyen un

avance terapéutico con gran impacto en la psiquiatría general. Cuando
hablamos de las TBNP nos referimos a un grupo terapéutico constituido por
diferentes técnicas de estimulación del sistema nervioso central o periférico
utilizando fuentes eléctricas, magnéticas o lumínicas, o bien la actuación
quirúrgica sobre neurocircuitos o estructuras cerebrales con un fin terapéutico.
Las técnicas más utilizadas en el momento actual en el campo de la psiquiatría
general son:
Terapia Electroconvulsiva (TEC)
Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (EMTr)
Estimulación Cerebral profunda (ECP)
Estimulación del Nervio Vago (ENV)

Estas técnicas serán revisadas en la práctica número 17: NUEVOS

TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRÍA del presente Manual de Práctico.
2. TERAPIAS NO BIOLÓGICAS
Dentro de este grupo de técnicas, incluimos a las intervenciones psicoterapéuticas,
que viene a ser un grupo de intervenciones basadas en técnicas derivadas de
conceptos psicológicos que se aplican mediante un encuentro estructurado entre el
terapeuta o el cliente o el individuo que consulta. Los terapeutas deben tener un
entrenamiento apropiado en la técnica psicoterapéutica que empleen, seguir las
normas éticas que la relación profesional demanda. En este punto consideramos a la
PSICOTERAPIA como un recurso invaluable para el médico general y el psiquiatra en
particular ya que permite salir del modelo médico y reduccionista biológico de
enfermedad y tener un recurso más para abordar la patología psiquiátrica.
Nuevamente recalcamos que el uso de las diferentes técnicas psicoterapéuticas tiene
que estar avalado por la EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL DISPONIBLE PARA
CADA TÉCNICA (PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN PSICOLOGÍA),
tratando de evitar el uso de intervenciones pseudocientíficas (homeopatía, reiki, flores
de Bach, constelaciones familiares, acupuntura, programación neurolingüística, terapia
de vidas pasadas, renacimiento, dianética y bioneruoemoción). Entendiendo a la
pseudociencia como una creencia o proceso que se disfraza de ciencia en un intento
de reclamar una legitimidad que de otra manera no podría alcanzar en sus propios
términos.
Mencionamos ahora las diferentes técnicas psicoterapéuticas, cuyo uso es soportado
por la EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL DISPONIBLE (PRÁCTICA BASADA EN
LA EVIDENCIA EN PSICOLOGÍA):
• Terapia Cognitivo-Conductual
• Terapia Interpersonal
• Terapia Narrativa
• Terapia de Familia
• Terapia cognitiva basada en mindfulness
• Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
• Terapia Breve enfocada en soluciones
• Terapia Dialéctico Conductual (DBT)
• Terapia centrada en Esquemas
• Psicoterapia psicodinámica
• Psicoterapia centrada en emociones
• Autoayuda
• Psicoeducación
• Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares
• Entrevista Motivacional (EM)
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022
Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 1 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº1

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando las Definiciones de Salud Mental. Total:

(2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando la clasificación basada en Neurociencia
puntos
de los psicofármacos con ejemplos de los mismos
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre la clasificación de las intervenciones puntos
terapéuticas en Psiquiatría (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
5. Revisión y comentario de un artículo referente al capitulo 6 de la nueva puntos
Clasificación Internacional de Enfermedades en su 11 Edición (CIE -11)
(2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la Total:
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota) puntos
6. Elaborar una historia clínica psiquiátrica sin diagnóstico
(3pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar su proyecto de vida considerando: Total:

(1 pt) puntos

FODA personal □ Visión □ Misión □ Metas y objetivos □

8.Elaborar un listado de 10 actividades que promueven la salud mental en la vida
cotidiana (1 pt)
9. Entrevista a una persona que esté en la sala de espera del consultorio, o a una mujer
embarazada en una plaza, o a un niño normal, sobre la importancia que le da al cuidado
de su salud mental (1 pt)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRACTICA 2: TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la Epidemiología, la Etiología y los Criterios Diagnósticos típicos de los
Trastornos Adictivos.
- Diseña un plan de trabajo y establece el tratamiento básico de los Trastornos Adictivos.

TEMAS A TRATAR:
Definición
Bases neurobiológicas del uso de sustancias
Factores que condicionan al uso de sustancias
Clasificación de las sustancias que producen farmacodependencia.
Estimulantes del SNC
Anfetaminas.
Cocaína
Depresores del SNC
Opiáceos
Benzodiacepinas
Barbitúricos
Drogas psicodélicas
Marihuana, LSD
Inhalantes
Tratamiento

MARCO TEÓRICO:
DEFINICIÓN:
En 1969, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió como droga a “toda
sustancia que, introducida en un organismo vivo, pueda modificar una o varias
funciones”. En 1982, la OMS determinó como droga de abuso “aquella de uso no
médico con efectos psicoactivos, o sea, capaz de producir cambios en la percepción,
el estado de ánimo, la conciencia y el comportamiento, y susceptible de ser
autoadministrada”.
Una breve definición de adicción propuesta por la Sociedad Americana de Medicina
de la Adicción (ASAM) afirma que es una enfermedad primaria, crónica, que afecta
el circuito de la recompensa del cerebro, la motivación, la memoria y los circuitos
relacionados. La actual definición toma en cuenta los aspectos cognitivos y la
importancia de esa alteración en el impacto del uso de las drogas, sin necesariamente
haber llegado al estadio de la adicción.
La diferencia entre una sustancia psicoactiva y los psicofármacos es que estos
presentan un proceso de investigación y evaluación y que se utilizan para tratar
enfermedades, o sea que un médico solo decide su utilización ante una enfermedad,
con un criterio de riesgo-beneficio. Este concepto es una de las primeras
intervenciones por trabajar con los usuarios: las creencias más favorables a las
drogas psicoactivas que a la medicina y cierta necesidad de experimentar con su
cuerpo.
Se utiliza el termino de sustancias Psicoactivas (SP), porque agrupa a todas aquellas
sustancias con impacto en el funcionamiento cerebral que poseen acción reforzadora
positiva, que pueden generar dependencia y ocasionar deterioro psicorgánico y social.

BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL USO DE SUSTANCIAS

Todas las drogas de abuso comparten acciones comunes y específicas. Cada una de
ellas, de manera de manera directa o indirecta, activan el sistema dopaminérgico
mesolímbico aumentando las descargas de dopamina (DA) en el área tegmental
ventral (ATV) y sus proyecciones al estriado ventral y al núcleo accumbens (NAc). La
vía mesolímbica se origina con cuerpos celulares de DA en el ATV que se proyectan
al NAc, el núcleo de la estría terminal (BNST), y la corteza frontal. La actividad
neuronal en el ATV y el NAc se modula a través de varios sistemas: gabaérgico,
glutamatérgico, serotoninérgico, peptidérgicos, opioides endógenos. El ATV también
recibe al sistema noradrenérgico desde el locus coeruleus (LC). La administración de
drogas de abuso condiciona los resultados en la activación de la vía DA mesolímbica
mediante la estimulación de la liberación de DA en el ATV y el NAc.
Este circuito que corresponde fisiológicamente a la comida, la ingesta de líquidos, la
reproducción y los reforzadores sociales es modificado por las SP. Estas también
toman el control y generan tolerancia, dependencia y sensibilización.
La intervención del hipocampo, la amígdala y la corteza cerebral en la acción de la
SP implica aprendizaje y memoria patológica, que se generan en el tiempo entre la
primera exposición y el primer cambio de patrón de su uso (en frecuencia o
intensidad) hasta un nuevo equilibrio con cada tóxico.

FACTORES QUE CONDICIONAN EL USO DE SUSTANCIAS

Son múltiples factores que condicionan el uso de sustancias, desde las propiedades
intrínsecas de las drogas como la vía de administración con propiedades más
reforzadoras vía inhalatoria, esnifada y endovenosa, la intensidad del síndrome de
abstinencia. Entre los factores dependientes del usuario encontramos la comorbilidad
con otro diagnostico psiquiátrico, conocido como patología dual, en hasta el 90% de
pacientes, además los acontecimientos vitales estresantes pueden activar el uso de
drogas debido a la naturaleza impredecible y a menudo incontrolable del estrés.
Finalmente remarcamos que el ambiente social influye en el uso desde el circulo social
en el que se mueve el paciente hasta la legislación dada por el estado para el control
de drogas de abuso.

CLASIFICACIÓN DE LAS SUSTANCIAS DE ABUSO

A. Estimulantes del SNC

1. Anfetaminas

La intoxicación crónica con las aminas simpático-miméticas, como la anfetamina

(Benzedrina) y la metanfetamina (Desoxiefedrina o Desoxyn), puede producirse
por el uso prolongado de estas drogas.
La sintomatología de intoxicación crónica incluye sensación subjetiva de aumento
en la seguridad, en la capacidad de tomar decisiones y en la energía, con
frecuencia reconocen que también experimentan tensión e irritabilidad. La
psicosis por anfetaminas se caracteriza especialmente por alucinaciones visuales
vívidas, ideas de referencia y delirio de persecución; no incluye la desintegración
del proceso del pensamiento que se nota en la esquizofrenia, ni la alteración del
sensorio que es típica del delirium. Cuando se suspende la droga, este síndrome
desaparece en un periodo de 10 días, pero puede observarse en forma recurrente
en quienes vuelven a usar la droga.
El tratamiento requiere suspender de inmediato la droga y usar fenotiazinas y
otros sedantes. Una vez que se recupera el paciente, están indicados los métodos
psicoterapéuticos para corregir las fuertes motivaciones que sirvieron de base a
la necesidad de la droga.

2. Cocaína y derivados

Es un potente estimulante del SNC. Veinticuatro millones de personas la

consumen en los Estados unidos, de las cuales cinco millones son consumidores
compulsivos. Se tiene dos compuestos la cocaína (clorhidrato de cocaína) y la
pasta básica de cocaína (PBC) (sulfato de cocaína). En nuestro país predomina en
frecuencia el consumo de PBC, por tal motivo con fines prácticos describimos el
uso del mismo.
 Síndrome de la PBC
a) Fase Prodrómica
Disforia, angustia y manifestaciones vegetativas como temblor, sudores e
incremento de los movimientos peristálticos (gusanera) que desaparecen
completamente con el consumo del primer tabacazo.
b) Fase Crítica
Se caracteriza por la presencia de experiencias placenteras y euforia de
muy baja duración: casi siempre referido sólo hasta el séptimo tabacazo.
c) Fase Post- crítica
Comienza cuando el individuo deja de consumir y luego de dormir,
amanece fatigado, irritable, sudoroso, con disminución del impulso sexual,
sentimiento de culpa y auto promesa de no volver a consumir.

En el consumidor crónico de PBC se produce una extinción gradual de los

comportamientos más diferenciados como son los valores, tornándose el
paciente en un sujeto cínico, mentiroso, deshonesto e incorporando un claro
síndrome de psicopatización secundaria.

B. Depresores del SNC

1. Opiáceos

La tolerancia parece estar relacionada directamente con la utilización de

15mg, de morfina o su equivalente en heroína o metadona de uso habitual.

Intoxicación y Sobredosis.
El individuo experimenta un estado de bienestar o de euforia o cierta
somnolencia, aproximadamente 20 minutos después de la inyección,
lográndose la máxima intensidad de la experiencia, que luego disminuye en
el curso de cuatro a seis horas.

La intoxicación crónica suele desarrollarse paulatinamente; asociándose a un

menoscabo corporal con claros síntomas de deterioro del SNC y enfermedades
varias como hepatitis, infecciones, edema pulmonar, etc.

Síndrome de Abstinencia. Se caracteriza por la presencia de bostezos,

lagrimeo, rinorrea, midriasis, sudores, piloerección, tremor, anorexia e
inquietud psicomotora, que comienza aproximadamente 12 horas después de
la última dosis y alcanza su acmé a las 40 horas. Luego se agregan calambres
o cólicos abdominales, náuseas, vómitos, diarreas, dolores musculares,
hipertensión, hiperpnea, fiebre, insomnio, sudores profusos y pérdida de peso.

El tratamiento se basa en la suspensión de la droga que se logra mediante el

manejo del síndrome de abstinencia o a través de una suspensión gradual. La
detoxificación selectiva es posible mediante la sustitución de la heroína por
metadona.

2. Benzodiazepinas (BDZ)

Las benzodiazepinas cambian la actividad normal del GABA: producen una

dependencia marcada y concomitante síndrome de abstinencia. La tolerancia
parece ser no tan intensa como aquella a los barbitúricos. Su suspensión
abrupta puede producir convulsiones de tipo gran mal.
Síndrome de Abstinencia: Caracterizado por calambres abdominales,
vómitos, insomnio, sudores, convulsiones y tremor.
 El tratamiento estará dirigido a una reducción gradual de las benzodiacepinas,
en un periodo prolongado, que sea casi similar al tiempo que duró la adicción.

3. Barbitúricos.

Son sustancias químicas depresoras del SNC. La adicción depende de la dosis,

de la vía de administración, del grado de absorción, del metabolismo y de la
excreción.

Intoxicación Aguda: Miosis, disminución de los reflejos superficiales, ataxia

con caída, lenguaje farfullante, confusión con desorientación, pensamiento
lento, déficit en la atención y la memoria, fallas del juicio crítico, labilidad
emocional, depresión respiratoria y muerte.

Intoxicaciones crónicas se produce un estado de sopor casi permanente,

alterándose todas las funciones intelectuales, así como las capacidades
laborales, familiares y sociales del individuo.

En el tratamiento, se pueden utilizar diversos fenotiazínicos como la

clorpromazina y la levomepromazina; sin embargo, el tratamiento
fundamental está dado por el uso de barbitúricos como el pentobarbital o
fenobarbital

C. Drogas psicodélicas.

1. Marihuana (Cannabis Sativa)

La variedad Cannabis sativa sativa es la más consumida en nuestro medio. El 9-

delta-tetrahidrocannabinol(9-∆-THC) es el compuesto responsable de los
efectos psicoactivos. Las hojas secas, que se consumen habitualmente
fumándolas, tienen una concentración de 75% de 9-∆-THC.

A dosis baja actúa como sedativo hipnótico parecido al alcohol y a las

benzodiacepinas. A dosis altas provoca euforia, alucinaciones, sensación de
volar, similar al LSD. A dosis moderada aumenta el apetito, produce mareo,
náuseas, relajación muscular y disminución de la ansiedad.

El tratamiento en los casos de intoxicación aguda, requiere hidratación

inmediata. Puede, además, usarse antipsicóticos cuando se aprecia irritabilidad
y agresividad de características psicóticas o benzodiazepinas (BDZ) diazepam,
midazolam.

2. Dietilamida del ácido Lisérgico (LSD)

El LSD es un producto sintetizado del alcaloide del cornezuelo del centeno,

produce pseudopercepciones, alteraciones en el esquema corporal,
dismegalopsia, ensimismamiento y perplejidad, que se asemejan a la
regresión autista en los esquizofrénicos. Su uso crónico puede provocar
francas reacciones paranoides y evidentes trastornos de la personalidad.

En la terapéutica de la intoxicación por LSD o cualquier otro alucinógeno es

importante el control de la angustia. Puede utilizarse dosis bajas de
fenotiazínicos como la clorpromazina.
D. Inhalantes

El uso de inhalantes como el tinner, u otras sustancias utilizadas en pegamentos

(terokal), el éter, acetona o la gasolina, se han constituido en un serio problema
en las últimas décadas. Los efectos clínicos incluyen alucinaciones y un estado
de desinhibición y euforia. La adicción crónica produce un síndrome orgánico
cerebral difuso, así como alteraciones en los nervios periféricos con parestesias y
paraplejia. También se observan cataratas, habiéndose informado casos de
anemia aplásica.

En el tratamiento de la intoxicación aguda se debe conservar y mantener los

procesos vitales, siguiendo una estrategia de sostén. Se usará medicación
complementaria de acuerdo a los síntomas más importantes.

TRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA DE ADICCIONES:

El tratamiento de los diferentes tipos de adicciones químicas dependerá del periodo
evolutivo de la enfermedad adictiva, así los abordajes tanto psicofarmacológicos, así
como psicoterapéuticos se irán adecuando a la evolución de la enfermedad adictiva.

Intoxicación aguda: El tratamiento va dirigido al soporte de las funciones vitales del

paciente, evitando complicaciones médicas y asegurando la estabilidad hemodinámica.

Síndrome de Abstinencia: El tratamiento dependerá de la magnitud de la

dependencia física que causa la sustancia psicoactiva, utilizando psicofármacos que
utilizan el mismo mecanismo de acción para evitar complicaciones médicas
posteriores. En el manejo de la abstinencia se trata de brindar una desintoxicación
segura y gradual, tomando la resolución de esta fase como inicio del tratamiento de la
dependencia per sé con el objetivo de lograr un sostenimiento de la abstinencia.

Síndrome de Dependencia: En esta etapa de la enfermedad adictiva, se busca como

objetivo primordial el sostenimiento de la abstinencia con el uso de psicofármacos con
evidencia científica en el trastorno específico, así como también se introduce las
técnicas psicoterapéuticas específicas en psiquiatría de adicciones como la Terapia
Cognitivo-Conductual con sus diferentes técnicas, el aprendizaje de estrategias para
la prevención de recaídas, la entrevista motivacional (EM), los programas de doce
pasos y el Mindfullness.

Cabe recalcar que en el manejo de las adicciones es muy importante la evaluación

fuera del periodo de la abstinencia de la psicopatología asociada que pueda presentar
el paciente, recordando cifras muy interesantes ya que tomando como base la
literatura actual aproximadamente entre el 47.7 al 83.6% de los pacientes con
trastornos por uso de sustancias tienen comórbidamente otro trastorno psiquiátrico
(National Comorbidity Survey Replication-NCSR-Kessler y cols. 2005); entidad clínica
que se conoce como PATOLOGÍA DUAL, en la cual el abordaje de ambos trastornos
de manera paralela (psicofarmacológico y psicoterapéutico) ha demostrado tener la
mejor evidencia científica disponible.
 CASO CLÍNICO N.º 1:

Roberto, hombre caucásico de 56 años de edad, admitido al hospital psiquiátrico por

su propia voluntad ya que refirió que “no estaba manejando las cosas bien” y que se
sentía suicida con planes de manejar un camión hacia un árbol o usar una pistola.
Roberto estaba intoxicado al momento de su ingreso con una cantidad de alcohol
cinco veces por encima de lo permitido. El refirió algunos factores precipitantes para
su hospitalización, entre ellos, la pérdida de su residencia, separación matrimonial,
estresores financieros y pérdida del trabajo. Dentro de las 49 horas anteriores a su
ingreso, Roberto refirió que salía de la casa de su hija y trató de mudarse con un
amigo sin éxito alguno. Además, Roberto refirió que se estuvo sintiendo deprimido,
que estuvo usando cocaína y marihuana en exceso, y que había estado durmiendo
demasiado. Dijo que estuvo bebiendo todo el día desde que se levantaba hasta que
iba a dormir.

Roberto habló sobre una larga historia de tratamiento psiquiátrico ambulatorio en

tres ciudades diferentes y que nunca había sido hospitalizado por depresión, pero
tenía muchos ingresos por su informe. El refirió haber intentado muchas veces dejar
el alcohol y asistir a Alcohólicos Anónimos pero ninguna vez fue satisfactorio. Su
diagnóstico por su informe es depresión, pero refirió una historia de depresión y
alcoholismo. Roberto refirió que ve a un doctor de forma ambulatoria para recibir
medicación para la depresión y ansiedad, tales como Prozac y Paxil. Roberto negó
cualquier historia de intento de suicidio, pero admitió tener ideación suicida. Refirió
que había estado bebiendo y usando drogas luego manejando imprudentemente
últimamente pensando en cómo matarse a sí mismo. El niega tener alucinaciones
visuales o auditivas o de intentar actuar con pensamientos suicidas al momento.
Roberto refiere que en la actualidad y anteriormente ha consumido drogas ilícitas
tales como cocaína y marihuana. El fuma 2 cajetillas al día y gasta 200 a 300 dólares
al día en cocaína. El refirió que esto era de forma intermitente pero que en los últimos
años se había vuelto algo muy regular.

Él admitió consumir alcohol en forma recurrente, bebiendo una caja de cervezas y

una botella o dos de licor al día, lo cual se había incrementado en el último año para
“estar entusiasta”. Mencionó que no tenía problemas cuando dejaba de usar la
marihuana o cocaína, pero tenía sudoración, temblores y vómitos cuando dejaba de
tomar. Dijo haber tenido dos convulsiones en el pasado cuando dejó de tomar hace
tres años. Negó tener otros problemas de adicción como la comida o el juego de azar.
Roberto informó tener una historia médica positiva par cirrosis de hígado y alergia a
la sulfa.

Roberto nació en 1944 con padres que se divorciaron días después de su nacimiento.
El padre biológico de Roberto no se involucró en su vida y falleció de una falla hepática
secundaria a alcoholismo. Su madre se volvió a casar unos cuantos años después y
continúo casada con su padrastro por 20 años antes de divorciarse, ellos siguen vivos,
pero no se comunica con ellos. Él tiene dos medios hermanos de la unión de su mamá
con su padrastro y dos medios hermanos del segundo compromiso de su padre
biológico. No mantiene contacto con los hijos de su padre, y el hijo menor de su
madre murió de cáncer mientras que el otro hermano, Jorge, no es muy social
habiendo tenido problemas con drogas mayormente marihuana. Su padrastro
pertenecía a la marina por lo que la familia viajaba mucho. Su niñez no tuvo
problemas y negó haber tenido problemas de abuso durante su vida. Roberto ha
estado casado en dos oportunidades, y se separó de su segunda esposa hace un año.
Tiene tres hijas, dos de su primer matrimonio y una de lo que llamó “una indiscreción
menor”.

Roberto terminó sus estudios universitarios graduándose de quiropráctico en 1990,

negando problemas durante la universidad. Su historia vocacional es variada
empezando con el servicio militar como ingeniero por 9 años, luego trabajó como
ensamblador, administrador, y como marinero y director de operaciones; además dijo
que tuvo otros trabajos, pero no entró en detalles. Él cree en un poder
sobrenatural y fuerzas que nos guían en todo lo que hacemos, cree en la
reencarnación y describe su enfoque como una influencia oriental. La historia legal
de Roberto es positiva para cargos como manejar imprudentemente, mal praxis,
pérdida de su licencia de quiropráctico, quiebra debido a malos manejos de negocios,
divorcio, problemas de manutención infantil, y por incumplimiento de un préstamo
para sus años de estudiante en la universidad. Eventos significativos incluyen la
muerte de su hermano, separación de su segunda esposa, incumplimiento de la
quiebra y la deuda universitaria, pérdida de su licencia de quiropráctico, y el incendio
de su casa el año pasado.

Su casa se incendió en forma misteriosa, después de que su segunda esposa lo dejó

en el momento que él no podía mantenerlos porque había perdido su licencia por el
alcoholismo y la mal praxis. Roberto se mudó a la casa de su hija, con su yerno y
nieto, luego de esto. Después de tres meses, la primera esposa de Roberto también
se mudó a la misma casa y le recordaba a Roberto cada día lo “inútil” que era. Esta
tensión hizo que dejara la casa y decidió mudarse hace dos semanas. El día que se
mudó se dio cuenta que su hija se estaba divorciando. Decidió mudarse a la cochera
de una amiga, pero desde que el novio de ella se dio cuenta se encuentra sin casa.
Actualmente, Roberto no tiene ninguna fuente de ingreso, ha gastado todos sus
ahorros, y no puede encontrar empleo en su ciudad. Le negaron su seguro social y
los beneficios por ser veterano por la deuda con la universidad y su historia de
alcoholismo.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM-5.
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnóstico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando las diferentes técnicas de psicoterapia descritas en la práctica 1
desarrolle un plan de intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 2 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº2

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la clasificación de las drogas de Total:

abuso según: química, efectos que produce y clínica. (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando clasificación de las adicciones
puntos
conductuales (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre diagnóstico de las adicciones Total:

(2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente a ludopatía y/o ciberadicción Total:

(2pts) puntos

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)
Total:
6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación puntos
dirigido a la comunidad sobre : ADICCIONES (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un paciente adicto (3 pts.) Total:

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □ puntos

en formato multiaxial sugerido y

establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRÁCTICA 3:
TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL

COMPETENCIAS:
Caracterizar y proponer alternativas para el diagnóstico, prevención y tratamiento del
síndrome de dependencia al alcohol.

TEMAS A TRATAR:
Definición
Farmacología del uso de alcohol
Epidemiología
Clasificación DSM-5
Clasificación CIE-10
Tratamiento

MARCO TEÓRICO:

DEFINICIÓN:

El alcohol se incorpora desde la cultura para socializar y festejar acontecimientos,

pero en ciertas personas falla el poder de limitar su cantidad su frecuencia y su
impacto. Representa una paradoja para el médico, ya que puede confrontarlo con su
propio “exceso”, con cual es el umbral de consumo de riesgo. Los trastornos por
consumo de alcohol incluyen un espectro que se extiende desde las intoxicaciones
episódicas hasta el desarrollo del alcoholismo. No existe una definición perfecta del
alcoholismo, pero la mayoría de los diagnósticos requieren que los individuos haya
estado bebiendo en gran medida durante un periodo prolongado y hayan presentado
posteriormente múltiples problemas en la vida debido a su consumo de alcohol.
El consumo aumenta las posibilidades de accidentes (laborales, domésticos y de
tránsito), problemas de salud, incluyendo enfermedades hepáticas, cardiacas,
trastornos del sueño, enfermedades neuropsiquiátricas como la depresión, accidente
cerebrovascular, riesgo aumentado de enfermedades de transmisión sexual y varios
tipos de cáncer.

El National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAA), define el

consumo de alcohol de riesgo del siguiente modo:
• Una unidad de bebida estándar (UBE) es igual a 355ml de cerveza o de
refresco con vino, 148ml de vino, 60-90ml de licores o 44 ml de bebidas de
muy alta graduación (>40% de alcohol por unidad de volumen)
• Varones: >4 UBE/día, >14 UBE/semana
• Mujeres: >3 UBE/día, >7 UBE/semana

FARMACOLOGÍA DEL USO DE ALCOHOL

Farmacocinética
El alcohol ingerible (etanol) es el producto de un proceso de fermentación. El alcohol
se administra en la mayoría de los casos por vía oral, aunque también se ha descrito
la vías inhalada y rectal. Es una molécula hidrosoluble que se absorbe en el estómago,
intestino delgado y colon. La velocidad de absorción está determinada por el tiempo
de vaciamiento gástrico y por la presencia de alimentos en el intestino delgado.
Una unidad de bebida estándar se define como cualquier bebida que contenga 14g
de alcohol puro. La mayoría de las bebidas alcohólicas tienen un contenido de alcohol
que oscila entre el 3 al 70%.
La concentración sanguínea de alcohol (CSA) es la cantidad de alcohol presente en
100ml (1dl) de sangre. La CSA se determina en función del peso corporal y del sexo.
A igualdad de peso corporal, las mujeres tienen una CSA un 20-25% mayor después
de la ingestión de la misma cantidad de alcohol que los varones; esto puede deberse
a un menor metabolismo gástrico en las mujeres, porque las concentraciones no
difieren cuando el alcohol se administra por vía endovenosa.
El metabolismo es principalmente enzimático y se lleva a cabo a través de una
cinética de orden cero, el alcohol por acción del alcohol deshidrogenasa (ADH), se
convierte en acetaldehído y este por acción de la aldehído deshidrogenasa (ALDH),
se escinde en ácido acético.

Farmacodinámica

El alcohol tiene varios efectos diferentes sobre los sistemas de neurotransmisores. No

es agonista directo de ningún receptor en particular, sino que modula la
transmisión en diferentes dianas. El alcohol aumenta la actividad a nivel del receptor
de ácido gamma aminobutírico A(GABA-A) (puede deberse a cambios de la liberación
presináptica) e inhibe la actividad a nivel del receptor de N-metil-D-aspartato
(NMDA). Este aumento de la señalización inhibitoria y disminución de la señalización
excitatoria median la intoxicación aguda y los efectos sedantes del alcohol. Además,
la disminución de glutamato puede aumentar la liberación de dopamina en el núcleo
accumbens (NAc) (lo que incrementa los efectos gratificantes del alcohol) y las
disminuciones de glutamato en la corteza prefrontal (que controla las conductas
cognitivas complejas y la toma de decisiones), causan déficits cognitivos y errores
de juicio.
El alcohol también aumenta la actividad de serotonina en el receptor serotoninérgico
tipo 3 (5HT3), en estudios con animales el antagonismo 5HT3 bloquea la capacidad
de las ratas de distinguir entre el alcohol y el suero salino, por lo que este receptor
puede ser responsable de algunos efectos subjetivos.
Otros efectos son los siguientes:
• Aumento o disminución de la actividad a nivel de receptores nicotínicos, estos
receptores se encuentran en las estructuras que conforman la vi de la
recompensa (NAc, ATV, CPF)
• Aumento de la liberación de beta-endorfina
• Aumento del factor liberador de corticotropina
• Efecto poco claro a nivel del receptor cannabinoide tipo 1(CB1). En varios
estudios, el antagonismo o desactivación del CB1 produce una menor
preferencia por el alcohol y evita el incremento de dopamina (DA) en el NAc.

EPIDEMIOLOGÍA:

La prevalencia de cualquier trastorno por consumo de alcohol a lo largo de la vida es

del 30,3%, esta es mucho mayor en los adultos jóvenes. El alcohol está implicado en
casi el 40% de los accidentes de tránsito a nivel mundial. En nuestro país existe una
incidencia aproximada de 4% de alcohólicos crónicos y de 8% de bebedores excesivos
simples.

CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL

(DSM-5)

El DSM-5 dentro de su acápite Trastornos relacionados con sustancias y

trastornos adictivos incluye a los Trastornos relacionados con el alcohol, y
describe las siguientes entidades:
Trastorno por consumo de alcohol
A. Un modelo problemático de consumo de alcohol que provoca un deterioro o
malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos
siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un
tiempo más prolongado del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o
controlar el consumo de alcohol.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir
alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir
alcohol.
5. Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los
deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o
interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los
efectos del alcohol.
7. El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de
importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo
físico.
9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un
problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado
o exacerbado por el alcohol.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes
hechos:
a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol
para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la
misma cantidad de alcohol.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes
hechos:
a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del
alcohol.
b. Se consume alcohol (o alguna sustancia muy similar, como una
benzodiacepina) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

Intoxicación por alcohol

A. Ingesta reciente de alcohol.
B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente (p. ej.
comportamiento sexual inapropiado o agresivo, cambios de humor, juicio alterado)
que aparecen durante o poco después de la ingestión de alcohol.

C. Uno (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen durante o poco
después del consumo de alcohol:
1.Disartria.
2. Incoordinación.
3. Marcha insegura.
4. Nistagmo.
5. Alteración de la atención o de la memoria.
6. Estupor o coma.

D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se pueden

explicar mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.
Abstinencia de alcohol
A. Cese (o reducción) de un consumo de alcohol que ha sido muy intenso y
prolongado.
B. Aparecen dos (o más) de los signos o síntomas siguientes a las pocas horas o
pocos días de cesar (o reducir) el consumo de alcohol descrito en el Criterio A:
1. Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p. ej. Sudoración o ritmo del pulso
superior a 100 lpm).
2. Incremento del temblor de las manos.
3. Insomnio.
4. Náuseas o vómitos.
5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas.
6. Agitación psicomotora.
7. Ansiedad.
8. Convulsiones tonicoclónicas generalizadas.
C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica
y no se explica mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o abstinencia
por otra sustancia.

Otros trastornos inducidos por el alcohol

Los siguientes trastornos inducidos por el alcohol se describen en otros capítulos del
DSM-5, junto con los trastornos con los que comparten sintomatología(trastornos
mentales inducidos por sustancias/medicamentos): Trastorno psicótico inducido por
el alcohol; Trastorno bipolar inducido por el alcohol; Trastorno depresivo inducido por
el alcohol; Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol; Trastorno del sueño inducido
por el alcohol; Disfunción sexual inducida por el alcohol y Trastorno neurocognitivo
mayor o leve. Con respecto al delirium por intoxicación alcohólica y al delirium por
abstinencia de alcohol, estos siguen las pautas y criterios diagnósticos
correspondientes al delirium. Estos trastornos provocados por el alcohol solamente
se diagnostican en lugar de la intoxicación o la abstinencia alcohólica cuando los
síntomas son lo suficientemente graves para requerir una atención clínica
independiente.

Trastorno relacionado con el alcohol no especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas
característicos de un trastorno relacionado con el alcohol que causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno
específico relacionado con el alcohol o de ninguno de los trastornos de la categoría
diagnóstica de los trastornos adictivos y relacionados con sustancias.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL (CIE-10)

La CIE-10 dentro de su listado de categorías diagnósticas correspondiente

a Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicótropas (F10-F19), incluye a los Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de alcohol (F10) y describe las
siguientes categorías:
 Intoxicación aguda debida al consumo de alcohol (F10.0)
A. Deben cumplirse los criterios generales de intoxicación aguda (Relación temporal
con la sintomatología, síntomas o signos de intoxicación compatibles con
determinada SPA, los síntomas y signos no pueden ser explicados por la presencia
de enfermedad médica u otro trastorno mental o del comportamiento).
B. Debe existir un comportamiento alterado que se manifiesta por al menos uno de
los siguientes:
1. Desinhibición
2. Beligerancia verbal
3. Agresividad
4. Labilidad del humor
5. Deterioro de la atención
6. Juicio alterado
7. Interferencia en el funcionamiento personal
C. Debe estar presente al menos uno de los siguientes signos:
1. Marcha inestable
2. Dificultad para mantenerse en pie
3. Habla disártrica (farfullante)
4. Nistagmo
5. Disminución del nivel de conciencia (p.ej., estupor, coma)
6. Enrojecimiento facial
7. Inyección conjuntival

Consumo perjudicial de alcohol (F10.1)

Forma de consumo de alcohol que causa daño a la salud. El daño puede ser físico
(como es el caso de hepatitis alcohólicas) o mental (p.ej., episodios de trastornos
depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol).
A. Debe haber pruebas claras de que el consumo de alcohol ha causado (o
contribuido sustancialmente) al desarrollo de un daño físico o psicológico,
incluido el deterioro de la capacidad de juicio o alteraciones del
comportamiento.
B. La naturaleza del daño debe ser claramente identificable y especificada
C. La forma de consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado
reiteradas veces en un periodo de doce meses
D. El trastorno no cumple los criterios para ningún otro trastorno mental o del
comportamiento relacionado con la misma sustancia en el mismo periodo de
tiempo (excepto para la intoxicación aguda)

Síndrome de dependencia a alcohol (F10.2)

Son un conjunto de fenómenos comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se
desarrollan tras el consumo reiterado de alcohol y que, típicamente incluyen deseo
intenso de consumir la droga; dificultades para controlar el consumo; persistencia en
el consumo a pesar de las consecuencias dañinas; mayor prioridad dada al consumo
que a otras actividades y obligaciones; aumento de la tolerancia y típicamente para el
alcohol un cuadro de abstinencia física.

A. Deben haberse presentado simultáneamente tres o más de las siguientes

manifestaciones durante al menos un mes o, si persisten durante periodos
inferiores a un mes, deben haberse presentado repetidas veces y
simultáneamente en un periodo de 12 meses:
1. Un deseo intenso o sensación de compulsión a consumir la sustancia
2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo en lo referente al
inicio, término o cantidades consumidas, como se prueba por: consumo
frecuente de cantidades mayores o durante más tiempo del que se
pretende, o deseo persistente o esfuerzos sin éxito de reducir o controlar el
consumo
3. Un cuadro fisiológico de abstinencia, cuando se reduce o cesa el consumo
de alcohol, como se prueba por el síndrome de abstinencia característico de
la dependencia a alcohol, o por el consumo de la misma (o alguna sustancia
parecida p. ej. BZD) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia
 4. Pruebas de tolerancia a los efectos del alcohol, tales como aumentar
significativamente la cantidad de alcohol ingerido para conseguir intoxicarse
o el efecto deseado, o marcada disminución del efecto tras el consumo
continuado de la misma cantidad de sustancia
5. Preocupación por el consumo de alcohol, que se manifiesta por el abandono
o reducción de importantes actividades placenteras o de interés a causa del
consumo de la sustancia; o por el empleo de mucho tiempo en actividades
necesarias para obtener, consumir o recuperarse de los efectos del alcohol
6. Consumo persistente de alcohol a pesar de las pruebas claras de sus
consecuencias perjudiciales, que se evidencia por el consumo continuado
cuando el individuo tiene en realidad conocimiento, o puede suponerse que
lo tiene, de la naturaleza y amplitud del daño.

Síndrome de Abstinencia a alcohol (F10.3)

Grupo de síntomas, variables en clasificación y gravedad, que se producen con el
abandono completo o parcial del alcohol, tras un consumo persistente del mismo. El
inicio y curso del síndrome de abstinencia es limitado en el tiempo y está relacionado
con el consumo de alcohol y la dosis consumida inmediatamente antes del cese o
reducción del consumo.
A. Deben cumplirse los criterios generales de abstinencia (pruebas claras de un
cese o reducción del consumo del alcohol luego de un consumo repetido,
prolongado y/o altas dosis; los síntomas y signos son compatibles con el
síndrome de abstinencia de alcohol; los síntomas y signos no se justifican por
alguna enfermedad médica ni por otro trastorno mental o del comportamiento)
B. Tres de los siguientes signos deben estar presentes:
1. Temblor de la lengua, párpados o de las manos extendidas
2. Sudoración
3. Náuseas, arcadas o vómitos
4. Taquicardia o hipertensión
5. Agitación psicomotriz
6. Cefalea
7. Insomnio
8. Malestar o debilidad
9. Ilusiones o alucinaciones transitorias visuales, táctiles o auditivas
10. Convulsiones de gran mal (tonicoclónicas generalizadas)
Si existe delírium, el diagnóstico será Síndrome de abstinencia al alcohol con delírium
(delirium tremens) (F10.4).
Tratamiento:
El tratamiento dependerá del tipo de trastorno por el consumo de alcohol identificado:
Intoxicación por alcohol:
El tratamiento de la intoxicación por alcohol es sobre todo de soporte:
• Los signos vitales deben monitorizarse con frecuencia
• Se debe procurar proteger la vía respiratoria (sobre todo si el paciente tiene
compromiso de conciencia)
• Suele ser necesario administrar fluidos intravenosos
• También se puede administrar TIAMINA 100mg Amp y/o DEXTROSA 5%
vía endovenosa; sin embargo, la TIAMINA debe administrarse ANTES QUE
LA DEXTROSA 5%, ya que dosis elevadas de DEXTROSA 5% endovenosa
pueden precipitar una ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE en un paciente con
DEFICIENCIA SUBCLÍNICA DE TIAMINA
• La concentración sanguínea de alcohol (CSA) debe medirse, porque puede
ayudar a indicar la tolerancia del paciente y la probabilidad de desarrollar
síntomas de abstinencia
• Los desequilibrios de electrólitos, sobre todo la hipomagnesemia, también son
bastante frecuentes en los trastornos por consumo de alcohol y suele
recomendarse la realización de un análisis de gases arteriales y electrolitos para
regularlos si existe alguna alteración
• Un análisis toxicológico de orina puede indicar si un paciente ha ingerido otras
sustancias que contribuyan a la intoxicación y que requieran tratamiento
• En los casos graves (p. ej., CSA>400mg% en una persona que no responde a
estímulos), puede requerirse hemodiálisis

Síndrome de Abstinencia a alcohol:

La abstinencia puede medirse mediante la escala CIWA-AR (Clinical Institute
Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised; Sullivan et al. 1989), una escala de
10 ítems usada para evaluar la gravedad de la abstinencia de alcohol y que puede
ayudar a orientar el tratamiento, esta escala está disponible en dispositivos celulares
que permiten aplicarla en entornos clínicos de manera sencilla. La abstinencia puede
tratarse en varios entornos diferentes, de manera ambulatoria, en unidades de
desintoxicación hospitalaria y en unidades médicas. En cada uno de estos contextos, el
tratamiento consiste sobre todo en el uso de benzodiazepinas (BDZ), para controlar los
síntomas de abstinencia. La medicación puede administrarse por vía oral, intramuscular
o intravenosa, dependiendo de la gravedad de la abstinencia. Cuando el paciente se
sienta cómodo, la posología de la BDZ se disminuye gradualmente en el tiempo hasta
suspenderla. Cuanto más despacio se disminuya la dosis de la medicación, más cómodo
estará el paciente cuando se suspenda. La dosis diaria total deberá disminuirse no más
de un 20% con cada cambio posológico.
Ninguna BDZ en particular ha demostrado ser más eficaz que otra en el tratamiento de
la abstinencia. Por lo general, se prefieren los agentes de acción más prolongada como
el clonazepam y el diazepam, porque pueden proporcionar una evolución más suave de
la abstinencia, con menos síntomas intercurrentes. Los agentes de acción algo más
corta, como el Lorazepam, pueden ser preferibles en pacientes ancianos, porque son
menos propensos a acumularse con la administración repetida; el LORAZEPAM
también es el preferido en los pacientes con hepatopatía, porque se excreta por vía
renal y su metabolismo no se afecta por la insuficiencia hepática. Si se requiere
medicación, el Lorazepam es el más utilizado (SE DEBERÍA EVITAR EL DIAZEPAM
INTRAMUSCULAR DEBIDO A UNA ABSORCIÓN ERRÁTICA POR ESTA VÍA). Tanto
el diazepam como el Lorazepam pueden utilizarse por vía intravenosa. Si es necesario
cambiar de una a otra BZD, la utilización de dosis equivalentes es lo indicado.
DOSIS EQUIVALENTES DE BDZ Y SUS SEMIVIDAS USADAS HABITUALMENTE
BDZ SEMIVIDA (horas) DOSIS EQUIVALENTE
(oral, mg)
Lorazepam 10-20 1
Diazepam 20-50 10
Clonazepam 20-40 0,5

Sugerimos la siguiente estrategia, para el manejo de la abstinencia el denominado:

TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LOS SÍNTOMAS:
La medicación se administra en función de la presencia de signos y síntomas de
abstinencia, por lo general se utiliza la escala CIWA-Ar para medir la gravedad de la
abstinencia. Este método disminuye el riesgo de sedación excesiva y puede permitir
que el paciente complete la desintoxicación más deprisa con menos medicación de
forma global.
Un ejemplo de pauta en función de los síntomas podría consistir en diazepam via
intravenosa, 10mg cada 2 horas a demanda (con una puntuación de la escala CIWA-
Ar>=10).
Es posible que también se requieran fármacos para el alivio sintomático.
• Las náuseas pueden tratarse con metoclopramida, 10 mg por vía oral o
intramuscular 3 veces al día a demanda, o con ondansentrón, 4mg por vía oral
o por vía intramuscular 3 veces al día a demanda.
• Para el dolor o la cefalea, se puede usar el ibuprofeno, 600 mg por vía oral cada
6 horas a demanda, o el paracetamol, 650 mg por vía oral cada 6 horas a
demanda, pero se debe tener cuidado al escoger un analgésico apropiado, ya
que los pacientes que consumen alcohol suelen tener enfermedades
concurrentes que contraindica el uso de estos fármacos (p.ej., insuficiencia
hepática, antecedentes de hemorragia digestiva).
• Los pacientes que están en fase de abstinencia del alcohol suelen tener
insomnio (debido a la hiperactividad autonómica) y pesadillas (causadas por
rebotes de la fase REM), y los hipnóticos a demanda, como la trazodona, 50 mg
por vía oral por la noche al acostarse, o hidroxizina, 50 mg por via oral por la
noche al acostarse, pueden ser útiles.
• La difenhidramina y la hidroxizina también puede administrarse por el día si el
paciente presenta ansiedad; la gabapentina es otro fármaco usado a menudo
para la ansiedad durante la abstinencia y existe evidencia que soporta su uso
en la prevención de recaídas.
• Por último, la loperamida, 2mg por via oral cada 2 horas a demanda, suele
utilizarse para la diarrea.
La aparición de crisis comiciales por abstinencia a alcohol puede requerir un aumento
de las dosis de benzodiazepinas (BDZ), o una reducción más paulatina de la dosis. Si
la desintoxicación se realiza de forma ambulatoria, la aparición de crisis comiciales
indica que se requiere un nivel superior de asistencia, por lo que el paciente debería
ingresar en una unidad de desintoxicación hospitalaria o en una unidad médica para
una monitorización más estrecha.
El delirium tremens se considera una urgencia médica y suele requerir tratamiento en
una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes precisan dosis elevadas de
benzodiazepinas. Además, se proporcionarán cuidados de soporte, como fluidos
intravenosos, corrección de cualquier anomalía electrolítica, tiamina intravenosa si es
necesaria, Dextrosa al 5% si es precisa y pequeñas dosis de antipsicóticos para la
agitación.
Síndrome de Dependencia a Alcohol
Al igual que en cualquier consulta, una anamnesis exhaustiva es esencial. Muchos
pacientes pueden sentirse culpables por su consumo de sustancias y haber tenido
experiencias negativas con la comunidad médica por el estigma de la adicción. La
entrevista inicial es importante para establecer relaciones y fomentar una adecuada
alianza terapéutica. Nuestra actitud como evaluadores debe ser imparcial, curiosa,
respetuosa y profesional. Una vez identificado el síndrome de dependencia, el enfoque
de tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y de los objetivos del
paciente.
El Tratamiento Psicofarmacológico, es una pieza clase dentro de las estrategias
terapéuticas usadas. Después de la desintoxicación, en muchos pacientes puede ser
beneficioso aplicar un tratamiento continuo durante la recuperación. La Food and Drug
Administration (FDA) ha aprobado tres fármacos para su uso en el tratamiento del
trastorno por consumo de alcohol.

MECANISMO DE DOSIS EFECTOS

ACCIÓN ADVERSOS
Disulfiram Inhibidor 500mg tab / día Es hepatotóxico
irreversible de la durante 2 Se tiene que
aldehído semanas; luego utilizar en
deshidrogenasa 250 mg tab/día pacientes con un
(ALDH). entorno bien
Cuando se ingiere estructurado
alcohol, al estar Requiere de
inhibida la ALDH, abstinencia del
acumulándose consumo de alcohol
ACETALDEHÍDO durante al menos
48 horas antes de
inicio
Naltrexona Antagonista del 50 mg tab/día Puede iniciarse
receptor opioide µ Inyección de incluso con
liberación consumo activo de
prolongada alcohol
380mg/mes Puede generar
cefalea, ansiedad e
insomnio.
Riesgo de
hepatotoxicidad
Acamprosato Modula y/o inhibe 333mg a 666mg No es
los receptores de 3 veces/ día vía hepatotóxico, con
glutamato oral excreción
exclusivamente
renal

Los medicamentos que cuentan con mayor nivel de evidencia para su uso en la
dependencia a alcohol, a pesar de no tener aprobación por la FDA, utilizados fuera de
ficha (off label) son la gabapentina que se prescribe 3 veces/día con dosis máximas
de hasta 2400mg, la ventaja de este compuesto es que no tiene metabolismo hepático
y regula el sueño de onda lenta, la desventaja es que se debe ajustar dosis en caso
de insuficiencia renal.
También existen algunos reportes sobre la utilidad del topiramato, un antagonista del
receptor NMDA del glutamato, las dosis se titulan a 25 mg/día por una semana durante
la primera semana, luego a 25 mg dos veces al día, luego 75mg/día dos veces al día
y finalmente en la cuarta semana se llega a la dosis objetivo de 100mg/día dos veces
al día. Las precauciones especiales con el uso de topiramato (al ser un inhibidor de la
anhidrasa carbónica) puede incrementar el riesgo de litiasis renal y de vías urinarias,
por tal motivo es imprescindible solicitar ácido úrico, urea, creatinina y en casos con
antecedentes de litiasis renal y de las vías urinarias una ecografía renal. Los efectos
adversos más incómodos son mareo, disestesias y enlentecimiento cognitivo.
Tratamiento psicoterapéutico
Dentro del grupo de psicoterapias que han demostrado utilidad en la medicina de
adicciones, tenemos las siguientes (en función de medicina basada en evidencia):
Terapia Cognitivo-Conductual: Es un tipo de psicoterapia breve, centrada en
el problema y estructurada, haciendo hincapié en las conductas, pensamientos
y creencias disfuncionales. En el tratamiento por el consumo de alcohol, se pone
especial interés en las:
• Creencias negativas sobre uno mismo
• Creencias acerca de la concesión de permiso sobre el consumo de
sustancias
Prevención de las recaídas: Es un enfoque de tratamiento de los trastornos
por consumo de sustancias en general, y del consumo de alcohol en particular,
donde la evidencia es más homogénea, funciona tanto en contextos
ambulatorios como de hospitalización. La prevención no siempre evita dichas
recaídas, pero puede disminuir de forma significativa las consecuencias
negativas que pueden producirse después de reanudar el consumo de
sustancias. A diferencia de la mayoría de los demás tratamientos, cuyos efectos
se atenúan con el tiempo, la prevención de las recaídas también ha demostrado
un “efecto de aparición retardada”. Este efecto se ha atribuido al desarrollo de
nuevas habilidades de afrontamiento que los individuos elaboran cuando
presentan lapsus; estas habilidades evitan las recaídas futuras.
Tratamientos psicosociales
La mayoría de los pacientes necesitarán tratamientos psicosociales además de
medicación para recuperarse de un trastorno por consumo de alcohol. Estas
intervenciones pueden producirse en muchos contextos diferentes y se ha demostrado
que muchas modalidades terapéuticas distintas son beneficiosas para esta población de
pacientes.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N. ª 3 Docente de Prácticas: ……………………………………………. Fecha: …………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):……………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº3

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la clínica del paciente alcohólico. Total:

(2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de un resumen de la historia adictiva de D.A Maradona, Bob Marley y
puntos
Charly García
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
4. Diseñar un resumen de los efectos somáticos del alcohol y el tabaco, y cambios puntos
de conducta que producen. (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
5. Revisión y comentario de un artículo referente al tratamiento psicofarmacológico puntos
del trastorno por consumo de alcohol
(2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la Total:
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota) puntos

6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación

dirigido a la comunidad sobre : ALCOHOLISMO (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un paciente alcohólico y el manejo farmacológico Total:

de la abstinencia a alcohol puntos
(3 pts.)

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato m sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRÁCTICA 4 y 5:
ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS
PSICÓTICOS

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la Epidemiología, la Etiología, y los Criterios
Diagnósticos típicos de los Trastornos Esquizofrénicos.
- Diseña un plan de trabajo y establece el tratamiento básico de los Trastornos
Psicóticos y esquizofrénicos
-Identifica cuadro clínico de la Esquizofrenia
-Esquematiza y relacionar los síntomas y signos de la Esquizofrenia.

TEMAS A TRATAR:

GENERALIDADES
Introducción
Historia
Epidemiología
Etiología
Cuadro Clínico
Síntomas característicos
Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia DSM-5, CIE-10
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
(CIE-10)
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenia hebefrénica
Esquizofrenia catatónica.
Esquizofrenia indiferenciada
Depresión post esquizofrénica.
Esquizofrenia residual.
Esquizofrenia simple.
Curso y pronóstico
TRATAMIENTO

MARCO TEÓRICO

Introducción
La psicosis, a grandes rasgos, significa CONCIENCIA DE REALIDAD ALTERADA. Los
síntomas más importantes de la psicosis son delirio y alucinaciones, aunque otros
signos y síntomas (como lenguaje y comportamiento desorganizados y catatonía)
también se consideran fenómenos psicóticos. Psicosis no es un diagnóstico específico
porque puede aparecer en una amplia gama de contextos clínicos. El prototipo de los
trastornos psicóticos es la esquizofrenia. En la esquizofrenia los síntomas psicóticos
son CRÓNICOS, sin anomalías orgánicas macroscópicas del encéfalo (de ahí el
término de PSICOSIS FUNCIONALES) ni una alteración médica grave (como sucede
en el delírium). Además, puede aparecer psicosis con un estado de ánimo normal, lo
que la diferencia del trastorno bipolar y la depresión psicótica. Aunque la psicosis es
una característica clínica definitoria (y a menudo la más aparente) de la esquizofrenia,
otros grupos de síntomas (p. ej., síntomas negativos y cognitivos) son los responsables
principales de la discapacidad psicosocial que suele acompañar a este trastorno.
Perspectiva histórica de la Esquizofrenia
La esquizofrenia fue descrita por primera vez a finales del siglo XIX por Emil Kraepelin
(quien dividió la locura en trastornos afectivos episódicos y enfermedades psicóticas
crónicas; denominó a estas últimas demencia precoz, que después Eugen Bleuler
pasó a llamar esquizofrenia, que describía “escisión o ruptura de la mente”). En los
más de 100 años transcurridos desde la identificación de la enfermedad se han hecho
grandes progresos (en buena medida gracias al descubrimiento del primer
antipsicótico, la clorpromacina), de tal forma que la esquizofrenia ha pasado de ser
una enfermedad tratada en manicomios (hospitales psiquiátricos) a un trastorno
tratado en entornos comunitarios. El descubrimiento de que la esquizofrenia y la
enfermedad maníaco-depresiva (trastorno bipolar y otros síndromes psiquiátricos),
comparten factores de riesgo genéticos podría conducir eventualmente a una nueva
nosología basada en la genética y la fisiopatología. Mientras tanto la dicotomía
kraepeliana fundamental entre esquizofrenia (y trastornos psicóticos relacionados) y
trastorno bipolar siguen siendo una pieza primordial del diagnóstico psiquiátrico.

Epidemiología
La esquizofrenia es un síndrome que aparece en todas las culturas y zonas del mundo.
Los estudios epidemiológicos han encontrado tasas de incidencia de entre 7,7 y 43
(mediana: 15,2) casos nuevos por cada 100.000 habitantes. La prevalencia puntual
es aproximadamente 5 por 1.000 y el riesgo de morbilidad a lo largo de la vida está
en torno al 1%. La tasa de mortalidad es 2,5 veces mayor que la correspondiente a la
población general, y esta brecha en la mortalidad sigue aumentando. También hay
diferencias de sexo; los hombres tienen un riesgo vital un 30-40% mayor que las
mujeres, y la edad de inicio es unos 3-4 años antes en los hombres.
El antiguo dogma que aseguraba que las tasas de incidencia y prevalencia de la
esquizofrenia eran idénticas en todo el mundo no es del todo cierto. Existen claras
diferencias geográficas, si bien es cierto en un intervalo bastante estrecho de
diferencias del doble o triple. El hecho de que existan estas pequeñas variaciones en
las tasas entre las culturas, y en los subgrupos de una misma cultura, probablemente
refleje los distintos factores de riesgo para la esquizofrenia en las distintas poblaciones.

Etiología
Los indicios procedentes de la neuroquímica, la neuropatología celular y los estudios
de neuroimagen respaldan la idea de que la esquizofrenia es una enfermedad del
encéfalo: es decir una enfermedad manifestada por anomalías en la estructura del
encéfalo su función o ambas. Las anomalías observadas son hasta ahora de una
especificidad y sensibilidad limitadas, y aun no han alcanzado relevancia clínica para
el diagnóstico y tratamiento, y solo tienen un valor limitado en el pronóstico. Además,
no hay ninguna teoría universalmente aceptada sobre la disfunción encefálica
observada en la esquizofrenia, sino que existen multitud de modelos antagónicos y
superpuestos.
Alteraciones Neuroquímicas
La idea de que un desequilibrio en la química interna podría resultar en locura (una
noción existente desde las teorías humorales de la antigüedad), encontró su expresión
moderna en la “hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia”, esta hipótesis se
construyó sobre dos pilares de indicios científicos:
1) Las anfetaminas, agonistas conocidos del receptor dopaminérgico, pueden
producir un estado similar a la esquizofrenia en adultos sanos
2) El descubrimiento del efecto antipsicótico de las fenotiazinas estaba asociado
con su capacidad de bloquear el receptor D2 de la dopamina
Los trabajos siguientes establecieron la íntima relación entre la potencia clínica de los
fármacos antipsicóticos y su afinidad por los receptores D2. Esta confluencia de
hallazgos apuntaba a que la esquizofrenia se asociaba con un estado
HIPERDOPAMINÉRGICO EN EL SISTEMA MESOLÍMBICO, reducido con el uso de
medicación antipsicótica. Las técnicas de neuroimagen modernas (como la tomografía
por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada con emisión de fotón
único (SPECT)) han demostrado directamente un aumento de la síntesis y liberación
presináptica de dopamina en pacientes con esquizofrenia. Los estudios han encontrado
además alteraciones en la neurotransmisión dopaminérgica en personas con riesgo
genético o clínico de esquizofrenia-aquellos con un familiar de primer grado con
esquizofrenia o con síntomas psicóticos subumbrales-. Una síntesis elevada de
dopamina en personas con riesgo de esquizofrenia podría ser predictiva del desarrollo
posterior de psicosis.
Aunque la hipótesis dopaminérgica sigue siendo nuclear para nuestro conocimiento de
la acción terapéutica de los antipsicóticos, la HIPERDOPAMINERGIA parece explicar
tan solo la vertiente PSICÓTICA de la esquizofrenia. Para explicar la ausencia de
acción terapéutica de los fármacos antidopaminérgicos sobre otros grupos de síntomas
de la esquizofrenia, especialmente los síntomas negativos y cognitivos, se postuló un
estado HIPODOPAMINÉRGICO en el que se produciría una falta de
ESTIMULACIÓN DE LOS RECEPTORES D1 PREFRONTALES. Además, se ha
presentado modelos de esquizofrenia que implican a otros sistemas de
neurotransmisión distintos de la dopamina. El empujón de la HIPÓTESIS
GLUTAMATÉRGICA de la esquizofrenia (con hipofunción del sistema glutamatérgico),
proviene fundamentalmente de los efectos inductores de psicosis de dos antagonistas
del glutamato, la fenciclidina (PCP) y la ketamina. Por la ubicuidad de los receptores N-
metil-D-aspartato (NMDA) en el encéfalo y la relación entre la hiperactividad del NMDA
y la excitotoxicidad, no es factible potenciar sin más la liberación de glutamato para
tratar la esquizofrenia; en vez de esto se ha intentado aumentar la actividad en el lugar
modulador de la glicina sobre el receptor de NMDA, o incrementar la actividad en los
receptores glutamatérgicos de ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propiónico
(AMPA). La acetilcolina, especialmente en sus acciones sobre los receptores
intracerebrales de nicotina, podría ser un sistema neurotransmisor diana para la mejora
de las deficiencias cognitivas y los síntomas negativos. Esto se relaciona con el hecho
de que un porcentaje elevado de pacientes con esquizofrenia fuman tabaco, compatible
con la HIPÓTESIS DE LA AUTOMEDICACIÓN referente al uso de nicotina. Además,
la nicotina parece tener efectos positivos sobre la atención y otros dominios cognitivos
que se sabe están afectados en estos pacientes y en la actualidad se están llevando a
cabo los trabajos iniciales sobre el desarrollo de tratamientos agonistas nicotínicos para
la esquizofrenia.

Alteraciones Neurocelulares
Aunque hoy en día no tenemos una explicación neuropatológica unificadora en forma
de un equivalente para la esquizofrenia de las “placas y ovillos” de la demencia en la
enfermedad de Alzheimer (es decir no hay muestras de neurodegeneración en forma
de gliosis reactiva), la investigación esteromorfométrica moderna ha descubierto varias
anomalías más sutiles, principalmente en la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL), la
circunvolución cingulada anterior (CCA). El tálamo y el lóbulo temporal medial. No hay
una pérdida clara de neuronas, sino que aparece una desorganización discreta en la
citoarquitectura cortical y un volumen menor de neurópilo (compuesto por
terminaciones axodendríticas, glía y vasculatura cerebral. Se han descrito anomalías en
el funcionamiento de varios tipos de interneuronas corticales de ácido У-aminobutírico
(GABA), que talvez representen reacciones compensadoras ante el mal funcionamiento
de las células piramidales, o efectos de anomalías en el funcionamiento del receptor de
NMDA, y podrían conducir a una comunicación alterada entre los centros de la emoción
y la memoria.
Otros estudios realizados en tejidos obtenidos de autopsias que han medido la
expresión y lo efectos moleculares anterógrados de variantes génicas ligadas al riesgo
de esquizofrenia han empezado a arrojar luz sobre los circuitos nerviosos afectados y
los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al riesgo asociado con esas variantes
génicas.

Alteraciones en la estructura del encéfalo

Desde que se obtuvieron las primeras imágenes del encéfalo humano se ha medido el
tamaño del encéfalo y de su sistema ventricular en la esquizofrenia, inicialmente con el
método indirecto de la neumoencefalografía, y después con tomografía computarizada
(TC) y la resonancia magnética (RM). Poco después de que la TC pasara a ser una
prueba generalizada, el estudio pionero de Johnstone et al. reveló que los pacientes
con esquizofrenia tienen volúmenes ventriculares más grandes que los controles sanos
equiparables demográficamente. Este hallazgo que ha sido replicado en numerosas
ocasiones con RM, ha ejercido un impacto mantenido sobre el campo y la percepción
pública del trastorno, porque aporto el primer dato incontrovertible, visualmente obvio,
de que la esquizofrenia es una enfermedad del encéfalo. Sin embargo, en las décadas
que siguieron a ese hallazgo inicial quedó claro que el aumento de tamaño ventricular
carece de la sensibilidad y especificidad necesarias para emplearse como herramienta
diagnostica; hay un alto grado de solapamiento en la distribución del tamaño ventricular
de los pacientes con esquizofrenia y personas sanas (una persona con esquizofrenia
puede tener el volumen ventricular totalmente en el intervalo normal). Además, el
incremento del volumen ventricular encontrado en la esquizofrenia es relativamente
difuso (es decir, todo el sistema ventricular está ligeramente afectado). Por este motivo
no hay una alteración claramente localizable en la estructura encefálica asociada con
esta anomalía. Los trabajos posteriores han intentado identificar alteraciones
estructurales específicas en la corteza cerebral y en los núcleos subcorticales de
pacientes con esquizofrenia. Los estudios con RM estructural han detectado reducciones
anómalas en el volumen regional del encéfalo o del espesor cortical en un gran numero
de áreas en la esquizofrenia, lo que concuerda con los hallazgos de autopsias de
volúmenes reducidos de regiones corticales y subcorticales, y mayor densidad en la
organización de células piramidales. Por ejemplo, los metaanálisis de análisis
volumétricos de datos de imagen indican que, de media, los volúmenes del hipocampo
son un 4% más pequeños en pacientes con esquizofrenia que en controles equiparables.
Otras técnicas de imagen que miden la integridad de los haces de fibra del encéfalo,
como la imagen por tensor de difusión (ITD), han encontrado alteraciones en haces de
sustancia blanca en la esquizofrenia, lo que indica que podría haber anomalías
moleculares que afectan a las conexiones de fibras entre regiones encefálicas en esta
enfermedad. Los estudios de imagen longitudinales han encontrado que, aunque
normalmente se producen reducciones progresivas del volumen encefálico durante la
maduración del encéfalo humano, la velocidad de cambio de volumen (pérdida del tejido
encefálico) en pacientes con esquizofrenia es más del doble de la correspondiente a
individuos sanos. Parte de esas variaciones de volumen podrían producirse durante el
desarrollo de psicosis o en las recaídas de la psicosis, y algunas (incluidos volúmenes
menores en la CCA, insular, temporal y parahipocámpica) quizás estén presentes antes
del inicio de la enfermedad (en los pródromos) y predigan el desarrollo posterior de la
psicosis florida (full-blown psychosis). Sin embargo, algunas de estas reducciones
progresivas del volumen encefálico observadas en pacientes con esquizofrenia talvez
representen los efectos de una salud física peor, fumar tabaco o ser tratado con
antipsicóticos. Diferenciar las alteraciones del encéfalo que resultan de los cambios en
el estilo de vida y tratamientos asociados con padecer la enfermedad de aquellas
relacionadas con la fisiopatología fundamental de la esquizofrenia sigue siendo un reto
para la investigación actual.
Alteraciones del funcionamiento encefálico
El electroencefalograma (EEG) relacionado con eventos (potenciales relacionados con
eventos (PRE)) y la Resonancia magnética funcional (RMf) son dos técnicas usadas para
estudiar la función encefálica que poseen claras ventajas: los PRE tienen una resolución
temporal excelente, mientras que la resolución especial (anatómica) de la RMf es
mayor.
Con el uso de PRE se han replicado varios eventos fisiológicos anómalos, en ocasiones
denominados endofenotipos (si también se observan en familiares de primer grado y
parecen ser heredables), en pacientes con esquizofrenia. La P50, por ejemplo, es una
onda de PRE que mide la capacidad de suprimir información relevante (control de la
entrada sensitiva). La P50 suele estar atenuada en pacientes con esquizofrenia, asi
como en sus familiares clínicamente sanos. El endofenotipo está relacionado con
polimorfismos genéticos del receptor nicotínico α7, una diana potencial de tratamiento
para las deficiencias cognitivas de la esquizofrenia. Otra medida de control de la entrada
sensitiva, la inhibición prepulso (IPP), ha sido relacionada con la insuficiencia haploide
del gen Tbx1. Este gen es uno de los afectados en el síndrome de la deleción 22q11
que se asocia con un riesgo mayor de esquizofrenia. También se ha detectado
anomalías en otras mediciones de PRE, como la P300 y el “potencial de disparidad” en
pacientes con esquizofrenia.
Los estudios de neuroimagen funcional han descubierto que las regiones corticales
frontales, incluidas la CPFDL y la CCA, funcionan anómalamente en la esquizofrenia, lo
que concuerda con los hallazgos de volúmenes frontales reducidos y alteración de los
dominios cognitivos (funcionamiento ejecutivo, planificación, intercambio de tareas)
dependientes de esas áreas en la esquizofrenia. Sin embargo, la dirección de esos
hallazgos ha resultado variable; algunos estudios encuentran reducciones de las
respuestas prefrontales, mientras que otros encuentran aumentos anómalos. Estas
discrepancias dependen aparentemente del grado de dificultad de la tarea cognitiva
realizada, lo que indica que la corteza prefrontal en la esquizofrenia es en realidad
“INEFICIENTE” en su uso de recursos nerviosos para ejecutar tareas cognitivas. Las
anomalías en la función de otras regiones, como el hipocampo o la corteza temporal
parietal o lateral, que reciben proyecciones de la corteza prefrontal, han llevado a la
proposición de que las REDES distribuidas de regiones (en vez de una o dos áreas
encefálicas específicas), así como las conexiones entre esas regiones, están alteradas
en la esquizofrenia. Así pues, aunque el deterioro cognitivo en la esquizofrenia ha sido
relacionado con la disfunción de regiones conocidas por mediar los procesos ejecutivos
y de memoria, la alteración de la función emocional en la esquizofrenia (p. ej.,
valoraciones anómalas de la relevancia o el significado emocional en estados psicóticos
y la motivación reducida observada en pacientes con síntomas negativos) ha sido ligada
a alteraciones en las redes implicadas en la generación de respuestas emocionales, del
aprendizaje y la memoria emocional. Además, hay indicios de anomalías en el
procesamiento sensitivo básico en la esquizofrenia. Así pues, en esta enfermedad están
comprometidos múltiples dominios del funcionamiento encefálico en un grado variable,
lo que indica que uno o más procesos fisiológicos fundamentales están alterados en
varias redes.
La conceptualización teórica de la esquizofrenia como “SÍNDROME DE
DESCONEXIÓN” ha recibido recientemente el respaldo de los estudios de conectividad
funcional- unas medidas de RMf del grado en la que las regiones dentro de una red
muestran actividad coordinada (es decir, correlacionada)-. Se cree que este tipo de
actividad correlacionada o acoplamiento funcional dentro de una red refleja en parte la
integridad estructural de las conexiones anatómicas asociadas. Los pacientes con
esquizofrenia muestran anomalías generalizadas (aumentos y reducciones en
comparación con individuos sanos) en la conectividad funcional. También se han
encontrado alteraciones de la conectividad funcional en un circuito frontotemporal en
personas sanas y pacientes con esquizofrenia que tienen una variante de un gen
asociado con riesgo de esquizofrenia.
Además, varios estudios han puesto de manifiesto que una red más activa durante los
estados “de reposo” (llamada red de modo por defecto), que incluye las cortezas
prefrontales mediales (CPFM), cingulada posterior y temporoparietal lateral, así como
estructuras del lóbulo temporal medial, podría resultar alterada al inicio de la
esquizofrenia y en personas con factores de riesgo genéticos para la enfermedad.

Sin duda la etiología de la esquizofrenia es aún un tema con bastante controversia,

encontrando que ninguna de las teorías e hipótesis anteriormente expuestas explica
una relación causal. Por este hecho es imprescindible integrar los diferentes aportes de
cada teoría sin descuidar la perspectiva biopsicosocial para el abordaje de este trastorno
mental grave.

Características clínicas

El DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA SE ESTABLECE CLÍNICAMENTE,

basándose en una combinación típica de síntomas (presentes transversal y
longitudinalmente) en ausencia de otras enfermedades psiquiátricas o médicas que
expliquen los síntomas. El número exacto y la combinación de síntomas, así como la
duración de síntomas necesaria para establecer el diagnóstico de esquizofrenia varían
según el sistema clasificatorio usado (DSM-5, CIE-10). Diagnosticar de acuerdo con la
sintomatología clínica y la evolución únicamente, sin la ayuda de marcadores genéticos
ni biomarcadores, puede conducir a diagnósticos diferentes a lo largo del tiempo
(incluso en el mismo paciente si cambia el cuadro clínico).
La esquizofrenia es un trastorno de inicio al final de la adolescencia o principios de la
etapa adulta. La mayoría de los pacientes (80%) debutan con esquizofrenia entre los
15 y los 45 años de edad. El inicio en la infancia o etapas tardías de la vida es posible,
pero infrecuente. El inicio en los extremos del intervalo de edad muestra continuidad
con la esquizofrenia de inicio típico, aunque una psicosis que comience después de los
50 años debería suscitar la sospecha de psicosis secundaria (es decir, secundaria a un
trastorno médico no psiquiátrico).
El inicio de la esquizofrenia puede ser agudo (los síntomas se desarrollan en unos
días) o subagudo (los síntomas se desarrollan a lo largo de 1 mes), aunque
habitualmente se observa un comienzo más insidioso, con signos de la enfermedad que
comienzan muchos meses o incluso años antes de la psicosis declarada. Con frecuencia
es posible determinar retrospectivamente una fase prodrómica inespecífica. Los
síntomas prodrómicos consisten en síntomas psicóticos atenuados (p. ej. suspicacia,
distorsiones perceptivas o perplejidad), depresión y posibilidad de suicidio,
pensamiento obsesivo y problemas para dormir. El fracaso del rol y la pérdida de la
competencia social son características típicas. Sin embargo, la progresión al síndrome
completo de esquizofrenia para los pacientes en un presunto estado prodrómico
(también conocido como “ESTA DE RIESGO ULTRAELEVADO”), no es inevitable, con
tasas de conversión medias del 18% tras 6 meses, 22% después de 1 año, 29% a los
2 años y del 36% a los 3 años. Curiosamente, muchos pacientes que acuden a consulta
y no pasan a sufrir psicosis siguen experimentando síntomas leves y dificultades
psicosociales.
Desafortunadamente, incluso después del desarrollo de una psicosis declarada, el
paciente, su familia y amigos a menudo no la detectan. Incluso cuando la reconoce, la
persona afectada suele resistirse al tratamiento. Esto resulta en una PSICOSIS NO
TRATADA que dura de promedio casi 2 años. La duración de la enfermedad sin
tratamiento, que incluye el periodo prodrómico y la duración de la psicosis no tratada
(DPNT) (DUP del inglés Duration of Untreated Psychosis), puede ser de varios
años, y resulta típicamente en alteración del desarrollo psicológico, social y función de
rol deteriorada. Una DUP menor se asocia con mejor respuesta sintomática a los
antipsicóticos, menos deterioro en el funcionamiento global y mayor calidad de vida.
El periodo prodrómico es un área de investigación activa, puesto que el deterioro
funcional y el declive cognitivo observados en la esquizofrenia aparecen antes del inicio
de la psicosis y permanecen estables incluso después de la recuperación de la psicosis.
Sigue siendo incierto el punto exacto en que comienza el declive cognitivo, pero los
primeros signos de alteración (así juzgados por el historial académico) apuntan hacia
el inicio en torno a los 12-15 años o incluso antes, posiblemente con mayor
empeoramiento alrededor del momento de la psicosis y con daño acumulativo debido a
las recaídas.

Figura 2. Evolución temporal típica de los síntomas de un primer episodio

psicótico de esquizofrenia con periodo prodrómico y síntomas residuales
pospsicóticos, donde el DPNT viene a ser la duración de la enfermedad sin
tratamiento.

Las marcas distintivas de la esquizofrenia aguda son ALUCINACIONES Y DELIRIOS,

que en ocasiones se agrupan conjuntamente como SÍNTOMAS POSITIVOS. Las
ALUCINACIONES son percepciones sin estímulo externo y pueden producirse en todas
las modalidades sensoriales. Sin embargo, el tipo más frecuente de alucinaciones son,
con diferencia, las auditivas, que aparecen al menos en dos terceras partes de los
pacientes a lo largo de la evolución de la enfermedad. A menudo se encuentran ciertos
tipos de alucinaciones en tercera persona (scheneiderianas): varias voces hablando
sobre el paciente, a menudo de forma despectiva; una voz que comenta lo que está
haciendo el paciente, o una voz que repite lo que el paciente está pensando. Aunque
son posibles las alucinaciones en otras modalidades, las alucinaciones olfativas o
visuales especialmente deberían suscitar la sospecha de etiología orgánica.

Los DELIRIOS, son creencias falsas, no compartidas culturalmente, que se sostienen

con una gran convicción, incluso ante muestras abrumadoras de su falsedad. La idea
delirante enfrenta al paciente con su cultura o subcultura. El contenido de los delirios
puede ser no extravagante (factible) o extravagante (imposible según las leyes de la
física). Los DELIRIOS EXTRAVAGANTES apuntan a Esquizofrenia y son menos
característicos del trastorno delirante.
Los pacientes con esquizofrenia experimentan habitualmente síntomas psicóticos
durante parte de su enfermedad como mínimo. La mayoría de pacientes tratados, no
obstante, no sufren síntomas psicóticos todos los días.

Otros dominios sintomáticos, aunque no tan espectaculares como la psicosis florida,

suelen ser más persistentes y los responsables de las dificultades en el ajuste
psicosocial que caracteriza la vida de muchos pacientes con esquizofrenia.
Estos incluyen DEFICIENCIAS COGNITIVAS y SÍNTOMAS NEGATIVOS, que se
caracterizan por la pérdida o reducción del funcionamiento, típicamente en los dominios
de la motivación (volición) y expresividad emocional. Además, pueden producirse
SÍNTOMAS AFECTIVOS, con ideas de suicidio incluidas. La depresión es frecuente al
inicio de la evolución de la esquizofrenia; los pacientes son especialmente vulnerables
a los síntomas depresivos tras la resolución de los síntomas positivos. Las ANOMALÍAS
MOTORAS (p. ej., síntomas catatónicos y discinesias), eran prominentes en las
descripciones iniciales de la esquizofrenia sin tratamiento, pero actualmente apenas se
observan, excepto en forma de discinesia tardía inducida por antipsicóticos. El
TRASTORNO FORMAL DEL PENSAMIENTO (CON ASOCIACIONES LAXAS), puede
provocare la incapacidad de comunicarse mediante el lenguaje.

Se han hecho varios intentos de reducir la heterogeneidad del síndrome de la

esquizofrenia y delinear grupos de pacientes más homogéneos basados en las
características clínicas. Por ejemplo, la clasificación en tipo I y tipo II descrita por
Crow (1980) diferenciaba entre pacientes con síntomas positivos respondedores a
antipsicóticos (tipo I) y aquellos con síntomas negativos mayormente resistentes al
tratamiento (tipo II): estos últimos se correlacionaban con anomalías estructurales
del encéfalo. Las teorías posteriores han utilizado un modelo de conjuntos de tres
síntomas (distorsión de la realidad, pobreza psicomotora y desorganización) o un
modelo de cinco factores aún más refinado.

Los pacientes con síntomas negativos primarios persistentes y prominentes tienen el

SÍNDROME DEFICITARIO que podría representar un grupo biológicamente diferente
de pacientes. Los SÍNTOMAS NEGATIVOS se consideran PRIMARIOS cuando son el
resultado del presunto proceso morboso de la esquizofrenia y no se deben a otra causa
como depresión, parkinsonismo o síntomas positivos en cual caso son tributarios a
tratamiento y mejora y se consideran SÍNTOMAS NEGATIVOS SECUNDARIOS.

La AUSENCIA DE CONCIENCIA DE ENFERMEDAD en la esquizofrenia (es decir, la

incapacidad de reconocer los síntomas, considerar que uno está sufriendo una
enfermedad o aceptar tratamiento) es una CARACTERÍSTICA CENTRAL del trastorno
para muchos pacientes con esquizofrenia. Esta falta de conciencia a menudo lleva a
abandonos del tratamiento o rechazo de tratamientos potencialmente útiles. En los
pacientes que padecen un primer episodio psicótico, una mayor conciencia se
correlaciona con menos psicopatología esquizofrénica y más síntomas depresivos, lo
que apunta a una mayor capacidad de autoconocimiento y autoevaluación.

En la Figura 3. Se describen los dominios de síntomas y objetivos del tratamiento en

el síndrome de la esquizofrenia, basado en la iniciativa del NIMH (National Institute
of Mental Health), MATRICS (Measurement and Treatment Research to
Improve Cognition in Schizophrenia).
Figura 3. Dominios de síntomas y objetivos del tratamiento en el síndrome de
la esquizofrenia.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE LA

ESQUIZOFRENIA

La pieza clave del diagnóstico es la exploración clínica del paciente, con una revisión
transversal e histórica de los síntomas. La ausencia de síntomas psicóticos en el
momento de la entrevista, especialmente si el paciente está tratado, no va en contra
de un diagnóstico de esquizofrenia. Los antecedentes familiares pueden ser útiles si son
positivos para esquizofrenia o trastorno bipolar, un trastorno del movimiento u otro
síndrome genético.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESQUIZOFRENIA SEGÚN CIE-10
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10ma Edición (CIE-10), de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Esquizofrenia como entidad clínica está
incluida en su bloque correspondientes al de Esquizofrenia, trastorno esquizotípico
y trastornos de ideas delirantes (F20-F29). Este bloque comprende la
esquizofrenia, como trastorno más importante del grupo, el trastorno esquizotípico, los
trastornos de ideas delirantes persistentes y un grupo extenso de trastornos psicóticos
agudos y transitorios. Los trastornos esquizoafectivos, a pesar de su naturaleza
controvertida, también se incluyen en este bloque. Los criterios diagnósticos generales
para la (F20.0-F20.3) esquizofrenia tipo paranoide, hebefrénica, catatónica e
indiferenciada son los siguientes:

G.1 Al menos uno de los síndromes, síntomas y signos incluidos en el apartado 1, o al

menos dos de los síntomas y signos incluidos en 2 deben estar presentes la mayor parte
del tiempo durante un episodio de enfermedad psicótica de por lo menos un mes de
duración (o durante algún tiempo la mayor parte de los días).

1. Por lo menos uno de los siguientes:

a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, referidas
claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos,
acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre sí
acerca del enfermo, u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna
parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propios de la cultura
del individuo y que son completamente imposibles (por ejemplo, ser capaz
de controlar el clima o estar en comunicación con seres de otro mundo).
2. O al menos dos de los siguientes:
a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se presentan a
diario durante al menos un mes, cuando se acompañan de ideas delirantes
(que pueden ser fugaces o poco estructuradas) sin un contenido afectivo
claro, o cuando se acompañan de ideas sobrevaloradas persistentes.
b) Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento, que dan
lugar a un discurso incoherente o irrelevante.
c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas características o
flexibilidad cérea, negativismo, mutismo y estupor
d) Síntomas “negativos”, tales como marcada apatía. Pobreza del discurso y
embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales (debe quedar
claro que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación
neuroléptica)
G.2 Criterios de exclusión usados con más frecuencia:
1. Si el paciente también cumple criterios de un episodio maníaco (F30.) o de un
episodio depresivo (F32.), los criterios enumerados en G1.1 Y G1.2 deben
satisfacerse antes del desarrollo del trastorno del humor,
2. El trastorno no es atribuible a una enfermedad orgánica cerebral (en el sentido
que se especifica en F00-F09), o a intoxicación (F1x.0), dependencia (F1x.2) o
abstinencia (F1x.3 y F1x.4) de alcohol u otras drogas.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA SEGÚN LA CIE-10

F20.0 Esquizofrenia Paranoide

En la esquizofrenia paranoide predominan las ideas delirantes relativamente estables,
a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo
auditivo, y de otras alteraciones perceptivas. Las alteraciones del afecto, la volición, el
discurso y los síntomas catatónicos están ausentes o relativamente inadvertidos.

F20.1 Esquizofrenia hebefrénica

Es una forma de esquizofrenia donde predominan los cambios afectivos, con ideas
delirantes y alucinaciones transitorias y fragmentarias, y es frecuente un
comportamiento irresponsable e impredecible y los manierismos. El humor es
superficial e inapropiado, el pensamiento está desorganizado y el discurso incoherente.
Hay una tendencia al aislamiento social. Por lo general, el pronóstico es malo, debido
al rápido desarrollo de síntomas negativos, en particular embotamiento afectivo y
abulia. Normalmente solo debe diagnosticarse hebefrenia en adolescentes o adultos
jóvenes.

F20.2 Esquizofrenia catatónica

En la esquizofrenia catatónica dominan las alteraciones psicomotoras notables, que
pueden alternar entre extremos de hipercinesia a estupor, o de obediencia automática
a negativismo. Pueden mantenerse posturas y actitudes constreñidas forzadas durante
largos periodos de tiempo. Un rasgo llamativo de este subtipo puede ser la presencia
de episodios de excitación intensa. Los fenómenos catatónicos pueden combinarse con
estados oniroides con alucinaciones escénicas vividas.

F20.3 Esquizofrenia indiferenciada

Estados psicóticos que cumplen los criterios generales de esquizofrenia, pero no se
ajustan a ninguno de los subtipos en F20.0-F20.2, o presentan características de más
de uno de ellos, sin claro predominio de ninguno.

F20.4 Depresión postesquizofrénica

Un episodio depresivo, que puede ser prolongado, que aparece en el período
subsiguiente a una enfermedad esquizofrénica. Algunos síntomas esquizofrénicos
positivos o negativos, pueden todavía estar presentes, pero no predominan en el cuadro
clínico. Estos estados depresivos se asocian a un riesgo elevado de suicidio. Si el
paciente no tiene ningún síntoma esquizofrénico duradero debe diagnosticarse de
episodio depresivo (F32.-). Si los síntomas esquizofrénicos todavía son floridos y
prominentes debe mantenerse el diagnóstico del subtipo de esquizofrenia apropiado
(F20.0-F20.3).

F20.5 Esquizofrenia residual

Estado crónico en el desarrollo de una enfermedad esquizofrénica, en la cual ha habido
una progresión clara desde un estadio temprano a uno posterior caracterizado por
síntomas negativos a largo plazo, aunque no necesariamente irreversibles; por ejemplo,
enlentecimiento psicomotor, disminución de la actividad y embotamiento afectivo;
pasividad y falta de iniciativa, pobreza de la cantidad o contenido del lenguaje;
comunicación no verbal pobre por la expresión facial, contacto ocular, modulación de
la voz o posturas; cuidado de sí mismo y rendimiento social empobrecidos.

F20.6 Esquizofrenia simple

Un trastorno en el que hay un desarrollo insidioso, pero progresivo, de rarezas en la
conducta, incapacidad para cumplir las demandas sociales y deterioro del rendimiento
en general. Las manifestaciones negativas características de la esquizofrenia residual
(por ejemplo, embotamiento afectiva y pérdida de iniciativa) se desarrollan sin estar
precedidos de ningún síntoma psicótico manifiesto.

F20.8 Otra esquizofrenia

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESQUIZOFRENIA SEGÚN DSM-5
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató
con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel
de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel
alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia,
fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal,
académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses.
Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos
si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa)
y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos
períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar
únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en
el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas,
experiencias perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar
con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos
o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o
2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de
fase activa, han estado presentes solo durante una mínima parte de la duración
total de los periodos activo y residual de la enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno
de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnostico adicional de
esquizofrenia solo se hace si los delirios y alucinaciones notables, además de los
otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes
durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).

Los subtipos de esquizofrenia no son reconocidos en el DSM-5, sin embargo, se utiliza

especificadoras para determinar el curso de la enfermedad (luego de un año de
evolución), la presencia de catatonía (como catatonia asociada a otro trastorno mental)
y la gravedad, mediante la evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis
utilizando la Escala Clínica de Gravedad de los síntomas de las dimensiones de psicosis.

RECALCAMOS CON LOS OBJETIVOS DEL PRESENTE MANUAL PRÁCTICO, LO

IDEAL DE CONOCER LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-5, PERO PARA
LOS TÉRMINOS DE APLICACIÓN Y CODIFICACIÓN EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD DE NUESTRO PAÍS LA APLICACIÓN ESTRICTA DE LOS CRITERIOS
DE LA CIE-10 DE LA OMS.
Curso y Pronóstico

El curso de la esquizofrenia puede dividirse en tres fases: prodrómica, activa y

residual. La fase prodrómica precede a la activa por un lapso de meses o incluso años,
y consiste en el desarrollo gradual de síntomas, como aislamiento social,
comportamientos extravagantes, descuido personal e ideas extrañas. La fase activa se
caracteriza por la presencia de síntomas positivos (delirios, alucinaciones y tanto
lenguaje y comportamientos desorganizados). La fase residual, que sigue a la activa,
muestra un predominio de síntomas negativos, aunque los positivos pueden persistir
con menor intensidad. La fase residual puede interrumpirse por exacerbaciones agudas
en las que reaparece la fase activa. No es posible predecir la frecuencia e intensidad
de estas exacerbaciones. Los síntomas de la esquizofrenia, además, cambian con el
paso del tiempo; no obstante, existe una tendencia al predominio de los síntomas
positivos en los estadios tempranos de la enfermedad, que, con el paso del tiempo, se
convierten en un predominio de los síntomas negativos.
Respecto al pronóstico, se considera que aproximadamente una tercera parte de los
pacientes tienen una evolución favorable, con pocos síntomas que son controlables y
un desempeño social y laboral adecuado, mientras que un 50-60% de los pacientes
presentan compromiso funcional importante y un 10% un curso persistente sin
remisiones. Un factor pronostico importante es la duración de la psicosis no tratada
(DUP); es decir, el periodo que transcurre desde la presencia de síntomas claros hasta
el momento de iniciar el tratamiento con antipsicóticos. Mientras mayor sea la duración
de la psicosis no tratada, menor es la respuesta al tratamiento.

Tratamiento
De una manera práctica dividiremos el tratamiento de la esquizofrenia, en le
tratamiento psicofarmacológico, el psicoterapéutico e intervenciones psicosociales.

Tratamiento psicofarmacológico

Según indican las distintas guías internacionales de consenso de tratamiento (APA

2021, la Sociedad Alemana de Psiquiatría, la guía NICE 2014, la guía PORT 2009, la
guía del Colegio de Psiquiatría de Nueva Zelanda y Australia 2016), el abordaje
terapéutico óptimo de la esquizofrenia requiere la integración y el complemento del
tratamiento psicofarmacológico, psicoterapéutico e intervenciones sociales. El objetivo
principal es reducir la frecuencia y severidad de los episodios psicóticos, mejorar la
calidad de vida y sostener o mejorar el nivel de funcionamiento del individuo afectado.
En el periodo inicial de un primer episodio psicótico debe realizarse un diagnóstico
preciso mensurando los síntomas que caracterizan el cuadro y descartando otras
patologías psiquiátricas que comparten síntomas similares como los trastornos
afectivos con síntomas psicóticos y el trastorno esquizoafectivo.
El objetivo del tratamiento durante la FASE AGUDA es reducir conductas
disruptivas, la severidad de los síntomas psicóticos y los síntomas asociados (agitación,
agresividad, síntomas negativos y afectivos), así como posibilitar que el paciente
vuelva a su nivel de funcionamiento habitual. Es de suma importancia el desarrollo de
la alianza terapéutica y de un vinculo de confianza en función de promover la
cooperación en el tratamiento, habida cuenta que la baja conciencia de enfermedad
que experimentan algunas personas afectadas es uno de los principales obstáculos
para un cumplimiento y adherencia psicofarmacológica adecuada.
Se deben identificar los objetivos del paciente y sus aspiraciones, relacionar estas con
el tratamiento mejora la adherencia. El médico general y el psiquiatra en particular
debe identificar las barreras que pueden interrumpir la adherencia como pueden ser
alteraciones cognitivas, desorganización conductual y circunstancias socioeconómicas
adversas.
Previa a la instauración de cualquier fármaco también se excluirán patologías orgánicas
que provoquen o contribuyan a la presentación de síntomas psicóticos y se descartará
consumo activo de sustancias psicoactivas.
A continuación, describiremos un resumen de la guía NICE para el tratamiento de la
esquizofrenia, cuya última revisión data de Marzo del 2019.

GUÍA NICE PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

• Para pacientes que recientemente son diagnosticados con esquizofrenia, se
ofrecerá medicación antipsicótica oral, así como también intervenciones
psicológicas (Terapia cognitivo conductual o intervención familiar). Se brindará
información y se discutirá los beneficios y el perfil de efectos adversos de cada
psicofármaco. La elección del antipsicótico debe ser realizada de forma conjunta
entre el profesional de la salud y el paciente, considerando:
o El potencial relativo de los antipsicóticos de causar efectos
extrapiramidales (incluida la acatisia), efectos cardiovasculares, efectos
metabólicos (incluida la ganancia de peso), efectos hormonales (incluida
la elevación de los niveles de prolactina) y otros efectos adversos
(incluidas experiencias subjetivas no placenteras).
o Las opiniones del cuidador donde el paciente está de acuerdo
• Antes de iniciar una medicación antipsicótica, se debe registrar y realizar las
siguientes medidas:
o Peso
o Circunferencia de cadera
o Índice de Masa Corporal
o Frecuencia cardiaca y presión arterial
o Glicemia en ayunas, HbA1C (hemoglobina glicosilada), perfil lipídico,
prolactina
o Valoración de trastornos del movimiento
o Valoración del estado nutricional, dieta y nivel de actividad física
• Antes de iniciar la medicación antipsicótica, se ofrecerá al paciente con
esquizofrenia la realización de un electrocardiograma (EKG) si:
o El prospecto del medicamento lo indica (ziprasidona, quetiapina,
clozapina)
o El examen físico ha identificado riesgos cardiovasculares específicos
(como el diagnóstico de hipertensión arterial)
o Existe una historia personal de enfermedad cardiovascular
o Si el paciente será admitido en hospitalización
• En el tratamiento con la medicación antipsicótica debe considerarse un ensayo
terapéutico inicial considerando lo siguiente:
o Registro de indicaciones, así como los beneficios y riesgos esperados de
la medicación antipsicótica, y el tiempo esperado para el efecto en la
sintomatología y la aparición de efectos adversos
o Al inicio del tratamiento, se indicará la medicación antipsicótica a dosis
bajas y se titulará lentamente teniendo en cuenta los rangos de dosis.
o Justificar y registrar las razones para el uso de dosis que se encuentren
fuera del prospecto del antipsicótico
o Registrar las razones de la continuación, cambio o suspensión del
antipsicótico y los efectos de dichos cambios
o Continuar el ensayo del antipsicótico a dosis óptimas por 4 a 6 semanas
(aunque la mitad de este período de tiempo es probablemente suficiente
si no se observa ningún efecto en la sintomatología)
• Monitorizar y registrar de manera continua, regular y sistemáticamente el
tratamiento, especialmente durante la titulación de la dosis los siguientes
aspectos:
o Eficacia, incluidos los cambios en los síntomas y el comportamiento
o Efectos adversos del tratamiento, tomando en cuenta la sobreposición
que existen entre estos y las características clínicas de la esquizofrenia,
como, por ejemplo, la confusión que podría causar la presencia de
acatisia y la agitación o la ansiedad
o Adherencia
o Peso, semanalmente por las primeras 6 semanas, luego a las 12
semanas, y luego anualmente
o Circunferencia de cadera anualmente
o Frecuencia cardíaca y presión arterial a las 12 semanas y luego
anualmente
o Glicemia en ayunas, HbA1C (hemoglobina glicosilada) y perfil lipídico a
las 12 semanas y luego anualmente
o Estado nutricional, dieta y actividad física
• La evaluación médica será responsabilidad de los equipos de primer nivel de
atención luego de que el paciente este estable un año
• Se debe discutir el uso de alcohol, tabaco, medicación con y sin indicaciones,
así como también el uso de drogas ilícitas con el cuidador y el paciente si es
apropiado. Discutir las potenciales interacciones con el tratamiento antipsicótico
y las intervenciones psicoterapéuticas
• No se debe utilizar una dosis de carga de medicación antipsicótica (a menudo
neuroleptización rápida) (Esto no aplica a las dosis de carga de la medicación
de depósito para haloperidol, flufenazina, olanzapina y paliperidona)
• No iniciar rutinariamente ni de manera regular la combinación de medicación
antipsicótica, excepto por cortos periodos de tiempo (por ejemplo, cuando se
realiza ajuste cruzado cambiando antipsicóticos)
• Si se prescribe clorpromazina, tener en cuenta el riesgo de poder causar
fotosensibilidad, aconsejar el uso de bloqueador solar necesariamente
• Considerar ofrecer medicación antipsicótica de depósito/antipsicóticos
inyectables de acción larga, a pacientes con esquizofrenia que:
o Prefieren este tratamiento después de un episodio agudo
o En pacientes que se conoce falta de adherencia al tratamiento oral o a
aquellos que prefieren este método de administración de antipsicóticos
• Ofrecer clozapina a los pacientes con esquizofrenia cuya enfermedad
no ha respondido adecuadamente al tratamiento del uso secuencial a
adecuadas dosis y durante el tiempo necesario de por lo menos dos
antipsicóticos de diferente clase (se debe verificar la adherencia). El
abuso de sustancias ilícitas (incluidas el alcohol) y el uso de otra medicación o
una enfermedad física debe ser excluida. Por lo menos uno de estos
antipsicóticos debe ser uno de segunda generación (la guía recomienda a la
olanzapina)
• Para pacientes con esquizofrenia que no han respondido adecuadamente a
clozapina incluso a una dosis óptima, los profesionales deben establecer el
cumplimiento previo con la dosis optimizada (incluyendo determinaciones de
niveles séricos de clozapina), además del cumplimiento del tratamiento
psicoterapéutico antes de agregar un segundo antipsicótico para potenciar el
tratamiento con clozapina. Un adecuado ensayo de potenciación debe durar
entre 8 a 10 semanas (algunos datos sugieren 6 semanas como mínimo). Se
debe elegir un antipsicótico que no comparta el desarrollo de efectos adversos
que tiene la clozapina.
TABLA 1. Dosis mínima efectiva (DME) y dosis máxima tolerada (DMT) por día
de antipsicóticos de primera generación (FGAs) y de segunda generación
(SGAs)

PSICOFÁRMACO PRIMER MÚLTIPLES MÚLTIPLES

EPISODIO EPISODIOS EPISODIOS
FGAs DME DME DMT
Clorpromazina 200mg 300mg 1000mg
Haloperidol 2mg 4mg 20mg
Sulpiride 400mg 800mg 2400mg
Trifluoperazina 10mg 15mg 20mg
SGAs
Amisulpride 300mg 400mg 1200mg
Aripiprazol 10mg 10mg 30mg
Asenapina 10mg 10mg 20mg
Blonanserina No hay datos 8mg 24mg
Brexpiprazol 2mg 4mg 4mg
Cariprazina 1.5mg 1.5mg 6mg
Iloperidona 4mg 8mg 24mg
Lumateperona No hay datos 42mg 42mg
Lurasidona 40mg 40mg 160mg
Olanzapina 5mg 7.5mg 20mg
Paliperidona 3mg 3mg 12mg
Quetiapina 150mg 300mg 750mg
Risperidona 2mg 4mg 16mg
Ziprasidona 40mg 80mg 160mg
Clozapina No se 450mg 900mg
recomienda

En rojo se encuentran los antipsicóticos disponibles en la farmacopea de nuestro país,

sin embargo, es de notar la falta de principios activos limitando y dejando a pacientes
sin la oportunidad de acceder a medicación antipsicótica efectiva.

TABLA 2. Dosis mínima efectiva (DME) y dosis máxima tolerada (DMT) de

antipsicóticos de deposito o antipsicóticos inyectables de larga duración
(LAI´S)
LAI´s DME DMT
Aripiprazol depot 300mg/mes 400mg/mes
Flufenazina depot 25mg/14 días 100mg/14-35 días
Haloperidol depot 50mg/30 días 300mg/30 días
Paliperidona 1 mes No aplica 150mg/30 días
Paliperidona 3 meses No aplica 525mg/ 3 meses
Risperidona 25mg/ 14 días 50mg/14 días
Olanzapina depot 150mg/14 días 405mg/14 días

En rojo se encuentran los antipsicóticos disponibles en la farmacopea de nuestro país,

sin embargo, es de notar la falta de principios activos limitando y dejando a pacientes
sin la oportunidad de acceder a medicación antipsicótica efectiva y especialmente en
esta formulación.
Tratamiento psicoterapéutico

Intervenciones Psicosociales
Si bien el tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos representa el estándar de
tratamiento, es cierto que un porcentaje que varía entre el 10 y el 60% de los pacientes
persisten padeciendo síntomas positivos y otro porcentaje importante no es adherente
al tratamiento psicofarmacológico. Sumado a esto el mejoramiento de los síntomas
psicóticos no necesariamente representa la mejoría en el nivel de funcionamiento. Por
este motivo se contempla a las intervenciones psicosociales como necesariamente
complementarias en el tratamiento. La evidencia demuestra que estas intervenciones
reducen la necesidad de consultas en urgencias e internamientos psiquiátricos. Este
tipo de intervenciones pueden ser divididas en cuatro grandes categorías: la terapia
cognitivo-conductual, las intervenciones familiares, habilidades sociales y remediación
cognitiva.

Terapia Cognitivo-Conductual
Estudios y metaanálisis han demostrado el beneficio de la psicoterapia cognitivo
conductual en psicosis. Estos hallazgos llevaron a una progresiva aceptación en las dos
últimas décadas de este tipo de intervenciones. La guía NICE recomienda este tipo de
terapia para todo paciente con psicosis, de forma individual y con un mínimo de 16
sesiones. Sin embargo, a pesar de la claridad de las recomendaciones esta terapia no
es accesible para toda la población.
La terapia cognitivo-conductual tiene como objetivos generales de trabajo, en los
síntomas depresivos, ansiosos y conductuales vinculados con síntomas positivos como
alucinaciones y delirios, el incremento de la conciencia de síntoma y enfermedad, el
desarrollo de estrategias para tolerar mejor el estrés vinculado con la enfermedad, con
las consecuencias funcionales de la misma, con el estigma y con las relaciones
interpersonales. Es también pensada como un complemento para el tratamiento de los
síntomas de ansiedad y depresión comórbidas.
Una de las estrategias utilizadas es la reestructuración cognitiva haciendo foco en la
modificación del contenido de las creencias relacionadas con los delirios y alucinaciones
y actuando en varios niveles de la cognición: los pensamientos automáticos, el
procesamiento de la información, el contenido de las creencias.

Intervenciones Familiares
Las intervenciones psicoterapéuticas familiares en esquizofrenia tienen su origen en
los estudios acerca del impacto del entorno social en la enfermedad mental. Son de
particular interés los efectos del contexto familiar en el mantenimiento de la
enfermedad mental, permitiendo el desarrollo del concepto de EMOCIÓN
EXPRESADA y luego de intervenciones para abordarla. Es necesario remarcar que los
familiares son los primeros en tomar contacto con los cambios de personalidad, así
como los indicadores de recaída y crisis. Se postula que en la manera que la familia
responde a las situaciones conflictivas tiene una influencia considerable en el curso de
la enfermedad. La idea principal de la psicoeducación de los familiares no es solo
brindar información de la enfermedad, sus síntomas característicos, su curso y
pronostico y las opciones terapéuticas disponibles, sino proveer también de estrategias
para la resolución de situaciones potencialmente conflictivas relacionadas con la
enfermedad. La hipótesis subyacente sugiere que mejorar el conocimiento y el
entendimiento de la enfermedad puede disipar mitos, disminuir la ansiedad y las
preocupaciones y esto consecuentemente reduciría el estrés de los familiares, lo que
llevaría a disminuir las tasas de recaídas y rehospitalizaciones, así como también
mejoraría la adherencia al plan psicofarmacológico.
Habilidades Sociales
Si bien no existe consenso para la definición de las habilidades sociales, algunas
conceptualizaciones disponibles son, por ejemplo “la capacidad de expresar
interpersonalmente sentimientos positivos y negativos sin que dé como resultado una
pérdida de reforzamiento social” o “la expresión manifiesta de las preferencias (por
medio de palabras o acciones) de una manera que satisfaga los propios derechos
personales, sin negar los derechos de los demás”. Se reconocen de gran importancia
, para el desarrollo de un contacto social adecuado, distintas habilidades como el
contacto visual, el tono de voz (ni muy bajo ni muy alto), una voz que permita
inflexiones para comunicar afectos o énfasis; la latencia en la respuesta en general
debe ser breve o mediada por frases que hagan más fluida la comunicación; los gestos
faciales, los movimientos de cabeza, manos, sonrisas deben acompañar la
conversación; la distancia física debe ser mantenida acorde con las preferencias
sociales; la postura debe ser relajada.
Un adecuado contacto social requiere también de la percepción de emociones; estas
en general se manifiestan a través de una combinación de claves verbales y no
verbales. Escuchar y prestar atención para una percepción más precisa del otro es
fundamental, ya que, debido a múltiples factores, entre los que figura un exceso de
introspección, causado por ideas delirantes o alucinaciones se pueden generar
dificultades atencionales que repercutan directamente en el intercambio social.
Los déficits en las habilidades sociales interfieren en todas las áreas donde se ponen
en juego las relaciones interpersonales. Este déficit comienza antes del desarrollo de
la enfermedad, está presente en el primer episodio y persiste a lo largo del tiempo.
El entrenamiento en habilidades sociales postula que hay estilos y estrategias
interpersonales que son más adaptativos que otros para los encuentros sociales y que
estos estilos pueden especificarse y enseñarse; quienes están a favor de esta teoría
también asumen que el individuo que tiene habilidades para lidiar con los eventos
estresantes de la vida resulta más preparado para resolver problemas.
La forma en que se realiza varía ampliamente en el contenido, pero incluye típicamente
un foco en las habilidades interpersonales y comparte elementos como la identificación
de problemas, planteamiento de objetivos, rol playing, reforzamiento positivo de la
conducta, proyectar tareas para realizar por fuera del ámbito terapéutico.

SIN DUDA LA INVESTIGACIÓN EN ESTE CAMPO DE LA PSIQUIATRÍA SEGUIRA

CRECIENDO, CON EL DESARROLLO DE NUEVOS PSICOFÁRMACOS, TERAPIAS
ESPECÍFICAS PARA LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA, QUE PERMITAN
NO SOLO LA REMISIÓN SINTOMÁTICA SINO LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL
DE NUESTROS PACIENTES.
 CASO CLINICO N.º 2

John, hombre caucásico de 48 años de edad, divorciado, de contextura gruesa y alta,

con el cabello castaño y los ojos marrones. John se encuentra sin afeitar, con un
cabello largo y grasoso, y parece que no se preocupa mucho por su higiene personal,
por lo que se evidencia una apariencia sucia y desgreñada y por las capas de ropa
sucia que lleva puesto. John acaba de salir de la cárcel después de haber sido
arrestado por vagabundear y resistirse al arresto. Actualmente, John manifiesta que
fue expulsado hace varias semanas de su departamento por el propietario y ha estado
sin casa y viviendo en las calles por semanas. Al entrevistar a John, se lo notaba bien
custodiado y era visto como sospechoso por la policía y el propietario del
departamento. Mientras se encontraba en la cárcel, John se enfrentó con otro preso
resultando con un ojo morado y dos costillas rotas. Los oficiales en la cárcel lo
refirieron a nosotros para una evaluación, ya que parecía haber perdido el juicio.

Al llegar a la Unidad de Estabilización de Crisis, John se mostró suspicaz y rehusó

contestar cualquier pregunta que pudiera revelar información sobre él mismo y su
comportamiento. Parecía agitado, mostrando una postura rara, y parecía
impredecible en términos de sus acciones y movimientos. Cuando se le dejó solo por
unos momentos, se le observó hablando consigo mismo. Cuando finalmente estaba
listo para hablar, John le dijo al practicante que él era el que tocaba la música de
fondo para Dylan en los sesentas. John manifestó que el haber sido encerrado en la
cárcel era un complot para mantenerlo lejos de su verdadero hermano, Elvis, quien
realmente no estaba muerto como muchos pensaban.

Después de obtener el permiso de parte de John para llamar a su familia, su padre

nos relató que John tenía una larga historia de enfermedad mental desde los 25 años
de edad y que había sido diagnosticado previamente con esquizofrenia de tipo
paranoide, crónico. Según informes recibidos John había entrado y salido del hospital
mental, de la casa de sus padres, y de varios lugares que le dieron facilidades para
vivir en los últimos 15 años. Recientemente, John había mostrado mejoría y se le dio
las facilidades de vivir solo y mudarse a su propio departamento. De acuerdo con su
padre, fue en este momento en que John empezó a salir con personas equivocadas,
tomar alcohol y fumar marihuana. Sus nuevos amigos le ayudaban a cobrar su cheque
de invalidez; y luego visitaban a John para beber y fumar cigarrillos que él mismo
compraba.

Su padre contó que John constantemente le reportaba que no podía dormir, porque
tenía pesadillas de bombas explotando. El padre de John sospecha que dejó de tomar
su medicación antipsicótica poco tiempo después de mudarse a su departamento,
pero no está seguro de cuando exactamente. Después que John no pagó su renta, el
dueño lo hecho. Esto hizo que anduviera en las calles y que lo arrestaran por estar
vagabundeando. Según su padre, John se ha vuelto un poco paranoico y asustado
en la cárcel, él nunca había tenido problemas legales antes de su arresto.

John es un veterano de Vietnam quien no tuvo un tiempo de combate directo, pero si

pasó una gran cantidad de tiempo en las maniobras de entrenamiento tácticas. Su
padre insiste que estaba bien hasta que salió del ejército a los 21 años. Después de
dejar la vida militar, los síntomas se incrementaron gradualmente, particularmente
el escuchar voces. John dijo a su familia y amigos que lo sacaron del ejército porque
lo encontraron tratando de ayudar a personas del Norte de Vietnam. Después de salir
del ejército, él empezó a quedarse en su cuarto todo el tiempo y su higiene era cada
vez más pobre: John empezaba a expresar pensamientos raros y paranoides. La
familia trató de ignorar su comportamiento hasta que una noche cuando él tuvo un
episodio psicótico, trató de apuñalar a su mamá con un cuchillo de cocina mientras
alternaba con gritos de ayuda y endurecimiento diabólico. Después de este incidente,
John fue hospitalizado numerosas veces con delusiones y alucinaciones.

John estuvo casado por seis meses con otra paciente a quien conoció durante una de
sus hospitalizaciones. Entre sus momentos en el hospital, John usualmente vivía con
sus padres o solo. No tiene hijos. Su última hospitalización fue hace un año. Su padre
manifiesta que John se siente agobiado y no sabe qué hacer. Él es un señor de edad,
ciego, y siente que ya no puede manejar más el caso de su hijo. Él preguntó si un
lugar permanente en el hospital mental del estado podría ser una opción para John,
porque si fuera así, él sabría que John está a salvo. Después de tres días de
medicación antipsicótica, John se encuentra más amigable y cooperativo, sin
embargo, su afecto se encuentra bajo y se queja de estar somnoliento. Dice que él
sabe que es una preocupación para su padre, pero ruega no ser llevado otra vez al
hospital estatal. Afirma que dejó su medicación porque tenía terribles efectos
secundarios y que fumó y tomó en un esfuerzo de automedicarse.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en e s t e m o m e n t o ,
psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnóstico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 4 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº4

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la Psicopatología de la Total:

Esquizofrenia (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos respecto a las anomalías en el neurodesarrollo
puntos
en la Esquizofrenia
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre los criterios diagnósticos CIE-10 puntos
de la Esquizofrenia (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
5. Revisión y comentario de un artículo referente al Tratamiento de la puntos
Esquizofrenia (2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota) Total:
puntos
6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación dirigido a
la comunidad sobre: Esquizofrenia (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un paciente esquizofrénico(a) Total:

(3 pts.) puntos

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
..................................................................................................................
FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 5 Docente de Prácticas:………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº5

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la Psicopatología del Total:

T. Esquizofreniforme (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando las enfermedades médicas que
puntos
pueden cursar con psicosis

(2 pts.) Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre los trastornos delirantes Total:

(paranoides). (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente al Tratamiento con Terapia Total:

Electroconvulsiva (TEC). (2pts) puntos

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)
Total:
6. Elaborar un trifoliado sobre psicoeducación dirigido a la comunidad sobre la puntos
estigmatización del enfermo Esquizofrénico (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un cuadro psicótico Total:

(3 pts.) puntos

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRÁCTICA 6:
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la Epidemiología, la Etiología, y los criterios diagnósticos
típicos de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.
- Diseña un plan de trabajo y establece el tratamiento básico de los Trastornos de
Conducta Alimentaria
-Establece e Integra los conceptos sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria.

TEMAS A TRATAR:
Introducción
Clasificación
DSM-5
CIE-10
Etiología
Anorexia nerviosa
Bulimia
Clínica
Clasificación DSM-5
Clasificación CIE-10
Tratamiento

MARCO TEÓRICO
Introducción
Los trastornos de la alimentación parecen ser patologías propiamente
contemporáneas, casi un signo de los tiempos. Caracterizados por la presencia de
alteraciones importantes de las conductas relacionadas con la ingesta de alimentos,
acompañados por un gran temor a engordar y una excesiva preocupación por la
comida, el peso y la imagen corporal, resulta sensato pensar que los trastornos de la
alimentación no tienen un pasado muy largo.
Estos trastornos comprenden varias entidades relacionadas fenomenológicamente
que se caracterizan por una alteración en los patrones de ingestión de alimentos, a
menudo junto con alteraciones de la imagen corporal. Todos los diagnósticos de este
grupo se asocian con un notable malestar y deterioro psicosocial. Además, como las
conductas pueden resultar en complicaciones médicas graves, estas enfermedades
tienen en ocasiones un impacto desastroso sobre la salud fisiológica, aparte del
funcionamiento psicológico.

Clasificación
Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5 Edición
(DSM-5)
Según el DSM-5 estos trastornos se encuentran en el apartado de Trastornos de la
conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, y estos se caracterizan por una
alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la
alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de alimentos
y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento
psicosocial. Este sistema clasificatorio describe los siguientes trastornos:
• Pica
• Trastorno de rumiación
• Trastorno de la evitación/restricción de la ingesta de alimentos
• Anorexia Nerviosa (AN)
• Bulimia Nerviosa (BN)
• Trastorno de atracones (TA)
• Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos
especificado (OTCAIAE)
• Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no
especificado
Clasificación Internacional de Enfermedades 10ma Edición (CIE-10)
La CIE-10 reconoce a estos trastornos en su acápite que corresponde a Trastornos del
comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos con el
código de F50 para los Trastornos de la conducta alimentaria, incluyendo los siguientes
trastornos:
• F50.0 Anorexia nerviosa
• F50.1 Anorexia nerviosa atípica
• F50.2 Bulimia nerviosa
• F50.3 Bulimia nerviosa atípica
• F50.4 Hiperfagia asociada a otros trastornos psicológicos
• F50.5 Vómitos asociados a otros trastornos psicológicos
• F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria
• F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación
Para los objetivos del presente manual práctico describiremos los trastornos más
prevalentes dentro de estas dos clasificaciones, LA ANOREXIA NERVIOSA, LA
BULIMIA NERVIOSA Y EL TRASTORNO POR ATRACÓN (DSM-5) QUE VIENE A
SER EL EQUIVALENTE A HIPERFAGIA ASOCIADA A OTROS TRASTORNOS
PSICOLÓGICOS (CIE-10)

Epidemiología

La incidencia de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) determinada según los

registros de casos probablemente subestime la auténtica incidencia por varios motivos.
Los datos de la National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) de los EE.UU.
indicaron que menos de la mitad de las personas con un TCA acceden a cualquier tipo
de servicio sanitario por su enfermedad. Se conoce que muchas de las personas
afectadas evitan o posponen la asistencia médica para el trastorno. Además, tanto la
BN como el TA pueden manifestarse sin signos clínicos, haciendo que sea difícil, sino
imposible, detectarlos en un entorno clínico si el paciente no revela los síntomas, algo
que no siempre sucede. Asimismo, aunque la AN se manifiesta por distintos signos
clínicos, emaciación incluida, muchos pacientes esconden eficazmente sus síntomas; es
posible que se pasen por alto hasta el 50% de los casos de TCA en entornos clínicos.
La prevalencia a lo largo de la vida de AN ha sido estimada en 0.9% para mujeres
adultas, 0.3% en hombres adultos y 0.3% en adolescentes hombres y mujeres. La BN
es más frecuente que la AN, con una prevalencia a lo largo de la vida descrita del 1.5%
en mujeres adultas, 0.5% en hombres adultos y 0.9% en adolescentes de ambos sexos.
El TA parece ser el TCA más frecuente, con una prevalencia a lo largo de la vida
que oscila entre el 2% en hombres adultos, el 3.5% en mujeres adultas y el
1.6% en adolescentes. Además, las presentaciones subumbrales (capturadas
en los OTCAIAE) son como mínimo el doble de frecuentes que la AN, la BN y el
TA juntos. La prevalencia de los TCA parece variar según el sexo, el grupo étnico y el
tipo de población estudiada. Aunque clásicamente los TCA han sido descritos como más
frecuentes en mujeres que en hombres, es posible que los casos en hombres estén
infradetectados. Los TCA también aparecen en poblaciones cultural, étnica y
socioeconómicamente diferentes. Por este motivo es importante que lo clínicos estén
alertas ante posibles síntomas de TCA independientemente de las características
demográficas del paciente.

Evolución, enfermedades concomitantes y tasa de mortalidad

La AN puede comenzar desde la infancia hasta la edad adulta, pero en la mayoría de

los casos empieza en la adolescencia pospuberal. Del mismo modo, el inicio más
frecuente para la BN es la adolescencia pospuberal (habitualmente tardía). La BN y el
TA pueden aparecer en décadas posteriores.
Más de la mitad de las personas con AN y BN lograrán recuperarse en el seguimiento a
largo plazo, y aún otras más tendrán mejorías sintomáticas sin llegar a la recuperación
completa; en torno al 20-33% seguirán una evolución crónica.
A pesar de los datos y la creencia clásica que la AN a menudo tiene una evolución
crónica, el estudio NCS-R describió que la AN duraba significativamente menos que la
BN o el TA. Estos datos apuntan a que podría haber más variaciones en la evolución de
la AN de las reconocidas antes, posiblemente debido al hecho de que en algunas
personas la enfermedad remite antes de buscar tratamiento.
Los resultados del TA son ligeramente más favorables: la mayoría alcanzan la remisión
sintomática con el tiempo, pero hasta un tercio se mantienen crónicamente afectados.
Además, también hay una migración diagnóstica considerable entre las categorías de
los TCA, que típicamente refleja el paso de una presentación principalmente restrictiva
a otra con atracones y/o purgas a lo largo del tiempo.
Los TCA se asocian con elevada frecuencia a enfermedades médicas concomitantes (ya
que las alteraciones nutricionales y conductas de purga suelen provocar complicaciones
médicas graves; también se asocian con enfermedades psiquiátricas concomitantes. El
estudio NCS-R encontró que la mayoría de los respondedores con alguno de los TCA
totalmente por encima del umbral (AN, BN y TA) tenían antecedentes de otro trastorno
psiquiátrico en sus vidas. De estos, el 94.5% de aquellos con BN tenían antecedentes
de otra enfermedad mental concomitante. El riesgo de mortalidad asociado con los TCA
también es elevado. Es posible que este riesgo resulte incrementado por factores
concomitantes, como consumo de drogas y otras sustancias, y por una duración mayor
de la enfermedad. La elevada tasa de mortalidad responde a las complicaciones médicas
graves de las conductas y a una tasa de suicidio de 18 veces la esperada en la AN en
especial.

Factores etiológicos

Aunque la etiología de los TCA posiblemente es multifactorial, los factores causales son
inciertos. Se han identificado posibles factores de riesgo socioculturales, biológicos y
psicológicos, a pesar de las limitaciones metodológicas que caracterizan muchos
estudios. Además del sexo femenino y el grupo étnico, la preocupación por el peso
y una autoevaluación negativa obtienen el respaldo empírico más sólido como
factores de riesgo de los TCA. En concreto, los factores de riesgo de la obesidad
parecen estar asociados con el TA, y los factores de riesgo de hacer dieta se asocian
aparentemente con la BN. Es posible que el riesgo de un TCA también este aumentado
por factores de riesgo genéricos de enfermedad mental.
Los factores socioculturales reciben un apoyo importante de los estudios poblacionales,
que han demostrado que la migración transnacional, la modernización y la
occidentalización se asocian con un riesgo elevado de TCA en subpoblaciones
vulnerables. Otros factores ambientales sociales (como influencia de los compañeros,
burlas, acosos escolar e influencias de los medios de comunicación) han sido
relacionados con un riesgo alto de alteración de la imagen corporal o TCA.
Se han identificado numerosos factores psicológicos como factores de riesgo o
correlatos retrospectivos de TCA. Estos son problemas de salud (incluidos los
digestivos) en la primera infancia, malos tratos sexuales y acontecimientos vitales
adversos, niveles mayores de neuroticismo, autoestima baja y trastornos de ansiedad.
Además, un estilo cognitivo caracterizado por poca capacidad de cambiar el foco (es
decir, dificultad para pasar de una tarea a otra) y mala coherencia central (centrarse
exageradamente en detalles triviales en detrimento de la comprensión del cuadro
global) es frecuente en la AN y podría aumentar el riesgo del trastorno.
También se han estudiado las influencias genéticas sobre los TCA. Aunque los estudios
en familias y gemelos hablan a favor de una contribución genética sustancial al riesgo
de TCA y los estudios de genética molecular resultan prometedores, nuestro
conocimiento de la transmisión genética del riesgo de TCA sigue siendo limitado. Los
estudios en curso se están centrando en las bases genéticas de los síntomas asociados
con TCA (en vez de diagnósticos), así como interacciones entre genes y ambiente. Los
datos científicos emergentes de la investigación en neuroimagen indican que,
comparadas con controles sanos, las personas con AN experimentan una
hiperactivación de circuitos neuronales en la red del miedo cuando se les presenta
estímulos de comida. Por lo contario es posible que individuos con BN coman por
atracones en parte por una hipoactivación de los circuitos de recompensa y alteraciones
en las redes neuronales que contribuyen al control de impulsos.
Características diagnósticas

El solapamiento fenomenológico y la migración diagnóstica tan considerables entre AN,

BN, TA y OTCAIAE han contribuido a una perspectiva “TRANSDIAGNÓSTICA” de los
TCA que subraya las similitudes en los síntomas y mecanismos de mantenimiento. Sin
embargo, por definición los diagnósticos de los TCA son mutuamente excluyentes en
un momento determinado.

ANOREXIA NERVIOSA (AN)

La AN se caracteriza y se distingue por un peso corporal significativamente bajo. El

peso corporal significativamente bajo se valora en relación con el sexo, la edad y la
talla. Aunque el contexto clínico guía si un peso concreto es compatible con AN, una
directriz reconocida habitualmente en adultos es un IMC inferior a 18,5 kg/m2 (es decir
el límite inferior del intervalo normal). Para niños y adolescentes, la American Academy
of Pediatrics y la American Psychiatric Association han preparado directrices de práctica
que aconsejan a los profesionales que determinen el objetivo de peso de un adolescente
mediante su tabla de crecimiento, historia menstrual, talla parental media e incluso
edad ósea como referencias.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estadounidenses recomiendan el
uso de las tablas de crecimiento normativas, que representan los percentiles del IMC
según la edad (2-20 años) y el sexo. Aunque los niños que se sitúan por debajo del
percentil 5 en el IMC según su edad se considera por lo general que tienen un peso
bajo, especialmente en caso de variación respecto a su trayectoria de crecimiento. Hay
que destacar que muchos médicos señalan que los niños y adolescentes pueden ser
sensibles a las consecuencias médicas de los TCA, aunque el peso no parezca estar
peligrosamente bajo.

Además de peso corporal bajo, la AN se caracteriza a menudo en las poblaciones

occidentales por temor a la gordura o a aumentar de peso. Esto también se puede
manifestar en conductas que interfieren en el aumento de peso (p.ej., ingestión
restrictiva, purgas o ejercicio compulsivo), especialmente en aquellas personas que no
reconocen explícitamente miedo a la gordura. Las personas con AN también suelen
mostrar alteraciones en la experiencia del cuerpo que oscilan desde la falta de
conciencia o de reconocimiento de ciertas consecuencias médicas graves hasta una
percepción distorsionada del propio peso, la constitución y su relevancia.
Los síntomas cognitivos se valoran habitualmente preguntando por las rutinas
dietéticas, restricciones alimentarias y el peso deseado del paciente. Hay que destacar
que los niños y adolescentes no siempre refieren síntomas cognitivos posiblemente
debido a factores propios del desarrollo. Los atracones y las purgas son síntomas
habituales y frecuentemente se pasan por lato en la AN. El subtipo con atracones
/purgas de AN se diagnostica en caso de atracones y purgas de repetición; en los demás
casos se establece el diagnóstico de AN tipo restrictivo.
Criterios diagnósticos según el DSM-5

Anorexia Nerviosa
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que
conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el
sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se
define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes,
inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,
influencia impropia del peso o de la constitución corporal en la autoevaluación,
o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal
actual
Especificar si:

Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido

episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o
utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe
presentaciones en que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno,
y/o el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha
tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado
o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).
Especificar si:

En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los

criterios para la AN, el Criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un
periodo continuado, pero todavía se cumple el Criterio B (miedo intenso a aumentar
de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el
Criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución)
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la AN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un periodo
continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa, en los adultos en el índice de masa corporal (IMC)
actual o, en niños o adolescentes en el percentil del IMC. Los límites siguientes
derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez
en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC
correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos,
el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
Leve: IMC>=17 Kg/m2
Moderado: IMC 16-16,99 Kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 Kg/m2
Extremo: IMC < 15 Kg/m2
Criterios diagnósticos según CIE-10
F50.0 Anorexia nerviosa

A. Pérdida de peso o, en niños ausencia de ganancia, que conduce a un peso

corporal de al menos un 15% por debajo del peso normal o del esperado por la
edad y altura.
B. La pérdida de peso es autoinducida por evitación de “alimentos que
engordan”.
C. Distorsión de la imagen corporal, de estar demasiado gordo, con pavor intrusivo
a la gordura, que conduce al paciente a imponerse a sí mismo un límite de peso
bajo.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófiso-gonadal,
que se manifiesta en mujeres por amenorrea y en hombres por pérdida de
interés por la sexualidad e impotencia. (Una excepción aparente es la
persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas bajo terapia de
sustitución hormonal, cuya forma más frecuente es la toma de píldoras
contraceptivas.

BULIMIA NERVIOSA (BN)

La BN se caracteriza por episodios repetidos de atracones y conductas dirigidas a
impedir la ganancia de peso o eliminar calorías. Estas conductas, denominadas
“comportamientos compensadores inapropiados”, son vómitos
autoprovocados; uso incorrecto de laxantes, enemas u diuréticos; consumo de
estimulantes; infradosis de insulina en diabéticos; ayuno, y ejercicio excesivo.
Para cumplir los criterios del síndrome, los pacientes tienen que presentar atracones
y comportamientos compensadores inapropiados al menos una vez por semana
durante 3 meses como mínimo.
Además, a las personas con BN les preocupa excesivamente el peso y la constitución
corporal. Puede haber un solapamiento fenomenológico considerable entre personas
con BN y AN del tipo con atracones/purgas, aunque el peso bajo es una
característica útil para distinguir entre ambas. Se considera que un episodio de
atracón tiene lugar en un periodo de tiempo acotado, consiste en la ingesta de una
cantidad de alimentos inusualmente grande según el contexto social, y se vive
subjetivamente como fuera de control.

Criterios diagnósticos según el DSM-5

Bulimia nerviosa
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por
los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período
cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar
en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.
ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se
ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el
aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes,
diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen,

de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso
corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia
nerviosa (AN)
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la BN algunos, pero no todos los criterios no se han cumplido
durante un período continuado.
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la BN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un
período continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios
inapropiados. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de
discapacidad funcional.
Leve: Un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
Moderado: Un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
Grave: Un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
Extremo: Un promedio de 14 episodios o más de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.

Criterios diagnósticos según CIE-10

F50.2 Bulimia Nerviosa

A. Presencia de episodios repetidos de sobreingesta (al menos dos por semana en

un período de tres meses) en los que se ingiere grandes cantidades de comida
en un corto período de tiempo.
B. Presencia de una preocupación constante por la comida y un fuerte deseo o una
sensación de compulsión para comer (ansia).
C. El paciente intenta contrarrestar los efectos sobre el peso de la comida por uno
o más de los siguientes:
1. Vómitos autoinducidos
2. Purgas autoinducidas
3. Períodos de ayuno alternantes
4. Consumo de sustancia anorexígenas, preparados tiroideos o laxantes;
cuando la bulimia se produce en pacientes diabéticos pueden escoger omitir
su tratamiento con insulina
D. Autopercepción de estar demasiado obeso, con ideas intrusivas de pavor a la
obesidad (que normalmente conducen a un bajo peso).

TRASTORNO DE ATRACONES (TA)

El TA se caracteriza por episodios repetidos de atracones. A diferencia de las personas

con BN, no hay comportamientos compensadores recidivantes. Los episodios de
atracones se acompañan de al menos tres de cinco correlatos (comer rápidamente,
comer hasta sentirse desagradablemente lleno, comer sin hambre, comer en soledad
para no avergonzarse y sentirse culpable después del atracón) y se asocian con un
malestar notable.

En paralelo a los criterios de frecuencia y duración de la BN, las personas con TA deben
tener estos episodios (de media) una vez a la semana durante al menos tres meses
para cumplir los criterios del TA según el DSM-5, recalcando que la CIE-10 no reconoce
a este trastorno tal cual, sin embargo, tiene muchas similitudes con la Hiperfagia
asociada a otros trastornos psicológicos (F50.4).
Aunque los pacientes con TA no presentan frecuentemente la presencia de excesiva
preocupación por el peso y la constitución corporal de la AN y la BN, las personas con
TA que presentan esta sintomatología tienen perores resultados terapéuticos.
Criterios diagnósticos según DSM-5
Trastorno de atracones (TA)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por
los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período
cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar
en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.
ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se
ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre
físicamente
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad de comida
que se ingiere
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento
compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce
exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa.
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para el trastorno de atracones, los atracones se producen con una
frecuencia media inferior aun episodio semanal durante un período continuado.
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para el trastorno de atracones, no se han cumplido todos los criterios
durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
Leve: 1-3 atracones a la semana
Moderado: 4-7 atracones a la semana
Grave: 8-13 atracones a la semana
Extremo: 14 o más atracones a la semana

Criterios diagnósticos CIE-10

F50.4 Hiperfagia asociada a otros trastornos psicológicos

Hiperfagia debida a acontecimientos estresantes, tales como duelos, accidentes, partos,

etc. El CIE-10 recomienda a los investigadores que quieran utilizar esta categoría que
diseñen sus propios criterios.

Otros trastornos de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos

especificado (OTCAIAE)

Esta categoría residual abarca personas con síntomas clínicamente significativos que
no cumplen todos los criterios de AN, BN o TA. Incluye categorías subumbrales, como
la AN atípica (es decir, características de AN sin peso corporal bajo), BN de frecuencia
baja y/o duración limitada, trastorno por purgas y síndrome de ingestión nocturna de
alimentos (SINA). El trastorno por purgas recuerda a la BN en lo que respecta a las
purgas, pero carece de episodios de atracones.
 El SINA consiste en una ingestión excesiva a última hora de la tarde que tiene lugar
después de la comida habitual de esa franja horaria o asociada a despertares nocturnos,
y que se acompaña de malestar o deterioro funcional. Denominados previamente
“trastornos de la conducta alimentaria no especificados”, las personas con
OTCAIAE tienen con frecuencia síntomas psiquiátricos y complicaciones físicas que son
igual de graves que los asociados con los trastornos con el síndrome completo.

F50.1 Anorexia nerviosa atípica

Trastornos que cumplen con algunas características de la AN, pero cuyo cuadro clínico
completo no justifica ese diagnóstico. Por ejemplo, uno de los síntomas clave, tal como
amenorrea o un pavor marcado a estar gordo, pueden faltar en la presencia de una
pérdida de peso marcada y conductas de adelgazamiento. Este diagnóstico no debe
hacerse si está presente algún trastorno orgánico conocido que se asocie a pérdida de
peso.

F50.3 Bulimia Nerviosa atípica

Trastornos que siguen algunas características de la BN, pero en los cuales el cuadro
clínico global no justifica ese diagnóstico. Por ejemplo, puede haber episodios repetidos
de ingesta excesiva y uso de purgantes sin un cambio significativo de peso, o puede
estar ausente la típica preocupación excesiva por la figura corporal o el peso.

En la Tabla 3. Se describe el diagnóstico diferencial de la TCA y sus subtipos según los

signos y síntomas.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de los TCA y sus subtipos según los signos y
síntomas

Trastorno Criterio de Preocupación Patrón Atracones Purgas o

peso por el peso o la dietético conductas para
imagen típico neutralizar la
corporal ingestión calórica
percibida o real
Anorexia <Peso bajo Sí Restrictivo; Presentes con Presentes con
Nerviosa (inferior al atracones frecuencia; frecuencia; subtipo
normal o repetidos subtipo con con
previsto atracones/purgas atracones/purgas
mínimo)
Bulimia No Sí Atracones Sí Sí
Nerviosa repetidos
Trastorno No, pero No, pero a Atracones Sí No
de suele haber menudo está repetidos
atracones sobrepeso presente
OTCAIAE No A menudo está Variable A menudo están A menudo están
presente, pero presentes, pero presentes, pero no
no es necesaria no son necesarios son necesarias para
para el para el el diagnóstico
diagnóstico diagnóstico
Evaluación y diagnóstico

La evaluación de un TCA se realiza óptimamente con la colaboración de clínicos de salud

mental, atención primaria y nutricionistas. El abordaje en equipo es aconsejable y a
menudo esencial para aclarar el diagnóstico, identificar trastornos concomitantes
médicos y psiquiátricos, y establecer los tipos y nivel de atención más apropiados para
un tratamiento seguro y eficaz. La evaluación a menudo resulta complicada por la
ambivalencia del paciente respecto a aceptar ayuda o implicarse en el tratamiento. En
otras situaciones resulta más adecuado plantear una detección sistemática de TCA, ya
que el paciente quizás no se dé cuenta de que sus conductas son problemáticas o es
posible que no haya decidido revelar sus síntomas o cómo hacerlo.

Como la BN, el TA y los OTCAIAE pueden presentarse con un peso y exploración físicas
normales, es posible pasar por alto el diagnóstico si el paciente no revela sus síntomas
o no se les pregunta por ellos. DE LAS PERSONAS QUE RECONOCEN
PREOCUPACIÓN POR LA INGESTIÓN Y EL PESO, SOLO UN PORCENTAJE
RELATIVAMENTE PEQUEÑO REFIEREN HABER SIDO PREGUNTADOS POR UN
MÉDICO ACERCA DE LOS SÍNTOMAS DE UN TCA. La identificación de TCA ocultos
en atención primaria o salud mental puede ser muy complicada si el paciente no
colabora con el diagnóstico o tratamiento. Aunque las valoraciones de cribado en busca
de TCA se usan más en investigaciones que en la medicina clínica, ofrecer este cribado
en atención primaria puede ser una buena oportunidad para que el paciente comente
su preocupación por la comida. No obstante, la validez de estas valoraciones depende
de las respuestas precisas y verdaderas del paciente.
Ciertos signos clínicos (p. ej., antecedentes de variaciones extremas de peso,
erosión del esmalte dental, hipertrofia parotídea o amilasa sérica elevada),
pueden apuntar a la posibilidad de un TCA, aunque es posible la presencia del trastorno
en ausencia de estos signos. EN OCASIONES, CIERTAS PREGUNTAS DE SONDEO
EN LA ENTREVISTA CLÍNICA INDICAN UN TCA. POR EJEMPLO, PREGUNTAR
POR EL PESO MÁXIMO, MÍNIMO Y DESEADO SUELE EXTRAER INFORMACIÓN
RELATIVA A LA PREOCUPACIÓN POR LA IMAGEN CORPORAL, INTENTOS DE
ADELGAZAR E INGESTIÓN EXCESIVA. A CONTINUACIÓN, PESAR AL PACIENTE
RESULTA ESENCIAL PARA ESTABLECER EL CRITERIO DE PESO EN LA AN. LA
ADECUACIÓN DEL PESO A LA TALLA PUEDE SER SORPRENDENTEMENTE
DIFÍCIL DE ESTIMAR SIN ESTE DATO OBJETIVO. Aunque los clínicos son
relativamente reticentes a la hora de preguntar por conductas de purga, se ha
demostrado que una pregunta directa (hecha con empatía) es útil para obtener
respuestas sinceras. Los datos indican incluso que aquellos pacientes que no ha
revelado voluntariamente información a su médico sobre un TCA es probable que la
faciliten en respuesta a una petición directa.
La anamnesis debería facilitar el inicio de las alteraciones de la imagen corporal y del
TCA, desencadenantes específicos, si existen, y remisiones o agravamiento de los
síntomas. Los antecedentes de fluctuaciones de peso del paciente, así como el mínimo
y el máximo y sus duraciones aproximadas, son útiles para valorar lo sintomático que
está el paciente y en que punto se encuentra respecto a la evolución de la enfermedad.

Con el fin de evaluar la alteración de la imagen corporal es útil sondear el peso deseado
del paciente respecto al peso actual, así como MANIFESTACIONES CONDUCTUALES
DE LA PREOCUPACIÓN DE LA IMAGEN Y EL PESO CORPORAL (p. ej., observar si
se tocan los muslos, pesajes frecuentes) y evitación vivencial (p. ej., disimular la forma
corporal con ropa muy suelta, evitar ser visto en público). Además, sondear la
preocupación del paciente por las calorías o su peso en ocasiones consiste en una
pregunta directa al respecto (así como indagar si el paciente lleva una cuenta diaria de
calorías ingeridas) o preguntar acerca de con qué frecuencia se pesa o qué efecto tiene
una variación del peso sobre su estado de ánimo o autoevaluación.
Asimismo, como el paciente registra y responde a la información sobre las
complicaciones médicas también señala la alteración de la imagen corporal. Los clínicos
deben preguntar por patrones dietéticos actuales, incluidos un patrón restrictivo de
ingestión (p. ej. Ayunar, saltarse comidas, restricción calórica o evidencia de que
restringe la ingestión de alimentos específicos) y comida excesiva (p. ej., atracones,
picoteo o ingestión nocturna). Hay que preguntar por una ingestión excesiva de agua
destinada a producir “saciedad”, que puede provocar hiponatremia. Por el contrario,
a menudo se observa también deshidratación debido a la evitación total de líquidos
(secundaria al temor a engordar).

Además de los patrones dietéticos, los clínicos deben preguntar y registrar

detalladamente los intentos de compensar los atracones o prevenir el aumento de peso.
Desgraciadamente los pacientes tienen acceso a la información a través de las redes
sociales (p. ej., Twitter, Facebook, Instagram) o páginas web “pro-ana” (proanorexia)
acerca de dietas, ingestión con patrones restrictivos, purgas y forma de escapar a la
detección. Los pacientes no siempre aprecian cuán peligrosas son ciertas conductas;
por este motivo, la evaluación clínica constituye una oportunidad muy útil para
intervenir en algunas conductas que los pacientes usan o indicar que las sustituyan por
otras.

Por último, la evaluación de la salud mental debe tener en cuenta posibles trastornos
acompañantes afectivos, del pensamiento, del consumo de sustancias psicoactivas y
otras sustancias, de la personalidad y otros, que con frecuencia acompañan a los TCA.
También hay que determinar el consumo excesivo de alcohol y tabaco. Las conductas
asociadas con los TCA suelen agravarse por la presencia de enfermedad depresiva y
trastornos de ansiedad. Y, viceversa, un aumento en la frecuencia o gravedad del TCA
puede empeorar los síntomas afectivos. Además, el peso bajo disminuye la eficacia de
los antidepresivos, esto podría deberse a factores nutricionales o a otros factores
desconocidos. El consumo de drogas y otras sustancias en ocasiones aparece y
desaparece en relación con los TCA. Se recomienda que aquellos clínicos que evalúen
a aquellos pacientes que realizan un consumo activo de drogas y otras sustancias o que
al inicio de la recuperación sean especialmente cautelosos a la hora de considerar el
impacto de controlar síntomas de ingestión restrictiva, atracones o purgas si estos
patrones constituyen un mecanismo de afrontamiento esencial para un paciente en
riesgo de recaer en el consumo de drogas y otras sustancias o en otra conducta
autolesiva. Si los síntomas coexisten, por lo general precisará tratamiento inicial el más
letal potencialmente.

La evaluación de la ideación y la conducta suicida resulta esencial en la valoración de

los TCA. Como se menciono previamente en este manual, las tasas de suicidio son altas
en los TCA y siempre hay que considerar el riesgo y la prevención del suicidio.

Valoración Médica de los TCA

La obtención de la anamnesis médica constituye una oportunidad crucial no solo para

valorar al paciente sino también para educarlo e involucrarlo. Los pacientes con AN
están convencidos típicamente de encontrarse bien a pesar de un grado de inanición
peligroso, y el médico debe emplear todas las oportunidades posibles para afirmar la
gravedad del deterioro físico, aunque esté oculto y sea asintomático. La BN puede
generar mucha vergüenza, y el entrevistador transmite su comprensión con preguntas
sensibles, pero abiertas, que incluyan los detalles relevantes de las purgas. Además de
la descripción por parte del paciente de la evolución de su enfermedad (incluidos
tratamientos anteriores y actuales), es útil plantear preguntas que sondeen actitudes y
conductas asociados con los TCA.

En la Tabla 4. Se describen los posibles hallazgos en el examen físico de los pacientes

con un posible TCA. Dentro de la valoración medica de los pacientes es útil solicitar
exámenes de laboratorio, que nos ayudaran a determinar el grado de afectación médica
en el curso del TCA.
Tabla 4. Posibles hallazgos de la exploración física asociados con los TCA

En pacientes con peso bajo En pacientes con vómitos inducidos

Bradicardia Erosión del esmalte dental
Hipotensión Signo de Russell (hiperqueratosis en
Ortostatismo dorso de dedos producto de la fricción con
Hipotermia las piezas dentarias al autoinducirse el
Emaciación vómito)
Afecto aplanado Aumento de tamaño de las glándulas
Acrocianosis parótidas, submandibulares o ambas
Lanugo
Chasquido/soplo de prolapso de la
válvula mitral

Dentro de la valoración médica de los pacientes es útil solicitar exámenes de

laboratorio, que nos ayudaran a determinar el grado de afectación médica en el curso
del TCA. En la Tabla 5. Se describen los exámenes de laboratorio útiles al valorar
pacientes con TCA.

Tabla 5. Estudios de laboratorio útiles para valorar la AN y la BN

Población de pacientes Pruebas indicadas
Todos los pacientes Electrocardiograma (EKG)
Hemograma
Glucosa
Nitrógeno ureico en sangre, Creatinina
Gases arteriales y electrólitos
Calcio, magnesio, fosforo
Función hepática (TGP, TGO, GGTP, FA)
Pacientes con peso bajo Velocidad de sedimentación globular
Albúmina sérica
Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
Testosterona (varones)
Pacientes con amenorrea Prolactina
Estradiol
Hormona luteinizante (LH), hormona
folículo estimulante (FSH)
Testosterona
Densitometría ósea
Pacientes con indicaciones clínicas Análisis de orina
adicionales Amilasa
Resonancia magnética cerebral (RMc)

Tratamiento de los TCA

El tratamiento óptimo de los TCA consiste en un abordaje coordinado de los aspectos

psicológicos, médicos y nutricionales. Aunque la evaluación inicial indique (y el equipo
clínico así lo crea) que un paciente puede tratarse segura y eficazmente de forma
ambulatoria, el tratamiento inicial a menudo se centra en la estabilización de los
síntomas psicológicos y médicos. También es útil contar con planes de contingencia
para aumentar el nivel de asistencia en la fase inicial del tratamiento. Se dará
inicialmente la prioridad al tratamiento médico de las posibles complicaciones del medio
interno, y la presencia de comorbilidad médica, para de manera paralela instaurar el
tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico para cada patología.
Para la descripción del tratamiento de los TCA, tomaremos en cuenta la evidencia
actualizada para los mismos en función de The Maudsley Prescribing Guidelines in
Psychiatry 14th Edition publicada en el año 2021, y que toma en cuenta las siguientes
recomendaciones para la AN, la BN y el TA:

Tratamiento de la Anorexia Nerviosa (AN)

Principios generales de tratamiento de la AN

El tratamiento psicofarmacológico ha demostrado una limitada actividad en el
tratamiento de la AN, y ningún psicofármaco está actualmente aprobado para el
tratamiento de la misma. La recuperación del peso de una manera segura, la terapia
familiar y la psicoterapia estructurada son la intervenciones más avaladas en estudios.
El objetivo del tratamiento inicialmente médico es mejorar la salud nutricional a través
de la realimentación con evidencia muy limitada que soporte el uso de alguna
intervención farmacológica, más que aquellas que se prescriben para corregir
alteraciones metabólicas. Los psicofármacos pueden ser utilizados para tratar
condiciones comórbidas, pero tienen un rol muy limitado en la recuperación del peso.
La olanzapina es el único psicofármaco sugerido que tiene algún efecto en la
recuperación de peso en la AN. Los estudios recientes sugieren ciertos beneficios de la
quetiapina, pero que no han sido replicados en ensayos clínico aleatorizados. En
resumen, el nivel de evidencia para el uso de psicofármacos podríamos considerarlo
como “insatisfactorio” y los metaanálisis no han encontrado un efecto significativo
sobre el placebo. Las más recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis concluyen
que “ningún medicamento psicotrópico ha demostrado ser eficaz”. El
dronabinol, un agonista cannabinoide sintético, puede inducir un ligero aumento de
peso, pero no es recomendado debido a sus efectos adversos entre ellos la disforia.
Los profesionales de la salud deben tener en cuenta el riesgo de algunos medicamentos
de prolongar el intervalo QT. Todos los pacientes con el diagnostico de AN deben tener
una alerta en su registro de prescripción que indique que tienen un mayor riesgo de
arritmias cardiacas secundarias a alteraciones electrolíticas y posibles complicaciones
cardíacas debidas a una nutrición inadecuada, por tal motivo el monitoreo del EKG debe
ser tomado en cuenta si se prescribe algún fármaco que comprometa la función
cardíaca.

Aspectos médicos en el tratamiento de la AN

Vitaminas y minerales
El tratamiento con un suplemento multivitamínico/multimineral en forma oral es
recomendado tanto en paciente con régimen hospitalario como ambulatorio de
recuperación de peso

Electrólitos
Las alteraciones electrolíticas (p. ej., la hipokalemia) pueden desarrollarse lentamente
a través del curso de la enfermedad pueden ser asintomáticas y resolverse con la
realimentación. La hipofosfatemia puede ser precipitada por una realimentación rápida,
y esta misma puede ser peligrosa, ya que eleva el riesgo de alteraciones cardíacas,
neurológicas y hematológicas. Por lo tanto, la suplementación oral se usa para prevenir
secuelas graves y no simplemente para restaurar los niveles normales. Si se usan
suplementos, es necesario monitorear la urea y los electrólitos, HCO3, Ca, P y Mg y es
necesario realizar un electrocardiograma (EKG)

Osteoporosis
La pérdida ósea es una complicación grave de la AN con graves consecuencias. El
tratamiento hormonal con estrógenos o dehidroepiandrosterona (DHEA) no tiene un
impacto positivo en la densidad ósea y el estrógeno no se recomienda en niños y
adolescentes debido al riesgo de fusión prematura de los huesos. Los antipsicóticos que
elevan los niveles de prolactina pueden aumentar aún más el riesgo de pérdida ósea y
osteoporosis. Los bisfosfonatos generalmente no se recomiendan para mujeres con AN,
debido a la falta de datos sobre los beneficios y la seguridad y no están aprobados para
su uso en mujeres premenopáusicas.
Aspectos psiquiátricos del tratamiento de la AN

Uso de antidepresivos en el cuadro agudo de AN

Una revisión de Cochrane no encontró evidencia de cuatro ensayos controlados con
placebo que los antidepresivos mejoren la ganancia de peso, la AN y la psicopatología
asociada. Se ha sugerido que las anormalidades neuroquímicas propias de la inanición
pueden explicar parcialmente esta falta de respuesta. La coprescripción de suplementos
nutricionales (incluido el triptófano) con fluoxetina no han demostrado que aumente la
eficacia. La guía NICE encontró poca evidencia para apoyar el uso de antidepresivos.
Estudios naturalísticos sugieren un riesgo importante de cambio a la manía. Por
consiguiente y algo a tener muy en cuenta, con la evidencia actual los antidepresivos
parecen no tener ningún rol en el tratamiento de la AN.

Otras intervenciones psicofarmacológicas en la AN

Los antipsicóticos (p. ej., olanzapina), benzodiazepinas (clonazepam, alprazolam) o

antihistamínicos (p. ej., prometazina) a menudo se usan para reducir los altos niveles
de ansiedad asociados con la AN, pero por lo general, no se recomiendan para promover
el aumento de peso. Informes de casos y estudios retrospectivos han sugerido que la
olanzapina puede reducir la agitación (y posiblemente mejorar el peso). Un ensayo
clínico aleatorizado (RCT) mostró que el 87,5% de los pacientes que recibieron
olanzapina logró la restauración del peso (frente al 55,6 % con placebo). La quetiapina
puede mejorar síntomas psicológicos, pero hay pocos datos. Sólo los antipsicóticos que
no elevan los niveles de prolactina deben considerarse (es decir, evitar risperidona,
amisulprida, sulpirida). Los efectos en global de los antipsicóticos sobre el peso son
estadísticamente inexistentes. Se han investigado muchos otros medicamentos en
pequeños ensayos controlados con placebo de calidad y éxito variables, estos incluyen
zinc, naltrexona y ciproheptadina. Ninguno es actualmente ampliamente utilizado en la
práctica clínica. El relamorelin (un agonista de la grelina), oxitocina y la testosterona
probablemente no sean efectivos.

Prevención de recaídas en la AN

Hay pruebas de un ensayo pequeño en que la fluoxetina podría ser útil para mejorar el
resultado y prevenir la recaída de pacientes con AN después de la recuperación del
peso. Otros estudios no han encontrado ningún beneficio. Los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS) pueden, aunque muy raramente, elevar la
prolactina (con un riesgo menor para la sertralina).

Trastornos comórbidos en la AN

Los antidepresivos a menudo se usan para tratar la depresión mayor comórbida y el

Trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, se debe tener precaución ya que estas
condiciones pueden resolverse solo con el aumento de peso. Dado que la pérdida de
peso es un efecto secundario frecuente del bupropión, este antidepresivo está
contraindicado para el tratamiento de la depresión comórbida en AN. La manía y la
psicosis que ocurren en el contexto de AN probablemente se tratan mejor con
olanzapina, y la depresión bipolar con olanzapina + fluoxetina.

Tratamiento de la Bulimia Nerviosa (BN) y el Trastorno de atracones (TA)

Las intervenciones psicológicas deben considerarse de primera línea para la BN. A los
adultos con BN y TA se les puede ofrecer un ensayo con un antidepresivo dentro de
este grupo los ISRS (en concreto la fluoxetina) son los antidepresivos de primera
elección. La dosis promedio de fluoxetina es de 60 mg al día. Se debe informar a los
pacientes que la fluoxetina puede reducir la frecuencia de los atracones y las purgas,
pero se desconocen los efectos a largo plazo, la respuesta (a las 3 semanas) es un
fuerte predictor de la respuesta.
Los antidepresivos pueden usarse para el tratamiento de la bulimia nerviosa en
adolescentes, pero no tienen la licencia para este grupo de edad y hay poca evidencia
de esta práctica. Sin embargo, no deben considerarse como tratamiento de primera
línea en la BN del adolescente.

Existe cierta evidencia razonable de que el topiramato reduce la frecuencia de los

atracones (aunque a menudo se tolera mal) y pruebas bastante limitadas de la utilidad
de bupropión, duloxetina, lamotrigina, zonisamida, acamprosato y oxibato de sodio.
Las revisiones sistemáticas confirman la modesta eficacia de los ISRS y también
sugieren beneficios para la lisdexanfetamina (basado en un ensayo clínico aleatorizado
(ECA) de alta calidad).

La lisdexanfetamina está aprobada para el TA en EE. UU. Algunas pruebas limitadas

respaldan el uso de una combinación de liberación lenta de fentermina y topiramato.
La dasotralina un inhibidor de la recaptación de noradrenalina/dopamina, también
puede ser eficaz, pero su desarrollo cesó en 2020, por los efectos adversos post-
comercialización.

Depresión comórbida en la BN y el TA

La depresión es una comorbilidad muy frecuente en la BN y el TA. Existe evidencia

actual que ha demostrado que el citalopram puede ser más eficaz que la fluoxetina para
los síntomas depresivos en pacientes con BN; como el aumento de peso es un efecto
secundario frecuente de la mirtazapina, este antidepresivo debe evitarse o utilizarse
con precaución para el tratamiento de la depresión comórbida en el TA.

Tratamiento de otros trastornos de la conducta alimentaria o la ingesta de

alimentos especificado (OTCAIAE) y los no especificados

No se han realizado estudios útiles sobre el uso de medicamentos para tratar los
trastornos alimentarios atípicos, diferentes a la AN y el TA. En ausencia de evidencia
para guiar el tratamiento de otros trastornos alimentarios atípicos (también conocidos
como "trastornos alimentarios no especificado de otra manera'), se recomienda que el
médico considere seguir la orientación del trastorno alimentario que en su mayor grado
se asemeja al TCA del paciente individual.

En la Tabla 6 se describe un resumen de las recomendaciones de la guía NICE que

toma The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 14th Edition publicada en el
año 2021.

Tabla 6. Resumen de las recomendaciones de la guía NICE para el tratamiento

de los TCA

ANOREXIA NERVIOSA
• Las intervenciones psicológicas (TCC, T. de esquemas) son los tratamientos
de elección y deben estar acompañadas del monitoreo del estado físico del
paciente (restauración del peso corporal)
• No se recomienda ninguna intervención farmacológica. Se puede utilizar una
gama de medicamentos en el tratamiento de condiciones comórbidas
BULIMIA NERVIOSA
• Un programa de autoayuda basado en evidencia o terapia cognitiva
conductual (TCC) para la bulimia nerviosa debe ser la primera opción de
tratamiento
• Se puede ofrecer una prueba de fluoxetina como alternativa o como primer
paso adicional asociado a psicoterapia
TRASTORNO DE ATRACONES
• Un programa de autoayuda basado en la evidencia de terapia cognitiva
conductual (TCC) debe ser la primera opción de tratamiento
• Se puede considerar una prueba de un ISRS como un primer paso alternativo
o adicional
• La lisdexanfetamina también es una opción (con aprobación en EE.UU.
 CASO CLÍNICO N.º 3:
María es una mujer de 19 años de edad, del segundo año de la universidad quien
vino a la clínica de consejería de la universidad por insistencia de sus amigos. Al
principio María se mostraba resistente y declaró que la única razón por la que había
venido para “hablar con alguien” era por complacer a su familia y amigos. Sin
embargo, durante la sesión inicial, ella también admitió sentirse frustrada consigo
misma y con su apariencia física. Ella mencionó que estaba teniendo problemas
alimenticios y de que había perdido su apetito. Declaró que estaba consciente que
estaba teniendo “algunos problemas” pero negó que estos fueran serios como su
familia y amigos pensaban. Ella dijo, “Ellos están haciendo algo grande de todo esto”.
Ella expresó interés en querer aprender como “perder peso de forma sana”. María
también reportó que por momentos ella tenía “cólera a la comida” y no podía parar
de pensar en comer. María contó que había perdido 9 kilos en las 4 semanas
anteriores, y, aunque ella deseaba perder más peso, está empezando a preocuparse
(junto con su familia y amigos) que ella puede estar perdiendo peso muy rápido. Ella
declaró, “Para mí es realmente muy fácil perder peso. Es fácil para mí dejar de
comer”.

María dijo que había tenido pensamientos suicidas mientras estaba en secundaria.
María declaró que, aunque ella nunca intentó dañarse a sí misma, había pensado en
ello muy seriamente por mucho tiempo. Sin embargo, actualmente, ella negó
cualquier pensamiento suicida u homicida y declaró, “tengo mucho porque vivir y no
quiero terminar con mi vida”.

El reporte del examen del estado mental describió a María como un poco subida de
peso de lo normal, bien arreglada, y vestida de forma apropiada y ordenada. Ella era
colaboradora y hablaba de forma gustosa y abierta. Su proceso de pensamiento y su
discurso eran lógicos y coherentes, con direcciones tangenciales ocasionales cuando
daba detalles. Su humor fluctuaba entre una moderada tranquilidad, ansiedad, y
enojo mientras describía sus preocupaciones. Su afecto fluctuaba entre apropiado y
dramático, particularmente cuando hablaba acerca de su enojo con respecto a la
comida y el comer. El movimiento motor estaba dentro de los límites espectados y no
había evidencia de delusiones o alucinaciones; sin embargo, ella expuso marcada
preocupación con la comida y los hábitos alimenticios de ella misma y de otros. María
pareció tener un funcionamiento intelectual por encima del promedio, sin embargo,
su interior y su juicio parecían un tanto limitados, particularmente en relación con la
comida y su peso.

María había crecido en una pequeña ciudad, con una familia unida y con un hermano
6 años menor que ella. Su madre es enfermera y su padre ingeniero. Ella manifestó
un sentido de obligación muy fuerte para complacer a sus padres y declaró que su
más grande miedo era decepcionarlos. María dijo que no había sido gorda de niña,
pero siempre sintió que lo era.

En secundaria, dijo que estaba significativamente subida de peso, pesando

aproximadamente 90 kilos. Aunque manifestó que nunca se habían burlado de ella
cuando era una niña y tenía muchos amigos, ella empezó a experimentar fuerte
enojo, resentimiento, dolor y una sensación de injusticia cuando se comparaba a si
misma con sus semejantes durante sus primeros años en la secundaria. María
mencionó que cuando estaba en segundo año de secundaria ella se odiaba a sí misma
y tenía pensamientos suicidas. Ella escribió en su diario sobre su enojo a ella misma
y su deseo de morir, y después de 2 años, declaró que “dejó ir” ese enojo. María dijo
que en ese momento también desarrollo una aversión a usar los baños públicos y
dijo que ella era capaz de controlar sus hábitos defecatorios. Admitió que se sentía
poderosa controlando su propio cuerpo de esta manera y también en su habilidad de
limitar su alimentación. Al terminar la secundaria, su preocupación por la comida la
llevó a consultar a un practicante de medicina alternativa quien se enfocó en los
aditivos y químicos poco saludables en la comida. Usando esta información como
racional, ella empezó a eliminar más y más comidas de su dieta; al hacer esto,
empezó a perder peso, llegando a perder aproximadamente 40 kilos. Dijo que lo logró
limitando su comida, haciendo ejercicios todos los días, y ocasionalmente
provocándose el vómito. Se volvió vegetariana hace cinco meses, restringiendo más
su alimentación.

La historia psicopatológica familiar reveló que la madre había experimentado

síntomas depresivos por más de 10 años; sin embargo, no se sabe si alguna vez fue
diagnosticada con alguna enfermedad mental o que haya tomado medicación
psicotrópica. María mencionó que la historia psiquiátrica de su padre no era notable.
María refirió que tenía una fuerte aversión a la menstruación. Dijo que esta aversión
era tan grande en secundaria, que constantemente se limpiaba, se cambiaba de ropa
y se bañaba frecuentemente. Mencionó que, en el pasado, había tenido amenorrea
por un periodo de tiempo (desconocido), y actualmente tenía periodos muy
irregulares, por lo que piensa que puede ser infértil. María informó que siente cólera
cuando mira a otros comer o cuando otros la miran comer, y también se enoja y se
resiente que otros puedan comer cosas “malas” y no tener problemas mientras que
ella sí. Además, refirió sentirse culpable si ella come algo no saludable y mantiene
unas reglas estrictas de lo que considera saludable para comer. Se niega a comer
comida que no ha sido preparada por ella misma o que no ha visto a otros prepararla,
admitiendo tener miedo de que existan cosas “malas” en la comida, las cuales son
aditivos, químicos, grasa o productos animales.

Actualmente, María consume vitaminas y hierbas, y se pesa 3 a 5 veces al día ya que

quiere bajar más de peso, en los siguientes de 2 meses. Toma grandes cantidades
de líquido, principalmente agua, bebidas libres de azúcar, café, y fuma cigarrillos. Ella
informó que en el momento se siente feliz consigo misma y su vida lo cual lo atribuye
a la pérdida de peso. Aunque admite que se preocupa en extremo sobre su apariencia
y no sale de su cuarto hasta que su vestimenta, cabello, y maquillaje estén
exactamente como ella quiere. Refirió que está muy concentrada en la comida y la
dieta, que le preocupa no ser capaz de parar la pérdida de peso y está preocupada de
enfermarse por sus hábitos alimenticios actuales.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus
5 ejes, pero sin enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado a c t u a l d e l p a c i e n t e ( qué l e o c u r r e e n e s t e
m o m e n t o , psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnóstico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 6 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº6

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando el cuadro clínico de los Trastornos Total:

de Conducta Alimentaria. (2pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando la epidemiología de los Trastornos de
puntos
Conducta Alimentaria.
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre la etiología de los puntos
Trastornos de conducta alimentaria. (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
5. Revisión y comentario de un artículo referente al Tratamiento integrado de la puntos
Anorexia y la Bulimia(2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota) Total:
puntos
6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación
dirigido a la comunidad sobre: ANOREXIA Y BULIMIA (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un(a) paciente anoréxico o bulímico Total:

(3 pts.) puntos

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

SEGUNDA FASE
 PRÁCTICAS 7 y 8: TRASTORNOS DEL
ESTADO DEL ÁNIMO

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la epidemiología, la etiología y los criterios diagnósticos
de los trastornos del estado del ánimo.
- Diseña un plan de tratamiento básico de los trastornos del estado del ánimo,
concibe la asistencia sanitaria integral para prevenirlos y atenuarlos.
- Utiliza criterios de referencia de acuerdo a niveles de atención.
- Organiza y entiende los trastornos del Estado de Ánimo.
- Estructura los síntomas y signos para identificar los trastornos del estado del
ánimo.

TEMAS A TRATAR:
Clasificación de los trastornos del estado de ánimo
EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio Depresivo Mayor
Características clínicas
Síntomas nucleares
Síntomas accesorios
Síntomas físicos
Máscaras somáticas de la depresión
Episodio Maníaco
Curso
Criterios para el episodio maníaco
Episodio Hipomaníaco
Episodio Mixto
Curso
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor
Epidemiología
Curso del trastorno depresivo mayor
Criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor
Trastorno distímico
Epidemiología
Criterios para el diagnóstico
Síntomas clínicos
Curso y pronóstico
Trastorno depresivo no especificado
TRASTORNOS BIPOLARES
Definición
Etiología de los Trastornos del Afecto:
Trastorno Bipolar I
Trastorno Bipolar II
Ciclotimia
Trastorno de Ciclaje Rápido
Enfermedades Afectivas en Niños
Depresiones Crónicas
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
MARCO TEÓRICO

Los trastornos afectivos son una serie de entidades clínicas que tienen en común la
alteración del estado de ánimo. Por estado de ánimo se entiende un estado emocional
que influye en todas las esferas del individuo, se instala progresivamente, es
persistente en el tiempo y se refleja en el pensamiento, la conducta, la actividad
psicomotora, las manifestaciones somáticas y la manera como el individuo se
relaciona y percibe el medio ambiente. Los síndromes afectivos oscilan entre dos
polos: la manía y la melancolía.

I. EPISODIOS AFECTIVOS

A. Episodio Depresivo Mayor

La característica fundamental es su duración de por lo menos dos semanas,
durante las cuales se experimenta ánimo deprimido la mayor parte del día,
pérdida del interés o del placer en la mayoría de las actividades, así como
pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, insomnio
o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotores, fatiga o pérdida de
energía casi cada día, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados, disminución de la capacidad para pensar o indecisión y
pensamientos recurrentes de muerte, con ideación suicida.

Síntomas nucleares:
- Estado de ánimo deprimido; se trata de una tristeza anormal (“vital”), es
decir no reactiva a las circunstancias externas, más somatizada y
persistente, que afecta al sujeto en su totalidad.
- Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas y
actividades, que no existía previamente.
- Disminución de la vitalidad, que lleva a una reducción del nivel de actividad
y a un cansancio exagerado incluso ante esfuerzos mínimos.

B. Episodio Maníaco
Se caracteriza por un periodo de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable que dura al menos una semana. Durante este periodo los
síntomas que están presentes son: un aumento de la autoestima o autoestima
exagerada con sentimientos de grandiosidad; disminución de la necesidad de
dormir ( tres horas de sueño ); aumento de la necesidad de hablar más de lo
habitual o tornarse verborreico; presentar fuga de ideas con la experiencia
subjetiva de que el pensamiento está acelerado; distraibilidad; aumento de la
actividad o agitación psicomotora o bien implicación excesiva en actividades
placenteras que llevan un potencial de riesgo por sus consecuencias,
desinhibición sexual, compra de objetos en forma desmedida, comenzar
negocios sin planificarlos adecuadamente.

C. Episodio Hipomaníaco
Se caracteriza por un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo
es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos cuatro
días. Los síntomas son iguales a los del episodio maniaco pero los síntomas
psicóticos están ausentes (alucinaciones, delusiones) y a diferencia del
episodio maniaco, este episodio no es suficientemente grave para provocar un
deterioro laboral o social o necesitar hospitalización.

D. Episodio Mixto
Se caracteriza por un periodo de por lo menos una semana, en el cual se
cumplen tanto los criterios para un episodio maniaco como para el depresivo
mayor, casi a diario. El individuo experimenta estados de ánimo rápidamente
cambiantes (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañados por síntomas tanto
 de episodio maníaco como de depresión mayor. Todo ello no debido a
consumo de sustancias o a una condición médica.

II. TRASTORNOS DEPRESIVOS

A. Trastorno Depresivo Mayor

Trastorno psiquiátrico que consiste en pesimismo y tristeza, retardo
psicomotor, insomnio y pérdida de peso, a veces concomitante con sentido de
culpa y preocupaciones somáticas, con frecuencia de proporciones delirantes.
El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distímico
(en un 10% en estudios epidemiológicos y en un 15-25% en población clínica).

Criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor según DSM-5

Trastorno de depresión mayor

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2)
pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección
médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según
se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin
esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve
lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser
irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de
la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o
aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el
fracaso para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de
otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por
estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico
para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
o de otra afección médica.
Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor.
Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina
económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o
discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa,
rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de
 peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo.
Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados
a la pérdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un
episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida
significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado
en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del
malestar en el contexto de la pérdida.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o
hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de otra afección médica.
1. Presencia de un único episodio depresivo mayor.
2. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico
no especificado.
3. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un
episodio hipomaniaco.

B. Trastorno Depresivo Persistente (Distimia)

Este es un trastorno crónico que se caracteriza por la presencia de humor
deprimido (o irritable en niños y adolescentes que se mantiene durante la
mayor parte del día y está presente casi todos los días. El trastorno distímico
puede ir asociado a los trastornos de la personalidad límite, histriónico,
narcisista, por evitación y por dependencia.

Criterios para el diagnóstico según DSM-5:

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más
días que los que está ausente, según se desprende de la información subjetiva
o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos
años.
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la
duración ha de ser como mínimo de un año.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la
alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y
B durante más de dos meses seguidos.
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar
continuamente presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca
se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo
persistente, esquizofrenia, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o
no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p.
ej., hipotiroidismo).
 H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. Trastorno depresivo no especificado

1. Trastorno disfórico premenstrual: los se presentaron con regularidad
durante la última semana de la fase luteínica (y remitieron a los pocos
días del inicio de las menstruaciones) en la mayoría de los ciclos
menstruales del último año.
2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de
síntomas depresivos, pero con menos de los cinco ítems exigidos para el
trastorno depresivo mayor.
3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una
duración de 2 días a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al
mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos menstruales)
4. Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia: un episodio
depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la
esquizofrenia.
5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un
trastorno psicótico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.
6. Casos en los que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un
trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido
a enfermedad médica o inducido por sustancia.

III. TRASTORNOS BIPOLARES

A. Trastorno Bipolar I (TAB I)

Es el más diagnosticado de todos los subtipos, aunque no necesariamente el
más frecuente. Caracterizado por la presencia de uno o más episodios de
manía o episodios mixtos, frecuentemente los pacientes con este trastorno
han tenido también uno o más episodios de depresión mayor. Es común tanto
en mujeres como en varones.

B. Trastorno Bipolar II (TAB II)

Se diferencia del TAB I por la ausencia de episodios maníacos y la presencia
de episodios hipomaníacos que suelen alternarse con episodios depresivos
mayores, mixto, episodios de trastorno del humor por consumo de sustancias
o por condiciones médicas generales descarta el diagnóstico de Bipolar II.

C. Ciclotimia
Los pacientes oscilan entre hipomanía y depresiones leves, pero con alto
riesgo suicida y altas tasas de depresión personal y familiar y menor respuesta
al tratamiento. Los síntomas hipomaniacos no aparecen en suficiente número,
severidad o duración para alcanzar el diagnóstico de manía o depresión.

D. Trastorno de Ciclaje Rápido

De acuerdo al DSM-5 el rasgo esencial de los pacientes con Ciclaje rápido, es
la presentación de cuatro o más episodios en un periodo de 12 meses. El
Ciclaje rápido ocurre aproximadamente en un 5% a 15% de los pacientes con
trastorno bipolar.

Enfermedades Afectivas en Niños

Se acepta que los síntomas depresivos tienden a manifestarse en forma diferente en
los niños y en los adolescentes. Estos presentan síntomas tales como problemas de
conducta, manifestaciones agresivas, abuso de drogas y alcohol y conductas
autodestructivas.
Depresiones Crónicas
Afectan del 10% al 20% de los pacientes deprimidos, y pueden ser el resultado de
cuadros distímicos, depresión residual, unipolar, bipolar, que no han mejorado
totalmente y también a distimia complicada con depresión mayor, o bien presentarse
después de una enfermedad física o como consecuencia de medicación, así como del
uso de sedantes, alcohol, opiáceos o cocaína.

IV. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

A. Biológico
El tratamiento está indicado en todos los pacientes que tengan depresión
mayor, y la elección del antidepresivo se debe basar en la condición médica
del paciente, el perfil de efectos secundarios de la droga y la historia personal
y familiar de respuesta previa a agentes terapéuticos.

Es conveniente señalar que cerca del 70% de los pacientes responde

favorablemente a cualquier antidepresivo y el efecto terapéutico se suele notar
de 10 a 14 días después de iniciado el tratamiento y generalmente los signos
objetivos mejoran antes que los subjetivos.

B. Psicoterapéutico
Se debe evaluar el riesgo suicida y desarrollar una alianza terapéutica sólida,
convirtiendo al paciente en parte activa del tratamiento, se debe evaluar los
sistemas de apoyo, los acontecimientos vitales y la personalidad del paciente
cuando está eutímico. Cuando se usa tratamiento farmacológico y
psicoterapia, la respuesta terapéutica es mejor.
 CASO CLÍNICO N.º 4:

Danitza es una mujer de 36 años de edad, ingresada a la unidad de psiquiatría con

una historia larga y complicada de problemas sociales y de comportamiento, los
cuales se manifestaron en casa, el trabajo, la escuela y la comunidad. Esto condicionó
a una hospitalización voluntaria e intentos de tratamiento psiquiátrico, que no
pudieron establecer sus cambios de humor.

De acuerdo con la cliente, las modalidades de tratamiento usadas con ella en el

pasado incluían numerosos antidepresivos, estabilizadores del ánimo, consejería y
terapia. Danitza dijo que ella no tomaba su medicación regularmente por los efectos
secundarios y por no tolerar muchos de los medicamentos prescritos. Al parecer
muchos de los antipsicóticos y estabilizadores del ánimo la sedaban al punto de que
no se podía levantar de la cama, mientras que la mayoría de antidepresivos
estimulaban sus episodios de manía.

La manía se manifestaba con delusiones, compulsiones, comportamiento discutidor,

paranoia, disociación, ansiedad y obsesiones. Danitza refirió que los primeros
síntomas severos se presentaron a los 16 años, seguidamente a un aborto del
segundo trimestre. Los síntomas maniacos aumentaron son el uso de pastillas
anticonceptivas.

De acuerdo con los informes médicos, Danitza recibió su primer diagnóstico mental
de depresión clínica a los 30 años de edad por un médico general. Aproximadamente
dos años después, recibió consejería y medicación en una clínica de salud mental,
pero no refiere el nombre de los medicamentos. Durante este tratamiento, ella estaba
viviendo con una pareja abusiva, quien añadió el estrés de violencia doméstica.
Fracasó su tratamiento en el primer trimestre como resultado directo de la violencia
doméstica de su pareja.

Dos años después siguió recibiendo tratamiento y consejería en una clínica local, a
este tiempo ella refiere que fue diagnosticada con un desorden bipolar. Los
medicamentos que le recetaron pero que no le pudieron ayudar fueron Litio, Acido
Valproico, Elavil, Seroquel, Trazadone, Celeza, Prozac, Paxil, Zoloft, Serzone,
Remeron, Neurotin, Zanax y Ambien.

De acuerdo con su hermana, Danitza tenía problemas con la depresión, pobre

autoestima, y problemas adjuntos desde la niñez. Refirió que un miembro de la
familia le faltó el respeto a los 8 años y otra vez a los 13 años por un cuñado. El
padre abandonó a la familia numerosas veces, pero después volvía. El divorcio de sus
padres mientras ella estuvo en su último año de secundaria tuvo un efecto profundo
en ella. Danitza se distanció de su padre y descontinuó su relación con él. Además,
refirió que se casó a los 16 años y también que fue violada por dos hombres a los 17
años. Ella dijo haber estado casada tres veces y que durante sus matrimonios
experimentó cambios de humor violentos y depresiones profundas. No entiende
porque se comporta de esta manera, ella lo atribuye a los síntomas a su consumo de
marihuana diariamente desde los 16 hasta los 36 años de edad.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y Establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus
5 ejes, pero sin enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
 a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento,
psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 7 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº7

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la etiología del Trastorno Total:

Depresivo Mayor y Trastorno Afectivo Bipolar puntos
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
puntos
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando las características del duelo normal,
el duelo patológico y la melancolía. (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre los criterios diagnósticos del puntos
Episodio Maníaco e Hipomaníaco
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota) Total:
puntos
5. Revisión y comentario de un artículo referente a la psicofarmacología de los
estabilizadores del ánimo
(2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □ Total:

reconocimiento menor de original y (50% de la puntos
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)

6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación

dirigido a la comunidad sobre: DEPRESIÓN (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un paciente con Depresión Total:

(3 pts.) puntos

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 8 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº8

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la epidemiología del Trastorno Total:

Bipolar (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando las características clínicas de los
puntos
Trastornos Bipolares (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre la etiología del episodio Total:

Maniaco (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente a al tratamiento con Estabilizadores Total:

del ánimo (2pts) puntos

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)
Total:
6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación puntos
dirigido a la comunidad sobre: Trastornos bipolares (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar las historias clínicas de dos pacientes con Trastorno Bipolar, Tipo I y II Total:
respectivamente (3 pts.) puntos

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRÁCTICAS 9 y 10:
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

COMPETENCIAS:
• Discrimina e identifica la Epidemiología, la etiología y los criterios diagnósticos
de los Trastornos de Ansiedad.
• Diseña un plan de tratamiento básico de los Trastornos de Ansiedad, concibe la
asistencia sanitaria integral para prevenirlos y atenuarlos.
• Utiliza criterios de referencia de acuerdo a niveles de atención.
• Clasifica los Trastornos por Ansiedad
• Resume y sintetiza los conocimientos de los Trastornos por Ansiedad.
• Resume y sintetiza técnicas diagnósticas de los Trastornos por Ansiedad.

TEMAS A TRATAR:
Introducción
Clasificación
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)
Trastornos de Adaptación
Trastornos fóbicos
- Fobia social
- Fobia específica
- Agorafobia
Trastorno de pánico

MARCO TEÓRICO:

1. Introducción

La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Los trastornos de

ansiedad se caracterizan por sensaciones subjetivas de tensión más o menos
intensas e intranquilidad difusa, un estado consciente, comunicable de
premoniciones penosas, no necesariamente relacionadas a amenazas externas.
El núcleo psicopatológico en todo el espectro de los trastornos de ansiedad esta
dado por: MIEDO Y PREOCUPACIÓN EXCESIVA.

2. Clasificación

2.1. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Las personas que sufren de trastorno de ansiedad generalizada presentan

ansiedad y preocupación excesivas sobre eventos o actividades cotidianas.
Asimismo, la ansiedad que se presenta con este trastorno es difícil de
controlar y causa complicaciones notables en situaciones de trabajo y
sociales.

Los síntomas físicos del trastorno incluyen tensión nerviosa, fatiga,

dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y problemas
para dormir. Para recibir el diagnostico de trastorno de ansiedad
generalizada, la persona debe presentar este tipo de ansiedad excesiva la
mayoría de los días durante un período de seis meses o más.
 Criterios para el diagnóstico según DSM-5, para el TAG

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce

durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses,
en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o
escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días
de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o
sueño inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p.ej., ansiedad o
preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración
negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras
obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de
apego e n e l t r a s t o r n o d e ansiedad por separación, recuerdo de sucesos
traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la
anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos,
percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una
enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de
creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.

Farmacoterapia
Las drogas empleadas para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG) pueden agruparse en cuatro categorías:
benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, azapironas, e inhibidores
selectivos de recaptación de serotonina.

Psicoterapia
Combinan procedimientos de relajación o meditación con la terapia
cognitiva con el propósito de hacer que el paciente recobre el control de
sus preocupaciones.

2.2. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

Se caracteriza por ideas, pensamientos, impulsos o imágenes intrusivos,

repetitivos e inapropiados, no propios de la vida cotidiana, sobre
contaminación, duda, disfunción corporal, orden-simetría, agresión,
sexualidad, temas religiosos (escrupulosidad), somáticas, misceláneas,
múltiples (obsesiones), reconocidas como propias por el paciente, que
causan gran malestar o ansiedad y persisten a pesar de los intentos por
evitarlos o neutralizarlos. Las obsesiones suelen acompañarse de
comportamientos ritualistas o conductas repetitivas (compulsiones) y/o
 actos mentales (pensamientos compulsivos) de verificación, lavado /
limpieza, conteo, repetición, ordenancismo, atesoramiento... en un intento
por neutralizar el malestar o ansiedad que generan aquellas o prevenir la
ocurrencia de un evento temido.

Criterios para el diagnóstico según DSM-5

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas,
y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una
compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto
realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de
manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con
los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articula los objetivos de
estos comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de
una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej.,
preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada;
preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de
deshacerse renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación;
arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo];
rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias,
como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario
ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas con sustancias o con el
juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos;
preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por
enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos;
impulsos, como en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la
conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción
de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o
patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro del
autismo).

Tratamiento
Este desorden responde a drogas serotoninérgicas en un 60% de los casos,
ansiolíticos, antipsicóticos. La Psicocirugía tiene un lugar limitado para casos
especiales de desórdenes obsesivos compulsivos severos que no remiten.
Los métodos psicoterapéuticos: La terapia se lleva a cabo por medio de un plan auto
prescrito de jerarquías de menor a mayor grado de dificultad y ansiedad, con la
monitorización del terapeuta.
 2.3. Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)

El trastorno de estrés postraumático consiste en la reexperimentación de

un suceso traumático a través de sueños e imágenes; la evitación
persistente de cualquier cosa que recuerde al suceso traumático, la
respuesta embotada a estos estímulos y un estado de hiperalerta.

Criterios para el diagnóstico según DSM-5

Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y

niños mayores de 6 años.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea
real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido
a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o
realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido
violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de
medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a
menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al
suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
del suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos
en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido
reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el
sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas
reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener
lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores
internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que
comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las
dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas,
lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan
recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s),
como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s)
traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros
factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno
mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en
nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a
los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado,
culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas
(p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)
traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como
se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física
contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño,
o sueño inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

Tratamiento:
La terapéutica farmacológica debe adaptarse a la naturaleza de los síntomas
más prominentes. Se usan: antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas,
betabloqueadores, inhibidores de la MAO. Las intervenciones
psicoterapéuticas de facilitación de la abreacción hacen útiles
estas modalidades como las técnicas de exposición y la terapia implosiva
Las terapias familiares y de grupo parecen ser efectivas.

Hipnoterapia: La hipnoterapia tiene diferentes funciones: recuperar el

material traumático disociado o reprimido y reconectar los afectos con el
material recordado
2.4. Trastornos de adaptación
Son un grupo de trastornos ampliamente diagnosticados en la práctica
psiquiátrica habitual. Se trata de estados de malestar subjetivo
acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren
con la actividad social y que aparecen en el periodo de adaptación a un
cambio vital significativo o a un acontecimiento estresante. Por definición
un trastorno de adaptación debe resolverse dentro de los seis meses que
siguen a la desaparición del factor estresante.
El trastorno de adaptación ocupa una posición intermedia entre las
reacciones severas (TEA, TEPT) y las más leves y transitorias, que son las
reacciones normales al estrés. Sin embargo, respecto a la duración, la CIE-
10 considera que, el inicio de síntomas en el TA debe darse dentro del mes
siguiente a la aparición de un agente estresante psicosocial identificable,
que no debe ser ni inusual, ni catastrófico, por el contrario, la DSM-5,
considera que el inicio de síntomas emocionales o del comportamiento se
producen en los tres meses siguientes al inicio del factor estresante. Dentro
de los subtipos considerados de acuerdo a la sintomatología predominante
encontramos: el tipo depresivo, el tipo ansioso, el tipo mixto (ansiedad y
depresión), con trastorno conductual, con alteración mixta de las
emociones y el comportamiento y el no especificado.
2.5. Trastornos fóbicos

Fobia social:
Se caracteriza por un miedo excesivo a la " humillación " en diferentes
situaciones sociales, como hablar en público, orinar en lavabos públicos y
acudir a una cita

Tratamiento:
La terapéutica farmacológica utiliza: los inhibidores selectivos de la
recaptación de Serotonina, inhibidores de la Monoaminooxidasa,
antagonistas betaadrenérgicos.
Las técnicas cognitivas conductuales también pueden ser útiles; además de
la hipnosis, la terapia de apoyo y la terapia familiar.

Fobia específica:
El DSM-5 agrupa las fobias específicas en cinco subtipos: a animales, a
eventos del ambiente natural, a sangre, a inyecciones o injurias
situacionales y otras.

Tratamiento:
El más usado es la terapia de exposición; el terapeuta enseña al paciente
diferentes técnicas para controlar la ansiedad, incluyendo relajación, control
de la respiración y abordajes cognitivos de la situación.

Agorafobia
Los síntomas son los mismos del TP pero su foco clínico es la ocurrencia de
los mismos, en ausencia de historia de TP.

Tratamiento:
La terapia de exposición gradual o masiva al estímulo fóbico parece ser la
más efectiva. La relación médico - paciente es crucial y el uso de los
ansiolíticos facilita el proceso terapéutico.
 2.6. Trastorno de pánico (TP)

El rasgo fundamental del trastorno de pánico TP es la recurrencia repetida

de ataques de angustia intensa (pánico) situacionalmente predeterminados,
sin base orgánica demostrable. Puede estar acompañado de un cuadro de
agorafobia. Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos,
acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, se inician
bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min.
• Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia
cardiaca.
• Sudoración
• Temblores o sacudidas
• Sensación de ahogo o falta de aliento
• Opresión o malestar torácico
• Náuseas o molestias abdominales
• Inestabilidad, mareo o desmayos
• Desrealización
• Miedo a perder el control o volverse loco.
• Miedo a morir
• Escalofríos o sofocaciones.

Tratamiento
Los ataques pueden ser tratados: Una dosis sublingual de Lorazepam (0,5-
2mg o alprazolam(0,5-1mg) es frecuentemente efectiva para el
tratamiento de urgencia. La Imipramina es el compuesto más efectivo.

Para el tratamiento sostenido los inhibidores de la recaptación de serotonina

son las drogas de primera línea. Las BZD de alta potencia pueden usarse
para el tratamiento sintomático. La eficacia de la intervención
psicoterapéutica. Se refuerzan mecanismos de apoyo, propios y ajenos, y
poner término a la conducta evitativa.
 CASO CLÍNICO N.º 5:

Kevin, un hombre de 45 años de edad, quien fue referido por el médico de la familia,
se presentó en la oficina con su esposa de 30 años y con dos hijas adolescente Sara
y Raquel. Su esposa informó que Kevin había estado amenazando con matarse, y que
había perdido 5 kilos el mes pasado. Él explicó que se sentía inútil porque no había
podido encontrar trabajo y estaba causando mucho estrés en su familia. Dijo que
dormía todo el día, estaba cansado de todo y quería morir. Posteriormente se reveló
que Kevin, su esposa y sus hijas recientemente se habían mudado de ciudad
buscando trabajo para él.

Según Kevin, podía encontrar trabajo, pero no lo podía mantener por sus problemas.
Describió sus problemas como “estar preocupado por todo y no poder relajarse”. Tan
pronto como estuvo dispuesto a dar más información sobre lo que le preocupaba
tanto, él dijo que todo siempre estaba en desorden y que tenía que estar limpiando
y asegurando las cosas. Informó que tenía que asegurarse de que la casa estaba
segura y casi siempre echaba seguro una y otra vez para verificar que todo esté en
orden, también dijo que no podía levantarse de la cama hasta que su familia (su
esposa e hijas) esté vestida y lista para salir de la casa.

Después de ello limpiaba los baños, las camas y la cocina, con los utensilios que
habían usado los miembros de la familia. Mientras él hacia todo esto la familia debía
estar en la sala, sentada, viendo televisión. Kevin mencionó lo extremadamente
frustrante que era esto para él. Por ejemplo, el día anterior después de haber limpiado
los cuartos, su hija tuvo que volver a usar el baño, lo cual significaba que tenía que
volver a limpiar el baño y limpiar las huellas en el piso para asegurarse que esté limpio.
Una vez que los cuartos estaban limpios y chequeados, excepto la sala, la familia iba
a fuera a esperarlo. Luego él limpiaba y se aseguraba de que la sala también esté
limpia, para que luego salga y permita a la familia sentarse en el carro mientras el
aseguraba la puerta del frente.

Después, él iba al carro y una vez sentados revisaba el contenido del carro. Cuando
estaba satisfecho que las cosas estaban es su lugar, se ponía crema en las manos y
esperaba a que seque para luego prender el carro. Solo cuando se realizaba esta
rutina, él podía continuar su camino. Además, describió como esa mañana cuando
estaba saliendo a la carretera se dio cuenta de una basura en la vereda por lo que
regresó, recogió la basura y entró a su casa para botarla. Luego tuvo que limpiar sus
huellas en el piso de la cocina y volver a asegurar la puerta delantera. Las variaciones
en esta rutina no estaban permitidas. Este proceso demoraba como tres horas y era
un típico ejemplo de lo que le tomaba a la familia de Kevin, salir de la casa.

Cuando se le preguntó sobre su niñez, Kevin recordó que se lavaba y relavaba sus
manos y ropa numerosas veces al día desde los 8 años de edad. Empezó a organizar
su ropa en el closet después de haber visto una película en el entrenamiento militar
donde cada colgador debía estar separado por 25mm. Mientras crecía se dio cuenta
que los demás niños no hacía las cosas en forma extrema como él lo hacía y trató de
detenerlo, pero copudo detener su comportamiento por lo que trataba de esconderlo
de los demás para evitar las burlas.

La esposa de Kevin dijo que se dio cuenta que algo era diferente en la segunda
semana de su matrimonio. Explicó que antes de ir a la cama, Kevin apagaba y prendía
las luces numerosas veces y cuando le preguntaba porque, el respondía que lo tenía
que hacer. Según la esposa de Kevin, cuando compraron su primera casa estos
comportamientos se intensificaron. Kevin insistía en que las cosas debían tener un
lugar específico; por ejemplo, pegó el VHS al televisor y el reloj de pared al VHS. Su
esposa confirmó las conductas de Kevin y cuando él poseía algo su ansiedad y sus
conductas aumentaban. La familia había tenido cerca de 50 carros. Cada vez que
Kevin encontraba un desperfecto por más pequeño que sea, lo cambiaba por una
“perfecto”, prometiendo cada vez que ese sería el último carro. Esto aumentó la
tensión financiera de la familia y recientemente Kevin cayó en bancarrota. Su esposa
lo convenció finalmente para venir por ayuda porque su deseo de matarse. Ella siente
que su desesperación fue resultado de que él, no se siente capaz de proveer a su
familia, y se da cuenta de que su inhabilidad de mantener un trabajo es resultado de
sus comportamientos extraños.

Ambas hijas están de acuerdo con las descripciones de las conductas. Ellas añadieron
que no pueden sacar nada de su lugar porque se meterían en problemas. De niñas,
recuerdan que Sara empezó a copiar la conducta de su padre. No jugaba con sus
juguetes, sino que los organizaba de tal manera que no molestaban. Sara dijo que
se molestaba si alguien jugaba con sus juguetes o movía algo de su cuarto. Por otro
lado, Raquel no tenía problemas de jugar con sus juguetes. Ella expresó que Sara
prefería dejar sus juguetes e ir a su cuarto para jugar con los suyos. Sara dijo estar
molesta con su padre por los problemas que estaba causando a la familia y por el
hecho de que ella había cogido algunas de sus conductas perfeccionistas. Ella quería
que su papá dejara esas conductas y se dedicó a comportarse de manera hostigadora
con respecto a su perfeccionismo. Entraba en el cuarto de sus padres y movía alguna
cosa un centímetro de su lugar. Cuando su padre lo notaba empezaba a revisar su
cuarto totalmente. Esto causó un conflicto extremo entre Sara y su padre.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y Establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus
5 ejes, pero sin enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento,
psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 9 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº9

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la epidemiología de los trastornos Total:

de Ansiedad (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando las características clínicas de los
puntos
Trastornos de Ansiedad (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre el tratamiento de los Trastornos Total:

de Ansiedad (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente a Ansiedad Social (2pts) Total:

puntos
Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □
reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)

6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación Total:

dirigido a la comunidad sobre: TOC y T. de Pánico (2 pts.) puntos

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica sobre Ansiedad Generalizada y Fobia social. Dar el Total:
diagnóstico multiaxial (DSM-5). Preparar un esquema de tratamiento del paciente, puntos
teniendo en cuenta los siguientes objetivos: (a) ayudar a que controle su
comportamiento y actividades de la vida diaria, (b) que logre tener independencia
(3 pts.)

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: .......................................................................................
FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 10 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº10

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la etiología del Trastorno Total:

de Pánico (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando las características clínicas de las
puntos
fobias (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre la neurobiología del Trastorno Total:

Obsesivo Compulsivo (TOC) (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente al tratamiento del TOC (2pts) Total:

puntos
Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □
reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)

6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación Total:

dirigido a la comunidad sobre: TOC o Pánico (2 pts.) puntos

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica sobre TOC. Dar el diagnóstico (DSM-5). Preparar un Total:
esquema de tratamiento del paciente, teniendo en cuenta los siguientes objetivos: puntos
(a) ayudar a que controle su comportamiento y actividades de la vida diaria, (b) que
logre tener independencia (3 pts.)

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRÁCTICA 11:
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la Epidemiología, la etiología y los criterios diagnósticos
de los trastornos de la personalidad.
- Diseña un plan de tratamiento básico de los Trastornos de la personalidad,
concibe la asistencia sanitaria integral para prevenirlos y atenuarlos.
- Utiliza criterios de referencia de acuerdo a niveles de atención.
- Adquiere conocimientos que le permitan diagnosticar los Trastornos de
Personalidad.
- Practica y desarrolla conocimientos para el diagnóstico de los Trastornos de
Personalidad.

CONTENIDO:
Clasificación de los trastornos de la Personalidad:
Paranoide
Esquizoide
Esquizotípico
Histriónico
Narcisista
Antisocial.
Limítrofe
Evitación
Obsesivo Compulsivo
Dependiente
Pasivo Agresivo
No especificado
Tratamiento

MARCO TEÓRICO
La personalidad es el resultado de un sustrato genético y la interacción prolongada
de un individuo con sus propias influencias internas y con un ambiente externo
(relación padre –hijo, eventos de azar, etc.).

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD:

A. Paranoide
Estas personas son suspicaces, hipersensibles, rígidas, argumentadoras,
envidiosas y tienden a exagerar su propia importancia. Se mantienen en una
actitud defensiva y ésta puede llevarlas como mecanismo de defensa a mostrarse
fuertemente agresivas. Hay tres tipos de pacientes distintos: cohibidos, lábiles y
litigantes. Algunos pacientes tienen alto riesgo de esquizofrenia.

B. Esquizoide
Los esquizoides son imperturbables y no se descompensan en su existencia, su
existencia solitaria es estable y hay indiferencia por cuestiones ajenas sobre su
vida personal y emocional. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las
relaciones íntimas o duraderas, tienden a eludirlas, solitarios, que casi nunca
experimentan emociones fuertes, como ira o alegría.

C. Esquizotípico.
Estos sujetos son personas marcadamente raras y extravagantes, su vida diaria
se caracteriza por tener pensamiento mágico, ideas peculiares, y desrealización.
Las personas que sufren un trastorno de personalidad esquizotípico presentan
principalmente singularidad del pensamiento, de la percepción, del lenguaje y de
la conducta.
D. Histriónico
Existe un patrón de expresión emocional y búsqueda de atención excesivas,
incluyendo una desmedida necesidad de aprobación y una actitud de seducción
inadecuada, que generalmente comienza en los primeros años de vida adulta.
Dependiente, inmaduro, seductor, egocéntrico, vanidoso y emocionalmente lábil.

E. Narcisista
Exhibicionista, con aires de grandeza, reacciona a la crítica con sentimientos de
rabia, vergüenza o humillación; preocupación por el poder, poco interés en los
demás, se aprovecha de otros para lograr sus propias metas, demandas de
atención y de admiración excesivas, carece de empatía.

F. Antisocial.
Callado, promiscuo, impulsivo, incapaz de aprender de las experiencias, tiene
problemas legales, poco confiable; descuida su propia seguridad y la de los
demás, demuestra ausencia de culpa o remordimiento, pobreza general en las
relaciones afectivas mayores.

G. Limítrofe
Existen manifestaciones frecuentes de irritabilidad inapropiada, gestos
recurrentes de suicidio, automutilaciones, sentimientos de vacío y aburrimiento,
intolerancia a la soledad, impulsividad por el dinero, el consumo de sustancias,
relaciones sexuales.

H. Evitación
La personalidad evasiva reconoce una profunda experiencia de soledad, agravada
por un intenso deseo de ser aceptado, pero en conflicto con una gran
hipersensibilidad al rechazo. El resultado es una marcada resistencia a iniciar
relaciones interpersonales, menos que se le asegure de antemano una aceptación
cálida e incondicional.

I. Obsesivo Compulsivo
Perfeccionista, egocéntrico, indeciso con patrones rígidos de pensamiento y
necesidad de control.

J. Dependiente
Las personas que sufren este trastorno no confían en su propia capacidad para
tomar decisiones, tienen mucha necesidad de afecto. Es posible que se sientan
devastados por la separación y por la pérdida y pueden soportar cualquier cosa,
incluso el maltrato para conservar una relación.

K. Pasivo Agresivo
El paciente pasivo-agresivo despliega una forma particular de hostilidad
expresada conductualmente dentro de los límites de lo legal y socialmente
aceptable aun cuando con clara intención provocadora.

L. No especificado
Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen
los criterios para un trastorno específico de la personalidad.
TRATAMIENTO:

1. Social
Los ambientes sociales y terapéuticos como los hospitales diurnos, y
comunidades de autoayuda, usualmente utilizan ciertas presiones para modificar
el comportamiento autodestructivo.
Terapia del comportamiento: Las técnicas del comportamiento más usadas son
principalmente el condicionamiento operativo y el condicionamiento aversivo.

2. Psicológico
La intervención psicológica se conduce mejor en grupos. La terapia de grupo es
útil cuando se necesita mejorar ciertos problemas de relaciones interpersonales
(por ejemplo, en el tipo esquizoide, en el que la interacción con el ambiente y
personas está marcadamente alterada).

3. Médico
La hospitalización está indicada raramente, excepto en el caso de serio peligro
de suicidio. En otros casos, se puede llevar a cabo el tratamiento en
hospitalización diurna. Los antipsicóticos pueden ser requeridos por cortos
periodos en condiciones que se han descompensado transitoriamente en
episodios psicóticos (por ejemplo, haloperidol 2-5 mg vía oral cada 3–4 horas
hasta que el paciente se haya calmado y este retomando contacto con la realidad)
 CASO CLÍNICO N.º 6:

Carla es una mujer de 27 años de edad, que vive con su esposo y tres niños en su
casa propia. Su esposo trabaja en el negocio de ventas. Carla informó una historia de
problemas emocionales en forma de ansiedad y depresión, dio que estaba
excesivamente preocupada acerca de un número de eventos en su vida. Se
preocupaba por sus hijos, su madre, su esposo, y por ella misma. Casi siempre estos
síntomas parecían difíciles de controlar además refería que se sentía cansada y tensa,
irritable, con dificultad para concentrarse, pero más que todo sentía miedo de hacer
algo mal y que todos a su alrededor la abandonaran.

Ella refirió que al principio tenía estos problemas con sentimientos de ansiedad y
abandono cuando era una niña, con una recurrencia de síntomas más pronunciados
aproximadamente hace tres años. Carla recibió los servicios de salud mental por
primera vez, a los 12 años, también recibió tratamiento psiquiátrico ambulatorio
cuando tenía 19 a 20 años. Participó en un programa de hospitalización parcial por
dos meses hace tres meses y actualmente ella está recibiendo tratamiento
ambulatorio, ocasionalmente va a un grupo de apoyo semanal para la ansiedad y ve
a un psiquiatra cada dos meses o a veces mensualmente. El psiquiatra le recetó Paxil
y lo toma diariamente.

Carla nació en un pueblo rural y tuvo una hermana gemela. Ellas nacieron dos meses
y medio antes de lo previsto y tuvieron que permanecer en la incubadora por 4 a 6
meses con un seguimiento posterior. La hermana gemela de Carla murió al poco
tiempo de nacer y ella cree que la mayoría de sus problemas en la infancia están
relacionados con el hecho de que su madre consumió drogas y fumó durante el
embarazo. Ella tiene 8 hermanos mayores, su madre abandonó a su familia cuando
Carla tenía dos años de edad; a partir de esto, ella vivó con sus abuelos. Refirió que
mantiene contacto con su madre quien sufre de crisis emocionales severas. Además,
la paciente refirió haber sufrido de abuso físico, emocional y sexual durante su niñez.
Ella tuvo tratamiento para el abuso en terapia individual pero continúa teniendo
pesadillas, recuerdos y problemas con las relaciones sexuales.

Carla refiere haber asistido regularmente a sus clases en el colegio y nunca tuvo que
repetir ningún grado. Se graduó de la secundaria en 1989 como una estudiante
promedio. Empezó un programa de secretariado médico de un año, posterior a su
graduación, pero se retiró después de seis semanas. Tuvo trabajos esporádicos, fue
camarera en el pasado y dijo que perdió el trabajo por sus ataques de pánico.

Carla se casó en mayo de 1999, dio a luz a un niño saludable dos meses atrás, además
tiene otro hijo de 2 años y una hija de 4 años. Ella es cuidadosa de su higiene personal
excepto cuando está muy deprimida; realiza algunas tareas domésticas, tales como
cocinar o limpiar solo cuando es absolutamente necesario. Disfruta cuidando a sus
hijos, viendo televisión y escuchando música, no tiene hobbies y sale a caminar una
o dos veces a la semana para ejercitarse. No tiene amigos en la localidad a pesar de
sus esfuerzos por hacer alguno. Ella refiere que “las personas deben pensar que soy
aburrida o fastidiosa”; no pertenece a ningún club y no asiste a la iglesia. No es capaz
de ir de compras sola por sus ataques de pánico.

Carla refirió haber consumido alcohol la primera vez cuando tenía 16 años de edad,
y admitió haber tomado bastante los fines de semana después de clases en la
secundaria, pero negó tener problemas con el abuso del alcohol. A los 16 años probó
por primera vez droga en forma de marihuana algunas veces, también dijo haber
tomado cocaína en polvo una vez a los 22 años, pero nunca ha tenido problemas de
abuso de sustancias. Niega cualquier uso de alcohol o drogas actualmente, pero fuma
un paquete de cigarrillos diariamente.
Carla informó haber tenido dos incidentes de problemas con la ley por violencia
familiar al iniciar los veintes, aunque los cargos fueron retirados al siguiente día.
Además, informó que su esposo abusaba de ella verbal y físicamente en el pasado,
pero él se negó a participar en terapias matrimoniales.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y Establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus
5 ejes, pero sin enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento,
psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 11 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº11

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales sobre la etiología y epidemiología de los Total:

Trastornos de Personalidad puntos
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando las características clínicas de los puntos
principales Trastornos de la Personalidad (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre el desarrollo y características de puntos
la personalidad normal (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
5. Revisión y comentario de un artículo referente a dependencia a sustancias y puntos
personalidad
(2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la Total:
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota) puntos

6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación

dirigido a la comunidad sobre: Manejo de emociones (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un paciente con Trastorno de Personalidad Total:

(3 pts.) puntos

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE

FECHA DE CALIFICACIÓN
 PRÁCTICA 12: EMERGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS
PSIQUIATRIA EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
PSIQUIATRIA DE ENLACE

COMPETENCIAS:
- Maneja los recursos básicos para la atención de emergencias psiquiátricas, así
como criterios de manejo y referencia en atención primaria de salud.
- Emplea estrategias del manejo de emergencias psiquiátricas.
- Utiliza criterios de referencia de acuerdo a niveles de atención.
- Explica y reconoce las características y riesgos de las emergencias
psiquiátricas.
- Establece criterios diagnósticos y plantear tratamiento de emergencia.
- Define la importancia de la Psiquiatría en el proceso de atención primaria de
la salud.
- Define la importancia de la Psiquiatría de Enlace, en el equipo terapéutico.

TEMAS A TRATAR:
Introducción a las Emergencias Psiquiátricas
Violencia y Agresividad
Suicidio
Excitación Psicomotriz
Psiquiatría en Atención Primaria
Psiquiatría de Enlace

EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Introducción
Es una alteración del pensamiento, afecto o conducta que reclama un tratamiento
inmediato.

VIOLENCIA Y AGRESIVIDAD
Los actos violentos y de agresividad son súbitos y repentinos, pero es posible
encontrar ciertos indicios conductuales que nos permiten tomar medidas preventivas.

Causas psiquiátricas
a. Violencia difusa: agresividad contra todo, muebles, paredes, puertas, personas
etc, entre los cuales no hubo alteración del estado de conciencia, pero si angustia
intensa.
b. Equivalentes comiciales: hay una clara pérdida del contacto con su entorno
incluso durante la crisis de violencia con o sin conductas automáticas, aura u
otros síntomas prodrómicos.
c. Intoxicación patológica
d. Violencia específica

Otras causas incluyen a intoxicaciones con drogas, síndromes de abstinencia,

síndromes orgánicos cerebrales agudos, estados post ictales, psicosis agudas y
trastornos de personalidad.

Factores a evaluar
- Antecedentes de violencia.
- Apreciación clínica del cociente intelectual
- Existencia de pensamientos, deseos o fantasías de herir o matar a alguien
- Un aspecto revelador a tomar en cuenta es el temor subjetivo que pueda sentir
el médico durante la entrevista con el paciente.
Pautas generales frente al paciente violento
Sentirse seguro; para lo cual no necesariamente se entrevistará solo al paciente,
cuando lo haga deberá mantener prudente distancia, el ambiente debe estar de
preferencia abierto y con acceso libre en la puerta tanto para el médico como para el
paciente.

Aproximación terapéutica
Debe incluir la participación de la familia y otras personas significativas en el
tratamiento, previa revisión física del paciente para descartar si porta armas.
Medicación psicotrópica: Diazepam, Haloperidol ,Clorpromazina .

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Hay una sobreactividad desorganizada, no intencional, en la que puede advertirse
indicios auto o heteroagresivos, puede estar acompañado de alteraciones de
conciencia, del afecto; angustia o ansiedad intensas, de la percepción; alucinaciones
o pseudopercepciones, del pensamiento; delirios etc.

Aproximación terapéutica
- Aproximación etiológica de la agitación psicomotriz: Sujeción física del paciente,
Haloperidol, Largactil, Sinogan en dosis de 25 mg cada hora, vigilando el nivel de
sedación.

SUICIDIO
- Intencional, Altruista, Existencial, Dolor intratable, Suicidio Psicótico, Suicidio
automatizado, Suicidio Manipulador, Suicidio por negligencia, Suicidio probable,
Suicidio crónico.

Indicadores de riesgo suicida

1. Indicadores demográficos
2. Indicadores de historia clínica
3. Evaluación del estado mental

Afronte terapéutico
Lo primero es la evaluación del riesgo suicida y puede incluir:
- Satisfacer temporalmente las demandas infantiles del paciente
- Ofrecer firmeza y claridad en la toma de decisiones terapéuticas y con cierto
autoritarismo si es necesario.
- Abandonar todo tipo de técnicas psicoterapéuticas como la confrontación,
asociación de ideas u otros procesos no directivos.
- Debe hospitalizarse al paciente hasta que la interconsulta con el psiquiatra
determine el tratamiento posterior.
- Revisión exhaustiva del ambiente físico donde se ubica el paciente (ventanas,
tomacorrientes, baños, etc.)
- Iniciar lo más pronto posible el tratamiento del trastorno subyacente.

PSQUIATRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos
y tecnologías prácticos, científicamente fundamentados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas
y cada una de sus etapas de desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación.

El alto porcentaje de pacientes que acuden a los Servicios Sanitarios por problemas
emocionales y psicológicos, da una idea de la relevancia del conocimiento y manejo
de los problemas de Salud Mental en los niveles iniciales de la cadena de Salud, en
este caso la Atención Primaria de Salud.
Existe una serie de objetivos sanitarios en materia de Salud Mental (SM), que el
Equipo de Atención Primaria (EAP) ha de cubrir, entre ellos se destacan:
- Destacar la existencia de trastorno mental en el seno de la unidad familiar.
- Diagnosticar precozmente las oligofrenias.
- Abordar los aspectos psicológicos de la dinámica de grupo y las interrelaciones
sociales.
- Motivar a la población, para que todos los individuos y familias estén
dispuestos a asumir una mayor responsabilidad en el mantenimiento de su
propia salud.

El alto porcentaje de pacientes que acuden a los Servicios Sanitarios por problemas
emocionales y psicológicos, da una idea de la relevancia del problema. Golberg y cols
en sus estudios epidemiológicos señalan que la morbilidad psiquiátrica general es de
un 25 por 100 (prevalencia estimada para el período de un año); sólo el 23 por 100
de pacientes deciden visitar al médico general, que detecta el 14 por 100 del total de
casos (morbilidad psiquiátrica efectiva), es decir, que de cada 1.000 casos vistos el
médico general encontrará 140 con problemas emocionales, de los que 17 serán
remitidos al psiquíatra, tratando él al resto. De los 17 casos enviados al especialista
(1,7 por 100 del total) sólo 6 (0,6 por 100 del total) requerirán de ingreso
hospitalario.

Desde los datos anteriores y habida cuenta de su carácter preventivo y asistencial el

EAP deberá tener encomendadas, en materia de Salud Mental las siguientes
funciones:
- Identificar el trastorno psiquiátrico.
- Tratar de realizar el seguimiento de aquellas alteraciones emocionales que no
precisen de atención especializada.
- Establecer relaciones con el Equipo de Salud Mental (ESM) y solicitar su apoyo,
asesoramiento y participación clínica para un mejor acceso a los problemas
de Salud Mental.
- Remitir al paciente al ESM cuando requiera asistencia especializada.
- Colaborar en el seguimiento clínico de los pacientes atendidos por el ESM,
que, temporalmente, no necesitan de cuidados especiales.

Cuando el EAP remite al paciente a un ESM, pretende obtener una opinión experta,
un tratamiento especializado y compartir responsabilidades para con ese paciente por
el que él poco puede hacer. La comunicación existente EAP-ESM es poco adecuada,
ambos equipos, en el momento actual, no saben qué tipo de información mutua les
es útil. Los profesionales de la Salud Mental, quieren conocer, cuando un paciente se
les remite, la naturaleza y duración de la sintomatología presente, si ha recibido
tratamiento médico y cuál, así como, su historia anterior. Por su parte, cuando el EAP
recibe un paciente con un informe de alta del ESM, desea que se le señale un
diagnóstico, un pronóstico, la conducta terapéutica a seguir y si existe o no riesgo de
suicidio(4). Los factores de mala comunicación, junto con la estigmatización social del
tratamiento psiquiátrico, provocan que el EAP no solicite más colaboración de los ESM
y remita en consecuencia un mayor número de pacientes.

Es de esperar un apoyo progresivo de los ESM a la medicina de primera línea, al igual

que de los EAP hacia los problemas emocionales de sus pacientes.
Modelos de interrelación

Se acepta globalmente que los ESM tienen un papel que cumplir en el manejo de los
pacientes con alteraciones emocionales relevantes, que en la actualidad no les son
remitidos; se proponen tres modelos de interrelación para lograrlo:
1. Modelo de reemplazamiento, según el cual los psiquiatras mismos son los que ven
la mayoría de pacientes, reemplazando a los profesionales de primera línea. Dentro
de este modelo se han sugerido dos estrategias: a) La psiquiatría es una especialidad
de atención primaria (punto de vista que prevalece en USA). Estrategia no compartida
por la O.M.S.; b) Hay que estimular al EAP, para que envíe más pacientes al ESM, y
subsiguientemente los profesionales de la Salud Mental puedan colaborar más
efectivamente con los de primera línea, reforzando la efectividad del médico de
Atención Primaria, como un miembro más del Equipo de Salud Mental.
2. Modelo educativo: La mayoría de los EAP sea por falta de preparación o de
motivación, están mal preparados para tratar con problemas psiquiátricos o
psicosociales. Este modelo supone una cercana colaboración ESM - EAP, en la que
los miembros del ESM actúan como educadores con la finalidad de mejorar la
formación en el área de Salud Mental de los profesionales del EAP.

La formación puede consistir en una serie de seminarios en los que los profesionales
del EAP se reúnen regularmente para discutir los casos con un líder (Grupos Balint).

Con este modelo se tiende, por parte de los EAP, a lograr:

- El aprendizaje de mejores técnicas de entrevista.
- Una mejor comprensión de los problemas emocionales de los pacientes.
- Una mejora en la relación médico-enfermo.
- Un mejor uso de la remisión de pacientes al especialista.

3. Modelo de enlace. Los miembros del ESM se desplazan hacia el EAP, para trabajar
cerca de los profesionales de primera línea. La misión del ESM es ver pacientes
previamente seleccionados, o tiene primariamente un papel consultivo, discutiendo
los casos clínicos y aconsejando el EAP. El modelo presenta muchas ventajas:
- El EAP puede participar en el proceso de toma de decisiones del ESM.
- El EAP contribuye directamente al conocimiento del paciente por parte del
ESM.
- El ESM aprende un estilo nuevo de relación con el EAP.
- El ESM ofrece apoyo directo al EAP.

Este modelo de enlace es el que resulta más adecuado, para lograr una integración
óptima de la Salud Mental, en la asistencia primaria, teniendo en cuenta las
condiciones socio-sanitarias actuales y el proceso de reforma en curso. En base al
mismo se está diseñando y planificando su concreción en el marco de la Reforma
Sanitaria.
PSIQUIATRÍA DE ENLACE

La psiquiatría de enlace surgió derivada del movimiento de la medicina psicosomática,

coincidiendo con el cambio que experimenta la atención siquiátrica. La psiquiatría
clínica comienza a ejercerse progresivamente dentro de los hospitales generales.

En el Pasado siglo los hospitales adquirieron su fisonomía moderna y surge la figura

del hospital general, cuya finalidad era la de ingresar todo tipo de pacientes médicos
y quirúrgicos y concentrar la atención en la enfermedad aguda, a mediado de los
años cincuenta los hospitales generales crearon unidades de psiquiatría con camas
para pacientes internados, consultas externas y programas de formación de la
especialidad.

Como consecuencia de ello, se produjeron cambios positivos en la actitud del

personal que ya no trata de mantener una actitud custodial ante el enfermo mental,
sino proporciona una intención comprensiva y terapéutica. Coincidió el cambio con el
hallazgo de potentes drogas psicotrópicas y la utilidad del electrochoque.

Pronto se vio que las consultas referidas a Psiquiatría no comprendían únicamente a

paciente con trastornos mentales “clásicos” sino a situaciones encontradas durante
el ingreso, atención y tratamiento de muchos pacientes ubicados en el hospital.

En suma el objetivo de la Psiquiatría de Enlace se puede resumir en la intervención

oportuna y adecuada de los profesionales de la Salud Mental, en este caso del
Psiquiatra en el equipo de salud de los diferentes servicios generales y especializados
en los hospitales.

Podemos resumir los objetivos en:

• Atención por el especialista de psiquiatría de los problemas emocionales y

cognoscitivos de los pacientes médicos y quirúrgicos.
• Intervención temprana y oportuna en los casos psiquiátricos que se
identifiquen, contribuyendo a la extensión de la atención psiquiátrica dentro de
los servicios médicos.
• Capacitación del médico no especialista, residentes, internos y personal no
médico, en el reconocimiento de problemas comunes en la práctica médica:
estresores psicosociales, problemas de salud mental y síntomas psiquiátricos
contribuyendo a la formación de recursos humanos para la promoción de la
Salud Mental.
• Atención primaria a un buen número de pacientes que por diversas razones,
no accederán a la atención psiquiátrica especializada.
• Asesoría en la identificación de los estresores psicosociales dentro del sistema
hospitalario, tensiones y conflictos que pueden derivar en comportamientos
poco saludables, menguando la calidad y productividad del servicio a brindar.

LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN PSIQUIATRÍA DE ENLACE

La tarea del psiquiatra en la sala de medicina, es reunir toda la información posible

del enfermo, su familia, el médico general y el personal paramédico; identificar los
trastornos psiquiátricos y las respuestas psicológicas a la enfermedad física, los
rasgos de personalidad de los pacientes y sus técnicas de manejar problemas; reunir
información sobre los aspectos sociales, económicos y otras influencias ambientales,
enfocando sobre los estresores psicosociales que puedan influenciar sobre el inicio,
curso, tratamiento y la recuperación o empeoramiento de la enfermedad; y para
recomendar las intervenciones terapéuticas. Es fundamental el contacto personal con
el médico consultante.
Problemas Comunes en los Servicios Médicos No Psiquiátricos

• Amenazas o intentos de suicidio.

• Conducta marcadamente perturbada (delirium, psicosis).
• Reacciones emocionales intensas (Miedo, temor, ira).
• Rechazo de las indicaciones médicas, falta de cooperación (temor, ira,
depresión, conflicto médico-paciente).
• Retardo de la convalescencia (ansiedad de separación, adhesión al rol de
enfermo).
• Conflictos paciente-personal.
• Exagerada cautela, temor o rechazo de los médicos o enfermeras frente a los
pacientes con antecedentes psiquiátricos, aun cuando sus trastornos no estén
activos.
• Temor o falta de habilidad de los médicos para dar información al paciente y
a su familia sobre diagnósticos o pronósticos.
• Pacientes simuladores.
• Efectos colaterales de medicamentos.
• Dolor crónico.
• Exámenes de riesgo quirúrgico.
• Preparación de altas (indicaciones para la convalescencia, la rehabilitación o
el seguimiento del tratamiento psiquiátrico).

Pasos diagnósticos
Las situaciones más frecuentes que encontraremos al enfrentar la tarea diagnóstica
son:
• Condiciones médicas que se inician o cursan con síntomas psiquiátricos,
incluyendo las enfermedades orgánico-cerebrales.
• Complicaciones psicológicas de una enfermedad.
• Reacción a la enfermedad y trastornos secundarios a situaciones estresantes
debidas, asociadas, o una de ellas, a condiciones médicas.
• Trastornos somatomorfos y trastornos del comportamiento asociados a
disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.
• Síntomas físicos de los trastornos psiquiátricos.
• Factores psicológicos que afectan condiciones médicas.

Enfermedades médicas que se inician o cursan con síntomas psiquiátricos

Una serie de cuadros clínicos suelen iniciarse con síntomas depresivos o ansiedad
que enmascaran la enfermedad médica subyacente. Si su inicio coincide con
estresores psicosociales, como ocurre en el caso de duelo en personas de la tercera
edad con un cuadro neoplásico incipiente, la confusión es mayor.
El carcinoma de páncreas frecuentemente se inicia con depresión. Diversas
condiciones médicas y el empleo de ciertos agentes farmacológicos: enfermedades
endocrinas como el Hipotiroidismo, enfermedades nutricionales metabólicas y virales,
el Apnea del sueño, neoplasias se asocian con el inicio de la Depresión, los
corticoesteroides, el síndrome de Cushing, la influenza y la neurosífilis, pueden
producir depresión o manía.
Es frecuente el inicio de Manía en algunas condiciones médicas como la
tirotoxicosis, el Lupus Eritematoso Sistémico y la Influenza. Así mismo, es común la
asociación con el inicio de Manía con la administración de algunos agentes
farmacológicos como los Corticoesteroides, Levodopa, Bromocriptina, Anfetamina,
Metilfenidato, Cocaína, IMAOs y Antidepresivos.
La CIE-10 incluye en, anexo, los Capítulos I, IV, VII, VIII, IX, X y XIII, que contienen
una lista de procesos y de medicamentos de uso común que se asocian con frecuencia
con alteraciones incluidas en el Capítulo F (V) correspondiente a los Trastornos
Mentales y del Comportamiento. Los pacientes con disfunción o lesión cerebral
transitoria o permanente, cursan con manifestaciones psicopatológicas identificables
como síndromes en los que es característico el trastorno de funciones cognoscitivas
superiores, conciencia y atención, o síndromes en los que destacan los trastornos de
la percepción (alucinaciones), del pensamiento (delirio) o del humor y emociones
(depresión, ansiedad) (Ver el Capítulo correspondiente a Trastornos y Síndromes
Orgánicos Cerebrales). Incluye las Enfermedades del Sistema Nervioso del Capítulo
VI de la CIE-10, (códigos G00-G99), que señala, además, algunos agentes
farmacológicos.
La identificación de estos problemas es importante; los síntomas psiquiátricos pueden
llevar a confusión que retarde el diagnóstico y el tratamiento apropiados. El
diagnóstico debe incluir para su tratamiento tanto las condiciones médicas como las
psíquicas, considerar ambas con sumo cuidado y cooperar mutuamente en su
esclarecimiento. El inicio de tratamientos psiquiátricos en los casos en que esté
indicado, tiene como efecto la disminución de costos en exámenes innecesarios y en
estancias hospitalarias prolongadas.
 CASO CLÍNICO NRO 7.-

Paciente de 32 años de edad, sin anormalidades relevantes premórbidas en el terreno

de la salud mental. Posterior a un traumatismo craneoencefálico, curso con un estado
de coma de varias semanas de duración. Durante su recuperación posterior al coma,
recuperó el estado de alerta y las funciones sensitivo-motoras, pero curso con un
cuadro crónico de psicosis caracterizado por ideas delirantes de mala identificación:
afirmaba que su madre no lo era realmente, lo cual generó así mismos episodios de
agresividad física contra ella, provocando lesiones significativas. En su evaluación
neuropsicológica presentó datos de disfunción ejecutiva moderada. El estudio de
Resonancia Magnética (RM) en secuencia FLAIR mostró lesiones en el hemisferio
derecho, localizadas en el polo temporal y en la región prefrontal polar y lateral.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y Establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus
5 ejes, pero sin enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento,
psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 12 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº12

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

Puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando las principales Emergencias Total:

Psiquiátricas (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Diseñar un protocolo de atención de un Paciente suicida (2 pts.)
puntos
Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □
(2) (1) (50% de la nota)

4. Busque y revise un caso clínico de psiquiatría de enlace.

(2 pts.) Total:

□ □ □ □
puntos
Revista de Antigüedad Comentario Extemporáneo
reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □ Total:

puntos
(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente a Psiquiatría en Atención Primaria

de Salud (2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □ Total:

reconocimiento menor de original y (50% de la puntos
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)

6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación

dirigido a la comunidad sobre: Las principales emergencias psiquiátricas y cómo
actuar, dónde acudir (2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de una Emergencia Psiquiátrica (3 pts.) Total:

□ □ □ □ □
Puntos
Presentado Diagnóstico Tto Evolución Extemporáneo
en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

TERCERA FASE
 PRÁCTICA 13:
TRASTORNOS PSICOSEXUALES Y DISFORIA DE GÉNERO

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la Epidemiología, la etiología y los criterios diagnósticos
de los Trastornos Psicosexuales y la Disforia de género
- Diseña un plan de tratamiento básico de los Trastornos Psicosexuales y
Disforia de género, concibe la asistencia sanitaria integral para prevenirlos y
atenuarlos.
- Utiliza criterios de referencia de acuerdo a niveles de atención.
- Identifica los principales Trastornos de la Sexualidad y Disforia de género
- Esquematiza y relaciona los Trastornos de la Sexualidad y Disforia de género

TEMAS A TRATAR:
Sexualidad humana normal
Identidad sexual
Identidad genérica (sexo social)
Orientación Sexual
Respuesta sexual
Conducta Sexual
Clasificación de las disfunciones sexuales
Trastornos del deseo sexual
Trastornos de la excitación sexual
Trastornos del orgasmo
Trastornos sexuales por dolor
Parafilias
Disforia de género
Introducción
Epidemiología
Etiología
Cuadro clínico
Criterios diagnósticos (DSM-5)
Curso y pronóstico
Tratamiento

MARCO TEÓRICO:

SEXUALIDAD HUMANA NORMAL

A. Factores psicosexuales

1. Identidad sexual: Son características sexuales biológicas de una persona

(cromosomas, genitales externos, etc.)
2. Identidad genérica (sexo social): Es el sentido de masculinidad o
femineidad que puede tener una persona desde 2-3 años; “connota los
aspectos psicológicos de la conducta relacionada con la masculinidad y
femineidad”.
3. Orientación Sexual: Se refiere al objeto del impulso sexual de una persona
a. Heterosexual: Dirigido a personas del sexo opuesto
b. Homosexual: Dirigido a personas del mismo sexo.
c. Bisexual: Dirigido a ambos sexos.
4. Respuesta sexual: La respuesta sexual humana es, ante todo, la integración
de procesos fisiológicos que generan el placer sexual o erotismo: deseo,
excitación y orgasmo/eyaculación. Estos procesos suponen la participación de
los sistemas nerviosos central, periférico y autónomo, así como de
neurotransmisores y algunas hormonas.
 5. Conducta Sexual: Los Ciclos de la Respuesta Sexual son: Deseo, excitación,
orgasmo y fase de resolución.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

A. TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL

1. Deseo sexual inhibido (o hipoactivo)

Disminución (o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual) de forma
persistente o recurrente, que provoca malestar acusado y dificultades en la
relación interpersonal. No aparece en el curso de otro trastorno mental.

2. Trastorno por aversión al sexo

Aversión extrema o recurrente hacia el sexo y evitación de todos o casi todos
los contactos sexuales y genitales con una pareja sexual, que provoca
malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

B. Trastornos de la excitación sexual

- En la mujer (Frigidez): Este trastorno es relativamente frecuente afectando
hasta a un tercio de las mujeres casadas y está asociado a trastornos del
orgasmo.
- En el Hombre (Disfunción eréctil). Se estima que la impotencia adquirida se
da en el 10-20 % de todos los hombres, la disfunción primaria es rara, y
aumenta con la edad.

C. Trastornos del orgasmo

1. Disfunción Orgásmica Femenina (Anorgasmia)

Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo en la mujer tras una
fase de excitación normal en el transcurso de una actividad sexual adecuada.

2. Disfunción Orgásmica Masculina

Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo en el hombre tras
una fase de excitación sexual normal; normalmente se limita al coito. Esta
dificultad puede darse en todas las situaciones o sólo en algunas específicas y
provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

3. Eyaculación Precoz
Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual
mínima antes, durante o inmediatamente después de la penetración y antes
de que la persona lo desee.

D. Trastornos sexuales por dolor

1. Dispareunia
Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual tanto en
varones como mujeres, antes, durante o después del acto sexual, y provoca
malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

2. Vaginismo
Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la
musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere con el coito,
causando malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
 Tratamiento

La teoría psicodinámica clásica se centra en la exploración de los conflictos

inconscientes, motivación, fantasía y diferentes problemas interpersonales. Uno
de los supuestos de la terapia es que la eliminación del conflicto permitirá que el
impulso sexual sea estructuralmente aceptable para el Yo del paciente y, de este
modo, encuentre formas de satisfacción en el ambiente. Se prescriben ejercicios
específicos para la pareja con el fin de ayudarles en su problema particular. Las
intervenciones farmacológicas también incluyen el tratamiento de las patologías
subyacentes que pueden contribuir a la disfunción sexual

E. Parafilias
Se refieren a comportamientos sexuales caracterizados por la excitación del
sujeto ante objetos y situaciones que no son patrones normativos o se alejan de
estímulos sexuales normales; la anormalidad, en este caso, está determinada por
cada cultura.

1. Fetichismo Travestista
Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y
altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el
acto de travestirse, en un varón heterosexual. Se debe diferenciar de
Transexualismo. La masturbación es frecuente.

2. Froteurismo
Es la obtención de placer exclusivo a través del frotamiento de los órganos
genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su
consentimiento, a veces utiliza las manos y acaricia a su víctima, se realiza en
lugares públicos y concurridos como ómnibus o colas.

3. Exhibicionismo
Desviación sexual donde el alardear de sí mismo se convierte en el fin en sí y
en la fuente de gratificación sensual.

4. Paidofilia
Implica una necesidad sexual intensa y recurrente o bien una excitación sexual
hacia jóvenes de 13 años o menos. Tienen por lo menos 16 años y es 5 años
mayor que la víctima. Debe mantenerse por un periodo mínimo de 6 meses.
Es frecuente caricias en genitales y sexo oral. Es la parafilia más fuerte, 60%
de las víctimas son niños.

5. Fetichismo
Fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos ligados al uso de objetos no animados.

6. Masoquismo
Estas personas tienen necesidades sexuales y fantasías sexualmente
excitantes y recurrentes de por lo menos 6 meses de duración que involucran
el acto real de ser humillado, golpeado, atado o alguna otra cosa hecha para
sufrir.

7. Sadismo sexual
Estos individuos necesitan recurrentemente e intensamente realizar actos en
los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la humillación) de la
víctima es sexualmente excitante. Hay una sustitución del coito por estas
acciones.
 Tratamiento de las parafilias
La psicoterapia orientada a la introspección es el abordaje más común para las
parafilias. Adicionalmente se prescriben drogas para tratar los comportamientos
parafílicos serios. Drogas que bajan drásticamente y temporalmente los niveles
de testosterona (antiandrógenos) han sido usadas para el control de desvíos
sexuales y para el tratamiento de desórdenes parafílicos.

DISFORIA DE GÉNERO
Introducción
La construcción de la identidad sexual se produce desde el nacimiento (incluso
algunos factores esenciales se definen durante la etapa prenatal) y se pone en juego
durante toda la vida. Sin embargo, la adolescencia es un momento crucial para definir
la identidad sexual.
La pregunta de saber en qué sexo se reconoce se le plantea al adolescente de manera
aguda. Durante esta etapa al sujeto se le impone la tarea de definir su identidad
sexual, identidad que remite, por una parte, a la imagen corporal, a la imagen de sí
mismo y al narcisismo y, por otra, a las identificaciones sexuales con las figuras mas
representativas de su entorno. La organización estable de la identidad sexual es
considerada como señal del final de la adolescencia.
Identidad de género: el grado en que cada persona se identifica como
masculina o femenina o alguna combinación de ambos. Es el marco de
referencia interno, construido a través del tiempo, que permite a los individuos
organizar un autoconcepto y comportarse socialmente con relación a la
percepción de su propio sexo y género. La identidad de género determina la
forma en que las personas experimentan su género y contribuye al sentido de
identidad, singularidad y pertenencia.
Identidad sexual: el sentimiento de pertenecer a uno de los dos sexos, el
sentimiento de ser un macho o una hembra. No debemos olvidar, sin embargo,
que el cuerpo es el elemento central de la identidad y vínculo: el cuerpo como
espejo del mundo.

Epidemiología
Existe muy poca información sobre la prevalencia de los trastornos de identidad
sexual. The World Professional Association for Transgender Health (WAPTH), publicó
en 2102 los resultados de prevalencia reportados; la condición transexual se presenta
en:
• 1:11 900 a 1:45 000 para el hombre a mujer transexual
• 1:30 400 a 1:200 000 para la mujer a hombre transexual

Etiología
Factores genético-biológicos
El sexo genético se fija en el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide,
puede ser XY para el cariotipo masculino o XX para el cariotipo femenino. El
sexo fenotípico se debe a las diferenciaciones: de las gónadas (sexo gonadal),
de los conductos genitales (sexo genital) y de los órganos genitales externos
(sexo genital externo). Sin embargo, es el sexo hormonal el responsable de
los caracteres secundarios de la pubertad, que están determinados por el sexo
gonadal, aunque puede modificarse por las secreciones de origen suprarrenal.
Independiente del sexo cromosómico, todos los fetos son inicialmente
femeninos. Durante el desarrollo bajo la influencia del cromosoma Y, la gónada
embrionaria se vuelve testicular; el proceso de sexualización masculina es un
fenómeno activo provocado por el factor estimulante del testículo, que
depende del cromosoma Y, mientras que la diferenciación sexual inicial
femenina es al parecer un proceso pasivo. De este modo, la etapa genética
que fija el sexo gonadal va seguida de los demás aspectos del sexo fenotípico,
en el que la determinación es hormonal; pero la masculinidad, la
 feminidad y la identidad sexual dependen, en mayor medida, de los
acontecimientos postnatales que de la organización hormonal prenatal.
Con respecto a la identidad de género, los mecanismos biológicos son
actualmente desconocidos, se sabe que en los transexuales mujer a hombre
son diferentes que en los transexuales hombre a mujer; se están realizando
investigaciones, especialmente en transexuales de mujer a hombre, para
determinar si los distintos patrones estructurales y funcionales de circuitos de
la línea media del cerebro, que procesan la percepción corporal propia, pueden
constituir un correlato biológico.

Factores psicológicos-sociales
Los estudios conducen a la conclusión de que la identidad sexual se establece
a los 18 meses, que la reasignación de sexo no puede hacerse frecuentemente
sin hacer daño después de los dos años y que, en caso de contradicción entre
el sexo de asignación en el cual el niño ha sido educado y las bases biológicas,
el sexo de asignación vence al sexo biológico, si el niño ha sido educado con
constancia, coherencia y convicción en el sexo asignado.
El impacto del entorno familiar y social no se sitúa solo al comienzo de la vida,
sino que prevalece a todo lo largo del desarrollo psicosexual sobre cualquier
otro factor, incluidas las experiencias directas que ofrece la realidad corporal
del sexo “en cuyo papel fundamental interviene, sin duda con ventaja, la
respuesta ajena, mas que la experiencia directa, por importante que esta sea”.

Cuadro Clínico
La CIE-10 y el DSM-IV-TR proponían los problemas de identidad de género como
trastornos; a partir de mayo del 2013 la publicación del DSM-5 cambió el término por
Disforia de género, ya que con el paso del tiempo las neurociencias han
proporcionado información de las posibles causas, específicamente de la organización
prenatal de algunas regiones cerebrales que pueden explicar esta condición, además
de descartar que se trate de una enfermedad mental.
El rechazo y la agresión social hacia las personas transexuales, las convierte en un
grupo vulnerable, sumado a esto, el propio proceso de adaptación a su condición (la
fase de transición) constituye fundamentos para el diagnóstico de disforia y descarte
del trastorno. Por otro lado, existe un importante debate en la comunidad transgénero
y entre los profesionales en cuanto a clasificar la Disforia de género como trastorno
mental. El incluir esta condición en el DSM-5 favorece la estigmatización social de
una variante normal del género humano. Otros especialistas opinan que al entender
la disforia como un problema que afecta la salud mental son capaces de acceder a la
cobertura de salud y a contar con los tratamientos psicológicos, así como a la terapia
hormonal y al cambio de sexo.

Criterios Diagnósticos (DSM-5)

El DSM-5 clasifica la Disforia de género en niños y en adolescentes y adultos.
Disforia de género en adolescentes y adultos

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le
asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos
de las características siguientes:
1. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres
sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres
sexuales secundarios previstos).
2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o
secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o se
expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo que los
caracteres sexuales secundarios previstos).
3. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como
secundarios, correspondientes al sexo opuesto.
4. Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se
le asigna).
5. Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto
del que se le asigna).
6. Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del
otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Especificar si:
Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital
congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50]
síndrome de insensibilidad androgénica).
Nota de codificación: Codificar el trastorno del desarrollo sexual y la disforia de
género.
Especificar si:
Postransición: El individuo ha hecho la transición a una vida de tiempo completo
con el sexo deseado (con o sin legalización del cambio de sexo) y se ha sometido (o
se está preparando para someterse) por lo menos a una intervención o tratamiento
médico de cambio de sexo, por ejemplo, un tratamiento continuo con hormonas del
sexo opuesto o a una intervención quirúrgica de cambio de sexo para confirmar el
sexo deseado (p. ej., penectomía, vaginoplastía en un individuo nacido hombre;
mastectomía o faloplastía en una paciente nacida mujer).

Curso y Pronóstico
El pronóstico de la Disforia de género depende de la edad de aparición y de la
intensidad de los síntomas. Sin embargo, tanto el curso como el pronóstico se derivan
de la globalidad de la personalidad del niño o del adolescente, que pueda estar
inscrita en una patología de la personalidad, en una psicosis o en una neurosis. Los
niños empiezan a presentar sintomatología a partir de los cuatro años, y en la edad
escolar pueden presentar problemas con sus compañeros de colegio. Los manierismos
exageradamente afeminados en los niños suelen aminorarse cuando el niño se hace
mayor, en especial por la presión del medio o de los padres que reprimen estos
comportamientos. En las niñas la edad de aparición es la misma, aunque en la mayoría
suelen desaparecer al llegar a la adolescencia. En ambos sexos la incidencia de
homosexualidad es de un tercio sobre el total de los casos, si bien en las niñas suelen
ser menos, sin que se haya podido establecer claramente el porqué. El transexualismo
aparece en menos del 10% de los casos.

Tratamiento de la Disforia de género

El tratamiento es complejo. En primer lugar, se debe tomar en cuenta si se trata de
una persona con disforia de género o de una persona que tiene problemas en la
globalidad de su personalidad. Existen diferentes propuestas de tratamiento de
acuerdo con el enfoque teórico que se maneje. No obstante, dicha diversidad, todos
los profesionales están de acuerdo de que es indispensable un abordaje
multidisciplinario, con expertos en psicopatología del desarrollo y en la evaluación de
problemas emocionales y del comportamiento, se siguen las guías de la ya
mencionada WPATH, con importancia de la psicoterapia en el asesoramiento durante
el camino a la transición. Así mismo es importante el abordaje familiar que permita
una comprensión de su dinámica y brinde a la familia el entendimiento y la contención
que requieran. El tratamiento psicofarmacológico se usa solamente cuando existe
sintomatología perturbadora para el medio o potencialmente dañina para el individuo
(agresión, impulsividad, depresión).
 CASO CLÍNICO N.º 8:

Una familia como tantas, equilibrada y normal, tuvo una pareja de gemelos idénticos.
Varias semanas después, sucedió un accidente desafortunado. Aunque se le practicó
la circuncisión de manera rutinaria a uno de los bebés, al médico le resbaló la mano
y la corriente eléctrica del instrumento que portaba para la sencilla operación quemó
el pene de la segunda criatura.

Después de superar su hostilidad hacia el médico, los padres consultaron a

especialistas en niños con problemas intersexuales y tuvieron que afrontar una
decisión. Los especialistas les expusieron que la solución más sencilla sería que le
reasignaran a su hijo Luís el sexo femenino, y los padres estuvieron de acuerdo.
Pasados unos meses, Luís se convirtió en “Luisa”.

Los padres compraron un nuevo guardarropa y trataron al niño en todos los aspectos
como niña. A estos gemelos se les dio seguimiento a lo largo de la infancia y, al
alcanzar la pubertad, a la jovencita se le dio una terapia de reposición hormonal. Al
cabo de seis años, los médicos perdieron la pista del caso pero supusieron que se
había adaptado bien.

En realidad, Luisa tuvo que tolerar una confusión interna casi insoportable. Lo
sabemos porque dos científicos clínicos encontraron a este individuo y,
recientemente, informaron de un seguimiento que le dieron a largo plazo. Luisa nunca
se adaptó al género que le asignaron. Durante la infancia, prefería los juegos bruscos
y se resistía a ponerse ropa de niña. En los baños públicos, insistía a menudo en
orinar de pie, con lo que en general creaba un buen lío.

Al comienzo de su adolescencia, Luisa estaba muy segura de que era chico, pero su
médico la presionaba para que actuara de manera más femenina. A los catorce años
de edad, se enfrentó a sus padres y les dijo que se sentía tan miserable que estaba
considerando el suicidio. Fue entonces cuando le contaron toda la verdad y la
confusión mental que tenía comenzó a aclararse. Poco después, a Luisa se le aplicó
una cirugía adicional para convertirla de nuevo en Luís, y en la actualidad es el feliz
padre de tres hijos que adoptó junto con su esposa.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y Establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus
5 ejes, pero sin enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento,
psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 CASO CLÍNICO N.º 9:

Fernando, de 58 años de edad, fue remitido a nuestra clínica por su urólogo. Era un
abogado retirado que había estado casado veintinueve años con su esposa de 57
años; no tenían hijos. En los últimos años, Fernando había tenido dificultades para
obtener y manteen la erección. Informó de una rutina bastante rígida que
desarrollaron él y su esposa para tratar el problema.

Habían programado el sexo para los domingos por la mañana. Sin embargo, Fernando
tenía que hace una gran cantidad de tareas antes, entre las que se contaban sacar
al perro, cuidar el jardín y afeitarse. El proceder sexual de la pareja en ese entonces
consistía en una estimulación manual mutua. A Fernando “no se le permitía” intentar
la penetración hasta que su esposa llegara al clímax.
La mujer de Fernando se mantenía firme en su decisión de no cambiar su
comportamiento sexual y “volverse una prostituta”, como le manifestó. Esto incluía
negarse a probar el gel lubricante para posmenopáusicas. Describió esto como “sexo
de lesbianas”.

Fernando y su esposa coincidían en que, pese a los problemas maritales que se dieron
con el paso de los años, siempre habían sostenido una buena relación sexual hasta
la aparición del problema actual, y que el sexo los había mantenido juntos durante
sus primeras dificultades.

En entrevistas por separado, surgió información muy útil. Fernando se masturbaba

los sábados por la noche en una tentativa por controlar su erección a la mañana
siguiente y su esposa no estaba al tanto de esto. Además, lograba rápida y fácilmente
una completa erección cuando veía revistas eróticas en la privacidad del laboratorio
de la clínica de sexualidad (para sorpresa de quien lo asesoraba). La esposa de
Fernando reconoció en privado haberse molestado muchísimo con su marido por una
aventura que él tuvo hacía 20 años.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y Establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus
5 ejes, pero sin enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento,
psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 13 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en Total

equipo:……………………………………………………………………….. Puntos
……………………………………………….………………………..……………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº13

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

Puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando la etiología y epidemiología de Total:

los Trastornos Psicosexuales. (2 puntos
pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
puntos
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando las características clínicas de los
Trastornos Psicosexuales (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
4. Realizar un comentario personal con citas bibliográficas respecto a la Disforia de puntos
Género (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
5. Revisión y comentario de un artículo referente Disfunciones sexuales secundarias puntos
a uso de psicofármacos
(2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la Total:
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota) puntos

6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación

dirigido a la comunidad sobre: Desarrollo Psicosexual para adolescentes
(2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un paciente con Trastorno Psicosexual Total:

(3 pts.) Puntos

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL
OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRÁCTICA 14: TRASTORNOS
NEUROCOGNITIVOS

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la Epidemiología, la etiología y los criterios diagnósticos
de los Trastornos Cognitivos.
- Diseña un plan de tratamiento básico de los Trastornos Cognitivos, concibe la
asistencia sanitaria integral para prevenirlos y atenuarlos.
- Utiliza criterios de referencia de acuerdo a niveles de atención.
- Explica conceptos sobre Trastornos Cognitivos
- Establece e Integra conocimientos sobre Trastornos Cognitivos.

TEMAS A TRATAR:
Introducción
Síntomas y signos de trastornos orgánicos cerebrales
SINDROME CONFUSIONAL (DELIRIUM)
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR (DEMENCIA)

MARCO TEÓRICO

Son trastornos mentales debidos a enfermedad médica general, porque la

neurociencia básica permite hoy identificar las correlaciones estructurales de las
anormalidades funcionales a nivel genético y molecular, y se puede concluir que todo
trastorno psiquiátrico tiene un componente orgánico (biológico), por lo que es más
adecuado aceptar que todo trastorno biológico incluidas las enfermedades mentales,
presentan en algún nivel, una patología estructural que se refleja en forma de
trastorno de función o de regulación.

Síntomas y signos de los Trastornos Cognitivos

1. Resultados fluctuantes en las exploraciones seriadas del estado mental
2. Alteración de la memoria, deterioro intelectual, mengua del juicio y comprensión.
3. Desorientación en todas las esferas e incapacidad para fijar la atención.
4. Alteraciones de la afectividad: pérdida del control afectivo, labilidad emocional.
5. Alucinaciones o ilusiones visuales.
6. Formicación (sensación de hormigas pululando bajo la piel).
7. Flocilación y carfología (aferramiento a las ropas para dormir o a las cubiertas de
cama).
8. Enfermedad física previa o síntomas físicos actuales.
9. Síntomas vegetativos (taquicardia, fiebre, sudación, hipertensión).
10. Antecedentes de ingestión reciente de substancias o medicaciones.
11. Iniciación súbita sin antecedentes psiquiátricos personales o familiares; a
cualquier edad, en especial en un paciente mayor de 40 años.
12. Falta de la reacción esperada al tratamiento tradicional.
13. Síntomas compensatorios, como respuesta de adaptación a los síntomas
primarios, tales como el aislamiento, la perseveración, el orden exagerado, la
fabulación. De fallar este intento de adaptación pueden presentarse actitudes
inadecuadas de dependencia, regresión, negación de la enfermedad, rechazo al
tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.
SINDROME CONFUSIONAL (DELIRIUM)

Los síntomas fundamentales son la alteración en la conciencia asociado al deterioro

global de las funciones cognitivas. Responde a diversas causas, la mayoría son ajenas
al sistema nervioso central por ejemplo insuficiencia renal o hepática.

Características Clínicas.
La característica clave del delirium es una deficiencia cognitiva, que el DSM-IV
describe como “la reducción de la percepción clara del entorno”, con menor capacidad
para enfocar, mantener y cambiar la atención.

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR (DEMENCIA)

La demencia indica un trastorno de deterioro intelectual adquirido debido a una causa
orgánica inespecífica. El deterioro intelectual comprende una amplia serie de
funciones predominantes corticales que incluyen compromisos en la memoria,
lenguaje, habla, juicio, cognición y habilidades visoespaciales y motoras perceptivas.

Clasificación etiológica:

A. Demencia degenerativa primaria de tipo Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer presenil versus senil. La diferenciación entre
enfermedad de Alzheimer presenil y senil puede ser de importancia teórica con
relación a la causa, neuroquímica y farmacoterapia.

Evolución clínica.
La evolución clínica de la enfermedad de Alzheimer se caracteriza mejor por
deterioro progre siv o . Aunque l os déficits tempranos con frecuencia están
limitados a las funciones cognoscitivas superiores, finalmente están
comprometidas todas las funciones del sistema nervioso central.

B. Demencia multiinfarto
Este trastorno se caracteriza por compromiso intelectual global secundario a
múltiples infartos cavitarios (lagunas) en el encéfalo. Las lagunas son pequeñas
(2-15 mm de diámetro), no localizadas y difusas; casi siempre son secundarias
a cambios hipertensivos en las pequeñas arterias penetrantes.

Características clínicas: Ciertas características clínicas son particularmente

sugestivas de demencia multiinfarto y han sido enumeradas por Hachinski y
colaboradores en el “puntaje isquémico”. En el inicio brusco, el deterioro
escalonado, la historia de ictus, los síntomas y los signos neurológicos focales son
los 5 signos y síntomas asociados más comúnmente con demencia multiinfarto.

C. Demencia subcortical
La aparición de demencia en distintos trastornos, todos caracterizados por
cambios patológicos en las estructuras nucleares subcorticales va en contra de
la vieja teoría de que la demencia es una enfermedad cortical. Estos trastornos
incluyen la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, parálisis
supranuclear progresiva, enfermedad de Wilson y lesiones del tálamo.

D. Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurológica común con una
prevalencia gradualmente creciente luego de los 40 años de edad; la edad
promedio de inicio es 68 años. La prevalencia comunicada de demencia en
pacientes con enfermedad de Parkinson varía entre 20 y 80%.
E. Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es un trastorno neurológico con herencia
autosómica y se caracteriza por movimientos coreiformes involuntarios en
sacudidas y deterioro mental progresivo. Ocurre degeneración neuronal
principalmente en el cuerpo estriado y el globus pálido. La demencia puede
preceder a las manifestaciones motoras provocando así confusión diagnóstica.

F. Enfermedad de Pick
Esta demencia de inicio presenil se cree que es transmitida por un gen
autosómico dominante. Su característica clínicamente manifiesta más temprana
es un síndrome del lóbulo frontal caracterizado por apatía, abulia, desinhibición,
afecto inapropiado y degeneración de las habilidades sociales.

G. Demencias secundarias
Las características comunes de la demencia secundaria incluyen una historia
relativamente corta, intensificación periódica, fluctuación de la gravedad y
síntomas emocionales prominentes con conservación de la personalidad; entre
sus causas:
- Enfermedad de Jakob-Creutzfeldt
- Hidrocefalia a presión normal.

H. Demencias metabólicas
Las encefalopatías tóxicas o metabólicas se asocian con mayor frecuencia con
estados confusionales agudos, pero pueden convertirse en demencia crónica
luego de varias semanas a meses.

I. Demencia dialítica
La hemodiálisis crónica ocasionalmente produce un síndrome caracterizado por
demencia, mioclonías y un patrón electroencefalográfico distinto.

J. Demencias relacionadas con problemas endocrinos

Tanto el hipotiroidismo como hipertiroidismo pueden asociarse con síntomas de
conducta y compromiso cognoscitivo. En forma similar, la enfermedad de Cushing
y la enfermedad de Addison pueden producir pobre concentración, memoria
comprometida y trastornos emocionales.

Curso y pronóstico
El curso clásico de la demencia es el debut en pacientes de 50 ó 60 años, con
deterioro gradual que dura de 5 a 10 años, hasta la muerte.

Tratamiento y manejo
No existe en la actualidad ninguna droga efectiva para el tratamiento de los déficits
mnésicos o el compromiso intelectual. Se están realizando en forma creciente
ensayos farmacológicos destinados a corregir disfunciones neurológicas
neuroquímicas específicas.

Tratamiento farmacológico dirigido hacia la demencia primaria

• Vasodilatadores.
• Agentes colinérgicos
• Neuropéptidos y estimulantes.

Tratamiento de la conducta
• Orientación de realidad.
• Terapia de conducta
• Auxiliares ambientales (medios protésicos
 CASO CLÍNICO N.º 10:

Diana es una mujer de 45 años de edad, abogada de profesión con mucho éxito,
además es esposa y madre, pero últimamente había empezado a experimentar
“lagunas”. Ella escribió acerca del desarrollo de estos problemas justo antes de
una fiesta que estaba preparando para su familia.

Nerviosa, revisé las citas en una lista que saqué del bolsillo de mi bolso. Jamás
había necesitado antes de una lista, pero últimamente notaba pequeños episodios
de confusión y lagunas en mi memoria.
Había decidido “hacer trampa” en esta comida familiar y comprar comida
preparada. Cocinar también se había vuelto cada vez más difícil debido a lo que
mis hijos y Jack, mi esposo, llamaban en broma mis “ausencias mentales”.

Además de sus dificultades con la memoria, en esa época comenzaron a

presentarse otros problemas, incluidos algunos breves periodos de vértigo. Diana
escribió sobre la creciente conciencia de su familia de estos síntomas adicionales.

Shaun me alcanzó cuando se dirigía a la cocina y se detuvo. “Mamá, ¿qué pasa?

Te veo mal”, comentó somnoliento. “Es que ayer por la noche, ya muy tarde,
estaba muy agitada y hoy me tuve que levantar temprano para llevar a tu padre
al trabajo”, respondí. Shaun se rió de manera desconcertante. Lo miré
arrepentida. “¿Qué es tan gracioso?”, pregunté. “¡tú, mamá! ¡Hablas como si
estuvieras borracha o algo así! ¡Debes de estar muy cansada!”

En las primeras etapas de su demencia Diana solía explicar estos cambios que le
estaban sucediendo como temporales, provocados por la tensión del trabajo. Sin
embargo, su disfunción fue en aumento y tuvo experiencias más aterradoras. En
uno de estos episodios, describe un intento por conducir hasta casa tras un breve
recado.

De repente, me di cuenta de los bocinazos de los automóviles. Miré alrededor y

nada parecía familiar. Me detuve en un cruce y la luz del semáforo se puso en
verde. Los coches pitaban con impaciencia, por lo que seguí adelante tratando de
orientarme. No podía leer el nombre de la calle, pero delante había otra señal que
tal vez pudiera indicarme dónde me encontraba.

Unos metros adelante había un guardia. Temblando, me limpié los ojos y respiré
profundamente, tratando de tranquilizarme. Por fin, me sentí lista para hablar.
Puse en marcha el coche y me acerqué. El guardia me sonrió y me preguntó en
qué podía ayudarme. “Al parecer me perdí”, le dije, haciendo un gran esfuerzo
por mantener el tono de la voz pese de mi estado emocional. “¿Adónde se
dirige?”, preguntó el guardia con amabilidad. Un sudor frío me escurrió al darme
cuenta de que no podía recordar el nombre de mi calle. Las lágrimas comenzaron
a correrme por las mejillas. No sabía a dónde quería ir.

Los problemas de Diana continuaron. A veces olvidaba los nombres de sus hijos
y, en una ocasión, le sorprendió no reconocer a su sobrino. Si salía de casa
invariablemente se perdía. A prendió a hacerse pasar por turista de otra ciudad
porque de esta manera la gente le daba instrucciones más claras. Sentía como si
“cada día hubiese menos de mí de lo que había el día anterior”.

En los exámenes médicos iniciales Diana no recordaba que hubiera este tipo de
problemas en su historial familiar. Sin embargo, la revisión de algunas de las
pertenencias de su madre le reveló que no era la primera en experimentar
síntomas de demencia.
Luego observé los mapas. Después de la muerte de mamá había hallado por toda
la casa misteriosos mapas y trozos de direcciones escritos a mano en notas de
papel. Estaban en sus bolsas, en los cajones de su mesita de noche, en los
escritorios y, al parecer, por todos lados. Como en aquella época yo estaba
demasiado consternada para averiguar su propósito, sencillamente los metí en la
caja con otras cosas.

Luego, alisé cada mapa y apunte garabateado y los coloqué uno al lado del otro.
Cubrían el suelo de la habitación. Había mapas de todos los sitios a los que acudía
mi madre en la ciudad, incluso para llegar a mi casa y la de mi hermano. Conforme
descifraba cada nota y mapa, comencé a recordar otros hábitos excéntricos de
mi madre. Nunca conducía fuera de su vecindario, y nunca lo hacía por la noche.
Mi hermano y yo la regañábamos por su “desaciertos de memoria” y ella solía
enfurecerse por las bromas cariñosas de sus dos hijos.

Con un escalofrío, recordé un día en que me acerqué a mamá para decirle algo y
no me reconoció.

Después de varias evaluaciones, que incluyeron una RM que mostraba algunos

daños en diversas partes del cerebro, el neurólogo llegó a la conclusión de que
Diana sufría demencia. La causa podía ser una trombosis sufrida varios años atrás
que lesionó varias áreas pequeñas del cerebro al romper o bloquear algunos vasos
sanguíneos. La demencia podía ser indicadora también de la enfermedad de
Alzheimer.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y establezca un diagnóstico según

criterios CIE 10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus
5 ejes, pero sin enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse
en los siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento,
psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de
intervención psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el

desarrollo de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 14 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en equipo:……………………………………………………………………….. Total

……………………………………………….………………………..…………………………………………… Puntos
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº14

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

Puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales sobre la etiología y epidemiología de los Total:

Trastornos Cognitivos (2 puntos
pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
puntos
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando la clasificación y características
clínicas del Trastorno Neurocognitivo Mayor
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota) Total:
puntos
4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre el tratamiento de los
Trastornos Neurocognitivos
(2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □ Total:

puntos
(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente a los Trastorno Confusional Agudo

(2pts)

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □ Total:

reconocimiento menor de original y (50% de la puntos
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)

6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación

dirigido a la comunidad sobre: Trastorno Neurocognitivo Mayor
(2pts)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica de un paciente con Trastorno Neurocognitivo Mayor Total:
(3 pts.) Puntos

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRACTICA 15:
TRASTORNOS EMOCIONALES DEL CICLO VITAL DE LA MUJER

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la Epidemiología, la etiología y los criterios diagnósticos de los
Trastornos Emocionales del ciclo vital de la mujer.
- Diseña un plan de tratamiento básico de los Trastornos Emocionales del ciclo vital de
la mujer, concibe la asistencia sanitaria integral para prevenirlos y atenuarlos.
- Utiliza criterios de referencia de acuerdo a niveles de atención.
- Explica aspectos teóricos sobre el Ciclo Reproductivo y los Trastornos de salud mental.
- Desarrolla y caracteriza conceptos sobre el Ciclo Reproductivo y los Trastornos de
salud mental.

TEMAS A TRATAR:
Trastornos de Salud Mental en la Menarquia
La amenorrea
Síndrome Premenstrual.
Oligomenorrea e Hipomenorrea.
Trastornos de Salud Mental durante el Embarazo
Trastornos de Salud Mental durante el Parto
Trastornos de Salud Mental durante el Puerperio
Trastornos de Salud Mental durante la Menopausia

MARCO TEÓRICO:

En la mayor parte de los países muchas mujeres, tienen que amoldarse a los rígidos patrones
de identidad sexual; que les obligan a ser madres y amas de casa, atender a los demás y
desempeñar múltiples labores simultáneamente. Estos patrones reflejan y agravan la difícil
situación social de las mujeres, que añadida a la escasez de recursos sanitarios las exponen
a un riesgo excesivo de morbilidad mental y física, por causas relacionadas básicamente con
el proceso reproductivo.

I. Trastornos de Salud Mental en la Menarquia

La menarquia significa el gran cambio y se presenta como el acontecimiento más
importante de la pubertad y la adolescencia. Se manifiesta por crisis puberal y el duelo
por dejar la niñez. La personalidad de la joven puede dar la bienvenida a la menarquia
como un paso satisfactorio en el cambio hacia el estado adulto.

1. Alteraciones de la Menarquia:
a. La amenorrea: puede ser motivada por problemas psíquicos, desgracias e incluso
graves circunstancias externas, sin olvidar que en algunos casos puede ser síntoma
de alguna carencia o alteración somática.
b. Síndrome Premenstrual: Es un trastorno caracterizado por nerviosismo,
irritabilidad, inestabilidad emocional, depresión y posibles cefaleas, edema y
mastalgia; ocurre durante los 7-10 días previos a la menstruación y desaparece
unas pocas horas antes del inicio del flujo menstrual. Tratamiento. Consiste en el
alivio sintomático y cuando es posible, corrección de las causas.
c. Oligomenorrea e Hipomenorrea: En la oligomenorrea prima la problemática de la
maduración, donde es central la identidad sexual.
II. Trastornos de Salud Mental durante el Embarazo
Si bien el embarazo a menudo es un motivo de gran felicidad, también implica un estrés
importante para la mayoría de las mujeres. Este estrés puede aumentar
considerablemente en las mujeres con sensaciones ambiguas relacionadas con el
embarazo.

El embarazo es una de las etapas más importantes en la vida de muchas mujeres, por
ello las muestras de cariño, afecto y apoyo de las personas que rodean a una embarazada
son esenciales, ya que estas demostraciones le harán sentir una serie de emociones y
sentimientos especiales. Dependiendo de factores como la aceptación del embarazo por
parte de la pareja, el apoyo de las personas cercanas, el anhelo de tener un hijo o las
preocupaciones que en ese momento tenga la embarazada – ya sea debido a problemas
familiares, económicos, el cambio en la figura y la pérdida de independencia; dichos
meses transcurrirán de un modo u otro.

III. Trastornos de Salud Mental durante el Parto

En esta etapa, que es la culminación después de 40 semanas de espera, aparecen
elementos que destacan la personalidad de la mujer. Si el parto fuera un proceso
esencialmente fisiológico, no habría variaciones individuales, pero el hecho de que se
agrega el factor psicológico explica su variabilidad.

La asociación entre la salud emocional y la conducta del parto están netamente

relacionadas, hay más dolor en unas y menos en otras, mientras más tensa se muestre
la mujer por el miedo, dolor, tensión, le duele más; más miedo, más tensión y más dolor
en un círculo vicioso.

La ansiedad y el temor a la episiotomía surgen por falta de conocimiento y son vividas

como una agresión por parte del médico a su aparato genital, a pesar de que con esta
conducta la está protegiendo y evitando el desgarro que ella temía.

IV. Trastornos de Salud Mental durante el Puerperio

El puerperio parece ser un período de riesgo particularmente alto para la mujer. Durante
la segunda etapa o etapa mediata, aparecen las tres depresiones fisiológicas del
puerperio.

- Psicosis Puerperal: Las tres etapas de depresión puerperal mencionadas

anteriormente pueden agravarse y llegar al estado de psicosis. En la primera semana,
a los 30 días y al finalizar la lactancia. El grado de gravedad del cuadro estará de
acuerdo con la personalidad de la mujer, su cuadro neurótico pregravídico y su
elaboración de la situación del parto.

V. Trastornos de Salud Mental durante la Menopausia

No existe evidencia de un mayor riesgo de enfermedad psiquiátrica durante la menopausia.
Es frecuente que por error se haga coincidir la menopausia con el conjunto de signos y
síntomas que marcan el final de la función ovárica: síndrome de climaterio. La
sintomatología que se considera característica del síndrome menopáusico incluye
insomnio, irritabilidad, depresión, disminución del interés sexual, dolores de cabeza,
mareos y taquicardia.
 CASO CLÍNICO NRO 11:

Un bebé de 4 meses, en múltiples oportunidades ha sido llevado al servicio de urgencias de

pediatría por “cólicos abdominales repetidos”. Esta vez es llevado a consulta por su tía
materna, quien manifiesta que su hermana (la madre del bebé) “no se encuentra en
condiciones; la verdad es que después del parto, todo le ha dado muy duro, se mantiene de
mal genio y está poco pendiente de su hijo”. Mirando al bebé, dice: “este bebé no se comporta
como los demás, duerme poco, llora mucho, sonríe muy poco, es como si no se sintiera
cómodo con nada”. Al profundizar sobre los datos de la madre, se sospecha que cursa con
una depresión postparto, para la cual no ha recibido tratamiento. Se solicita la intervención
por parte del Servicio de Psiquiatría para valorar a la madre y la interacción entre ella y su
bebé. Durante esta se confirma la sospecha diagnóstica y se inicia el tratamiento
(farmacológico para la madre y psicoterapia psicoanalítica de la diada madre-bebé). Se vincula
al padre, quien solo se había hecho presente “en ausencia” hasta el momento.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y Establezca un diagnóstico según criterios CIE

10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus 5 ejes, pero sin
enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse en los
siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento, psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de intervención
psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el desarrollo
de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 15 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en equipo:……………………………………………………………………….. Total

……………………………………………….………………………..…………………………………………… Puntos
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº15

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

Puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales señalando las principales patologías Total:

mentales y sus características clínicas del ciclo vital de la mujer (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de cuadros sinópticos señalando la etiología de los Trastornos
puntos
Mentales en la mujer. (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre las consecuencias del Estrés Total:
Materno-Prenatal. (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente a T. disfórico pre menstrual en la Total:

mujer (2pts) puntos

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)
Total:
6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación puntos
dirigido a la comunidad sobre: Estrés Materno-Prenatal
(2 pts.)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica sobre Psicosis puerperal. Dar el diagnóstico multiaxial Total:
(DSM-5). Preparar un esquema de tratamiento del paciente. Puntos
(3 pts.)

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRÁCTICA 16:
TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS

COMPETENCIAS:
- Discrimina e identifica la Epidemiología, la etiología y los criterios diagnósticos de los
Trastornos Somatomorfos y Disociativos.
- Diseña un plan de tratamiento básico de los Trastornos Somatomorfos y Disociativos,
concibe la asistencia sanitaria integral para prevenirlos y atenuarlos.
- Utiliza criterios de referencia de acuerdo a niveles de atención.
- Organizar conceptos sobre Trastornos Disociativos y Somatomorfos.
- Diseñar y desarrollar conocimientos sobre Trastornos Disociativos y Somatomorfos.

TEMAS A TRATAR:
Trastornos Disociativos: Introducción
Clasificación
Amnesia disociativa
Fuga disociativa:
Trastorno de identidad disociativo
Trastorno por despersonalización
Trastorno disociativo no especificado
Trastornos Somatomorfos: Introducción
Epidemiología
Clasificación
Trastorno de somatización
Trastorno de conversión
Hipocondría
Trastorno dismórfico corporal
Trastorno por dolor MARCO

TEÓRICO TRASTORNOS

DISOCIATIVOS:

Los trastornos disociativos se caracterizan por una pérdida parcial o completa de la integración
psíquica normal, en especial de la memoria y la conciencia de la propia identidad o
personalidad.

Obedecen a un origen posiblemente psicógeno y muestran una estrecha relación temporal con
acontecimientos traumáticos, problemas insolubles, insoportables o relaciones interpersonales
alteradas. La disociación aparece como una defensa contra el suceso traumático.

Clasificación:

1. Amnesia disociativa:
Se caracteriza por la incapacidad de recordar información, normalmente relacionada con
un suceso estresante o traumático, que no puede explicarse por un olvido común y
corriente, la ingestión de sustancias, o una patología médica. La amnesia actuaría como
mecanismo de defensa primario; las defensas secundarias implicadas serían la represión y
la negación. Tratamiento: barbitúricos, hipnosis.

2. Fuga disociativa:
Consiste en viajes súbitos o inesperados, abandono del hogar o del trabajo, que van
asociados a una incapacidad para recordar el propio pasado, y confusión sobre la propia
identidad o adopción de una nueva. El tratamiento de elección es la terapia psicodinámica.
3. Trastorno de identidad disociativo
Es un trastorno crónico, cuya causa de forma casi invariable es un suceso traumático. Las
personas que lo padecen tienen dos o más personalidades distintas, cada una de las cuales
determina la conducta y las actitudes presentes en los periodos en que cada una de ellas
predomina sobre las demás La intervención terapéutica más adecuada es la psicoterapia
introspectiva, asociada a hipnoterapia o técnicas de entrevista asistida con fármacos.

4. Trastorno por despersonalización:

El trastorno de despersonalización se caracteriza por sentimientos persistentes o
recurrentes de estar separado del propio cuerpo o de sus procesos mentales. En sus
autodescripciones los pacientes señalan sentirse como autómatas o estar como viviendo
un sueño o en una película. Los tranquilizantes y los antidepresivos pueden ayudar a
algunas personas. Han resultado eficaces la terapia conductual, la psicoterapia
psicodinámica, y la hipnosis, no existe un único tipo de tratamiento eficaz para todas las
personas con este tipo de trastorno.

5. Trastorno disociativo no especificado:

Se incluye en esta categoría a los trastornos en los que la característica predominante es
un síntoma disociativo que no cumple los criterios de trastorno disociativo específico.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS:

Son síndromes caracterizados por molestias corporales diversas que surgen a raíz de
necesidades o conflictos no resueltos. La situación conflictiva, en vez de enfrentarse en el
plano psíquico, se desplaza al cuerpo.

Clasificación:

1. Trastorno de Somatización
El trastorno de somatización se caracteriza por quejas somáticas múltiples y recurrentes
no limitadas a un sistema corporal, (trastornos gastrointestinales, sexuales y
seudoneurológicos) de curso crónico con fluctuaciones y de carácter vago, y no explicadas
desde la perspectiva médica general. El individuo usa los síntomas corporales para
manipular o controlar las relaciones interpersonales de
manera inconsciente; los utiliza como medio de expresión emocional; presentándose con
mayor intensidad o reapareciendo en periodos de estrés.

Tratamiento: la principal tarea de la psicoterapia, es conseguir que el paciente comprenda

que sus preocupaciones físicas son consecuencia de ciertos problemas psíquicos.

2. Trastorno de conversión:
Se define como un trastorno caracterizado por la presencia de uno o más síntomas
neurológicos que no pueden explicarse como una alteración de origen médico o
neurológico. El diagnóstico requiere además la presencia de factores psicológicos que se
asocien con el inicio o exacerbación de los síntomas. La mayoría de los síntomas
conversivos afectan al sistema sensitivo-motor e imitan problemas neurológicos como
parálisis o anestesia, dificultades de coordinación, ceguera o crisis comiciales.

Tratamiento: es muy útil, y a veces espectacular, el uso de la hipnosis o en su defecto, la

narcosíntesis con barbitúricos de acción rápida. El manejo farmacológico se adecuará a
otros síntomas o síndromes yuxtapuestos a la conversión, tales como la ansiedad y a veces,
la agitación psicomotriz.

3. Hipocondría:
Consiste en una interpretación equivocada de uno o más síntomas o signos físicos, que
llenan al paciente de preocupación, temor o creencia de padecer una enfermedad grave, a
pesar de la reiterada falta de hallazgos que la confirmen.
 Tratamiento: En los tratamientos psicológicos se explican al paciente los factores de origen
y de mantenimiento de la hipocondría.
Medicación: en la hipocondría los medicamentos no tienen mucha efectividad, se pueden
utilizar diversos abordajes pero con resultados variables.

4. Trastorno Dismórfico corporal:

Trastorno caracterizado por una preocupación excesiva (no delirante) por un defecto
imaginario en la apariencia o por un leve defecto físico. Estos pacientes consultan al
dermatólogo o al cirujano plástico. Para algunos autores constituye una variante del
trastorno Obsesivo compulsivo.

Tratamiento:
- Farmacológico: Antidepresivos de acción serotoninérgica a largo plazo.
- Terapias conductistas, cognitivas.
- Cirugía plástica

5. Trastorno por dolor:

El dolor puede desorganizar seriamente la vida del paciente y su conducta, encontrándose,
en las formas crónicas, desempleo, incapacidad y problemas familiares, o pudiendo
desarrollarse dependencia o abuso iatrogénico de opioides y benzodiacepinas. Empieza en
forma abrupta y se va incrementando en las semanas o meses siguientes. El pronóstico
varía, aunque el trastorno por dolor a menudo es crónico y produce un gran malestar.

Tratamiento: Sí predominan los factores psicológicos el dolor puede mejorar con el

tratamiento o con la eliminación de refuerzos externos. Asimismo se recomienda psicoterapia
de apoyo. La mayoría de pacientes con dolor crónico, están de alguna manera, deprimidos y
angustiados (primaria o secundariamente), y la combinación de un neuroléptico a dosis bajas
con un antidepresivo podría producir una mejoría notable.
 CASO CLÍNICO N.º 12:

Gabriela se casó a los 21 años con la esperanza de tener una nueva vida. Como una de tantas
hijas en un hogar de clase media baja, se sentía poca cosa y algo olvidada y sufría de una
pobre autoestima. Un de sus hermanastros mayores, siempre la reprendía y denigraba cuando
estaba ebrio. Su madre y su padrastro se negaban a escucharla o a creer en sus quejas. En
ese entonces, ella pensaba que el matrimonio resolvería todo y que finalmente sería alguien
especial. Por desgracia, las cosas no fueron de esta manera. Pronto descubrió que su marido
seguía manteniendo una relación con una antigua novia.

Tres años después de su boda, Gabriela llegó a la clínica de salud mental aquejada de
ansiedad y estrés. Trabajaba a tiempo parcial como camarera y hallaba su trabajo muy
estresante. Aunque, según tenía entendido, su marido había dejado de ver a su ex novia, a
Gabriela le costaba trabajo alejar de su mente la aventura del esposo.

Al principio se quejaba de ansiedad y estrés, pero pronto se hizo patente que sus principales
preocupaciones eran de salud. Cada vez que experimentaba síntomas físicos menores, como
sofocación y dolor de cabeza, le daba miedo por si tenía una enfermedad grave. Para ella,
una jaqueca la veía como un tumor cerebral y la sofocación era un ataque cardiaco inminente.
Había otras sensaciones que magnificaba rápidamente y convertía en la posibilidad de tener
SIDA o cáncer.

A Gabriela le daba miedo irse a dormir por la noche por el temor a que pudiera dejar de
respirar. Evitaba el ejercicio, beber y hasta reírse, pues la inquietaban las sensaciones
resultantes como la falta de aire, la agitación, etc. Los baños públicos y, de vez en cuando,
los teléfonos públicos, le generaban el temor de que pudieran ser fuentes de infección.

El principal activador de la ansiedad y el temor incontrolables eran las noticias del periódico
y la televisión. Cada vez que aparecía un artículo o un programa sobre la “enfermedad del
mes”, Gabriela sentía irresistiblemente que ése era su cuadro clínico, y notaba síntomas que
eran parte de la enfermedad. A partir de entonces se mantenía vigilante durante varios días,
en busca de los síntomas en ella misma o en los demás. Observaba incluso a su perro muy
de cerca, para ver si contraía la temida enfermedad. Solo después de un gran esfuerzo y tras
varios días podía descartar esos pensamientos. Las enfermedades reales de algún amigo o
pariente la incapacitaban a ella también durante varios días.

Los temores de Gabriela se desarrollaron durante el primer año de matrimonio, poco después
de enterarse de la aventura de su marido. Al principio, dedicaba una gran cantidad de tiempo
y más dinero del que disponía la pareja, para ver a los médicos. Durante varios años, escuchó
lo mismo en cada visita: “No tiene usted nada malo; se encuentra perfectamente saludable”.
Por último, dejó de ir cuando se convenció de que sus preocupaciones eran desmesuradas,
pero los temores no la abandonaron y se sentía desgraciada de manera crónica.

Desarrollo del Caso Clínico:

1. Plantee los diagnósticos diferenciales y Establezca un diagnóstico según criterios CIE

10 y DSM 5 (Pueden utilizar el orden del formato DSM IV con sus 5 ejes, pero sin
enunciar los ejes para tener un mayor orden diagnóstico)
2. Proponga un plan de tratamiento psicofarmacológico el cual debe sustentarse en los
siguientes ítems:
a. Motivo de consulta
b. Estado actual del paciente (qué le ocurre en este momento, psicopatología)
c. Sustento Neurobiológico
d. Diagnostico
e. Interacciones farmacológicas.
 3. Utilizando todas las escuelas de psicoterapia vistas desarrollar un plan de intervención
psicoterapéutica.
4. Que otras intervenciones podría plantear

Extensión del trabajo: No hay una extensión máxima o mínima, sí se requiere el desarrollo
de todos los puntos, de la forma más comprimida posible.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 16 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en equipo:……………………………………………………………………….. Total

……………………………………………….………………………..…………………………………………… Puntos
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº16

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

Puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales sobre la clasificación y las características Total:

clínicas principales de los Trastornos Disociativos (2 puntos
pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
puntos
3. Elaboración de mapas conceptuales señalando la clasificación y las características
clínicas de los Trastornos Somatomorfos (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
4. Diseñar un resumen en diagramas de flujo sobre la epidemiología de los puntos
Trastornos Ficticios, Somatoformes y Disociativos (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
5. Revisión y comentario de un artículo referente a Dismorfofobia (2 pts.) puntos

Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □

reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)
Total:
6. Elaborar un trifoliado sobre prevención, promoción y/o psicoeducación puntos
dirigido a la comunidad sobre: Autoestima (2 pts.)

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7. Elaborar una historia clínica sobre Trastorno Conversivo o amnesia disociativa. Dar Total:
el diagnóstico (DSM-5). Preparar un esquema de tratamiento del paciente. Puntos
(3 pts.)

Presentado □ Diagnóstico □ Tto □ Evolución □ Extemporáneo □

en formato multiaxial sugerido y
establecido (0.5) (DSM-5)(1) (1) pronóstico(0.5) (50%)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 PRÁCTICA 17:
NUEVOS TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRÍA

COMPETENCIAS:
- Identifica y describe de manera general los nuevos tratamientos en Psiquiatría.
- Describe las nuevas terapias psico farmacológicas para el tratamiento de la
Depresión: Ketamina, Esketamina intranasal, Vortioxetina, Brexanolona
- Describe las nuevas terapias farmacológicas para la Esquizofrenia: Lumateperona
- Describe las nuevas terapias de Neuromodulación: Estimulación Magnética Transcraneal
(EMT), Estimulación cerebral profunda (ECP), Estimulación del Nervio Vago (ENV)
- Diseñar y desarrollar conocimientos científicos basados en evidencia sobre los nuevos
tratamientos en psiquiatría.

TEMAS A TRATAR:
Nuevos tratamientos en Psiquiatría: Introducción
Trastornos depresivos y nuevos agentes:
Ketamina
Esketamina Nasal
Vortioxetina
Brexanolona
Esquizofrenia y nuevos agentes: Lumateperona
Terapias de Neuromodulación:
Estimulación Magnética Transcraneal (EMT)
Estimulación del Nervio Vago (ENV)

MARCO TEÓRICO

NUEVOS TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRÍA

Introducción
El decenio de los años 90 hasta la actualidad, ha sido denominada la década del cerebro, esto
debido a los avances en el entendimiento sobre la etiología, neurobiología, aspectos
estructurales y funcionales del cerebro a partir de las neurociencias, el desarrollo de nuevas
tecnologías en neuroimagen: Resonancia Magnética Funcional (RMf), Tomografía por emisión
de positrones (PET), Tomografía por emisión de fotón único (SPECT), que ha permitido
conocer de una manera más profunda circuitos cerebrales implicados en los trastornos
mentales. Este auge en investigación, ha traído consigo un mejor entendimiento del
funcionamiento cerebral, además han permitido desarrollar, en base a estos hallazgos, nuevas
dianas terapéuticas para el tratamiento de los trastornos mentales, siendo actualmente muy
esperanzadores los resultados, específicamente para condiciones con resistencia al
tratamiento además de poder utilizarse en poblaciones especiales: niños y adolescentes,
gestantes y ancianos.
Se revisará los principios farmacológicos, biológicos y físicos de cada uno de estos nuevos
abordajes.

Trastornos Depresivos y nuevos agentes

Ketamina
Uno de los desarrollos más interesantes en los últimos años ha sido la observación de que las
perfusiones de dosis subanestésicas: 1-10mg/kg/min vía EV de ketamina pueden ejercer un
efecto antidepresivo inmediato en pacientes con depresión unipolar o bipolar resistente al
tratamiento y pueden reducir inmediatamente los pensamientos suicidas.
Desafortunadamente, los efectos no se mantienen más allá de unos pocos días, pero esto ha
llevado a los investigadores a buscar un agente oral de tipo ketamina que pueda tener inicio
de acción rápido y eficacia mantenida en pacientes resistentes al tratamiento.
Mecanismo de Acción
La ketamina actúa como un inhibidor del canal abierto en los receptores de glutamato NMDA
y causa liberación posterior de glutamato, sin embargo, las acciones de ketamina en los
receptores NMDA no son distintas de lo que se creía que ocurriría debido a anomalías del
neurodesarrollo en la sinapsis NMDA en esquizofrenia. Esto no es sorprendente, dado que la
ketamina produce un síndrome parecido a la esquizofrenia en humanos. Cuando se administra
en perfusión a pacientes deprimidos a dosis subanestésicas, la ketamina no induce psicosis,
pero se cree que produce liberación posterior de glutamato, lo cual estimula subtipo de
receptores de glutamato AMPA y mGluR, mientras los receptores NMDA quedan bloqueados
por las acciones de la ketamina.
Una hipótesis para explicar por qué la ketamina tiene acciones antidepresivas propone que la
estimulación de los receptores AMPA primero activa la cascada de transducción de señal
ERK/AKT. Esto a continuación desencadena la vía mTOR (objetivo de rapamicina en
mamíferos), y eso causa la expresión de proteínas sinápticas, dando lugar a un aumento de
la densidad de espinas dendríticas, que puede ser observado poco después de la
administración de ketamina en animales. Sin embargo, si bien el mecanismo de acción es
muy alentador los efectos adversos incluyen, disociación, alucinaciones, mareo, elevación de
presión arterial, náuseas y vómitos. Por tal motivo en los últimos años se buscó una vía de
administración que permita acciones rápidas y fuera sostenible a largo plazo.

Esketamina Intranasal
Producto de la necesidad de una vía de administración que permita acciones rápidas y fuera
sostenible en el tiempo, los investigadores a partir de ketamina desarrollaron el enantiómero
S de ketamina (Esketamina), con vía de administración en spray intranasal, que el 5 de marzo
del 2019 fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) de los E.E.U.U., para el
tratamiento adjunto de la depresión resistente al tratamiento en adultos. La Esketamina es
una sustancia controlada con riesgo de abuso, dependencia y desarrollo de adicción, la FDA
indica que la administración de la misma debe realizarse a través de una estrategia de
evaluación y mitigación de riesgos (REMS), dentro de un programa de administración de
drogas seguras.
Mecanismo de Acción
Como anteriormente se mencionó para ketamina, la Esketamina tiene como dianas
neurobiológicas el antagonismo del receptor NMDA en las interneuronas GABAérgicas, esto
condiciona a disminución de la actividad GABA, que promueve la recaptación de glutamato
estimulando receptores AMPA y mGluR, que como vía final tiene la mayor expresión de BDNF
(factor neurotrófico derivado del cerebro). La S-ketamina tiene mayor afinidad sobre el
receptor NMDA que la R-ketamina, además las acciones sobre el receptor AMPA, generan
adicionalmente la activación del receptor kinasa B de tropomiosina (TrkB) y de mTOR, que
conjuntamente incrementan aún más la liberación de BDNF.
Vía de Administración
La Esketamina intranasal viene en viales de 28mg, para dos disparos, los cuales se colocan
en cada fosa nasal con un intervalo de 5 minutos, las dosis iniciales son de 56mg (dos viales),
seguidos de 56 a 84mg dos veces por semana hasta la cuarta semana este periodo es conocido
como fase de inducción. Durante la fase de mantenimiento, de la 5 a la 8 semana, se utiliza
56 a 84mg una vez por semana y para el tratamiento a largo plazo se utiliza 56 a
84mg semanal, dos veces por semana o una vez al mes.
Efectos Adversos y contraindicaciones
Cabe recalcar que el uso de Esketamina intranasal debe ir junto con un antidepresivo (terapia
adjunta), los efectos adversos más frecuentes incluyen disociación, mareo, nausea, sedación
y vértigo. Las contraindicaciones son: enfermedad vascular aneurismática, antecedente de
hemorragia intracerebral e hipersensibilidad a la Esketamina, ketamina o alguno de sus
excipientes. No olvidemos que debe ser administrado bajo un programa REMS.

Vortioxetina
Parece que la combinación de múltiples modos de acción monoaminérgica podría reforzar la
eficacia de algunos pacientes con depresión. Esto puede incluir el bloqueo de la recaptación
de serotonina, dopamina y noradrenalina, con acciones sobre los receptores de proteína G
(5HT1A,5HT2C, 5HT7, receptores alfa-2). Uno de estos agentes conocido como Vortioxetina
es un antidepresivo multimodal, aprobado por la FDA para el Trastorno depresivo mayor y
disponible actualmente en nuestro país.
Mecanismo de Acción
Aumenta la liberación de distintos neurotransmisores: serotonina, dopamina, noradrenalina,
glutamato, acetilcolina e histamina. Además de bloquear la bomba de recaptación de
serotonina (SERT), es agonista completo del receptor 5HT1A, agonista parcial del receptor
5HT1B y antagonista del receptor 5HT1D,5HT7 y 5HT3. Este mecanismo de acción multimodal
lleva a menos efectos de disfunción sexual que los ISRS, además de efectos procognitivos,
menos náuseas, además de mostrar mayor eficacia en pacientes con depresión geriátrica
comúnmente asociada con Pseudodemencia.
Vía de Administración
Recalcamos que solamente está indicado en Trastorno depresivo mayor, con un rango de
dosis entre 5-20mg/día, la dosis máxima recomendada es de 20mg/día, además la vida media
es prolongada de hasta 66 horas, que permite su retirada de manera abrupta.

BREXANOLONA
El 19 de marzo del 2019, la FDA estadounidense aprobó la Brexanolona en uso intravenoso
para el tratamiento de la depresión postparto en mujeres, una condición que genera deterioro
y disminuye la interacción entre el recién nacido y su madre. Dado que la mayoría de los
psicofármacos, se secretan en la leche materna y se ha demostrado efectos adversos en el
recién nacido, la Brexanolona no conlleva estos riesgos, más bien ofrece una diana
neurobiológica novedosa y con reducidos efectos adversos.
Mecanismo de Acción
Brexanolona es un modulador alostérico positivo del receptor GABA-A, la formulación es una
mezcla de allopregnenolona y un agente solubilizante.
Vía de administración
La administración es vía endovenosa, en un entorno hospitalario controlado durante 60 horas
con escalada y descenso de dosis, inicialmente 30ug/kg/h a 60ug/kg/h hasta 90ug/kg/h y
con descenso de dosis a 30ug/kg/h.
Debido a los efectos adversos que presenta de manera inmediata, se requiere su
administración en un entorno hospitalario ya que puede generar sedación excesiva, perdida
súbita de conciencia, además de pensamientos y comportamientos suicidas, de manera similar
que Esketamina debe ser administrado bajo un programa REMS.

ESQUIZOFRENIA Y NUEVOS AGENTES:

LUMATEPERONA
Lumateperona es un antipsicótico atípico oral nuevo, aprobado por la FDA el 20 de diciembre
del 2019, para el tratamiento de adultos con esquizofrenia, su eficacia está bien establecida
a partir de ensayos controlados con placebo.
Mecanismo de Acción
Un aspecto único del mecanismo de acción de Lumateperona, son sus acciones diferenciadas
sobre los receptores pre y postsinápticos D2, teniendo antagonismo D2 presináptico y baja
ocupación postsináptica del receptor D2, además de mayor afinidad por el receptor 5HT2A,
reduciendo de esta manera el desarrollo de síntomas extrapiramidales y efectos endocrinos
adversos.
Vía de Administración
La vía de administración es oral, en capsulas de 42mg/dia. Se recuerda que debe tenerse
cuidado con el uso concomitante con inhibidores o inductores CYP3A4 y en pacientes con
enfermedad hepática moderada a severa, además de que el efecto adverso mas frecuente es
la somnolencia y la sedación, por tal motivo se prefiere su administración por la noche.
Además, está asociado a menor riesgo de síndrome metabólico y complicaciones
cardiovasculares.

TERAPIAS DE NEUROMODULACIÓN
Tanto en la práctica como en las investigaciones, la estimulación cerebral en psiquiatría utiliza
la corriente eléctrica o los campos magnéticos para alterar la activación neuronal. La lista de
herramientas para conseguir la Neuromodulación aumenta, cada una con un espectro distinto
de acción. Aplican campos eléctricos o magnéticos a través del cráneo o requieren el implante
quirúrgico de electrodos para administrar corrientes eléctricas a un nervio craneal o al cerebro
directamente. Las técnicas transcraneales son la electroestimulación craneal, la terapia
electroconvulsiva (TEC), la estimulación transcraneal por corriente directa (ETCD), la
estimulación magnética transcraneal (EMT) y la terapia de convulsión magnética (TCM).
Vía común de las terapias de Neuromodulación
Las modalidades de estimulación cerebral generan impulsos eléctricos o magnéticos. No
obstante, ambas comparten una vía final común: influyen eléctricamente en las neuronas.
Este efecto eléctrico puede conseguirse a través de la aplicación directa de la electricidad o a
través de la inducción indirecta de electricidad por la estimulación magnética. Haremos
hincapié en las formas indirectas de Neuromodulación con la EMT y la TCM estas inducen
campos eléctricos en el cerebro por medio de la aplicación de campos magnéticos alternos,
además, tanto la EMT y TCM evitan la impedancia del cuero cabelludo y del cráneo, por lo que
también son más focales.

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL (EMT)

La EMT supone la aplicación de un campo magnético (a partir de una bobina) rápidamente
cambiante en las capas superficiales de la corteza cerebral que induce localmente pequeñas
corrientes eléctricas. Esta inducción fue descubierta originalmente por Faraday en 1831 y
posteriormente se cuantificó en las ecuaciones de electromagnetismo de Maxwell, así pues,
puede hacerse referencia a la EMT como electroestimulación sin electrodo, puesto que utiliza
campos magnéticos para inducir indirectamente estímulos eléctricos. La EMT es un ejemplo
de estimulación no invasiva, más focalizada, permite inducir corriente en determinadas áreas
cerebrales y como tal puede utilizarse en la investigación o como tratamiento sin necesidad
de anestesia.
Mecanismo de acción de la EMT
La EMT utiliza campos magnéticos para inducir indirectamente corrientes eléctricas en el
cerebro y, con ello, desencadena la activación de circuitos neuronales funcionales con efectos
observables en la conducta. Este efecto puede demostrarse fácilmente con un solo impulso
de EMT, que puede utilizarse para cartografiar el homúnculo motor simplemente moviendo la
bobina de la EMT a través de la representación cortical de los grupos musculares contiguos
para estudiar la excitabilidad del sistema corticoespinal.
Efectos inmediatos:
• Activación fásica de circuitos neuronales
• Respuestas motoras observables (sacudida muscular)
• Alteración temporal (se interrumpe el habla) o facilitación del proceso continuo
(se acelera el tiempo de reacción)

Efectos prolongados:
• Neuroplasticidad
o Cambio en la eficacia sináptica, semejante a la potenciación o depresión
a largo plazo
o Alteración de los factores neurotróficos
o Modulación de la excitabilidad cortical
o Modulación de la conectividad funcional

Efectos secundarios
Si bien la EMT es un proceso no invasivo y relativamente benigno, a pesar de esto no carece
de riesgos, el riesgo mas grave conocido es una convulsión intencionada, dependiendo de si
la estimulación es de un solo impulso, con menor riesgo, que si es repetitiva (EMTr), con
mayor riesgo.

Indicaciones
La FDA, aprobó la EMT como tratamiento adjunto para la depresión resistente al tratamiento,
o como alternativa para aquellos pacientes que presenten efectos adversos intolerables a los
antidepresivos, aunque su uso fuera de ficha esta actualmente produciendo resultandos
alentadores en una serie de patologías: TOC, trastornos del sueño, trastornos afectivos.
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO VAGO (ENV)
La estimulación del nervio vago (ENV), es la electroestimulación intermitente y directa del
nervio vago cervical izquierdo que se lleva a cabo con un generador de impulsos que suele
implantarse en la pared torácica izquierda. El electrodo se envuelve alrededor del nervio vago
izquierdo en el cuello y se conecta al generador subcutáneamente.
Mecanismo de acción
La mayoría de las fibras contenidas en el nervio vago izquierdo son aferentes. Se calcula que
el 80% son aferentes ascendentes y así su estimulación crónica cambia de manera prominente
la actividad en los núcleos del tronco encefálico, como el núcleo del tracto solitario y otros
contiguos: el núcleo del rafe (con la mayor cantidad de neuronas serotoninérgicas), y de esta
manera se altera la actividad serotoninérgica en estructuras corticales y límbicas. Además, la
estimulación persistente de las fibras aferentes vagales es anticonvulsiva, un efecto que
depende al parecer, del locus coeruleus, productor de noradrenalina.
Efectos secundarios y contraindicaciones
La ENV es bien tolerada, los acontecimientos adversos comunicados con más frecuencia son
la alteración de la voz, disnea y dolor cervical. Junto al riesgo de infección perioperatoria, la
implantación quirúrgica conlleva un pequeño riesgo de parálisis de las cuerdas vocales,
bradicardia o asistolia.
Indicaciones
La FDA, aprobó la indicación de ENV para el tratamiento complementario y prolongado de la
depresión crónica o recurrente en pacientes de 18 años o más que experimentan un episodio
depresivo mayor en el contexto de un trastorno unipolar o bipolar que no hubiera respondido
apropiadamente a cuatro tratamientos o más con antidepresivos.
 Universidad Católica de Santa María
Facultad de Medicina Humana
Psiquiatría 2022

Hoja de calificación individual de prácticas

Práctica N.º 17 Docente de Prácticas:…………………………….……………….. Fecha:…………………………..

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo de Prácticas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sección (según consolidado de matrícula):………………………………………………………………………………….
Lugar donde se desarrolla la práctica:………………………………………………………………………………………….

PARA SER EVALUADO POR EL DOCENTE

COMPONENTE ACTITUDINAL

1. Asistencia y Puntualidad (3 pts.)

□ Tardanza (1.5) □ Ausente (0) □ Recuperó (1.5) □

Total
Exacta (3) Puntos
(más de 15 min)

2. Actitudes, valores y principios (3 pts.)

Presentación personal:

Mandil blanco SI □ NO □
Marbete identificatorio SI □ NO □

Zapatos SI □ NO □

Ropa formal SI □ NO □

Relación médico – paciente

Buena □ Regular □ Debe mejorar □

Compromiso con la institución y los pacientes

Compromiso □ Indiferencia □ Desinterés □

Objetivo

Capacidad de trabajo en equipo:……………………………………………………………………….. Total

……………………………………………….………………………..…………………………………………… Puntos
……………………………………………….……………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:…………………………………………………….………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………
 COMPONENTE PROCEDIMENTAL Práctica Nº17

1. Presentación de Guía de Prácticas (1 pt)

En fecha □ No □ Extemporáneo (0.5) □ Total:

Puntos
establecida (1) presentó (0)

2. Elaboración de mapas conceptuales sobre los nuevos tratamientos en psiquiatría Total:

y sus dianas neurobiológicas (2 pts.) puntos

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)
Total:
3. Elaboración de mapas conceptuales señalando los mecanismos de acción de la
puntos
Esketamina intranasal (2 pts.)

Completo □ Incompleto □ Extemporáneo □

(2) (1) (50% de la nota)

4. Diseñar un cuadro comparativo entre la EMT Y ENV (2 pts.) Total:

□ □ □
puntos
Completo Incompleto Extemporáneo
(2) (1) (50% de la nota)

5. Revisión y comentario de un artículo referente a estimulación cerebral profunda

(2 pts.) Total:
puntos
Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □
reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)

6. Revisión y comentario sobre la depresión resistente al tratamiento y alternativas Total:

no psicofarmacológicas (2 pts.) puntos

Originalidad □ Contenido □ Extemporáneo □

Y creatividad (1) claro (1) (50% de la nota)

7.Revision y comentario respecto a la Terapia Electroconvulsiva y su uso actual en Total:

psiquiatría. (3 pts.) Puntos
Revista de □ Antigüedad □ Comentario □ Extemporáneo □
reconocimiento menor de original y (50% de la
Científico (0.5) 2 años (0.5) objetivo (1) nota)

TOTAL

OBSERVACIONES: ........................................................................................
....................................................................................................................

FIRMA DEL DOCENTE FECHA DE CALIFICACIÓN

 BIBLIOGRAFÍA

1. Alarcón, R. Chaskel, R., Berlanga, C. Psiquiatría. 4ta Edición. Fondo Editorial UPCH.
Lima, 2019.
2. Alvaro, L. Competencia en demencia: Manual de uso clínico. 1ra Edición. Médica
Panamericana, 2018
3. Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos d el
DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.
4. Bear, M., Connors, B., Paradiso, M. Neurociencia: La exploración del Cerebro. 4ta edición.
Wolters Kluwer: The Point. 2016
5. Carlat D., La Entrevista Psiquiátrica y el examen mental. 4ta edición. Wolters-Kluwer,
2017
6. De La Peña Olvera F. Compendio de Guías Clínicas en Psiquiatría: Adultos. 1ra edición.
Asociación Psiquiátrica Mexicana Ediciones y Convenciones en Psiquiatría, 2017
7. Gómez Restrepo y otros. Psiquiatría Clínica: Diagnóstico y Tratamiento en niños,
adolescentes y adultos. 4ta Edición. Médica Panamericana, 2018
8. Kaplan Hl, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría: ciencias de la conducta, psiquiatría clínica.
11va edición. Lippincott Williams & Wilkins, 2015
9. Llaza G. Avances en Psiquiatría. 1ra Edición. Arequipa, Perú: UCSM;2011
10. Levounis, P. Zerbo, E. Aggarwal,R. Guía para la evaluación y el tratamiento de las
adicciones. 1ra Edición. Elsevier, España: 2017.
11. Mattingly, G. Anderson, R. Intranasal Esketamina. Current Psychiatry. Vol.18, No. 5, 2019
12. Meyer, J. Lumateperone for schizophrenia. Current Psychiatry. Vol.19, No. 2, 2020
13. Stahl, S. Psicofarmacología Esencial de Stahl: Guía del prescriptor. 7ma Edición.
Grupo Aula Médica, España:2021.
14. Stahl, S. Psicofarmacología Esencial de Stahl: Bases neurocientíficas y aplicaciones
prácticas. 4ta Edición. Grupo Aula Médica, España:2014.
15. Stern T., Fava M., Wilens T., Rosenbaum J. Massachusetts General Hospital: Tratado de
Psiquiatría Clínica. 2da Edición. Elsevier, 2019.
16. Oyebode F. Manual de Psicopatología Descriptiva. 6ta Edición. Elsevier-Masson,2019
17. Ramírez-Bermudez, J. Sosa, A. Principios de Neuropsiquiatría: Abordaje de los síntomas
neuropsiquiátricos. 1ra Edición. Asociación Psiquiátrica Mexicana Ediciones y
Convenciones en Psiquiatría, 2018
18. Waisman M. Adicciones: Uso de sustancias adictivas y presentaciones clínicas de la
enfermedad adictiva. 1ra Edición, Medica Panamericana. 2019
19. Wikinski S., Jufe G. El tratamiento farmacológico en Psiquiatria: Indicaciones, esquemas
terapéuticos y elementos para su aplicación racional. 2da edición, Medica
Panamericana,2014

© Manual de Prácticas - Segunda Edición

Dra. Elisa Gloria Llaza Loayza Arequipa -
Perú
2012
Revisión y reimpresión 2022