HISTORIA CLINICA N °________

HISTORIA PSICOLOGICA

I. PROCEDIMIENTO:

Evaluación ( ) Entrevista ( ) Informe ( ) Psicoterapia ( ) Otro ( ) _______________

II. DATOS DE FILIACION

Apellidos y nombres : ______________________________________________________

Edad : ______________________________________________________
Sexo : ______________________________________________________
DNI : ______________________________________________________
Lugar de nacimiento : ______________________________________________________
Fecha de nacimiento : ______________________________________________________
Dirección actual : ______________________________________________________
Grado de instrucción : ______________________________________________________
Ocupación : ______________________________________________________
Estado civil : ______________________________________________________
Idioma : ______________________________________________________
Religión : ______________________________________________________
Número telefónico : ______________________________________________________
Fecha actual : ______________________________________________________
Entrevistador : ______________________________________________________
Informante : ______________________________________________________

Apellidos y Grado Estado

Parentesco Edad Ocupación
Nombres Institución Civil
Padre

Madre

Hermanos

III. MOTIVO DE CONSULTA

a. ¿Cómo se presentó la dificultad, desde cuándo, quien lo identificó?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

b. ¿Dónde, cuándo y con quien se presenta el problema?

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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

c. ¿Cuál ha sido la evolución del problema a la fecha?

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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

d. ¿Tiene algún diagnostico o evaluación realizada a la fecha?

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

e. Mencione probables causas al problema

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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f. Tratamientos Anteriores Psicológicos y Psiquiátricos

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

IV. OBSERVACION PSICOLOGICA DURANTE LA ENTREVISTA

Descripción física:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Comportamiento durante la entrevista psicológica:

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V. CONDUCTA
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1. Alimentación: Si No

· Conductas inadaptativas ( ) ( )

· ¿Se come las uñas? ( ) ( )

· ¿Se succiona el pulgar? ( ) ( )

· ¿Se muerde el labio? ( ) ( )

· ¿Le sudan las manos? ( ) ( )

· ¿Le tiemblan las manos y piernas? ( ) ( )

· ¿Agrede a personas sin motivo? ( ) ( )

· ¿Es desafiante y oposicionista? ( ) ( )

· ¿Transgrede las normas con violencia? ( ) ( )

· ¿Es muy activo como si tuviera un ( ) ( )

“motor en marcha” todo el tiempo?

· ¿Problemas de alimentación? ( ) ( )

· ¿Problemas de sueño? ( ) ( )

· ¿Problemas de concentración? ( ) ( )

· ¿Problemas de indisciplina? ( ) ( )

· ¿Se aísla, teme las situaciones sociales? ( ) ( )

· ¿Tiene intereses muy marcados y ( ) ( )

Duraderos en el tiempo?

· ¿Tiene conductas repetitivas cuando ( ) ( )

Juega hace siempre lo mismo?

· ¿Aletea con los brazos? ( ) ( )

· ¿Camina con la punta de los pies? ( ) ( )

 ¿Cómo es el carácter del niño?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

VI. JUEGO
o ¿Su hijo juega solo? Si ( ) No ( )
o ¿Qué juegos prefiere su hijo?
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

o ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

o ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o menores que él?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

o ¿Cuáles son las distracciones de su hijo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

o ¿Uso del tiempo libre?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

o Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia de contactos con ellos

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

VII. EVALUACION PSICOLOGICA

A. EXAMEN DE LOS PROCESOS PARCIALES:

Conciencia y Orientación : ___________________________________________
Percepción y Atención : ___________________________________________
Lenguaje : ___________________________________________
Memoria : ___________________________________________
Pensamiento : ___________________________________________
Actividad Psicomotriz : ___________________________________________
Lateralidad : ___________________________________________

B. EXPLORACION DE LA ESFERA AFECTIVA:

¿Suelen reconocer sus emociones? ¿Por ejemplo?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

¿Reconocen sus logros? ¿Cómo?

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

¿Cómo expresa su enojo?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

VIII. HISTORIA EVOLUTIVA

A. EMBARAZO Y PARTO
a. Pre-Natal:
 Número de embarazo de su menor hijo(a)
________________________________________________________________
______________________________________________________________

 ¿Fue planificado?

________________________________________________________________
______________________________________________________________

 Enfermedades durante el embarazo

________________________________________________________________
______________________________________________________________

 (ingesta de medicamentos, rayos x, etc.)

________________________________________________________________
______________________________________________________________

 Ingesta de alcohol o drogas

________________________________________________________________
______________________________________________________________

b. Peri-Natal:
 Término del embarazo:____________________________________________
 Características del parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Inducido ( )
¿Por qué? ______________________________________________________
 Necesito anestesia: Si ( ) No ( )
 Uso de instrumentos: Fórceps ( ) Vacum ( )
 Peso y talla del bebe: ____________________________________________
 Llanto al nacer:
Rápido ( ) Demoró ( ) Necesito reanimarlo con oxígeno ( ) Incubadora ( )
¿Por qué?
 Edad de la madre ( ) y del padre ( ) al momento del nacimiento del hijo
 Apgar___________ (Si no recuerda ver tarjeta de control del niño sano)
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c. Post-Natal:
 Malformaciones
¿Cuáles? ________________________________________________________
 Lactancia materna: Si ( ) No ( )
 Dificultades del bebe después del parto: Si ( ) No ( )
¿Cuáles? ________________________________________________________

B. DESARROLLO PSICOMOTOR Y NEUROMUSCULAR

 Edades para:
Levantar la cabeza ______________
sentarse sin ayuda _____________
Pararse sin ayuda ___________
Caminar __________
Gatear _________
 Tendencia a caerse: Si ( ) No ( )
 Presencia de movimientos como:
Balanceo ( ) Sacude brazos ( ) Aleteo ( ) Camina de puntas ( )
 Habilidades para:
Correr ( ) Saltar ( ) Pararse sobre un pie ( ) Subir y bajar escaleras ( )
 Dominancia lateral: Izquierda ( ) Derecha ( )

C. DESARROLLO DEL LENGUAJE

a. Habla:
 Edad del balbuceo __________ edad de primeras palabras ___________
 Presenta dificultad para pronunciar: Si ( ) No ( )
 ¿Cómo es su pronunciación?
 ¿Cuántas palabras decía al año? A los dos años
 ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?
 Reacción cuando se le llama por su nombre
 ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? Si ( ) No ( )
 ¿Con otros niños? Si ( ) No ( )
 ¿Con los familiares? Si ( ) No ( )
 No responde cuando se le habla Si ( ) No ( )
 Habla demasiado rápido ( ) lento ( ) normal ( )
 ¿Su voz es? normal ( ) alterada ( ) ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?

b. Movimientos de la Zona Oral:

 Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos, solidos ¿Come
bien?
 Masticación (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)
¿Come con los labios cerrados o abiertos?
 Recibe tratamiento odontológico Si ( ) No ( )
 Babea ¿al dormir, comer, en todo momento? Si ( ) No ( )
 Dificultades para respirar (enfermedades a las vías respiratorias, alergias, asma,
etc.)
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D. AREA SEXUAL E INTERPERSONAL

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________

E. AREA PEDAGÓGICA
- Cuna Y/o jardín - Inicial:
Edad ________________ adaptación _______________________
Dificultades _________________________________________________

- Nivel Primario
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

- Nivel Secundario
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

- Nivel Superior
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

- Dificultades Pedagógicas
o Cambios de colegio ¿Por qué?
o Presento o presenta dificultades en el aprendizaje
o ¿Desde cuándo? ¿Qué hizo?. Habilidades para la lectura escritura y calculo
o Repitencias Si ( ) No ( ) ¿Cuántas veces? ¿Qué grados?
o Conductas en clases. Asignaturas que más domina y que menos domina
o Opinión del niño sobre el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros
o Ha recibido terapia Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
________________________
o ¿Ha recibido clases de nivelación o refuerzo? Si ( ) No ( ) _________
o Presentó problemas de adaptación al colegio en algún grado en específico

F. FORMACION DE HABITOS
a. Alimentación:
o Recibió lactancia materna Si ( ) No ( ) Hasta que edad
_____________________________
o Recibió lactancia artificial Si ( ) No ( ) Hasta que edad
_____________________________
o A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo
o Habilidades para comer ¿Requiere ayuda? Si ( ) No ( ) ¿Usa cubiertos?
Si ( ) No ( )
o Tiene apetito Si ( ) No ( ) ¿Cuantas comidas recibe al día?
___________________________
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b. Higiene:
o Control de los esfínteres ¿A qué edad se dio? Vesical _________________
Anal _________________
o ¿Su hijo pide cuando quiere hacer sus necesidades? Si ( ) No ( )
o ¿Se asea solo? Si ( ) No ( ) con ayuda Si ( ) No ( )

c. Sueño:
o ¿Duerme tranquilo? Si ( ) No ( ) ¿Cuántas horas?
_____________________________________
o ¿Se despierte en la noche? Si ( ) No ( )
o Camina dormido Si ( ) No ( )
o Tiene pesadillas Si ( ) No ( )
o Tiene temores nocturnos Si ( ) No ( ) ¿A qué?
____________________________________________
o Se resiste a acostarse a un horario determinado Si ( ) No ( ) ¿Por qué?

d. Independencia Personal:
o ¿Su hijo hace mandados? ( ) Dentro del hogar ( ) Fuera del hogar ( )
o ¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ____________________________

G. ENFERMEDADES Y/O ACCIDENTE:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IX. HISTORIA FAMILIAR

A. ESTRUCTURA FAMILIAR:
Padre: ____________ Edad: ___ Procedencia: ________Ocupación: ___________
Madre: ____________ Edad: ___ Procedencia: ________Ocupación: ___________
Carácter del Padre : ___________________________________________
Relación con su padre : ___________________________________________
Carácter de la Madre : ___________________________________________
Relación con su madre : ___________________________________________
Estado Civil de los Padres : ___________________________________________
Fecha y motivo del fallecimiento de los padres: ____________________________
___________________________________________________________________

Número de Hermanos : _______________________________

Lugar que ocupa entre los hermanos : _______________________________
Número de hijos, si los tuviera : _______________________________

Antecedentes familiares: ( Especifiquen enfermedades psiquiátricas del habla, de

aprendizaje, retardo mental, autismo, entre otros)

B. OPINION DE LOS PADRES

Actitud de los padres hacia el niño: Rechazo ( ) vergüenza ( ) indiferencia ( )

aceptación ( ) preocupación ( ) sobreprotección ( ) permisividad ( )
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¿Disciplina? ¿Quién la maneja en casa? ___________________________________

¿Como corrigen comportamientos inadecuados?

Presencia de castigo físico Si ( ) No ( ) ¿De parte de quién? ________________

¿Apego del niño hacia quién? ____________________________________________

¿Cuál es el comportamiento del niño con sus padres? _________________________

¿Cuál es el comportamiento del niño con sus hermanos? _______________________

C. DINAMICA FAMILIAR
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

D. DATOS SOCIO – ECONOMICOS FAMILIARES

Quien consume sustancias toxicas en la casa: _____________________________
Cuántas familias viven en la casa: _______________________________________
Casa es: Propia ( ) Alquilada ( ) N° de habitaciones: __________
Tiene Servicios Básicos: Agua ( ) Desagüe ( ) Luz ( )
Si no tiene servicios Básico: ¿Cómo se prevé? :_____________________________
Quien aporta más en la economía de la casa: ______________________________

X. HISTORIA MEDICA
 Estado de salud actual __________________________________________________
 Principales enfermedades ________________________________________________
 Medicamentos consumidos _______________________________________________
 Accidentes Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? _______________________________________
 Intervenciones quirúrgicas ¿Cuáles? ________________________________________
 Exámenes realizados al niño(a) hasta la fecha (neurológico, psicológico, psiquiátrico, u
otros) _________________________________________________________________
 Resultados ____________________________________________________________

XI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

XII. PLAN DE TRABAJO

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

XIII. PRONOSTICO : ______________________________________________________

__________ DE_____________ DEL 20 ___

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SELLO Y FIRMA

Fecha y Hora : ______________________________________________________

Especialidad : ______________________________________________________

Objetivo de la Intervención:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Evolución :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Examen Mental:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Diagnostico : ______________________________________________________

Tratamiento : ______________________________________________________

Interconsulta : ______________________________________________________

Próxima Atención : ______________________________________________________

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