Departamento

Psicopedagógico

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. Datos Generales:

Apellidos y Nombres: ____________________________________________

Fecha y Lugar de Nacimiento: _____________________________________
Edad: ________________________________________________________
Grado de Instrucción: ___________________________________________
Informante: ___________________________________________________
II. Motivo de Consulta:

1. ¿Cómo se presentó la dificultad, desde cuándo, quien lo identificó?

___________________________________________________________
___________________________________________________________

2. ¿Dónde, cuándo y con quien se presenta el problema?

___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. ¿Cuál ha sido la evolución del problema a la fecha?

___________________________________________________________
___________________________________________________________

4. ¿Tiene algún diagnostico o evaluación realizada a la fecha?

___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. Mencione probables causas al problema

___________________________________________________________
___________________________________________________________

6. Tratamientos recibidos
___________________________________________________________
___________________________________________________________

III. Situación Actual del Alumno (a):

 Tiempo de la dificultad o problema _______________________________

 Manifestaciones principales ____________________________________
  Estresores importantes ________________________________________
 Ha recibido algún tratamiento ___________________________________

IV. Historia Evolutiva:

1. Pre-Natal:
 Número de embarazo de su menor hijo(a) _________________________
 ¿Fue planificado? ____________________________________________
 Enfermedades durante el embarazo ______________________________
(ingesta de medicamentos, rayos x, etc.)
 Ingesta de alcohol o drogas ____________________________________

2. Peri-Natal:
 Termino del embarazo ________________________________________
 Características del parto:
Normal ( ) Cesárea ( ) Inducido ( )
¿Por qué? __________________________________________________
 Necesito anestesia:
Si ( ) No ( )
 Uso de instrumentos:
Fórceps ( ) Vacum ( )
 Peso y talla del bebe __________________________________________
 Llanto al nacer:
Rápido ( ) Demoró ( ) Necesito reanimarlo con oxígeno ( )
Incubadora ( )
¿Por qué? __________________________________________________
 Edad de la madre al momento del nacimiento del hijo ________________
Y del padre _________________
 Apgar__________________(Si no recuerda ver tarjeta de control del niño
sano)
3. Post-Natal:
 Malformaciones, ¿Cuáles? _ ____________________________________
___________________________________________________________
 Lactancia materna:
Si ( ) No ( )
 Dificultades del bebe después del parto:
Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? __________________________________
___________________________________________________________
V. Historia del Desarrollo Psicomotor y Neuromuscular:

 Edades para:
Levantar la cabeza ______________ sentarse sin ayuda _____________
Gatear _________ pararse sin ayuda ___________ caminar __________
 Tendencia a caerse Si ( ) No ( )
 Presencia de movimientos como:
Balanceo ( ) Sacude brazos ( ) Aleteo ( )
Camina de puntas ( )
 Habilidades para:
Correr ( ) Saltar ( ) Pararse sobre un pie ( )
Subir y bajar escaleras ( )
 Dominancia lateral:
Izquierda ( ) Derecha ( )

VI. Historia del Desarrollo del Lenguaje:

1. Habla:
 Edad del balbuceo __________ edad de primeras palabras ___________
 Presenta dificultad para pronunciar: Si ( ) No ( )
 ¿Cómo es su pronunciación? ___________________________________
___________________________________________________________
 ¿Cuántas palabras decía al año? _______________________________
A los dos años ______________________________________________
 ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ____________________
 Reacción cuando se le llama por su nombre _______________________
 ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? Si ( ) No ( )
¿Con otros niños? Si ( ) No ( )
¿Con los familiares? Si ( ) No ( )
 No responde cuando se le habla Si ( ) No ( )
 Habla demasiado rápido ( ) lento ( ) normal ( )
 ¿Su voz es? normal ( ) alterada ( ) ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
___________________________________________________________
 2. Movimientos de la Zona Oral:
 Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos, solidos
¿Come bien? _______________________________________________
 Masticación (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia,
bruxismo) ¿Come con los labios cerrados o abiertos? ________________
___________________________________________________________
 Recibe tratamiento odontológico Si ( ) No ( )
 Babea ¿al dormir, comer, en todo momento? Si ( ) No ( )
 Dificultades para respirar (enfermedades a las vías respiratorias, alergias,
asma, etc.) __________________________________________________

VII. Formación de Hábitos:

1. Alimentación:
 Recibió lactancia materna Si ( ) No ( )
Hasta que edad _____________________________
 Recibió lactancia artificial Si ( ) No ( )
Hasta que edad _____________________________
 A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo _______________
 Habilidades para comer ¿Requiere ayuda? Si ( ) No ( )
¿Usa cubiertos? Si ( ) No ( )
 Tiene apetito Si ( ) No ( )
¿Cuantas comidas recibe al día? ________________________________

2. Higiene:
 Control de los esfínteres ¿A qué edad se dio?
Vesical _________________ Anal _________________
 ¿Su hijo pide cuando quiere hacer sus necesidades? Si ( ) No ( )
 ¿Se asea solo? Si ( ) No ( ) con ayuda Si ( ) No ( )
3. Sueño:
 ¿Duerme tranquilo? Si ( ) No ( )

 ¿Cuántas horas? _____________________________________

 ¿Se despierte en la noche? Si ( ) No ( )
Camina dormido Si ( ) No ( )
Tiene pesadillas Si ( ) No ( )
 Tiene temores nocturnos Si ( ) No ( )
¿A qué? ____________________________________________
  Se resiste a acostarse a un horario determinado Si ( ) No ( )
¿Por qué? ___________________________________________

4. Independencia Personal:
 ¿Su hijo hace mandados? ( ) Dentro del hogar ( )
Fuera del hogar ( )
 ¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ____________________________
__________________________________________________________

VIII. Conducta:

1. Alimentación: Si No
 Conductas inadaptativas ( ) ( )

 ¿Se come las uñas? ( ) ( )

 ¿Se succiona el pulgar? ( ) ( )
 ¿Se muerde el labio? ( ) ( )

 ¿Le sudan las manos? ( ) ( )

 ¿Le tiemblan las manos y piernas? ( ) ( )
 ¿Agrede a personas sin motivo? ( ) ( )

 ¿Es desafiante y oposicionista? ( ) ( )

 ¿Transgrede las normas con violencia? ( ) ( )
 ¿Es muy activo como si tuviera un ( ) ( )
“motor en marcha” todo el tiempo?
 ¿Problemas de alimentación? ( ) ( )
 ¿Problemas de sueño? ( ) ( )
 ¿Problemas de concentración? ( ) ( )
 ¿Problemas de indisciplina? ( ) ( )
 ¿Se aísla, teme las situaciones sociales? ( ) ( )
 ¿Tiene intereses muy marcados y ( ) ( )
Duraderos en el tiempo?
 ¿Tiene conductas repetitivas cuando ( ) ( )
Juega hace siempre lo mismo?
 ¿Aletea con los brazos? ( ) ( )
 ¿Camina con la punta de los pies? ( ) ( )
 ¿Cómo es el carácter del niño? _________________________________
IX. Juego:

 ¿Su hijo juega solo? Si ( ) No ( )

 ¿Qué juegos prefiere su hijo? ___________________________________

¿Cuáles son sus juguetes preferidos? ____________________________
 ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o menores que él?
___________________________________________________________
 ¿Cuáles son las distracciones de su hijo?
¿Uso del tiempo libre?
_________________________________________
 Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia de
contactos con ellos ___________________________________________
___________________________________________________________

X. Historia Educativa:

 Inicial: Edad ________________ adaptación _______________________

Dificultades _________________________________________________

 Primaria, Secundaria, edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel

de adaptación.
 Cambios de colegio ¿Por qué? __________________________________
___________________________________________________________
 Presento o presenta dificultades en el aprendizaje ___________________
¿Desde cuándo? ¿Qué hizo?. Habilidades para la lectura escritura y
calculo _____________________________________________________
___________________________________________________________

 Repitencias Si ( ) No ( ) ¿Cuántas veces? _____________________

¿Qué grados? _______________________________________________
 Conductas en clases. Asignaturas que más domina _________________
_______________ y que menos domina __________________________
 Opinión del niño sobre el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros
___________________________________________________________
___________________________________________________________
 Ha recibido terapia Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ________________________
  ¿Ha recibido clases de nivelación o refuerzo? Si ( ) No ( ) _________
___________________________________________________________
 Presentó problemas de adaptación al colegio en algún grado en
específico
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

XI. Opinión de los Padres:

 Actitud de los padres hacia el niño:

Rechazo ( ) vergüenza ( ) indiferencia ( ) aceptación ( )
preocupación ( ) sobreprotección ( ) permisividad ( )

 ¿Disciplina? ¿Quién la maneja en casa? __________________________

______________________, como corrigen comportamientos inadecuados

___________________________________________________________
Presencia de castigo físico Si ( ) No ( ) ¿De parte de quién?
___________________________________________________________

 ¿Apego del niño hacia quién? __________________________________

 ¿Cuál es el comportamiento del niño con sus padres? _______________

__________________ y hermanos _______________________________

XII. Antecedentes Familiares:

 Especifiquen enfermedades psiquiátricas del habla, de aprendizaje,

retardo mental, autismo, entre otros ______________________________
___________________________________________________________
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XIII. Historia Medica:

 Estado de salud actual ________________________________________

  Principales enfermedades ______________________________________
____________________________________, medicamentos consumidos

___________________________________________________________

 Accidentes Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? _____________________________

___________________________________________________________

 Intervenciones quirúrgicas ¿Cuáles? _____________________________

___________________________________________________________

 Exámenes realizados al niño(a) hasta la fecha (neurológico, psicológico,

psiquiátrico, u otros) ______________________________
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Resultados _________________________________________________
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XIV. DESCRIPCIÓN ACTUAL DE EL/LA ESTUDIANTE (A nivel académico,
socio-emocional y conductual)
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XV. Observaciones Durante la Entrevista:

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Fecha ___________________________________

Nombre y Apellidos del Psicólogo(a) ______________________________