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AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD TAREAS DE ALTO RIESGO - Xps
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD TAREAS DE ALTO RIESGO - Xps
FECHA Y HORA:
2. TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR (Marque con una X el tipo de trabajo a realizar):
3. ANTECEDENTES (identifique los antecedentes con los que cuenta y márquelos con una X)
SÍ NO
Hipertensión Arterial NO controlada
Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema)
Trastornos Psiquiátricos
Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas
Anemia
Claustrofobia
Fobia a las alturas
Anosmia (Incapacidad para percibir olores)
Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV)
Trastorno crónico de la piel
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres)
4. CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL (identifique si tiene una condición actual y márquela con una X)
SÍ NO
Trastorno Osteomuscular Activo
Trastornos del equilibrio, mareo, vértigo
Trastorno del sueño
Trastorno auditivo
Enfermedad diarreica, infecciosa o febril aguda
Trastorno visual
Trastorno respiratorio
Vómito
Consumo de medicamentos que afectan los órganos de los sentidos, la capacidad de reacción, el
estado de vigilia o la función neuromuscular
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes
Certifico que la información consignada en este reporte es verídica y que en este momento no padezco ninguna condición
física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riego en la cual estaré involucrado.
NOTA: Cualquier condición marcada como SÍ requiere Vo. Bo. del médico de Seguridad y Salud en el Trabajo para autorizar
la actividad a realizar.