Temario Completo

TEMARIO-COMPLETO.
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23OPT
Optometría Iii
3º Grado en Óptica y Optometría
Facultad de Óptica y Optometría

Universidad Complutense de Madrid
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
TEMA 1: BASES DE LA VISIÓN BINOCULAR NORMAL
1. INTRODUCCIÓN A LA VISIÓN BINOCULAR
Se define como visión binocular normal al uso de ambos ojos simultáneamente tal que ambas imágenes retinianas
contribuyan a la percepción final. Para ello se requiere de una alta coordinación óptica, motora y neurológica.
Por presentar dos ojos no quiere decir que un individuo tenga visión binocular. Esto se debe a que la imagen en ambas
retinas contribuye a la percepción final y a que se requiere de una alta coordinación óptica, motora y neurológica.
No se nace con la visión binocular desarrollada, es necesaria una estimulación adecuada de ambos ojos, por lo que es
una habilidad adquirida. Se trata de un proceso lento y gradual que se inicia con el nacimiento y culmina
aproximadamente a los 6 años.
- EJEMPLOS SIN VISIÓN BINOCULAR:
Anisométrope elevado con gafas: existe una diferencia del tamaño de las imágenes retinianas
(aniseiconia), por lo que es probable que tienda a suprimir un ojo.
Fernando Trueba: los ejes visuales están orientados en distintas direcciones, por lo que forma
imágenes distintas. Si el problema surgió cuando era pequeño, es probable que su OD esté
suprimido y use el OI.
Gallina: tiene un campo visual de gran tamaño, pero cada ojo percibe una imagen distinta.
Tumor cerebral en el área visual: puede impedir el correcto procesamiento de la información.
1.1. REQUISITOS DE LA VISIÓN BINOCULAR

- LOS CAMPOS VISUALES MONOCULARES TIENEN QUE ESTAR SUPERPUESTOS:
Es necesario que esto se cumpla en todo momento y en todas las direcciones de mirada. Esto requiere una
coordinación motriz precisa de los ojos, que permita llevas los ejes visuales simultáneamente al punto de interés
(fusión motora).
El campo de fijación hace referencia a la parte de la visión que estando la cabeza quieta y los ojos en movimiento
somos capaces de ver, el campo visual hace referencia a la parte del espacio en el que la cabeza y los ojos están fijos
en una posición.
El campo visual binocular humano es de unos 120° y a los lados hay unos 30° más de campo visual monocular. Por
lo general, las presas se caracterizan por tener un campo monocular muy amplio, que les permite vigilar. El campo
de los depredadores es de mayor tamaño binocularmente, lo que permite calcular mejor las distancias.
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
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- IMÁGENES RETINIANAS PARECIDAS:
Para ello el estado refractivo parecido entre ambos ojos debe ser similar, deben presentar una correcta
acomodación y vergencias, además de la capacidad de fijar el punto de interés con ambas fóveas (fusión motora).
- PERFECTA TRANSMISIÓN NEURONAL:

Esta permite que se produzca la fusión sensorial. Para ello es necesario que exista una total integridad de las vías
ópticas y la capacidad cerebral para fusionar imágenes ligeramente diferentes.
1.2. VENTAJAS
- Mayor campo visual.
- Mejora en los umbrales: AV, sensibilidad al contraste…
- Estereopsis (visión en profundidad).
- Los defectos de visión son menos obvios si la visión es normal en el otro ojo.
1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE LA VB

El sistema de visión binocular está organizado jerárquicamente, es decir, unas áreas del sistema dependen de otras
para funcionar correctamente. Es por ello por lo que se tratan primero las áreas más básicas y después las superiores.
Algunas clasificaciones propuestas son: los niveles de Worth y la pirámide de la visión binocular.
- NIVELES DE WORTH:
NIVELES DE WORTH DE LA VISIÓN BINOCULAR
Percepción simultánea
Fusión
Estereopsis
- PIRÁMIDE DE LA VISIÓN BINOCULAR:

Aunque es una buena guía para entender el sistema de VB, algunas anomalías tienen aspectos tanto sensoriales
como motores, por ejemplo, la ambliopía o el estrabismo.
• Proceso motor: incluye las actividades necesarias para alinear los ojos con el objeto de interés.
• Proceso integrativo: incluye las actividades relacionadas con la fusión de las dos imágenes corticales.
• Proceso sensorial: incluye las actividades relacionadas con la recogida y transmisión de la información visual
hasta el cortex visual.
NIVEL MOTOR
NIVEL INTEGRATIVO
NIVEL SENSORIAL
2. CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA VISIÓN BINOCULAR
Si no se cumple POSIBLES ANOMALÍAS RESULTANTES

Visión nítida en Anomalías de •(Ametropías no compensada, enfermedad)
ambos ojos nivel sensorial •Disfunciones acomodativas
•Ambliopía
•Fijación excéntrica
Capacidad para Anomalías de •Aniseiconia
fusionar imágenes nivel •Correspondencia sensorial anómala
algo diferentes integrativo •Supresión binocular
•Síndrome de monofijación
Coordinación motriz Anomalías de •Disfunciones de las vergencias
precisa de los ojos nivel motor •Estrabismos
•Microtropía
•Nistagmo
En lo general habrá que compensar cualquier ametropía clínicamente significativa, con 0´5D de miopía se considera
una ametropía significativa. Una microtropía será un estrabismo menor a 10 ∆.
3. CONCEPTOS
Fusión motora: habilidad que permite mantener ambas fóveas fijadas en el punto de interés mediante movimientos
oculares correctivos de gran precisión. Gracias a ella, se mantiene la fijación bifoveal, aunque el objeto se encuentre
en movimiento.
Fusión sensorial: unificación neuronal de las excitaciones visuales procedentes de cada retina para dar lugar a una
única imagen. Se trata del proceso por el que se unen o interpretan en la corteza visual imágenes de cada ojo para
obtener visión binocular.
Triada de la visión de cerca: acomodación, convergencia y miosis.
4. CONOCIMIENTOS CLÍNICOS IMPRESCINDIBLES RELACINADOS CON LA VISIÓN BINOCULAR

4.1. TERMINOLOGÍA DE DESVIACIONES OCULARES
Desviación Siglas Prisma compensador

ENDOFORIA EF BT ó BE
ENDOTROPIA ET
EXOFORIA XF BI ó BN
ENDOFORIA XT
HIPERFORIA OD/OI HF OD/OI BI (base inferior sobre el
HIPERTROPIA OD/OI HT OD/OI ojo desviado)
HIPOFORIA OD/OI HiF OD/OI BS (base superior sobre el
HIPERFORIA OD/OI HiT OD/OI ojo desviado)
Cuando es una foria es lo mismo decir: hiperforia OD ó hiperforia OI, al igual que: hipoforia OD ó hiperforia OI.
Pregunta: Un paciente con alta exoforia estará más cómodo si se compensa su ametropía.
FALSO. Al paciente hay que estimularle la convergencia por lo que habría que usar lentes negativas. No se le
compensaría la ametropía ya que le haríamos más exofórico porque las lentes positivas relajan la acomodación
(divergen).
- ESTRABISMOS:
CARACTERÍSTICAS DESVIACIÓN DEFINICIÓN

Según la fijación Unilateral Siempre fija o desvía el mismo ojo
Alternante La fijación o desviación cambia de un
ojo a otro.
Según fusión Constante Un ojo siempre está desviado
Intermitente Alterna periodos de fusión y de
tropia
Según dirección Endo, Exo, Hipo, Inciclo, Exciclo o combinaciones
Según la magnitud de la desviación Comitante Igual desviación en todas las

en distintas posiciones de mirada posiciones de mirada.
Incomitante Diferente magnitud de la desviación
en diferentes posiciones de mirada.
4.2. COVER TEST

Si hacemos el cover test simple se observa que el ojo desviado no se mueve, puede ser porque presente una
parálisis.
- LA MANIOBRA HABITUAL:
• Cover simple: detecta tropias. Observamos el ojo destapado.
• Cover uncover: detecta forias. Se observa el ojo ocluido y al destaparlo.
El ángulo de desviación se mantiene

al ocluir el ojo dominante, por lo que
en un paciente que tiene una ET de
OI parecerá que tiene una EF de OD,
pero en realidad lo que ocurre es
que se mantiene el ángulo de
desviación.
• Cover alternante y prisma cover test: no diferencia entre tropias y forias, pero muestra con más claridad
el sentido del movimiento, ya que es un método más disociante.
Tras ocluir dar tiempo a que el ojo destapado tome la fijación. Se trata de realizar un cambio rápido del
oclusor de un ojo al otro sin permitir la visión binocular.
Es un método objetivo para medir la desviación ocular (prisma que anule el movimiento de los ojos), hay
que conseguir una colocación correcta del prisma.
• Limitaciones del cover test: el cover test no tiene precisión en:

o En niños excesivamente jóvenes.
o Cuando el ojo desviado tiene muy poca AV.
o Cuando existe parálisis o restricción de un músculo extraocular.
o En fijación excéntrica.
o En casos de nistagmo.
o Desviación muy pequeña.
Además, otras fuentes de error en el cover test pueden ser:

o Distancia de fijación inadecuada.
o Superposición de varios prismas sobre un ojo del paciente.
o Habilidad del optometrista.
- MANIOBRAS ESPECIALES:
• Cover test subjetivo: es un sistema de medida subjetivo basado en el movimiento “phi” apreciado por el
paciente. El estímulo parece cambiar de posición cuando el oclusor pasa de un ojo al otro.
o Exodesviaciones: salta en el mismo sentido al movimiento del oclusor.
o Endodesviaciones: salta en el sentido contrario al movimiento del oclusor.
La cantidad prismática que elimina el movimiento al alternar el oclusor de un ojo a otro corresponde a la
medida de la desviación.
• Cover test simultáneo: en microtropias.
MEDIDAS: se mide en lejos y en cerca, con y sin compensación y en las 9 posiciones diagnósticas de mirada
(desviación incomitante).
PRISMA COVER TEST: es el método objetivo para medir la desviación ocular. Tenemos que encontrar el prisma que
anule el movimiento de los ojos. Hay que colocar el prisma correctamente alineado.
4.3. PPC (PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA)
La medida se realiza con una regla milimetrada y preferiblemente con un estímulo acomodativo (un puntero, una
linterna, un bolígrafo…).
Tenemos que anotar los valores de rotura y de recobro (Ro/Re).
Buscamos la máxima capacidad del sujeto, NO su primera diplopía, por lo que hay que instar al paciente a que se
esfuerce en recuperar la fusión.
4.4. INFLUENCIA DE Rx SOBRE LA DESVIACIÓN
Ante un cambio significativo de compensación óptica es importante tener en cuenta las forias del paciente. Cuánto
más grande es el AC/A del paciente, más influyen los cambios de graduación. Una buena graduación puede solucionar
muchos problemas binoculares.
¿A la vista del efecto de las gafas sobre la desviación del paciente, qué ametropía pensáis que presenta?
El paciente presenta endotropia de OI.
Pregunta: un paciente emétrope con insuficiencia de convergencia es probable que se vuelva asintomático cuando
al llegar a la presbicia se le prescriba una adición.
FALSO. Al llegar a la presbicia a los pacientes se les prescribe adiciones positivas, las cuales relajan la acomodación, es
decir, divergen, por lo que se agudizará más la insuficiencia de convergencia. Se le colocarían unos prismas, al ser
exofórico la base del prisma se colocaría nasal o interna.
Pregunta: a un niño de 4 años miope de -1.50 D en AO y con exotropia intermitente no conviene prescribirle la
miopía para no interrumpir su proceso de emetropización.
FALSO. En niños mayores de 3 años y con más de 1.00 D de miopía ya es conveniente prescribir la ametropía, aunque
se frene el proceso de emetropización. Además, al ser negativas estimulan la acomodación y se podría conseguir quitar
la exotropia. La exotropia intermitente es uno de los casos más comunes.
5. EFECTO DE UN PRISMA ANTE UN OJO

Los prismas se miden según la potencia prismática cuya unidad es la dioptría prismática (Δ).
Un prisma tiene 1 dioptría prismática (1Δ) cuando el rayo incidente se

desvía 1 cm en una pantalla situada a 1 m del prisma.
Relación entre el ángulo de desviación y la potencia prismática:
tan 𝛿 = ∆/100
- NOMENCLATURA DE UN PRISMA:
Un prisma se designa según su potencia prismática y la orientación prismática.
Ejemplo: prisma de 4Δ base a 45ᵒ
- RECONOCIMIENTO DE UNA LENTE CON PRISMA: al mirar una línea recta a
través de un prisma se observa un desplazamiento hacia su vértice, el haz de
luz se desvía hacia la base del prisma en la retina, por lo que en este caso
veremos los objetos más arriba. Girando la lente, cuando se vea el máximo
desplazamiento de la imagen tendremos la posición del vértice del prisma y en
la posición contraria estará su base.
- EFECTO PRISMÁTICO:
Prisma inducido al mirar fuera del centro óptico de la lente. Tiene alta importancia clínica en anisometropías
significativas (>2D).
- REGLA DE PRENTICE:
Siendo P el efecto prismático (∆), d el descentramiento respeto al centro óptico (cm) y Pf la potencia de la lente en
ese meridiano.
Ejemplo: Cálculo de la anisometropía
Ejemplo: Cálculo del efecto prismático
Pregunta: un paciente hipermétrope con alta exoforia y 30 mm de distancia nasopupilar en cada ojo, estará más
cómodo si al compensarle se montan las lentes con una distancia entre centros de 70 mm.
FALSO. El paciente estará más incómodo ya que la base del prisma es temporal por lo que sirve para la compensación
de endo. Al ser temporal se le volvería más exofórico.
5.1. DESCENTRAMIENTO DE LA LENTE Y EFECTO PRISMÁTICO INDUCIDO
Cuando en una lente no coincide el eje de mirada con el centro óptico, se induce un efecto prismático dado por la ley
de Prentice:
𝑃 = 𝑑 × 𝑃!
P=efecto prismático (Δ)
d = descentramiento (cm)
Pf = potencia de la lente en ese meridiano (D)
Ejemplo: Gafas +6 D en AO. Un descentramiento de 5 mm temporal en OD genera un efecto prismático de P = 6 D x

0.5 cm = 3Δ BT en cada ojo (la base se identifica con el dibujo).
Pregunta: un paciente con alta hipermetropía y alta endoforia acude a la consulta quejándose de visión doble
intermitente con la nueva gafa. Una posible causa de sus síntomas es que por error se hayan montado las lentes
con una distancia entre centros de 55 mm cuando la DI del paciente es de 65 mm.
VERDADERO. Un efecto prismático de BN/BI compensa exo, entonces
aumentaría los síntomas de un endofórico.
5.2. VISIÓN A TRAVÉS DE UN PRISMA

Al mirar un objeto a través de un prisma, la imagen se desvía hacia la arista de este. Se trata de una imagen virtual del
mismo tamaño que el objeto. Sin embargo, el rayo luminoso se desvía hacia la base del prisma, pudiéndose dar dos
situaciones:
• Si el ojo está mirando el objeto a través del prisma, deberá girar hacia la arista para poder observarlo.
• Si el ojo está desviado, no se moverá y seleccionando la potencia prismática apropiada se llevará la imagen
a su fóvea.
En caso de que la potencia del prisma sea superior a la capacidad de convergencia del individuo, se producirá diplopía.
Pregunta: a un paciente con insuficiencia de convergencia se le mide la desviación con prismas BI.
Correcto, la arista del prisma estará hacia temporal, un paciente con insuficiencia de convergencia es exo, luego lo
estamos corrigiendo bien.
Pregunta: si a un paciente con insuficiencia de convergencia se le trata con terapia visual, los prismas de
entrenamiento serían de BE.
Correcto, queremos ejercitar la convergencia, si colocamos un prisma BT me induce el movimiento de convergencia,
luego querremos hacer la terapia visual con prisma de BE. Si aumentamos la potencia del prisma estaremos
aumentando la capacidad de converger.
6. CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA VISIÓN BINOCULAR. VARIABLES Y SU MEDIA CLÍNICA
Los valores esperados nos ayudan a interpretar los datos recopilados con las pruebas clínicas aplicadas.
Se recomienda basar los diagnósticos en tendencia de valores de las pruebas que miden la misma función visual y no
en el valor obtenido en una sola prueba.
6.1. PERCEPCIÓN DE PROFUNDIDAD
- CLAVES MONOCULARES:
El reconocimiento de estos aspectos nos permite ver con profundidad monocularmente.
• Tamaño conocido: si se conoce aproximadamente el tamaño de un objeto, por ejemplo, una persona o un
árbol, podemos juzgar la distancia a la que se encuentra.
• Tamaño relativo: según la distancia a la que están los objetos el tamaño de la imagen retiniana variará:
o Lejos: la imagen será más pequeña.
o Cerca: la imagen será más grande.
• Interposición: si un objeto está parcialmente delante de otro, juzgamos que el de delante está más próximo.
• Perspectiva lineal: las imágenes de líneas paralelas se aproximan según se aumenta la distancia. Punto de
fuga, punto imaginario donde dos líneas paralelas se cruzan.
• Perspectiva aérea: cuanto más cerca está un objeto, más color y más definición presentará.
• Luz y sombra.
• Rotación del objeto.
• Variación de la acomodación y/o de la posición ocular.
• Paralaje del movimiento ocular.
6.2. ESTEREOPSIS
Es la capacidad cerebral de percibir el relieve de los objetos a partir de la
disparidad de las imágenes retinianas. Esta es la leve diferencia entre las
imágenes retinianas de uno y otro debida a la separación lateral entre ellos.
Cuanto mayor sea la DIP, mejor estereopsis tendrá. Si las imágenes son muy
dispares, la fusión es imposible, pero si no hay disparidad, no habrá percepción de
profundidad.
Para percibir profundidad, los objetos deben estar algo separados, pero situados en el área de Panun. Esta zona a
ambos lados del horóptero respecto a cierto punto de fijación. Todos los objetos que caigan en esta zona se fusionan.
La percepción de profundidad y estereopsis NO son lo mismo. La estereopsis es menos efectiva si se aumenta la

distancia de fijación, de hecho, a partir de 6 m o incluso menos, la apreciación de las distancias se basa en la experiencia
fundamentalmente.
Utilizar la graduación adecuada (mejor en LC que en gafas) mejora la estereoagudeza.
- MEDIDA DE LA ESTEREOPSIS:
La agudeza estereoscópica se conoce como estereoagudeza. Se trata de la mínima diferencia en profundidad, es
decir, mínima disparidad retiniana, entre dos objetos del espacio que puede ser percibida. Cuanto más bajo sea el
umbral de profundidad, mejor será la estereopsis.
Se expresa en segundos de arco. Las mediciones de estereopsis deben hacerse eliminando las pistas monoculares.
La estereopsis se mide para:

• Valorar la capacidad del paciente para realizar tareas que requieren un alto grado de percepción
tridimensional.
• Comprobar la presencia de visión binocular ya que, ante una supresión, ambliopía y/o foria descompensada,
la estereopsis se encontrará disminuida o ausente.
La presencia de fusión no garantiza la presencia de estereopsis (niveles de Worth).
Una estereopsis central mejor de 60” requiere fijación bifoveal sin supresión.
Si existe supresión, aunque sea a nivel central no habrá estereoagudeza.
- EVALUACIÓN DE LA ESTEREOPSIS:
Consiste en medir la menor disparidad horizontal de las imágenes, en segundos de arco (“), que permite apreciar la
estereopsis.
• Sondeo de la estereopsis gruesa:

o Método de las agujas: sondea la estereopsis gruesa. Consiste en presentar una aguja y pedir al
paciente que alinee su aguja de forma rápida y precisa con una pajita. Indica una estereopsis de
1000-3000 seg/arc pero depende de la distancia entre el paciente y la aguja y el tamaño de los
objetos.
o Test de profundidad real: no necesitan filtros, mide la estereopsis a distancias distintas.
Ø Frisby VP.
Ø FD2.
• Test locales o de contornos: son dos test iguales con una ligera separación lineal. Se utiliza a 40 cm con
gafas polarizadas. Contienen pistas monoculares. Para comprobar las respuestas poco fiables se gira el test
180° o se hace el test en monocular.
o Titmus.
o Randot.
• Test globales o de puntos al azar: no contiene pistas monoculares y no requiere respuestas monoculares.
o Lang.
o Random-not stereotest.
o TNO.
o Sonrisa.
Distancia (m) 0.50 1 1.5 2 3 4 5

Disparidad 504” 252” 168” 126” 84” 63” 50”
6.3. DESVIACIÓN OCULAR
Diferenciamos dos tipos de desviaciones oculares: las forias y las tropias.
• Foria o heteroforia: es una desviación latente que sólo aparece cuando se disocia la visión.
• Tropia o estrabismo: desviación manifiesta.
- EVALUACIÓN DE LA DESVIACIÓN OCULAR:

• Pruebas objetivas: diferencian entre forias y tropias. Dan información del ángulo objetivo de desviación.
o Cover test
o Reflejos de Hirschberg (no suelen aplicarse en no estrábicos).
o Prisma de Krimsky (no suelen aplicarse en no estrábicos).
o Sinoptóforo (no suelen aplicarse en no estrábicos).
• Pruebas subjetivas: no diferencian entre forias y tropias. Dan información del ángulo subjetivo de
desviación.
o Vidrios de Bagolini.
o Filtro rojo.
o Varilla de Maddox.
o Test de Thorington modificado.
o Método de Von Graefe.
o Ciclodesviación.
o Sinoptóforo (no suelen aplicarse en no estrábicos).
¡NOTAS CLÍNICAS! Todas las pruebas se pueden aplicar:

- En lejos y en cerca.
- Con y sin compensación.
- En las distintas posiciones de mirada (desviación incomitante)
¡NOTAS CLÍNICAS! El cover test se aplica en todos los pacientes (forma parte del examen preliminar) pero las demás
pruebas objetivas se aplican fundamentalmente en estrábicos. Es frecuente que al aplicar una prueba subjetiva de
medida de la desviación en un paciente estrábico se presente supresión. Además, el cover test, la varilla de Maddox y
el test de Thorington modificado son útiles en niños por su simplicidad.
- MEDIDA:
En la medida de la desviación subjetiva aplicamos la Ley de Desmarres: si las imágenes se perciben cruzadas, los
ojos estarán descruzadas y existirá una exodesviación, por lo que se emplean prismas BI. En el caso de que las
imágenes estén cruzadas, los ojos se encontrarán cruzados y habrá una endodesviación, a la que se aplicarán
prismas BE.
Se emplea un rozamiento semejante en desviaciones verticales.
¡NOTAS CLÍNICAS! Para medir la desviación subjetiva se presentan estímulos por separado a cada ojo (desviación
disociada) y se pregunta al paciente por la posición relativa de las dos imágenes en el espacio. Se aplica la ley de
Desmarres para identificar la dirección de desviación y la colocación del prisma medidor. La medida estará afectada
por la presencia de adaptaciones sensoriales binoculares como la supresión y la correspondencia sensorial anómala.
• Vidrios de Bagolini: se realiza con una linterna puntual (mal control Ac) y vidrios de Bagolini. Para medir la
desviación se introducen prismas de potencia creciente hasta que el paciente nos indique que ambos
puntos de luz se han superpuesto y ven una cruz simétrica.
• Filtro rojo: se realiza con una linterna puntual (mal control Ac) y un filtro rojo en el OD que genera dos
imágenes. Para medir la desviación se introducen prismas de potencia creciente hasta superponer el punto
rojo y el blanco.
• Varilla de Maddox: se utiliza con linterna puntual (mal control Ac) y una varilla de Maddox roja en el OD.
Para medir la desviación se introducen prismas de potencia creciente hasta superponer línea y punto.
Pregunta: al medir la desviación ocular con la varilla de Maddox (situada en el OD) a un paciente con hipotropia de
OI, señale la respuesta falsa:
a) La varilla de Maddox se colocará con las estrías en vertical.

b) El paciente verá la línea encima del punto. (Será a revés, el paciente verá el punto arriba).
c) Se compensará la desviación con prismas base arriba OI.
d) Si el paciente suprime una imagen no se podrá medir la desviación.
• Test de Thorington modificado: con este test se puede medir la desviación

horizontal y vertical. Se utiliza la varilla de Maddox roja sobre un ojo (OD) y el
paciente mira hacia una luz puntual situada en el centro de una cruz con
números que debe leer (control acomodativo). El paciente indica sobre qué
número y lado atraviesa la línea roja.
Pregunta: para medir la desviación horizontal con el método de Thorington modificado se colocará una varilla de
Maddox en OD con el eje horizontal de modo que un paciente con exoforia vería una línea roja a la izquierda del
punto. Y si fuese EF, ¿cómo lo vería?
VERDADERO. Lo verificamos con la Ley de Desamarres, a imágenes cruzadas ojos descruzados por lo tanto el paciente
tiene exodesviación. Lo contrario ocurre en una endodesviación, a imágenes descruzadas ojos cruzados por lo que el
paciente verá la línea a la derecha del punto.
Y si fuese endofórico, ¿cómo lo vería?

Con la endoforia, los ojos están cruzados y por tanto las imágenes descruzadas, lo que quiere decir que la línea se
encontrará a la derecha del punto.
• Método de Von Graefe:
• Ciclodesviación con varillas de Maddox: sobre el ojo malo colocar un Maddox
rojo vertical y ante el otro ojo un Maddox blanco más un prisma vertical.
Pedimos al paciente que mire a la luz y nos indique si ve dos líneas paralelas. Si
una o ambas líneas están inclinadas, rectificar la posición del eje de la varilla de
Maddox correspondiente hasta que estén paralelas.
La medida es en grados de giro:

o Giro hacia temporal: corresponde a una exciclodesviación.
o Giro hacia nasal: corresponde a una inciclodesviación.
Empleado principalmente en pacientes con desviaciones verticales para comprobar que estas existen.
Pregunta: al medir ciclodesviaciones con dos varillas de Maddox y un prisma de BI en OI, un

paciente que vea las líneas como en el dibujo, presentará una exciclodesviación de OD que se
medirá girando la varilla de OD hacia la nariz. ¿Se podría medir la ciclodesviación con el
foróptero?
FALSO. El paciente tendrá una inciclodesviación en OD ya que tenemos que mover la varilla de Maddox hacia temporal.
Las ciclodesviaciones se miden con la gafa de prueba, no se pueden medir con el foróptero ya que, en él, las varillas
de Maddox no se pueden girar.
6.4. DISPARIDAD DE FIJACIÓN

Se trata de la desviación de la fijación ocular de hasta 15 minutos de arco permitida por la
existencia de las áreas fusionales de Panum. Es la separación angular entre la fijación exacta
requerida y la aportada por el sujeto.
La foria asociada es la mínima cantidad de prisma necesaria para eliminar la disparidad de
fijación.
- MEDIDA:
La disparidad de fijación se puede medir mediante el test de Wesson o mediante el de Saladin. En cuanto a la foria
asociada la podemos medir con un prisma que compensa la disparidad de fijación.
Consiste en evaluar la desviación ocular en condiciones asociadas, es decir, sin romper la fusión, se debe emplear
la Ley de Desmarres. Se aplicará en pacientes con foria asociada elevada y baja vergencias compensadora y por
último, son útiles para determinar el prisma a prescribir en anomalías binoculares.
Pregunta: la disparidad de fijación se mide en minutos de arco y la foria asociada se mide en dioptrías prismáticas.
VERDADERO.
• Test de Wesson: la flecha se ve con un ojo y las líneas de colores con el otro, se usan gafas polarizadas. El
paciente indicará que línea apunta la flecha y debe fijar los estímulos alrededor de la zona disociada.
• Test de Saladin: se realiza con gafas polarizadas. Mientras intenta mantener nítido el texto, el paciente
indicará en qué par de semicírculos las líneas superior e inferior parecen alineadas.
También existen otro tipo de pruebas para la medida de la disparidad de fijación:

o Unidad de Mallet de lejos y de cerca.
o Disparómetro de Sheedy.
o Test de Bernel de lejos y de cerca.
o Otros.
La disparidad de fijación se puede medir también mediante la unidad me Mallet de lejos y de cerca,
diasporámetro de Sheedy y el test de Bernel de lejos y de cerca.
6.5. ACOMODACIÓN
- COMPONENTES DE LA ACOMODACIÓN:
• Acomodación tónica: reposo de la acomodación.
• Acomodación de convergencia: estimulada por la convergencia.
• Acomodación proximal: inducida por el conocimiento de que el objeto está cercano al individuo.
- VARIABLES DE LA ACOMODACIÓN:
• Amplitud de acomodación (AA): valor en dioptrías de la capacidad total de acomodación.
• Flexibilidad acomodativa (FA): capacidad de estimular y relajar la acomodación por unidad de tiempo.
• Acomodación relativa negativa/positiva (ARN/ARP): capacidad de relajar o estimular la acomodación

manteniendo fija la convergencia.
La capacidad para estimular la acomodación disminuye con la edad. La precisión de acomodación depende
de:
o Estímulo acomodativo: está determinado por la inversa de la distancia que se fija en el test.
o Respuesta acomodativa: es la cantidad de acomodación que se pone en juego para un determinado
estímulo.
o Retraso acomodativo: diferencia dióptrica entre el estímulo y la respuesta acomodativa. Nos sirve
para saber si el paciente es hiper- o hipo- acomodativo.
Pregunta: un paciente que lleva su compensación de VL necesita acomodar para ver nítido un objeto situado a 1 m.
¿Y si es un miope hipocorregido?
VERDADERO, el paciente tendrá que acomodar.
Si es un miope hipocorregido depende, puede haber casos, si es un miope de -1 su retina esta conjugada con ese punto
objeto, si fuese de -2´50 tendría que desacomodar.
Pregunta: Un paciente con retraso acomodativo alto acomodará por delante de la tarjeta de fijación.
FALSO, acomodará por detrás.
Pregunta: al medir la respuesta acomodativa en un paciente que hipoacomoda, en retinoscopía MEM insertamos
lentes negativas para neutralizar las sombras y en retinoscopía Nott, nos alejaremos del paciente para encontrar el
punto neutro.
Si el paciente hiperacomoda, el plano de acomodación está por delante de la tarjeta, pondremos lentes negativas en
la retinoscopía MEM y en la Nott nos tendremos que acercar al paciente, no alejarno.
- PRECISIÓN ACOMODATIVA:
EA = RA + MEM
Para un determinado estímulo, si la respuesta es alta el retraso será bajo y viceversa.
Si el paciente hiperacomoda, la respuesta será mayor de lo normal, por lo que el retraso será nulo o incluso negativo.
Si hipoacomoda, tendrá una respuesta menor de lo normal y, por tanto, el retraso será alto (<0,75D).
Lo clínicamente normal es que la respuesta acomodativa sea entre 0´25D y 0´75D inferior al estímulo por la
profundidad de foco.
- INTERPRETACIÓN CLÍNICA:
• Hipoacomodación: lentes positivas relajan la acomodación.
o Presbicia.
o Hipermetropía sin compensar o miopía hipocompensada.
o Insuficiencia de acomodación
o Endoforia elevada en cerca con baja VFN: tiene poca divergencia y tiende a hipoacomodar para que
no se descompense la EF.
• Hiper-acomodación: lentes negativas estimulan la acomodación.

o Miopía hiper-compensada.
o Exceso de acomodación.
o Exoforia elevada en cerca con baja VFP: tiene poca convergencia y tiende a hiper-acomodar para
que no se descompense la XF.
- EVALUACIÓN:
• AMPLITUD DE ACOMODACIÓN (AA): La AA se mide siempre monocularmente. Las fórmulas de Hofstetter
nos orientan sobre la AA esperada según la edad del sujeto.
𝐴𝐴"í$%"& (𝐷) = 15 − 154 × (𝐸𝑑𝑎𝑑)
𝐴𝐴"()%& (𝐷) = 18.5 − 153 × (𝐸𝑑𝑎𝑑)
𝐴𝐴"á+%"& (𝐷) = 25 − 255 × (𝐸𝑑𝑎𝑑)
o Acercamiento: la AA corresponde a la inversa de la distancia (en metros) a la cual el sujeto no es

capaz de ver nítido un test de cerca de AV 1, es decir, la inversa del punto próximo de acomodación
(PPA). Se sobreestima unas 2D la AA por aumento relativo del tamaño del test.
o Lentes negativas: se estimula la acomodación introduciendo lentes esféricas negativas de 0.25 en

0.25 D hasta la borrosidad total de un test de AV 0.8 colocado a 40 cm. Produce una hipoestimación
de la AA debido a la disminución relativa del tamaño producido por las lentes negativas. Se esperan
2 D menos que en la técnica del acercamiento.
Pregunta: al medir la AA en el OD con la técnica de las lentes negativas a un joven hipermétrope de 15 años con
+2.00 D, el paciente no puede aclarar el test situado a 40 cm cuando en el foróptero hay colocadas -5.25 D. ¿Cuál
será la AA del paciente? ¿Es normal esa AA para su edad?
𝐴𝐴 = +2.50𝐷 + 2.00𝐷 + 5.00𝐷 = 9.50𝐷
𝐴𝐴"()%& = 18.5 − 153 × 15 = 13.5 𝐷
La AA es un poco baja para la edad del paciente.
• FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA (FA):
Flipper de ±2.00 D: evalúa la dinámica de la respuesta acomodativa. Insistir en que el test debe verse nítido
con las lentes + y -.
Comenzar en binocular y si hay problemas realizarlo en monocular (no da la medida pura de flexibilidad
acomodativa). Es una prueba poco fiable en menores de 8 años.
En caso de baja FA, se debe anotar con qué lentes falla. Si falla con positivas no relaja la acomodación y/o
tiene VFP baja y si falla con negativas no estimula la acomodación y/o tiene VFN baja.
• ACOMODACIÓN RELATIVA (ARN/ARP): consiste en introducir lentes positivas o negativas de 0´25D en

0´25D manteniendo la imagen nítida y simple hasta ver un cambio de nitidez o de posición en el test. Es una
prueba poco fiable debido a su alta subjetividad, siendo aún peor en jóvenes.
Si el ARN es bajo se debe a que no relaja la acomodación y/o VFP baja; si el ARP es bajo es porque no
estimula la acomodación y/o VFP baja.
• PRECISIÓN ACOMODATIVA:
o Retinoscopía MEM: es un método objetivo. Hay que valorar las sombras retinoscópicas mientras el
paciente con la compensación de VL mira el test acomodativo, bien iluminado, situado a 40 cm.
Tenemos que interponer lentes de neutralización y retirar rápidamente para que no varíe la
respuesta. El resultado corresponde al retraso acomodativo.
o Retinoscopía Nott: es un método objetivo. Hay que valorar las sombras retinoscópicas mientras el
paciente con la compensación de VL mira el test acomodativo, bien iluminado, situado a 40 cm.
Reajustar la posición del retinoscopio hasta obtener el punto neutro. La inversa de la distancia (en
metros) corresponde a la respuesta acomodativa.
o Cilindros cruzados fusionados: es un método subjetivo. El sujeto con la compensación de VL mira el

test de la rejilla, bien iluminado, situado a 40 cm e indica si ve más nítidas las líneas:
Ø Horizontales: hipoacomoda, tenemos que añadir lentes positivas hasta igualar la nitidez.
Ø Verticales: hiperacomoda, tenemos que añadir las lentes negativas hasta igualar la nitidez.
La lente añadida corresponde al retraso acomodativo. Esta prueba se realiza con los cilindros de
±0´50D puestos en el foróptero.
Algunos autores parten del paciente miopizado (+3.00D) que verá más nítidas las líneas verticales y
reducen la adición hasta la igualdad.
6.6. VERGENCIAS
Componentes de la convergencia:
• Convergencia tónica: diferencia en convergencia entre la posición anatómica sin tono muscular y la posición
de reposo fisiológico.
• Convergencia acomodativa: es la que se produce como consecuencia de la acomodación.
• Convergencia proximal: es la debida al conocimiento de que el objeto de fijación está próximo.
• Convergencia fusional: es la que compensa la posición de la foria.
- EVALUACIÓN DE LAS VERGENCIAS:

• AMPLITUD DE VERGENCIAS: DIVERGENCIA (VFN), CONVERGENCIA (VFP) (E/Ro/Re)
o Emborronamiento (E): punto donde el paciente no puede compensar por más tiempo el prisma
introducido mientras mantiene la acomodación estable.
o Rotura (Ro): punto donde el paciente no puede mantener la visión simple utilizando todas las
fuentes de vergencia.
o Recobro (Re): indica que la disparidad retiniana ha sido disminuida hasta un punto donde el
paciente puede obtener de nuevo visión única.
Al medir la rotura y el recobro se debe pedir al paciente que se esfuerce por recuperar la visión
simple. En un paciente con amplitud de vergencia reducida (convergencia y/o divergencia) se
espera que la FV también sea baja.
o Diasporámetro: se colocan un diasporámetro ante cada ojo a cero y en posición horizontal. Se

introduce binocularmente la potencia prismática hasta que el paciente ve borroso el test (E), lo vea
doble de forma mantenida (Ro) y cuando fusione de nuevo (Re).
Cuando se introduce BI (divergencia) medimos la VFN (E/Ro/Re), cuando se introduce BE
(convergencia) medimos la VFP (E/Ro/Re).
Primero se debe medir la VFN y después la VFP. Se puede medir en VL y VP.
Ejemplos:
o Barra de prismas: la barra de prismas se coloca sólo en un ojo. Puede ser una prueba objetiva
(observación de los movimientos versionales). Es útil en niños.
Es difícil medir el emborronamiento. Suelen obtenerse valores algo más bajos que con
diasporámetro. Primero se debe medir la divergencia y después la convergencia. Se puede medir
en VL y VP.
o (Sinoptóforo)
• PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA (PPC): medir con regla milimetrada. Se puede realizar con test
acomodativo, linterna puntual o linterna puntual con filtro rojo. Anotar los valores de rotura y recobro
(Ro/Re). Hay que repetir varias veces la medida. Evaluar diferencias entre distintos métodos de medida y
distancia entre rotura y recobro.
Tiene un importante valor diagnóstico en la detección de la insuficiencia de convergencia: PPC > 10cm,
valores alejados entre Ro y Re, incrementos >4cm al repetir la prueba varias veces.
• FLEXIBILIDAD DE VERGENCIAS: valora la dinámica del sistema de vergencias. Es decir, la capacidad para
mantener la fusión mientras se alterna entre una demanda de convergencia y una de divergencia.
Es una prueba que se realiza en pacientes sintomáticos. No hay acuerdo entre los valores de las potencias
prismáticas a utilizar.
• VERGENCIAS VERTICALES: supra e infravergencia (no es una medida habitual dentro del examen
optométrico).
6.7. VARIABLES DE LA RELACIÓN ACOMODACIÓN-CONVERGENCIA

Cociente AC/A: cambio que experimenta la convergencia cuando el paciente estimula o relaja la acomodación en una
cierta cantidad. Convergencia acomodativa por unidad de acomodación. XF (-); EF (+).
Cálculo del cociente AC/A: hay dos métodos:

• Método Heteroforia: también conocido como AC/A calculado. Se compara el valor de la foria de VL y VP.
CR: convergencia requerida, CR=DI(cm)/D(m)=15Δ

FL: foria de lejos
FC: foria de cerca
EA: estímulo acomodativo (D)
• Método Gradiente: se mide dos veces la foria en VP.
FH: foria habitual

FI: foria inducida (mejor con lentes negativas)
L: potencia de la lente utilizada para la foria inducida (D)
Cuando el paciente es exofórico la foria se pone en -; mientras que si es endofórico se pone en +.
El AC/ calculando suele ser mayor que el gradiente porque se considera la influencia de la convergencia proximal y por
el retraso acomodativo. Se considera que el AC/A no varía con la edad hasta la presbicia que aumenta.
Importante valor diagnóstico cuando se piensa prescribir una adición. Si el AC/A alto, será eficaz adición; si es bajo, la
adición no será eficaz.
Cociente CA/C: variación de la acomodación que se produce cunado el paciente estimula o relaja la convergencia en
una cierta cantidad. Poca utilidad clínica.
Pregunta: ¿qué valor tiene el cociente AC/A (heteroforia (H) y gradiente (G)) en un paciente al que se le miden las
forias con compensación con el test de Thorington y se obtiene: VL=2Δ EXO; VP (40 cm)=6Δ EXO; VP (con -1.00)=2Δ
ENDO?
𝐴𝐶 ⁄𝐴 (𝐻) = 15 − (−2) + (−6)/2.50= 4.4/1
−6 − (+2)
𝐴𝐶 5𝐴(𝐺) = = 8/1
−1
TEMA 2: TERAPIA VISUAL
1. TERAPIA VISUAL
1.1. NOMENCLATURA
Ortóptica ≈ terapia visual
NO CONFUNDIR CON
Pleóptica Rehabilitación Entrenamiento

visual visual
Tratamiento Enseñar a usar Tratamientos para el

anticuado de la ayudas de baja control de la miopía
ambliopía visión
1.2. TIPOS DE TRATAMIENTO VISUAL

- TRATAMIENTO PASIVO: no requiere de esfuerzo consciente del paciente. Como tratamientos apáticos tenemos los
siguientes:
• Compensación de Rx.
• Penalización óptica.
• Uso de adiciones positivas.
• Uso de prismas.
• Oclusión.
- TRATAMIENTO ACTIVO: res necesario un esfuerzo por parte del paciente. Este tiene que trabajar y colaborar, por
lo que la ortóptica es un tratamiento activo. Solo se puede aplicar en pacientes capaces de colaborar, por lo general
solo se tratan niños de más de 5 años. Puede existir pacientes de 5 años que colabores y que, con más, en cambio,
no. Se recomienda realizarla en una sala grande.
1.3. ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

El paciente y el optometrista deben estar solos, los padres deben de entrar en la consulta. Hay ejercicios que se tienen
que aprender los padres para hacer en casa y ese será el único caso en el que entraran en la consulta.
Consiste en combinar la terapia tanto en casa como en clínica, cada sesión de terapia dura entre unos 30-40 minutos,
se alternarán 5 días en casa y 1 o 2 en clínica a la semana. La duración depende de cada alteración, la media viene a
estar en torno a dos meses, si el niño colabora durará dos meses de los cuales el primero lo hará alternando en casa y
en clínica y el segundo mes lo puede realizar únicamente en casa.
Finalmente, se realiza una revisión final y se le pone un programa de mantenimiento para no interrumpir la terapia
visual de forma brusca.
1.4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
- COOPERACIÓN DEL PACIENTE: si no colaboran no hay que intentar hacer terapia con ellos, es mejor aplicar otro
tratamiento.
- COOPERACIÓN DE LOS PADRES.
- NIVEL DE FORMACIÓN DEL OPTOMETRISTA.
- ETIOLOGÍA DE LA ANOMALÍA A TRATAR:

• El optometrista debe saber:
o Las alteraciones susceptibles de ser tratadas con éxito mediante terapia visual.
o El pronóstico esperable en cada caso.
o El tiempo estimado (nº de sesiones) para conseguir los objetivos.
o Programar la terapia según alteración y edad.
o Tratamientos complementarios necesarios.
o Alternativas de tratamiento.
• Buen pronóstico, en general, con terapia visual:

o Alteraciones acomodativas.
o Alteraciones de vergencias.
o Alteraciones funcionales de la motilidad.
o Ambliopía en pacientes jóvenes (junto con oclusión a tiempo parcial).
o Estrabismos intermitentes.
o Endotropias acomodativas.
• En otros casos la terapia visual puede ser un tratamiento complementario a otro tratamiento como, por
ejemplo, la terapia visual antes o después de una operación.
- ASPECTOS A TENER EN CUENTA:

Es mucho más difícil enseñar a divergir que a converger (peor en VL). Por tanto, es más fácil entrenar la convergencia
en cerca que la divergencia en lejos. Si existe una endo se deberá mejorar la divergencia y si es exo habrá que
enseñar a converger. Lo que mejor se trata es la exo en cerca y lo que peor la endo en lejos.
Es mucho más difícil relajar la acomodación que estimularla. Se tratan mejor las insuficiencias acomodativas que los
excesos de acomodación.
Actualmente no se recomienda tratar con terapia porque no hay respuesta buena a las siguientes alteraciones:
• Fijación excéntrica (FE).
• Correspondencia sensorial anómala (CSA).
• Ambliopía severa.
• Supresión severa.
Antes de decidir si vamos a realizar terapia o no debemos poner en una “balanza” si vamos a conseguir que mejore
la anomalía o no.
- SELECCIÓN DE EJERCICIOS:
Se recomienda comenzar por los ejercicios con instrumentos, ya que son más efectivos cuanto más se acercan a las
condiciones normales de visión. Los ejercicios en el espacio libre, sin embargo, son más eficientes cuanto más
variados sean los ejercicios.
1.5. RECOMENDACIONES GENERALES I

- La compensación óptica será aquella que permita la mejor AV en el ojo ambliope.
- Entrenar la acomodación hasta igualarla en AO para evitar recidivas en la ambliopía.
- Entrenar la alternancia cuando quede un pequeño ángulo residual de desviación.
- No se pueden entrenar las vergencias fusionales si no hay visión simultánea y fusión para el tamaño de estímulo
elegido.
- Para entrenar la estereopsis es necesario tener fusión para el tamaño de estímulo elegido.
1.6. RECOMENDACIONES GENERALES II

- Determinar el nivel en que el paciente puede realizar su tarea fácilmente y aumentar progresivamente el grado de
dificultad.
- Controlar la frustración y usar refuerzos positivos.
- Concienciar al paciente de que los cambios se producen en su sistema visual.
- El paciente debe conocer las metas a conseguir.
- Seguir la SECUENCIA DE TRATAMIENTO:
COMPENSACIÓN ÓPTICA TRATAMIENTO

PASIVO
MEJORA DE LA AV DEL OJO • OCLUSIÓN

AMBLÍOPE
FASE MONOCULAR • EJERCICIOS DE ACOMODACIÓN

• MEJORA DE LA MOTILIDAD
• COORDINACIÓN OJO-MANO
FASE BINOCULAR • EJERCICIOS ANTISUPRESIÓN
COMPENSACIÓN ÓPTICA • EJERCICIOS DE FUSIÓN Y

ESTEREOPSIS
INTEGRAR HABILIDADES Y TERAPIA DE MANTENIMIENTO
- Utilizar TÉCNICAS DE RETROALIMENTACIÓN:
Permite comunicarse con el paciente y saber si este realiza bien o no los ejercicios. Para que un ejercicio ortóptico
sea efectivo debe proporcionar retroalimentación al paciente sobre su trabajo:
• BORROSIDAD: se aplica mucho en ejercicios de acomodación. Durante la terapia es muy importante que el
paciente vea nítido, si esto no es así, el paciente estará realizando el ejercicio mal. Cuando se ve borroso el
sistema acomodativo, está mal enfocado.
• DIPLOPIA: el paciente nunca puede ver doble, si el paciente mira a un punto y ve doble el ejercicio está mal
hecho y se deberá a que los ojos no se encuentran correctamente alineados.
• SUPRESIÓN: siempre que desaparece uno de los dos controles de supresión no se percibe la imagen de un
ojo. Todas las técnicas de terapia tienen control de supresión. Hay que aprenderse los controles de supresión
de cada tarjeta para saber si suprime o no.
BIOPTOR CHEIROSCOPIO MÓVIL
• SENSACIÓN QUINESTÉSICA: hay que enseñar al paciente la diferencia entre:

o Estimular y relajar acomodación.
o Converger y diverger.
• EFECTO SILO: “small in large out”
o Fusión con demanda de convergencia: la imagen fusionada parece mas pequeña (SMALL) y más
cercana (IN).
o Fusión con demanda de divergencia: la imagen fusionada parece más grande (LARGE) y más alejada
(OUT).
Al principio de la terapia o con ciertos ejercicios

algunos pacientes pueden apreciar efecto SOLI en vez
de SILO.
Interpretación geométrica del efecto SILO
• FLOTAR: en convergencia la tarjeta parecerá flotar más cerca y en divergencia más lejos.
CONVERGENCIA DIVERGENCIA
• LOCALIZAR: el paciente que localice la imagen si la localiza por delante se trata de convergencia y si es por
atrás, divergencia.
BIOPTOGRAMA BASE-IN ANAGLIFO DOBLE
• PARALAJE: consiste en pedir al paciente que mueve la cabeza cuando ha fusionado imágenes:
o Fusión con demanda de convergencia: movimiento en el mismo sentido que la cabeza.
o Fusión con demanda de divergencia: movimiento en sentido contrario al de la cabeza.
• LUSTRE: combinación de colores que experimenta el paciente cuando tiene que fusionar estímulos de distinto
color.
2. NORMALIZACIÓN DE LA ACOMODACIÓN
2.1. TERAPIA ACOMODATIVA
- ASPECTOS A TENER EN CUENTA:
• Siempre hay que comenzar a hacer ejercicios en la dirección de mayor dificultad.
• Hay que entrenar tanto la estimulación como la relajación de la acomodación, independientemente del
problema que tenga.
• Hacer hincapié primero en la amplitud y después en la flexibilidad acomodativa.
• Es más importante la calidad que la cantidad, es decir, es mejor que haga bien los ejercicios a que haga muchos.
• Igualar la amplitud y la flexibilidad en AO, monocularmente. Primero se entrena un ojo y luego el otro.
EJEMPLO: Paciente con anisometropía en el OI y ambliopía. Además, presenta problemas de acomodación en el OI,
encontrándose disminuida (insuficiencia de acomodación).
1) Poner gafa con la compensación necesaria.
2) Recuperar la AV en el OI, ya sea mediante lentes, oclusiones…
3) Recuperar la acomodación enseñándole a estimular tanto con OI como con OD. Además, hay que asegurarse
de que relaje bien, por lo que se le mandan ejercicios para aprender a relajar la acomodación.
4) Centrarse en la flexibilidad acomodativa, que sea capaz de estimularla y relajarla por igual en AO.
- DEMANDA ACOMODATIVA:
A menor distancia de observación, a menor tamaño de estímulo y, por último, a mayor potencia de lentes negativas,
la demanda acomodativa será mayor.
Para enseñar a relajar la acomodación cuanto mayor sea la distancia de observación, cuanto más grande la letra y
cuanto más positiva sean las lentes, mejor. Cuando se intenta aprender a relajar se utiliza sobre todo lentes
positivas.
EJERCICIOS CON LENTES
NEGATIVAS
ESTIMULAN LA ACOMODACIÓN BINOCULAR: ACTIVAN VFN
Endoforia
Insuficiencia y fatiga acomodativa
Para aprender a estimular la

acomodación sin convergencia
EJERCICIOS CON LENTES

POSITIVAS
RELAJAN LA ACOMODACIÓN BINOCULAR: ACTIVAN VFP
Exoforia
Exceso de acomodación
Para aprender a relajar la

acomodación manteniendo la
convergencia sobre el plano de
interés
- EJERCICIOS DE ACOMODACIÓN:
• Acomodación con lentes negativas: la fijación con lentes negativas es muy útil para enseñar al paciente la
sensación quinestésica apreciada al estimular y relajar la acomodación. Su objetivo es aumentar la velocidad
en la respuesta acomodativa, así como su calidad (sin fatiga ni incomodidad).
Se requiere de lentes negativas de diámetro grande a ser posible o, en su defecto, las de la caja de pruebas;
también se precisa un oclusor y tarjetas de visión lejana (puede emplearse la carta de Hart).
Colocaremos la carta de de lejos a la altura de los ojos del paciente, que se encontrará sentando
cómodamente, con la compensación de lejos y a la máxima distancia que le permita ver nítidas las letras de
este panel de lejos. En esta situación se interpondrá una lente negativa delante del ojo no ocluido del
paciente.
El cometido del paciente será ver nítidas las letras, de nuevo, a través de la lente negativa lo más
rápidamente posible. Una vez logrado, se retirará la lente y deberá volver a ver nítidas las letras. Tras
lograrlo se repetirá el proceso. Cuando el paciente logre realizar la tarea de forma rítmica se pasará a una
potencia de lente negativa mayor en pasos de media dioptría.
El sujeto debe ser en todo momento consciente del esfuerzo acomodativo que le supone ver nítido a través
de la lente negativa (borrosidad). Además, el paciente recibirá la retroalimentación consistente en que los
estímulos se hacen más pequeños cuando los mira a través de las lentes negativas tal y como muestra la
acomodación. Si dudamos de la fiabilidad de las respuestas de nuestro paciente podemos pedirle que
nombre los estímulos. Debemos buscar igualar las habilidades de ambos.
• Fijaciones lejos-cerca: tablas de Hart y tarjeta de la rejilla.

Cartas de Hart: el objetivo de esta prueba es lograr que el paciente sea capaz de llevar a cabo cambios de
enfoque, de lejos a cerca y viceversa, de manera rápida y eficaz. También ayuda a aumentar la amplitud de
acomodación.
Las cartas de Hart son tarjetas acomodativas para visión lejana y próxima. Se componen de bloques de
letras, números o dibujos (habitualmente hay 100 estímulos dispuestos en un cuadrado de 10 por 10). Los
estímulos de la tarjeta son de AV=1 vistos a 5 metros. La tarjeta de cerca suele contener varios bloques de
distinta AV, para que el paciente opte por uno u otro según sea su capacidad. También puede ser útil contar
con un parche para poder trabajar monocularmente.
Colocaremos la carta de lejos a la altura de los ojos del paciente, que se situará de pie, con su compensación
de lejos y a la máxima distancia que le permita ver nítidas las letras del panel. El paciente sujetará la tarjeta
de cerca a su distancia de lectura habitual y habrá seleccionado el bloque de letras adecuado para su AV.
A continuación, el paciente observará el bloque de letras de visión próxima mientras se lo acerca a sus ojos,
tratando de mantener nítidos los estímulos hasta la menor distancia posible. Es normal que en el proceso
de acercamiento los estímulos se empiecen a emborronar, pero al cabo de unos segundos el paciente logre
verlos nítidos de nuevo.
Cuando la tarjeta de lejos se encuentre totalmente nítida pasará a mirarla de cerca y repetirá el proceso.
Cuando se logre ver nítido el bloque de cerca seleccionado a una distancia inferior a 8 cm se pasará a un
bloque de letras de menor tamaño.
Cuando pensemos que la respuesta del paciente no sea muy fiable, podemos pedirle que nombre los
estímulos según la secuencia que establezcamos previamente.
El paciente debe ser consciente de que es igual de importante ver nítida la tarjeta de cerca lo más próxima
de la cara, como ver nítida la tarjeta de lejos tan rápidamente como le sea posible (menos de 1 o 2
segundos).
El ejercicio se realizará monocularmente con el propósito de igualar las habilidades de AO. Posteriormente
también convendrá trabajar en condiciones bioculares y binoculares.
• Flexibilidad acomodativa.
Son útiles:
+1´00/-1´00
+1´00/-2´00
+2´00/-4´00
OBJETIVO:
12-15 cpm
Monocular:
Con +2/-4
Fijaciones lejos-cerca Flipper de lentes
Binocular:
OBJETIVO: 20 cpm Con +2/-3
durante 3 minutos.
3. MEJORA DE LA MOTILIDAD
3.1. TERAPIA OCULOMOTORA
Aspectos a tener en cuenta:
• Resaltar primero la precisión y luego la velocidad.
• Comenzar la terapia de forma monocular, después binocular y continuarla de manera binocular.
- 1ª FASE:
• Sacádicos de gran amplitud.
• Seguimientos de pequeña amplitud.
- 2ª FASE:
• Sacádicos de pequeña amplitud.
• Seguimientos de mayor amplitud.
o Primero con apoyo táctil
o Eliminar movimientos asociados.
- 3ª FASE:
• Automatizar las habilidades.
- EJERCICIOS DE MOTILIDAD:
• Pelota de Marsden:
El objetivo de este ejercicio es mejorar las fijaciones y los seguimientos del paciente, ya que estos son
necesarios para una buena actividad visual.
La llamada Pelota de Marsden es una pelota de unos 10 cm de diámetro, de color blanco y con letras sobre
su superficie para estimular la acomodación. A esta pelota se le incorpora una cuerda que permite colgarla
del techo a la altura deseada, de modo que se pueda balancear libremente en todas las direcciones.
Durante el ejercicio pueden ser útiles otros accesorios como oclusores o lentes positivas de alta potencia,
gafas rojo/verde, prismas verticales, separadores…
El ejercicio básico consiste en ocluir un ojo al paciente y pedirle que siga con el otro movimiento de la pelota
que estará situada a unos 40 cm de su cara y a la altura de sus ojos. No debe de haber movimientos
asociados a su cabeza.
Los movimientos que generamos a la pelota serán:
o De derecha a izquierda.
o De delante a atrás.
o Oblicuos.
o Girando de la pelota delante de los ojos del paciente (en ambos sentidos).
o Giros de la pelota alrededor de la cabeza del paciente (en ambos sentidos). En este caso el paciente
deberá calcular el tiempo que tarda en pasar la pelota por detrás de su cabeza para estar
esperándola al otro lado.
La velocidad de la pelota deberá adaptarse a la calidad de los movimientos del paciente. Y es importante
que el paciente trate de seguir la pelota con movimiento suave, sin adelantarse o retrasarse a la posición
de esta.
Entre las variaciones que podemos incorporar al ejercicio básico se encuentran las siguiente:
o Colocar un prisma vertical delante de uno de los ojos del paciente de modo que se produzca la
diplopía. Si está presente una ambliopía, habrá una pelota que estará más borrosa, que será la que
seba usar el paciente para dirigir sus movimientos oculares.
o Utilizar un separador como modo de fomentar la alternancia de fijación.
o Emplear unas gafas anaglifas para podernos dar cuenta de la presencia de una supresión, al
producirse un cambio de color de la bola, inicialmente mezcla de rojo y verde (LUSTRE).
o En niños pequeños podemos sustituir la pelota por un muñeco de colores vistosos.
o Si el paciente tiene problemas para mantener el equilibrio mientras la pelota tiende a marearse,
podremos pedirle que se tumbe boca arriba cómodamente, y siga los movimientos de la pelota que
habremos situado sobre su cara.
o Si queremos trabajar coordinación ojo-mano se suministra al paciente un palo que lleve sujeto
perpendicularmente un disco de diámetro algo superior al tamaño de la pelota en uno de sus
extremos. El paciente deberá tratar de mantener tapada la pelota en todo momento mientras esta
se balancea.
o Podemos pedir al paciente que se suba en un balancín y trate de mantener el equilibrio mientras
sigue la pelota.
• Seguimientos con linterna.
• Tablas ARB:
Su objetivo es mejorar las fijaciones, los Sacádicos y los seguimientos del paciente.
Las tablas ARB son unos paneles blancos de fijación para visión próxima muy útiles para trabajar la
motilidad. Se encuentra formados por una serie de círculos negros numerados unidos entre sí a través de
trazos rectos y curvos que servirán para guiar los movimientos oculares del paciente.
Pueden ser útiles otros accesorios como oclusores, lentes positivas de alta potencia, prismas verticales o un
separador.
Para llevar a cabo el ejercicio, el paciente podrá estar sentado o de pie; sujetará a unos 40 cm de la tarjeta
ARB seleccionada (se comenzará por la menos complicada) y tendrá ocluido un ojo.
Si el paciente es pequeño, el optometrista o los padres guiarán los movimientos que debe realizar el niño,
nombrando los números a los que debe mirar.
Con estas tarjetas podremos trabajar tanto los movimientos sacádicos como los seguimientos. Algunas de
las variantes que podemos introducir son las siguientes:
o Colocar un prisma vertical, que genere diplopía y pedir al paciente que guíe los movimientos de sus
ojos a través de la imagen que vea más borrosa.
o Usar separador como medio de fomentar la alternancia de fijación.
o Incorporar un metrónomo para establecer un ritmo en los movimientos sacádicos.
• Sacádicos con tablas de Hart (VL a VP).
Su objetivo es aumentar la velocidad y la precisión de los movimientos sacádicos medios.
Para este ejercicio se utilizan tablas de Hart de visión lejana. Se trata de un panel de letras,
números y/o dibujos distribuidos habitualmente en 10 filas por 10 columnas. El ejercicio
se puede hacer monocular, ocluyendo el otro ojo, disociando campos visuales con un
separador o binocularmente. Se puede dificultar el ejercicio incorporando una lente
negativa o un metrónomo.
El ejercicio básico consiste en colocar una tabla de Hart a 1,5 m y tapar un ojo al paciente. A continuación,
se le pide al paciente que lea en voz alta la primera letra de la columna 1, después de la primera letra de la
columna 10, la segunda letra de la columna 1, la segunda letra de la columna 10 y continuar sucesivamente
hasta que el paciente haya leído todas las letras de las columnas 1 y 10. Mientras, el monitor se encarga de
anotar las respuestas y al finalizar la tarea entregará al paciente la hoja de respuestas para que el paciente
evalúe su precisión en el ejercicio haciendo saltos de fijación lejos cerca.
La meta es completar la tarea en unos 15 segundos sin errores. Se busca igualar las capacidades de ambos
ojos.
Para aumentar la dificultad podemos incorporar varias variantes sobre el ejercicio básico, por ejemplo:
o Disminuir la amplitud de los sacádicos: hacer saltos sacádicos entre columnas más próximas (2 y 9,
3 y 8, 4 y 7, 5 y 6). Este ejercicio es más difícil porque hay más letras alrededor de los estímulos a
nombrar.
o Sacádicos oblicuos: hacer saltos sacádicos desde la primera letra de la columna 1, hasta la última
de la columna 10; de la segunda letra de la columna 1 a la penúltima de la columna 10 y así
sucesivamente. Realizarlo también en la dirección contraria. Se puede repetir el ejercicio con
columnas más próximas. Este ejercicio es más debido a que se entrenan los sacádicos oblicuos, de
mayor dificultad que los horizontales.
o Aumentar la distancia de trabajo: repetir el ejercicio a 3 m. Cuanto más lejos se realice el ejercicio,
mayor dificultad presentará porque el ángulo subtendido entre estímulos será menor.
o Emplear tablas e Hart con estímulos más complicados.
Para finalizar, se deberá automatizar los movimientos. Para ello podemos incorporar un metrónomo para
establecer un ritmo en los movimientos sacádicos o incluir una lente negativa para generar una demanda
acomodativa adicional.
Es importante que en todas las modalidades de movimientos el paciente no mueva la cabeza y que trate de
que sus movimientos sean lo más precisos posibles.
• Sacádicos finos con textos impresos.

El objetivo de este ejercicio es mejorar los movimientos sacádicos medios y moderadamente finos, mientras
se desarrolla la conciencia de periferia y la coordinación ojo-mano. Para ello se elaboran páginas para
escribir en ellas (rodear números con trazos).
o Búsqueda de números: se indica al paciente que se rodeen los números impresos sin levantar el
bolígrafo del papel. El paciente realizará círculos hasta que localice el siguiente número de la
secuencia y pueda realizar una línea continua hasta él.
Se anotará el tiempo empleado en completar el ejercicio y los posibles errores cometidos. Para
pacientes jóvenes la secuencia puede estar formada por pocos números (1-10) pero en adultos la
secuencia puede ser mucho más larga (1-40).
o Búsqueda en letras o palabras en textos: se utilizan textos en los que el paciente debe localizar de
forma consecutiva todas las letras del alfabeto, y las rodee con un círculo. Cada una de las líneas
del texto debe contener dos o más letras de la secuencia para mantener la atención del paciente,
que deberá esforzarse por no saltarse ninguna letra. Mientras localiza la siguiente letra, deberá
trazar una línea bajo el texto teniendo cuidado de no pintar encima de este. También se insistirá en
que debe mantener una adecuada distancia al papel, y deberá tratar de hacer la tarea de la forma
más rápida y precisa posible.
Una variante consiste en pedir al paciente que busque y rodee con un circulo unas determinadas
palabras de aparición frecuente en el texto. Se pueden hacer 2 o 3 párrafos cada día. El objetivo es
completar el párrafo en menos de 2 minutos y no cometer fallos.
En esta misma línea se pueden usar sopas de letras, dibujos con errores, etc… que crean gran motivación
entre los niños y son ideales para terapia en casa.
Un aspecto a tener muy importante en estos ejercicios es poder controlar que el paciente mantiene su
fijación sobre el estímulo en movimiento.
• Rotador: para trabajar seguimientos.
• Estereoscopio de Brester.
• Programas de ordenador: permite controlar la fijación del paciente. Muchos juegos electrónicos trabajan
las mismas facetas.
4. MEJORA DE LA COORDINACIÓN OJO-MANO
- EJERCICIOS DE COORDINACIÓN OJO AMBLÍOPE-MANO DOMINANTE:
Los ejercicios incluidos en este apartado contribuyen a la mejora de la coordinación del ojo ambliope con la mano
directora y por ello fundamentalmente se empleará en niños.
En apartados anteriores se han descrito ejercicios donde también se fomenta esta capacidad, lo cual está originado
por el hecho de que el apoyo táctil es una buena ayuda para mejorar la fijación, por ejemplo, al realizar ejercicios
de mejora de la motilidad, y para levantar escotomas de supresión.
Algunos ejemplos de estos ejercicios son: sacádicos medios y finos con textos impresos, pelota de Marsden con
puntero, dibujo en cheiroscopio de espejo fijo, dibujar o escribir con filtro rojo y muchas de las actividades guiadas
por ordenador.
• Tarjetas perforadas (VP):

Se emplea unas tarjetas perforadas (VP), con un punzón que el paciente tendrá que insertar en los agujeros
con el ojo director tapado.
El objetivo se este ejercicio es mejorar la coordinación del ojo ambliope con la mano dominante.
Estas actividades son muy utilizadas cuando se trabaja con niños y suele recomendarse como terapia visual
en casa. Son técnicas muy indicadas para pacientes que presentar ambliopía anisometrópica con
desviaciones intermitentes, heteroforias descompensadas o un pequeño ángulo de estrabismo.
Estos ejercicios típicamente se simultanean con las horas de terapia oclusiva del paciente, como sistema
para estimular al ojo ambliope mientras toma el papel de fijador.
Se necesita un oclusor para poder trabajar monocularmente con el ojo ambliope, tarjetas perforadas con
distinto grado de complejidad del dibujo y con distintos diámetros de orificio y punzón para trabajar en
visión próxima. El paciente llevará su compensación habitual y tendrá ocluido su ojo dominante.
La tarea consiste en introducir un punzón a través de los agujeros de la tarjeta perforada. Los movimientos
llevados a cabo deberán ser rápidos, sin pararse a medio camino, realizados con la mano directora y se
comenzarán desde el lateral de la cara. Para evaluar el progreso del paciente se medirá el tiempo que tarda
en puntear determinado dibujo. El nivel de dificultad estará determinado por la complejidad del dibujo en
la lámina, así como por el tamaño del diámetro de los agujeros y sección del punzón.
Se podrían describir numerosos ejercicios de sencilla realización cuyo fin sea el mismo, por ejemplo:
o Se puede pedir al paciente que introduzca granos de arroz a través de una pajita, midiendo el
tiempo invertido en ello como modo de control del progreso y para estimular al paciente a mejorar.
o Se puede preparar una tabla con agujeros a través del cual el paciente deba introducir palitos.
Como variante, puede realizarse las actividades anteriores mientras se porta un prisma horizontal o vertical
(entre 10 y 15∆) delante del ojo no ocluido. Se trata de hacer la misma tarea descrita, pero con un prisma
en el ojo ambliope que reorganice el espacio, ya que este prisma obliga al ojo a adoptar una determinada
posición ocular en el torno a la cual localizará el resto del espacio.
• Ejercicios de manipulación fina:

Algunos ejercicios consisten en introducir granos de arroz en una pajita, hacer collares, perforar dibujos…
Una vez se consigue realizar los ejercicios, se introduce un prisma para aumentar la dificultad.
o Introducir granos de arroz en una pajita: el objetivo de este ejercicio es mejorar la coordinación ojo-
mano. Se requiere de una pajita, granos de arroz y un parche. De forma monocular el paciente irá
cogiendo, con la mano dominante los granos de arroz de uno en uno y los introducirá por la pajita
sin tocar los bordes de esta. Se realiza ocluyendo cada ojo, pero principalmente el bueno.
o Puntear letras de un texto: su objetivo es mejorar la

coordinación del ojo ambliope con la mano
dominante en visión lejana. Este ejercicio es muy
empleado al trabajar con niños y suele recomendarse
como terapia visual en casa. Se indica mucho para
pacientes como ambliopía anisometrópica con
deviaciones intermitentes, heteroforias
descompensadas o pequeños ángulos de estrabismo.
Se requiere un oclusor para el ojo no ambliope, un puntero láser y paneles de estímulos de visión lejana. El
paciente lleva su compensación habitual y el ojo dominante ocluido. Deberá apuntar con el puntero a
distintos estímulos lejanos, cuya AV iguale o supere las capacidades del ojo ambliope. Como variante del
ejercicio, se porta un prisma vertical y horizontal (10-15∆) en el ojo no ocluido.
• Programas informáticos.
Se puede realizar los mismos ejercicios colocando un prisma sobre el ojo no dominante, estando ocluido el ojo
dominante.
5. TERAPIA ANTISUPRESIÓN
Se emplea para fomentar supresión simultánea (si se puede llegar a tener fusión) o alternancia de fijación si existen
recidivas de la ambliopía (pequeño ángulo residual y/o anisometropía). Es imprescindible que el sujeto haya mejorado
su AV (≥0´5) y sus habilidades monoculares.
Antes de realizar los ejercicios deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
• Crear un entorno adecuado para disminuir la posibilidad de supresión (< 20-30% del tiempo). Para ello se
comienza la terapia en condiciones artificiales y se avanza hacia las naturales.
• El paciente deberá localizar y esforzarse por mantener visibles los controles de supresión en cada ejercicio.
• Para luchar contra la supresión es más eficaz cambiar el estímulo en un ojo que en ambos simultáneamente.
• La modificación del contraste o de la iluminación de los estímulos puede ayudar a levantar una supresión.
• Puede ser útil mover el estímulo situado ante el ojo supresor o hacer que parpadee.
• Comenzar trabajando con estímulos grandes periféricos y se progresará hacia menores tamaños más
centrales.
Algunas ayudas para salvar la supresión se aplican sobre la tarjeta vista por el ojo no dominante y son las siguientes:
• Mover la tarjeta.
• Utilizar estímulos intermitentes.
• Aumentar la iluminación.
• Aumenta el tamaño de los estímulos / controles de supresión.
• Disminuir la distancia de observación.
• Tocar el estímulo con un puntero, señalar el estímulo con el dedo.
• Utilizar tarjetas más llamativas por color y/o contraste.
• Apoyo táctil: tocar los estímulos con el dedo o un puntero puede ayudar a levantar una supresión.
Se aplican sobre la tarjeta vista por el ojo dominante.
- EJERCICIOS ANTISUPRESIÓN: BASES

• Separación de campos:
o Dibujar en cheiroscopio de espejo fijo.
o Superposición en el ángulo objetivo (sinoptófoto): el objetivo es percibir simultáneamente las dos

imágenes presentadas en el ángulo objetivo de desviación.
o Ejercicios con separador: se trabaja acomodación y motilidad en condiciones binoculares.
o Leer, pintar o escribir con filtro y lápiz rojo.
El objetivo de estos ejercicios es mejorar la AV del ojo ambliope y entrenar la antisupresión. Son muy
utilizados al trabajar con niños y suelen recomendarse como terapia visual en casa. Las características del
ejercicio pueden adaptarse a la edad del paciente y al nivel alcanzado.
Son muy indicados para sujetos con ambliopía asimétrica con desviaciones intermitentes, heteroforias
descompensadas o un pequeño ángulo de estrabismo.
Se requiere un filtro rojo, una pintura roja y cuadernillos con los detalles apropiados para la agudeza visual
del sujeto. Estos cuadernillos presentan láminas blancas con dibujos perfilados en negro para colorear con
pintura roja, o con texto en negro para copiar con la pintura roja; y material impreso en rojo.
Se coloca el filtro rojo en el ojo dominante y debemos comprobar que el filtro rojo anula totalmente la
visión de la pintura roja o el texto en rojo. En el otro ojo no se pone nada o un filtro verde. En esta situación,
las partes impresas en rojo, así como la punta de la pintura, sólo serán vistas por el ojo no dominante,
mientras que los trazos negros serán vistos por ambos ojos. De esta manera se fomenta la visión del ojo
supresor, así como la fijación binocular.
o Dibujos con pintura roja: se proporciona al paciente una lámina con un dibujo impreso en trazos
negros y se coloca sobre él un papel muy fino que le permita ver a través de este el dibujo. A
continuación, el paciente deberá repasar los trazos del dibujo con la pintura roja. Si no percibe la
punta de la pintura (síntoma de supresión el ojo sin filtro), no deberá dibujar.
Se puede comprobar si existe fusión preguntado al paciente de qué color es la hoja sobre la que
está dibujando, a lo que deberá responder que es de color rosado. Si existe supresión, se emplearán
las técnicas habituales que ayudan a superarla.
Para asegurarse de que el paciente no suprima el ojo con el filtro rojo es útil colocar un filtro verde
delante del ojo no dominante e introducir algún control de supresión de este color, de modo que
solamente se perciba con el ojo del filtro rojo, y pedir al paciente que sea consciente de él en todo
momento.
o Lectura en rojo: el paciente debe leer un texto impreso en rojo sobre fondo blanco. Si existe
supresión del ojo ambliope (sin filtro o con filtro verde), las letras desaparecerán en el fondo rojo
percibido por el otro ojo.
o Recorrido con linterna: se le proporciona al paciente una lámina blanca con dibujos en trazo rojo
grueso, por debajo de la que se coloca una lámina de plástico rojo del mismo tamaño que la hoja
blanca. El paciente será capaz de realizar el ejercicio únicamente si no existiese supresión del ojo
ambliope, ya que es el único capaz de percibir los trazos en rojo.
• Diplopía fisiológica:
El efecto consiste en ver doble los objetos que no se encuentran en el punto donde se cruzan los ejes
visuales.
> Por detrás (lejos): diplopía homónima o descruzada.

> Por delante (cerca): diplopía heterónima o cruzada.
o Cordón de Brock: los objetivos de esta actividad son desarrollar la cantidad de convergencia
voluntaria, entrenar y controlar la calidad de la fijación binocular, mejora la calidad de la fusión
sensorial y entrenar la flexibilidad de vergencias.
Se basa en la diplopía por la que, cuando se estimulan puntos dispares de la retina correspondientes
a puntos proyectados fuera del área de Panum, estos son percibidos como dobles. Debido a este
fenómeno, un objeto situado delante del punto de fijación será visto en diplopia cruzada o
heterónima, y uno situado por detrás, se verá en diplopia descruzada u homónima.
Es una técnica ideal para terapia en casa. Se trata de un cordel blanco de unos 2,5 m con tres bolas
móviles de colores rojo, verde y amarillo respectivamente. Uno de los extremos se sujeta en un
punto fijo y el otro es mantenido por el paciente cerca de su nariz, de modo que el cordel quedará
a la altura de sus ojos.
En primer lugar, se averigua cuál es el rango en el que el paciente es capaz de trabajar inicialmente
con el cordón de Brock. Para ello se le pide que fije la bola que estaremos desplazando hacia su cara
a lo largo del cordón mientras él nos dice si es capaz de percibir como los dos cordones forman una
X que se cruzan a la altura de la bola.
Lo normal en un paciente con problemas de convergencia es que suprima en visión próxima. En uno
con problemas divergencia esto sucederá en visión lejana. Por tanto, en el primer caso
comenzaremos trabajando con las bolas en la posición más cercana posible en la que no exista
supresión y trataremos de reducir la distancia progresivamente. En el segundo caso se realizará en
orden inverso.
A continuación, distribuiremos las tres bolas sobre el cordón de manera que el paciente pueda
hacer saltos de una u otra. Se debe insistir en la importancia de apreciar en todo momento el cruce
de los cordones en la bola fijada.
Si existe supresión podremos ayudar al paciente a evitarla pidiéndole que parpadee repetidas
veces, o encendiendo y apagando la luz. También podemos agitar levemente el cordón o, como
última opción, tapar el ojo dominante para después destaparlo lentamente mientras el paciente se
concentra en intentar mantener la imagen del ojo domiante. Se realizará el ejercicio con filtros
anaglifos si el sujeto tiende a suprimir a menudo.
Algunos ejercicios con lo que se puede usa el cordón de Brock son las siguentes:
Ø Saltos de mirada de una bola a otra.
Ø Saltos de mirada de una bola al infiniro y vuelta a la bola.
Ø Seguimientos de una bola que se desliza por el cordón. Con el tiempo se llegará a realizar sin
necesidad de fijar físicamente la bola.
En todo momento el paciente debe percibir los efectos de la diplopia fisiológica y deberá ser
consciente de los objetos situados a su alrededor.
A este ejercicios se le pueden realizar numerosas modificaciones como, por ejemplo, las siguientes:
Ø Poner letras en las bolas que el apciente tendrá que ver nítidas, lo que permite intentar
controlar el esfuerzo acomodativo.
Ø Lentes negativas o positivas para aumentar o disminuir la demanda acomodativa.
Ø Aumentar los campos de vergencias con pequeños o grandes incrementos de prismas BT o BN.
Ø Sustituir las bolas por muñecos en pacientes niños para atraer su atención e introducir la terapia
como un juego.
Ø Variar la dirección del cordón en sujetos con desviaciones incomitantes, comenzando por la
posición hacia la que la desviación sea menor.
Ø Saltos sacádicos entre varios cordones en distintas direcciones.
o Lectura con bolígrafo: permite luchas contra la supresión mediante la disociación parcial de ambos
ojos mientras se lee un texto. Es ideal para sujetos heterofóbicos o con un estrabismo intermitente
con una relativamente buena vergencia fusional y que muestren supresión intermitente.
Normalmente se aplica para el tratamiento en casa y en mayores de 5-6 años. Con niños pequeños
es importante que el adulto le pregunte cada cierto tiempo qué está viendo para comprobar que
esté realizando el ejercicio correctamente.
Se sitúa una barra relativamente gruesa a mitad de camino entre plano media de la nariz del
paciente y el texto situado a la distancia de la lectura (a 1/3 de la distancia a la que se encuentra el
papel). Si el paciente presenta fusión sensorial normal y sus ojos están correctamente alineados
con el texto, la barrase verá doble y el texto se podrá leer a través de las imágenes.
Comenzaremos el ejercicio con un texto de letras grandes y se irá normalizando progresivamente

el tamaño. También pueden emplearse lentes o primas para incrementar la demanda de vergencias
mientras se controla la supresión.
Si el paciente apreciara una única barra, se deberá a que existe supresión en uno de los ojos y
deberemos ayudarle a superarla.
o Fijaciones con conciencia de diplopía (VL y VP).
• Anaglifos y polarizados:
o Barras de lectura: su objetivo es luchar contra la supresión mediante disociación parcial con filtros
anaglifos o polarizados en ambos ojos mientras lee un texto u observan imágenes. Es perfecta para
pacientes heterofóbicos o con un estrabismo intermitente, con una vergencia fusional
relativamente buena y que muestren supresión intermitente. Se empleará para el tratamiento en
casa y en mayores de 5-6 años.
Se trata de tarjetas de plástico rígido con filtros anaglifos o polarizados que se sitúan verticalmente
sobre el texto de lectura y requieren unas gafas complementarias para poder leer. Si no existe
supresión, el paciente podrá leer a través de los filtros todo el texto sin que existan partes que
aparezcan en negro. Sin embargo, si al leer el texto, el paciente ve negra la zona correspondiente a
las barras verdes, se deberá a que suprime el ojo con el filtro verde. Si esto sucede en las barras
rojas, suprimirá el filtro con el filtro rojo.
Comenzar el ejercicio con texto grandes e ir normalizando progresivamente el tamaño de estos.

También puede emplearse lentes o primas para aumentar la demanda de vergencias.
Otros ejercicios se realizan con los cuadernos antisupresión y los naipes de Sherman:
o Filtros para ver la televisión y paneles antisupresión: se emplean para luchar contra la supresión
mediante disociación de ambos ojos mientras se observan imágenes, dibujos o letras. Se tratan de
ejercicios ideales para sujetos heterofóbicos o con un estrabismo intermitente, con una relativa
buena vergencia fusional y que muestren supresión intermitente o una distancia intermedia o
lejana. Normalmente se aplica en el tratamiento en casa y en pacientes mayores de 5-6 años.
Se emplea en pacientes con desviación en lejos y fusión en cerca (exceso de divergencia,

insuficiencia de divergencia o exoforia básica), ya que es poco frecuente ver la televisión a distancias
menores a 1 m.
Los filtros anaglifos para televisión se tratan de dos trozos grandes de acetato que se colocarán
delante de la pantalla de esta, uno a la izquierda y otro a la derecha. Las láminas no deben cubrir la
pantalla de la televisión en su totalidad, sino que es recomendable que exista una zona que pueda
ser vista por ambos ojos para fomentar la fusión.
Los paneles antisupresión anaglifos están diseñados de modo que cuando el paciente tenga las
gafas complementarias puestas, exista una parte del panel que sea vista por un único ojo y otra que
lo sea por ambos. Los paneles deber ser colocados de forma que fomente la visión del ojo que
tiende a suprimir. Por ejemplo, si el panel es acetato transparente con dibujos negros y rojos, el
optometrista deberá colocar el filtro verde en el ojo supresor, ya que cuando se produzca supresión,
el paciente dejará de percibir dibujos de trazo rojo.
Para realizar esta técnica con cualquiera de los materiales, el sujeto se situará a una distancia en la
que no exista supresión constante. Cuando sea capaz de ver simultáneamente con ambos ojos, se
variará la distancia de observación hacia la distancia a la que es más probable que se suprima, por
ejemplo, aumentará la distancia en un caso de exceso de divergencia.
Respecto a la percepción de anaglifos a través de filtros rojo-verde, si los estímulos de estos colores
se sitúan sobre fondo blanco, el ojo rojo verá el estímulo verde y el filtro verde, verá el estímulo
rojo. Sin embargo, si el fondo en negro, el ojo con el filtro rojo percibirá el estímulo rojo y el del
filtro verde, el estímulo verde.
o Cuadernos antisupresión: prestar especial atención a no suprimir la punta de la pintura.
o Naipes de Sherman.
o Gafa polarizada y espejo: permiten superar escotomas de supresión en el ojo ambliope. Es

especialmente útil en terapias antisupresión con el objetivo de fomentar la alternancia de fijación
en pacientes con recidivas en la ambliopía, aunque también se usa cuando el objetivo es obtener
visión simultánea.
Solamente se requiere una gafa polarizada y un espejo suficientemente grande. El paciente se

pondrá las gafas y se mirará en el espejo, si suprime unos de los dos ojos, no podrá ver el reflejo de
este, por tanto, el paciente tendrá una retroalimentación directa que le permitirá saber si suprime
o no.
Se comienza el ejercicio con el paciente lo suficientemente cerca del espejo como para que sea
capaz de superar el escotoma de supresión. A continuación, se irá alejando del espejo a la vez que
se esfuerza por mantener la visión de ambos ojos. El objetivo es alcanzar una distancia de unos 75
cm.
o Programas informáticos: es posible trabajar las condiciones bioculares y controlar la posible
supresión de un ojo mediante la selección del color del fondo de la pantalla y de los estímulos. Si el
fondo es negro, los estímulos rojos y se coloca un filtro verde delante del ojo dominante, el paciente
será capaz de apreciar la supresión de su ojo ambliope al ver todo de color negro ya que el ojo
dominante sólo es capaz de apreciar estímulos verdes.
6. ENTRENAMIENTO DE LAS VERGENCIAS FUSIONALES

Estos ejercicios permiten mejorar las vergencias fusionales, las endo y las exodesviaciones. Será imprescindible que el
paciente presente visión simultánea y fusión para el tamaño del estímulo seleccionado. También es muy importante
las técnicas de retroalimentación.
Las técnicas de retroalimentación presentan una gran importancia en ellos, sobre todo el efecto SILO: al entrenar la
convergencia se aprecia el efecto SI (small in) y con la divergencia en LO (large out). Otro efecto que también se emplea
mucho es el de paraje: al entrenar la convergencia si el paciente gira la cabeza, el estímulo se moverá en el mismo
sentido, mientras que, si está entrenando la divergencia, lo hará en sentido contrario.
Aspectos a tener en cuenta en la mejora de la fusión son los siguintes:

• Comenzar en la dirección deficitaria y trabajar las VFP y VFN independientemente del diagnóstico hasta
obtener una buena amplitud de convergencia y de divergencia.
• Trabajar en primer lugar con estímulos periféricos, para luego hacerlo con centrales. A su vez, el tamaño de
los estímulos será grande en principio y se irán disminuyendo.
• Comenzar a la distancia a la que se fusione e ir hacia situaciones más difíciles.
• Inicialmente permitir cierta borrosidad en el caso de estar entrenando la fusión.
• Primero trabajar la amplitud y luego la flexibilidad.
• Es más importante la calidad de fusión que la amplitud de vergencias fusionales alcanzadas.
Para tratar una endodesviación con baja VFN (baja divergencia) se emplean primas con BT o lentes positivas que
permiten corregir la desviación y facilitar el ejercicio. Por tanto, para dificultarlo se usan prismas BI o lentes negativas.
En una exodesviación con baja VFP (baja convergencia) se usarán primas de BI o lentes negativas para corregir y
facilitar el ejercicio. Para dificultarlo utilizamos prismas BT o lentes positivas.
ENDO-DESVIACIÓN CON BAJA VFN
COMPENSAN Ó FACILITAN EL DIFICULTAN EL EJERCICIO

EJERCICIO
• Prismas BT • Prismas BN
• Lentes positivas • Lentes negativas
DIFICULTAN EL EJERCICIO COMPENSAN Ó FACILITAN EL

EJERCICIO
EXO-DESVIACIÓN CON BAJA VFP
- MÉTODOS DE TRABAJO:
• Vergencias suaves:
o Demanda acomodativa fija y lento incremento de la demanda de vergencia.
• Vergencias a pasos:
o Demanda acomodativa fija e incremento a saltos de la demanda de vergencia.
• Tromboning:
o Constante variación de la demanda acomodativa y la de vergencias.
• Saltos de vergencias en el espacio:

o Alterna la fijación entre tarjetas de vergencia colocadas en distintas posiciones del espacio.
• Vergencias isométricas:
o Demanda de vergencias estacionaria: prismas o adiciones.
- EJERCICIOS DE FUSIÓN: BASES:

• Estereopsis (campos separados):
o Sinoptóforo:
Permite entrenar las amplitudes de vergencias fusional con tarjetas de fusión y de estereopsis. Se
utiliza habitualmente en el tratamiento de muchas anomalías en el campo del estrabismo como
tratamiento principal unido a la prescripción óptica.
Se trata de un gran amblioscopio o amblioscopio mayor y está constituido por un par de tubos
(brazos) portadores de diapositivas que, gracias a un espejo y un sistema óptico infinito artificial,
son capaces de presentar en posición principal de mirada una imagen para cada ojo como si se
estuvieran observando en visión lejana.
Los brazos del sinoptóforo son móviles, de manera que pueden simular un ángulo cualquiera o
quedar paralelos. Esto permite compensar desviaciones (horizontales, verticales e incluso
torsionales) o entrenar las vergencias fusionales una vez exista fusión.
Las diapositivas (o miras) son de varios tipos: de visión simultanea (primer grado), de fusión
(segundo grado) y de estereopsis (tercer grado).
Las fusiones se emplean fundamentalmente para entrenar la vergencia fusional deficitaria, por
ejemplo, en el caso de una endotropia, entrena la VFN. Su tamaño puede variar y se comienza
siempre la terapia con las más grandes. Estas se caracterizan por estar diseñadas de forma que son
imágenes complementarias con unas partes comunes y otras exclusivas, por lo que para ver la
diapositiva en su totalidad el paciente deberá ser capaz de fusionar.
Las diapositivas de estereopsis se tratan de dos imágenes iguales que se distinguen por estar
diseñadas con pequeñas diferencias de angulación en alguna de sus partes, lo que provoca una
sensación de relieve. Para entrenar la estereopsis es necesario que exista fusión, en el caso de que
esta esté bien asentada, estas miras se pueden utilizar para entrenar las vergencias fusionales.
Existen diapositivas de distinto tamaño y separación angular, comenzándose el tratamiento por las
más grandes y mayor separación angular. A lo largo de la terapia se irán disminuyendo ambas
magnitudes paulatinamente.
Ø Vergencias fusionales: el entrenamiento de estas es una de las aplicaciones más habituales de

este instrumento. Si el paciente es ortotrópico, partiremos de una situación en la que los brazos
del sinoptóforo se encontrarán a cero. Siempre comenzaremos la terapia por la vergencia
fusional deficitaria, es decir, en una endodesviación, la VFN y en una exodesviación, la VFP.
Es el propio paciente quien moverá ambos brazos del sinoptóforo simultáneamente. Para
entrenar las VFP, deberá empujarlos y para la VFN, tirar de ellos. Mientras los mueve, deberá
esforzarse en mantener la fusión hasta que aparezca diplopía o desaparezca una de las dos
imágenes. Cuando esto suceda, moverá los brazos del sinoptóforo en sentido contrario hasta
recuperar la fusión. Una vez está éste asegurada, deberá mantenerla unos segundos y, a
continuación, reducir lentamente la potencia prismática del instrumento hasta cero.
Si no se parte de una ortotropia, sino que el paciente presenta una desviación residual, la
posición de cero de los brazos será el ángulo objetivo de la desviación.
Ø Estereopsis: tras el entrenamiento de las vergencias fusionales se pueden realizar ejercicios

para las vergencias empleando diapositivas de estereopsis. Se comienza el tratamiento con
imágenes de gran tamaño y separación angular que permitan una fácil sensación de relieve
(estereopsis).
o Cheiroscopio de espejo fijo:

Se usa con el objetivo de eliminar la supresión y mejorar la fusión sensomotora. Es útil para todas
las edades, pero especialmente en niños con supresión, y se reserva para pacientes con
correspondencia normal. Siempre se debe controlar que el sujeto sea capaz de ver
simultáneamente ambos dibujos.
Presenta dos oculares de +5,00D, un soporte superior de tarjetas, un panel inferior que actúa de
soporte del dibujo y un panel medio inclinado 45° que va desde el centro de los oculares hasta el
extremo libre en el que se coloca el test y presenta un espejo plano sobre su superficie.
El paciente se coloca de modo que reciba la imagen de la tarjeta con su ojo dominante y debe
realizar el dibujo con el ojo que tiende a suprimir. Es correspondencia normal dibujará en el ángulo
de desviación y en correspondencia anómala lo hará en el ángulo subjetivo si la desviación es muy
elevada se pueden incluir prismas que permitan dibujar dentro del panel de dibujo.
La imagen de la figura vista en el espejo por el ojo fijador se proyecta corticalmente en la superficie
de dibujo visible por el ojo que tiende a suprimir.
Para realizar el ejercicio colocamos dos tarjetas, la tarjeta sobre el soporte-test y la blanca en el
panel dibujo, y se le proporciona un lápiz o pintura al paciente.
El tipo de dibujo seleccionado dependerá de la profundidad de la supresión. Si la supresión es

periférica, los dibujos serán simples formas geométricas que deberán colorear sin salirse. Si es
central, se usarán dibujos concretos y deberán repasar su borde.
Los pacientes sólo deberán dibujar cuando perciban de forma simultánea la punta del lápiz y el
dibujo. Cuando se consiga esto, se les pedirá que parpadeen entre 5 y 10 veces para a continuación
ver lo más rápidamente posible la superposición de la imagen fijada y la dibujada.
o Cheiroscopio de espejo móvil:

Puede emplearse para eliminar la correspondencia anómala y la supresión, promover la fusión
sensorial normal e incrementa las amplitudes de vergencias fusionales.
Los pacientes deberán ser mayores de cuatro años y se indica especialmente en estrabismos
constantes y con correspondencia normal, estrabismos intermitentes y heteroforias.
Se podría aplicar en estrabismos con correspondencia anómala y/o supresión, teniendo cuidado
con que no fusionen en el ángulo subjetivo. En este caso deberemos establecer una
correspondencia normal al ángulo objetivo mediante estimulación sensorial en esta posición.
Por tanto, en estrábicos la terapia se comenzará colocando el panel al ángulo objetivo, mientras
que en heterofóricos generalmente se comenzará con demanda fusional cero o en aquella posición
en la que el paciente sea capaz de fusionar. A partir de ahí se irán ampliando los rangos fusionales.
El cheiroscopio de espejo móvil se basa en dos espejos planos que disocian la visión de ambos ojos
para que vean independientemente. Se pueden introducir cambios prismáticos variando el ángulo
entre los espejos.
Se compone de cuatro paneles unidos en forma de W, uniéndose los dos laterales con su adyacente
central mediante un alambre, lo que se permite que el ángulo que forma se mantenga constante.
En sus extremos libres dispone de una funda transparente en la que se insertan las tarjetas,
mientras que los paneles centrales contienen un espejo plano cada uno.
El ángulo relativo entre los espejos puede variarse para alterar la demanda prismática. Si se
disminuye el ángulo (acercar los espejos) el paciente tendrá que converger, aumentando la
demanda BT. Si el ángulo aumenta (alejar los espejos), el paciente divergirá y aumentará la
demanda BN.
El cheiroscopio va acompañado de varios pares de tarjetas. Estas pueden ser de visión simultánea
(primer grado), de fusión (segundo grado) y estereopsis (tercer grado). Estas tarjetas se colocan en
el lado derecho o izquierdo según la letra que tengan escrita en ellas, D o I.
Al usarlo, el paciente colocará su nariz sobre el vértice de la W y verá las tarjetas reflejadas en los
espejos, dándole la impresión de encontrarse frente a él. En este momento deberemos asegurarnos
de que no existe desviación vertical o inclinación de las tarjetas. Si esto sucede, modificaremos la
posición de estas. Las primeras que se ajusten a la AV del paciente y en las que no presente
supresión.
El paciente deberá abrir o cerrar el ángulo interno de la W hasta conseguir fusionar las tarjetas. Esta
será la posición de partida del entrenamiento, la cual iremos disminuyendo o aumentando
progresivamente en función de si queremos entrenar la convergencia o la divergencia,
esforzándose por mantener siempre la tarjeta nítida y simple.
Debido al efecto SILO, una paciente que trabaje si convergencia apreciará que el dibujo fusionado
aparece cada vez más pequeño y próximo a sus ojos; mientras que para uno que trabaje la
divergencia, el dibujo se hará cada vez mayor y se alejará.
o Estereoscopio de Brewster:
Se emplea normalmente en el diagnóstico y tratamiento de anomalías de visión binocular, como la
mejora de la flexibilidad de vergencia y el aumento de sus amplitudes, restauración de una fusión
sensorial normal, potenciación de una visión binocular estable, desarrollo de la estereopsis… Es
decir, se aplica en terapia antisupresión y de vergencias.
Se usa en terapia visual en la clínica. Los endótropes son los pacientes ideales con desviaciones
menores de 25-30∆, mientras que los exótropes poseen una mayor dificultad debido a su tendencia
a disociar sus ojos al mirar a través del estereoscopio.
Este aparato consiste en dos oculares con una lente de +5,00D en cada uno, cuyos centros ópticos
distan 95 mm entre sí, lo que introduce un efecto prismático BT. Presenta un separador que divide
los campos de visión de ambos ojos. El bioptor posee un carril medio con un soporte en el que se
coloca el cuaderno de tarjetas a una distancia calibrada para el estímulo acomodativo.
Su barra está calibrada para que cada paso sea 0,25D de variación de estímulo acomodativo. En el
punto de VL (20 cm), se requerirán 5,00D de acomodación, pero, gracias a las lentes oculares, el
sujeto no necesita acomodar. En el punto de VP (13,3 cm), la demanda acomodativa sería de 7,50D,
pero por las lentes de +5,00D, pasa a ser de 2,50D.
Comenzamos la terapia seleccionando el bloque de base interna, si queremos entrenar la

divergencia, o externa, si se trata de la convergencia. Lo habitual es comenzar por la primera tarjeta
del cuadernillo, y cuando el paciente sea capaz de trabajarla con soltura, se pasará a la siguiente.
En el caso de usar base externa, la fusión se facilita acercando la tarjeta y se dificulta al alejarlas. Lo
contrario pasa en base interna.
A grandes rasgos, el modo de entrenar con el bioptor es el siguiente:

1) Comprobar que existe una distancia en la que el paciente es capaz de ver simultáneamente en
la tarjeta seleccionada las imágenes correspondientes al ojo derecho y al izquierdo
respectivamente. Es decir, que no suprima.
2) El paciente desplazará la tarjeta hasta lograr fusionar y ver nítidos todos los componentes de
esta. Se debe tener en cuenta que cuanto más grande sea la distancia, más fácil será divergir, y
que cuando más próxima esté la tarjeta, más fácil será converger. Cuando fusione, el paciente
deberá percibir una sensación de profundidad y el efecto SILO.
3) Seguidamente, el paciente saltará desde el detalle más cercano hasta el más lejano si trabaja la
divergencia, y al revés si es la convergencia. Debe esforzarse por mantenerlos simples y nítidos
en todo momento. Se recomienda que mire al infinito cada cierto tiempo y que vuelva a
fusionar la tarjeta en el menor tiempo posible.
4) Una vez el paciente sea capaz de fusionar la tarjeta en una posición determinada, el siguiente
paso será lograr ampliar el rango en el que consigue hacerlo. Para ello deberá esforzarse en
mantener la fusión mientras se acerca la tarjeta (divergencia) o la aleja (convergencia).
5) Cuando se consigue se pasa a la siguiente tarjeta y se repite el proceso. El objetivo es lograr el

ejercicio con soltura en todas las tarjetas del cuadernillo.
6) Las últimas tarjetas de cada bloque incluyen dos imágenes con distinta demanda prismática.
Esta se emplea para trabajar la flexibilidad de vergencias.
las tarjetas de fusión con estímulos acomodativos.

Ø BE: se facilita la fusión acercando las tarjetas y se dificulta alejándolas.
Ø BI: se facilita la fusión alejando las tarjetas y se dificulta acercándolas.
• Separación de campos:
o Regla de apertura:
Empleada para entrenar el rango fusional. Permite desarrollar las
vergencias fusionales mediante la disociación de la acomodación y la
convergencia. Se pueden entrenar ambas vergencias con tan sólo
variar la apertura.
Para entrenar la convergencia se emplea la apertura simple (ejes visuales se cruzan delante del test)
y para la divergencia, la apertura doble (ejes visuales se cruzan detrás del test).
Para este entrenamiento se precisa una gran colocación por parte del paciente, por lo que no es
aconsejable en menores de 9 años o con un grado significativo de supresión. Puesto que es
necesaria una cierta habilidad de vergencias, se recomienda usar la regla de apertura tras terapia
con polarizados o anaglifos.
La regla de apertura cuenta con un cuadernillo de 12 tarjetas que presentan pares de figuras, siendo
cada uno de sus elementos vistos por un ojo. Las tarjetas se posicionarán en el punto marcado con
un “0” y nos permiten detectar supresiones gracias a los controles antisupresión que presentan. La
colocación de la apertura varía para cada tarjeta. La demanda prismática requerida se puede
calcular multiplicando el número de la tarjeta por 2,5.
La primera tarjeta permite centrar la regla de apertura, para ello el paciente observará las figuras
guiñando alternativamente un ojo y el otro. Se realizarán las correspondientes modificaciones de
la posición de modo que, al tener ambos ojos abiertos, puede ver el par de dibujos fusionados en
uno.
Es normal que al principio sea difícil para el paciente conseguir una imagen nítida de la tarjeta. Esto
se debe a que es complicado acomodar en el plano del test, ya que es notable diferente al de
vergencia.
Comenzaremos el ejercicio colocando la regla de apertura con la tarjeta correspondiente al nivel

del paciente y la apertura adecuada para la vergencia a entrenar (simple para convergencia y doble
para divergencia) en la posición que le corresponda a la tarjeta seleccionada.
El paciente situará su nariz en el extremo de la regla de apertura, con su mirada dirigida hacia las
tarjetas. Si está bien centrado, al guiñar el ojo derecho apreciará la imagen de la izquierda y lo
contrario sucederá si lo hace con el ojo izquierdo, además, se encontrará en situación de poder
fusionar los dibujos en sólo con ambos ojos.
Debido al efecto SILO, al trabajar la convergencia, el paciente percibirá el dibujo cada vez más
pequeño y próximo; mientras que, con la divergencia, se apreciará más grande y lejano.
Si el paciente tiene problemas para fusionar podemos ayudarle de la siguiente manera:

Ø Apertura simple: pondremos un puntero en medio de la abertura y pediremos al paciente que
fije su mirada en él y aprecie por detrás de él como se han aproximado o incluso fusionando los
dibujos.
Si aún no es capaz de ver ninguna imagen, mantendremos el puntero en la misma posición y

taparemos los dibujos con una hoja blanca. Deberá estar pendiente de la punta del puntero
percibiendo por detrás de la hoja que iremos retirando lentamente de abajo a arriba. De este
modo, el paciente logrará fusionar, aunque en ocasiones hagan falta varios intentos. Si sigue
sin lograrlo, deberán trabajarse las vergencias fusionales con vectogramas antes de volver a la
regla de apertura.
Ø Apertura doble: el procedimiento es el mismo que en el caso de la apertura simple, con la
diferencia de que el puntero se colocará por detrás de los dibujos en una de las muescas
existentes en el extremo posterior de la regla de apertura.
El paciente deberá conseguir fusionar las tarjetas sin ayuda del puntero o la lámina blanca. El
objetivo suele ser la tarjeta AP-12 en la convergencia y la AP-7 en la divergencia.
Se aconseja que el paciente mire al infinito cada cierto tiempo y que vuelva a fusionar la tarjeta lo
más rápidamente posible.
• Anaglifos y polarizados:
o Vectogramas y anaglifos:
Las tarjetas empleadas están diseñadas para trabajar en visión próxima o a distancia intermedias,
sin embargo, con un proyector se puede trabajar en visión lejana.
Permiten mejorar las amplitudes y flexibilidad de las vergencias junto a la estereopsis. Son ideales
para incrementar las capacidades motoras en pacientes con fusión sensorial normal, ya que, al
hacerse en condiciones similares a las naturales (terapia en espacio libre), es más fácil transmitir los
progresos a la vida real. Se empleará en pacientes mayores de 5-6 años.
Esta técnica se basa en la presentación de distintas imágenes a cada ojo mediante polarización. El
set completo de Stereo Optical consta de once vectogramas, siendo ocho de ellos dobles (la
demanda de vergencia se puede variar en ellos desplazando una lámina respecto a la otra) y tres,
simples (demanda de vergencia fija).
Por lo general, los vectogramas se colocan en un soporte con retroiluminación, lo suficientemente

grande como para situar dos de ellos a la vez.
El vectograma marcado con la letra R sólo será visto por el ojo derecho, y el de L, por el izquierdo.
Cada número o letra en las escalas de los vectogramas dobles representa un cambio de 1∆ para una
distancia de 40 cm. El rango de vergencias va de 35∆ BT a 16∆ BN. Cuanto más nos alejamos de los
vectogramas, más habrá que desplazar una tarjeta respecto de la otra para generar la misma
demanda de vergencia.
Al fusionar los vectogramas de forma adecuada, es decir, visión simple y nítida, se conseguirá tener
sensación de profundidad.
Otro efecto que el paciente detectará al fusionar correctamente es el de paralaje. Cuando mueva
la cabeza horizontalmente hacia un lado, la imagen fusionada parecerá moverse en el mismo
sentido si está fusionado en convergencia, y en el opuesto si la fusión es en divergencia.
Comenzaremos la terapia colocando las láminas en el soporte iluminando y entregando al paciente

las gafas polarizadas complementarias. Por lo general se empezará por vectogramas dobles con
imágenes grandes, para ir tendiendo a las más complejas.
Lo primero que deberemos comprobar es que no exista supresión, para lo cual le preguntaremos si
es capaz de ver o no los controles de supresión.
Existen diversos métodos para trabajar con vectogramas o anaglifos. A continuación,
comentaremos algunos, organizados en orden lógico de trabajo:
Ø Ampliar el rango de visión: en primer lugar, deberemos conseguir que el paciente sea capaz de
fusionar y mantener nítida la tarjeta, mientras se introduce de forma progresiva la demanda d
vergencias adecuada al paciente.
Para generar una demanda de divergencia, desplazaremos el panel L hacia la izquierda y para
convergencia, lo desplazaremos a la derecha. Aumentaremos la demanda hasta que se
produzca diplopia mantenida o el paciente suprima un ojo. Podremos comprobar si el paciente
está haciendo la tarea preguntando acerca del efecto SILO y el de paralaje.

Una vez trabajadas las vergencias de modo suave, podremos trabajarlas a saltos como
preámbulo de la siguiente fase. Para esto habrá que desplazar una lámina respecto a otra en
intervalos de varias dioptrías prismáticas.
Se aconseja que el paciente mire al infinito cada cierto tiempo y que vuelva a fusionar la tarjeta
lo más rápidamente posible.
Ø Saltos de vergencias: comenzaremos cuando los rangos de vergencia son lo suficientemente

elevados. Para ello colocaremos dos vectogramas, uno encima de otro, en el soporte doble e
introducimos distintas demandas de vergencia fija en cada uno de ellos.
Al principio ambos vectogramas serán del tipo de vergencia que queremos entrenar, pero,
según avance la terapia, uno de ellos podrá cambiarse por uno de la vergencia opuesta. El
objetivo del paciente en esta fase será lograr fusionar y ver nítida la tarjeta lo más rápidamente
posible.
Se aconseja que el paciente que mire al infinito cada cierto tiempo y que vuelva a fusionar la
tarjeta lo más rápidamente posible.
Ø Flexibilidad de vergencias: colocaremos una cierta demanda de vergencias en los vectogramas

o anaglifos y el paciente se esforzará por mantener la fusión cuando se intercalen flippers de
prismas. Si se trabaja con anaglifos podemos emplear flippers rojo-verde, en una dirección un
ojo tendrá el filtro rojo y el otro el verde, mientras que en la otra dirección sucederá lo
contrario. En el caso de vectogramas se podrá trabajar con flippers polarizados.
o Programas de ordenador.
Las tarjetas están diseñadas para trabajar en VP o distancias intermedias, pero con un proyector se puede
trabajar en VL.
Anaglifos y vectogramas únicos con flipper para trabajar flexibilidad.
• Diplopía fisiológica:
Podemos trabajarla de tres puntos, las tarjetas salvavidas, el cordón de Brock o convergencia forzada.
o Tarjetas de tres puntos:
Empleada para mejorar la convergencia en pacientes con exodesviaciones en visión próxima. Se usa
en sujetos con exodesviaciones en cerca mayores de cinco años y es ideal para terapia en casa.
Se trata de una pequeña tarjeta rectangular blanca opaca con tres círculos, uno pequeño, uno
mediano y uno grande. Por una cara de la tarjeta los círculos son rojos y por la otra, verdes.
El paciente colocará la tarjeta de canto sobre la nariz, poyada sobre el borde más corto y cercano
al círculo pequeño. De esta forma un ojo solo ve los círculos rojos y el otro, sólo los verdes. Su
objetivo será tratar de fundir sucesivamente cada círculo con su pareja percibiendo en diplopia los
otros dos tamaños. El color del círculo fusionado será una mezcla de verde rojo.
Se comenzará por el de mayor tamaño. Si tiene dificultad a la hora de fundir en un solo círculo
debido al lustre (diferencia de color), podemos indicarle que gire ligeramente la tarjeta hasta
superponer los círculos, aleje la tarjeta y un poco y, una vez haya fusión, vuelva con lentes negativas
(las positivas dificultan la tarea). Si a pesar de todo no es capaz de fusionar, trabajaremos primero
con el cordón de Brock.
Una vez lograda la fusión, el paciente podrá saltar de un círculo a otro o hacia figuras lejanas.
o Tarjetas salvavidas.
o Convergencia forzada:
Su objetivo es aumentar la capacidad para converger y este ejercicio esta especialmente indicado
en sujetos con insuficiencia de convergencia y puede aplicarse en terapia visual en casa.
Se requiere únicamente un puntero (o lápiz afilado) y un objeto de fijación de lejos. Si el paciente

tiene una alta tendencia a suprimir un ojo, se puede sustituir el puntero por una linterna puntual y
colocar un filtro rojo sobre el ojo dominante, para que sea más consciente de si está fusionado (verá
una luz rojiza), suprimiendo (luz roja) o si hay diplopia (dos luces, una blanca y otra roja).
El paciente sostendrá el puntero con la punta hacia arriba a la altura de sus ojos y a unos 40 cm y
por detrás del puntero habrá un objeto pequeño que podrá observar. Le pediremos que fije el
puntero y trate de verlo simple, para lo cual puede que necesite alejárselo. Deberá ser consciente
de que el objeto tras el puntero se verá doble.
Una vez sea capaz de fusionar la punta del puntero, deberá acercárselo lentamente hacia su nariz
concentrándose en verlo simple y sin dejar de percibir el objeto que se encuentra al fondo, como
doble, ya que nos permitirá saber si hay o no supresión.
Como experiencia, observando los ojos del paciente se puede diferencias cuando está fusionado y
cuando suprime o ve doble. Cuando un paciente exofórico rompe la fusión, uno de sus ojos se va
hacia fuera, mientras que, si es endofórico, se desviará hacia dentro.
El cometido más importante del paciente durante el ejercicio es percibir el puntero simple tratar
de acercárselo lo más posible a su cara manteniéndolo.
Una vez sea capaz de llevarlo hasta la raíz nasal se puede aumentar la dificultad del ejercicio de las
siguientes formas:
Ø Acercar el puntero hasta diplopia y luego alejarlo. Debe tratar de hacerlo cada vez más rápidos
y sin saltos.
Ø Acercar el puntero hasta la posición en la que le cueste mantener su visión simple y, una vez
ahí, mantendrá la posición, esforzándose por no romper la fusión durante el mayor tiempo
posible (máximo 30 segundos).
Ø Sustituir el puntero por un test acomodativo, en el que tendrá que mantener los estímulos
simples y nítidos.
o Cordón de Brock.
• Primas en el espacio libre:

Si se trata de prismas en el espacio libre se emplean generalmente junto a otras técnicas de terapia activa
como fusión, estereopsis…
o Primas sueltos, gafas prismáticas y flipper de prismas:
Su objetivo es entrenar la amplitud y flexibilidad de las vergencias en el espacio libre. Es necesario
que el paciente haya trabajado previamente sus vergencias fusionales, por lo que su tendencia a la
supresión será nula o muy baja, además de que será capaz de mantener la fusión en una gran
cantidad de situaciones.
Se puede considerar a esta fase de la terapia como un modo de aumentar la dificultad de los
ejercicios de fusión y estereopsis. Está especialmente indicaba en heteroforias y estrabismos
intermitentes.
Se emplean barras de prismas, diasporámetros, prismas sueltos, gafas montadas con prismas y/o
flippers prismáticos, y tests de fijación para cerca y lejos, preferiblemente con controles de
supresión.
Debemos tener en cuenta la dirección en la que el paciente presenta mayor dificultad, junto a que
es más difícil superar una demanda de vergencias introducida de golpe (prismas sueltos o flippers),
que de forma suave (diasporámetros).
Cuanto mayor sea el tamaño del test de fijación, mayor será la dificultad del ejercicio, por tanto, lo
ideal es emplear tarjetas correspondientes al umbral de AV del sujeto para que la acomodación esté
controlada.
Algunas modalidades de entrenamiento son las siguientes:

Ø Ponemos un panel de vectogramas (fijo o doble) con cierta demanda de vergencia que el
paciente sea capaz de compensar y le pedimos que mantenga su imagen simple y nítida
mientras situamos ante sus ojos un prisma suelto o volteamos un flipper.
Ø Podemos hacer que lea a través de unas gafas prismáticas que le obligarán a poner en juego
una cierta vergencia fusional constante para mantener una visión nítida y simple del test.
El paciente debe intentar ganar velocidad hasta que la respuesta fusional sea prácticamente
inmediata, junto a aprender a controlar en todo momento la supresión.
7. ENTRENAMIENTO DE LA ESTEREOPSIS
- EJERCICIOS DE ESTEREOPSIS:
La estereopsis es difícil de conseguir y es imprescindible tener visión simultánea y fusión para la distancia y estímulo
elegido. Hay que empezar la terapia siempre con estímulos grandes y cantidades prismáticas con las que el paciente
experimente estereopsis.
• SEPARACIÓN DE CAMPOS:
o Sinoptóforo.
o Cheiroscopio de espejos fijo.
o Cheiroscopio de espejo móvil.
o Estereoscopio de Brewster.
• ANAGLIFOS Y POLARIZADOS:
o Vectogramas.
o Anaglifos.
o Test de Titmus con prismas sueltos.
o Programas informáticos.
8. TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Se disminuye progresivamente el tiempo dedicado a hacer ejercicios y la frecuencia de las sesiones. Con ella el paciente
podrá controlar sus capacidades visuales.
- PROGRAMA DE MANTENIMIENTO (EJEMPLO):

• Agudeza visual: oclusión del ojo fijador.
• Acomodación: flipper monocular.
• Motilidad: fijaciones salteadas.
• Antisupresión: barras de lectura anaglifas.
• Vergencias fusionales: tarjetas de círculos excéntricos.
TEMA 3: GESTIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE: BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES BINOCULARES NO ESTRÁBICAS
1. RUTINA DE EXAMEN
Datos preliminares
Historia y síntomas
Agudeza visual
Investigación motora
Examen externo
Oftalmoscopía
Retinoscopía
Refracción subjetiva
FORIA: TROPIA:
Medida Medida
Compensación Adaptaciones sensoriales
AMPLITUD DE ACOMODACIÓN:
Adición en VP
2. HISTORIA (ANAMNESIS)
• Edad a la que aparecen los síntomas: nos permite determinar que pronóstico tiene un paciente cuando
presenta un problema. Si surge muy pronto, al poco de nacer, el pronóstico será malo, ya que el sistema
visual no ha tenido tiempo suficiente para desarrollarse. Por ejemplo, un niño con catarata congénita tendrá
un pronóstico peor que uno con catarata traumática.
• Gravedad de los síntomas: nos da una idea de la severidad de la alteración. Cuanto más molestos sean los
síntomas del paciente, peor será su pronóstico. Siempre que un paciente indique que presenta síntomas
muy molestos, querrá decir que la aparición de la alteración es reciente.
• Cuando se producen síntomas: en qué momento del día, que es lo que está haciendo… nos permite dirigir
la exploración. Si la queja surge al realizar actividades de cerca, su problema será de visión próxima, si es
con actividades de lejos, habrá que realizar una exploración de visión lejana. Nos permite saber que tipo de
test hay que realizar a la persona.
• Velocidad de aparición de los síntomas: permiten determinar la etiología de la alteración. Si un paciente

se despierta sintiendo el mismo dolor que presentaba al acostarse, suele asociarse a un problema de
naturaleza grave y habrá que remitir al paciente directamente a urgencias. Si la velocidad de aparición de
los síntomas es lenta y empeora a lo largo del día, por lo general se tratará de un problema funcional leve.
• Antecedentes hereditarios: es importante conocer si alguno de los familiares presenta problemas de

estrabismo. Si algunos de los padres del paciente es estrábico con una hipermetropía leve (+2,00D), este
tenderá a desarrollar una endotropia acomodativa de unas +4,00D. Si alguno de los progenitores tiene una
exotropia, el niño podrá presentarla también, pero no se le apreciará debido a que tiene capacidad de
acomodar, por lo que es capaz de corregirlo.
• Salud general del paciente.
• Historia ocular y tratamientos previos.
- SÍNTOMAS:
• Astenopía.
• Mareos.
• Dolor de cabeza y/o de ojos.
• Diplopía.
• Visión borrosa.
• Dificultades para enfocar.
• Mala valoración de las distancias.
• Preferencia por la visión monocular.
• Irritabilidad.
Es importante conocer el historial ocular personal y familiar del paciente, destacando la refracción, visión ocular y
cualquier tipo de patología ocular.
- HISTORIAL MÉDICO:
No solo hay que conocer al paciente, sino también la de su familia, ya que puede afectar a nivel ocular. Es también
importante preguntar si toma medicación, ya que, en caso de que lo haga, esta puede tener efectos en el ojo.
Los fármacos no afectan por lo general a la visión binocular de forma directa, pero si a la acomodación. Algunos que
tienen efectos indirectamente son los siguientes.
• Antiglaucomatosos. • Cicloplégicos
• Antidepresivos • Antieméticos.
• Antiparkinsonianos. • Antihistamínicos.
• Antiespasmódicos. • Orexigénicos.
• Antiulcerosos. • Tratamiento de la miastenia gravis.
3. REFRACCIÓN
Debe comprobarse la refracción subjetiva monocular y la AV binocular, la cual deberá ser igual o mejor que la
monocular.
Durante el equilibrio binocular nuestro objetivo es igualar el estado acomodativo de ambos ojos. No es lo mismo que
la refracción binocular.
La refracción binocular consiste en la serie de técnicas que permiten obtener el subjetivo monocular en condiciones
binoculares (sin ocluir el ojo no examinado). Podemos realizarla mediante dos métodos.
Equilibrio binocular ≠ refracción binocular
- REFRACCIÓN BINOCULAR:
• Permitir a cada ojo ver una parte del optotipo distinta a la percibida por el otro: método del equilibrio de
Turville o mediante polarización.
• Eliminar la visión central (1°) del ojo no examinado, permitiendo visión periférica: método del contraste
inmediato de Humphriss. Consiste en realizar el subjetivo monocular mediante la técnica monocular habitual,
puesto que el examen es binocular, deberemos miopizar el ojo que no estemos observando con +0´75D. A
continuación, haremos la refracción y repetiremos el mismo procedimiento para el ojo. Al miopizar se genera
un pequeño escotoma de supresión central.
Algunas ventajas de la refracción binocular son que nos permite una acomodación estable y relajada, mayor
aceptación de lente positiva, el eje del cilindro será más exacto, control del nistagmus latente (ya que no se
manifiesta al no ocluir un ojo) y equilibrio binocular.
Algunas indicaciones de la refracción binocular son las siguientes:

• Hipermetropía latente.
• Anisometropía hipermetrópica.
• Pseudomiopía.
• Ambliopía.
• Forias significativas.
• Cicloforias.
• Nistagmus latente.
• Paresias de músculos extraoculares.
3.1. TÉCNICAS ESPECIALES

- REFRACCIÓN SUBJETIVA RETRASADA:
El objetivo de esta técnica es relajar al máximo la acomodación. Se indica para hipermetropías latentes y espasmos
de acomodación, es decir, en pacientes con problemas para relajar su acomodación.
En primer lugar, realizamos una refracción subjetiva normal y, a continuación, mediremos el ARN y se deja colocado
su valor en el foróptero en visión lejana (subjetivo + ARN). Aislamos una línea de agudeza visual a la mejor del
paciente y reducimos binocularmente la potencia en pasos de 0,25D en 0,25D hasta que el paciente vea las letras
nítidamente. Se puede afinar con el test bicromático.
- REFRACCIÓN CON CONTROL DE CONVERGENCIA:

Su objetivo es controlar la acomodación del paciente eliminando la demanda de convergencia en casos de exoforia
mediante un prisma de BN o BI. Es útil en anomalías acomodativas secundarias a una exoforia elevada.
Colocamos en el foróptero el valor del subjetivo junto a su ARN para, a continuación, reducir el valor del ARN hasta
el optotipo en visión próxima. Introducimos prismas de BN o BI binocularmente hasta que el paciente vea borroso.
Retiramos la barra de cerca y aislaremos en visión lejana una línea de optotipos con la mejor AV alcanzada. Iremos
reduciendo la potencia positiva en pasos de 0,25D en 0,25D hasta que el paciente vuelva a ver nítidamente la línea
de máxima AV anterior. Podemos afinar la refracción con el test bicromático.
En esta prueba el paciente converge hasta que no puede más, entrando ahí la acomodación en juego (cociente
AC/A), a partir de cierto punto empieza a relajar su acomodación y verá borroso. El prisma empleado NO se
prescribe.
4. TRATAMIENTO DE LAS A.B.N.E
Las siglas A.B.N.E hacen referencia a las alteraciones binoculares no estrábicas. Los tratamientos a seguir son los
mencionados a continuación en el orden indicado:
1) ELIMINAR LA CAUSA:
Para ello debemos realizar un análisis de los factores que pueden contribuir a una descompensación de la foria,
junto a una eliminación de estos si es posible. No podemos descartar la necesidad de otras opciones de
tratamiento.
¿QUÉ ES UNA ANOMALÍA DESCOMPENSADA?

Un estrés en el sistema visual puede darse por un excesivo de la visión en condiciones adversas, errores refractivos,
anomalías de acomodación y vergencias desequilibradas.
En la salud general puede deberse a una deficiencia en esta, problemas psicológicos, edad avanzada o efectos
secundarios a medicamentos.
EJEMPLO: el ojo derecho de un paciente presenta una AV de 1,2 y una retinoscopía neutra, y el izquierdo AV de
0,8 y retinoscopía de -0,75D. Además, es visión lejana en exotrópico.
Se trata de un paciente anisometrópico y exotrópico, por tanto, habrá que compensar el ojo izquierdo hasta
alcanzar una agudeza visual buena tanto en este ojo, como en ambos.
Sabemos si el sistema visual binocular está descompensado si:

• Hay una presencia de síntomas o ausencia por supresión foveal.
• El recobro tras el cover test es lento o dubitativo.
• La visión binocular es inestable.
• La amplitud y flexibilidad de vergencias son anómalas.
• La disparidad de fijación y/o foria asociada es elevada.
• Existe supresión foveal.
• La estereopsis está reducida.
• La agudeza visual binocular es peor que la monocular.
• La amplitud y flexibilidad acomodativas están reducidas.
El sistema se habrá compensado si:

• Hay ausencia de síntomas.
• El recobro al disociar con el cover test es suave y rápido.
• El error refractivo está corregido.
• La visión binocular es estable.
• La amplitud y flexibilidad de las vergencias son normales.
• Hay una fijación foveal exacta en visión binocular.
• La estereopsis es buena.
• La agudeza visual binocular es mejor que la monocular.
• La amplitud y flexibilidad acomodativa son adecuadas.
2) COOREGIR EL ERROR REFRACTIVO:

La corrección se ve influida por la relación AC/A, por lo que habrá que prescribir el máximo positivo en
endodesviaciones y el mínimo positivo en exodesviaciones.
Si los problemas persisten, deberá valorar a las 4-6 semanas la posibilidad de aplicar un tratamiento alternativo.
En anisometropías y aniseiconias debemos corregir totalmente la anisometropía, excepto en casos en los que la
compensación aumente los síntomas, y el tratamiento más indicado serán las lentes de contacto debido a que
habrá a la diferencia de efectos prismáticos que hay.
Respecto a las adiciones, en la siguiente tabla se muestra en que casos se emplea cada tipo:
ADICIONES
POSITIVAS Exceso de convergencia.
Endoforia básica.
Insuficiencia acomodativa.
Acomodación mal sostenida.
NEGATIVAS Exoforia elevada.
Exceso de divergencia.
Cuanto mayor sea el AC/A, mejor será el tratamiento con lentes. En este caso de que el valor del AC/A sea pequeño,
no será útil este tratamiento, ya que la variación que experimentan los parámetros será muy pequeña.
Las alteraciones tratables mediante la compensación refractiva son las siguientes:
TRATAMIENTO REFRACTIVO DE LA FORIA DESCOMPENSADA

Insuficiencia de convergencia. Bifocales ejecutive invertidos.
Insuficiencia de divergencia. Máximo positivo en lejos.
Endoforia básica. Máximo positivo.
Bifocales para cerca.
Exoforia básica. Hipercompensación negativa en lejos y cerca.
Exceso de convergencia. Bifocales, multifocales o gafas para lectura.
Exceso de divergencia. Hipercompensación negativa en lejos, pueden ser
bifocales.
3) TERAPIA VISUAL:
La aplicación de esta provoca los siguientes cambios en el sistema visual:
• Aumento de la amplitud de acomodación.
• Incremento de la flexibilidad acomodativa.
• Eliminación del espasmo acomodativo.
• Incremento de las amplitudes de la VFP y la VFN.
• Incremento de la flexibilidad de vergencias.
• Mejora de la motilidad (movimientos sacádicos y de seguimiento).
• Eliminación de la supresión.
• Mejora de la estereopsis.
• Mejora de la estabilidad de fijación.
La terapia visual es más eficiente se aplica en las siguientes alteraciones:

• Insuficiencia de convergencia.
• Exceso de convergencia.
• Disfunción de vergencias fusionales.
• Exoforia básica.
• Exceso de acomodación.
• Inflexibilidad acomodativa.
• Disfunciones oculomotoras.
4) PRISMAS:
Se tratan del tratamiento de elección cuando la terapia visual es inadecuada debido a factores externos o por falta
de respuesta positiva al tratamiento. Están indicados en las hiperforias y en casos de vergencia tónica alta
(endoforia en visión lejana) con AC/A normal o bajo.
Los primas son más efectivos en insuficiencias de divergencia, forias verticales y endoforias básicas (es la segunda
opción de tratamiento).
Sus criterios de prescripción son los siguientes:

• Disparidad de fijación: la cantidad de prisma a prescribir es la medida de la foria asociada. Se trata del
método más empleado y consiste en medir la foria asociada.
• Criterio de Sheard: se aplica en exofóricos y establece que la vergencia fusional compensadora (VFP) debe
ser el doble al valor de la foria. Si esto no se cumple, el prisma de base nasal para una exoforia
descompensada viene dado por la siguiente expresión.
EJEMPLO: Un paciente presenta una exoforia de 9∆ y una VFP de 12/15/8, ¿cuál es el valor del prisma que se le debe
aplicar?
• Criterio del 1/1: se aplica en endofóricos y establece que el valor del emborronamiento (o del punto de
rotura si este no existe) de la vergencia fusional compensadora (VFN) debe ser menor o igual que el de la
endoforia. Si esto no se cumple, el prisma requerido se determinará con la siguiente expresión:
EJEMPLO: un paciente presenta una foria de 9∆ EF, una VFP de 20/22/12 y una VFN de 7/14/8, ¿cuál es el valor del
prisma que se le debe aplicar?
• Forias verticales: se consideran los valores de rotura supravergencia e infravergencia. Tendrá valor
positivo la base inferior y negativo la superior.
EJEMPLO: un paciente presenta una hiperforia derecha de 3∆, supravergencia x/6/3 e infravergencia x/4/2, ¿cuál es
el valor del prisma que se le debe aplicar?
5) REMISIÓN A OTROS PROFESIONALES:

Esto se hará si existen factores que descompensan la foria y debe ser tratados por otros profesionales (salud
general), si se debe a causas patológicas y/o traumatismos recientes (aparición repentina), no responde a ninguno
de los tratamientos descritos anteriormente o si la magnitud de la foria es muy elevada y requiere cirugía. Esto
último es poco probable y da resultados inciertos.
TEMA 4: ANOMALÍAS BINOCULARES NO ESTRÁBICAS: DE ACOMODACIÓN Y DE
VERGENCIAS
1. ANOMALÍAS DE ACOMODACIÓN
1.1. INTRODUCCIÓN
- CLASIFICACIÓN:
Tenemos dos tipos, las anomalías orgánicas y las anomalías funcionales. Dentro de las anomalías funcionales
tenemos:
• Insuficiencia de acomodación:
o Acomodación mal sostenida.
o Acomodación desigual.
No existe ninguna causa fisiológica o neurológica que haya provocado esta disminución de la capacidad de
acomodar.
• Exceso de acomodación.
• Inflexibilidad acomodativa.
- PREVALENCIA:
Las anomalías acomodativas son comunes, afectando al menos al 2-3% de la población clínica (estimaciones muy
variables). Dentro de este tipo de anomalías, las orgánicas son mucho menos frecuentes que las funcionales.
El orden de mayor a menor frecuencia de estas anomalías es el siguiente: insuficiencia acomodativa > inflexibilidad
acomodativa > exceso de acomodación > acomodación mal sostenida.
- OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO:

• Eliminar los síntomas del paciente.
• Fomentar la capacidad para mantener un esfuerzo acomodativo.
• Normalizar los valores de amplitud, flexibilidad y respuesta acomodativa esperados para la edad del
paciente.
- ESTRATEGIAS GENERALES DE TRATAMIENTO:

Debemos comenzar corrigiendo la ametropía, a continuación, se emplearán adiciones positivas para visión próxima
y finalmente, se optará por terapia visual.
1.2. INSUFICIENCIA DE ACOMODACIÓN

Se trata de una anomalía acomodativa en la que el paciente tiene una dificultad para estimular su acomodación. Se
caracteriza por presentar una amplitud de acomodación presenta un valor inferior al esperado para la edad del
paciente. Se trata de la anomalía binocular más frecuente.
Un criterio para clasificar un caso como insuficiencia acomodativa es encontrar su valor de amplitud de acomodación
entre 5,00 y 6,00D inferior al valor esperado en función de la edad según la tabla de Donders o 2,00D por debajo del
valor de la amplitud de acomodación mínima según Hofstetter:
Aunque puede ser asintomática, los síntomas más comunes siempre están asociadas al trabajo con visión próxima.
• Cefaleas.
• Astenopía.
• Problemas de lectura.
• Fatiga y somnolencia.
• Incapacidad para concentrarse.
• Evitar tareas en VP.
• Fotofobia.
SIGNOS CLÍNICOS
MEDIDAS DIRECTAS MEDIDAS INDIRECTAS

• Baja amplitud de acomodación. • ARP baja.
• Baja flexibilidad acomodativa monocular (falla con • Baja flexibilidad acomodativa binocular (falla con
negativos) negativos).
• MEM alto (más positivo).
• CCF alto (más positivo).
- NOTAS CLÍNICAS:
• La edad más frecuente es de los 10 hasta los 25-30 años (alta insuficiencia en estudiantes).
• Puede asociarse a EF o XF (analizar el grupo de vergencia compensadora). También puede aparecer ligada
a una XT intermitente.
- TRATAMIENTO:
1) Compensar cualquier ametropía clínicamente significativa.
2) Adición positiva para cerca.
3) Terapia visual.
Si la etiología no es funcional, se remitirá al paciente para su tratamiento.
Por lo general, la insuficiencia de acomodación tiene un buen pronóstico.
1.3. ACOMODACIÓN MAL SOSTENIDA

Conocida también como fatiga de acomodación y puede considerar como el paso previo a una insuficiencia
acomodativa. Debido a esto, sus síntomas son los mismos, aunque menos severos.
Respecto a sus signos, la AA es normal, pero disminuye si repetimos sucesivamente la prueba.
El tratamiento de la acomodación mal sostenida es el mismo que en la insuficiencia acomodativa:
2) Adición positiva para cerca.
3) Terapia visual.
1.4. ACOMODACIÓN DESIGUAL

Por lo normal, las funciones acomodativas son iguales en ambos ojos (inervación común), pero en ambliopía catarata,
glaucoma, traumatismo, síndrome pupilar de Adie, etc… La AA será distinta en ambos ojos.
Los síntomas son visión borrosa, astenopia, dolor de cabeza, fotofobia, mala percepción de profundidad… Por otra
parte, los signos característicos son AA y FA distintas en cada ojo.
Su tratamiento consiste en solucionar el problema subyacente del paciente o prescribir adiciones para cerca diferentes
en cada ojo.
1.5. EXCESO DE ACOMODACIÓN

El exceso de acomodación se puede definir como una situación en la que se mantiene una respuesta acomodativa
mayor de lo normal para un estímulo o demanda.
Es una anomalía acomodativa en la que existe una tendencia involuntaria a mantener la acomodación en ausencia de
un estímulo acomodativo.
Sus síntomas se asocian generalmente al trabajo en visión próxima:

• Visión borrosa tras la lectura.
• Dolor de cabeza y ojos.
• Astenopia (fotofobia, diplopia…).
• Problemas para enfocar de visión lejana a próxima.
• Historia frecuente de cambios de gafa por incomodidad.
SIGNOS CLÍNICOS
• Baja flexibilidad monocular (falla en positivos). • ARN baja.
• Puede existir pseudomiopía. • Baja flexibilidad acomodativa binocular (falla con
positivos).
• MEM bajo (más negativo).
• CCF bajo (más negativo).
El tratamiento del exceso de acomodación es el siguiente:

1) Prescripción del máximo positivo o menor negativo.
2) Terapia visual para enseñar al paciente a relajar la acomodación.
En casos difíciles que no respondan al tratamiento, o donde no pueda realizarse, puede ser necesario lo siguiente:
• Compensar la pseudomiopía para visión lejana.
• Tratamiento farmacológico con ciclopléjicos.
• Ayuda de un psicólogo.
- NOTAS CLÍNICAS:
El exceso de acomodación puede surgir de repente, ser unilateral o, más frecuentemente, bilateral, además puede
ser constante o intermitente. Usualmente desaparece bajo cicloplejia.
Se trata de una anomalía acomodativa poco común.
Es más frecuente que se asocie a endoforias, endotropias y hipermetropías. Puede ser secundario a una alta
exodesviación y puede llevar a un espasmo del reflejo de cerca (bloqueo de la acomodación, miosis y bloqueo de
la convergencia), el cual es una rara y severa alteración.
1.6. INFLEXIBILIDAD ACOMODACTIVA

La inflexibilidad acomodativa es una anomalía acomodativa en la que el sujeto presenta dificultad para cambiar de un
nivel acomodativo a otro. Es bastante frecuente.
Sus síntomas son los siguientes:

• Visión borrosa intermitente cuando pasa de visión lejana a próxima o viceversa, de cerca a lejos.
• Dolores de cabeza y de ojos.
• Astenopia. Problemas de lectura.
• Fatiga y somnolencia.
En caso de ser asintomáticos, los pacientes evitarán las tareas en visión próxima.
SIGNOS CLÍNICOS
• Baja flexibilidad monocular (falla en positivos y • ARN baja.
negativos) • ARP baja.
• Baja flexibilidad acomodativa binocular (falla con
positivos y negativos).
En cuanto al tratamiento, consiste en lo siguiente:

2) Terapia visual.
3) Adición positiva para cerca si no se requiere o puede completar un programa de terapia visual o, en caso de
complementarlo, no da resultado.
El pronóstico de esta anomalía es excelente.
- NOTAS CLÍNICAS:
Si los valores de la flexibilidad acomodativa están al límite y los síntomas son equívocos, se recomienda repetir la
evaluación otro día.
Es común encontrarla asociada con alteraciones de vergencias que habrá que estudiar y tratar.
1.7. RESUMEN DE TRATAMIENTOS
DIAGNÓSTICO 1ª ÓPCIÓN DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Insuficiencia acomodativa Adición positiva Ortóptica
Exceso de acomodación Ortóptica ------
Inflexibilidad acomodativa Ortóptica ------
2. ANOMALÍAS DE VERGENCIA
2.1. ANOMALÍAS CON UN AC/A ALTO
Si una alteración binocular presenta un AC/A alto, el tratamiento con lentes tiene pronóstico muy bueno.
Dentro de estas anomalías se encuentran:

• Exceso de convergencia: endoforia VP > endoforia VL.
• Exceso de divergencia: exoforia VL > exoforia VP.
2.1.1. EXCESO DE CONVERGENCIA

Presenta alta endoforia en visión próxima y puede ser orto o tener baja endoforia en visión lejana. Su vergencia
fusional negativa (divergencia) se encuentra reducida en VP, su AC/A es elevado y puede llevar asociada una desviación
vertical.
Es una de las alteraciones binoculares no estrábicas más comunes. Aproximadamente un 6% de la población clínica
sintomática tiene este problema. No parece existir correlación con el sexo y es más frecuente en jóvenes.
Sus síntomas se asocian a la visión próxima o a la lectura: molestias oculares, dolores de cabeza, visión borrosa,
diplopia ocasional, adormecimiento, dificultad de concentración, problemas de compresión de la lectura…
Si un paciente es asintomático puede deberse a diferentes factores como: supresión, umbral alto de dolor, evitar las
tareas en VP o la oclusión de un ojo al leer.
- SIGNOS CLÍNICOS:
• Puede estar asociado a la hipermetropía, por lo que al corregirla se favorece al tratamiento del exceso de
convergencia.
• Mayor frecuencia de la desviación en cerca que en lejos.
• Mayor endoforia en cerca que en lejos (diferencia superior a 10∆).
• La desviación en VP puede ser un estrabismo intermitente o constante.
• Relación AC/A elevada. Según el método de la heteroforia será superior a 7/11.
• Desviación concomitante.
- DATOS BINOCULARES Y ACOMODATIVOS:

Los valores de la vergencia fusional negativa (divergencia son bajos en visión próxima.

• Vergencia fusional negativa con diasporámetros o • Baja ARP (diplopia)
barra de prismas en VP. • Fallo con -2,00 en flexibilidad acomodativa
• Flexibilidad de vergencias (fallo con BN). binocular.
• MEM puede ser elevado, no acomoda.
Para tratar el exceso de convergencia la primera opción es el uso de adiciones positivas y el segundo la terapia para
enseñar al paciente a diverger.
2.1.2. EXCESO DE DIVERGENCIA
Un paciente con exceso de convergencia presenta mayor cantidad de exoforia en visión lejana que en próxima, la
desviación suele ser intermitente, hay una ausencia de ambliopía y su estereopsis es normal en visión próxima.
El 24% de las exotropias intermitentes sigue un patrón de exceso de divergencia.
Se da en un porcentaje muy pequeño de la población (0,03%), siendo más común en mujeres y en la raza negra. Existe
una fuerte predisposición hereditaria del estrabismo por exceso de divergencia.
Sus signos clínicos son los siguientes:

• Mayor exoforia en visión lejana que en próxima.
• La diferencia media suele ser de entre 10∆ y 15∆.
• La magnitud media de la desviación suele ser 30∆.
• La desviación en visión lejana puede ser una foria, o una exotropia, ya sea de tipo intermitente o constante.
• En la mitad de los casos aparece desviación vertical.
• AC/A elevada. Se recomienda fijarse más en los valores del AC/A calcula.
• Desviación comitante.
• Se asocia con miopía y anisometropía.
Cuando el exceso de divergencia se presenta como estrabismo intermitente es importante valorar el tiempo en el que
la desviación manifiesta está presente, ya que es un factor a tener en cuenta en el tratamiento. La duración de la
desviación es proporcional a la magnitud de la misma.
Sus síntomas son los nombrados a continuación:

• La queja más frecuente es la manifestación estética.
• Pocos síntomas subjetivos.
• No suele presentar diplopia debido a la supresión y a la correspondencia sensorial anómala (CSA).
• No hay astenopia, pero sí fotofobia.
• Es frecuente que el paciente se tape un ojo a la luz del sol.

• Vergencia fusional positiva (convergencia) normal.
• El exceso de divergencia tiene una etiología distinta.
• No se acompaña de diplopia porque el paciente desarrolla:
o Supresión.
o Correspondencia anómala (CSA).
o Ambas cosas.
El tratamiento principal del exceso de divergencia es la terapia visual y el alternativo, las adiciones negativas, ya que
los pacientes suelen ser miopes.
2.2. ANOMALÍAS CON AC/A BAJO

Dentro de estas anomalías se encuentran:
• Insuficiencia de convergencia: exoforia VP > exoforia VL.
• Insuficiencia de divergencia: endoforia VL > endoforia VP.
2.2.1. INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA
Un paciente con insuficiencia de convergencia presentará problemas en cerca, siendo su exoforia en cerca mayor que
en lejos.
Se trata de una alteración que, por definición, tiene una exoforia en visión próxima y puede ser orto en lejos o
presentar una exoforia baja. Su PPC está alejado, su vergencia fusional positiva (convergencia) reducida en cerca y
AC/A bajo.
Se trata de una alteración de vergencias más común de todas, con una incidencia de entre 3 y 5% de la población.
Según la A.A.O. es de 7% de la población y del 1 al 25% de la población clínica. Es similar en adultos y niños, siendo
más frecuente en mujeres que en hombres (3:2).
Sus síntomas se encuentran asociados a la visión próxima o lectura:

• Molestias oculares.
• Dolores de cabeza tras la lectura.
• Diplopia ocasional.
• Adormecimiento.
• Problemas de concentración.
• Movimiento de las letras.
En muchas ocasiones, cuando un niño tiene bajo rendimiento académico, puede ir asociado a problemas de
acomodación y de convergencia, por eso se debe revisar la visión próxima.
Algunos pacientes pueden ser asintomáticos debido a: supresión, un alto umbral al dolor, evitar las tareas de visión
próxima u oclusión de un ojo al leer.

• No tienen un error refractivo asociado a la insuficiencia de convergencia.
• PPC superior a 10 cm, siempre alejados.
• Mayor exoforia en visión próxima que en lejana, con una diferencia superior 8∆.
• Baja vergencia fusional positiva (convergencia) en visión próxima.
• La desviación en visión próxima puede ser un estrabismo intermitente o constante.
• AC/A baja, siendo el calculado inferior a 3/1.

Los valores de vergencia fusional positiva (convergencia)son bajos en visión próxima.

• Vergencia fusional negativa con diasporámetros o • Baja ARN.
barra de prismas. • Fallo con +2,00 en flexibilidad acomodativa
• Flexibilidad fusional (falla con BT). binocular.
• Salto de convergencia. • MEM puede ser bajo.
Si existe un exceso acomodativo secundario a la insuficiencia acomodativa, el paciente presentará una baja
flexibilidad acomodativa monocular (falla con positivos). Si no se trata, puede producirse un espasmo de la
acomodación con visión borrosa en lejos y, finalmente, miopía.
En caso de que haya insuficiencia acomodativa añadida a la insuficiencia de convergencia, el paciente tendrá bajas
la flexibilidad acomodativa monocular (fallo con negativos), ARP y la amplitud de acomodación. Puede haber una
posible mejora del PPC con lentes positivas.
- TRATAMIENTO:
• Terapia visual: se trata de la mejor opción de tratamiento. Mejora la vergencia fusional positiva
(convergencia).
• Primas: es la segunda opción de tratamiento. No suele ser necesarios, pero pueden prescribirse de tipo
vertical, si lleva asociado una desviación vertical, u horizontal, con BN si la terapia visual no resulta.
• Lentes:
o Prescribir en miopías de cierta cuantía.
o No compensar pequeñas miopías secundarias a insuficiencia de convergencia.
o En las hipermetropías de alto grado tenemos varias alternativas:
Ø Prescripción total y para todo uso. Revisión en 4-6 semanas.
Ø Prescripción parcial para todo uso. Revisión en 4-6 semanas.
Ø Prescripción total junto a terapia visual.
Ø Prescripción parcial junto con terapia. Completar al término.
• Adiciones: no se emplea en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia.
• Cirugía: rara vez es necesaria.
2.2.2. INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA

La insuficiencia de divergencia es una anomalía en la que el paciente presenta una mayor endoforia en visión lejana y
una ligera endoforia en visión próxima. Las versiones son normales, y su vergencia fusional negativa (divergencia) es
reducida en visión lejana.
El problema de esta anomalía es que puede confundir con otras alteraciones de etiología grave. Es la menos común
de las ABNE.

• Mayor endoforia en visión lejana que en próxima (diferencia mínima de entre 8 y 10∆).
• La desviación en visión lejana puede ser una foria o una endotropia de tipo intermitente o constante.
• Baja vergencia fusional negativa (divergencia) en visión lejana.
• Bajo cociente AC/A calculado (inferior 3/1).
• No se presenta asociada con hipermetropía y el error refractivo es mínimo.
A continuación, nombraremos sus síntomas:

• Diplopia intermitente en visión lejana de aparición lenta.
• Los síntomas se acentúan con el cansancio.
• Dolor de cabeza.
• Fatiga ocular.
• Náuseas y vómitos.
• Mareos al viajar.
• Dificultad de enfoque en VP-VL.
• Fotofobia.
Los valores de vergencia fusional negativa (divergencia) son bajos en visión lejana.

• Vergencia fusional negativa con diasporámetros o • No existen medidas indirectas de la vergencia
barra de prismas en visión lejana. fusional negativa para visión lejana.
- TRATAMIENTO:
• Primas: primera opción de tratamiento. Prescribimos un prisma vertical, si lleva asociado una desviación
vertical, o uno horizontal de base temporal que elimine los síntomas del paciente.
• Terapia visual: no hay evidencias de que la terapia en una endo en lejos hay buen resultado, pero es la
segunda opción de tratamiento.
• Lentes: son poco efectivas en la disminución de la desviación debido a que el AC/A es bajo y a que no se
suele asociar con hipermetropía. Prescribimos el máximo positivo en caso de hipermetropía.
• Adiciones: son innecesarias en la insuficiencia de divergencia.
• Cirugía: únicamente en casos extremos.
2.3. ALTERACIONES CON AC/A NORMAL

• Endoforia básica: endoforia en visión lejana ≈ endoforia en visión próxima.
• Exoforia básica: exoforia en visión lejana ≈ exoforia en visión próxima.
• Disfunción de las vergencias fusionales.
2.3.1. ENDOFORIA BÁSICA

Un paciente con esta anomalía presentará una vergencia tónica elevada, AC/A normal, endoforia en lejos y en cerca
de igual magnitud y vergencia fusional negativa (divergencia) reducida a ambas distancias.
Sus síntomas se manifiestan tanto en tareas de visión lejana como de visión próxima.
VISIÓN LEJANA VISIÓN PRÓXIMA

• Dolores de cabeza.
• Visión borrosa y diplopia al conducir, ver televisión, • Visión borrosa.
cine o mirar a la pizarra. • Diplopia.
• Somnolencia.
Los signos clínicos de la endoforia básica son los siguientes:

• A menudo está asociada con la hipermetropía.
• Presenta endoforia en visión lejana igual que en próxima (diferencias de hasta 5∆ se consideran iguales).
• Vergencia fusional negativa (divergencia) reducida en ambas distancias.
• El cociente AC/A (calculado) es normal.
• La desviación puede ser foria o estrabismo intermitente.
• Poco frecuente estrabismo constante.
Los valores de vergencias fusional negativa (divergencia) son bajos en ambas distancias.

VISIÓN LEJANA • Vergencia fusional negativa • No existen medidas indirectas
(divergencia) reducida. de la vergencia fusional
• Salto de vergencia reducido. negativa para visión lejana.
VISIÓN PRÓXIMA • Vergencia fusional negativa • ARP baja.
(divergencia) reducida. • Flexibilidad acomodativa
• Salto de vergencia reducido. binocular baja.
• MEM elevado.
- TRATAMIENTO:
• Terapia visual: tratamiento principal, especialmente cuando no esta asociada a la hipermetropía.
• Adiciones: tratamiento principal gracias a su eficacia relativa por relación AC/A normal. Se debe prescribir
la mínima cantidad de positivo que elimine los síntomas y normalice los parámetros: ARN y ARP, MEM, CCF
y relación AC/A.
• Prismas: tratamiento secundario, deberemos prescribir uno vertical si lleva asociado una desviación
vertical, o uno horizontal de base temporal.
• Lentes: máximo positivo, especialmente si se trata de hipermetropía significativa.
• Cirugía: dada la eficacia de las lentes, prismas y terapia visual, rara vez es necesaria.
2.3.2. EXOFORIA BÁSICA

Presenta una exoforia de igual magnitud a cualquier distancia, vergencia tónica baja, AC/A normal y vergencia fusional
positiva (convergencia) reducida tanto en visión próxima como lejana.
Esta anomalía se da en un porcentaje pequeño de la población (2,8%), siendo ligeramente más frecuente en mujeres
que en hombres y con pocos datos sobre prevalencia según la edad.
Sus síntomas se asocian tanto a tareas de VL como de VP, aunque puede que no existan síntomas.
VISIÓN LEJANA VISIÓN PRÓXIMA

• Visión borrosa y diplopia al conducir, ver televisión, • Visión borrosa.
cine o mirar a la pizarra. • Diplopia.
• Somnolencia.
Respecto a los signos clínicos:

• Cuando se encuentra asociada a miopía, su compensación disminuye la exoforia.
• El PPC puede estar alejado.
• Presenta exoforia en visión lejana igual que en próxima, con diferencias de hasta 5∆.
• Vergencia fusional positiva (convergencia) reducida en ambas distancias.
• La desviación puede ser manifiesta o latente.
Los valores de la vergencia fusional positiva (convergencia) son bajos en ambas distancias.

VISIÓN LEJANA • Vergencia fusional positiva • No existen medidas indirectas
(convergencia) reducida. de la vergencia fusional positiva
• Salto de vergencia reducido. para visión lejana.
VISIÓN PRÓXIMA • Vergencia fusional positiva • ARN bajo.
(convergencia) reducida. • Flexibilidad acomodativa
• Salto de vergencia reducido. binocular baja (fallo con
positivos).
• MEM puede ser bajo.
- TRATAMIENTO:
• Terapia visual: tratamiento principal, la evolución será mejor si la desviación es latente o intermitente.
• Adiciones: tratamiento secundario, tiene una eficacia relativa por relación AC/A normal. Se pueden
prescribir adiciones negativas como ayuda para la terapia o para facilitar la fusión.
• Primas: tratamiento secundario, será vertical si lleva asociado una desviación vertical, u horizontal con base
nasal para compensar y como ayuda en la terapia en desviaciones altas.
• Lentes: se deberán prescribir en miopías, astigmatismos significativos y anisometropías. En hipermetropías

dependerán de su magnitud. Si es menor o igual a +1,50D, se prescribirá junto a terapia; si es superior a ese
valor, se realizará una prescripción parcial que se irá modificando a medida que la terapia progresa.
• Cirugía: dada la eficacia de las lentes, prismas y terapia, rara vez es necesaria, sólo en desviaciones
superiores a 30∆.
2.3.3. DISFUNCIÓN DE LAS VERGENCIAS FUSIONALES

Consiste en una alteración en la que no existe una exoforia ni una endoforia. Es decir, el paciente no tiene ninguna
desviación, si no que las vergencias están todas reducidas.
La vergencia tónica en visión lejana es normal. Las forias están dentro de las normas en visión lejana y en próxima, al
igual que el cociente AC/A. Tanto la vergencia fusional positiva (convergencia) como la vergencia fusional negativa
(divergencia) están reducidas en todas las distancias. Tiene tendencia a la supresión central.
La prevalencia no está claramente definida. Se encuentra detrás de la insuficiencia de convergencia y el exceso de

convergencia.
Sus síntomas se asocian a la visión próxima o a la lectura:

• Diplopia ocasional.
• Adormecimiento.
• Movimiento de letras.
En caso de que el paciente con disfunción de vergencias fusionales (DVF) sea asintomático, puede deberse a:
• Supresión.
• Umbral alto al dolor.
• Evitar las tareas de visión próxima.
• Oclusión de un ojo al leer.
Sus signos clínicos, son estos:

• No está asociada con errores refractivos significativos.
• Forias dentro de las normas: orto en visión lejana y endoforia o exoforia baja en próxima.
• Relación AC/A normal.
• Vergencias fusionales reducidas.
• Es fácil encontrar una pequeña supresión central intermitente.

Los valores de vergencia fusional negativa (divergencia) y la positiva (convergencia) son bajos.

• Vergencia fusional negativa y positiva con • ARP baja.
diasporámetro o barra de prismas en visión lejana • ARN baja.
y cercana. • Fallo en flexibilidad acomodativa binocular con
• Flexibilidad de vergencias. positivos y con negativos.
• Flexibilidad acomodativa monocular normal.
• Amplitud de acomodación normal.
- TRATAMIENTO:
• Terapia visual: tratamiento principal, trataremos de mejorar las vergencias fusionales negativa y positiva.
• Lentes: compensar el error refractivo y la hipermetropía latente con cicloplejia.
• Adiciones: no tienen aplicación en el tratamiento de la disfunción de vergencias fusionales.
• Prismas: se prescribirá uno vertical si lleva asociado una desviación vertical. No será necesario uno
horizontal al ser la foria normal.
• Cirugía: no es necesaria.
2.4. RESUMEN DE LOS TRATAMIENTOS
AC/A DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO PRINCIPAL TRATAMIENTO

SECUNDARIO
ALTO Exceso de convergencia Adición Terapia visual
Exceso de divergencia Terapia visual Adición
Insuficiencia de Terapia visual Prismas
BAJO convergencia
Insuficiencia de Prismas Terapia visual
divergencia
Endoforia básica Terapia visual Prismas
Adición
Exoforia básica Terapia visual Adición
NORMAL Prismas
Disfunción de vergencias Terapia visual ---
fusionales
2.5. FORIAS CICLOVERTICALES

Las desviaciones verticales se tratan de desalineamientos del eje de un ojo hacia arriba o hacia respecto a su punto
de fijación. Puesto que son desviaciones, se miden en dioptrías prismáticas.
Las ciclodesviaciones, por otra parte, son rotaciones del ojo sobre el eje anteroposterior y se miden en grados. Una
excicloforia presentará una rotación temporal, y una incicloforia, nasal.
La prevalencia de una hiperforia se cifra entre un 7% y un 52%. Su incidencia en la población clínica de

aproximadamente un 20%, siendo sólo un 9% clínicamente significativa.
Respecto a la prevalencia de las cicloforias:

• Con Maddox en visión lejana se mide una excicloforia de 0,75 ± 1,15°.
• La excicloforia aumenta con la convergencia y en mirada superior.
• Si la excicloforia aumenta con la convergencia, se produce un cambio en el eje del astigmatismo.
• Scoobe: es un estudio n= 247 encontró cambios en el eje en más de 10° en VP en un 77%.
• De este porcentaje, solo una pequeña muestra tendrá síntomas (potencia astigmática alta junto con un gran
cambio en el eje).
247 PACIENTES
CAMBIO EJE CERCA 189 (77%) SIN CAMBIOS 58 (23%)
BINOCULAR 85 (45%)
MONOCULAR 104 (55%)
OJO DERECHO 75 (72%) OJO IZQUIERDO 29 (28%)
Sus síntomas son los siguientes:
• Oculares: picor, sensación de tirantez, arenilla, quemazón en los ojos…
• Visuales: pérdida de lugar al leer, inclinación de los objetos, dificultad al cambiar la fijación en visión lejana a
próxima.
• El paciente referirá a dolores de cabeza, nauseas, vértigo y nerviosismos. Un síntoma muy común en
hiperforias son los mareos en coche.
Los pacientes pueden ser ansiosos y aprensivos).
Sus signos clínicos son:

• Inclinación de la cabeza.
• Cambio en el eje del astigmatismo en la refracción de visión próxima.
• Presencia de síntomas injustificados.
- EVALUACIÓN:
En hiperforias emplearemos el cover test, los cilindros de Maddox y test de disparidad de fijación, mientras que, en
las cicloforias, cilindros de Maddox y test de disparidad de fijación.
• Cilindros de Maddox: colocamos el cilindro de Maddox verticalmente en el ojo derecho. Deberemos
realizarse en todas las posiciones de mirada dado a que es frecuente la incomitancia en las desviaciones
verticales. Si giramos el filtro en sentido antihorario, se tratará de un excicloforia; si es en horario, una
incicloforia.
• Test de disparidad de fijación: debemos evaluar tanto la foria asociada horizontal como la vertical y analizar
los efectos de un pequeño prisma horizontal en la foria vertical asociada.
- TRATAMIENTO:
Debemos prescribir el máximo positivo posible con retinoscopía y mediante refracción binocular. En la cicloforia
asociada a la convergencia se produce un cambio en el eje del astigmatismo en visión próxima y puede ser necesario
prescribir dos gafas.
Tras la compensación óptica, se prescriben prismas verticales cuya potencia prismática mínima será la que elimine
los síntomas. Es importante comprobar la incidencia de un prisma horizontal sobre la desviación vertical (buen
candidato a terapia visual). Se suele calcular mediante la medida de la foria asociada.
La terapia visual suele emplearse con menor frecuencia.
TEMA 5: SUPRESIÓN BINOCULAR, SÍNDROME DE MONOFIJACIÓN Y MICROTROPIA
1. INTRODUCCIÓN
La fusión sensorial se trata de un proceso cerebral por el que se unifican e interpretan las imágenes de cada ojo para
obtener visión binocular. Si no existe, se producirá supresión o diplopia. Deben estimularse áreas retinianas
correspondientes o ligeramente dispares con sensaciones visuales semejantes.
2. SUPRESIÓN BINOCULAR
La supresión binocular consiste en una sensación binocular (es decir, que sólo se manifiesta al encontrarse
simultáneamente ambos ojos estimulados) que ocurre a nivel del córtex visual caracterizada por una incapacidad para
percibir, en parte o en la totalidad del campo visual de un ojo, objetivos normalmente visibles.
El mecanismo patofisiológico de la supresión se trata de un fenómeno funcional por el que se produce una inhibición
cortical activa (confirmada electrofisiológicamente) de parte o de toda la imagen de un ojo como mecanismo defensivo
contra la diplopia o la confusión visual.
La diplopia es un síntoma muy molesto para los pacientes. Cuando un paciente presenta
estrabismo, la imagen se proyecta en la foveola del ojo bueno, mientras que en el ojo malo no se
proyecta en esta, por eso percibe dos imágenes.
Tiene lugar cuando la imagen de un único objeto cae en dos puntos no correspondientes y
demasiado dispares como para que el sistema visual pueda fusionarlos. Se apreciarán dos
imágenes del objeto localizados en distintas direcciones visuales.
Se produce confusión cuando la imagen de dos objetos físicamente separados y con diferente
forma, tamaño y/u orientación, llegan a la vez a las foveolas de ambos ojos. Estas imágenes se
ven superpuestas y proyectadas en el mismo punto del espacio. Clínicamente no suele percibirse
este síntoma, ya que, con visión binocular normal, la rivalidad binocular es capaz de evitar la
confusión. Con estrabismo se produce supresión del ojo desviado.
De rivalidad binocular se trata de un fenómeno binocular en el que ante la prestación de dos estímulos muy distintos
que no se pueden fusionar se produce supresión a trozos, alternancia o supresión intermitente en las imágenes de
uno u otro ojo. El escotoma de supresión tiende a desaparecer al ocluir el ojo fijador (adaptación sensorial binocular).
Hay que diferenciar un escotoma de supresión, que solo se presenta con ambos ojos abiertos, de un escotoma
absoluto, asociado a alteraciones orgánicas y que sigue presente incluso al ocluir el ojo dominante.
La supresión fisiológica se da en todos los pacientes y es parte de la visión binocular normal única. El cerebro solo ve
lo que le interesa y suprime el resto de las imágenes. Nos evita ser conscientes continuamente de la diplopia fisiológica
y juega un importante papel en el mecanismo de la rivalidad retiniana binocular.
Algunas causas de la supresión NO fisiológica son las siguientes:
• Estrabismo
• Heteroforias descompensadas (insuficiencia de convergencia).
• Aniseiconia.
• Anisometropía.
La supresión no suele generar síntomas y para detectarla es necesario presentar simultáneamente imágenes distintas
a cada ojo y que el paciente nos indique si es capaz de verlas simultáneamente.
PREGUNTA: ¿Cuál de estos pacientes se espera que presente supresión?

a) Los dos
b) Ninguno
c) ET congénita del OI
d) Parálisis del músculo recto lateral del OD.
Presentará supresión la ET congénita del OI porque el sistema visual del paciente, por ser pequeño, se desarrolla de
forma que ignorará la imagen de uno de los ojos. Sin embargo, en el paciente más mayor, la parálisis del recto lateral
se trata de algo repentino, por lo que verá doble.
2.1. CARACTERÍSTICAS DE UNA SUPRESIÓN

- RELACIONADA CON ESTRABISMO:
• Depende de la edad de inicio del estrabismo: se desarrolla predominantemente en sistemas visuales no
maduros.
• Regional: no suele suprimir toda la retina.
• Se presenta únicamente cuando es necesaria, es decir, donde hay tropia:

o Estrabismo unilateral: el escotoma tiene lugar siempre en el mismo ojo por lo que, si el estrabismo
es constante, suelen presentar ambliopía.
o Estrabismo alternante: escotoma alterno de un ojo al otro, por lo que no suele aparecer ambliopía.
o Estrabismo intermitente: sólo se manifiesta el escotoma cuando está presente el estrabismo.
o Estrabismo incomitante: sólo se muestra el escotoma en las posiciones de mirada donde hay
estrabismo, mientras que en las demás existe visión binocular.
- EN PROFUNDIDAD Y TAMAÑO:
• Profundidad: grado en el que la alteración se encuentra arraigada en el sistema visual. Cuanto más tiempo
lleve instaurada la supresión y de forma más continuada, más profunda será.
Cuanto más antinatural sea el ambiente para que se logre diplopia en vez de supresión, más profundo será
el escotoma (se aplicará en terapia visual). A mayor profundidad, mayor dificultad para su eliminación.
• Extensión, amplitud o tamaño: en anisometropía y aniseiconia es central. En estrabismos se relaciona con

el grado de desviación.
PREGUNTA: ¿En cuál de las siguientes situaciones se espera que la supresión sea más profunda?
a) 15∆ ET alternante, va cambiando de un ojo a otro, escotoma OD, escotoma OI.
b) Anisohipermetropía reciente, va a estar muy incómodo.
c) 3∆ ET de OI, tropia pequeña que el paciente probablemente no sepa que tiene.
d) 20∆ XT de OD intermitente, desviación muy grande, cuando tiene el ojo en exo tendrá supresión y cuando
este normal habrá fusión, por lo que el escotoma es fácil de eliminar.
2.2. DETECCIÓN DE LA SUPRESIÓN

- DETECCIÓN DEL ESCOTOMA DE SUPRESIÓN:
• AV con optotipos polarizados: si hay supresión, su valor será bajo.
• AV con estereoscopios (bioptor): se mide en condiciones binoculares y, si hay escotoma la AV en un ojo
será baja.
• Vidrios estriados de Bagolini: se trata de un sistema poco disociador, por lo que informa de la situación
habitual del paciente.
PREGUNTA: Si un paciente lleva puestas estas gafas con vidrios estriados de Bagolini y dice ver la siguiente imagen,
¿qué anotaríamos como resultado de la prueba?
a) Diplopia con endodesviación
b) Supresión central OD.
c) Supresión OD.
d) Fusión.
• Primas de 4∆ BE: se trata de una prueba objetiva capaz de detectar escotoma de supresión central basado
en la ley de Hering. Poco fiable en convergencia fusional deficiente. Si no se mueven ambos ojos nos
planteamos si hay un escotoma de supresión en el ojo que no se mueva.
Empleado para medir escotomas de 4∆ o inferiores. Para desviaciones grandes no nos valdría ya que la
imagen caería fuera del área del escotoma y no lo apreciaríamos.
Ejemplo) El paciente con escotoma de supresión en OD:
• Filtro rojo: es mejor que el test de Worth ya que permite identificar escotomas centrales. Preguntamos al
paciente que ve, si ve dos luces el paciente tendrá diplopia, aunque esta no tiene por qué ser constante. Si
ve una solo luz roja, suprime el ojo rojo, si es una única luz blanca, suprime el OD. Si fusiona la luz será de
color rosado.
- NOTAS CLÍNICAS:
La profundidad del escotoma de supresión es mayor en la zona de la retina correspondiente al ángulo subjetivo
(punto cero) y en la fóvea. Su tamaño es proporcional a la magnitud del estrabismo.
La supresión puede variar según el método de medida: cuanto más se atraiga la atención hacia el test por el ojo
supresor, más fácil será levantar el escotoma. Esto se puede hacer cambiando el color, el contraste, la iluminación,
moviéndolo…
- ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO:
• Test de Worth: debe realizarse desde visión lejana hacia próxima. Cuanto más cerca del paciente aparezca
la supresión, mayor será el tamaño del escotoma.
PREGUNTA: Al estudiar la supresión con el test de Worth, si el test subtiende 6∆ a 33 cm y el paciente ve 4 lueces,
significa que el tamaño del escotoma de supresión es menor de 6∆.
Si ve 4 luces, habrá fusión, por lo que no existirá supresión, luego el escotoma tendrá que ser menor que este, ya que
aquí ve 4 luces. Un escotoma de supresión central será más fácil de detectar en visión lejana, ya que subtiende un
ángulo mucho más pequeño y puede que caiga en la zona del escotoma. Por esto el test de Worth debe realizarse a
todas las distancias.
• Según la medida de la estereopsis: algunos pacientes únicamente mostrarán estereopsis gruesa (periférica)
o incluso ningún grado de estereopsis. Se espera que cuanto peor sea esta mayor será el escotoma de
supresión. Una estereopsis mejor de 60´´ implica fijación central en ambos ojos.
2.3. TRATAMIENTO DE LA SUPRESIÓN

El tratamiento depende de su etiología y del pronóstico esperado. Es frecuente que sea suficiente con tratar el origen
de la supresión para que esta se elimine de forma espontánea al no ser necesaria.
ANOMALÍA TRATAMIENTO
Ametropía sin compensar Compensación óptica.
Aniseiconia Equilibrar el tamaño de las imágenes.
Estrabismo Eliminar el estrabismo.
Heteroforia Compensar la desviación.
Si el paciente NO presenta potencial de fusión, NO se debe tratar de eliminar la supresión.
En pacientes con potencial de fusión (fijación bifoveal), si al tratar el origen la supresión no desaparece, se puede
realizar terapia visual. Se realizarán ejercicios monoculares para equilibrar las habilidades de ambos ojos o ejercicios
antisupresión, como el cordón de Brock o barras de lectura.
3. SÍNDROME DE MONOFIJACIÓN
El síndrome de monofijación se trata de una forma anormal de la visión binocular en la que, por una adaptación
sensorial, se genera un escotoma de supresión central, sacrificándose la fusión bifoveal, pero permitiendo la fusión y
la estereopsis periférica.
Las principales causas de este síndrome son:
• Microestrabismos.
• Anisometropía no compensada (incluye también la monodesviación).
• Lesión macular orgánica unilateral.
• SMF primario (sin causa aparente).
Se caracteriza por la presencia de escotoma de supresión central, fusión sensorial periférica, amplitudes de fusión
motora (vergencia fusional) y estereopsis gruesa o ausente. Además, la mayoría de los casos presentan un pequeño
estrabismo (74%) y/o ambliopía (77%).
3.1. TRATAMIENTOS
- SMF ESTABLE:
La mayoría de los clínicos creen que no tiene cura, es decir, que un paciente que lo presente, no podrá lograr fijación
bifoveal. Más aún, si la situación es estable no se debe intentar tratamiento ya que la terapia antisupresión y la
terapia contra la correspondencia sensorial anómala típicamente llevan a una diplopia insuperable. Los pacientes
son asintomáticos que ya presentan cierta binocularidad.
- SMF DESESTABILIZADO:
Si el SMF se encuentra desestabilizado puede deberse a distintas causas:
• Traumatismo.
• Oclusión mal aplicada.
• Pérdida de visión.
• Intención terapéutica.
• Otros.
El tratamiento en estos casos busca recuperar la situación de estabilidad, tratar la ambliopía si es posible y recuperar
la desviación inferior a 10∆. El pronóstico dependerá de la causa que rompió la supresión.
En conclusión, el SMF puede descompensarse con el tiempo, incluso en presencia de buena visión binocular, por lo
que los pacientes con esta alteración deben revisarse periódicamente para detectar y tratar lo antes posible una
disminución de su AV, un cambio refractivo, etc… y así minimizar el riesgo de deterioro de la binocularidad.
4. MICROTROPIA
Una microtropia se trata de un estrabismo de ángulo muy pequeño con visión binocular simple y una desviación que
no supera las 10∆. Se trata del subtipo más frecuente de SMF. Por lo general es asintomático y tiene buen aspecto
estético. Es unilateral e incomitante.
Respecto a su etiología:
• Primaria: no presenta historial genético de estrabismo de gran ángulo y únicamente mejora con la
compensación óptica. Su valor es de entre 2∆ y 5∆ y tiene una binocularidad más estable.
• Secundaria: resultado del tratamiento de un estrabismo de un ángulo mayor. Se trata de la causa más común.
En función de su ángulo de desviación encontramos los siguientes tipos de microtropias:

• Micro-endotropia (61-90%): forma más común, más estable y que permite mejorar la binocularidad.
• Micro-exotropia (8-21%).
• Desviación vertical (0-3%).
Las características más habituales de una microtropia son las siguientes:
• Desaparición de menos de 10∆, al realizar el cover test alternamente puede parecer que se trata de una
desviación muy grande, pero no es así.
• Anisometropía, siendo la ametropía mayor en el ojo desviado.
• Ambliopía moderada y recidivante. Cuanto menor sea la desviación, mayor será la AV.
• Fijación excéntrica (en muchos casos).
• Escotoma de supresión pequeño, central y proporcional al tamaño de la desviación en condiciones
binoculares.
• Correspondencia sensorial anómala armónica (CSA-A) con fusión motora (pseudoreservas fusionales).
• Estereoagudeza disminuida, siendo la estereopsis gruesa (200-3000´´) y ausente con test de puntos al azar.
4.1. EXAMEN Y DIAGNÓSTICO

• Agudeza visual: fenómeno del amontonamiento. En este fenómeno, la AV del ojo desviado mejora
notoriamente si se presentan los estímulos aislados en vez de un panel completo. Sobre todo, se da en
ambliopías estrábicas.
• Estudio de la fijación monocular: se realiza mediante una visuscopía, oftalmoscopía directa con retículo
calibrado, nos permite ver si existe fijación central (FC) o excéntrica (FE). Se realiza siempre en monocular, por
lo que hay ocluir el ojo no estudiado.
o Fijación excéntrica: proyección derecha delante de un área no foveolar de la retina, tanto en

monocular como en binocular, es decir, se trata de una fijación con una zona distancia a la fóvea. Es
la situación en la que el paciente con ambliopía estrábica no usa el área central de la fóvea para fijar
incluso en condiciones monoculares. Puede existir en el 50% de los pacientes con microtropia.
El objetivo de la prueba es localizar el reflejo foveolar, estudiando su posición, grado de excentricidad

(separación entre la estrella y el puntito) y estabilidad (es mejor que sea excéntrica inestable que estable).
El puntito es la posición anatómica de la foveola. Si tiene fijación foveolar, el puntito se localizará en el centro
de la estrella. En la foveola tenemos una densidad máxima de fotorreceptores, en cuanto me muevo la
intensidad es menor y la AV cae mucho. Esta prueba se suele hacer cuando tenemos una baja AV monocular.
• Estudio de la correspondencia sensorial: es habitual que exista correspondencia sensorial anómala. Esta se
trata de la situación en la que el ángulo de desviación y el subjetivo de desviación son distintos.
• Medida de la desviación:
o Cover simple: nos permite medir la desviación manifiesta (tropia). En caso de que el paciente presente
fijación excéntrica no existirá movimiento.
o Cover alternante: mide la desviación correspondiente a la suma de la tropia y la foria superpuesta.
Existirá movimiento incluso con fijación excéntrica.
• Detección del escotoma de supresión central:
o Test de Worth a distancias distintas.
o Prisma de 4∆ BE.
o Vidrios estriados de Bagolini.
o AV biocular con estereoscopios.
• Estereopsis: disminuida (inferior a 60´´) o ausente.
PREGUNTA: Si no observamos movimiento en el cover simple podemos asegurar que no hay estrabismo.
Falso, puede existir fijación excéntrica y no ser detectada por el cover test o puede haber un movimiento muy pequeño
no detectable a simple vista.
4.2. TRATAMIENTO
- AMBLIOPÍA:
NO se recomienda oclusión en casos con fijación excéntrica confirmada, independientemente de la edad, pacientes
cuyo primer tratamiento es con más de 7 años (ya que la elasticidad de su sistema visual no es suficiente), o si su
AV es mayor o igual a 0,5-0,6 con optotipos aislados.
Sin embargo, la oclusión si está indicada en pacientes con AV inferior a 0,4 y menores de 6 años, y si la ambliopía se
trata de una recidiva de un caso previamente tratado con éxito, incluso si los niños son algo mayores.
- MICROTROPIA:
• Sin síntomas: hacer o menos posible para interferir con su binocularidad leve o anormal. Si las gafas
incluyen un descentramiento o un prisma, lo mejor será incluirlo en la nueva corrección. En caso de que la
anisometropía se encuentre hipocorregida, no conviene introducir grandes cambios en la nueva corrección.
• Con síntomas: se deben a que la microtropía se ha descompensado y ha aumentado su ángulo de
desviación. Se debe detectar y tratar la causa de esto. Puede remitirse a un profesional especializado en
estos casos complicados.
5. CONCLUSIONES
La presencia de supresión binocular o de una baja estereoagudeza indican que existe un problema que impide que
haya una visión binocular normal. Por tanto, debe buscarse la causa subyacente y decidir si conviene tratarla.
La supresión se trata de una adaptación sensorial binocular que permite la percepción de una imagen única y nítida al
evitar la diplopia y la confusión cuando no es posible fusionar las imágenes de ambos ojos debido a que estas son
demasiado diferentes.
Debemos ser cautos al tratarla cuando no se esté seguro de que el paciente pueda obtener fusión, ya que las
consecuencias no son fácilmente reversibles.
TEMA 6: AMBLIOPÍA
1. INTRODUCCIÓN
La ambliopía se trata de una disminución uni o bilateral de la AV corregido como consecuencia de un impedimento o
una alteración durante el desarrollo normal de la visión. Popularmente se conoce como ojo vago.
En muchos casos puede prevenir o revertirse con una detección y correcto tratamiento a tiempo.
Se puede clasificar en los siguientes tipos según la AV:

• Grave: AV de 0,1 o menor.
• Media: AV entre 0,2 y 0,4
• Leve: AV entre 0,5 y 0,9.
ADAPTACIONES SENSORIALES
BINOCULARES MONOCULARES
• Supresión monocular. • Ambliopía.
• Correspondencia sensorial anómala (CSA). • Fijación excéntrica.
La ambliopía aparece desde el nacimiento hasta los 7 u 8 años. Además, cualquier alteración que surja durante el
periodo de maduración puede dejar secuelas visuales.
Periodo de inmadurez/desarrollo visual:

Mayor
Perido gráfico:
plasticidad: Madurez visual:
desde una semana a los 3
hasta los 2-3 desde los 8 años.
meses.
años.
PREGUNTA) Si un adulto que nació ciego recuperara milagrosamente la visión, ¿podría reconocer visualmente una
esfera que antes conocía por el tacto?
No, ya que requiere de experiencia visual para que saber qué es, además, verá menos que un recién nacido.
PREGUNTA) Tenemos un paciente de 3 años con una AV en lejos de 0,4 en OD y 0,9 en OI, mientras que de cerca es
de 0,9 en OD y OI. ¿Presenta una ambliopía en OD?
No, para que se tratase de una ambliopía, la AV debería ser baja en todas las distancias. Lo que probablemente tenga
el paciente es miopía o astigmatismo unilateral en el OD.
2. ESTUDIO DE LA AMBLIOPÍA
El tratamiento de la ambliopía es tan agradecido que, con un parche, compensación óptica y la ayuda de los padres
podemos conseguir que el ojo consiga alcanzar una buena AV.
Tenemos que estudiar la etiología, la prevalencia, la salud ocular (respuestas pupilas y oftalmoscopía) y factores
ambliogenéticos.
Realizamos al paciente una medida de AV bruta y con compensación, en monocular (o penalizando el ojo no
estudiado) y en binocular, con agujero estenopeico. Si mejora la AV sabremos que se trata de una ametropía no
corregida, pero si no lo hace, tendremos una ambliopía.
A continuación, deberemos determinar de que tipo de ambliopía se trata según su etiología:
ETIOLOGÍA CLASIFICACIÓN
Causas estructurales o Orgánica
Patológicos
Obstáculo en la línea Por privación de

de mirada estímulos
Ametropía sin Bilateral Isometrópica
compensar Unilateral Anisometrópica Funcional
Estrabismo unilateral Estrábica
constante
Causas psicológicas Histérica
- AMBLIOPÍA ORGÁNICA:
Se debe a causas estructurales o patológicas como las siguientes:
• Nistagmo.
• Miopía degenerativa.
• Coloboma del iris.
• Queratocono.
• Neuritis óptica.
• Retinopatía del prematuro.
• Retinoblastoma (tumor maligno en el globo ocular).
- AMBLIOPÍA POR PRIVACIÓN DE ESTÍMULOS:

Su factor ambliogénico es un obstáculo en la línea de mirada que puede deberse a:
• Catarata congénita o traumática.
• Ptosis completa temprana.
• Leucoma corneal: si aparece cuando el paciente es pequeño es probable que pierda por completo la
capacidad de fijación.
• Oclusión mal controlada.
Este tipo de ambliopía se puede tratar mediante la eliminación del obstáculo (operación quirúrgica) o por
compensación óptica y tratamiento de la ambliopía.
Su pronóstico depende de la edad del paciente en la cirugía, la densidad, si esta es uni o bilateral y de si existe un
nistagmo o malformaciones asociadas.
- AMBLIOPÍA REFRACTIVA:
Su factor ambliogénico es una ametropía sin compensar. Puede tratarse de una ambliopía isoametrópica o
anisometrópica.
Depende de su potencial ambliogénico. Este es el grado de ametropía que si permanece sin compensar durante el
periodo de inmadurez visual puede causar ambliopía.
ISOMETRÓPICA (ambos ojos) ANISOMETRÓPICA (diferencia entre ojos)

Hipermetropía > 5,00D Hipermetropía > 1,00D
Miopía > 8,00D Miopía > 3,00D
Astigmatismo > 2,50D Astigmatismo > 1,50D
PREGUNTA) Tenemos dos pacientes, un paciente A con -1D en el OD y -3D en el OI; y un paciente B con +1D en OD y
+3D en el OI. Ambos tienen 5 años y nunca han llevado gafas.
a) ¿Qué paciente tendrá supresión? Ambos. En el paciente A, el escotoma de supresión es alternante; mientras
que, en el B, la supresión siempre se da en el OI.
b) ¿Qué paciente tendrá ambliopía? El paciente A es un miope con una diferencia de 2D entre sus errores
refractivos, lo cual es menor de 3D, por lo que no presentara ambliopía. Sin embargo, el paciente B es un
hipermétrope con una diferencia entre sus ojos de 2D, mayor que 1D, por lo que será el que presente
ambliopía.
PREGUNTA) ¿La siguiente ametropía sin compensar tiene potencial ambliogénico en un niño de 3 años con -5,50D en
OD y -1D en OI?
Si, ya que la diferencia entre los errores refractivos es de 4,50D que es mayor que 3D.
- AMBLIOPÍA ESTRÁBICA:
Su factor ambliogénico es un estrabismo unilateral constante. Si el estrabismo es intermitente o alternante, no
existirá ambliopía.
PREGUNTA) ¿Cuál de las siguientes desviaciones es más probable que genere ambliopía?
a) 12∆ EF. Foria, por lo que el paciente fusiona y no hay escotoma de supresión.
b) 25∆ XT intermitente. Intermitente, por lo que no hay ambliopía.
c) 6∆ ET OD. Tropia del OD, por lo que encontramos escotoma de supresión en este.
d) 30∆ XT alternante. Alternante, por lo que el escotoma cambia de un ojo a otro.
- AMBLIOPÍA HISTÉRICA:
Las causas de esta ambliopía son que el paciente cree no ver, o ver diferente. Se da en pacientes con patologías
psicógenas debido a estrés, suspensos, muerte de un familiar, separación de padres…
Se diagnosticará mediante la anamnesis, tras el descarte de las demás etiologías. En cuanto al tratamiento, le
mandaremos al psicólogo, mejora espontáneamente la AV.
3. PREVALENCIAA
La ambliopía se da en un 2-3% de la población general. El orden de mayor a menor porcentaje es el siguiente: ambliopía
refractiva, ambliopía estrábica y, con el mismo porcentaje de prevalencia, la ambliopía histérica, la ambliopía orgánica
y la ambliopía por un obstáculo en la línea de mirada.
Otros factores de riesgo para generar ambliopía son: prematuridad, si la madre fuma o se droga durante el embarazo,
parálisis cerebral y antecedentes familiares (anisometropía, estrabismo, ambliopía, catarata congénita…).
4. NOTAS CLÍNICAS
La ambliopía unilateral cursa siempre junto a un escotoma de supresión (evita la confusión y mejora la AV). El escotoma
tiene que ser estable en el tiempo y en el área retiniana.
Existe una correlación significativa entre el grado de anisometropía y la severidad de la ambliopía. Sin embargo, esto
no sucede entre el ángulo de desviación y la severidad de la ambliopía.
Los elementos constituyentes de la ambliopía son los siguientes:

• Disminución de la AV.
• Aumento de la zona de incertidumbre.
• Fijación monocular inestable e imprecisa.
• Anomalías oculomotoras.
• Mala coordinación sensorio-motora.
• Respuesta acomodativa inadecuada.
• Sensibilidad al contraste reducida.
• Escotoma de supresión.
• Estereopsis reducida o ausentes.
• Alteraciones de la CS en ambliopías estrábicas.
5. EXAMEN CLÍNICO
- ANAMNÉSIS:
Es importante la edad de detección de la ambliopía, los antecedentes familiares, tratamientos previos (gafas,
oclusión, terapia visual…) y otros datos como las alteraciones emocionales, medicamentos, malnutrición…
- OBSERVACIÓN DEL PACIENTE:

• Estrabismo.
• Tortícolis.
• Asimetría facial.
• Ptosis.
• Guiño de un ojo.
• Leucoma.
• En fotografías: alteración del reflejo rojo. Remitir al oftalmólogo.
- AGUDEZA VISUAL:
Una de las características principales de la ambliopía es encontrarnos una baja AV en un ojo o en ambos. Mediremos
la AV bruta y con compensación, tanto monocular (o penalizando el otro ojo), como binocularmente.
Deberemos tener cuidado cuando el niño se tapa. Si viene con parche habrá que quitarlo y esperar que el paciente
se acostumbre a la luz otra vez. Puede ser que con AO abiertos no haya nistagmo y si se tapa uno de los ojos sí
aparezca. Ante una situación así, tendremos que hacer que ese nistagmo no se descompense para que siga
existiendo fusión.
Respecto al agujero estenopeico, valoraremos si la disminución de la AV con compensación mejora o no. Si lo hace,
será una ametropía sin compensar y si no, una ambliopía.
• Test de agudeza visual:
0-2 AÑOS 2-4 AÑOS >4 AÑOS
Pruebas Pruebas Pruebas

objetivas subjetivas (con subjetivas
o sin respuesta
verbal)
Test Bruckner
(reflejos rojos)
Test de mirada
preferencial
Rechazo
oclusión
- FENÓMENO DEL AMONTONAMIENTO:
Se aplicará principalmente en ambliopías estrábicas y se empleará cuando seamos conscientes de que la alteración
se trata de una ambliopía. La AV con estímulos aislados es notoriamente superior a aquella con el panel completo.
No influye si el tamaño del espacio entre las letras es mayor que el de esta.
- ESTUDIO DE FIJACIÓN:
Para observar la preferencia de la fijación, realizaremos u cover test simple, interesante para desviaciones de gran
magnitud. Debemos comparar el tiempo de recentrado tras la oclusión de cada ojo.
Con tropias intermitentes no esperamos que exista ambliopía por lo general, pero es posible que el paciente tarde
en recuperar la fusión. En alternantes tampoco esperamos ambliopía.
Respecto al estudio de la fijación, haremos una oftalmoscopía directa o visuscopía.
- ESTUDIO DE LA SALUD OCULAR:

Debemos observar la respuesta pupilar. Si es normal, las pupilas serán isocóricas normoreactivas.
Para el estudio del polo anterior y posterior del ojo realizamos una oftalmoscopía; para el de los medios oculares
emplearemos una lámpara de hendidura.
6. TRATAMIENTO
OPCIONES DE TRATAMIENTO
(es frecuente combinar varios)
Compensación Penalización Oclusión
Gafas Óptica Directa: tapar el ojo no

ambliope 2-6 h/día
LC Farmacología
Sectores: crear
alternancias en
microtropias: ET (nasal)
y XT (temporal)
Inversa: en fijación
excéntrica. Mal
pronóstico.
- COMPENSACIÓN ÓPTICA:
Su objetivo es conseguir mejor AV en el ojo ambliope. Puede realizarse una penalización en el ojo dominante en
ambliopías leves y medias. Debe prestarse mucha atención a la compensación del astigmatismo.
• Gafas: se tratan de la primera opción, excepto en casos especiales, como en pacientes afáquicos pequeños,
ya que requieren compensaciones elevadas.
• Lentes de contacto: empleadas para reducir la aniseiconia y para eliminar desequilibrios prismáticos.
Mejora la cosmética y proporciona una mejor calidad óptica. Se aplica en casos con más de 3,00D de
anisometropía.
- PENALIZACIÓN:
Se emborrona la imagen del ojo con mejor AV ya sea mediante métodos ópticos o farmacológicos. Se intenta que
el ojo ambliope trabaje con prioridad de lejos, cerca o todas las distancias.
La penalización se aplica en ambliopías medias o leves, como mantenimiento de la oclusión directa o si se requiere
preservar una fusión deficitaria o reciente adquirida:
• Estrabismo intermitente.
• Ambliopía anisometrópica con foria alta.
• Microtropia.
• Nistagmo latente.
• Óptica: poner la mejor refracción posible en el ojo ambliope, mientras se penaliza el ojo dominante.
Debemos hipercompensarlo con positivos hasta lograr igual AV (medida con filtros polarizados) que el ojo
ambliope compensado. Se usan filtros traslúcidos comerciales (filtros de Bangerter), papel celofán o laca de
uñas transparente.
• Criterios de AV monocular mínima: estos no son criterios estadísticos, sino clínicos.
EDAD AV
1 año 20/140 = 0,1
2-3 años 20/48 = 0,4
4 años 20/40 = 0,5
5 años 20/33 = 0,6
6 años 20/30 = 0,7
7-8 años 20/20 = 1
PREGUNTA) tenemos un paciente de 3 años con los siguientes datos:

AV bruta: OD 0,2; OI 0,8.
Rx: OD: +5,00 AV 0,5; OI +0,75 AV 0,8
Le prescribiremos en el OD una compensación de +5,00, que le aumenta la AV a 0,5, mientras que, en el OI, le
prescribiremos una hipercompesnsación, +1,50D. esta penalización le disminuye la AV a 0,5; pero al final en ambos
ojos será de 0,7.
• Farmacología: debe ponerse la mejor refracción posible en el ojo ambliope, mientras aplicamos atropina
en el ojo fijador. Por lo general se emplea menos debido a sus efectos secundarios. Se ha observado que si
instilamos atropina durante el fin de semana da los mismos resultados que si la aplicamos durante toda la
semana.
- OCLUSIÓN DIRECTA:
Tapamos el ojo fijador con parche, LC u obturación durante unas 2-6 h/día. Se consigue una mejora muy rápida en
niños pequeños. El periodo que tiene que pasar entre revisiones es de una semana por año de vida del paciente. La
primera revisión se realizará a las 4 semanas al menos.
Este tratamiento es habitual cuando la AV no mejora solo con la compensación óptica.
• Con parche: tipo oclusión más útil.
• Con LC: se reserva para casos especiales, no hay muchos modelos para adaptarse a las medidas de los niños.
La reservamos para gente que tiene alergia al parche. La pupila es opaca.
• Con obturación: se ocluye el ojo fijador con una lágrima negra sobre el cristal de la gafa. Es menos eficaz
que la oclusión. Se reserva para casos especiales como alergia al parche.
• Clínica de la oclusión directa:

o Cuanto más joven sea el paciente, más rápidamente mejorará la AV.
o Los mayores de 7 años no suelen dar tan buenos resultados, aunque en ambliopías anisometrópicas
se puede intentar.
o A mejor AV del ojo ambliope, menor tiempo de oclusión necesario.
o Si durante la primera oclusión no se han producido mejoras de AV, se duplicará el periodo de
oclusión.
o Si tras 4 meses no se ha experimentado mejoría, hay que replantearse la posibilidad de que el
problema sea orgánico o de que no se esté cumpliendo adecuadamente el tratamiento. Si se
cumple, se abandonará la oclusión.
o Tras igualar las AV conviene continuar con una oclusión de mantenimiento (a tiempo parcial o
penalización, ya que disminuye el riesgo de recaídas).
Algunas posibles recaídas son la pérdida de al menos 1/3 de la AV ganada con el tratamiento dentro del primer año
tras terminar el tratamiento. Tiende a ser menos frecuente si:
• Continúa usando la compensación óptica.
• Cuanto mayor sea la AV inicial y cuanto mejor sea la AV alcanzada.
• No hay historial previo de recaída.
• Se pauta una terapia de mantenimiento y revisiones periódicas.
Posibles problemas de oclusión:

• Pierde al menos 1/3 de la AV ganada con el tratamiento.
• La recaída suele darse dentro del primer año tras terminar el tratamiento.
• Entre un 20% y 25% de los casos de ambliopía tiende a ser menos frecuente a la recaída si:
o Continúa usando la compensación óptica.
o Su AV inicial era elevada.
o No hay historial previo de recaída.
o Se pauta una terapia de mantenimiento y revisiones periódicas.
- SISTEMAS ESPECIALES:
• Sectores: se emplean para fomentar la alternancia de fijación en microtropias. Cuando queda un ángulo
residual de desviación. Fomenta la alternancia de fijación y se realizará tras una oclusión convencional
exitosas:
o ET: sectores nasales.
o XT: sectores temporales.
Dependiendo de la dominancia de un ojo frente al otro, tapamos en posición primaria el ojo dominante y
dejaremos descubierto el ojo que tiende a desviarse.
Ocluiremos un ojo y haremos mirar al paciente a lo lejos para marcar la mitad de la pupila. Repetiremos con
el otro ojo y pondremos el filtro en la zona requerida.
• Inversa: indicada en ambliopía estrábica con fijación excéntrica. Se trata de un “tratamiento a la

desesperada”, ya que su pronóstico es malo. Inicialmente conviene probar oclusión directa y si no da
resultado se pondrá en marcha inversa. Consiste en tapar el ojo ambliope y se pasará a oclusión directa si
se consigue fijación central (oclusión controlada).
- ORTÓPTICA:
En la terapia visual se trabajan habilidades como la motilidad, acomodación, coordinación ojo-mano, antisupresión
(o alternancia), fusión y estereopsis (si se puede).
Los ejercicios que se realizarán serán: pelota de Marsden, vectogramas, cordón de Brock y espejo con gafas
polarizadas (antisupresión).
- TERAPIAS EMERGENTES:
El objetivo de estas es mejorar la binocularidad a través de videojuegos diseñados para reducir la supresión cortical.
Se generar condiciones de visión binocular artificiales en las que se reduce la visibilidad de la imagen del ojo bueno
para que NO suprima el ambliope.
- RECOMENDACIONES GENERALES EN NIÑOS:

• Limitar el uso de pantallas:
o 0-2 años: NO UTILIZAR.
o 2-5 años: entre 30 minutos y una hora al día.
o Mayores de 5 años: 2 horas al día de forma intermitente y evitando su uso por la noche.
• Realizar actividades al aire libre, puesto que la luz solar contribuye al control de la miopía.
6.1. CONCLUSIONES ESTUDIOS PEDIG

- AMBLIOPÍA MODERADA: AV 0,2-0,5.
La corrección óptica solo puede servir como tratamiento inicial para una ambliopía anisometrópicas o estrábica,
aunque estas últimas suelen requerir otros tratamientos pasivos.
Los filtros traslúcidos y la oclusión (es decir, la penalización) puede ser considerados como tratamiento inicial en
ambliopía moderada.
La oclusión de 2 horas al día y de 6 horas al día generan una mejora similar de AV. Se alcanzan los mismos niveles
de AV, pero con mayor rapidez. Una oclusión de 2 horas diarias mejora la AV cuando no se consigue aplicación sólo
gafas.
Las tareas en cerca NO aumentan la mejoría.
La atropina diaria junto a una oclusión de 6 horas diarias son opciones efectivas para tratar la ambliopía. Es común
que quede una ambliopía residual, pero la respuesta al tratamiento se mantiene en la mayoría de los pacientes.
Una aplicación de atropina diaria y una en fin de semana dan lugar a ganancias similares de AV.
Los niños mayores de entre 7 y 12 años (final del periodo de madurez visual) con ambliopía deben ser tratados.
Aquellos que no han tenido tratamientos previos responden mejor a este.
La atropina en el fin de semana o la oclusión de 2 horas al día producen una mejoría modesta de AV en niños
mayores.
- AMBLIOPÍA SEVERA: AV ≤ 0,1

La corrección óptica solo puede servir como tratamiento inicial para pacientes como ambliopías anisometrópicas.
Una oclusión de 6 horas al día o una a tiempo completo generan resultados similares. La oclusión de 2 horas por día
o atropina en fin de semana solo producen una mejoría modesta de la AV en niños mayores.
- AMBLIOPÍA ISOAMETRÓPICA:
La mayoría de los pacientes mejoran hasta 0,8 con la corrección óptica en el curso de un año.
6.2. OBJETIVOS
• Mejora de la AV y mantener esa mejoría.
• Mejora las habilidades monoculares: acomodación. Coordinación ojo-mano, motilidad…
• Obtener fusión y estereopsis o alternancia de fijación de función del caso.
6.3. PRONÓSTICO ESPERADO

En el pronóstico influyen principalmente tres factores:
• Tipo y grado de la ambliopía.
• Edad del paciente y a la que se detecto el problema: cuanto mayor sea el tiempo y a la que se detecto el
problema, mayor será la dificultad para corregirlo.
• Tratamiento seleccionado y cumplimiento de este.
6.4. AMBLIOPIA REFRACTIVA

El paciente presenta baja AV y alta ametropía en ambos ojos. Comenzaremos corrigiendo el error refractivo, para
después evaluar la AV cada 4-6 semanas.
Si esta no mejora, comprobaremos si existe cumplimiento del tratamiento o si hay algunas anomalías. Si cumple y
no hay más anomalías, añadiremos un programa de terapia visual hasta obtener su máxima AV.
Realizaremos revisiones periódicas.
El paciente presenta AV baja en un ojo, junto a anisometropía.
Comenzaremos corrigiendo el error refractivo y evaluando la AV cada 4-6 semanas. El paciente continuará solo con
gafas hasta que deje de mejorar la AV en dos vistas consecutivas.
En función del grado de la ambliopía procederemos de las siguientes formas:

• Ambliopía moderada (0,2-0,5): añadir oclusión de 2 horas diarias o penalización. También podremos añadir
ortóptica.
• Ambliopía severa (< 0,2): añadir oclusión de entre 2 y 6 horas al día. Podemos incluir un programa de terapia
visual.
Si el tratamiento no es exitoso deberemos confirmar el grado de cumplimiento de este. Si el paciente lo cumple, se

probará otra motilidad hasta alcanzar su máxima AV.
Si no existiera mejora tras 4 meses, se abandonará la oclusión.
Para finalizar se realizará terapia de mantenimiento y revisiones periódicas.
EJEMPLO) Niña de 6 años con ambliopía OI. A los 4 años se le prescribieron unas gafas con OD plano y OI +5,00D, junto
a supresión durante 4 meses sin resultados. Su refracción bajo cicloplejia es de OD: +1,50D (AV 1); OI: [+9,50, -0,75 X
0°] (AV 0,1).
Le prescribiremos en su OD +0,50D y en OI [+8,50,-0,75 x 0°], junto a una oclusión de OD de 6 horas diarias.
Tras 4 meses la AV del OI con compensación alcanza los 0,8, manteniéndose estable durante varios años.
6.5. AMBLIOPÍA EN MICROTROPIA
- ESTRABISMO UNILAERAL DE ÁNGULO GRANDE:
- MICROTROPIA:
Tras estudiar la fijación determinaremos si emplear o no oclusión:
• Usar oclusión si:
o AV < 0,4: oclusión en menores de 6 años.
o Recidiva de un caso previamente tratado con éxito, incluso en niños algo mayores.
• No usar oclusión si:

o Existe fijación excéntrica confirmada.
o Se trata del primer tratamiento en mayores de 7 años.
o La AV es mayor o igual a 0,5-0,6 con optotipos aislados.
Si no hay síntomas es mejor hacer lo menos posible para no interferir en el estado del paciente.
7. RESUMEN
Ante un paciente con baja AV con compensación, debemos identificar los factores ambliogénicos para identificar si se
trata de una ambliopía orgánica o funcional.
Lo más frecuente es encontrar ambliopías anisometrópicas o estrábicas en las que el tratamiento típico será la
compensación óptica y oclusión con parche.
TEMA 7: ANISEICONÍA
1. INTRODUCCIÓN
La aniseiconia se trata de una alteración binocular causada por una diferencia de tamaño y/o forma de las imágenes
percibidas. Se asocia especialmente con la anisometropía compensada con gafas.
Según su etiología puede ser:

• Aniseiconia fisiológica: en ellas se compensan las diferencias de tamaño y se tratan de la base de la
estereopsis.
• Aniseiconia neurológica.
• Aniseiconia óptica: inducida por las diferencias existentes entre los dos ojos respecto a sus:
o Componentes refractivos internos del ojo: principalmente la cara anterior de la córnea y la longitud
axial.
o Parámetros de las lentes correctoras: diferencias de potencia, geometría, diseño, posición…
- ANISEICONIA ÓPTICA:
• Aniseiconia global: toda la imagen de un ojo es mayor o menor que la del otro.
Anisometropía miópica y anisometropía hipermetrópica.
• Aniseiconia meridional: la imagen es más grande o pequeña siguiendo unos

meridianos privilegiados. Anisometropía astigmática.
• Aniseiconia asimétrica: en compensaciones prismáticas, córneas irregulares…
PREGUNTA) ¿Qué imagen cualitativa de un círculo (elipse de un aumento) corresponde a una graduación en gafas de
OD: +1,00D y OI: [+1,00, -3,50 x 90°]?
a) No: aniseiconia astigmática con un meridiano distinto de 90°.

b) Sí: aniseiconia astigmática con el meridiano a 90°.
c) No: aniseiconia global.
d) No: aniseiconia astigmática con el meridiano a 0°.
2. PREVALENCIA
El porcentaje de sujetos con síntomas atribuibles a la aniseiconia es de 3%, siendo mucho más prevalente en:
• Anisometropía primaria.
• Anisometropía secundaria (tras tratamiento):

o Afaquia y pseudoafaquia: un paciente con afaquia unilateral compensado con lentes de contacto
tendrá un 7-12% de aniseiconia y con gafas de 22-35%.
Es más habitual que los pacientes operados de cataratas lleven LIO (pseudoafáquicos) y que les quede
anisometropía postquirúrgica, frecuentemente mayor de 2D y asociada con síntomas de aniseiconia.
o Operados de cirugía refractiva: la cirugía refractiva también se trata de una fuente potencial de
aniseiconia en aquellos pacientes en los que quede anisometropía residual significativa o córneas
distorsionadas.
• Alteraciones retinianas y corneales: la aniseiconia se asocia frecuentemente a:

o Córneas irregulares: por queratocono, postcirugía refractiva…
o Membranas epirretinianas que encogen (macropsia) la retina, alternando la posición de los
fotorreceptores.
o Alta miopía axial, edema macular, corioretinits central serosa que estiran la retina (micropsias).
3. SÍNTOMAS
• Astenopia (fatiga ocular, escozor, lagrimeo, dolor, pinchazos…) (67%).
• Dolor de cabeza (67%).
• Fotofobia (27%).
• Dificultades de leer (23%).
• Problemas de motilidad y diplopia (11%).
• Nerviosismo (11%).
• Vértigo y mareos (7%).
• Distorsión del espacio (6%).
Los síntomas dependerán del grado de aniseiconia. La aniseiconia suele causar síntomas con diferencia moderada de
tamaño de imágenes (2-5%).
Una aniseiconia mayor del 5% es incompatible con una visión binocular fina y fusión y puede causar estrabismo y/o
ambliopía, especialmente en niños pequeños.
Es frecuente que la severidad de los síntomas no se correlacione con el grado de aniseiconia (depende de la capacidad
de adaptación).
Únicamente si la AV de ambos ojos es buena y existe visión binocular podrá causar síntomas la aniseiconia. En el caso
contrario, el paciente presentará supresión y será asintomático.
4. SIGNOS
Los síntomas de aniseiconia casi siempre están causados por la presencia de una anisometropía. Debemos buscar un
mínimo de 1,50-2,00D de anisometropía en gafas que para que se produzcan síntomas. A mayor anisometropía
corregida con gafas, mayor probabilidad de aniseiconia.
Por cada dioptría de anisometropía se considera que se produce un 1% de diferencia de tamaño de imágenes. Esto se
puede medir con pruebas subjetivas específicas.
REGLA: ≥2 D anisometropía suele crear aniseiconia sintomática y puede generar diplopia en la mirada vertical debido
a los efectos prismáticos asimétricos (aniseiconia dinámica).
5. MÉTODOS DE EVALUACIÓN
Se trata de técnicas subjetivas, por lo que el paciente debe comprender su cometido y mostrarse colaborador. La
medida puede dificultarse por supresión, ambliopía o mala binocularidad.
Algunos sistemas de medida son los siguientes:

• Técnicas estereoscópicas (eiconometro espacial).
• Métodos de comparación directa: se detectan diferencias mayores o iguales al 2% y suelen hipoestimar la
aniseiconia.
6. ANISEICONÍA DINÁMICA
Si el efecto prismático es asimétrico nos encontraremos ante una aniseiconia dinámica o anisoforia, que aparece al
mirar fuera del centro óptico de una compensación anisometrópica.
Se recomendará al paciente que mueva la cabeza (permite mirar siempre por el centro óptico) y no los ojos (monturas
pequeñas) y pensar en incluir prismas de Fresnel o primas slab-off en lentes multifocales.
Se calcula midiendo la foria con compensación en distintas posiciones de mirada (por ejemplo, filtro rojo con barra de
prismas) o con la regla de Prentice:
PREGUNTA) ¿Qué paciente eligió mejor la montura: ambos tienen la misma graduación: OD:
[-1,00,-1,00 x 90°] OI: -4,50D?
Ella, puesto que la montura es más pequeña.
EJEMPLO) Calcular la anisoforia vertical al mirar de cerca.

OD: +1,00D
OI: [+4,00, -0,50 x 130°]
Ad: +2D
- PRISMA PARA COMPENSAR EL EFECTO PRISMÁTICO ASIMÉTRICO VERTICAL:

• Primas de Fresnel sectoriales: sólo se ponen en la zona necesaria y se orienta con base contraria a la
anisoforia, es decir, si la anisoforia tiene BS, el primas se orientará con BI.
• Prisma slab-off para lentes bifocales progresivas: se aplican en anisometropías mayores a 1,50D, haciendo
que el efecto prismático sea igual en ambas lentes.
7. OPCIONES DE TRATAMIENTO
- LENTES DE CONTACTO:
Las lentes de contacto son la primera opción de tratamiento de la aniseiconia porque minimizan los siguientes
problemas asociados al uso de gafas:
• Modificación del tamaño de la imagen retiniana (aniseiconia estática en anisometropía).
• Defectos del campo visual (aberraciones ópticas periféricas, reducen aproximadamente el 20% del campo
visual corregido).
• Efectos prismáticos (aniseiconia dinámica en anisometropía).
• Consideraciones estáticas.
- CIRUGÍA REFRACTIVA:
Se elimina la anisometropía, por lo que no existirá una aniseiconia asociada a la compensación.
- GAFAS:
Las recomendaciones generales son las siguientes:
• Moldura adecuada: es el punto de partida. La adaptación y estabilidad y el tamaño de los aros debe ser
pequeño.
• Tratamiento antirreflejante.
• Distancia de vértice (DV) reducida: cuanto menor sea esta, mayor distancia será el tamaño de la imagen en
miopes, y menor en hipermétropes.
• Bisel asimétrico en altas miopías.
Hasta 2D de anisometropía es fácil de tratar con gafas. En algunos casos puede ser útil la monovisión o la
compensación parcial.
EJEMPLO) Aniseiconia por anisometropía de un 3% (OD < OI).

OD: -7,00D OI: -4,00D.
- MONOVISIÓN:
Se especializa un ojo para visión lejana y otro para visión próxima.
EJEMPLO) Paciente de 60 años:
No hay visión binocular central, por lo que se evitan los síntomas astenópicos asociados a los esfuerzos por
mantener la fusión. Disminuye la sensibilidad al contraste y la estereopsis.
- COMPENSACIÓN PARCIAL:
No se emplea si las demandas visuales son altas o si el paciente en un joven capaz de tolerar toda la graduación.
Se debe tratar de equilibrar la compensación de ambos ojos, reduciendo la potencia esférica y/o cilíndrica del ojo
más amétrope. Para ello podemos rotar el eje del cilindro hacia 0 ó 90° y/o bajar el cilindro, manteniendo el
equivalente esférico.
- AUMENTO DE LAS LENTES OFTÁLMICAS:
• h (m): distancia de la superficie posterior al plano nodal del ojo.

• F2 (D): potencia de la superficie posterior.
• t (m): espesor central.
• n: índice de refracción.
• F1 (D): potencia de la superficie anterior.
- PRESCRIPCIONES ISEICÓNICAS:
Las prescripciones iseicónicas se reservan como opción de tratamiento para sujetos con síntomas de aniseiconia
con altas demandas, donde las otras opciones de tratamiento no son viables o no solucionan su problema.
Las gafas con lentes iseicónicas se prescriben muy poco pues son difíciles de fabricar, caras y menos estéticas, ya
que presentan espesores de lente o curvatura de cara anterior especiales. Además, no aseguran la eliminación de
los síntomas de aniseiconia.
En altas anisometropías será imposible eliminar totalmente la aniseiconia y el objetivo será llevarla a los limites
tolerables.
Se seleccionan los parámetros de la lente asociados al factor de forma para disminuir la aniseiconia asociada a este.
Sin embargo, generalmente se actúa sobre varios parámetros par producir cambios en el porcentaje de aumento
inducido por las lentes, incluidos los parámetros del factor de potencia. Los cambios asociados al factor de forma
son bajos.
Respecto al factor de potencia en la fórmula del aumento de lentes oftálmicas:
• La curvatura de cara posterior no es un parámetro libre pues, para el cálculo de las lentes iseicónicas, se
parte de la premisa de que la potencia de la lente no quiere variarse, pues se requiere compensar la
ametropía total del sujeto.
• El límite práctico de la DV es entre 9 y 10 mm. Se trata del parámetro que más influye, espacialmente en
altas potencias.
• El alto bisel periférico de altas lentes negativas permite elegir el tipo de bisel:
o 1/3 – 2/3: mueve la lente más cerca del ojo.
o 2/3 – 1/3: separa la lente del ojo.
Según la fórmula del valor de potencia podemos determinar lo siguiente:
• A mayor espesor central, mayor aumento.
• Acerca de la curvatura frontal podemos afirmar que, si es positiva, cuanto mayor sea, menor será el
denominador en el factor de forma, luego, mayor será el factor de forma y, por tanto, mayor el aumento.
• La variación de la curvatura altera la DV. En lentes positivas este cambio es cooperativo, sin embargo, en
lentes negativas son destructivas pudiendo llegar a eliminarse el efecto beneficioso asociado al aumento
de la curvatura anterior en lentes negativas con valores mayores de -2,50D (realmente se produce una
disminución del aumento al incrementarse la curvatura de la lente, por alejarse esta del ojo, aumentando
la DV).
• La variación del índice de refracción influye poco, pero se suelen emplear altos valores para que las lentes
sean más estéticas, al lograrse menor espesor.
Se pueden utilizar las premisas de las lentes iseicónicas para prescribir lentes convencionales que contribuyan a
disminuir el grado de aniseiconia. Por ejemplo, en una anisohipermetropía se puede pedir una lente con un espesor
central mayor para el ojo con menor graduación para equilibrar ambas lentes, se pide mayor diámetro.
EJEMPLO)
Algunos aspectos prácticos de los diseños iseicónicos son los siguientes:
• Se puede corregir parcialmente la aniseiconia.
• Se puede preguntar al laboratorio si el diseño de lente propuesto es adecuado o, en laboratorios que las
oferten, pedir que ellos mismos hagan el cálculo.
• Límites prácticos:
o Curvatura frontal: muy planas o curvas no se detectan estéticamente y no se encuentran
disponibles en el laboratorio. De +2,00 a +10,00D.
o Espesor central: inferior por resistencia y superior por estética y peso. De 1,5 a 4,5 mm.
8. CONLUSIONES
• Se espera un aumento en el número de pacientes con aniseiconia y es necesario saber como detectarla.
• Es poco habitual prescribir lentes iseicónicas, pues la mayoría de los casos se solucionan con maniobras más
sencillas, baratas y estéticas.
• El objetivo será reducir la aniseiconia hasta llevarla a los limites tolerables.

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TEMARIO-COMPLETO.

3º Grado en Óptica y Optometría

Facultad de Óptica y Optometría

Reservados todos los derechos.

1. INTRODUCCIÓN A LA VISIÓN BINOCULAR

- EJEMPLOS SIN VISIÓN BINOCULAR:

Tumor cerebral en el área visual: puede impedir el correcto procesamiento de la información.

1.1. REQUISITOS DE LA VISIÓN BINOCULAR

- PERFECTA TRANSMISIÓN NEURONAL:

1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE LA VB

NIVELES DE WORTH DE LA VISIÓN BINOCULAR

- PIRÁMIDE DE LA VISIÓN BINOCULAR:

Si no se cumple POSIBLES ANOMALÍAS RESULTANTES

Triada de la visión de cerca: acomodación, convergencia y miosis.

4. CONOCIMIENTOS CLÍNICOS IMPRESCINDIBLES RELACINADOS CON LA VISIÓN BINOCULAR

Desviación Siglas Prisma compensador

CARACTERÍSTICAS DESVIACIÓN DEFINICIÓN

Según la magnitud de la desviación Comitante Igual desviación en todas las

4.2. COVER TEST

• Cover uncover: detecta forias. Se observa el ojo ocluido y al destaparlo.

El ángulo de desviación se mantiene

• Limitaciones del cover test: el cover test no tiene precisión en:

Además, otras fuentes de error en el cover test pueden ser:

• Cover test simultáneo: en microtropias.

4.3. PPC (PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA)

Tenemos que anotar los valores de rotura y de recobro (Ro/Re).

5. EFECTO DE UN PRISMA ANTE UN OJO

Un prisma tiene 1 dioptría prismática (1Δ) cuando el rayo incidente se

Ejemplo: prisma de 4Δ base a 45ᵒ

Ejemplo: Cálculo de la anisometropía

Ejemplo: Cálculo del efecto prismático

Ejemplo: Gafas +6 D en AO. Un descentramiento de 5 mm temporal en OD genera un efecto prismático de P = 6 D x

5.2. VISIÓN A TRAVÉS DE UN PRISMA

• Rotación del objeto.

• Variación de la acomodación y/o de la posición ocular.

• Paralaje del movimiento ocular.

La percepción de profundidad y estereopsis NO son lo mismo. La estereopsis es menos efectiva si se aumenta la

Utilizar la graduación adecuada (mejor en LC que en gafas) mejora la estereoagudeza.

La estereopsis se mide para:

La presencia de fusión no garantiza la presencia de estereopsis (niveles de Worth).

Si existe supresión, aunque sea a nivel central no habrá estereoagudeza.

• Sondeo de la estereopsis gruesa:

Distancia (m) 0.50 1 1.5 2 3 4 5

- EVALUACIÓN DE LA DESVIACIÓN OCULAR:

¡NOTAS CLÍNICAS! Todas las pruebas se pueden aplicar:

Se emplea un rozamiento semejante en desviaciones verticales.

a) La varilla de Maddox se colocará con las estrías en vertical.

• Test de Thorington modificado: con este test se puede medir la desviación

Y si fuese endofórico, ¿cómo lo vería?

• Método de Von Graefe:

La medida es en grados de giro:

Pregunta: al medir ciclodesviaciones con dos varillas de Maddox y un prisma de BI en OI, un

6.4. DISPARIDAD DE FIJACIÓN

También existen otro tipo de pruebas para la medida de la disparidad de fijación:

• Acomodación de convergencia: estimulada por la convergencia.

• Acomodación relativa negativa/positiva (ARN/ARP): capacidad de relajar o estimular la acomodación

• Hiper-acomodación: lentes negativas estimulan la acomodación.

o Acercamiento: la AA corresponde a la inversa de la distancia (en metros) a la cual el sujeto no es

o Lentes negativas: se estimula la acomodación introduciendo lentes esféricas negativas de 0.25 en

• ACOMODACIÓN RELATIVA (ARN/ARP): consiste en introducir lentes positivas o negativas de 0´25D en

o Cilindros cruzados fusionados: es un método subjetivo. El sujeto con la compensación de VL mira el

• Convergencia acomodativa: es la que se produce como consecuencia de la acomodación.

• Convergencia proximal: es la debida al conocimiento de que el objeto de fijación está próximo.

• Convergencia fusional: es la que compensa la posición de la foria.