Instituto Tecnológico de Santo Domingo

Área de Ciencias de la salud

Nutrición ASM-304

Tema:

Fundamentos básicos de la toma de historia clínica, examen físico y la toma de decisiones

Clínicas

Facilitadores:

Victoria Soñé

Ángel Hernández

Elaborado por:

Pierina Alcántara

Matrícula:

1071287

Fecha:

Lunes 16 de junio de 2020

Santo Domingo, República Dominicana

 Fundamentos básicos de la toma de historia clínica, examen físico y la toma de decisiones

Clínicas

Para una buena historia clínica debemos recoger los datos de una anamnesis
cuidadosamente y hacer una exploración precisa y minuciosa comenzando con la relación con
los pacientes, centrando la evaluación y dirigiendo el razonamiento clínico. A medida que
vayamos avanzando, nuestra experiencia con la anamnesis y la exploración física irá creciendo
con el tiempo de tal manera que los pasos del razonamiento clínico comenzarán en los primeros
minutos del encuentro con el paciente que consistirá en reconocer los síntomas y signos
patológicos, encontrar los datos del proceso fisiopatológico, y plantear y confirmar una cadena
de hipótesis que explicarán el problema.

Para determinar el alcance de la evaluación podemos elegir realizar dos tipos de

evaluaciones al paciente las cuales son completa o dirigida. La evaluación completa por lo
general la realizamos en casos en los cuales tengamos que atender un paciente por primera vez
en nuestra consulta o en el hospital porque este tipo de evaluación nos va a dar conocimientos
fundamentales y personalizados del paciente antes de dar nuestro diagnóstico o proceder con las
pruebas complementarias, aparte de que va a mejorar la confianza entre el médico y el paciente.
Por otro lado, la evaluación dirigida es recomendable hacerla en ocasiones más flexibles y que el
paciente ya sea conocido para nosotros, en especial si se trata de una revisión o de una asistencia
de urgencia; este tipo de evaluación va a considerar aquellos signos y síntomas selectivos.

Debemos identificar que hay informaciones objetivas y subjetivas que nos brindan los
pacientes. Aquellos datos objetivos son los que el paciente nos dice cómo percibe su enfermedad
y los datos objetivos son los que descubrimos en el examen físico.

Para hacer una anamnesis completa y adecuada debemos comenzar con la exposición
general que tiene siete pasos que son: los datos de filiación y origen de la anamnesis, motivo de
consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes personales, antecedentes familiares
antecedentes sociales y revisión por sistemas.

Para comenzar recopilamos la información inicial de la anamnesis en la cual pondremos

la fecha y la hora en la que examinamos al paciente. Después seguimos con los datos de filiación
y le preguntamos al paciente el nombre, edad, sexo, estado civil y profesión. Luego de la
información inicial de la anamnesis continuaremos con el motivo de consulta donde le
preguntamos al paciente el motivo por el cual decidió ir al médico y lo escribimos con las
palabras del paciente.

El tercer paso es la historia de la enfermedad actual. En este acápite plasmamos en el

papel en orden cronológico todos los sucesos que causaron que el paciente acudiera a consulta.
Aquí ponemos cuándo inició, cómo inició, los síntomas y todo lo relacionado a estos
(localización, intensidad, calidad, cronología, si los síntomas mejoran o empeoran con algo) así
como también los tratamientos. También debemos registrar si el paciente presenta alergias, sus
hábitos tóxicos, y como esta enfermedad ha cambiado su vida.

A continuación, procedemos a preguntar sobre los antecedentes personales los cuales

incluyen las enfermedades que tuvo durante la niñez y la adultez.

Seguimos con los antecedentes familiares. Para esto es recomendable que hagamos un
resumen o un esquema que contenga la edad y salud o causa de muerte de cada familiar (padres,
abuelos, hermanos, hijos y nietos).

Ya luego indagamos sobre los antecedentes sociales que consiste en saber sobre la
personalidad y los intereses del paciente, fuentes de apoyo, fuentes de estrés, fortalezas,
profesión, situación económica, nivel de estudios y hábitos

alimenticios.

Ya el séptimo y último paso antes mencionado es la revisión por sistemas donde le

preguntaremos al paciente un conjunto de preguntas claras que serán respondidas con “si o no”
para así tener una orientación sobre el estado general de la salud del paciente. Es recomendable
que las preguntas sea sobre todo el cuerpo, de la cabeza a los pies, por ejemplo, de la siguiente
manera:

 General: peso habitual, cambios de peso, debilidad, fatiga, fiebre.

 Piel: exantemas, heridas, picor, cambios de color, cambios en el pelo o las uñas.
 Cabeza: cefalea, traumatismos, mareos.
 Ojos: visión doble o borrosa, puntos negros, glaucoma, cataratas.
 Oídos: audición, acufenos, vértigo, otalgia, infección, secreción.
 Nariz y senos paranasales: resfriados, taponamiento, rinitis alérgica, secreción.
 Garganta: faringitis, ronquera, estado de dientes y encías, sequedad de boca, lesiones
linguales.
 Cuello: ganglios, bocio, dolor o rigidez del cuello.
 Mamas: bultos, dolor o molestias, secreciones.
 Respiratorio: tos, esputo, hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis.
 Cardiovascular: hipertensión, fiebre reumática, soplos, disnea, palpitaciones, disnea,
ortopnea, edema.
 Vascular periférico: calambres, varices, edema, cambios de color.
 Gastrointestinal: apetito, náuseas, heces (tamaño, color, frecuencia), diarrea o
estreñimiento, dolor abdominal, problemas para deglutir.
 Urinario: frecuencia, poliuria, ardor o dolor, hematuria, dolor en los riñones, cálculos
renales, incontinencia.
 Genitales masculinos: hernias, secreciones o lesiones del pene, dolor, ITS, hábitos e
interés sexual, dolor testicular.
 Genitales femeninos: menarquia, pubarquia, telarquia, frecuencia y duración del
periodo, dismenorrea, menopausia, tensión premenstrual, flujo vaginal, lesiones.
 Musculoesquelético: dolor muscular o articular, artritis, artrosis, gota, dolor de espalda,
rigidez, limitación del movimiento.
 Psiquiátrico: depresión, nerviosismos, estado de ánimo, problemas de memoria.
 Neurológico: cambios en habla, conciencia y orientación, memoria, cefaleas, mareos,
vértigo, hormigueos, parestesias, temblor.
 Hematológico: anemias, transfusiones, equimosis.
 Endocrino: trastornos tiroideos, sudoración, cambios en la talla, poliuria, intolerancia al
calor o frio.
 Vascular periférico: claudicación intermitente, calambres en las piernas, venas
 varicosas, coágulos previos en las venas, edema en las pantorrillas o pies, cambios
color en las puntas de los dedos durante frio.
 Ya terminada esta parte procedemos a hacer la exploración física. En esta debemos tomar
en cuenta las técnicas que se pueden utilizar y saber cómo podemos abordar al paciente para que
éste se sienta relajado y a gusto.

A la hora de abordar al paciente hay que ser directo y lucir calmado, aunque en realidad
no lo estemos. El área debe ser cómoda y tranquila tanto para el paciente como para el médico y
el lugar debe estar bien iluminada. En la exploración física es necesario que utilicemos diferentes
equipos como un esfigmómetro, estetoscopio, linterna, espéculos, depresores linguales,
oftalmoscopio, otoscopio, termómetro, etc. Nosotros como médicos debemos ser profesionales
en todo momento y ser conscientes de que el acceso al cuerpo del paciente es un privilegio y
consagrado por el tiempo, debemos respetar el pudor y la intimidad del paciente para que éste se
sienta cómodo. Tenemos que asegurarnos de que el lugar sea privado cerrando las puertas y
cortinas antes de iniciar la exploración física y explicarle al paciente cada cosa que haremos para
que comprenda y que no se sienta tan incómodo. Es importante que al hacer la exploración física
de manera correcta tengamos un orden sistémico que se considere la comodidad del paciente.
Debemos comenzar tomando los signos vitales del paciente y analizando la piel y ya después
podemos examinar de manera progresiva desde la cabeza hasta los pies.

Existen cuatro técnicas clásicas de exploración que debemos realizar con cierto nivel de
destreza para hallar la mayor cantidad posible de descubrimientos. Estas técnicas se basan en la
inspección, palpación, percusión y auscultación.

En la inspección debemos observar cuidadosamente el área que estamos examinando, el

comportamiento y los movimientos del paciente. La palpación consiste en una presión táctil con
cara palmar de los dedos o yemas y vamos a evaluar zonas de elevación, depresión del cuerpo,
calor o dolor de la piel y si existe alguna masa. La percusión se realiza con el dedo plexor
golpeando contra el dedo plexímetro distal buscando una onda sonora que nos muestre el estado
del órgano en cuestión. Y por último la auscultación, para ésta usamos el estetoscopio que nos
permitirá escuchar las características de los órganos examinados.

En la exploración física se sigue un orden y técnicas para examinar todo el cuerpo desde la
cabeza hasta los pies, el cual es el siguiente:
 Reconocimiento general: se observa el estado general del paciente, su peso y talla,
desarrollo sexual, higiene personal, modo de vestir, la marcha y actitud, y las expresiones
faciales. Cosas que nos hablen de la forma del paciente.
 Signos vitales: medir la presión arterial, la frecuencia del pulso y la respiración, y la
temperatura.
 Piel: se observa sus características como la sequedad, temperatura, identificamos alguna
lesión, y se debe palpar el pelo y las unas.
 Cabeza: se explora el pelo, cuero cabelludo, cráneo y cara.
 Ojos: verifique agudeza y campos visuales. Oídos: se verifica la agudeza auditiva, se
observa el pabellón auricular el conducto auditivo externo, y el tímpano.
 Nariz: se utiliza un especulo nasal y una luz para observar la mucosa.
 Garganta: nuevamente utilizamos una luz para observar las encías, faringe, lengua y la
mucosa.
 Cuello: se palpa en busca de nódulos linfáticos, masas o pulsaciones.
 Espalda, cara posterior/ anterior del tórax y pulmones: se palpan la columna vertebral y
los músculos. Se inspecciona y percute el tórax, identificando el grado de matidez,
además de auscultar los murmullos vesiculares.
 Sistema cardiovascular: se ausculta en busca de soplos, se busca el choque de puntas y se
toma el pulso yugular.
 Abdomen: se inspecciona, ausculta, palpa y percute. La palpación debe ser superficial y
profunda. Además de palpar y percutir cada órgano individualmente (bazo, hígado).
 Miembros inferiores: se evalúan tres aspectos, S.V. Periférico, tomando el pulso femoral
y poplíteos; el sistema musculo esquelético, observando deformidades. Y el sistema
nervioso, evaluando la masa muscular, el tono, la marcha y los reflejos.
 Sistema nervioso: la evaluación neurológica consta de describir el estado mental
(orientación, habla, memoria, estado de ánimo), los pares craneales (olfato, visión,
audición, músculos temporales y maseteros, movimientos faciales, etc.), sistema motor
(marcha y fuerza), sistema sensitivo (dolor, temperatura, discriminación), reflejos.
 Exploraciones adicionales: tacto rectal y exploración de genitales.
 Otro ámbito para examinar muy importante es la nutrición. considerando que la evaluación
del estado de nutrición del individuo implica conocer si éste se encuentra en condiciones
óptimas, se han delimitado una serie de elementos que permiten de forma práctica su valoración,
los cuales establecen que para considerar que un individuo presenta un estado o condición en
equilibrio deberá cumplir con las siguientes características: al evaluar el consumo de alimentos,
se considera que cumple con todas y cada una de las características de la dieta correcta. Si
presenta un funcionamiento biológico adecuado que no interviene de manera alguna con los
procesos fisiológicos de digestión, absorción, transporte, utilización, metabolismo o excreción de
nutrimentos. Que sus dimensiones físicas y composición corporal son adecuadas o normales de
acuerdo con lo esperado para su edad, condición fisiológica y sexo. Y que su apariencia física es
normal, es decir que no presenta señales visibles de mala nutrición.

Terminado todo lo ya antes mencionado procedemos a formular la evaluación y plan. La

evolución se trata en que después de que tenemos toda la información que necesitamos del
paciente tenemos que describir e interpretar esos datos, por eso es por lo que tomamos la
información más importante para identificar los problemas. Mientras que en el plan
describiremos el enfoque que tomaremos frente al problema y para esto necesitamos la
concientización del paciente.

Para hacer un buen razonamiento clínico debemos seguir siete pasos, que son:

1. Identificar los hallazgos anómalos: debemos elaborar una lista con los síntomas y signos
que observemos durante la exploración física.
2. Localizar anatómicamente las manifestaciones: al momento de localizar las
manifestaciones, debemos procurar ser lo más específico posible y recordar que
tendremos que decidir entre una región corporal o un sistema orgánico.
3. Interpretar los hallazgos señalando el proceso más probable: determinaremos si la
patología del paciente es provocada por una neoplasia, infección, congénita, inflamatorio,
inmunitario, etc.
4. Proponer hipótesis sobre la naturaleza: en este paso puede velarse de todos los
conocimientos y experiencia que hayamos reunido, y también es donde la lectura nos
ayuda a conocer los patrones de las anomalías y las enfermedades. Para esto nos valemos
de los siguientes pasos: seleccionaremos los hallazgos más específicos e importantes que
 apoyen nuestra hipótesis; utilizaremos sus inferencias sobre las estructuras y los procesos
implicados para ajustar los hallazgos a todos los trastornos que sabemos que pueden
producirlos; eliminaremos los posibles diagnósticos que no expliquen los hallazgos;
sopesaremos las diferentes posibilidades y seleccionaremos el diagnostico más probable;
y ya por último elaboraremos posibles explicaciones del problema del paciente.
5. Verificar las hipótesis: debemos ampliar la anamnesis y los exámenes físicos.
6. Establecer un diagnóstico de trabajo: debemos elaborar una definición preliminar del
problema lo más explícito y claro posible. También tenemos que dar diagnósticos
diferenciales y explicar por qué se considera que ese es el diagnóstico.
7. Elaborar un plan con el cual el paciente esté de acuerdo: en este último paso debemos
identificar y anotar un plan para cada problema del paciente. El plan fluirá de forma
lógica a partir de los problemas o de los diagnósticos que hayamos encontrado. El
paciente debe participar de manera activa en el plan asistencial.

Al final de la evaluación y del informe escrito es recomendable que hagamos una lista que
resuma los problemas del paciente para colocarlo delante del historial de la consulta o del
hospital. En primer lugar, ponemos los problemas más activos y graves y su fecha de inicio.
Cada médico organiza esta lista de diferente forma.

Ya para registrar los hallazgos debemos asegurarnos de que la historia clínica tenga un orden
lógico que la haga entendible para uno mismo y para otras personas. Incluir los datos suficientes
que apoyen la evaluación, anotar los datos y no confiar en la memoria, escribir lo esencial
omitiendo los datos excesivos que puedan quitarle atención a los datos importantes, omitir las
palabras innecesarias y redactar de forma clara y precisa.
Bibliografías

Bickley LS, Szilagyi PG. BATES Guía de exploración física e historia clínica. 11.ª ed.

Barcelona (España): Lippincott Williams & Wilkins Copyright ©, 2013.

Wanden Berghe C, Culebras Fernández J, García de Lorenzo y Mateos A. EL LIBRO

BLANCO DE LA DESNUTRICION EN IBEROAMERICA [Internet]. 3. ª ed. España: Grupo
Aula Médica, S.L.; 2010.