HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

TEPIC NAY, A

I. DATOS GENERALES

Nombre: _________________________________________________________________________________

Edad: ____________ Sexo: _____________________ No. Teléfono: __________________________

Domicilio: ________________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________________________

Originario: ________________________________ Residente: _____________________________________

Estado Civil: __________________________ No. de Hijos ( ) Hombres: _______ Mujeres: ________

Religión: ___________________________ Derechohabiencia: ___________________________________

Escolaridad: _______________________ Ocupación: ___________________________________________

Motivo de Consulta: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Objetivo del paciente: _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Información proporcionada por: ______________________________________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades físicas: ______________________________________________________________________

Internamientos: ___________________________________________________________________________

E.T.S. ______________________________________ Tatuajes ( ) Traumatismos ( ) Convulsiones ( )

Alimentación _____________________ Peso: __________ Talla: ___________ Higiene:__________________

Patrón de sueño referido _________ /24 hrs.

Autoconcepto: ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Control de impulsos: Agresión: Desplazada ( ) Auto controlable ( ) Violencia ( ) Contenida ( )

Autoagresión ( ) Tolerancia a la frustración ( ) Capacidad de demora ( )

III. ÁREA ESCOLAR

Bueno Regular Malo

Rendimiento escolar en la primaria ( ) ( ) ( )

Rendimiento escolar en la secundaria ( ) ( ) ( )

Rendimiento escolar en la preparatoria ( ) ( ) ( )

Relación con compañeros de escuela: _______________________________________________________

Relación con maestros: ___________________________________________________________________

Problemas de la conducta: ________________________________________________________________

Interés en temas o materias: ______________________________________________________________

Motivo de elección de carrera: _____________________________________________________________

Ambiciones en esta área: _________________________________________________________________

IV. ÁREA FAMILIAR

Separación ( ) Divorcio ( ) Tiempo de separación/divorcio _____________

No. de miembros en la familia: ( ) Con quien vive: Padres ( ) Familia propia ( ) Solo ( )

Lugar que ocupa en la familia: ______________________________________________________________

Ambiente familiar: _______________________________________________________________________

Relación con padres ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Nula

Relación entre padres ( ) ( ) ( ) ( )

Relación con hermanos ( ) ( ) ( ) ( )

Relación con hijos ( ) ( ) ( ) ( )

Relación con pareja ( ) ( ) ( ) ( )

Educación a cargo de: Padre ( ) Madre ( ) Otro ___________________________________

Permisos ( ) ( ) Otro ___________________________________

Castigos ( ) ( ) Otro ____________________________________

Reconocimientos ( ) ( ) Otro _____________________________________

La educación recibida es: Represiva ( ) Flexible ( ) Alternancia entre ambas ( )

V. ÁREA SOCIAL

Tiene amigos Si ( ) No ( )

Asiste a fiestas con regularidad ( ) ( ) Tipo ____________________________

Práctica deportiva ( ) ( ) Cual ____________________________

Pasatiempos: ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Crueldad ( ) Mitomanías ( ) Robos ( ) Destructividad ( ) Detenciones/prisión ( )

Duración: _____________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Uso de drogas ( ) Quien: _________________________ Cuales: _______________________________

Depresión ( ) Quién: __________________________ Suicidio ( ) Quién: ______________________

Esquizofrenia ( ) Quien: ________________________Retraso Mental ( ) Quién ________________

Demencias ( ) Quién: ________________________Epilepsia ( ) Quién: ______________________

VII. HISTORIA PSICOSEXUAL

Primera información por quién: ___________________________________ Edad: ____________________

Opinión del propio sexo ___________________________________________________________________

Opinión del sexo opuesto __________________________________________________________________

Practicas masturbadoras: Edad inicio: _______________ Frecuencia: _______________________________

Sentimientos de: Ansiedad ( ) Culpa ( ) Satisfacción ( ) Otros _______________________

Abuso sexual: ____________ Edad: ____________ Por quién: _______________

Primera relación sexual: Edad _________ Satisfacción ( ) Ansiedad ( ) Culpa ( ) Miedo ( )

Heterosexualidad ( ) Homosexualidad ( ) Lesbianismo ( ) Bisexualidad ( )

Relación sexual con pareja: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Nula ( )

Esterilidad: _____________ Satisfacción sexual: Si ( ) No ( )

Calidad: ______________ Frecuencia: ________ Disfunción Sexual: Si ( ) No ( ) Cual ___________

VIII. HISTORIA OCUPACIONAL

Ocupación actual: ___________________________________ Antigüedad: ____________________________

Satisfacción en el trabajo: Si ( ) No ( ) Tipo: Económica ( ) Intelectual ( )

Rendimiento: _________________________ Ocupaciones anteriores: ______________________________

Edad en que empezó a trabajar: ____________ Algún oficio que domine: _____________________________

Relación con compañeros de trabajo: ___________________________

Relación con autoridades en el trabajo: ________________________________________________________

IX. VISUALIZACIÓN

Contacto Visual: Retador ( ) Evasivo ( ) Variable ( ) Adecuado ( ) Inadecuado ( )

Vestimenta: ________________________ Aseo: ____________________ Aliño: _____________________

Actitud en la entrevista: Cooperador ( ) Evasivo ( ) Inhibido ( ) Retador ( ) Irritable ( )

Impulsividad al interrogatorio ( )

Expresiones faciales, postura: _______________________________________________________________

X. EXAMEN MENTAL

Conciencia_____________________ Atención ___________________ Concentración___________________

Orientación (Tiempo, lugar y persona): ________________________________________________________

Memoria: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Pensamiento: Curso ___________ Coherencia______

Nivel de inteligencia: _______________________________________________________________________

Juicio: ( ) Buena Calidad ( ) Pobre Calidad ( ) Nula Capacidad

Autocrítica: ( ) ( ) ( )

Asociación de ideas ( ) ( ) ( )

Afecto ( ) ( ) ( )

Labilidad ( ) ( ) ( )

Alteraciones Sensoperceptivas: Tipo _________________________ Antigüedad _________________________

Lenguaje: Curso ____________________________ Alteración: _________________ Tono: ________________

Conciencia de enfermedad: Si ( ) No ( )
XI. ESCALAS Y TEST APLICADOS O POR APLICAR

Nombre __________________________________ Tipo __________________________ Fecha ___________

Nombre __________________________________ Tipo __________________________ Fecha ___________

Nombre __________________________________ Tipo __________________________ Fecha ___________

Nombre __________________________________ Tipo __________________________ Fecha ___________

DIAGNOSTICO

EJE I _________________________________________________________________ (Dx. Principal)

SUGERENCIAS DE MANEJO

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Canalización a Psiquiatría: (SI) (NO) Otros:__________________________________________________

Fármacos: ________________________________________________________________________________

Nombre y firma del Entrevistador: _____________________________________________________________