Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I.Afectiuni digestive:
-Esofagiene (diverticul esofagian,hernie hiatala,esofagita de reflux)
-Gastroduodenale
-Colica biliara,colicistita
-Pancreatita
II.Afectiuni neuro-musculo-scheletale:
-Sindrom Tietze (costocondrita I-II coasta)
-Periartrita scapulohumerala
-nevralgie IC
-zona zoster
-fibromialgie
III.Afectiuni respiratorii:
-pneumonie- pleurezie
-pneumotorax
-mediastinita-emfizem mediastinal
-tumora intratoracica
-tromboebolism pulmonar
IV.Afectiuni psihogene
V.Cauze cardiovasculare: de dureri asemanatoarei anginei:
DG POZITIV
1.Istoric
2.EKG-de repaus
-in criza
-de efort
3.Scentigrama miocardica/Eco de effort,stress,farmacologic
4.Coronagroafie selectiva+ventriculografie stanga
DG DIFERENTIAL
I.Afectiuni digestive:
-Esofagiene (diverticul esofagian,hernie hiatala,esofagita de reflux)
-Gastroduodenale
-Colica biliara,colicistita
-Pancreatita
II.Afectiuni neuro-musculo-scheletale:
-Sindrom Tietze (costocondrita I-II coasta)
-Periartrita scapulohumerala
-nevralgie IC
-zona zoster
-fibromialgie
III.Afectiuni respiratorii:
-pneumonie- pleurezie
-pneumotorax
-mediastinita-emfizem mediastinal
-tumora intratoracica
-tromboebolism pulmonar
IV.Afectiuni psihogene:
V.Cauze cardiovasculare: de dureri asemanatoarei anginei:
- Boala coronara (ATS/nonATS)
- CMP hipertrofica
- SM/PVM
- SA/ IA
- HTAP severa
- Sdr X coronarian
- Pericardita/ disectie ac/ anevrism aorta.
1.Nitroglicerina,tb 0,5mg 4-5 tablete,administrate sublingual cu atentie la TA (nu se sfarama intre dinti)
2.NG spray sublingual
3.NG tablete retard-NITROMINT retard tb 2,6mg,1 tb x2/zi,cronic
4.Isodinit mono/di,de 5,10,20 sau 60mg-actiunea e rapida,imediata,dureaza 4 ore
5.Mononitron EP tb 60mg: se admninistreaza 2 tablete/zi dimineata si dupa pranz,pana in ora 16.Nu se
administreaza niciodata seara preparate de NG,intrucat provoaca insomnie
6.Nifedipina tb 20 mg sau 30 mg,1-2 tablete sfaramate sublingual
*daca suntem in fata unei crize ample de angina pectorala,iar tensiunea arteriala e normala,nu avem NG sau alte
medicamente care sa scada presarcina,atunci administram in bolus 30g alcool concentrat(wisky,palinca) sau 100-
150 ml vin.
*daca suntem in fata unei crize de AP insotita de HTA,atunci administram un blocant calcic (nifedipina
retard,amlodipina,felodipina),pentru ca sa putem scadea TA prin dilatatia arteriala.
3 Grupe
- Nitrati
- Betablocante
- Blocante ale canalelor de calciu
Reduc MVO2,amelioreaza fluxul sanguin in zonele ischemiate : *Molsildomin
*Nicorandil
I.Nitratii (pag88)
Doze terapeutice: 2-3 tb/zi x2-3 ori Nifedipina retard 1-2 tb/zi
Molsidomin 1-4 mg x 2-3 ori/zi – substanta nitrosodilatatoare, elaboreaza un metabolit dilatator- nu dezvolat
toleranta, se da in profilaxia de lunga durata a AP.
HTA secundara
Criterii:
- Debut la varste tinere (30 ani)
- Antecedente patologice personale semnificative:DZ,afectiuni renale ,colici,crize de HTA repetate
- Crize de cefalee,crampe abdominale,constrictie
toracice,palpitatii,anxietate,paloare,transpiratii(ferocromociton)
- Astenie musculara asociata cu milagii,parestezii,paralizii intermitente (sindrom Conn)
- Lipsa pulsului la artera femurala (coarctatie de aorta)
- Sufluri abdominale paraombilical si lombar (stenoza arterei renale)
- Asociere cu hipertricoza,vergeturi,obezitate (sindrom Crushing)
- Rinichi mare,palpabil (hidronefroza,rinichi polichistic)
Forme speciale:
*HTA la vartnici
Caracteristici: labilitate vasculara cu hipotensiune postprandiala, prin scaderea sensibilitatii baroreceptorilor.
HTA sistolica creste riscul de AVC de 4 ori, iar riscul de IMA de 3 ori.
*HTA in sarcina
Peste 130/75mmHg in Trimestrul II si peste 140/85mmHg in Trimestrul III.
In timpul sarcinii exista 4 tipuri de HTA:
HTA tranzitorie
HTA cronica
Preeclampsia
Eclampsia – IEC, spitalizare.
*HTA la diabetici
Preventia:
Monitorizarea TA, FR
Masuri nefarmacologice, stil de viata
- Oprirea fumatului
- Reducerea greutatii corporale
- Reducerea sarii din alimentatie sub 2-3g, suplimentare de K
- Reducerea consumului de alcool
- Dieta echilibrata
- Efort fizic dinamic
- Combaterea stresului
Tratamentul medicamentos – principii:
- folosirea de doze mici la initierea tratamentului
- terapia combinata(studiul HOT)
- schimbarea unui medicamet ineficace cu o alta clasa, inainte de a creste doza sau de a adauga alt drog
- folosirea medicamentelor cu actiune retard, doza unica.
7. HTA- stadializare
Acest tip de HTA este in marea majoritate a cazurilor un diagnostic de excludere,fiind determinata de un mozaic de
factori,uneori greu de pus in evidenta care determina cresterea debitului cardiac si a rezistentei vasculare
periferice,influentate de baroreceptorii din crosa aortica,vascozitatea sangelui,stimularea sinusului carotidian.
HTA esentiala constitue 90% din cazuri de hipertensiune arteriala,in 40% din cazuri evoluand asintomatic.
Criterii orientative:
- HTA sistolo-diastolica (in 70-90% cazuri)
- Agravare familiala:factor generic prezent,mod de viata comun favorizant,deprinderi nocive
(fumat,cafea,alcool)
- Debut insidios,precedat de valori oscilante ale TA
- Comportament de tip A (agitat,agresiv,competitiv),cu profesiuni suprasolicitante
- Apare la varsta de maturitate (dupa 40 de ani)
- Evolutia este favorabila,cu raspuns bun la tratament
- Asocierea cu ATS este frecventa
- Frecvent apar complicatii secundare la nivelul organelor tinta
Simptomatologie:
- Subiectiva:
*Cefalee occipitala matinala,care cedeaza peste zi sau la antalgice uzuale
*Ameteli,mai ales la trecerea in ortostatism
*tulburari senzoriale vizuale (scotoame) sau auditive (acufene)
*tulburari cardiace:intepaturi precordiale,palpitatii
- Obiectiva:
*de cele mai multe ori examenul clinic este normal sau bolnavul prezinta tahicardie,tulburari de ritm,ritm
galop,suflu sistolic.
Rareori,in 10% din cazuri,debutul HTA esentiale poate fi o criza hipertensiva.
Criza hipertensiva:
Definita ca cresterea valorilor tensionale cu TAd >140-150mmHg.
Gravitatea crizei este determinata de 4 factori:
- Nivelul TA sisto/diastolice
- Viteza cresterii valorilor TA
- Gradul HTA (diferenta dintre TA initiala si cea actuala)
- Durata cresterii TA in criza
Se impune tratament rapid, parenteral pentru a scadea TAd la 90mmHg (nu mai jos), pentru a nu scadea mult
debitul cerebral(scaderea cu 2mmHg a TAd scade debitul cerebral cu 30% ceea ce duce la ischmie cerebrala si
accidente ischemice).
Encefalopatia hipertensiva:
- Cefalee severa
- Tulburari de constienta(confuzie, somnolenta)
- Semne neurologice (semn Babinski, reflexe asimetrice, pareze), care pot duce la coma sau la convulsii
- Tulburari digestive prin iritatie cerebrala – varsaturi
HTA maligna:
- Retinopatie stadiul IV – tulburari de vedere pana la cecitate
- Anxietate
- Tulburari renale
- Decompensarea VS pana la EPA
- Anemie hemolitica
- Encefalopatie hipertensiva
Complicatii ce vizeaza organele tinta:
*Cord:
- insuficienta VS – pana la EPA
- insuficienta coronariana acuta: AV, IM, tulburari de ritm si conducere si de moarte subita
*Creer:
- hemoragie cerebrala: inundare ventriculara, hemoragie subarahnoidiana cu hemiplegie, hemipareze,
dizartrie
- tromboza cerebrala pe fond ATS cu semne de paralizie
- atacuri ischemice tranzitorii
- encefalopatia hipertensiva-edem cerebral si HIC
*Artere:
- anevrism disecant de aorta, alte rupturi vasculare: epistaxis, hematemeza, melena, rectoragii, metroragii
- nefroangioscreloza maligna-creatinemie >1,4mg%, clearance de creatinina <80/min, densitate<1020,
albuminurie, hematurie
*Alte complicatii:
- criza de eclampsie gravidica(EPA)
- criza de HTA din feocromocitom
- criza hipertensiva dupa oprirea brusca a medicatiei antihipertensive.
Sistolo-diastolica(ATS)
Sistolica pura, peste 65 ani(fiziologica)
HTA secundara, debut la varsta a3a (stenoza ATS de artera renala)
Tratament:
Nu se face restrictie severa de sare
Nu se dau alfablocante
Diuretictiazidic + diuretic economizator de K
Blocante de calciu
Creatinina
Diuretice cu actiune lenta(Indopamid)
Inhibitatori ai canalelor de Ca de tip dihidropiridinic
Nu se recomanda agenti intens inotropi negativi(Verapamil, Beta blocante neselective) pentru ca induc frecvent
hipotensiune ortostatica dar nici diuretice de ansa pe termen lung(Furisemid) din cauza tulburarilor electrolitice pe
care le pot induce.
Preeclampsia
Eclampsia- IEC, spitalizare
Nu se recomanda diuretice, deoarece pot determina hemoconcentratie si tromboze. Se recomada alfa metil dopa in
doze mici, inhibitori ai canalelor de Ca, hidralazina. Ceilalti agenti sunt contraindicati( mai ales in primul trimestru de
sarcina) din cauza posibilelor efecte teratogene.
13 .Tratamentul HTA la tineri, HTA secundare - grupe de medicamente, denumiri comerciale, contraindicatii
HTA la copii si adolescent: boala e absenta sub 6 ani, f rara sub 9 ani. Predispozitie o au copiii obezi, cu istoric
familial de HTA. Frecventa HTA secundata e de 90% cu complicatii si evolutii devere, deci : se fac determinari
sistemice ale TA in scoala, urmarirea celor cu TAD peste 90%, prevenirea obezitatii. Tratament: Betablocant, IECA
Stadiul I – lipsa modificarilor obiective: EKG normal, profil cord normal, FO: poate fi present semnul Sallus - Gunn
+/-
Stadiul II – se caracterizeaza prin prezenta atingerii organelor tinta :HVS – clinic, EKG, Rx thoracic(ICT > 0.5),
Examenul FO: Sallus- Gunn ++
Stadiul III – stadiul in care pacientul prezinta simptome si semen de atingere visceral a organelor tinta:
-insuficienta ventriculara stanga cu HVS
- hemoragii cerebrale.
- FO ca la stadiul II asociat cu hemoragii si exsudate;
- EKG – modificari ischemice
- Creatinemie crescuta
- Ale complicatii ale HTA: tromboza arterelor central a retinei, anevrim de aorta;
- Insuf renala cr
- crize de AP
- IMA
Stadiul IV: e reprezentat de HTA maligna(sau accelerate):
- Cu necroza arterial fibrinoida renala care determina ischemie renala si insuficienta renala progresiva
uremie;
- HTA diastolica > 130 mmHG
- FO: exsudate, hemoragii si edem papilar, cecitate
- Stare generala alterata.
Evolutia este rapida spre IC, hemoragie cerebral si IR ireversibila in timp scurt.
Tratament:
-igieno-dietetic: - restrictie de sare: 3 g sare/zi
- regim alimentar hipocaloric
- diminuare consumului de alcool si cafea, alte excitante
- activitate fizica regular
- farmacologic:
Monoterapie sau biterapie cu doze mici pentru fiecare medicament;
Cele 5 clase sunt: diureticele, betablocantele, IECA, inhibitorii de CA, ARA II.
Principii generale ale strategiei medicamentoase:
- Anticalcicele si IECA nu au efecte secundare metabolice
- Beta blocantele si diureticele sunt preferate, dar pot da tulburari ale metabolismului glucidic si lipidic;
- IECA scade rezistenta la insulin, effect protectr endothelial si influenteaza benefic HVS;
- Asocieri eficiente: -
diuretice + IECa
Diuretice + beta blocant
Diuretice + alfa blocant
Beta blocant + anticalcice
HTA maligna = criza acuta de hipertensiune > 180/110 mmHG insotita de suferinta visceral si retinopatie
hipertensiva severa.
Evaluarea pacientului:
- Anomalii la ex neurologic, cardiologic, vascular, angor, dispnee, stare de hidratare.
- Identificarea unei cause favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv, toxice, excitante, tratament
prohipertensiv, eliminarea factorilor agravanti: febra, durere acuta;
- Identificarea unei cause de HTa secundara;
- Fund de ochi in urgent;
- Bilant sanguine: ionograma sangvina, hemoleucograma, enzyme cardiac, bilant hepatic, EKG, RX
pulmonara.
Tratament:
- Spitalizare daca HTa e maligna
- Monitorizarea tensiunii
- Regim desodat, repaus la pat, hidratare abundenta cu ecxeptia insuficientei cardiac latent sau patente
- Admin inhibitor de Ca iv : Nicardipina 5-10 mg/ora
- Derivati nitrati, alfablocante
- Evitarea diureticelor, cu exceptia EPA, pacientii dezvoltand adesea hipovolemie;
- Tratamentul complicatiilor si monitorizare.
IECA:
-scad RFG, nu se recomanda la o creatininta de peste 2 mg/ml
- hipotensiune arterial/sincopa de prima doza
- creste creatinina
- hiperpotasemie
- reactii alergice
- alterarea gustului
- leucopenia: captopril
- cefalle, greata, diaree
- tuse: se poate mentine pana la 3 saptamani dupa abandonarea tratamentului, poate aparea precoce si impune
uneori abandonarea tratamentului.
Diureticele:
- hipoNa. K. Cl, Mg
- Alcaloza metabolic
- Hiperuricemie
- Hipercalcemie
- Hiperglicemie
- Hipercolesterolemie
- Hipertrigliceridemie
- Insuficienta renala prin hipovolemie
- Hipotensiune arterial
- Surditate – furosemid
- Hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona
Beta blocante:
- Agravarea insuficientei cardiac
- Bradicardie, blocuri sinoatriale, atrioventriculare
- Bronhospasm
- Fatigabilitate, depresie, impotent, halucinatii, insomnia
- Interfera cu activitatea fizica a persoanei(atlfeti!)
- Arteriospasm
- Creste riscul de a rezvolta DZ (exc: carvedilolul, nebivololul)
- Rebound la intrerupere brusca a tratamentului.
Blocanti de Ca:
- Edeme
- Ras cutanat
- Palpitatii, tahicardie :Nifedipina
- Bradicardie, Bloc AV
- Precipitarea IC
Indicatii:
- Ap cu simptome severe (cl III,IV), AP instabila, refractara la tratament
- Pacienti cu dureri repetate de AP la care explorarile nu au furnizat date plus factori de risc asociati.
- AP precoce/tardiva post IM, refractara la tratament, mai ales: pacineti valvulari > 50 ani, cu sau fara angina,
suprevietuitori ai unei opripi cardiac appreciate a fi de natura ischemica, bolnavi cu IVS ce pot beneficia de
revasculariza.
Contraindicatii: relative
- alergia la mediul de contrast
- hipertensiunea arteriala necontrolata medicamentos
- probleme de coagulare ale singelui
- insuficienta sau disfunctia renala
- anemia severa
- dezechilibre electrolitice, febra
- infectie sistemica activa
- aritmii necontrolate
- insuficienta cardiaca decompensata
- atac cerebral ischemic tranzitor.
Nu exista contraindicatii absolute.
Indicatii:
- Fibrilatie atriala cu deteriorare hemodinamica
- FA pe cord normal
- FA asociat cu stenoza mitrala, WPW
- Fa cu ritm ventricular necontrolabil
Contraindicatii:
- FA cu tromb intraatrial (AS)
- FA mai veche de 1 an
- Fa cu dilatatie masiva a atriului si ventriculului stg
- Fa asociat cu BAV
- Fa asociat cu boala binodala
21. Cum tratam o aritmie? Diferentierea tipurilor de aritmie si a tipurilor de medicamente antiaritmice
Clasificarea aritmiilor:
1. Prin turburari in formarea sinusala a impulsului: tahicardine sinusala, bradicardie sinuala, aritmie sinuala,
wanderind pacemaker;
2. Prin formare ectopica a raspunsului, cu sau fara tulburari de conducere:
a. Supraventriculare: extrasistola atriala si jonctionala, TPSV, tahicardie atriala neparoxistica, FA, Flutter,
scapari jonctionale, ritmuri jonctionale passive, tahicardie jonctionala neparoxistica, disociatie A-V.
b. Ventriculare: extrasistole ventricualre, tahicardie ventriculara, flutter, FV, torsada varfurilor, scapari
ventriculare, ritm idioventricular.
Tipuri de medicamente antiaritmice:
Clasa I: anestezice si tabilizante de membrane ce blocheaza canalele rapide de NA
Clasa II: simpaticolitice (beta-blocante) ce actioneaza pe R Beta 1 eventual si 2;
Clasa III: droguri ce prelungesc PA blocand canalele repolarizante de K
Clasa IV: blocante de Ca ce include canalele lente de Ca(Verapamil)
Drogurile antiaritmice sunt utilizate in contextual unor conditii favorizante pentru aparitia efectelor secundare:
- Varsta inaintata cu alterarea contractilitarii miocardului, deoarece toate antiaritmicele sunt inotrop negative
(amiodarona are cel mai scazut effect inotrop negative, chinidina are cel mai amplu effect inotrop negative).
- Prezenta bolii nodulului sinusal si al tulburarilor de conducere atrioventriculare si intraventriculare, T este
frecvent rezervat deoarece antiaritmicele au effect deprimant asupra automatismului NAV si conducerii
impulsurilor miocardice;
- Staza hepatica care apare in toate afectiunile cardiac, datorita gradului de IC determina alterarea functiei
hepatice. Debitul renal e redus datorita scaderii debitulu cardiac, ceea ce determina o alterare a functiei
renale.
- Toate drogurile antiaritmice au si effect proaritmic, effect care se manifesta in conditiile unui miocard organic
compromise.
Efecte adverse:
Chinidina: greata, varsaturi, diaree,reactii cardiovasculare (aritmii, tulburari de conducere, hipotensiunea arteriala,
scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita). Uneori scade frecventa cardiaca. Tratamentul reactiilor
adverse consta in suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz perfuzii cu norepinefrina, izoproterenol sau
angiotensina.
Procainamida: ca reactii adverse se semnaleaza: rareori intoleranta, uneori tulburari gastrointestinale, febra,
frisoane, artralgii, eruptii cutanate, uneori lupusul eritematos, care dispar la suprimarea drogului.
Lidocaina (Xilina) actioneaza prompt, are durata scurta de actiune si este eficace in tulburarile de ritm ventriculare.
Reactiile adverse sunt minime, iar contraindicatiile reduse (convulsii, bloc total).
Propanolol: Ca reactii adverse pot aparea: hipotensiunea arteriala, bronhospasm, greata, varsaturi, diaree si uneori
decompensari cardiace.
Verapamil: Ca reactii adverse se citeaza: bradicardie, hipotensiune arteriala, uneori decompensare cardiaca pe un
miocard deteriorat.
- Extrasistolele atriale: Majoritatea EA sunt asimptomatice şi nu necesită tratament Atunci când EA produc palpitaţii
sau declanşează tahicardii paroxistice supraventriculare (vezi mai jos), este utilă aplicarea unui tatament. Este
necesară identificarea şi eliminarea factorilor precipitanţi cum ar fi alcoolul, fumatul, stimulantele adrenergice şi, în
absenţa lor, se recomandă o uşoară sedare sau chiar utilizarea unui beta-blocant.
- Extrasistole ventriculare: sunt unele dintre cele mai frecvente tulburări de ritm şi pot surveni la subiecţii cu sau
fără o boală cardiacă. EV pot fi izolate, dar poate să apară bige-minism, atunci când fiecare bătaie sinusală e
urmată de o EV, trigeminism, atunci când două bătăi sinusale sunt urmate de o EV, quadrigeminism etc. Două
EV consecutive se numesc cuplate sau pereche, iar trei sau mai multe EV consecutive definesc o tahicardie
ventriculară, dacă frecvenţa acesteia este mai mare de 100 bătăi pe minut. EV pot avea aceeaşi morfologie
(monomorfe sau uniforme) sau morfologii diferite (polimorfe sau multiforme).
In lipsa unei afecţiuni cardiace, EV izolate, asimptomatice, nu necesită tratament, indiferent de frecvenţa şi
configuraţia lor. Atunci când devin simptomatice, este necesară administrarea unui sedativ care combate
anxietatea pacientului, iar dacă această măsură este ineficientă, se recomandă administrarea unui agent
antiaritmic. Beta-blocantele pot fi utile în tratamentul EV care survin în principal în timpul zilei.
Au ca medicatie de electie xilina mai ales in urgente(cateterisme, IMA, miocardite ac, intoxicatie cu digitalice.
Se poate folosi si amiodarona, disopiramida sau inhibitori ai canalelor de Ca.
FAC apare in: afectiuni cardiace, cardiopatie ischemica cr dureroasa/nedureroasa, cardiopatie hipertensiva,
miocardite, pericardite, miocardiopatii, boala nodulului sinusal, sindrom WPW.
Clinic: ritm regulat cu deficit de puls in periferie, zgomotele cardiace nu sunt echidistante, zgomotul I este cel mai
variabil, maxima sistolica variaza.
EKG: lipsa undelor P, aritmie ventriculara complete, cu interval R-R complet reculate, prezenta undelor “f” de
fibrilatie.
Tratament:
- Amiodarona, digoxin, fosfobion remite tulburarea de ritm. Se pot administra per os amiodarona,
betablocante, diltiazem, disopiramida si asocieri.
- Anticoagulant: acenocumarol: trombostop, heparine. Anticoagularea cronica necesita urmarirea INR ului.
Fa paroxistica este adeseori indusa de o intoxicatie alcoolica acuta ,stres psihic ,abuz de cafea sau fumat sau de
asocierea acestor factori.Ea poate fi declansata de pneumonii la batrani (hipoxemie ,hipercapnie),infarct
miocardic acut ,cateterism cardiac,coronarografie ,chirurgie cardiaca.
Consecintele importante ale aparitiei si persistentei FA sunt:
-tromboza atriala cu posibilitatea emboliilor sistemice sau pulmonare
-tulburari hemodinamice ,dependente de cresterea frecventei ventriculare ,care indeosebi in contextul unei
insuficiente cardiace poate duce rapid la o deteriorare hemodinamica;
-pierderea pompei atriale care reduce debitul sistolic si debitul cardiac;
Semnul clinic caracteristic este ritmul complet neregulat cu deficit de puls in periferie ,zgomotele cardiace nu sunt
echidistante ,zgomotul 1 este cel mai variabil,maxima(sistolica) variaza;
Diagnosticul EKG al fibrilatiei atriale
Sunt 3 semne ecg care sugereaza prezenta fibrilatiei atriale :
1 lipsa undelor P
2 o aritmie ventriculara completa ,cu intervale R-R complet neregulate
3 prezenta undelor “f” de fibrilatie atriala
Diagnosticul pozitiv si totodata diferential al fiecarui din cele 3 elemente electrocardiografice din FA ne orienteaza :
1 lipsa undelor “P” poate aparea in :
-oprirea sinusala;
-paralizia atriala;
-blocul sinoatrial ;
-ritmul jonctional mediu;
Dar toate aceste afectiuni au intervale R-R egale.
2 aritmia ventriculara completa cu ritm haotic atrial poate aparea si in :
-extrasistole atriale sau jonctionale frecvente ;
-flutterul atrial cu bloc variabil;
-disociatia atrio-ventriculara intermitenta;
3 singurul semn “ patognomonic “este prezenta undelor “f” de FA ,unde “f” are frecventa intre 400-600
batai/minut,sunt neregulate intre ele (diag. diferential cu flutterul atrial in care undele “f” de flutter sunt egale ).Unde
“f ” de fibrilatie sunt vizibile in DII,DIII,aVF,V1 si V2.
Diagnosticul diferential al FA se face cu:
-extrasistolele atriale frecvente
-extrasistolele ventriculare frecvente ,dar aici are loc dedublarea zgomotelor cardiace .
-flutterul atrial cu ritm neregulat ,se face manevra de compresie a sinusului caritidian si imediat in cazul flutterului
atrial are loc o rarire treptata a ritmului cardiac.
Tratament
Obiectivele tratamentului :
1 defibrilarea –se face atunci cand exista indicatie si poate fi chimica sau electrica
2 prevenirea recidivelor de fibrilatie
3 coborarea frecventei ventriculare la un ritm convenabil si imbunatatirea tolerantei la efort
4 prevenirea emboliilor
Defribrilarea se poate amana in urmatoarele conditii:
-intr-o FA recenta , descoperita de 5-7 zile .In acest caz amanam pentru 2 -3 saptamani ,timp in care se instituie
tratament anticoagulant de catre cardiolog.
-intr-o FA recenta cu frecventa ventriculara mare,intai micsoram frecventa ventriculara cu digitala .
Digitalizarea intr-un acces recent de FA se face:Digoxin i.v 0,5 mg x 2-3 ori/zi,pana la 1.5 mg/zi;Digoxin cronic
(tablete)0,5 mg/zi.
Daca in timpul efortului frecventa ventriculara depaseste totusi 120 batai/minut ,atunci se pot asocia beta blocante
(Propanolol,Labetalol) sau 40-80 mg/zi calciublocante (Plendil 10 mg /17b x 2/zi) dar oricare din aceste
medicamente vor fi intrerupte cu 48 ore inainte de efectuarea cardioversiei electrice externe intrucat ambele
categorii sunt droguri inotrop (-).
Cu toate ca atat cardioversia electrica cat si cea clinica “apartin” specialistului ,e important pentru medicii de familie
sa recunoasca in practica complicatiile ei(edemul pulmonar acut,embolia sistemica (infarct pulmonar,accident
vascular cerebral),infarct miocardic acut,cresterea marcata a enzimelor de citoliza musculara).
Tot medicul de familie are obligatia,la indicatia specialistului,de a mentine tratamentul anticoagulant pentru cel putin
o luna in caz de : infarct miocardic recent,valvulopatii asociate stenozei mitrale ,proteze valvulare.
Apare frecvent la tineri cu cord normal,crizele incep si se sfarsesc brusc,dureaza cateva minute sau cateva ore
,frecventa cardiaca poate fi 140-240 batai/min cu ritm perfect regulat ,chiar la efort sau schimbarea de pozitie ,clinic
poate fi asimptomatica sau poate sa se asocieze cu senzatia de palpitatie ,cu dureri precordiale si dispnee.In
intoxicatia digitalica apare si un bloc atrioventricular .Tratamentul in cazurile de TPSV functionala consta in
manevre vagale care rezolva criza imediat .Cand TPSV este determinata de leziuni coranariene sunt necesare
masuri terapeutice medicamentoase asociate eventual cu manevre vagale.
Manevre vagale:
1 compresiunea sau masajul sinusului carotidian .Se apasa cu policele sau indexul pe zona
sinocarotidiana(imediat sub gonion) bolnavul fiind in pozitie culcata.Masajul se face mai intai pe dreapta si se
repeta la stanga daca mai este nevoie .Durata compresiunii este de 15-21 secunde.Presiunea trebuie sa fie
moderata .Manevra se poate repeta de cateva ori dupa o pauza.
2 compresiunea globilor oculari realizeaza o presiune pe nervul oftalmic.Compresiunea se face pe ambii globi
oculari ,moderat pana la senzatia de vedere colorata sau cu puncte negre .Exista riscul de dezlipire de retina si
stop cardiac.Nu se practica la varstnici.
3manevra valsava consta in inspir fortat urmat de efort pronuntat de expir cu glota inchisa timp de 15-20
secunde .Se realizeaza cresterea presiunii intratoracice .Manevra se poate repeta de cateva ori.
4 manevra Muller este o varianta in expir fortat urmat de inspir fortat cu glota inchisa .
5compresiunea abdominala cu coapsele flectate pe abdomen sau cu palmele terapeutului.
6 iritarea peretelui esofagian prin inghitire a unui bol alimentar dur sau cu apa rece in cantitate mare.
7provocarea de varsatura prin excitarea peretelui faringian posterior cu o spatula ,cu o lingura sau cu indexul
bolnavului.
Medicamente:
-adenozina (fosfobion)-i.v rapid bolus 6 mg/1-2 sec ,la 1-2 min se repeta dublu (12 mg) de 1-2 ori.
-amiodarona i.v 150-800mg conform schemei bolus incarcare
-verapamil i.v 2,5 mg bolus ,la 1-3 min ,se repeta pana la 8 doze (20 mg ),apoi per os 80 -120 mg la 4-6 ore
-diltiazem i.v 0,25 mg/kg corp se poate repeta la 3 min .Atentie ,poate da hipotensiune arteriala si insuficienta
ventriculara stanga.
-esmolol i.v 500 micrograme /kgc in 2-3 min urmat de o eventuala perfuzie.
Cordul pulmonar cr este definit ca hipertrofia si dilatatia ventriculului drept ,consecutiva unor boli care afecteaza
functia sau/si structura plamanilor ,exceptand situatiile cand acestea sunt urmarea bolilor cordului stang sau
cardiopatiilor congenitale.
Bolile pulmonare sau extrapulmonare care pot genera CPC sunt multiple si tablou clinic extrem de divers
.Majoritatea au istoric de dispnee progresiva,tuse si expectoratie variabila ,cianoza de cauza pulmonara ,istoric
sau antecedente de suferinta pulmonar si examen clinic pulmonar sugestiv(predomina semnele unui sindrom
obstructiv generalizat ,cu hiperinflatie variata,murmur vezicular prezent,dar cu expiratieprelungita ,prezenta de
raluri ronflante si sibilante ,variabile ca intensitate si difuz distribuite ).CPC poate insa aparea si in absenta unor
elemente clinice de boala pulmonara cronica (obtinute prin istoric si examen obiectiv ),ca de exemplu in
pneumopatiile interstitiale fibrozante ,granulomatozele pulmonare sau intr-o boala vasculara pulmonara cu HTP
severa .In astfel de situatii ,examenul clinic pulmonar poate fi aparent normal ,diagnosticul precizandu-se prin
explorari paraclinice.
La bolnavii cu CPC decompensat se gasesc semnele insuficientei cardiace drepte:turgescenta jugulara ,eventual
jugulare pulsatile in cazul insuficientei tricuspidiene ;galop ventricular drept;hepatomegalie de staza;edeme
cianotice si reci,coexistente cu extremitati calde .In formele grave se constata anasarca .
Insuficienta cardiaca dreapta apare in fazele relativ tardive ale evolutiei HTP si CPC si are de obicei drept factori
precipitanti infectiile respiratorii ,tromboembolismul pulmonar sau artmiile cardiace .Semnele de insuficienta
respiratorie coexista –cel mai adesea-cu cele de decompensare cardiaca si foarte frecvent ,evolueaza paralel.
Radiografia toracica poate arata modificari ale cordului ,vaselor pulmonare si parenchimului pulmonar.
Cordul uneori are aspect radiologic aparent normal ;mai frecvent volumul VD este marit cu bombarea arcului inf
drept sau cu aspect de marire globala a inimii .
Vasele pulmonare pot prezenta modificari sugestive de HTP ;asfel arcul mijlociu stang al inimii ,poate fi bombat in
portiunea sa superioara ,reflectand dilatatie trunchiului AP.In regiunea hilara ,arterele pulmonare pot fi mai mari
,dilatate ,aspect mai evident in caz de hiperinflatie pulmonara .
Electrocardiograma :cele mai folosite criterii pentru diagnosticul ecg sunt cele definite de Holford,in care se face o
diferentiere intre modificarile aparute in CPC de cauza vasculara pulmonara ,de cele intalnite in CPC secundar
BPOC.
Criterii ecg pt CPC fara BPOC:
-deviatia AQRS la dreapta >110 grade
-raport R/S in V1>1
-raport R/S in V6<1
-aspect de P pulmonar
Criterii ecg in CPC cu BPOC:
-unde P izoelctrice in D1;
-aspect de P pulmonar;
-tendinta de deviere dreapta a AQRS;
-raport R/S in V6<1
-BRD incomplet;
-raport R/S in V1>1
-unde Q mari sau aspect QRS in derivatiile inferioare sau precordiale mijlocii,sugerand IM cicatrizat;
Ecocardiografia –ingrosarea peretelui VD;creste diametrul AP;
Diagnosticul pozitiv al CPC este relativ usor de formulat in prezenta istoricului de boala pulmonara si a existentei
simptomelor si semnelor pulmonare si cardiace relativ caracteristice ,daca ecg sau/si ex radiologic toracic arata
semne de hipertrofie –dilatatie de cord drept si eventual artere pulmonare largi in hil .Este cazul obisnuit al CPC de
origine parenchimatoasa .In CPC de origine vasculara saracia semnelor obiective pulmonare si severitatea
semnelor clinice ,radiologice si ecg de HTP secundara (cardiopatie congenitala ,boala ignorata de cord stang…) .In
aceasta situatie sunt necesare explorari paraclinice suplimentare (ecocardiografie,scintigrafie pulmonara de
perfuzie,angiografie pulmonara etc) pentru a identifica cauzele sindromului de HTP severa si a HVD ,si eventual a
indica unele mijloace terapeutice speciale.
Sub.29.Tonice cardiace utilizate in cabinet.
Glicozidele digitalice sunt costituite din digoxina ,digitoxina,declanosid.Cea mai utilizata este digoxina.
Digitalicele au efecte :inotrop pozitive;batmotrop pozitive –cresc automatismul cardiac;tonotrp pozitive;dromotrop
negative actioneaza prin blocaj vagal,prin efect direct asupra nodulului atrioventricular;
Efectul dromotrop negativ face ca digoxina sa fie utilizata si ca antiaritmic.
Nivelul sanguin al digitalei poate atinge rapid valori toxice fara a prezenta simptome alarmante ,chiar si la
administrarea unor doze obisnuite ,in cazul pacientilor cu afectiuni renale sau metabolice grave.
Pe ecg caracteristicile utilizarii digoxinei sunt scaderea frecventei,alungirea intervalului PQ ,imagine descendenta a
segmentului ST ,se poate scurta segmentul QT ,iar unda T se aplatizeaza sau devine bifida.
Cea mai importanta indicatie o reprezinta insuficenta cardiaca cronica cu fibrilatia atrial.Concentratia ideala este de
0,5-1,5 microg/ml,nu se admite principiul dozei maxime tolerate ,ci a dozei minime cu efecte maxime.Se stabileste
doza zilnica in functie de rata filtrarii glomerulare sau de clearence-ul creatininei.
Simpaticomimeticele(dobutamina,dopamina) –utile in insuficienta cronica prin efectul lor de stimulare a receptorilor
beta1 adrenergici de la nivelul cordului.Stimularea beta 1 receptorilor duce la activarea adenilat ciclazei si la
conversia AMP in AMP ciclic .AMP ciclic va duce in final la cresterea concentratiei intracelulare de calciu,cu
declansarea mecanismului contractil.Simpaticomimeticele au efect pozitiv asupra tuturor functiilor cordului:creste
frecventa cardiaca,creste contractilitatea,creste conducerea si excitabilitatea.
Dobutamina este un simpatomimetic beta1 selectiv,care se administreaza in special in cazurile de insuficienta
ventriculara severa acuta-edem pulmonar acut ,soc cardiogen.
Dopamina-are actiuni diferite in functie de doza :la doze mici stimuleaza doar receptorii dopaminergici periferici-
producand vasodilatatie in teritoriul splahnic,cerebral si renal;la doze uzuale –stimuleaza si receptorii beta1,iar la
doze mari stimuleaza si receptorii alfa-producand vasoconstrictie periferica.
Alcaloizii xantinici-teofilina si aminofilina.
Factori declansatori:
-abandonarea dietei hiposodate,masa copioasa;
-eforturi fizice inadecvate,emotii;
-abandonarea tratamentului hipotensiv,diuretice;
-perfuzii cu solutii saline ,transfuzii in cantitati mari;
-sarcina,nasterea,stari premenstruale;
--traumatisme mari;
-pneumonii,infectii cu febra mare-tahicardie;
-infectii cardiace-miocardice bacteriene,virale;
-miocardite reumatismale-reactivate;
-tulburari de ritm si de conducere instalate brusc;
-hipertiroidie,hipotiroidie;
-interventii chirurgicale;
-medicamente inotrop negative –blocante;
-temperatura mediului si umiditatea mediului crescute;
-effort sexual;
Trat. la domiciliu:
-pozitia semisezanda abolnavului (in fotoliu,pe pat intre perne sau pe pat pliabil special) pentru drenaj in membrele
inferioare si scaderea presarcinii;
-oxigen-pe sonda,cu masca sau macar degajarea spatiului in jurul bolnavului,deschiderea geamului.Oxigenul se
administreaza totdeauna barbotat in apa 2/3 si alcool 1/3 (rupe tensiunea de suprafata a expectoratiei)-2-4-8 l/min;
-diuretice-i.v.- Furosemid 40-80 mg,cu rol in scaderea presarcinii si postsarcinii .In primele 20 min dupa
administrarea i.v. , Furosemidul are si efect venodilatator.Se asociaza cu Miofilin-i.v 240 mg/f -1 fiola,care forteaza
diureza si da bronhodilatatie,vasodilatatie crescuta si efect inotrop pozitiv aditiv,mai ales asupra diafragmului.
-Nitroglicerina –sublingual,2-4 pana la 10 tb a 0,05 mg,spray sl,patch (cu eliberare transdermica,5-10 mg/24h),i.v
titrare 1 f de 5 mg Trinitrosan,diluat in 500 ml ser,cu rol in diminuarea presarcinii-fara a avea contraindicatii in
eventualele afectarii de discutat pentru diagnosticul sigur.
-vasodilatatia-in conditiile valorilor TA mari-Papaverina 1 f i.v sau i.m.-la 4-6 ore,Enalapril f de 20 mg i.v.
-tonice cardiace in tahicardii regulate sub 150/min sau in FA cronica.Lanatosid 0,4 mg i.v,digoxin 0,5 mg I .v . Se
repeta la 4-6 ore.
-in bradicardii se administreaza Atropina 1 f,i.v. lent .Cand TA este mica,pe langa tonice cardiace ,se asociaza
Isoproterenol (isuprel 0,2 mg/f)-2 fiole dizolvate in glucoza 5 % .perfuzie foarte lenta.
Pneumonia acută este definită ca o infecție a parenchimului pulmonar cu evoluție acută. Diagnosticul de
penumopatie este suspectat în prezența unor semne funcționale precum tuse, expectorație, dispnee, durere
toracică și/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinică, o tahicardie >100/min, o temperatură
>37.80C, anomalii ascultatorii (raluri crepitante localizate) survenind brutal sau în absența infecției căilor respiratorii
superioare. Confirmarea diagnosticului se face printr-o radiografie toracică, ce arată o imagine evocatoare:
opacitate parenchimatoasă tipică (unică, localizată, chiar sistematizată cu bronhograma aeriană), opacități în
focare multiple sau opacități interstițiale ±difuze, necunoscute anterior.
În orice situație în care există prezumția de pneumopatie alveolară, tratamentul antibiotic trebuie
întotdeauna să acționeze împotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai adesea în
cauză. Ceilalți germeni întâlniți frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae și Haemophilus influenzae.
Alegerea de primă intenție este Amoxicilină 3g/zi în 3 prize per os. În caz de ineficiență, un tratament
activ pe germenii intracelulari (macrolide, pristinamicină, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat. În
eventualitatea unei pneumopatii la adultul tânăr fără factori de risc, fără semne de gravitate, care nu evocă o
pneumopatie alveolară, macrolidul oral (Eritromicina 250-500mg la fiecare 6 ore) este justificat de primă
intenție. În caz de ineficacitate trebuie să fie instituit un tratament cu amoxicilină sau cu un antibiotic de spectru
mai larg.
Se recomandă spitalizarea în caz de:
- eșec al antibioterapiei de primă intenție;
- prezență a factorilor de risc (vârstă>65 ani; insuficiență cardiacă congestivă; boală cerebro-vasculară: AVC sau
ischemie tranzitorie; boală renală: IRC sau creșterea creatininemiei; boală hepatică: ciroză hepatică sau altă
hepatopatie cronică; DZ neechilibrat; BPOC; imunodepresie: corticoterapie generală sau tratam imunosupresor în
ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie în ultimele 6 luni, SIDA, etc; antecedente de pneumonie bacteriană;
viața instituționalizată)
- semne de gravitate imediată (unul din următoarele): confuzie, FC≥125/min, temperatura <350C sau ≥400C,
FR≥30/min, cianoză, presiune arterială <90/60mmHg
- îngrijirea la domiciliu imposibilă (una din următoarele): vărsături, excludere socială, dependență, risc de
0nerespectare a tratamentului, complicație.
La spital, se utilizează asocierea amoxicilină (1g/8h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine
de a treia generatie iv tip cefotaxim 1g/8h sau ceftriaxonă 1g/24h) și fluorochinolone (ofloxacină,
ciprofloxacină, chinolone de a treia generatie active pe pneumococ) sau macrolide (de ex. Eritromicină iv
1g/6h) ± rifampicină iv (600 mg/12 h)
Durata tratamentului antibiotic:
- 7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate
- 10-14 zile pentru infecțiile suspecte sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia
pneumoniae
- 21 zile pentru pneumoniile suspecte sau documentate cu Legionella pneumofila sau Staphilococcus aureus
sau în cazul pneumoniei severe.
- Calea iv trebuie să fie înlocuită cu calea orală când bolnavul este apiretic și condiția lui clinică stabilă.
Tratamente naturiste: Sirop expectoratie : Flucalm® este un adjuvant benefic in afectiuni respiratorii
insotite de tuse spastica. Contine o combinatie de anason stelat (Illicium verum) si extract lichid de cimbru de
cultura (Thymus vulgaris), avand proprietati expectorante, bronhodilatatoare, antiseptic si antispastice.
Dozaj: Adulti si copii >6 ani: 5 mL x 3/zi
Copii <6 ani: 2.5 mL x 3 /zi
Imunostimulator: Baraka® este constituit din ulei de seminte de chimen negru (Nigella Sativa) , ulei ce
contine acizi grasi saturati si nesaturati, uleiuri volatile, vitamine, aminoacizi, enzime si saruri minerale, saponine si
nigellone (substante specifice plantei Nigella sativa). Este un Imunostimulator natural, antitusiv si antialergic.
Dozaj: copii: 100mgx3 ori/zi, 3 luni
Adulti:450mgx2-3 ori/zi, 3-6 luni
39. Atitudinea MF in fata unui pacient cu dispnee – diagnostic paraclinic si diferential, tratament in cabinet
Dispneea este o problemă comună a pacienţilor din ambulator. Stabilirea diagnosticului poate să fie o
provocare deoarece dispneea poate fi simptom comun în mai multe boli. Se traduce obiectiv prin senzația de lipsă
de ae sau de apăsare, iar obiectiv prin tahipnee, cu mișcări respiratorii superficiale sau profunde (hiperpnee) sau
chiar printr-o respirație cu ritm neregulat (Cheyne Stokes).
Diagnosticul diferențial al dispneei:
- Pulmonar: I. disfuncții ventilatorii restrictive: pleurezii, pneumonii, fibroze pulmonare, atelectazie
II. disfuncții ventilatorii obstructive: astm bronșic, corpi străini, emfizem, bronșita cronică
astmatiformă.
Dg diferential între formele obstructivă/restrictivă se face pe baza:
ascultației pulmonare: în forma obstructivă se identifică raluri ronflante și sibilante pe ambele arii pulmonare;
creșterea rezistenței la flux; în forma restrictivă, ascultația este săracă.
testelor funcționale pulmonare: în forma obstructiva – VEMS și indicele Tiffneau scad; în forma restrictivă –
capacitatea vitală scade.
- Cardiac: semnul cardinal al insuficienței ventriculare stângi, a funcției de pompă a inimii. Apare în IC congestivă,
boli coronariene, IMA, etc.
Dg diferențial cu dispneea pulmonară este că cea cardiacă se ușurează la schimbarea poziției
(ridicarea jumătății superioare a corpului), pe când bolnavul cu AB poate sta culcat. Hotarâtor pt dg dif este ex.
pulmonar – ascultator, percutor, dar și EKG, Ecocardiograma în 2D sau Doppler.
- Dispneea datorită unor cauze psihice: atac de panică, hiperventilație, durere, anxietate
- Dispneea bolilor metabolice generale: diabet
- Dispneea bolilor de colagen, miopatiilor: poliomielită, polinevrită, paralizie
- Dispneea anemiilor
Pulsoximetria determină nivelul de oxigenare sangvină al pacienţilor. În evaluarea dispneei acute, obţinerea
radiografiei toracice este necesară pentru a exclude boli precum: pneumotoraxul, pneumonia, BPOC, edem
pulmonar sau insuficienţă cardiacă.
Obţinerea unei radiografii de regiunea gâtului (zona laterală) este necesară când se bănuieşte obstrucţia de
căi aeriene superioare (cum ar fi: aspiraţia de corp străin, epiglotită sau crup). Edemul subglotic (care apare ca o
coloană de aer în regiunea traheală: anteroposterior de trahee) sugerează crup, în timp ce lărgirea epiglotei pe
radiografie este patognomonică pentru epiglotită.
ECG detectează ischemia, hipertrofia VS, aritmia. Este utilă efectuarea spirometriei la pat şi obţinerea PEF
la pacienţii suspecţi de criză de astm bronşic sau BPOC. O hemoleucogramă completă este necesară în infecţie
sau anemie. Se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel puțin prin ecografie abdominală și
radiografie pe gol.
Tratament:
Dacă pacientul este cunoscut cu insuficiență cardiacă sau dispnee progresivă cardiacă, medicul va crește
doza de diuretic. Dacă pacientul este cunoscut cu BPOC sau AB sau dispnee progresivă pulmonară, medicul va
ajusta doza de bronhodilatator sau adaugă corticosteroizi. În general, pentru o dispnee severă, se administrează
O2. Se ia în considerare intubaţia dacă pacientul respiră greu, este apneic sau non responsiv, aplicând ghidurile de
resuscitare. Apoi se stabileşte o linie de acces iv şi se începe administrarea fluidelor. Se administrează furosemid
im, iv dacă este prezent edemul pulmonar. Pacienţii instabili trebuie transportaţi la cel mai apropiat departament de
urgenţă pentru evaluare şi tratament.
1. Anamneza:
- caracterizarea crizelor: declanșate sau agravate de alergeni (în prezența animalelor cu blană,
aerosolilor chimici, schimbărilor de temperatură, acarienilor din praful de casă, fumului de țigară,
polenului, la practicarea efortului, infecțiilor respiratorii, manifestprilor emoționale intense,
medicamentelor – aspirină, beta blocanți), intercritic asimptomatic; simptomele se manifestă sau se
agravează în timpul nopții, trezind pacientul.
- AHC familiale – astm, alergii
- APP – eczema, guturaiul sau antecedente de astm sau boli atopice sunt deseori asociate astmului
- relație cu infecție: bacteriană, fungică, virală
2. Clinic:
- dispnee, expir prelungit, wheezing, tuse quintoasă
- copil <5ani: aspect de bronșiolită, debut cu insuficiență respiratorie acută: polipnee, cianoză localizată,
eveniment infecțios respirator. Repetarea fen de bronșiolită pune dg de AB.
- antecedente pentru oricare din următoarele:
tuse, agravată mai ales peste noapte
respirație șuierătoare, repetată (wheezing)
dificultăți respiratorii repetate
senzație de constricție toracică apărută repetat
- ex obiectiv : în criză - torace destins, hiperinflat, imobilizat in inspir; expir prelungit și wheezing;la
percuție hipersonoritate; ascultatoriu pulmonar raluri bronșice sibilante, ronflante și subcrepitante
Starea de rău astmatic: Clinic:
- dispnee importantă, continuă, tahipnee (peste 25 respiraţii/minut, cu expir prelungit dar şi cu inspir dificil);
- participarea muşchilor scheletici la mişcările respiratorii, distensia toracelui;
- participarea aparatului cardio-vascular - tahicardie peste 110/minut, puls paradoxal, ceea ce confirmă
alterarea funcţiei miocardului prin hipoxie importantă;
- PEFR sub 110 l/minut;
- tulburarea ventilatorie este mixtă.
3. Paraclinic: urmăreşte depistarea terenului imunologic şi de hiperreactivitate bronşică și a alergenului,
structurile antigenice.
1.Metode de laborator
a. serice: IgE specifice, alte Ig (IgA, IgM, subpopulaţii IgG), eozinofilie, reacţie latex-histamină – sero-aglutinare,
degranulare mastocite - IgE specifice, nespecifice, inhibiţia migrării leucocitare, transformare limfoblastică,
reacţie hemaglutinare primară (alergie Penicilină)
b. în spută: eozinofilie, IgE crescute, IgAs scăzut; celularitate; cristale, spirale, corpi Creola; produşi de oxidare,
NO.
2.Teste cutanate: intradermo- reacţie, scarrificare, prick-test, patch (1/10 extract alergenic). Se face citire la 15
minute, (reacție tip I) sau la 72 ore (reacție tip III). Se măsoară eritemul, edemul comparativ cu martor, histamină,
ser fiziologic.
3.Teste de provocare bronşică şi spirometrie/ liză bronşică
- cu acetilcolină sol.1% în aerosoli: VEMS >20%; rezistenţă la flux, creştere mai mare de 50%
- determină hipersensibilitatea nespecifică/specifică
- analog – propranolol, histamină
- teste de liză bronşică – simpatomimetice, cortizonice
4.Teste de ventilaţie
I. scăderea fluxului expirator maxim: scăderea FEV
scăderea VEMS (FEV1), scăderea PEF (debitul expirator de vârf) –
debitmetru de vârf Vn = 150 l/s
variabilitate
II. creşterea volumelor pulmonare: creşterea VR, FRC (capacitate funcţională reziduală), CPT
III. capacitatea de difuziune este păstrată.
5. Oximetrie
PaO2 scăzută
PaCO2 scăzută, iniţial
alcaloză respiratorie, pH scazut, HCO2 scăzut, RA crescută
hipercapnie
acidoză metabolică - în stările grave şi prelungite
teste de bronhodilataţie/inducerea obstrucţiei
+ evaluarea hiperreactivităţii bronşice cu 1,5 Adr. -> creşterea VEMS cu 20%
PO2, curbe doză-răspuns.
Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru (VEMS si FVC) sau a debitului
expirator de vârf (PEF). Când se masoara debitul expirator de vârf, luati în consideratie existenta astmului daca:
- PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa inhalarea unui ß2-agonist cu actiune rapida, sau
- PEF creste cu peste 20% de la masuratoarea de dimineata, în crestere, într-un interval de 12 ore, la pacienti
carora li se administreaza un bronhodilatator (cu peste 10% la pacientii care nu iau un bronhodilatator), sau
- PEF scade cu peste 15% dupa 5 minute de alergare sustinuta sau un alt exercitiu fizic.
Trecerea la o treaptă inferioară: Reevaluarea tratamentului se face la fiecare 3-6 luni. Daca se obtine controlul si se
mentine cel putin 3 luni, poate fi posibila o reducere gradata, treapta cu treapta, a tratamentului.
Trecerea la o treaptă superioară: Dacă nu s-a obținut controlul, se trece la o treaptă superioară. În prealabil se face
o reevaluare a tehnicii de administrare a medicatiei, a compliantei si controlul factorilor de mediu (evitarea
alergenilor sau a altor triggeri ai astmului).
- etiologie, 42. Starea de rau astmatic tablou clinico- paraclinic- imagistic si tratament
Reprezintă consecinţa expunerii intense şi prelungite la alergeni, suprainfecţiilor microbiene sau virale,
excesului de simpaticomimetice neselective, suprimării tratamentului cu cortizon la bolnavii dependenţi,
imunoterapie inadecvată, toate pot determina stare de rău astmatic
Clinic+paraclinic:
- pacientul este extenuat
- dispnee importantă, continuă, tahipnee (peste 30 respiraţii/minut, cu expir prelungit dar şi cu inspir dificil);
- participarea muşchilor scheletici la mişcările respiratorii, distensia toracelui;
- wheezing minim sau absent
- se observă tirajul suprasternal și supraclavicular cu toracele blocat în inspir
- sunetul percutor este de “cutie”, iar la ascultație se atestă murmur vezicular diminuat și multiple raluri
sibilante difuze sau „tăcere respiratorie”
- participarea aparatului cardio-vascular - tahicardie peste 110/minut, puls paradoxal
- PEF mai scăzut de 60% din valoarea estimată sau valoarea optimă personală chiar și după tratamentul
inițial;
- tulburarea ventilatorie este mixtă.
- hipoxemie (PaO2 = 70-40 mmHg), hipercapnie (PaCO2 = 45-90 mmHg), acidoză metabolică (pH<7,35)
- hipoxemia și hipercapnia severă, acidoza metabolică conduc la tulburări psihice cu agitație, delir, urmate
apoi destare confuză cu evoluție în comă
Tratament: Se admininstrează de la domiciliu:
hidratare corespunzătoare, oral sau iv, ser glucozat sau ser fiziologic
oxigen umidifiat, în soluție de alcool, cu debit redus (poate inhiba centrul respirator)
derivați xantici – Miofilin iv, în perfuzie
derivați cortizonici. HHC 300 mg iv pana la 1000 mg iv. Se poate asocia și Prednison oral, concomitent, pt
acțiune lentă și prelungită
se previne suprainfecția sau se tratează infecția cu antibiotice
sedative ușoare, pentru a nu inhiba centrul respirator
β simpaticomimetice, in doze strict supravegheate în aerosoli sau injectabil iv.
După ieșirea din criză, se urmărește prevenirea reapariției crizei, menținerea funcției pulm (prin acțiuni ce
urmăresc – educarea pacientului, controlul mediului și triggerilor), tratam farmacologic cu: bronhodilatator,
antiinflamatorii, stabilizatori ai membranei mastocitare, imunoterapie/hiposensibilizare.
2. Tratementul medicamentos
I. Etiologic: eradicarea H. Pylori
Linia I: IPP+Claritromicină (500mg*2/zi)+ Amoxicilină (1000mg*2/zi) sau
IPP+ Claritromicină (500mg*2/zi)+ Metronidazol (400 mg*2/zi)
IPP: Omeprazol 20 mg*2/zi
Lansoprazol 30 mg*2/zi
Pantoprazol 40 mg*2/zi
Esomeprazol 20 mg*2/zi
Linia a II-a: IPP în doze standard + Subcitrat de bismut 120 mg*4/zi sau Amoxicilină 1g*2/zi+ Tetraciclină
500mg*3/zi+ Metronidazol 400 mg*3/zi
Trat durează 7-10 zile.
II. Fiziopatologic: inhibarea secreției clorhidropeptice.
Antisecretorii: antagoniști receptorilor H2: Cimetidina (400mg), Ranitidina (300mg/zi, 5-7 zile pt H.pylori, 4-6
sapt pt celelalte tipuri de ulcere), Famotidina (40 mg/zi, 6 sapt de tratament)
III. Simptomatic: protecția mucoasei gastrice și stimularea refacerii acestuia, neutralizarea HCl în exces
Protectoare ale mucoasei gastrice: Prostaglandine: Misoprostol (800mg/zi)
Sucralfat (4 plicuri/zi, 1 ora înainte de masă)
Bismutul coloidal (30 min inainte de masă)
Alcalinizantele: Utile la începutul tratamentului pentru atenuarea prompă a durerii. Se utilizează 6-7 prize/zi, 6-8
săptămâni. Nu se dau la cardiaci, hipertensivi, ascitici. Ex: Dicarbocalm, Calmogastrin.
Diagnostic diferential:
-hemoragia digestiva superioara se poate manifesta cu sangerare rectala cu conditia unei hemoragii abundente
si a unui tranzit rapid;prezenta hematemezei care precede rectoragia indica mai degraba o HDS.O manevra
simpla,care in caz de dubiu poate da indicii,este introducerea unei sonde de aspiratie gastrie;aspirarea unui lichid
incolor sugereaza o HDI iar a unuia cu aspect de zat de cafea o HDS.
-Melena(scaun negru,moale,lucios,cu miros caracteristic ce contine sange digerat,deci HDS)poate fi si expresia
unei HDI(intestin subtire sau colon drept) cu conditia ca sangerarea sa fie lenta dar in cantitate suficienta sa
coloreze intreg scaunul si motilitatea colonului sa fie inceata
Cauze:
-hemoroizi
-fisura anala
-cancer anal
-polipi
-tumori maligne
-perforatii corpi straini
-RCUH,b Crohn
-diverticuloza
-ischemie intestinala
-ulcer solitar rectal
-colita de iradiere
-dizenterie
-durere abdominala cronica de persista mai mult de 3 luni,poate fi continua sau intermitenta(recurenta)
-diferentiem durerea de cauza organica si cea din tulburarile functionale
-sdr durerii abdominala functionale este caracterizat prin durere ce persista mai mult de 6 luni,fara a exista dovada
unei modificari organice,relatii cu evenimente fiziologice(masa tumorala,defecatie,ciclu menstrual) si care interfera
cu cu functionarea zilnica.Acest sdr nu este pe deplin cunoscut,dar pare sa fie alterata perceptia durerii.
Cauze organice de durere abdominala cronica:
1.tulburari genito urinare:
-anomalii congenitale -ITU
-boala inflamatorie pelvina -chist ovarian,endometrioza
2.tulburari digestive
-hernie hiatala -hepatita
-colecistita -pancreatita
-boala ulceroasa -infestare cu paraziti
-diverticul Meckel -enterocolita granulomatoasa
-tbc interstinala -colita ulcerativa
-b Crohn -aderente postoperatorii
-pseudochist pancreatic -apendicita cronica
3.tulburari sistemice
-intoxicatie cu plumb -purpura Henoch-Schonlein
-anemie falciforma -epilepsie abdominala
-porfirie
Tratament:
-trebuie tratate bolile organice
-in cazul durerilor functionale,examinarile si testele frecvente trebuie evitate.Nu exista un tratament curatic ci sunt
disponibile doar masuri paliative(relatia de incredere medic-pacient-familie)
-cu exceptia utilizarii ocazionale de AINS si poate a antidepresivelor triciclice,medicamentele sunt
ineficiente;opioidele trebuie evitate deoarece induc dependent
Clinic:
-astenie majora,progresiva,fatigabilitate,cefalee
-scadere ponderala
-anorexie,greturi,disconfort,balonare abdominala,dureri in hipocondrul drept si epigastru,icter intens sau subicter
-tulburari de tranzit
-ficat marit de volum,de consistenta crescuta,dureros,
-splina marita(gr I) sau gr II cu hipersplenism
-stelute vasculare
-eritroza palmara
-epistaxis,gingivoragii,echimoze
-hipocratism digital,contractura palmara
Sindroame paraclinice:
1.sdr imunologic
2.sdr inflamator
3.sdr citoliza hepatica
4.sdr hepatopriv
5.sdr de colestaza
6.sdr hematologic
Fiziopatologie…pag 230-233
Sindroame pag 237-240
Profilaxia –este cea a HVA,a cronicizarii HVA.In cea cronica se previne sau se trateaza orice infectie sau stare care
stimuleaza imunologic;alimentatie adecvata si program de viata cu munsa corespunzator,dispensarizarea
bolnavului.
-se combat conditiile favorizante ale infectiei cu VHB
-imunizare pasiva
-imunizare pasiva preexpunere golosind gamaglobuline standard sau hiperimune
-imunizare pasiva post-expunere la nou-nascuti din mame HBs pozitive:se administreaza gamaglobuline
hiperimune la care se asociaza un vaccin antihepatita B
-imunizare activa cu diferite tipuri de vaccin:derivat din plasma,pe baza de polipeptide antigenice izolate,pur
sintetice,recombinate pe linii de celule,recombinate folosind vectori virali
-derivat plasmatice:Hevac B,Heptavax
-recombinate:Engerix B,Recombivax B,GenHevac B
Hematemeza si melena sunt manifestarile unei HDS cu sursa sangerarii deasupra ligamentului lui Treitz.
Hematemeza reprezinta eliminarea prin varsatura ,de sange proaspat sau digerat,ca zatul de cafea,amestecat sau
nu cu alimente, provenit din tractul digestiv superior.
Melena urmeaza hematemezei atunci cand cantitatea de sange pierdut a fost de minimum 80 de ml.Poate aparea
insa si fara a fi precedata de hematemeza.Este eliminarea de sange digerat prin scaun,caruia ii da un aspect negru
ca pacura,moale,lucios cu aspect caracteristic. Daca tranzitul este f rapid si cantitatea de sange pierduta
mare,scaunul poate fi si rosu,continand sange nedigerat si ducand la confuzie cu HDI.
Cele 2 pot debuta brutal sau pot fi precedate de :ameteli,transpiratii,palpiatii,sete.Cand cantitatea de sange
pierduta este de 100-200 ml,semnele generale pot reduse la ameteli,hipotensiune ortostatica tranzitorie iar prin
repetare la anemie posthemoragica cronica.Daca pierderea este medie de 500 ml semnele pot fi ale socului
hemoragic compensat iar la o pierdere de 1500ml apare socul hemoragic decompensat.
Obiectiv:paloare tegumente,mucoase, si eventual semne care sugereaza boala cauzatoare, tahicardie, tensiune
arteriala normala sau scazuta
Tratament:
-urgente terapeutice
-IOT pentru a preveni aspirarea sangelui in caile respiratorii
-refacerea pierderilor lichidiene la pacientii cu hipovolemie sau soc hemoragic cu ser fiziologic sau transfuzii
-hemostaza in cazul in care HDS nu se opreste spontan
-in cazul ulcerului peptic,o hemoragie acuta sau o recidiva sunt tratate cu coagulare endoscopica (electrocoagulare
bipolara,scleroterapie prin injectie,termocoagulare sau laser ).Vasele vizibile din craterul ulceros care nu
sangereaza sunt de asemenea tratate.
-daca interventia endoscopica esueaza este necesara interventia chirurgicala
-hemoragie activa varice-bandar endoscopica,scleroterapie,TIPS
CH compensata:
-inapetenta,satietate precoce,meteorism,flatulenta,dureri abdominale vagi,tulburari de tranzit intestinal
-irascibilitate,insomnie,cafelee,ameteli,astenie fizica si intelectuala
-scaderea libidoului,tulburari ciclu menstrual
-urticatie,prurit
-gingivoragii
-obiectiv:eritroza faciala,teleangiectazii ale pometilor,stelute vasculare,eritroza
palmara,hipopilozitate,echimoze,subicter
-hepatomegalie,lipseste ascita,discreta circulatie colaterala
CH decompensata:
Paraclinic:
Imagistic:
Ascita: – insuficienta cardiaca congestiva; tromboza venelor hepatice; sindromul Budd-Chiari; canceromatoza
abdominala; infectie peritoneala; obstructie limfatica.
Sindrom hemoragic: – ulcer gastric sau duodenal; cancer gastric; sindrom Maalory Weis; colita ulceroasa.
Encefalopatie: insuficienta renala; patologii cardiopulmonare; abuz de medicamente.
Hepatomegalie: – neoplasm hepatic (primar, secundar).
Definitie:
3,5g/24ore( proteinurie nefrotica).
Diagnostic:
1. Examen de urina +sediment urinar.
2. Examinari sanguine,
3. Punctie biopsie renala
Diferential:sdr nefritic
Clinic:
-sdr disuric:polakiurie,nicturie,disurie
-dureri hipogastrice de intensitate variata
-alterarea starii generale:febra,astenie
Paraclinic:
Forme clinice:
Diagnostic diferential:
PN sunt nefropatii in focar, de natura microbiana, care intereseaza la inceput tesutul interstitial apoi tubii, vasele
si glomerulii.
Iv: Ampicilina 1g x 4/zi
Amoxicilina 1g x 4/zi
Gentamicina 205 mg/kg
Apoi per os timp de 7 zile.
2l/zi lichide
Urocultura la 5 zile.
Tratamentul este cel al bolii de baza. In cea indusa de mediccamente, se intrerupe agentul cauzal. Este greu sa se
identifice agentul cauzal: tratamente asociate, morbiditate initiala a pacientului, comorbiditati, complicatii IRA,
complianta pacientului.
Terapia supresiva: cand intreruperea medicatiei nu determina remisiuni, cand cresterea creatininei serice s-a
produs foarte rapid, cand la punctia biopsie renala infiltratul inflamator e difuz.
Cts din primele 7-14 zile de la debutul retentiei azotate
Prednison 1mg/kg/zi 4 sapt Daca nu se inregistreaza rezultate positive, tratam se intrerupe.
Cts si plasmafereza: Ac. antimembrana bazala tubulara
Debut insidious sau cu fenomene de PNA: acut, frison, febra, dureri lombare.
Semne generale nespecifice: astenie, scadere ponderala, febra sau subfebrilitate, cefalee, greturi, varsaturi
Semne specific de afectare renala:
- Sdr disuric: polakiurie, disurie, nicturie
- Dureri hipogastru, lombare spontane sau provocate
- Hematurie, piurie, bacteriurie
- Semne datorate leziunilor de scleroza cu afectarea vaselor: HTA sau complicatii: IRC
- Alterarea starii generale: febra, astenie
Paraclinic:
Examenul urinei: Macroscopic: piurie,
Microscopic: leucociturie variabila, dar superioara hematuriei
Cellule Sternhelmer-Malbin, cilindri leucocitari
Proteinurie redusa <2g/24h
Uroculturi positive
Bandeleta urinara
Explorarea functionala renala: pierderea capacitatii de concentrare a urinii si scaderea retentiei PSP < 30% la 15
min – afectarea functiei tubular.
Examen sange: VSH accelerat
Anemie
Leucocitoza
Cresterea gamma globulinelor
hNa
cresterea ureei, creatininei
Examen radiologic: Rx renal ape gol: calculi, diminuarea asimetrica a volumului rinichilor
UIV: reducerea masei renale, neregularitatea conturului renal, ingustarea corticalei, deformarea
calicelor si prezenta calculilor.
Cistografie mictionala
Ecografie: rinichi mic, supraf nereg, arii scleroza post inflamatie, index parenchimatos redus, calice mici, dilatate in
bula
In caz de consum prelungit de analgezice: salicilati- Aspirina, pyrazolone: antipirina, fenacetina- paracetamol.
Abuzul inseamna priza zilnica, cel putin 5 ani, doza totala minim 2-7 kg analgezice.
- Piurie sterile
- Hematurie
- Tulburari de concentratie si acidifiere a urinii
- Colica renala asociata cu IRA
- Anemie
- Evolueaza spre IRC.
In caz de consum prelungit de analgezice: salicilati- Aspirina, pyrazolone: antipirina, fenacetina- paracetamol.
Abuzul inseamna priza zilnica, cel putin 5 ani, doza totala minim 2-7 kg analgezice.
- Piurie sterile
- Hematurie
- Tulburari de concentratie si acidifiere a urinii
- Colica renala asociata cu IRA
- Anemie
- Evolueaza spre IRC.
Anemia: scaderea concentratiei Hb sub valorile normale acceptate pentru un individ cu o anumita varsta si sex.
Copii 6 luni-6 ani: 11-14g/dl
Copii 6 ani- 14 ani: 12-15 g/dl
Barbati 13-17 g/dl
Femei 12-12 g/gl
Gravide 11-14 g/dl
Este cea mai frecventa in practica medicala curenta si este singura care justifica terapia martiala.
Fierul se ia din alimentatie.
Necesarul zilnic de Fe: 5-10 mg la barbat, 10-20 mg la femei.
Pierderile de Fe sunt de 0,6- 1 mg/zi la barbat, iar la femei se adauga pierderile menstruale, de sarcina si de
lactatie.
Incidenta deficitului de Fe este cea mai frecventa stare de denutritie din orice regiune a globului.
Cauzele deficitului de Fe:
- Depozit martial insufficient la nastere: prematuritate, nou nascuti din sarcini multiple, nn din sarcini cu
interval redus, pensarea cordonului ombilical prea rapid( sum 1 minut)
- Dieta inadecvata: alimentatie naturala sau artificial fara adaos de Fe
- Malabsorbtia: gastrectomizati, sdr. Malabsorbtie primitive sau secundare
- Deficit relative de Fe in perioadele de anabolism intens: crestere rapida in copilarie, adolescent, sarcina,
perioada de convalescent dupa boli infectioase si dupa interventii chirurgicale
- Pierderi de sange: hemoragii sau mici si repetate: uterine, gastrointestinal ( teleangiectazii, HH, varice
esofagiane, UG, UD, neoplasm gastric, fisuri anale) , hematurie, sangerari pulmonare repetate( neoplasme,
TBC, cardiopatii cu HTP, hemosideroza pulm idiopatica)
- Boli cronice
- Sarcini repetate.
Tablou clinic:
- Debut insidious, compensate
- Debut evident cand Hb < 8 g/dl:
Generale: astenie, iritabilitate, oboseala, diminuarea apetitului
Ap. Cardio-vascular: dispnee, tahicardie, IC ( Hb< 5g%), angina pectoral, palpitatii, suflu systolic modif EKG,
dispnee de efort
SNC: cefalee, ameteli, parestezii
Disfagie postcricoidiana
Stomatita angular, atrofia papilelor lingual, glosita, srd. Plummer-Vinson
Fanere uscate, friabile
Splenomegalie in 10% cazuri.
Maduva hematopoietica: are o celularitate apropiata de cea normal sau discret crescuta prin numarul mare de
eritroblasti policromatofili.
Sideremia este scazuta Fe. 80-120ug/dl ( <50)
Capacitatea totala de fixare a transferinei este crescuta peste 350 ug/dl
Saturatia transferinei scazuta sub 15%
Scurtarea duratei de viata a hematiilor cu hiperhemoliza: splenomegalie
Protoporfirina libera eritrocitara PPLE de 5 ori crescuta
Cantitatea absorbita de Fe trebuie sa depaseasca 50% astfel semnificatia este de malabsorbtie intestinala.
Tratament:
Adm. Orala a unor preparate de saruri feroase: Clorura feroasa
Sulfat feros: 1tb: 60 mg Fe
Glutamat feros: GLUBIFER 1tb: 23mg Fe
Succinat feros
Fumarat feros
Doza zilnica: 100mg Fe, iar in anemiile severe: 150-200 mg Fe/zi
Scopul tratamentului: normalize Hb si de umplere a depozitelor cu Fe.
La 2 sapt dupa inceperea tratam, Hb creste cu 2g/dl, iar dupa 2 luni dispare anemia.
Pentru refacerea depozitelor: 4-6 luni sub controlul feritinei serice.
Pacientii cu afectiuni gastrice sau sdr de malabsorbtie vor primi Fe sub forma injectabila, im profund.
Se folosesc complexe coloidale neionizate:
Fe dextran IMFERON zilnic im profund 10 zile
Fe sorbitol JECTOFER
Deficit de aport relativ al vit B12: necesitati crescute vitaminice prin consum exagerat ( sarcina, Htiroidie, sdr.
Mieloproliferative), sau piederi exaggerate ( leziuni hepatocelulare grave).
Deficit de utilizare a vit B12 pt hematopoieza: perturbarii transp plasmatic ( lipsa congenital de transcobaltina II la
sugar), depozitarii hepatice ( ciroza hep) sau prin blocarea secv metabolice in care este implicate vit B12.
VEM >100u3
CHEM >30%
Reticulocite<
Vit B12 < N: 150-400ng/ml
Ac folic < N: 6-15ng/ml
Aclorhidrii histamine-refractara
Sideremia N/>
Capacitate scazuta a transferinei
Bilirubina indirecta > hemoliza crescuta intramedulara
Maduva hematopoietica: hipercelularitate cu megaloblastoza (maduva albastra) desi reticulocitele in periferie sunt
N ( anemie aregenerativa)
Nivelul seric vit B12 <100pg/ml datorita tulburarilor de absorbtie intest prin lipsa factorului intrinsec
Testul Schilling pozitiv: eliminara urinara vit B12 marcata <2% iarin fecale, vit este eliminata in totalitate.
Gigantismul celulelor mucoasei gastrice, bucale sau vaginale.
Testele terapeutice: 1000ug vit B12/zi determ criza reticulocitara: maxim la 6-9 zile si disparitia megaloblastozei si
corectarea anemiei in 4-5sapt.
Dpdv etiopatogenic:
Anemii DISERITROPOIETCE ( diminuarea productiei de E in organele hematopoietice):
Anemia aplazica: idiopatice
Secundare: radiatii ionizate, medicamente, infectii grave ( TBC miliara, septicemia), afectiuni
imunologice (artrita reumatoida, LES), hipersplenism primar sau secundar, afectiuni endocrine ( htiroidie), boli
neoplazice medulare primitive, afectiuni renale, metabolice
In toate aceste cazuri, anemia este insotita de trobocitopenie si neutropenie
Anemia este normocitara ( VEM N), mormocroma, aregenerativa, examenul medular modificat: infiltratie
medulara neoplazica sau aspect acelular
Anemia megaloblastica: anemia Biermer: VEM >, HEM >. Sideremie N, megaloblastoza in maduva,
aregenerativa, vit B12 <, testul Schilling pozitiv
Anemia feripriva : microcitara, hipocroma, hiposideremica, capacitatea totala de legare a transferinei este
crescuta.
In anemia feripriva prin utilizare ineficienta a Fe in infectii cronice, neoplasm: aregenerativa, sideremia N
Anemia sideroblastica : hipocroma, reticulocite <, medular: sideroblasti, sideremia crescuta, transferina
suprasaturata. Poate fi ereditara, idiopatica, secundara: artrita reumatoida, neoplasme, alcoholism, saturnism, sdr
malabsorbtie, medicamente: izoniazida,
Bilirubina: 1 mg%
>a. hemolitice ( creste BI)
Obezitatatea se defineste pe baza cresterii masei adipoase peste 15% la barbati si peste 20-25% la femei.
Excesul ponderal ia nastere atunci cand caloriile consummate depasesc cheltuiala metabolic.
Factorii care determina acest dezechilibru sunt:
- Factori genetici( predispozanti/determinanti) au un rol decisiv, prin inducerea unor defecte genetice,
fie prin mostenirea unui comportament alimentar defectuos sau a stilului de viata sedentary
Astfel avem o agregare familiala a obezitatii: 100% pt gemenii univitelini
80% pt ambii parinti obezi
10% pt un singur parinte obez
- Factori metabolic si neuroendocrini:
Scaderea activitatii simpatico si a termogenezei in tes. adipos brun
Hiperinsulinism
Hipercorticism
Hipo/hipergonadism
Cresterea activitatii lipoproteinlipazei adipocitare
Modificarea pompei Na-K
Modificari ale GLUT
Scaderea turn-over proteic
- Dupa medicamente este rara 4%: tratam prelungite cu Ca, vit, HIN, insulin, cortizon, psihotrope,
anticonceptionale
- Secundara leziunilor SNC si a hipotalamusului: encefalite, meningite, traumatisme
- De circumstanta: repaus prelungit la pat, asociat cu soc psihic, muncitori cu program noaptea care
mananca si ziua si noaptea, pilotii de cursa lunga care schimba fusurile orare si nu au un ritm
alimentar normal, sportivii de perormanta dup ace intrerup antrenamentele.
Diagnostic clinic:
Anamneza: - Evaluarea curbei ponderale
Greutatea care a precedat puseele ponderale
Caracterul static sau dynamic al G actuale
Impactul interventiilor terapeutice ant
- Circumstantele cresterii in G:
Modificari ale statusului hormonal: hipotiroidism, tumori hipofizare
Schimbari ale mediului familial sau professional
Soc emotional
Sevraj sportive sau tabagic
Medicamente: antidepresoare triciclice, fenotiazine, cortizon, hormone sexuali,
- Antecedente familiale:
Obezitatea familial
DZ
Dislipidemii
-Comportamentul alimentar: mese repetate, frecvente, abundente, unica seara, nivelul
activitatii fizice, sedentarism
-Evaluarea psihologica: depresie
-
Abordarea terapeutica: terapia comportamentala a devenit un standard. Obiectivul strategiei terapeutice este de a
ajuta pacientii sa isi modifice obiceiurile alimentare si sa isi intensifice activitatea fizica.
- Automonitorizarea alimentatiei
- Reducerea pranzurilor in locurile publice
- Un ritm adecvat al ingestiei alimentare
- Continut adecvat al pranzurilor.
In cazul obezitatii clinice si a comorbiditatilor se adauga medicatia:
IMC>30kg/m2: anorexigene: SIBUTRAMINA ( REDUCTIL) 1 an si ORLISTAT ( XENICAL).
Tratamentul comorbiditatilor: DZ, HTA, dislipidemii, apnee de somn
Chirugie pt obezitate grad II-III.
DZ reprezinta un sindrom caracterizat prin metabolismul anormal al glucidelor si lipidelor. Este asociat cu modificari
ale vaselor mici din rinichi, ochi si nervi si cu un process de ateroscleroza generalizata.
Tipul I: insulinodependent, 10% din totalul cazurilor de DZ din care 90% sub varsta de 20 ani.
Dg clinic:
DEBUT: juvenile: 0-20 ani
Coma inaugurala
Insidious
ANAMNESTIC: ereditate diabetic, macrosomie, accidente obstretice
STARE: tipic: poliurie, polidipsie, polifagie si scadere ponderala
Atipic: infectie articulara rebela la tratament, rubeoza
PN repetate la femei
Tulburari de vedere
Manifestari polinevrita, tip sciatalgii, pareza, nevralgie VII
Astenie, anxietate, depresie
Impotenta sexuala.
Tratament:
Desi insulina este elemental cheie al terapiei, rezultatele depend de: dieta, exercitiul fizic, complianta bolnavului,
control biologic riguros
¾ Insulina cu actiune intermediara si ¼ insulina cu actiune rapida ( seara pt a preveni hG nocturna. Doza de
dimineata > decat celelalte).
Tratamentul se incepe dupa toleranta la glucide: 2g glucoza urinara echivalent cu 1 U insulina