30.

INFECTIILE CAILOR URINARE

Cistaita, pielonefrita, tbc renala, pionefroza, uretrita, prostatita.

60% sunt acute, 40% cronice.

Etiopatogenie:
1.E.Coli (>90%) 8.Piocianic
2.Proteus 9.Streptococus fecalis
3.Klebsiella 10.Gonococ
4.Enterobacter 11.Chlamydia
5.Enterococ 12.Trichomonas vaginalis
6.Stafilococul auriu 13.Mycoplasma hominis
7.Pseudomonas 14.Candida albicans

Cale de propagare- ascendenta (majoritatea) , hematogena, limfatica

Particularitati: reflux pielor-caliceal si vezico-ureteral, migrare leucocitara scazuta, obstructia
cailor urinare, malformatii congenitale, scaderea capacitatii de aparare a organismului, boli
debilitante (Dz, viroze, constipatia)

Clasificare:
Simptomatice – joase – CISTITA (70%)
- inalte – PNF ac si PNF cr
Asimptomatice dar cu bacteriurie >100 000 germeni/ml urina

Sediul infectiei:
Infectie joasa – disurie, nicturie, usturime la mictiune, senzatie de jena in hipogastru
Infectie inalta – febra, frisoane, lombalgii, disurie, stare generala alterata

URETRITELE:
Populata normal de flora saprofita: enterococi, bacili enterali anaerobi, hemofili,
micobacterii,micoplasme, Candida albicans.
Uneori bacteriile saprofite pot produce infectii ascendente.
Clasificare: - specifice: Gonococ
- nespecifice: Chlamydia, Mycoplasma, Stafilococi, Streptococi, Candida a.

1.Uretrita gonococica:
Transmitere sexuala
Clinic: - la barbati – dupa 2-7 zile de la contactul sexual – dureri uretrale, disurie,
polachiurie, secretie purulenta abundenta
- la femei: semne clinice minore, usoara vulvo-vaginita
Paraclinic: frotiu din secretia uretrala
Tratament: Cefalosporine doza unica Cefotaxima 2g im
Ceftriaxona 1g im
Chinolone Ciprofloxacina 500mg oral
Ofloxacina 400mg oral
Se asociaza frecvent cu Chlamydia -> + Doxiciclina 100mg x2/zi 7 zile
Eritromicina. 500 mg x4/zi 7 zile
 2.Uretritele nespecifice:
Clinic: secretie uretrla purulenta in cantitate mica si mai ales dimineata
Paraclinic: frotiu uretral
Tratament: Chlamydia sau Mycoplasma : Doxiciclina 100mg x2/zi 7 zile
Eritromicina. 500 mg x4/zi 7 zile
Ofloxacina 400mg/zi 7 zile

CISTITA ACUTA:
=infectie joasa, limitata la vezica urinara
Clinic:
1 Disurie
2 Polachiurie
3 Nicturie
4 Tenesme vezicale
5 Senzatia de durere in hipogastru
6 Uneori urina tulbure
7 Uneori hematurie
8 Fara dureri lombare
9 Fara manifestari generale

Tratament:
Antialgice
Antistpastice (disurie, tenesme)
E. coli:
Doza unica Tinere, negravide, Biseptol 2x2cpr/zi
Fara febra sau dureri lombare Amoxicilina 2x1g/zi
Fara APP uro sau gineco. Nitrofurantoin 150mgx2/zi
Ofloxacina 200mgx2/zi
Gentamicina 40mgx2 im
Schema scurta 1-3 zile Tinere Biseptol 2x2cpr/zi
Amoxicilina 2x1g/zi
Nitrofurantoin 150mgx2/zi
Ofloxacina 200mgx2/zi
Gentamicina 40mgx2 im
Schema lunga 7-10 zile Recidive Biseptol 2x1g/zi
Amoxicilina 500mgx2/zi
Nitrofurantoin 100mgx2/zi

PIELONEFRITA ACUTA
=infectie bact a tesutului interstitial si pielocaliceal = nefopatie itnerstitiala
Etiologie: E.Coli, Enterococi, Proteus, pSEUDOMONAS
Clinic:
1.Debut brusc 9.Greturi, varsaturi
2.Instalare in cateva ore 10.Polachiurie
3.Febra, frison 11.Sensibilitatea lojelor renale
4.Dureri lombare 12.Giordano +
5.Caracter colicativ 13.APP de infectie joasa
6.Uni-, bilaterale 14.APP de infectie digestiva
7.Stare generala alterata 15.APP de infectie ginecologica
 8.Cefalee

Paraclinic:
Ex curina: leucocite
Proba Addis: leucocitoza cu deviatie spre stg a formulei leucocitare
Urocultura
Hemoleucograma: leucocitoza,
Ex radiologic: crestere in volum a rinichilor, +/- litiaza , malformatii renale
Ecografie: dilatarea zoleni pielocaliceale

Forme clinice particulare:

Forma febrila: semne urinare minime, la batrani, tarati
Forma cu necroza papilara: -la dz, alcoolici, consumatorii de analgezice,
-febra mare, frison, lombalgii puternice, hematurie, alterarea
starii generale, tendinta la IRA.
- ex urina: fragmente papilare in sedimentul urinar

Pilonefrita la gravide: favorizat de compresia uterina, risc matern (HTA, septicemie), risc
fetal (prematuritate, hipotrofie), moartea fatului.

Diagnostic diferential:
Cistita, PNF cr, alte boli febrile, gripa, stari septice, pneumonia bazala, pleurezie
diafragmatica, pancreatita acuta, colecistita, apendicita acuta etc.

Tratament:
Repaus la pat 7-8 zile, combaterea febrei (antitermice), durerii (antispastice, analgezice),
E.Coli: Amoxicilina/ Ciprofloxacina/ Cefalosporine inj 6-7 zile, apoi 6-7 zile cu Biseptol/
Cefaclor/ Cefuroxima oral

Piocianic, Enterococ, Stafilococ:

Augmentin 1 g la 8 ore/ Ciprofloxacina 1g/zi Ceftazima 3g/zi, ceftriaxona 2g/zi monoterapie,
sau
Gentamicina + Aminopenicilina/ Florchinolone/ Cefalosporine 2-3 sapt

PIELONFRITA CRONICA:
Etiologie:
Gram - : E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
Gram + :Steptococus fecalis, Stafilococus epidermitis, Staf. Auerus

Factori favorizanti: staza urinara, litiaza urinara, ptoza renala, malformatii renale,
stricturi uretrale, adenom de prostata, reflux vezico-ureteral, boala de col vezical, sarcina.

Manifestari clinice:

1.Astenie fizica 7.Paloare

2.Fatigabilitate 8.Dureri lombare
3.Subfebrilitate 9.Sensibilitatea lojelor renale
4.Transpiratii nocturne 10.Giordano +
5.Inapetenta 11.Polachiurie
6.Scadere ponderala 12.Nciturie
 Paraclinic:
Ex urina: leucociturie, cilindri leucocitari, celule Stenheimer Nalbin, hematurie moderata,
fara proteinurie/ proteinurie redusa, urocultura
Explorare functionala: scade capacitatea de concentrare, pierdere de Na urinar
Uree crescuta in unele cazuri severe
Ecografie: rinichi mici, asimetrici, contur neregulat, boselat
Urografie: dilatatie caliceala, ingustarea bazinetului, hipotonia cailor urinare, ingustarea
parenchimului renal

Diagnostic pozitiv:
APP de PNF ac/ obstructie
Clinic si paraclinic
Dg etiopatogenic

Complicatii: snd de tub distal, D.Insipid nefrogen, febrita care pierde sarea, nefrita care
pierde K, HTA, osteopatie renala, IRC

Diagnostic diferential:
Alte boli febrile (viroze resp)
Boli cu dureri lombare (lumbago cr, litiaza renala)
HTA ES
TBC renala
Rinichi polchistic

Tratament:
Igieno-dietetic: repaus, diureza crescuta pt prevenirea stazei,
Medicamentos:

Educatia terapeutica a bolnavului cu PNF cr:

Notiuni de anatomie si fiziologie a rinichiului
Definitia PNF
Cauzele PNF cr
Manifestari clinice
Investigatii paraclinice
Tratamentul PNF cr
Importanta CMP

30.GLOMERULONEFRITELE

=boli ce afecteaza cu predominenta glomerulii renali, alterand permeabilitate glomerulara si

ducand la reducerea suprafetei de filtrare si tulburare a excretiei de apa si electroliti.

I.Glomerulonefrita poststreptococica:
Apare dupa 10-14 zile de la o infectie faringiana, cutanata cu strept beta-hemolitic de grup A
Mai frecv la copii (mai frecvent la baieti)
Etiopatogenie:
Proces exudativ-proliferativ intiat de depunerea complexelor imune de-a lungul capilarelor
glomerulare
Procesul proliferativ: cresterea nr de celule endoteliale simezangiale care umplu sp Bowman
Procesul exudativ: infiltrarea celulelor polinucleare (monocite si limfocite) in glomeruli.
Clinic:
1 Astenie
2 Febra
3 Frison
4 Dureri lombare
5 Oligurie
6 Hematurie macroscopica – urina de culoare bruna (30%), 70% e microscopica
7 Edeme – apar in primele zile, mai ales la fata (periorbital,apoi maleolar), sunt albe, moi
8 HTA
Snd nefritic: hematurie, edeme, HTA.

Paraclinic:
Ex urina- urina concentrata (oligurie), proteinurie neselectiva <3g/zi,
Sediment urinar: hematurie cu cilindri hematici, hematii dismorfice
Uree, creatinina N sau usor crescute
ASLO >400u
Fractia C3 a complementului scazuta

Dg +:
Anamneza (infectie faringiana, cutanata), snd nefritic, paraclinic (hematurie, ASLO, scaderea
fractiei C3 a Complementului.

Diagnostic diferential:
Celelalte GNF : infectioase, de etiologie neinfectioasa, GNF din boli sistemice,din vasculite,
din snd Goodpasture.
Profilaxie:
Penicilina 800 000 u/zi 14 zile
Eritromicina 250mg/zi 7-10 zile
Tratament:
Regim igieno-dietetic: repaus pana la disparitia edemelor, hematuriei, HTA, reducerea
aportului de sare si lichide proportional cu oliguria, HTA, edemele, proteinele reduse la
0,5g/kg/zi.
Apa admisa : diureza +500ml/zi
Medicamentos:
HTA: Nifedipina, Clonidina, Hidralazina
Hiperhidratarea tratata cu diuretce de ansa: Furosemid 40-80mg/zi
Penicilina 1,2mil u/zi 7-10 zile

II.Nefropatia cu IgA: (boala Berger)

=depuneri de IgA in mezangiul glomerular, cauza necunoscuta
Frecventa la copii si adultii tineri (mai frecv la barbati)
Clinic: hematurie macroscopica asociata cu infectie respiratorie superioara, simptome gastro-
intestinale, sau afectiuni de tip gripal.
-la 1-2 zil urina devine rosie sau bruna
-poate sa fie asimptomatica cu hematurie microscopica sau cu snd nefrotic
Evolutie: 40% spre IR progresiva
Hematurie microscopica cronica
Paraclinic: IgA sunt crescute doar la 50%dintre pacienti, deci nu exclude diagnosticul.
Hematurie microscopica
Complement seric normal
Punctie biopsie renala: GNF focala cu depuneri de IgA in mezangiu
Tratament – daca apare snd nefrotic -> corticoterapie Prednison 60mg /zi 4-6 sapt
- ulei de peste – poate diminua rata pierderii functiei renale
- in stadii terminale – transplant renal – risc de recidiva

III.Glomerulonefrita rapid progresiva:

=evolutie rapida (sapt sau luni) spre IRC, proliferare de formatiuni crescent (=raspuns
nespecific al peretelui capilar la diferite agresiuni, prin efractie de celule inflamatoare si
proteine in spatiul Bowman + fibrinogeneza.
Etiopatogenie:
GNF poststreptococica, GNF idiopatica, boli sistemice
Clinic:
Snd nefritic persistent cu edeme, oligurie, hematurie, HTA moderata, retentie azotata, -> IRC
Astenie, subfebrilitate, scadere ponderala.
Paraclinic:
Hematurie macroscopica/ microscopica
Proteinurie moderata
Retentie azotata progresiva
Punctie renala: formatiuni crescent
Dg +: punctie renala
Tratament:
Antiinflamatoare: Prednison
Imunosupresive: Azatioprina, Ciclofosfamida

IV.Sindromul Goodpasture:
=asocierea manifestarilor clinice de GNF si hemoragie pulmonara, leziunile fiind mediate de
Ac anti-membrana bazala glomerulara (anti-MBG)
Frecventa la barbati
Asociata cu infectia cu virus gripal A, expunere la solveti pe baza de hidrocarburi, prezenta
Ag HLA DR2, HLA B7.
Clinic: hemoptizie, dispnee, IResp, HTA, edeme (snd nefritic)
Paraclinic: -anemie feripriva, sputa cu macrofage + hemosiderina
-radiografie toracica: infiltrat pulmonar tranzitoriu
- Ac anti-MBG
Tratament: plasmafereza (indepartarea Ac antiMBG) + imunosupresive (Prednison,
Ciclofosfamida)

V.Purpura Henoch Schonlein:

=vasculita leucocitoclazica de etiologie necunoscuta
Mai frecv la copii, sex masc
Clinic: purpura palpabila, (mb inferioare), artralgii, colica abd, greturi, melena, snd nefritic
(hematurie, edeme, HTA)

VI.Granulomatoza Wegener:
= inflamatie granulomatoasa a tractului respirator + vasculita necrozanta a vaselor mici si
medii.
Clinic: semne de inflamatie sistemica (febra,stare generala alterata, scadere ponderala),
purpura (afectarea capilarelor dermului), simptome de tract respirator cu leziuni nodulare care
pot ulcera.
Paraclinic: -hematurie, proteinurie
-Ac c-ANCA +
- biopsie: depozite de complexe imune la nivel glomerular
Tratament: -corticosteroizi Metilprednisolon, urmat de Prednison
-citostatice (Ciclofosfamida)

30.SINDROMUL NEFROTIC

PROTEINURIE >3G/ZI
HIPOPROTEINEMIE <6G%
HIPOALBUMINEMIE <3G%
EDEME PERIFERICE

Etiopatogenie:
Proteinurie masiva >3g/zi – data de cresterea permeabilitatii membr.glomerulare -> scaderea
albuminelor serice.
30% au boli de sistem (DZ, amioloidoza, LES), restul afectiuni renale (GNF cu leziuni
minime,scleroza glomerulara focala, nefropatia membranoasa, GNF membrano-proliferativa

Manifestari clinice:
1 Edeme discrete/ generalizate/anasarca
Apar palpebral, retromaleolar/ scrotal
Sunt invers proportionale cu nivelul albuminemiei (3g% edeme absente; 2g%
edeme moderate, <1,5g% edeme generalizate)
2 Olgurie
3 Astenie
4 Paloare
5 Inapetenta
6 Infectii frecvente
7 Uneori HTA sau hTA (?)
8 Se pot asocia ascita cu revarsat pleural
9 Se pot asocia tromboze venoase, xantelasma (hipercolesterolemie)

Paraclinic:
Proteiunire >3g/zi
Hiperlipemie >1000mg/dl
Hipercolesterolemie >300mg/dl
Anemie feripriva.
Clasificare:
In functie de etiologie:
SND NEFROTIC PRIMAR SND NEFROTIC SECUNDAR
GNF cu leziuni minime DZ
GNF proliferativa Amiloidoza
GNF membranoasa Boala Hodgkin
GNF membrano-proliferativa LES

In functie de manifestarile clinice:

SND NEFROTIC PUR SND NEFROTIC IMPUR
Proteinurie selectiva Proteinurie neselectiva
80%albuminurie 50% albuminurie
Absenta hematuriei <5000/mm3 Hematurie >10 000/mm3
Absenta HTA HTA severa

Complicatii:
Infectii respiratorii, urinare (prin scaderea gamaglobulinelor)
Trombotice (cresterea agregabilitatii plachetare, deficit de antitrombina, scade fibrinoliza)
Metabolice (cresterea lipemiei->ASC)
Osteoporoza (pierderi de Ca)
Anemie (scade secretia de eritropoetina

Tratament:
Igieno-dietetic:
Regim hipercaloric cu glucide. Proteina 1g/kg/zi, sare redusa 500mg/zi in perioada de stare
Simptomatic: diuretice Hidroclorotiazida 12,5mg/zi + Spironolactona 200mg/zi 4 zile, apoi
100mg/zi (in edeme masive)
Patogenic: Prednison, AINS (Indometacin)

Forme clinice particulare:

GNF cu leziuni minime Debut brusc, oligurie, edeme voluminoase,
Snd nefrotic pur, hipoalbuminemie, sediment urinar
normal, rar hematurie, creatinina usor crescuta
Tratament: Prednison, Imunosupresive (Azatioprina,
Ciclofosfamida)
GNF proliferativa
GNF membranoasa Cea mai frecventa cauza de snd nefrotic la adult
85%idiopatice, restul cauzare de infectii, medicamente,
boli de sistem, boli metabolice
Debut insidios cu proteinurie masiva, in faze avansate
apare HTA si retentie azotata.
Paraclinic: complexe imune, scaderea fractiei 3 a
Complementului, modificari specifice bolii de baza.
40% evolueaza spre IRC

GNF mambrano-proliferativa
Tratament: imunosupresoase (ciclofosfamida), Prednison,
AINS (reduc proteinuria in 50% din cazuri)
Asociat cu infectii respiratorii superioare.
Paraclinic: hipertrofia celulelor mezangiale si a matricii cu
dedublarea membranei bazale; depozite de C3, C4,IgM,
IgG.
Patogenie necunoscuta

Educatia terapeutica:
Notiuni de anatomie si fiziologie a rinichiului
Cauzele snd nefrotic
Investigatii paraclinice
Tratament
Importanta CMP

30.LITIAZA RENALA

Mai frecventa la barbati pana in 50 ani, apoi repartitia pe sexe este egala.
Calculii renali sunt agregate policristaline compuse din diverse substante care au capacitatea
de a cristaliza .
Precipitarea depinde de pH-ulurinar, taria ionica, concentratia solutiilor,capacitatea de
complexare.
Calculii pot fi compusi din: - oxalati de Ca
- fosfati de Ca
- struviti
- acid uric
- cistina.

Apotul crescut de Na si proteine -> cresterea excretiei de Na, Ca si concentratiei de urad de

Na urinar -> rol in dezvoltarea calculilor.
Cresterea ingestiei de proteine -> creste excretia de Ca, oxalati si acid uric
-> scade eliminarea urinara de citrati
Taratele scad calciuria prn incetinirea tranzitului intestinal si legarea de ioni de Ca.
Persoanele sedentare au risc mai mare a bolii litiazice.
Formarea calculilor e influentata si genetic.

Simptome:
Calculii obstructivi – dureri colicative, apare brusc, trezeste pacientul din somn.
Localizare -in flancuri, iradiaza anterior
Asociat cu greturi, varsaturi
Agitatie psihomotorie, pozitie antalgica
Caracterul durerii se modifica in functie de migrarea calculului pe ureter -> iradiaza spre
organele genitale pe partea afectata.
Calcul inclavat in jonctiune uretero-vezicala -> senzatie imperioasa de mictiune cu polakiurie
Severiatea simptomelor nu e corelata cu dimensiunea calculului.

Paraclinic:
Evaluare metabolica- dupa eliminarea calculului – Ca seric, fosfatii, electrolitii, acidul uric.
Formele recurente, cele cu AHC – volumul, ph urinar, calciul, ac uric, oxalatii, fosfatii,citratii
urinari, PTH, test de. Incarcare cu Ca.
Ex sumar urina: -hematurie micro-/macroscopica – doar in 10% din cazuri
-infectie urinara (+/-)
-pH-ul urinar (normal 5.85) poate da informatii despre natura calculilor
pH <5,0 Calculi de acid uric/ cistina- RADIOTRANSPARENTI
pH >7,5 Calculi de struvita (fostaf amoniaco-magnezian)- RADIOOPACI

Radiografie abd simpla

Ecografie renala
Urografie intravenoasa- cand dg este incert

Tratament:
Echilibru metabolic – pentru diminuarea recidivelor
Calculii de acid uric recidiveaza in cateva luni daca nu este instituit un tratament
corespunzator

Forme clinice:
I.Nefrolitiaza calcica: (creste absorbtia intestinala de Ca)
1.Hipercalciuria:
Hipercalciurie de absorbtie:
-de tip I – excretie crescuta de Ca in urina INDEPENDENTA de aportul de Ca
-tratament: scaderea absorbtiei intestinale de Ca: Fosfat de celuloza 10-15g in3 doze
(in timpul meselor)

-de tip II – DEPENDENTA de regimul alimentar

-scaderea aportului de Ca cu 50% -> revenirea calciuriei la valori normale

-de tip III- secundara pierderilor renale de de fosfati -> creste sinteza de vit D -> stimuleaza
absorbtia intestinala de Ca
-tratament: admin de Ortofosfati

Hipercalciurie de resorbtie: (secundara hiperparatiroidismului)

-tratament-extirparea adenomului paratiroidian

2.Nefrolitiaza calcica hiperuricozurica (ac.uric):

Aport excesiv sau alterarea metabolismului acidului uric
Tratament: -dieta saraca in purine
- Allopurinol

3.Nefrolitiaza calcica hiperoxalurica (oxalati)

=consecinta unor afectiuni intestinale
Antecedente de diaree cronica, boala inflamatorie intestinala, steatoree
Exces de lipide la nivel intestinal -> legarea Ca intraluminal -> Ca nu poate lega oxalatul ->
Oxalatul se absoarbe rapid -> calculi oxalici
Tratament: -cresterea aportului de lichide

4.Nefrolitiaza calcica hipocitraturica:

=secundara diareei cronice, aciozei tubulare renale de tip I, trat cronic cu hidroclorotiazide
Tratament: Citrat de potasiu
 II.Calculi de acid uric:
Cauze: pH urinar <5,5, hiperuricemie, boli mieloproliferative, afectiuni maligne
Tratament: -cresterea pHului>6,5 -> dizolvarea calculilor
-Citrat de potasiu (creste pHul urinar) 10mEq x2-3/zi
-in hiperuricemie: Allopurinol 300mg/zi
Urmarire radiologica in cursul tratamentului – calculul scade 1cm/luna
Monitorizarea pHului cu bandelete indicatoare de pH

III.Calculii de stuvita (de fostfat amoniaco-magnezian)

Frecvent la femeile cu infectii urinare repetate
Se formeaza in prezenta unor germeni ureazo-secretori (proteus, pseudomonas, klebsiella,
stafilococi, mycoplasma)
Paraclinic:
-pH crecut >7.0-7,5
-radiografie – calculi radioopaci, sub forma unor mulaje volumnoase la nivelul arborelui
pielocaliceal
Tratament: nefrolitotomie percutanata + ATB

IV.Calculi de cistina: (excretie anormala de cistina)

Tratament: -aport crescut de lichide
-alcalinizarea urinii (pH >7,5)
-Penicilinamina, Tiopronina

Tratamentul chirurgical:
1.Calculii ureterali
– se pot inclava in -jonctiunea pieloureterala
-in dreptul incrucisarii cu vasele iliace
-jonctiunea ureterovezicala

- cei <6mm se elimina de obicei spontan, urmarire 6 sapt. Daca nu sunt eliminati ->
extragerea calculilor prin: -> ureteroscopie
-> litotritie extracorporeala (ESWL)
- ureteroscopia – introducerea prin uretra a unui endoscop -> uretere -> extragerea calculului.
- indicatii -durere severa, rezistenta la tratam, febra, greata, varsaturi persist.
-ESWL -foloseste sursa de energie focalizata pe calcul, fara a produce leziuni de parti moi
-efectuata sub anestezie, calculul reperat fluoroscopic/ecografic
-fragmentele vor fi eliminate pasiv in urmatoarele 2 sapt
-asigurarea unui drenaj eficient prin cateter in forma de dublu J.

2.Calculii renali:
Asimptomatici -nu necesita tratament – urmarire ecografica sau rgr
Calculii cresc/ simptomatici – interv chir.
Calculii <3 cm -> ESWL
Calculii >3 cm -> nefrolitotomie percutanata + atb

30.INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Caracteristici esentiale: Cresterea rapida a ureei si creatininei

Oligurie in majoritatea cazurilor
Semne si simptome in functie de etiologie
 Diagnostic +:
Semne si simptome:
Azotemie: greata, varsaturi, stare generala alterata, tulburari senzitive, revarsat pericardic
(frecatura pericardica, tamponada cardiaca), aritmii (in hiperK), dureri abd difuze, ileus,
encefalopatie, (confuzii, asterixis)
Hipocalcemia -> tetania, paresteziile
HTA prenatala – hipovolemie
IR parenchimatoasa/ postrenala - hipervolemie

Paraclinic:
> ureea, > creatinina, +/- >K (scade excretia renala de K), acidoza metabolica cu deficit
anionic (>K, >P, < Ca), +/- anemie, disfunctie plachetara

Clasificare:
1.Azotemie prerenala:
Este rezultatul hipoperfuziei renale, se remite odata cu reluarea fluxului sanguin daca nu
exista leziuni parenchimatoase
Cauze:
-scaderea volumului intravascular: hemoragii, varsaturi, deshidratare, diureaza excesita,
pancreatit, arsuri,traumatisme, peritonita.
- modificarea rezistentei vasculare: septicemie (post administrare de medicamente IECA,
AINS, epinefrina, anestezice) si anafilaxie
-scaderea debitului cardiac: hipovolemie din socul cardiogen, ICC, embolie pulm,
tamponada pericardica, aritmii, valvulopatii.
Clinic: oligurie <500ml/zi
Paraclinic: - raport uree/ creatinina >20:1
- fractia de ejectie a Na <1 %
- oligurie <500ml/zi
-osmolaritate urinara >500mosm/kg
-sediment urinar: cilindri hialini
Tratament: corectarea afectiunilor de baza, a volemiei, functiei cardiace, consum de
medicamente.

2.Azotemia postrenala:
Apare cand exista o obstructie a fluxului urinar la ambii rinichi, creste presiunea la nivelul
nefronilor -> scade EGFR
Cauze: obstructia ueretrala, disfunctie/obstructie vezicala, ibstructie uretere/bazinet,
hipertrofia de prostata, cc vezica/prostata/col uterin
Clinic: anurie/ poliurie, dureri in etajul abdominal inferior
Ex obiectiv: prostata marita, distentie vezicala, masa tu la tuseu rectal
Paraclinic: - creste osmolaritatea urinara care apoi scade <400mosm
- scade Na urinar care dupa cateva zile creste -> rnichii nu pot sa concetreze urina
- raport uree/creatinina >20:1
- creste fractia de ejectie a Na apoi scade <1%
- ecografie abd: hidronefroza
Tratament: cateterismul vezical – poate aparea poliurie postobstructiva -> risc de deshidratare

3.IRA intrinseca (parenchimatoasa) 40-45% din IRA, apare in:

Necroza tubulara acuta (oligurica sau -hipotensiune, agenti nefrotoxici
poliurica) 85% din cazurile de IRA -raport uree/creatinina <20:1
intrinseca -FeNa (%) >1%
-sediment urinar: cilindri granulosi, celule tubulare
renale
-osmolaritate urinara 250-300 mosm/kg

Cauze:
-ischemia,
-expunere la toxice (Gentamicina, Tobramicina,
Aciclovir, Cefalosporine), substante radiologice de
contrast, Ciclosporina, Cisplatin etc
-toxice endogene: rabdomioliza (Creatinkinaza
>50000-100000UI/l -> mioglobinuria -> lezarea
tulilor renali

Urina are coloratie de mal brun

GNF acuta
Nefrita interstitiala acuta 10-15% din
cazurile de IRA intrinseca
Tratament: Furosemid in doze crescute, restrictie
proteica, hipocalcemia si hiperfosfatemia echilibrate
din dieta, dializa (in cazuri grave)
- Poststreptococica, colagenoze, vasculite
- raport uree/creatinina >20:1
-FeNa (%) <1%
-sediment urinar: hematii, cilindri hematici
-osmolaritate urinara: >500mosm/kg
-reactii alergice, reactii medicamentoase (Peniciline,
Cefalosporine, AINS), cauze infectioase (CMV,
steptococ, leptospiroza) boli autoimune (LES,
sarcoidoza)
-raport uree/creatinina <20:1
-Fe Na(%) <1,>1 %
-sediment urinar: leucocite, cilindri leucocitari, +/-
eozinofilie
-osmolaritate urinara: variabila

Diagnostic:
-febra >80%
-rash maculopapular tranzitoriu
-IRA
-hematurie cu piurie ocazionala
-cilindri leucocitari

Tratament: masuri suportive, eliminarea agentului

declansator, dializa

30.INSUFICIENTA RENALA CRONICA

=Distrugerea ireversibila a numarului de nefroni cu afectarea functiei excretorii de eliminare
a substantelor toxice, a functiei de eliminare a apei si electrolitilor si a functiei endocrine a
rinichilor.
Etiopatogenie:
Boli care pot produce IRC:
ADULTI COPII
Glomerulopatii Glomerulopatii
PNF cr Nefropatii ereditare
Nefropatii vasculare Hipoplazii renale
Nefropatii medicamentoase Malformatii renale
Nefropatii vasculare
+HTA, DZ,PNF cr

Stadializarea IRC:
STADIUL NR NEFRONI CREATININA DENSITATEA NR HEMATII
RESTANTI mg% URINEI Milioane
Insuf functionala >50% 1,2 <1022 4
renala
Compensat prin 33-50% 1,2-2 <1018 1,5-4
poliurie
Compensat prin 25-33% 2-4 <1016 3-3,5
retentie azotata fixa
Stadiul 10-25% 4-8 <1014 2,5-3
decompensat
Stadiul de uremie <10% >8 1010 2-2,5

Manifestari clinice:
Stadiul de debut: - evolutie asimptomatica +/- semne clinice de nefropatie cauzala
- Clearance-ul creatininei <70ml/min,
- densit urinara <1022, uree creatinina N (pot creste la ingestia de proteine)
- hematii N

Stadiul compensat prin poliurie: -poliurie, nicturie, opsurie

- Cllearance creatinina 40-60ml/min
- densitate urinara <1018, uree 50-80mg%, creatinina 1,2-2
- hematii scazute 3,5-4 mil
Stadiul compensat prin retentie azotata fixa:
- poliurie, nicturie, semne de anemie, paloare, ameteli, astenie,
- Clearance creatinina <40ml/min
- densitate urinara <1016, uree 80-100mg%, creatininta 2-4mg%
- hematii 3-3,5mil

Stadiul decompensat – poliurie, nicturie, ameteli, paloare, astenie,

- Clearance creatinina <30ml/min
- denistate urinara <1014, uree >100mg%, creatinina 4-8mg%
- tulburari hidroelectrolitice, hipocalcemie, hepirfosfatemie, acidoza
metabolica, anemie 2,5-3 mil hematii

Stadiul de uremie – tulburari digestive, tulburari c-v, nervoase, cutanate, osteo-articulare

- clearance-ul creatininei <20mil/min
 - densitate urinara 1010, uree 200-300mg%, creatinina >8mg%
- tulburari hidroelectrolitice, hiponatremie, hipocalcemie, hiperfosfatemie,
hiperpotasemie, hipermagnezemie, anemie 2-2,5mil hematii

Uremia:
-nr de nefroni scade sub 10%
Clinic:
-> manifestari digestive (greturi varsaturi, anorexie, gura uscata, limba prajita, halena
amoniacala
-> manifestari c-v:HTA, pericardita uremica
-> manifestari respiratorii: dispnee, ortopnee, tuse , raluri umede
-> tulburari neuromusculare: polnevrite, spasme musculare, somnolenta

Paraclinic: Scade rata de filtrare glomerulara

Scade clearance-ul creatininei la 20mil/min
Creste creatinina >200mg%
Creste acidul uric >8 mg%
Creste azotatul total neproteic >40mg%
Creste amoniacul >0,1mg%
Tulburari hidroeletrolitice : hipoNa, hiperK,hiperP,hiperMg
Tulburari ale echil acido-bazic: scade rezerva alcalina <15mEq/l, acidoza metab.
Anemie severa <2mil hematii
Scaderea coagulabilitatii sangelui
Endocrin: < testosteronul, < FSH, <insulina
Ex radiologic: atrofie renala bilaterala
 Diagnostic +:
Descoperit printr-un control de rutina, sau la un pacient cu nefropatie
Paraclinic: uree, creat, HLG, ex urina (scaderea densitatii, hematurie microscopica)
Dg bolii de baza:
-GNF: antecedente infectioase, manif de tip nefritic, edeme, hematurie, HTA, proteinurile,
hematurie, boli sistemice, metabolice, colagenoze, vasculite etc.
-nefropatie interstitiala: inf urinare repetate, abuz de analgezice, leucociturie, uroculturi +,
modif caliceale etc)
-nefropatie vasculara: antecedente, HTA severa, afectarea organelor tinta si a starii generale

Tratament:
Obiective: -identificarea si combaterea cauzei
- corectarea factorilor agravanti
- incetinirea evolutiei bolii
-tratament simptomatic al tulburarilor
-tratamentul complicatiilor
-suplinirea functiei renale
-transplant renal

Tratament igieno-dietetic:
-regimul alimentar: - reducerea aportului proteic (3g prot ->1g uree) uree urinara +15g prot/zi
(5g prot=15g branza, 25g carne, 25g peste, 1 ou, 60g paine,200g cartofi)
-aport hidric: cantitate de lichide egala cu diureza + 500ml (pierderi prin transpiratie,
respiratie)
-aport de minerale: sare 4-6g/zi, P normal, Carbonat de Ca in hipocalcemie

Tratament medicamentos: Combaterea tulburarilor si dezechilibrelor

Tratament de suplinire a functiei renale: hemodializa – criterii:
Creatinina >10-15%
Uree >100-200mg%
Clearanceul creatininei <5mil/min
Dezechilibre HE si AB
Complcatii hemodializa: infectii VHB,VHC, HIV, neurologice, metabolice, trombotice,etc.

Educatia terapeutica a bolnavului cu IRC:

-Notiuni de anatomie si fiziologie a rinichiului
-Cauzele IRC
-Manifestari clinice
-Importanta investigatiilor paraclinice
-Tratamentul IRC
-Importanta CMP