Reglas

de redacción,
terminología médica.
Dr Antonio Alberto Matz Torres
 Propedéutica
*  Propedéutica es la enseñanza de las
técnicas de exploración clínica.
Enseña el conjunto ordenado de
métodos y procedimientos de los
que se vale el clínico para observar
los signos y síntomas. Enseña a
inspeccionar, reconocer y clasificar
los síntomas y signos relevantes de
los irrelevantes antes de formular un
juicio clínico (diagnóstico,
tratamiento y pronóstico) por parte
del profesional.
 Semiología y semiotecnia

*  Semiología: el cuerpo de conocimientos que se ocupa

de cómo identificar las diversas manifestaciones
patológicas (signos o manifestaciones clínicas
objetivas y síntomas o percepciones subjetivas), de
cómo buscar estas manifestaciones (semiotecnia), de
cómo reunirlas en síndromes, y de cómo
interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas (clínica
semiológica o propedéutica).
 Fisiopatología

*  Parte de la biología que estudia el funcionamiento de

un organismo o de un tejido durante el curso de una
enfermedad.
*  Signo: lo que el medico puede detectar, observar,
valorar.
*  Síntoma: lo que el paciente refiere.
*  Síndrome: Conjunto de signos y síntomas que se
presentan juntos y son característicos de una
enfermedad o de un cuadro patológico determinado
provocado, en ocasiones, por la concurrencia de más
de una enfermedad.
*  Diagnostico.
*  Pronostico.
*  Terapéutica.
 Anamnesis

*  Conjunto de datos que se recogen en la historia clínica

de un paciente con un objetivo diagnóstico.
 Anamnesis

*  Conocer las técnicas de la exploración física y la

anamnesis, es indispensable para la atención y la
curación del paciente.
*  Recoger los datos de una anamnesis cuidadosa y con
matices, y llevar a cabo una exploración minuciosa y
precisa, ahonda la relación con los pacientes, centra la
evaluación y dirige el razonamiento clínico.
*  Deberán integrar los elementos fundamentales de la asistencia
clínica: escuchar con empatía; sentirse capacitado para
entrevistar a pacientes de todas las edades, estados de ánimo y
orígenes; utilizar las técnicas para explorar los distintos sistemas
corporales, y por último, proceder al razonamiento clínico.
*  Su experiencia con la anamnesis y la exploración física irá
creciendo, y los pasos del razonamiento clínico se iniciarán en los
primeros instantes del encuentro con el enfermo: reconocer los
síntomas problemáticos y los signos patológicos; descubrir los
datos de un proceso fisiopatológico o psicopatológico
subyacente, y establecer y verificar una serie de hipótesis que los
expliquen.
Evaluación completa o dirigida

*  Cuando atienda por primera vez en la consulta o en el

hospital a un paciente, generalmente optará por una
evaluación completa, que abarque todos los elementos de
la historia de salud y una exploración física exhaustiva.
*  No obstante, en muchas situaciones es preferible una
evaluación dirigida, más flexible, es decir, orientada a los
problemas, sobre todo de los pacientes a quienes ya
conoce, que regresan para una revisión sistemática en la
consulta o precisan una «asistencia urgente» específica por
un problema como una irritación de garganta o un dolor en
la rodilla.
 Evaluación completa

*  La mayoría de las personas que buscan atención

tienen preocupaciones o síntomas concretos. La
exploración completa proporciona una base más
amplia para valorar estas preocupaciones y responder
las preguntas del paciente.
 Evaluación dirigida

*  Usted decide el método idóneo para una evaluación

profunda del problema concreto. Los síntomas, la
edad y la historia de salud del paciente ayudan a
establecer el alcance de la exploración dirigida, al
igual que el conocimiento que usted tenga de los
patrones de enfermedad.
Datos subjetivos vs objetivos
Anamnesis completa del adulto
*  Datos de filiación (edad, sexo, profesión, estado civil)
y origen de la anamnesis (directa o indirecta);
fiabilidad (estado de conciencia).
*  Motivo de la consulta (el porqué el paciente busco
ayuda), siempre documentar en palabras del
paciente.
*  Enfermedad actual(Sx y su forma de aparición,
factores predisponentes).
*  Antecedentes personales (pediátricos,
vacunaciones,Qx, obstétricos, psiquicos, etc) .
*  Antecedentes familiares(enfermedades relevantes
familiares).
*  Antecedentes sociales(niveles de estudios, orígenes,
abuso de sustancias).
*  Revisión por sistemas (documenta si se encuentran
síntomas relacionados con el padecimiento actual).

Rara vez el médico seguirá

este orden al estar
interrogando al paciente.
Recomendación de anamnesis

*  Ficha de identificación.
*  AHF
*  APNP
*  APP
*  PA y MC
*  EF
*  Paraclínicos
*  DX
*  TX
*  PX
 Ficha de identificación:
*  Fecha
*  Nombre
*  Edad
*  Sexo
*  Domicilio
*  Fecha de nacimiento
*  Lugar de nacimiento
*  Religión
*  Nivel de estudios
*  Profesión
*  Estado Civil
*  Numero de teléfono
*  Persona responsable y parentesco.
 AHF

*  Enfermedades relevantes de la familia.

*  Parentesco de los que la cursaron.
 APNP

*  Alimentación
*  Higiene
*  Actividades y pasatiempos
*  Estilos de Vida
*  Etc
 APP
*  Antecedentes pediátricos
*  Enfermedades de la infancia.
*  Esquema de vacunación
*  Adicciones o sustancias.
*  Antecedentes de enfermedades
(inicio, tx, evolución, recuperación,
etc)
*  Qx Obstetricos y ginecologicos,
Andrológicos, psiquiatricas.
*  Hospitalizaciones previas.
*  Los medicamentos se indicaran con
nombre, cronología, dosis, tiempo de
consumo, vía de administración.
*  OJO: se deberá incluir los remedios
caseros y vitaminas y algunos otros
complementos, siempre con las
mismas especificaciones del punto
anterior.
*  Alergias
*  Etc.
 Interrogatorio por aparatos y
sistemas
*  Se iniciará de manera general y se ira indagando aun mas
cuando se le vayan interrogando de acuerdo a cada
sistema.
*  Cada médico tiene sus maneras diferentes de ir
identificando y recolectando los datos del paciente.
*  Algunos realizan primero el interrogatorio y otros lo
revisan en lo que se encuentran revisando al paciente.
Preguntas que se pueden revisar

*  General: peso habitual, cambios recientes de peso,

ropa más apretada o suelta que antes, debilidad,
fatiga y fiebre.
*  Piel: exantemas, bultos, heridas, picor, sequedad,
cambios de color; cambios en el pelo o en las uñas;
cambios en el tamaño o el color de los lunares.
*  Cabeza: cefalea, traumatismos craneales, mareos, aturdimiento.
Ojos: visión, gafas o lentes de contacto, última exploración,
dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo, visión doble o borrosa,
puntos negros, motas, flashes, glaucoma, cataratas.
*  Oídos: audición, acúfenos, vértigo, otalgia, infección, secreción;
si la audición está disminuida, uso o no de audífono.
*  Nariz y senos paranasales: resfriados frecuentes, taponamiento
nasal, secreción o picor, rinitis alérgica, epistaxis, problemas
sinusales.
*  Garganta (o boca y faringe): estado de los dientes y las encías,
gingivorragia, prótesis (si procede) y encaje de éstas, última
exploración dental, lesiones linguales, sequedad de boca,
faringitis frecuentes, ronquera.
*  Cuello: «ganglios», bocio, bultos, dolor o rigidez del
cuello.
*  Mamas: bultos, dolor o molestias, secreción por el
pezón, autoexploración.
*  Respiratorio: tos, esputo (color y cantidad),
hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis, última
radiografía de tórax. Puede incluir el asma, la
bronquitis, el enfisema, la neumonía y la tuberculosis.
*  Cardiovascular: problemas de corazón, hipertensión,
fiebre reumática, soplos, dolor o molestias torácicas,
palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema, resultados de los últimos
electrocardiogramas o de otras pruebas
cardiovasculares.
*  Gastrointestinal: problemas para deglutir, pirosis,
apetito, náuseas. Ritmo intestinal, color y tamaño de
las heces, cambios del ritmo intestinal, dolor con la
deposición, rectorragia o heces negras o de color
alquitrán, hemorroides, estreñimiento, diarrea. Dolor
abdominal, intolerancia a los alimentos, excesivos
eructos o ventosidades (flatulencias). Ictericia,
problemas de hígado o de vesícula, hepatitis.
*  Vascular periférico: claudicación intermitente, calambres
en las piernas, venas varicosas, coágulos previos en las
venas, edema en las pantorrillas o en los pies, cambios de
color en las puntas de los dedos durante la temporada de
frío, tumefacción con eritema o dolor.
*  Urinario: frecuencia de la micción, poliuria, nicturia,
urgencia, ardor o dolor al orinar, hematuria, infecciones de
orina, dolor en los riñones o en el flanco, cálculos renales,
cólico ureteral, dolor suprapúbico, incontinencia; en los
hombres: disminución del calibre o de la fuerza del chorro
urinario, titubeo, goteo.
Genital:
*  Masculino: hernias, secreción o lesiones del pene,
dolor o masas testiculares, dolor o tumefacción
escrotal, antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual y su tratamiento; hábitos, interés,
función y satisfacción sexuales, métodos
anticonceptivos, uso de preservativos y/o problemas
relacionados con el genital masculino; riesgo de
infección por VIH.
*  Femenino: edad de la menarquia; regularidad, frecuencia y
duración del período, volumen de la hemorragia, sangrado entre
los períodos o después del coito, última menstruación,
dismenorrea, tensión premenstrual; edad de la menopausia,
síntomas de menopausia, sangrado posmenopáusica, flujo
vaginal, picor, lesiones, tumoraciones, enfermedades de
transmisión sexual y su tratamiento; número de embarazos,
número y tipo de partos, número de abortos (espontáneos e
inducidos), complicaciones del embarazo, métodos
anticonceptivos; preferencias, interés, función, satisfacción y
posibles problemas sexuales, incluida la dispareunia; exposición
a la infección por el VIH.
*  Musculoesquelético: dolor muscular o articular, rigidez,
artritis y artrosis, gota y dolor de espalda. Si hay dolor,
describir la localización de las articulaciones o músculos
afectados, el edema, el eritema, el dolor espontáneo o con
el roce, la rigidez, la debilidad o la limitación del
movimiento y de la actividad; indicar el horario de los
síntomas (p. ej., matutinos o vespertinos), la duración y los
posibles antecedentes traumáticos. Dolor cervical o
lumbago. Artralgias con manifestaciones sistémicas, como
fiebre, escalofríos, exantema, anorexia, pérdida de peso o
debilidad.
*  Psiquiátrico: nerviosismo, tensión, estado de ánimo,
incluida la depresión, problemas de memoria, tentativas de
suicidio, si procede.
*  Neurológico: cambios en el estado de ánimo, la atención o
el habla; cambios en la orientación, la memoria, la
introspección o el juicio; cefalea, mareos, vértigo,
desmayos, desvanecimientos; debilidad, parálisis, pérdida
de la sensibilidad, hormigueo, parestesias, temblor u otros
movimientos involuntarios, convulsiones.
*  Hematológico: anemia, facilidad para equimosis o
sangrado, transfusiones antiguas, reacciones a las
transfusiones.
*  Endocrino: trastornos tiroideos, intolerancia al calor o
al frío, sudoración excesiva, sed o hambre excesivas,
poliuria, cambios en la talla de los guantes o del
calzado.
 Enfermedad actual y motivo de
consulta

En MC siempre expresar de la manera que el paciente lo relata.

Se recomienda utilizar la nemotecnia 4 A y 3 C:
*  • Área (localización e irradiaciones)
*  • Agravantes
*  • Atenuantes
*  • Acompañantes
*  • Cantidad (o intensidad)
*  • Calidad
*  • Cronología (inicio, calendario, horario, evolución, ritmo,
periodicidad, frecuencia, estado actual)
*  La mayoría de las veces los síntomas del paciente los
va relatando por si solo, solo se debe de organizar y
saber redactar en la historia clínica.
*  Cada signo requiere su epígrafe (apartado y
semiología).
*  En caso de tomar medicamentos o algún remedio
casero para el padecimiento actual, se deberá incluir
en este apartado.
Método científico
Método Clínico
*  Utilizando un razonamiento clínico sensato, ahora debe
analizar sus observaciones e identificar los problemas del
paciente.
*  Tendrá que compartir sus impresiones con el paciente,
despejar sus posibles preocupaciones y procurar que
entienda y dé su conformidad para los pasos siguientes.
*  Por último, tiene que documentar sus observaciones en el
historial del paciente de forma precisa y legible, de modo
que comunique los antecedentes del paciente y los
motivos fundamentales de su evaluación y plan a los
demás miembros del equipo de atención sanitaria.
Mediante una buena entrevista se recaban los
antecedentes a partir del paciente o de sus familiares,
los llamados datos subjetivos, y se llevan a cabo la
exploración física y las pruebas, conocida como datos
objetivos.
Como identificar problemas y
establecer diagnósticos
*  Identificar los hallazgos anómalos. Elabore una lista
con los síntomas del paciente, los signos que haya
observado durante la exploración física y cualquier
informe de laboratorio disponible.
*  Localizar anatómicamente las manifestaciones. Esta etapa
puede ser sencilla. Los síntomas de picor en la garganta y
el signo de eritema e inflamación de la faringe, por
ejemplo, localizan claramente el problema en la faringe. El
dolor torácico, por ejemplo, puede originarse en las
arterias coronarias, el estómago y el esófago, o en los
músculos y los huesos del tórax. Si el dolor ocurre durante
el esfuerzo y se alivia con el reposo, pueden intervenir el
corazón o los elementos musculoesqueléticos de la pared
torácica. Si el paciente sólo advierte el dolor al cargar con
la compra en el brazo izquierdo, es probable que provenga
del sistema musculoesquelético (aparato locomotor).
*  Al localizar las manifestaciones, procure ser lo más
específico posible y recuerde que tendrá que decidir
entre una región corporal, como el tórax, o un
sistema orgánico, como el sistema
musculoesquelético. Por otro lado, quizá pueda
definir la estructura exacta implicada.
*  Interpretar los hallazgos señalando el proceso más
probable. Los problemas del paciente suelen derivar
de un proceso patológico que afecta a alguna
estructura corporal. Hay multitud de estos procesos
clasificados de manera variable, como congénitos,
inflamatorios o infecciosos, inmunitarios, neoplásicos,
metabólicos, nutricionales, degenerativos, vasculares,
traumáticos y tóxicos.
*  Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema
del paciente. Aquí puede valerse de todos los
conocimientos y experiencia que haya reunido, y aqu.
es también donde la lectura ayuda en particular a
conocer los patrones de las anomalías y las
enfermedades y a agrupar convenientemente los
hallazgos de su paciente.
*  Toma de decisiones basada en evidencia.
Llegar a diagnósticos y
conclusiones
*  1. Seleccione los hallazgos más específicos e
importantes que apoyen su hipótesis. Si el paciente
dice que sufre “el dolor de cabeza más terrible de su
vida”, náuseas y vómitos, por ejemplo, y usted
descubre una alteración de la consciencia, edema de
papila y meningismo, base su hipótesis más en un
aumento de la presión intracraneal que en un
trastorno gastrointestinal. A pesar de la utilidad
diagnóstica de los demás síntomas, son bastante
menos específicos.
*  2. Utilice sus inferencias sobre las estructuras y los
procesos implicados para ajustar los hallazgos a todos
los trastornos que usted sabe que puede producirlos.
Por ejemplo, puede asociar el edema de papila del
paciente con una lista de estados que modifican la
presión intracraneal. O puede comparar los síntomas
y los signos asociados a la cefalea del paciente con los
diversos procesos infecciosos, vasculares,
metabólicos o neoplásicos que pueden causar este
tipo de cuadro clínico.
*  Elimine las posibilidades diagnósticas que no expliquen
los hallazgos. Podrá plantearse que la causa del dolor de
cabeza de la Sra. N que es una cefalea en racimos, pero
luego desechará esta hipótesis porque no justifica la
localización bifrontal y pulsátil del dolor junto con las
náuseas y los vómitos intermitentes. Además, el patrón del
dolor resulta atópico para una cefalea en racimos: no es
unilateral ni perforante, ni ocurre de manera reiterada a la
misma hora durante un período de días, y no se acompaña
de lagrimeo o rinorrea.
*  Verifique las diferentes posibilidades y seleccione el
diagnóstico más probable de todos los que podrían
justificar las manifestaciones del paciente.
*  La probabilidad estadística de una determinada
enfermedad para un paciente de esta edad, sexo,
grupo étnico, hábitos, estilo de vida y lugar de
residencia debería acotar notablemente la selección.
*  Preste especial atención a los trastornos que puedan poner
en peligro la vida y sean tratables. Esforzarse para
minimizar el riesgo de omitir trastornos más raros o menos
probables que, si se tratara de alguno de ellos, sería
particularmente ominoso.
*  Una de las reglas de referencia es ponerse siempre «en el
peor de los casos» e incluir esos trastornos en la lista del
diagnóstico diferencial, y cerciorarse de que se ha
descartado dicha posibilidad en función de los hallazgos y
de la evaluación del paciente.
*  Verificar las hipótesis. Es muy probable que necesite
ampliar la anamnesis, efectuar nuevas maniobras de
exploración física o solicitar estudios de laboratorio o
de imagen para confirmar o descartar su diagnóstico
de sospecha.
*  Cuando el diagnóstico parezca claro, una simple
infección de las vías respiratorias altas o una urticaria,
por ejemplo, estos pasos no son necesarios
*  Establecer un diagnóstico de trabajo. Ahora ya puede
elaborar una definición preliminar del problema.
*  Se tratará signos y síntomas específicos o se tratará
de problemas mas complejos, en los cuales se tratará
le patología de base que lo este ocasionando.
*  Aunque los diagnósticos se basen, en esencia, en el
descubrimiento de estructuras anómalas, procesos
alterados y causas concretas, con frecuencia atender.
a pacientes cuyas manifestaciones no encajen a la
perfección en estas categorías. Algunos síntomas se
resisten al análisis y a cualquier explicación médica.
*  Elaborar un plan con el cual el paciente esté de
acuerdo. Debe identificar y anotar un plan para cada
problema del paciente. El plan fluir. de forma lógica a
partir de los problemas o de los diagnósticos que haya
encontrado, y especificar. los siguientes pasos que
deben darse.
*  El plan debe mencionar diagnostico, tratamiento y
educación del paciente.
Dificultades de los datos clínicos:

*  Agrupación de los datos en uno o varios problemas; la

edad, cronología, afectación de distintos sistemas,
trastornos multisistemicos.
*  Filtrar gran cantidad de datos.
*  Evaluación de la calidad de datos.
Consejos para asegurar la calidad de
los datos
 Redacción

*  Elementos concretos de la información.

*  Enfermedad actual en orden cronológico.
*  Verificar que los datos que se incluyen son de relevancia.
*  En algunos casos es importante identificar los tados
negativos o negados (por ejemplo equimosis sin traumas).
*  Ser claros con lo explorado.
*  Omitir la mayoría de los datos negativos a menos que sean
de relevancia con el PA, Sx o Sx encontrados.
*  Ser siempre neutros, evite comentarios, calificativos,
difamatorios, etc.
Razonamiento clínico, evaluación y
análisis de evidencia clínica
*  La sensibilidad nos indica la
capacidad de nuestro estimador
para dar como casos positivos. Es
decir, la capacidad de la prueba
para detectar la enfermedad en
sujetos enfermos.
*  La especificidad nos indica la
capacidad de nuestro estimador
para dar como casos. Es decir, la
capacidad de la prueba para
detectar la ausencia de la
enfermedad en sujetos sanos.
*  Interrogar sobre la calidad de los datos obtenidos, su
sensibilidad y especificidad.
*  La negación de los signos y síntomas también nos
pueden apoyar en nuestro diagnostico, por ejemplo
por descarte.
*  Normalmente al finalizar el plan se evalúa
nuevamente el caso para replantear las posíbiles
causas que estamos omitiendo y asi disminuir la
posibilidad de errar en el diagnóstico y plan
terapéutico.