Libro Covid-19.Manifestaciones Extrapulmonares

COVID-19
Manifestaciones extrapulmonares
COVID-19
Manifestaciones
extrapulmonares
r
Waldo Garcia Ferrera
Primera edición: enero 2021
ISBN: 978-84-1385-729-9
Impresión y encuadernación: Editorial Círculo Rojo
© Del texto: Waldo García Ferrera

© Maquetación y diseño: Equipo de Editorial Círculo Rojo
© Diseño de cubierta: Cecilia Diaz-Arguelles y María Cristina Cuenca.
Editorial Círculo Rojo

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Índice:
PRÓLOGO.................................................................................... 11
PALABRAS DEL AUTOR............................................................. 13
CAPÍTULO 1
SARS-CoV-2. ASPECTOS MOLECULARES Y
ETIOPATOGÉNICOS................................................................. 17
CAPÍTULO 2
COVID-19. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES ..... 31
CAPÍTULO 3
COVID-19. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES.. 61
CAPÍTULO 4
COVID-19. MANIFESTACIONES HEPATOBILIARES............. 75
CAPÍTULO 5
COVID-19. MANIFESTACIONES RENALES............................. 89
CAPÍTULO 6
COVID-19. MANIFESTACIONES ENDOCRINO-
METABÓLICAS.......................................................................... 103
CAPÍTULO 7
COVID-19. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS ...... 115
CAPÍTULO 8
COVID-19. MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS.......... 141
9
CAPÍTULO 9
COVID-19. MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS....... 149
CAPÍTULO 10
COVID-19. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS....... 159
CAPÍTULO 11
COVID-19 EN NIÑOS............................................................... 169
ACERCA DEL AUTOR............................................................... 185
10
PRÓLOGO
Hacia un camino mejor…
Desde hace muchos años, los expertos en el estudio de las enfer-

medades infecciosas, planteaban con luz de visionario, que las in-
fecciones bacterianas nos acompañarían siempre, pero se crearían
nuevos antibióticos capaces de combatirlas o mantenerlas a raya
en la práctica médica, mientras que el verdadero reto serían las
enfermedades virales, sobre todo considerando su capacidad de
mutar y evadir las medidas de control, incluso en los laboratorios
donde muchos de ellos son manipulados y creados con disímiles
fines. Cuan claros estaban nuestros maestros. Ese día llegó.
La pandemia causada por el COVID-19 ha retado y puesto a

prueba los sistemas de salud del mundo, obligando a los científi-
cos a crear y en ocasiones improvisar sobre la marcha y bajo la in-
fluencia pandémica, pagando un alto precio social y económico,
llegando a considerarse que hay un antes y un después y que este
microscópico agente con su capacidad de transmisión ha llegado
a cambiarlo todo, incluso nuestra forma de vida.
En este compendio de manifestaciones extra pulmonares de

COVID-19, un grupo de expertos abordan los efectos sistémicos
de esta infección en el marco de la pandemia, considerando de
11
suma importancia que muchas de ellas pueden ser causas de mor-
bimortalidad en el curso del proceso infeccioso.
Esta infección, aparentemente respiratoria, causa múltiples al-

teraciones en los sistemas del cuerpo humano y su conocimiento
permitirá un mejor entendimiento de la patogenia y de esa ma-
nera ayudará en la toma de decisiones terapéuticas.
Podemos afirmar que muchos de los expertos involucrados en

este manual, que de seguro será de obligatoria consulta y uso en
la práctica médica actual y futura, son amplios conocedores de
sus especialidades y del manejo y control de las enfermedades
infecciosas.
Solo me resta agradecer a estos prestigiosos especialistas, que

hayan dedicado, parte de su tiempo a mostrarnos un camino ha-
cia un mejor entendimiento y posible solución de esta difícil pan-
demia que tantas vidas nos ha arrebatado.
Gracias. De seguro es y será muy útil a todos. Lo recomiendo.
Mis sinceros respetos.

Luis L Rivera Reimón. MD. PhD.
Miami Dade College. Grupo médico Gastromed Miami.
Florida. USA.
12
PALABRAS DEL AUTOR
La infección provocada por el coronavirus-2 del síndrome respira-

torio agudo grave (SARS-CoV-2), agente causal de la enfermedad
denominada COVID-19, constituye el mayor reto que los sistemas
de salud hayan enfrentado en las últimas décadas. En marzo del
2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que
el brote de COVID-19, que se inició en la ciudad china de Wu-
han, se había convertido en una Pandemia. Hasta la fecha, más de
102,8 millones de personas han sido diagnosticadas de COVID-19
alrededor del mundo y de ellas han fallecido más de 2,2 millones
a causa de sus complicaciones. Hoy día no existe un tratamiento
eficaz contra el SARS-CoV-2 por lo que toda la humanidad tiene
una gran esperanza en las vacunas que se están desarrollando.
Este libro es el resultado de la colaboración de reconocidos es-

pecialistas de diferentes países que han tratado de brindar de ma-
nera resumida una mejor comprensión sobre las manifestaciones
clínicas extrapulmonares, así como de los posibles mecanismos
etiopatogénicos involucrados en esta terrible enfermedad.
Este trabajo va dirigido a todos los médicos de la comunidad

hispana de las diferentes especialidades clínicas, que evalúan y
manejan a diario pacientes con COVID-19. Aunque la mayoría
de los pacientes con esta enfermedad presentan fiebre y sínto-
13
mas del tracto respiratorio, la infección por SARS-CoV-2 tam-
bién puede afectar a otros órganos o sistemas y presentarse como
manifestaciones extra-respiratorias, incluyendo, cardíacas, gas-
trointestinales, hepatobiliares, renales, neuropsiquiátricas, endo-
crino-metabólicas, olfativas, cutáneas, oculares y hematológicas.
Ocasionalmente algunas de estas manifestaciones son la forma
de presentación inicial de la infección por SARS-CoV-2 y prece-
den a los síntomas respiratorios o aparecen durante los mismos
e incluso después de que haya desaparecido el episodio respira-
torio. Las manifestaciones extrapulmonares como, compromiso
cardiaco, insuficiencia renal aguda, trastornos de la coagulación
y complicaciones trombóticas, podrían estar asociadas a un mal
pronóstico. Esta revisión integral de las manifestaciones extra-res-
piratorias del COVID-19 está destinada a facilitarle a los médicos
de las distintas especialidades que están en contacto con estos
enfermos, una mejor comprensión acerca del amplio espectro clí-
nico del COVID-19, lo cual facilitará el diagnóstico y manejo
oportuno de estos pacientes. Estas especialidades incluyen, mé-
dicos de familia, internistas, urgenciólogos, neumólogos, inten-
sivistas, cardiólogos, gastroenterólogos, nefrólogos, hematólogos,
endocrinólogos, oftalmólogos, dermatólogos, pediatras, entre
otros.
--Waldo García Ferrera
14
A todos los pacientes que han sufrido esta terrible
enfermedad, a los héroes anónimos que han
trabajado sin descanso salvando miles de vidas
alrededor del mundo, aun arriesgando las propias.
A ellos, va dedicado este trabajo.
CAPÍTULO 1
SARS-CoV-2. ASPECTOS
MOLECULARES Y ETIOPATOGÉNICOS
Dr. Waldo García Ferrera

Clínica Resomaz. Mazatlán. México.
María Muñiz, ARNP
Westchester Medical Center. La Colonia Medical Center. Miami.
USA.
Características del genoma y de las proteínas

virales
El SARS-CoV-2 es un virus ARN perteneciente a la familia de

los coronavirus, que recibe este nombre por la apariencia de las
proteínas de su cubierta. Su genoma está formado por una única
cadena de ácido ribonucleico (ARN), de polaridad positiva que
contiene aproximadamente 30 000 nucleótidos que codifican
para 9860 aminoácidos (1).
El genoma de SARS-CoV-2 consta de tres tercios. Los dos

primeros tercios (más cercanos al extremo 5´) codifican para el
gen de la replicasa viral. Este gen está constituido por dos mar-
cos de lectura abiertas (ORF 1a y ORF 1b) los que, al comienzo
17
de la infección, serán traducidos directamente en dos polipro-
teínas de gran tamaño llamadas pp1a y pp1ab. El último tercio
del genoma (más cercano del extremo 3´) codifica los genes de
las 4 proteínas estructurales principales, proteína Spike (S), pro-
teína de membrana (M), proteína de envoltura (E), proteína de
la nucleocápside (N), la cual se encuentra insertada dentro de la
bicapa de fosfolípidos de la envoltura externa, así como las pro-
teínas accesorias, como, proteína hemaglutinina esterasa (HE),
proteína 3, proteína 7ª, entre otras (2). En la superficie destaca la
presencia de la proteína S, denominada así por formar la espícula,
estructura en forma de aguja que tiene un papel relevante en la
infección. La proteína (S) facilita la unión del virus al receptor de
la célula huésped, la proteína (M) ayuda a mantener la curvatura
de la membrana y la unión con la nucleocápside, la proteína (E)
permite el ensamblaje y la liberación del virus y la proteína (N) es
parte de la estructura de la nucleocápside (2). La proteína (HE) se
encuentra solo en algunos Betacoronavirus, su función es facilitar
la entrada del virus a la célula huésped y ayudar en su propa-
gación (3). Estas proteínas son responsables de varias funciones
importantes en el mantenimiento del genoma y la replicación del
virus (4). (Ver Fig. 1).
18
Fig. 1. Representación gráfica del SARS-CoV-2. Se observa la nucleocápside
compuesta por el material genómico asociado a la proteína (N), cubierto por
la envoltura externa de proteínas estructurales principales (M), (E) y (S) y
proteínas accesorias (HE). (Adaptado de Yuefei et al) (5).
Consideraciones Etiopatogénicas
El cuadro clínico típico de los pacientes con COVID-19 se

manifiesta con fiebre y síntomas respiratorios, pero una propor-
ción de pacientes desarrolla síntomas que afectan muchos órga-
nos y sistemas, esto incluye, manifestaciones cardiovasculares,
gastrointestinales, hepatobiliares, nefrológicas, neurológicas, en-
docrino-metabólicas, hematológicas, dermatológicas y oftalmo-
lógicas en estadios iniciales de la enfermedad lo cual trae consigo
un gran reto para los médicos de las distintas especialidades res-
pecto al diagnóstico oportuno del COVID-19 (6,7,8). Es cono-
cido que la principal función fisiológica de la enzima convertido-
ra de angiotensina 2(ECA2) es intervenir en la regulación de la
vasoconstricción y la presión arterial (9). Se ha demostrado que
los receptores para la ECA2 actúan de manera importante en la
entrada del SARS-CoV-2 a la célula huésped (10).
19
Distribución de ECA2 y TMPRSS2 en órganos
extrapulmonares
La proteína espiga (S) (Spike) es capaz de reconocer al recep-

tor celular de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2)
y a través de él ingresar a las células que lo posean, sin embargo,
este proceso es complejo, pues requiere a su vez de una proteasa
celular que favorezca el clivaje de la proteína espiga y la fusión de
las membranas celular y viral. Esta proteasa se denomina, pro-
teasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS2) (11). Se ha de-
mostrado que la ECA2 y TMPRSS2 se expresan no solo en los
pulmones, sino también en otros órganos como, corazón, riñón,
hígado, esófago, intestinos, cerebro, vesícula biliar y testículos lo
que explicaría porque el SARS-CoV-2 puede producir manifesta-
ciones extrapulmonares (12,13). (Ver Fig. 2).
Fig.2 Manifestaciones Extrapulmonares descritas durante la infección por

SARS-CoV-2
20
¿Por qué el SARS-CoV-2 se propaga más que
otros coronavirus?
La proteína espiga (S) (Spike) forma las protuberancias que le

confieren al SARS-CoV-2 la característica forma de corona, estas
espigas son “la llave que abre la cerradura de la puerta” de las cé-
lulas diana para que el virus entre a dichas células e inserte el ma-
terial genético en su interior. Hasta hace poco tiempo el papel de
“cerradura” se le confería únicamente a la ECA2 (2,3,4,5,10,11).
En un estudio reciente realizado por un equipo internacional se
describe una proteína denominada neuropilin-1 (NRP1) la cual
es reconocida por el SARS-CoV-2 en las superficies de las células
humanas. Se considera que la NRP1 es “otra cerradura” que usa
el SARS-CoV-2 para entrar a la célula (14). Antes de este reporte
las investigaciones sobre la entrada del SARS-CoV-2 a la célula
diana se habían centrado casi por completo en la ECA2, que a ni-
vel de proteínas tiene una baja expresión en las células epiteliales
respiratorias y olfativas (15).
Este reporte podría explicar como la NRP1 representa un factor

determinante para potencializar la interacción del SARS-CoV-2
con la ECA2 sobre todo a nivel de células en las cuales existe
una baja expresividad de ECA2 (14,15,16). Estas investigaciones
han aumentado nuestra comprensión sobre el comportamiento
biológico, clínico y epidemiológico de este nuevo agente y de la
enfermedad que el produce. A la luz de estos nuevos hallazgos se
podría explicar por qué el SARS-CoV-2 se propaga con mucha
más eficacia que el SARS-CoV el cual provocó un brote mucho
más pequeño durante el 2003. Según estas investigaciones, la pre-
sencia de un sitio de división de tipo furina polibásico, RRAR´S,
en la unión S1-S2 de la proteína espiga (S) del SARS-CoV-2 es
el responsable de que este agente se propague con mayor eficacia
que el SARS-CoV el cual carece de este sitio (17). Esto abre un
21
camino para el diseño de nuevos fármacos dirigidos a bloquear
la NRP1 disminuyendo así la entrada del virus a la célula y por
tanto la transmisión de esta enfermedad.
Mecanismos fisiopatológicos de daño

multiorgánico
Según las evidencias recabadas hasta la fecha, existen varios me-

canismos fisiopatológicos que explicarían el daño multiorgánico aso-
ciado a la infección por SARS-CoV-2, estos incluyen, el daño directo
provocado por el virus, el daño de las células endoteliales y el fenóme-
no de tromboinflamación, la desregulación del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona (RAAS) y la desregulación de la respuesta inmune.
La entrada del virus, el fenómeno inmunológico dado por la liberación
exagerada de citoquinas y los trastornos a nivel de la microcirculación
pueden ocurrir como consecuencia de la propia infección (18).
1) Daño Citopático directo
El SARS-CoV-2 tiene una afinidad especial por el tracto respi-

ratorio, esto es debido a la alta expresión de la ECA2 en las células
epiteliales de las vías respiratorias, incluidas las células epiteliales
Tipo II del parénquima pulmonar (19,20). El RNA del SARS-
CoV-2 ha sido aislado en muestras de heces fecales, sangre y orina
(21,22). Mediante estudios histopatológicos se ha demostrado la
presencia del SARS-CoV-2 en el tejido renal, miocárdico, neu-
rológico, gastrointestinal y faríngeo (23,24,25). Además, se ha
confirmado la expresión de la ECA2 y TMPRSS2 en los con-
langiocitos, células del epitelio esofágico, colonocitos, células del
epitelio gastrointestinal, células β del páncreas y túbulos proxi-
males renales (26,27). Toda esta evidencia sugiere que las distin-
tas manifestaciones extrapulmonares podrían ser consecuencia,
en parte por la acción directa del virus (28).
22
2) Daño de las células endoteliales y tromboinflamación
Aunque en el COVID-19, el mecanismo de la tromboinflama-

ción no se ha establecido con precisión, es conocido que las infeccio-
nes virales inducen una respuesta inflamatoria sistémica acompañada
de una “tormenta de citocinas”, que provoca una alteración del ba-
lance entre los mecanismos pro y anticoagulantes y ello favorece la
disfunción endotelial, elevación del factor von Willebrand y del fac-
tor tisular, promoviendo la activación de los mecanismos de coagu-
lación. Las alteraciones de la coagulación y las complicaciones trom-
bóticas son frecuentes en estos pacientes. Se ha reportado una alta
incidencia de Coagulación Intravascular Diseminada (CID) en falle-
cidos por COVID-19 comparado con pacientes que no fallecieron
(29). Los pacientes infectados por este virus además de desarrollar
CID pueden presentar trombosis venosas y/o embolismo pulmonar,
así como arteriales, habiéndose descrito episodios de isquemia en los
dedos de las extremidades inferiores que pueden ocasionar gangrena.
Resultados obtenidos a partir de pacientes en el área de Wuhan en
China han demostrado que el dímero D, un marcador de generación
de trombina y de fibrinólisis, constituye una variable de pronóstico
relevante de mortalidad. Dichos estudios indican que los niveles de
dímero D superiores a 1000 ng/mL se asocian con un riesgo 18 veces
mayor de mortalidad, este marcador se incluye en el screening de
todo paciente sintomático COVID-19 positivo, por lo que en los
pacientes graves y /o con daño multiorgánico es frecuente el uso de
fármacos antitrombóticos (30,31,32,33).
3) Desregulación del RAAS
El RAAS está formado por una cascada de péptidos regulato-

rios que participan en diferentes procesos fisiológicos del cuerpo,
incluidos, el balance de líquidos y electrolitos, regulación de las
cifras de presión arterial, permeabilidad vascular y el crecimiento
23
tisular (34). La ECA2 es un potente contrarregulador de la vía
RAAS, esta enzima escinde la angiotensina I en angiotensina I-9
la cual es inactiva, lo mismo ocurre con la angiotensina II que
es escindida y convertida en angiotensina 1-7 que tiene acción
vasodilatadora, antiproliferativa y antifibrótica (35,36). Aunque
la fisiopatología del SARS-CoV-2 puede no depender exclusiva-
mente de la acción de la ECA2, estas evidencias pueden explicar
en parte el gran espectro clínico del COVID-19 (29).
4) Desregulación de la respuesta inmune
La respuesta inmune desregulada y el síndrome de liberación

de citoquinas, debido a la hiperactivación de la inmunidad inna-
ta en el contexto de la linfodepleción de células T, caracterizan las
presentaciones de COVID-19 grave. Se han observado cascadas de
citocinas o cascadas inflamatorias en muchos casos graves de CO-
VID-19 (37,38). En algunas personas la infección por SARS-CoV-2
desencadena una intensa respuesta inmunitaria e inflamatoria y una
rápida liberación de una gran cantidad de citocinas como el factor
de necrosis tumoral α, interleucina I (IL -1), interleucina 6 (IL-6) e
interferón-γ (IFN-γ). En este contexto, los pacientes con infección
viral son particularmente susceptibles al síndrome de dificultad res-
piratoria aguda y al fallo multiorgánico. La cascada de citocinas y los
niveles bajos de linfocitos también se observan en otras enfermeda-
des graves por coronavirus (como el SARS y el MERS) y se relacio-
nan positivamente con la progresión y la gravedad de la enfermedad.
La elevación de los marcadores inflamatorios séricos, como la pro-
teína C reactiva, la ferritina, la velocidad de sedimentación globular,
el dímero D, el fibrinógeno y la lactato deshidrogenasa es predictivo
de evolución a formas graves de COVID-19 (39). Los niveles más
altos de citocina IL-6 en suero, son el objetivo de varios ensayos con
fármacos dirigidos a bloquear o regular esta vía de la respuesta exage-
rada del sistema inmune en pacientes con COVID-19 (39).
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38. J.R. Tisoncik, M.J. Korth, C.P. Simmons, J. Farrar, T.R.
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29
CAPÍTULO 2
COVID-19. MANIFESTACIONES
CARDIOVASCULARES
Dr.Joaquín Sellén Crombet

Departamento de Cardiología. Hospital Universitario “General
Calixto García”.
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Ciudad de la
Habana. Cuba.
Dra. Elizabeth Sellén Sanchén. Departamento de Cardiología.
Hospital Universitario
“Manuel Ascunce Domenech”. Universidad de Ciencias Médicas
de Camagüey. Cuba.
Introducción
La pandemia por COVID-19 es uno de los mayores desafíos para

los sistemas de salud del mundo afectando millones de personas
con una estela de muerte y secuelas anatómicas probablemente de
por vida. Ha estado presente en más de 220 países según se ob-
serva en el Cuadro 1. A pesar de las cuantiosas vidas perdidas y el
desastre económico, a nueve meses de aparición la OMS vaticina
que lo peor está por llegar.
31
CUADRO 1
COVID-19: DISTRIBUCIÓN MUNDIAL HASTA 03/10/2020

COVID-19 MUNDO AMERICA CUBA MEXICO
CONTAGIADOS 75,084.964 31,350.097 9.771 1,290.799
FALLECIDOS 1,665.008 796.330 137 116.718

LETALIDAD 2.2% 2.4% 1.4% 9.1%
RECUPERADOS 42.5 M ? 8.770 954.000
FUENTE: OMS, MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DE
CUBA
Fue subvalorada por la mayoría de los países y en especial por

las principales naciones del hemisferio occidental. Esa reacción
tardía sobredimensionó el efecto devastador del COVID-19 y
dio al traste con los sistemas de salud de los países desarrollados
considerados sólidos hasta ese momento. En términos globales
han demostrado la falta de un sistema de salud estructuralmente
competente (1).
En la actualidad la comunidad científica experimenta con

múltiples fármacos en espera de mejores resultados frente a un
nuevo virus que se propaga en el cuerpo humano a través de los
receptores del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA).
El COVID-19 provoca un síndrome respiratorio severo y una

mortalidad superior a las pandemias que les precedieron causada
por otros coronavirus (2).
La letalidad se encuentra alrededor de 5% e incide con mayor

frecuencia entre las personas de mayor edad, hipertensos, enfer-
medades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia
32
renal, sobreinfección secundaria e inmunodepresión según el es-
tudio más grande realizado en China (2).
Los pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovascu-

lares y otras comorbilidades constituyen una población de alto
riesgo de complicaciones frente al nuevo coronavirus. El 40%
de pacientes hospitalizados con COVID-19 tiene enfermedad
cardiovascular o cerebrovascular. Se ha documentado que los
pacientes más graves presentan niveles más elevados de tropo-
nina y péptidos natriuréticos secundaria al daño miocárdico y la
insuficiencia cardíaca, sola o en combinación con insuficiencia
respiratoria que representan más de 40 % de la mortalidad. Si
los pacientes tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular y
elevación de troponina, es aún mayor la mortalidad intrahospita-
laria. El mecanismo fundamental de daño del miocito por SARS-
CoV-2 es: la respuesta inflamatoria sistémica cuyo sello distintivo
es la tormenta de citoquinas descontrolada, disfunción orgánica
con agravamiento de la hipoxia. La conducta terapéutica debe ser
priorizada e intensiva.
Para un virus desconocido no había tratamiento específico y

las recomendaciones para proteger a la población de enfermos y
sanos fue el uso de nasobucos, distanciamiento y/o aislamiento
social y el lavado de las manos y superficies en contacto, cierre
de escuelas y eliminar las aglomeraciones y lugares cerrados para
evitar la transmisión y el rebrote.
33
Predicción del riesgo de muerte hospitalaria
CUADRO 2
COVID-19: RESULTADO DE LA PUNTUACIÓN DE MORTALIDAD

Rango de Proporción de Tasa de
RIESGO
puntuación población de estudio mortalidad
Bajo 0-3 7.4% 1.2%
Intermedio 4-8 21.9% 9.9%
Alto 9-14 52.2% 31.4%
Muy alto 15+ 18.6% 61.5%
Uno de los grandes problemas que enfrentan los médicos fren-

te a los pacientes con COVID-19 es la ausencia de técnicas efecti-
vas para identificar rápidamente a las personas con mayor riesgo.
Científicos británicos han desarrollado un modelo de puntuación
de cuatro niveles para predecir el riesgo de muerte hospitalaria.
(Ver Cuadro 2). Utiliza datos como la edad, el sexo, la respiración
y los niveles de oxígeno sanguíneo. Los resultados mostraron que
fue capaz de predecir el riesgo con mayor precisión y también
fue más útil en la toma de decisiones clínicas. La muestra fue de
35.463 adultos con COVID-19 (edad media de 74 años) que
fueron admitidos en 260 hospitales en Inglaterra, Escocia y Gales
entre el 6 de febrero y el 20 de mayo de 2020. Concluyeron que
es una herramienta de predicción válida y fácil de usar para la
mortalidad intrahospitalaria (3).
Período infectivo:
Pueden aparecer de 2 a 14 días del contacto con el virus (am-

plio rango de 0 a 24 días).
34
Un estudio de 72.314 pacientes de COVID-19 (2) clasificó la
evolución clínica en:
1. Leve: 81% con ausencia de neumonía o mínima.

2. Graves: 14% con hipoxemia, disnea, neumonía de más de
50% los pulmones.
3. Críticos: 5% con shock, insuficiencia respiratoria y disfun-
ción multiorgánica.
4. Fallecidos: 2.3%.
La duración de la enfermedad:
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recupera-

ción es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas
cuando ha sido grave o crítica. El tiempo entre el inicio de síntomas
hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1
semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento (4).
Síntomas y signos: (5)
Fiebre, Tos, Dificultad respiratoria: triada típica. 96%

Fatiga, Mialgia o dolores musculares, Cefalea. 63%
Alteraciones del olfato, gusto y rinorrea 7%-21%
Nauseas, vómitos o diarreas 13%-38%
Otros síntomas: esputos, malestar, dificultad
7%-21%
respiratoria, cefalea, mentalidad alterada.
Con el paso del tiempo los investigadores han encontrado una

amplia variedad de síntomas aparte de la triada típica de la en-
35
fermedad. Este estudio fue realizado en 16 estados de los Estados
Unidos dirigidos por los centros para el control y la prevención
de las enfermedades (CDC) del 14 de enero al 4 de abril del 2020
donde los pacientes hospitalizados fueron 68% y el resto ambu-
latorio. De la muestra a conveniencia el 56% eran hombres, el
promedio de edad: 50 años.
Comorbilidad: es un factor significativo directamente pro-

porcional a las complicaciones y las muertes. (6,8). Constituye
el 25% de los infectados y 60% - 90% de los hospitalizados. Ver
abajo:
COMORBILIDADES ASOCIADAS CON COVID-19 GRAVE (7)

Estudios y
Comorbilidades RR IC 95% Valor de P
pacientes
Enfermedad
3 estudios: 1834 1.93 142.262 P<0.0001
cardiovascular
Hipertensión arterial 4 estudios:1892 1.88 132.269 P=0.0005
Diabetes mellitus 4 estudios: 1892 2.27 187.276 P<0.00001
Malignidad 2 estudios: 1648 2.84 185.436 P<0.00001
Vélez M, Velásquez P, Acosta J, Vera CY, Franco JS, Jiménez C, et al.
Factores clínicos pronósticos de enfermedades graves y mortalidad en
pacientes con COVID-19. Universidad de Antioquia. 24/04/2020.
36
COMORBILIDADES Y EVOLUCIÓN CLÍNICA
Hipertensión 48%-50% Neoplasia maligna 6%-8%
Diabetes 17%-4%. Shock séptico 6%
Enfermedad hepática
Enfermedad 5%
21%28%. crónica Disfunción
cardiovascular 19%
hepática
Enfermedad
Disfunción hemorrágica
pulmonar 4%-10% 10%-25%
y de coagulación
crónica
Enfermedad renal crónica (3%-13%) y aguda (9%)
Ingresos en
Causa: insuficiencia respiratoria por hipoxia y de 19%
la UCI 17%-
al 91% requieren ventilación mecánica.
35%.
Historia natural
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus (SRAS) en

2002-2003 provenían de los animales e infectaron a más de 8000
personas con el fallecimiento del 10% mientras que el síndrome
respiratorio de Medio Oriente (MERS) desde el 2012 enfermó a
2465 personas con una mortalidad de 34.5% y el SARS-COV-2 es
el tercer coronavirus que provoca enfermedad grave en seres huma-
nos con una rápida propagación a más de 200 países en el mundo.
Se cree que los murciélagos son reservorio natural de este virus,
pero se sugiere que los humanos se infectaron con el pangolín que
es un huésped intermedio (8). Su transmisión se produce, prin-
cipalmente, por microgotas del aparato respiratorio por contacto
cara a cara entre humanos y el virus llega a las células epiteliales
nasales, bronquiales y a los neumocitos donde por medio de la
proteína S se unen al receptor de la enzima convertidora de A-II y
en su diseminación infecta y mata linfocitos T, respuesta inflama-
toria viral, linfopoyesis, aceleración de la replicación viral, lesiona
37
la barrera epitelial-endotelial, infecta las células endotelio capilar
pulmonar que desencadena monocitos y neutrófilos con infiltrado
mononucleares intersticial que es similar a un vidrio esmerilado
cuando se realiza la tomografía. A partir de esta etapa se produce
el edema agudo del pulmón como expresión de un síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) (1) Ver Figura 1.
FIGURA 1
Fisiopatología del síndrome respiratorio

agudo del coronavirus SARS-CoV-2
38
La activación fulminante de la coagulación y el consumo de
sus factores pueden provocar la formación de microtrombos y
contribuir a las complicaciones trombóticas en forma sistémica:
venosa, arterial, pulmonar, cerebro vascular, de miembros infe-
riores y del corazón con isquemia o infarto cardiaco. La disfun-
ción multiorgánica se presenta y es potencialmente mortal.
La transmisión es de persona a persona y en menor grado de

superficies contaminadas.
Antecedentes (4)
La historia natural del COVID-19 y sus consecuencias de compli-

caciones y muerte está vinculada a una familia extensa de coronavirus
que infectan a los animales y que siete de ellos pueden evolucionar para
infectar a los humanos causando diversas enfermedades en las personas.
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-COV-2)
es una cepa nueva descubierta en diciembre de 2019 y refieren que el
centro de la epidemia fue un mercado de pescado, mariscos y animales
vivos en Wuhan, provincia de Hubei, China que se diagnosticó por
primera vez en medio de un brote de enfermedades respiratorias. La
OMS fue informada en diciembre de 2019, el 30 de enero del 2020
declaró que el brote de COVID-19 era una emergencia universal y el
11 de marzo del 2020 la declaró pandemia mundial.
La designación oficial de la OMS para la enfermedad provoca-

da por el SARS-COV-2 es COVID-19.
Otros especularon que era un virus de laboratorio, pero la se-

cuencia genética descartó esta posibilidad (8).
La propagación del virus fue tan rápida que muchos sistemas

de salud colapsaron por las elevadas tasas de enfermedad y muerte.
39
A pesar de todas las investigaciones realizadas concluyen
que la vía de transmisión más importante es de persona a per-
sona y la protección radica en la mascarilla y el distanciamien-
to social.
COVID-19: distribución por edad y sexo (4,10)
Las estadísticas de los portadores asintomáticos preocupan

enormemente.
COVID-19: DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO

PAÍSES OMS-CHINA ESPAÑA1 CUBA2 MEXICO
EDAD MEDIA
51 (77.8%) 51 42.5 59
EN AÑOS
MASCULINO 51% 51% 50% 65%?
TOTAL 55.924 18.609 5.809 531.239
1: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2: MINSAP-
Cuba (4)
Aproximadamente el 80% de los asintomáticos (pre sintomá-

ticos) desarrollan la enfermedad mientras que el 20% permanece
asintomático según una revisión sistemática de 94 estudios y me-
taanálisis (11).
Interacción del SARS-CoV-2 con el sistema

renina angiotensina aldosterona (12)
La A-II es una sustancia que regula la presión arterial y la ho-

meostasis hidrosalina y está directamente relacionada con la gé-
nesis de la hipertensión arterial (HTA), la cardiopatía isquémica
(CI), la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y la insuficiencia
40
renal. La A-II actúa sobre los receptores AT1 y AT2 situados en
los órganos diana y en la pared vascular. Estos receptores tienen
efectos contrapuestos (Figura 2).
FIGURA 2
Angiotensina-II: tipos de receptores y acciones
Después de la penetración del virus por vía nasal o bucal llega

a los pulmones: provoca lesión alveolar bilateral difusa, exudado
celular fibromixoide asociado a degeneración, necrosis de células
parenquimatosas con formación de trombos hialinos en peque-
ños vasos extensivos a hígado, corazón, región esplénica con lin-
foedema y degeneración celular.
41
1. Estudios con microscopia electrónica demostraron la
unión de la proteína S del virus con la proteína del receptor de la
enzima convertidora de la angiotensina II (ECA II).
La mayor carga viral produce mayor daño tisular con síndro-

me de distress respiratorio agudo (SDRA). En los casos graves se
han observado niveles altos de A-II por lo que la mayoría de las
investigaciones recomiendan el uso de antagonistas de la A-II en
estos pacientes.
La A-II tisular se comporta como un mediador hormonal

ya que ejerce acciones endocrinas al liberarse en el torrente
sanguíneo y producir efectos sobre el organismo: paracrinos
al actuar sobre células vecinas, autocrinas al hacerlo sobre re-
ceptores de la propia célula y acción intracrina cuando actúa
sobre los componentes celulares de la propia célula que origi-
na la A-II. Estas acciones de la A-II pudiera explicar la rápida
diseminación a través de sus receptores que están situados en
casi todo el organismo.
La alta incidencia de síntomas cardiovasculares en el CO-

VID-19 está relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica,
con el efecto de la desregulación de la ECA II, con la propia dis-
función pulmonar e hipoxia que potencialmente se suma al daño
agudo de las células miocárdicas (13). Ver Figura 1.
En la síntesis de la A-II se reconoce una vía clásica que

es a través de la ECA, mientras que hay otras vías de síntesis
independiente de la ECA y estas son capaces de convertir el
angiotensinógeno en A-II directamente o en A-I y luego en
A-II (Ver Figura 3). La quimasa produce el 90% de la A-II en
el corazón humano por lo que el bloqueo de los IECA no es
completo.
42
FIGURA 3
La A-II produce en el corazón:
1. Activación de la cascada de la caspasa: muerte celular pro-

gramada o apoptosis.
2. Induce necrosis.
3. Fibrosis.
4. Hipertrofia miocárdica.
5. Propicia la acumulación de colágeno intersticial en el corazón.
6. Intervienen en la lesión por isquemia-reperfusión.
7. En la etapa pos IMA provoca el remodelado ventricular del
músculo no infartado que se hipertrofia o fibrosa debido a
la vasoconstricción, proliferación y crecimiento celular que
provoca la A-II.
8. En ratas los receptores AT1 y AT2 están presentes en igual
proporción.
9. En el corazón humano, los AT2 duplican a los AT1, pero
en la ICC terminal, los receptores de la A-II disminuyen
43
en más del 50% a expensas de los AT1 y están alterados en
diversas miocardiopatías y según se ha demostrado no se
localizan en los miocitos si no en los fibroblastos.
10. Regula la hemodinámica intrarenal, la filtración glomeru-
lar y la reabsorción tubular de solutos y agua.
Libera aldosterona en la corteza suprarrenal e incrementa la

reabsorción de sodio en la nefrona distal, aumentando la resis-
tencia periférica total y la vasoconstricción, lo que contribuye a
la patogenia de la nefropatía diabética y a perpetuar la HTA (12).
FIGURA 4
REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HTA Y LA ANGIOTENSINA-II

ANGIOTENSINA-II
AT1
RIÑÓN CORAZÓN ARTERIA CEREBRO
Aceleración
Hipertensión glomerular HVI Remodelado
aterosclerótica
Glomerulosclerosis Arritmias Aterosclerosis Isquemia
Hemorragia
Daño miocárdico agudo
El SARS-CoV-2, produce en el sistema cardiovascular daño mio-

cárdico agudo, miocarditis e insuficiencia cardiaca con evolución al
choque y fallo múltiple de órganos. La lesión miocárdica aguda se
diagnostica cuando los niveles de troponina I o T (TnI o TnT) están
por encima del 99 percentil. Se han documentado arritmias cardia-
44
cas malignas definidas como taquicardia ventricular que inducen a
inestabilidad hemodinámica y/o fibrilación ventricular. (14).
Los pacientes con daño miocárdico, elevación de troponina I

o T, hipertensión, fallo cardiaco agudo son atendidos en la terapia
intensiva y más del 50% no sobreviven por ser una complicación
frecuente entre los pacientes más graves (15).
Se estima que un 40 % de los pacientes hospitalizados con CO-

VID-19 tienen enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. En la
serie de Wang et al (15) se documentó que los pacientes más gra-
ves presentan niveles significativamente más elevados de troponina
y péptidos natriuréticos. El daño miocárdico y la insuficiencia car-
diaca, ya sea sola o en combinación con insuficiencia respiratoria,
representó más de 40 % de la mortalidad en estos pacientes (16,17).
FIGURA 5
Mecanismo de daño miocárdico en la infección
por SARS-CoV2
Afinidad de la proteína S viral por la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2)
Penetración del virus en el NEUMOCITO con afectación simultanea

de otras células
Desregulación del sistema renina Desbalance entre linfocitos
angiotensina aldosterona T helper 1 y T helper 2
Internalización directa del virus en los MIOCITOS con réplica de las
proteínas de la cápside
Miocarditis Fulminante
TORMENTA DE CITOQUINAS
RESPUESTA INMUNE DISFUNCIONAL
Reducción del flujo sanguíneo coronario HIPOXIA

Reducción Suplemento miocárdico de O2 INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
Inestabilidad de la placa de ateroma APOPTOSIS
Trombogénesis
45
La evidencia mostrada por Shi et al (18) confirman que la
mortalidad en pacientes con lesión cardiaca fue de 51.2 % en
comparación con el 4.5 % entre aquellos sin lesión cardiaca. En
los primeros apareció con mayor frecuencia aumento de los bio-
marcadores cardíacos, compromiso renal agudo, desequilibrio hi-
droelectrolítico y trastornos de la coagulación.
Precisaron de ventilación mecánica asistida tanto invasiva

como no invasiva en el 76%, terapia antiviral en el 96.5% de los
pacientes, glucocorticoides en el 87.8%, inmunomoduladores y
antimicrobianos el 82.9% (17).
Resonancia magnética cardiaca en

recuperados de covid-19
La lesión cardiaca ocurre durante y después del COVID-19

con síntomas y sin ellos en los casos no mortales. En un estudio
de cohorte que incluyó a todos los atletas de alto rendimiento que
fueron remitidos a la clínica de medicina deportiva de la Univer-
sidad Estatal de Ohio después de ser positivos para la prueba de
la reacción de la polimerasa en cadena (PCR) para COVID-19
se detectó que 1 de cada 7 atletas (15%) presentaba evidencia
de miocarditis por resonancia magnética cardiaca. Es sabido que
esta se asocia a disfunción miocárdica y a mortalidad por lo que
en estos casos se recomienda observación y reposo durante un
periodo de 3 a 6 meses, la mayoría regresará a la normalidad y
una minoría progresará a formas más graves (19).
46
CUADRO 1
RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA EN RECUPERADOS DE

COVID-19
PACIENTES 100 VOLUNTARIOSSANOS
Edad media 49 (45-53) Similar
sexo 53% masculino Similar
factores de riesgo Similar
COVID-19-RMC días 71 días (64-92)
Recuperación en casa 67%
Hospitalizados 33%
Troponina T alta
71%
sensibilidad
Troponina T muy alta 5% Normal
FEVI Más baja Normal
Volumenes de VI Mas altos Normal
T1 y T2 Elevados Normal
Hallazgos anormales
78% Normal
RMC
Biopsia
Inflamación
endomiocárdica en los No
linfocítica activa
más graves
Inflamación
60% Normal
miocárdica
FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo, VI: ventrículo
izquierdo.
El COVID-19 afecta de manera prominente el sistema

cardiovascular en los pacientes hospitalizados y no hospita-
47
lizados, aunque el impacto general sigue siendo desconocido.
Se realizó un estudio de RMC de 100 pacientes que sobrevi-
vieron a la enfermedad con un grupo control de voluntarios
sanos emparejados por edad, sexo y factores de riesgo. El in-
tervalo de tiempo medio entre el diagnóstico de COVID-19
y la RMC fue de 71 días. El 67% se recuperó en casa y 33%
requirió hospitalización.
La cohorte alemana reveló compromiso cardiaco en 78% de

los pacientes e inflamación miocárdica en curso en 60% inde-
pendiente de las condiciones preexistentes, la gravedad, el curso
general de la enfermedad aguda y el tiempo desde el diagnóstico
original. Los hallazgos indican la necesidad de una investigación
continua de las consecuencias cardiovasculares a largo plazo del
COVID-19 (20). Ver Cuadro 1.
Ecocardiografía transtorácica (ETT) y

transesofágica (ETE) en el COVID-19
La ETT juega un papel destacado en descartar las compli-

caciones anatómicas y funcionales del corazón durante el CO-
VID-19 pero coloca al ecocardiografista a menos de 50 cm de los
pacientes dentro de la zona de las goticas por más de 20 min con
un riesgo de exposición extremadamente alto.
Un estudio de la Universidad Médica de Chicago (21) rea-

lizado durante 2.5 meses en 3.642 ETT en la fase inicial de la
pandemia halló que el 55% y 45% eran hospitalizados y ambula-
torios, respectivamente. El 88% fue considerado apropiado para
el diagnóstico del COVID-19 teniendo en cuenta:
1. Lesión miocárdica con elevación de troponina que inclu-

yen miocarditis y síndromes coronarios agudos (21).
48
Una investigación española en 100 pacientes encontró:
2. Dilatación y disfunción del ventrículo derecho (39%),

normal (32%), disfunción 24 horas del ingreso. Entre los pacien-
tes con troponina elevada (20%) o un cuadro clínico más grave
se apreció mayor deterioro de la función del ventrículo derecho
en relación con el izquierdo (22).
3. El rendimiento del ventrículo izquierdo es de primor-
dial importancia y puede evaluarse de forma eficaz mediante
ETT bidimensional mientras que el ETE reduce el tiempo de
obtención de imagines y minimiza el alto riesgo del ecocardio-
grafista. (21,22).
El ultrasonido cardiaco ofrece beneficios similares y puede

permitir una evaluación rápida junto a la cama del paciente. Por
lo tanto: el ETT durante la pandemia precisa de una estrategia
de revisión médica más activa y de limitar las indicaciones para
eliminar exámenes innecesarios, reducir consumo de equipos de
protección personal y minimizar la exposición del ecocardiogra-
fista a el COVID-19.
Edad avanzada, sexo, obesidad, hipertensión,

diabetes tipo 2 e inequidades y disparidades
en salud
Edad avanzada y sexo
La edad avanzada se ha asociado sistemáticamente con la ma-

yor mortalidad del COVID-19. Un estudio reciente de 3222
adultas no embarazadas entre 18 y 34 años que ingresaron en
hospitales de Estados Unidos por esta enfermedad, 21% requirió
cuidados intensivos y el 2.7% murió (23).
49
La mortalidad fue mayor entre los que tenían hipertensión,
obesidad y el sexo masculino como se ha observado en las pobla-
ciones adultas.
Este estudio plantea cuatro conclusiones:
1. Que los adultos jóvenes tienen menos probabilidades de

enfermarse gravemente que las personas mayores y si llega
a la hospitalización sus riesgos son elevados.
2. Que la hipertensión, la obesidad y el sexo masculino ponen
en mayor riesgo a pacientes de todas las edades.
3. Que el COVID-19 es una enfermedad potencialmente
mortal en personas de cualquier edad.
4. Que las medidas para la prevención de la transmisión son
tan importantes en los adultos jóvenes como en las perso-
nas mayores.
Factores de riesgo asociados con la

mortalidad
En el estudio retrospectiva de 191 pacientes en dos hospitales

de China en los que fallecieron 54 personas, quedaron asociadas
significativamente a una mayor mortalidad: la edad, la enferme-
dad coronaria, la diabetes y la HTA. Tras ajustar las variables, en el
modelo de regresión logística multivariable, sólo resultó asociada
de forma significativa a la mortalidad la edad (OR: 1,10; IC95%:
1,03–1,17 por cada año de incremento; p=0,0043). En este estu-
dio se encontró también que algunos parámetros medidos en el
momento del ingreso, también pueden predecir la mortalidad: el
índice SOFA (por sus siglas en inglés de Sequential Organ Failure
Assessment (OR: 5,65; IC95%: 2,61–12,23; p<0·0001), y el dí-
50
mero D mayor de 1 μg/mL (OR: 18,42; IC95%: 2,64– 128,55;
p=0,0033) (24).
Obesidad y diabetes tipo 2 (25,26)
Según los últimos cálculos de la OMS, en el año 2017 había

aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más
de 700 millones con obesidad y esta gran escalada de obesidad es
la responsable del aumento significativo de la diabetes tipo 2 y de
la hipertensión.
Por otro lado, la presencia de comorbilidades como la diabe-

tes tipo 2, la obesidad, hipertensión arterial, las enfermedades
cardiovasculares, renal crónica, pulmonar obstructiva crónica, las
malignas y las crónicas del hígado son factores de riesgo graves
para el COVID-19 en personas de cualquier edad (27,28).
El motivo por el cual la diabetes supone un factor de riesgo para

desarrollar enfermedad grave por COVID-19 no está bien estable-
cido, pero también se sugiere que la sobreexpresión de ACE2 en
pacientes diabéticos puede estar implicada en el proceso (28).
Inequidades y disparidades en salud (29,30)
Las llanadas minorías étnicas también tienen mayores tasas de in-

fección y resultados, desproporcionadamente, pobres por COVID-19
incluido un mayor riesgo de muerte que las personas blancas no hispa-
nas lo cual es expresión de disparidad e inequidad en salud.
En una cohorte en Luisiana, el 76% de los pacientes que fue-

ron hospitalizados con COVID-19 y el 70.6% de los que mu-
rieron eran negros mientras que los negros comprenden el 31%
de la población. El estudio muestra las disparidades en vivienda,
51
transporte y salud ya que un porcentaje desproporcionado de
hospitalizaciones y muertes por COVID-19 ocurre en poblacio-
nes y minorías de bajos ingresos.
Otros factores importantes son la confluencia de tendencias

inquietantes en las enfermedades no transmisibles y del CO-
VID-19. Debido a las desigualdades estructurales las cuales in-
fluyen en las determinantes sociales de la salud, fomentándose
así las inequidades y desigualdades en sectores de la población
con menores recursos y, por tanto, peores condiciones de vida y
mayor posibilidad de presentar comorbilidades por muerte por
COVID-19.
Diagnóstico definitivo: prueba para la detección del ARN

del virus basada en la reacción en cadena de la polimerasa con
transcripción inversa (RT-PCR).
Sensibilidad: 33% los 4 días del inicio de la exposición, 62%

del día del inicio de los síntomas y 80% después del inicio de los
síntomas.
Otras pruebas: presencia de anticuerpos (IgM) dentro de los 5

días y más alto durante 2 o 3 semanas después inicio de la enfer-
medad mientras que la respuesta de IgG es a partir de los 14 días.
La validez de esta prueba es variable. Los títulos de anticuerpos
más altos ocurren en los pacientes más graves.
La información más reciente demuestra que la enfermedad

puede ser diagnosticada por tomografía computarizada donde
se observa a nivel pulmonar una opacificación apical en vidrio
esmerilado que se correlacionó en forma significativa con RT-
PCR (31).
52
COVID-19 largo (32)
Se refiere a los síntomas persistentes en personas convalecien-

tes. Esta prolongación de la afección ha dado lugar a investigar los
mecanismos que puedan subyacer a la encefalitis maligna (EM) o
al síndrome de fatiga crónica (SFC) u otras dolencias post virales
crónicas que se observaron a partir del brote del SARS-COV-1
en 2003.
La fatiga crónica músculo esquelética, dolores y alteraciones

del sueño se observó en 22 trabajadores de la salud durante tres
años después de la enfermedad sin que ninguno regresara al tra-
bajo dentro de un año.
Pronóstico (2,4,6,33)
Los pacientes afectados de cardiopatía, diabetes e hipertensión,

arritmias y otras comorbilidades tienen la mayor posibilidad de
ingreso hospitalario y en la UCI. La mayor edad y la enfermedad
cardiaca son predictores independientes de eventos combinados
de insuficiencia respiratoria y muerte (4,33). La mortalidad hos-
pitalaria es de 15%-20% y en la UCI de 40%. Varía en menores
de 40 años a menos de 5%, en los de 70 a 79 años es 35% y de 80
a 89: 60%. Se cree que en la mortalidad haya subregistro porque
no todos los que se mueren durante la pandemia se someten a
pruebas de COVID-19. En 1 de cada 5 pacientes con la enferme-
dad confirmada o descartada, el daño miocárdico es predictor de
mortalidad a 30 días en similar grado (33).
La supervivencia de la enfermedad se asocia a un mayor

riesgo de mortalidad durante los próximos dos años, una
nueva discapacidad física, un nuevo deterioro cognitivo, una
mayor vulnerabilidad a infecciones recurrentes y un mayor
53
deterioro de la salud. Es probable que se observen secuelas
similares en los sobrevivientes del COVID-19 grave. Y hasta
el presente se desconoce si la enfermedad produce una inmu-
nidad prolongada.
Desarrollo de vacunas frente al SARS-CoV-2

(34)
Algunas de las vacunas experimentales frente a SARS y MERS

se ensayaron posteriormente en humanos hasta la fase I que son
ensayos que incluyen menos de 50 personas y sólo permiten apor-
tar datos iniciales de seguridad. Ninguna de estas vacunas entró
posteriormente en ensayos de fases 2 y 3, que hubieran permitido
valorar la respuesta inmune inducida y la protección conferida
frente a la enfermedad, y por eso el desarrollo de ensayos clínicos
en humanos frente al virus SARS-CoV-2 empieza prácticamente
desde cero.
A pesar de que nadie sabe lo que dura la inmunidad por ser

una enfermedad muy reciente hay más de 180 candidatos vacu-
nales en el mundo de los cuales 35 han comenzado ensayos en
humanos.
Las vacunas basadas en ácidos nucleicos son fáciles de fabricar

y por eso su desarrollo se encuentra avanzado.
Conclusiones
Con el presente artículo los autores se propusieron demostrar

a través de la revisión de recientes investigaciones cómo el daño
miocárdico producido por el virus SARS-CoV-2 constituye un
predictor independiente de eventos combinados de insuficiencia
respiratoria y muerte por lo que la enfermedad cardiaca, antes o
54
después, justifica la elevada mortalidad de la pandemia por CO-
VID-19 por ser una complicación frecuente entre los pacientes
graves.
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60
CAPÍTULO 3
GASTROINTESTINALES
Dr. Waldo García Ferrera

Dr. Miguel Soneira
Departamento de Urgencias. Hospital Modelo HM. La Coruña.
España.
Introducción
En marzo del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS)

declaró que el brote de COVID-19, que se inició en la ciudad de
Wuhan, se había convertido en una Pandemia. Hasta la fecha,
más de 102,8 millones de personas han sido diagnosticadas de
COVID-19 alrededor del mundo y de ellas han fallecido más de
2,2 millones a causa de sus complicaciones.
Inicialmente se pensó que la enfermedad causada por el SARS-

CoV-2 se caracterizaba por afectación exclusiva del sistema res-
piratorio, debido a que la mayoría de los pacientes presentaban
síntomas de neumonía, tales como, tos, dolor de garganta, fiebre,
cefalea, decaimiento, anosmia y disnea. Habitualmente, la causa
61
de muerte de estos pacientes suele ser la insuficiencia respiratoria
aguda como consecuencia de un daño alveolar difuso (1,2).
Hoy sabemos que el SARS-CoV-2 induce un daño sistémico

que potencialmente puede llevar a un fallo multiorgánico, afec-
tando el funcionamiento de muchos órganos además de los pul-
mones, esto incluye, el hígado, páncreas, riñones, corazón, intes-
tino, así como alteraciones de los linfocitos circulantes, aumen-
tando la mortalidad y las secuelas después de un episodio agudo
(3,4,5). En este capítulo se resumen las alteraciones gastrointes-
tinales reportadas en pacientes infectados por SARS-CoV-2 y se
exponen los probables mecanismos que podrían explicar el daño-
gastrointestinal según las evidencias obtenidas hasta la fecha. Se
aborda de forma general, la trasmisión fecal-oral de este agente,
la relación entre la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y el
COVID-19 así como el manejo de los procedimientos endoscó-
picos en estos enfermos.
Manifestaciones gastrointestinales
En pacientes con COVID-19 son frecuentes los síntomas gas-

trointestinales, estos incluyen, diarrea, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, anorexia y disgeusia (6, 7, 8, 9). En un metaanálisis
realizado, que incluyó 60 estudios con COVID-19 de seis países,
se encontraron síntomas gastrointestinales en el 17.6 % de los
pacientes; diarrea en el 12.5 %, náuseas y vómitos en el 10.2
%, dolor abdominal en el 9.2 % y anorexia en el 26.8 % (10).
En otro reporte publicado recientemente, Borges y colaboradores
analizaron a 59254 pacientes de 11 países, concluyendo que el
9% de los mismos, presentaba síntomas gastrointestinales (11).
Los estudios que analizan la asociación entre la aparición de sín-
tomas gastrointestinales y la gravedad de los casos de COVID-19
han mostrado divergencias. El metaanálisis realizado por Cheung
62
y colaboradores sugirió que los síntomas gastrointestinales son
más comunes en las formas graves de la enfermedad (10).
Un reporte reciente, que utilizó datos de múltiples estudios com-

binados, concluyó, que los pacientes con enfermedad grave tenían
siete veces más probabilidades de padecer dolor abdominal en com-
paración con los pacientes con enfermedad no grave, lo cual podría
ser un indicador de mal pronóstico (12). Se ha reportado que los
síntomas gastrointestinales pueden preceder a los síntomas respirato-
rios y una proporción muy baja de pacientes solo presenta síntomas
digestivos en ausencia de manifestaciones respiratorias (13,14).
Posibles mecanismos de daño

gastrointestinal
En el caso de la infección por SARS-CoV se demostró que, las

manifestaciones digestivas fueron consecuencia de la replicación
viral activa en el tracto gastrointestinal de pacientes infectados,
esto fue confirmado mediante técnicas de microscopia electró-
nica y cultivo viral (15). Se ha demostrado que el SARS-CoV
y SARS-CoV-2 comparten aproximadamente el 78% de homo-
logía a nivel de aminoácidos (16), por lo que se infiere que el
SARS-CoV-2 ingrese a las células de forma similar a como lo hace
el SARS-CoV, utilizando los receptores de la Enzima Converti-
dora de Angiotensina 2 (ECA 2) (16). Esta enzima se encuentra
ampliamente distribuida en el sistema respiratorio y gastrointes-
tinal, la ECA-2 se expresa de forma intensa en los enterocitos a
nivel proximal y distal, permitiendo que el SARS-CoV-2 penetre
en el tracto gastrointestinal (17). Es conocido que la ECA-2 juega
un papel preponderante en la modulación del proceso inflama-
torio a nivel intestinal, por lo que el SARS-CoV-2 puede causar
la interrupción de la función de la ECA-2 provocando diarreas y
otros síntomas gastrointestinales (18).
63
También se ha planteado que el mecanismo de lesión que afec-
ta al sistema gastrointestinal incluiría la posibilidad de una res-
puesta inflamatoria sistémica intensa del intestino, secundaria a
la viremia, que puede conducir a una alteración de la microbiota
intestinal, esto a su vez, puede afectar la microbiota pulmonar a
través del “eje intestino-pulmón”, aumentando el riesgo de desa-
rrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda (19,20). Se ha
reportado la elevación de la amilasa y lipasa en la orina de pacien-
tes infectados con SARS-CoV-2 a pesar de que la presencia de
receptores de ECA-2 en las células pancreáticas no parece ser sig-
nificativa (21). Los casos de pancreatitis después de la infección
por SARS-CoV-2 deberían ser tenidos en cuenta por los médicos
tratantes.
Transmisión Fecal-Oral del SARS-CoV-2
Aunque se ha detectado la presencia del RNA del SARS-CoV-2

en heces fecales de pacientes con COVID-19, aún es controver-
tido afirmar que la via fecal-oral es una de las maneras mediante
las cuales se transmite este virus (22,23,24). Se necesitan estudios
sobre la relación entre el daño intestinal y la excreción viral del
SARS-CoV-2 en las heces para investigar si las concentraciones
fecales del ARN del SARS-CoV-2 se correlacionan con la grave-
dad de la enfermedad y la presencia o ausencia de síntomas gas-
trointestinales. Aun no es conocido si el ARN del SARS-CoV-2
se puede detectar en las fases de incubación o convalecencia de
COVID-19 (24). Las investigaciones futuras sobre la posibilidad
de transmisión fecal-oral del SARS-CoV-2 deberían incluir estu-
dios ambientales para determinar si el virus sigue siendo viable
en condiciones que favorecerían dicha transmisión. Aunque aún
no se ha demostrado la transmisión fecal-oral del SARS-CoV-2,
se deben tener precauciones en la manipulación de las heces de
pacientes infectados (COVID-19 +), así como de las aguas re-
64
siduales de los hospitales, las cuales deben ser desinfectadas o
tratadas hasta que tengamos más información sobre este contro-
vertido tema. Por el momento, el adecuado lavado de las manos
parece ser una medida higiénica eficaz y económica. El personal
que trabaja en los departamentos de endoscopia debe extremar
las medidas higiénicas por las razones aquí enunciadas.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y

COVID-19
Los pacientes que padecen de Enfermedad Inflamatoria In-

testinal (EII) sometidos a largas terapias inmunomoduladoras,
tienen un mayor riesgo teórico de infectarse con los virus de in-
fluenza y neumococos (25,26). Debido a la pandemia de CO-
VID-19 la mayoría de los gastroenterólogos e infectólogos reco-
miendan vacunar a todos los pacientes que padecen de EII contra
la influenza y la enfermedad neumocócica (27,28), a pesar de
que, en estudios recientes realizados en Europa, se reportó que la
incidencia y la mortalidad por COVID-19 en pacientes con EII
fue similar a lo reportado en la población general (29,30).
Hasta el momento, el uso de corticosteroides a la dosis prome-

dio de 1 mg/kg/ día durante 1 semana ha demostrado ser útil en
pacientes con EII y COVID-19 en sus formas graves en las cuales
se produce la conocida tormenta de citocinas y un consecuente esta-
do de hiperinflamación en diferentes órganos, sobre todo a nivel de
pulmón (31,32,33). En pacientes con EII infectados por el SARS-
CoV-2 debe reducirse la dosis diaria de corticosteroides hasta donde
sea posible, preferiblemente por debajo de 20 mg de prednisona/día;
Se debe además considerar el uso de budesónida (34). En medio de
la pandemia de COVID-19 se sugiere no suspender el tratamiento
medicamentoso habitualen pacientes con EII excepto en la situación
comentada anteriormente respecto a los corticosteroides (34,35).
65
Procedimientos endoscópicos en EII y
COVID-19
El Colegio Americano de Cirujanos (American College of

Surgeons) recomienda posponer todos los procedimientos en-
doscópicos de diagnóstico rutinario y seguimiento, incluidas la
esofagogastroduodenoscopia, la rectosigmoidoscopia, la colonos-
copia y la cápsula endoscópica hasta que existan condiciones epi-
demiológicas significativamente favorables (36). La o Sociedad
Americana de Endoscopia Gastrointestinal (American Society for
Gastrointestinal Endoscopy) ha publicado en su página oficial
recomendaciones a las instituciones que brindan servicios de en-
doscopias, sugiriendo posponer las endoscopias de rutina inclu-
yendo las colonoscopias electivas para detección y vigilancia, así
como las que evalúan la respuesta a la terapia en el caso de la EII
en pacientes ambulatorios (37). Solo se deben valorar situacio-
nes excepcionales como, sangrado gastrointestinal, procesos ma-
lignos gastrointestinales sospechados o ya diagnosticados, entre
otros (38).
Conclusiones
La pandemia causada por el SARS-CoV-2 representa uno de

los mayores retos de la historia para médicos de diversas ramas
como consecuencia del daño multiorgánico producido por dicho
agente. Es muy importante que los médicos tratantes, sobre todo,
los gastroenterólogos conozcan el amplio espectro de manifesta-
ciones clínicas que caracteriza al COVID-19. En este capítulo
hemos resumido la información más relevante relacionada con las
alteraciones gastrointestinales asociadas a esta enfermedad. Hasta
que no tengamos más información sobre la transmisión fecal-oral
del SARS-CoV-2, se deben tomar las medidas de protección ade-
cuadas en el personal que maneja pacientes infectados, así como
66
en los departamentos de endoscopia. Los procedimientos en-
doscópicos deben realizarse solo en situaciones de emergencia,
posponiendo las endoscopias electivas y de vigilancia hasta que
exista una disminución significativa de la actual pandemia por
COVID-19. Se deben seguir las recomendaciones de las distintas
sociedades médicas en relación al manejo de los pacientes con
EII. Los resultados de estudios futuros, nos ayudarán a compren-
der mejor los efectos que el SARS-CoV-2 produce en el sistema
digestivo, ello permitirá un mejor manejo de estos enfermos.
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CAPÍTULO 4
HEPATOBILIARES
Dra. Lidunka J. Valdés Alonso

Sección de Gastroenterología. Instituto de Medicina Tropical
“Pedro Kourí”. Ciudad
de La Habana. Cuba.
Dr.Waldo García Ferrera
Introducción
La infección provocada por el coronavirus-2 del síndrome res-

piratorio agudo grave (SARS-CoV-2), agente causal de la en-
fermedad denominada COVID-19, constituye, posiblemente,
el mayor reto que los sistemas de salud hayan enfrentado en las
últimas décadas. En marzo del 2020, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) declaró que el brote de COVID-19, que se
inició en la ciudad de Wuhan, se había convertido en una Pande-
mia (1,2,3). Hasta la fecha, más de 102,8 millones de personas
han sido diagnosticadas de COVID-19 alrededor del mundo y
de ellas han fallecido más de 2,2 millones a causa de sus compli-
caciones. Inicialmente se pensó que la enfermedad causada por el
75
COVID-19 se caracterizaba por afectación exclusiva del sistema
respiratorio, debido a que la mayoría de los pacientes presentaban
síntomas de neumonía, tales como, tos, dolor de garganta, fiebre,
cefalea, decaimiento, anosmia y disnea. Habitualmente, la causa
de muerte de estos pacientes suele ser la insuficiencia respiratoria
aguda como consecuencia de un daño alveolar difuso (4,5). Hoy
sabemos que el SARS-CoV-2 induce un daño sistémico que po-
tencialmente puede llevar a un fallo multiorgánico, afectando el
funcionamiento de otros órganos además de los pulmones. Esto
incluye todos los órganos y tejidos que expresen el micro ARN de
ECA2, que constituye el blanco potencial para la infección como
son, mucosa oral, nasal, nasofaríngea, pulmón, estómago, intes-
tino delgado, colon, piel, nódulos linfáticos, timo, médula ósea,
bazo, riñón, cerebro, epitelio biliar e hígado, aumentando la mor-
talidad y las secuelas después de un episodio agudo (6,7,8,9,10).
En este capítulo, evaluamos como el SARS-CoV-2 afecta el hí-

gado tanto sano como enfermo, teniendo en cuenta las evidencias
obtenidas hasta el momento.
Alteraciones hepáticas en pacientes con

COVID-19
La afectación hepática asociada a el COVID-19 se define como

cualquier alteración clínica o bioquímica que se produzca durante
la evolución de la enfermedad en pacientes con o sin enfermedad
hepática preexistente. Los primeros reportes de autores chinos
aportaron datos contradictorios sobre COVID-19 y alteraciones
de las pruebas de función hepática, con prevalencias que oscilan
entre 14 y 50% (11,12). Las principales alteraciones encontra-
das en pacientes ingresados, consistieron en elevación de la ala-
ninoaminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST)
y las bilirrubinas, estas últimas, de manera discreta (6,8, 13). Las
76
alteraciones de la función hepática se han observado con mayor
frecuencia en hombres, alcanzando mayores prevalencias en ca-
sos graves (8,11). La elevación de otros parámetros que miden la
función hepática, como la gamma-glutamil-transferasa (GGT) y
fosfatasa alcalina (FA), fue relativamente infrecuente. Llama la
atención en estos reportes, qué los niveles bajos de albumina séri-
ca, son relativamente frecuentes en los casos COVID-19 graves,
así como el aumento del dímero D en un tercio de los casos;
sin embargo, no se observó hiperamonemia, hipoglucemia o pro-
longación de del tiempo de protrombina frecuente. No existen
reportes de falla hepática fulminante asociada a COVID-19 (14).
Desde el punto de vista histológico, se han observado cambios

inespecíficos en el hígado según unas pocas series de autopsias,
que van desde la esteatosis microvesicular moderada con activi-
dad lobular y portal leve, mixta, hasta la necrosis focal (15).
Posibles mecanismos de lesión hepática
Los mecanismos que producen daño hepático en pacientes

con COVID-19 aún no se han esclarecido del todo. Algunos de
estos probables mecanismos serán descritos a continuación. Se-
gún lo reportado hasta la fecha, el daño hepático podría ser causa-
do directamente por el SARS-CoV-2, el cual se uniría al receptor
de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) para entrar
en las células hepáticas, sobre todo a los conlangiocitos, donde
la proporción de estos receptores es mayor (16). Los datos de
dos estudios de cohortes diferentes revelaron un aumento signi-
ficativo de la expresión de los ECA-2 en conlangiocitos (59,7%
de las células) en comparación con los hepatocitos (2,6% de las
células). Los receptores ECA-2 no se expresan en las células de
Kupffer o las células inmunitarias (17). La baja expresión de los
receptores ECA-2 a nivel de hepatocitos pudiera explicar el incre-
77
mento ligero o moderado de las aminotransferasas en pacientes
con COVID-19 a diferencia de lo que ocurre habitualmente en
las hepatitis agudas clásicas.
El proceso inflamatorio resultante de la respuesta inmune pue-

de contribuir a una lesión hepática en pacientes con COVID-19
que desarrollan formas graves (18). La tormenta inflamatoria de ci-
toquinas no es más que una respuesta inflamatoria hiperactiva, que
conduce a la activación persistente de linfocitos y macrófagos los
cuales secretan una gran cantidad de citoquinas inflamatorias (19).
Los linfocitos son necesarios para inhibir las respuestas inmunita-
rias innatas hiperactivas durante la infección viral (20). La linfope-
nia típica observada durante la infección por SARS-CoV-2 puede
dar lugar a aumentos en los niveles de interleucina-6 (IL-6), IL-10,
IL-2 e IFN-gamma y respuestas inflamatorias exageradas, que no
solo afectan el pulmón, sino también a otros órganos, incluido el
hígado (21). Un reporte sobre factores de riesgo y daño hepático en
pacientes con COVID-19, encontró asociación entre linfopenia y
alteraciones hepáticas. Este hallazgo sugiere que la tormenta infla-
matoria de citoquinas podría ser el mecanismo principal de daño
hepático (22). Estos elementos fisiopatológicos se están usando
como argumento para el uso de varios fármacos en la actualidad,
incluyendo los corticoesteroides (23,24).
Se informó que la frecuencia de las pruebas hepáticas anorma-

les aumentaba durante la hospitalización, posiblemente debido a la
administración de medicamentos hepatotóxicos, incluidos antibióti-
cos, antiinflamatorios no esteroideos, productos herbarios y agentes
antivirales, como ribavirina, interferones, o la combinación de do-
sis fijas de lopinavir y ritonavir (25). Se han reportado elevaciones
de las aminotransferasas en pacientes COVID-19 graves, los cuales
recibieron varios fármacos como terapia, incluyendo, azitromicina,
cloroquina, hidroxicloroquina, remdesivir, favipiravir o tocilizumab
78
(26). Se necesitan más estudios para determinar si los cambios bio-
químicos observados en pacientes COVID-19 tratados con alguno
de los fármacos anteriormente enunciados, desaparecen una vez re-
tirada la terapia con los mismos. El órgano diana más importante en
el caso de COVID-19 es la membrana alveolar de los pulmones, los
casos graves desarrollan insuficiencia respiratoria aguda, lo que po-
dría inducir un estado de hipoxia tisular a nivel hepático. El aumento
de la presión a nivel de los vasos pulmonares produciría congestión
sanguínea a nivel de la glándula hepática al aumentar también la pre-
sión auricular derecha e impedir el retorno venoso. La información
publicada hasta la fecha, sugiere que los pacientes con COVID-19
tienen anomalías hepáticas sin ventilación mecánica (27).
COVID-19 y enfermedad hepática

preexistente
¿Puede el COVID-19 agravar la evolución de la enfermedad

hepática preexistente? En un reporte de 1099 pacientes con CO-
VID-19 confirmados por pruebas de laboratorio, se encontró
que, 23 (2,1%) de ellos, tenían infección por el virus B de la
hepatitis (VBH). Los casos graves fueron más propensos a te-
ner infección por el VBH (2,4% vs 0,6%) al compararse con
los casos no graves (28). Huang y colaboradores reportaron las
características clínicas de 36 fallecidos por COVID-19, en los
cuales observaron elevaciones de ALT en 13,3 %, de ASAT en
58%, disminución de albúmina sérica en 80%, aumento de las
bilirrubinas totales en 13% y aumento del dimero D en 100% de
los casos (29).
Otro estudio ha sugerido que 65 pacientes con hígado graso

no alcohólico relacionados con el síndrome metabólico tenían
cuatro veces más probabilidades de desarrollar manifestaciones
graves de COVID-19 que 65 pacientes sin hígado graso no alco-
79
hólico, independientemente de la presencia de diabetes (30). Las
personas con alto riesgo para COVID-19 son típicamente mayo-
res de edad o presentan condiciones preexistentes tales como dia-
betes, obesidad, enfermedades cardiovasculares e hipertensión,
un perfil similar a los que tienen mayor riesgo de padecer enfer-
medad hepática grasa no alcohólica, lo que los hace más suscep-
tibles a lesiones hepáticas, sin embargo, no está claro, si el hígado
graso no alcohólico desempeña algún papel en la enfermedad.
Dada la expresión de los receptores ECA-2 en los conlangio-

citos, se necesitan estudios con mayores muestras para conocer
si la infección por SARS-CoV-2 agrava la colestasis en pacientes
con colangitis biliar primaria (31). Aún no está claro el papel que
juegan los corticoesteroides e inmunosupresores en pacientes con
COVID-19 y hepatitis autoinmune. Un trabajo realizado en el
norte de Italia concluyó que la incidencia de infección por SARS-
CoV-2 en pacientes con hepatitis autoinmune no es superior a la
de la población general y la frecuencia de complicaciones graves
fue baja (32).
Es conocido que en los pacientes con cirrosis hepática (CH)

existe un estado de disfunción inmune que comprende inmuno-
deficiencia e inflamación sistémica por lo que podrían ser más
susceptibles a infectarse con el SARS-CoV-2 y desarrollar formas
graves de la enfermedad (33,34), por ello la prevención de la in-
fección por este agente es de suma importancia en este grupo
de pacientes. La información preliminar de un estudio multi-
céntrico reciente, que incluyó individuos con enfermedad hepá-
tica crónica, sugiere que los pacientes con cirrosis compensada
corren un mayor riesgo de descompensación y muerte durante
el transcurso del COVID-19, incluso, en ausencia de síntomas
respiratorios (35). Michaels y colaboradores, describieron recien-
temente los posibles riesgos asociados con el trasplante hepático
80
en receptores positivos al SARS-CoV-2 (36). Los programas de
trasplante de hígado se han visto afectados durante la pandemia
de COVID-19, se desconoce aún el efecto del COVID-19 en el
resultado del trasplante hepático. Los resultados de los trabajos en
desarrollo sobre este tema nos ofrecerán información valiosa en
los próximos meses.
Principales preguntas por responder:
¿Cuál es el principal mecanismo fisiopatogénico que explicaría

el daño hepático en pacientes COVID-19?
¿El daño hepático juega algún papel en la patogénesis del CO-

VID-19 al modificar la secreción de citoquinas y los factores de
la coagulación?
¿Cuál es la incidencia de hepatitis medicamentosa durante el

tratamiento de COVID-19?
¿Se debe mantener la terapia inmunosupresora en los pacien-

tes con hepatitis autoinmune y COVID-19?
¿Los pacientes con enfermedad hepática crónica desarrollarán

una forma más grave de COVID-19?
¿COVID-19 aumentará la tasa de mortalidad relacionada con

el hígado?
¿Cuál es la evolución del daño hepático después de la resolu-

ción de la infección por SARS- CoV-2?
¿Cuál es la influencia del COVID-19 en pacientes sometidos

a trasplantes de hígado?
81
Conclusiones
En este capítulo, hemos resumido la información más rele-

vante relacionada con las alteraciones hepáticas asociadas a CO-
VID-19. Se han reportado alteraciones de la función hepática
en pacientes con COVID-19 e hígado sano. Al parecer, los pa-
cientes con cirrosis hepática y COVID-19 presentan más com-
plicaciones que aquellos con hígado sano. Aún no están claros los
mecanismos de daño hepático en pacientes con COVID-19. Se
desconoce el efecto del SARS-CoV-2 en la evolución de pacientes
sometidos a trasplante de hígado. Los resultados de estudios fu-
turos nos ayudaran a comprender mejor los efectos que el SARS-
CoV-2 produce en el hígado sano y en las hepatopatías crónicas,
el hepatocarcinoma y el trasplante hepático. Aún quedan muchas
preguntas por responder respecto al COVID-19 y su relación con
el daño hepático.
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87
CAPÍTULO 5
RENALES
Dr.Waldo García Ferrera

Clínica ResoMaz. Mazatlán. México.
Dra. Norma Alcover Rivas
Departamento de Nefrología. Hospital Universitario Gral. Calixto
García.
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Ciudad de La
Habana. Cuba.
Dr.José Luis Vega Parra.
Departamento de Urgencias. Hospital Municipal. Mazatlán.
México.
Dr. Salvador Aguilar Espinoza
Departamento de Urgencias. Hospital Municipal. Mazatlán.
México.
Consideraciones epidemiológicas
En una porción de los individuos infectados por SARS-CoV-2

se desencadena una respuesta sistémica caracterizada por un
proceso hiperinflamatorio que afecta a muchos órganos, inclui-
do el riñón (1,2). Se ha reportado que hasta el 15 % de los pa-
89
cientes hospitalizados por COVID-19 tienen alteraciones de la
función renal, expresado por un aumento del nitrógeno ureico
en sangre o la disminución de la tasa de filtración glomerular
estimada (TFG). Los resultados de varios trabajos realizados en
pacientes hospitalizados mostraron que del 26 al 63 % de los
mismos presentaban proteinuria al ingreso o la desarrollaron
durante su estancia en el hospital lo cual es expresión de daño
renal (2,3).
Los pacientes con daño renal previo presentan un mayor

riesgo de desarrollar formas graves del COVID-19 en compara-
ción con aquellos sin daño renal previo al momento del ingreso,
la edad avanzada y el sexo masculino son factores de riesgo im-
portantes en esta situación (2). Los pacientes con Insuficiencia
Renal Crónica (IRC) y COVID-19 tienen mayor riesgo de de-
sarrollar insuficiencia renal Aguda (IRA) lo cual está asociado
con el aumento de la mortalidad en los pacientes renales (4). El
deterioro de la función renal tiene una relación directa con el
aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con CO-
VID-19 aun cuando no exista daño renal previo (3). El fallo
renal agudo (IRA) es una complicación relativamente frecuente
en pacientes con COVID-19 y está asociado a una mayor mor-
talidad en estos pacientes (5,6). La frecuencia de IRA reportada
por autores chinos oscila entre 1 y 29 % entre los pacientes con
COVID-19 que tuvieron que hospitalizarse (7,8,9), sin embar-
go, se ha reportado que la incidencia de IRA es mucho más
alta en Estados Unidos llegando en algunas series al 37% en
pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado (10). La
IRA como complicación apareció como promedio entre los días
siete y catorce después del ingreso (9). En un estudio realizado
en los departamentos de nefrología de 13 hospitales de la ciu-
dad de Nueva York se reportó que cerca del 50 % los pacientes
con COVID-19 presentaba hematuria (10).
90
Las tasas de IRA fueron más altas en pacientes en estado crí-
tico según reportes del sistema hospitalario de la ciudad de Nue-
va York, llegando incluso al 90 % en algunos de estos centros
(10,11,12, 13,14). En un reporte de un hospital de Nueva York,
el 31 % de los pacientes críticos de una Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) necesitó trasplante renal (12). La acidosis y la
hiperpotasemia son alteraciones electrolíticas frecuentes observa-
das en pacientes con COVID-19 debido al aumento del metabo-
lismo y del recambio celular, estas alteraciones son más marcadas
en pacientes con daño renal previo (14). Los pacientes con IRC
en estadio terminal, así como los trasplantados renales presen-
tan tasas de mortalidad mayores que las de la población general
(15,16).
Fisiopatología del daño renal inducido por

SARS-CoV-2
Como se mencionó en el capítulo uno, se ha demostrado que

el receptor celular de la enzima convertidora de angiotensina 2
(ECA- 2) y la proteasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS2),
se expresan no solo en los pulmones, sino también en otros órga-
nos como, corazón, riñón, hígado, entre otros, esto explica en par-
te el daño renal observado en pacientes con COVID-19 (17,18).
Aunque los mecanismos que explicarían el daño renal no están
totalmente establecidos, hay suficiente evidencia para pensar que
serían varios los mecanismos involucrados en el daño renal de los
pacientes con COVID-19. Qi y colaboradores realizando estu-
dios de secuenciación del ARN unicelular demostraron que existe
una alta expresión de los receptores ECA-2 a nivel renal, sobre
todo en las células del túbulo proximal y en menor medida a nivel
de las células principales del conducto colector, células tubulares
distales y células del epitelio glomerular (19). Otro grupo de in-
vestigadores, utilizando técnicas similares, confirmó que existía
91
una alta expresión celular de los genes que codifican para ECA-
2 y TMPRSS2 a nivel de los podocitos y las células del túbulo
proximal (20). Estudios de microscopia electrónica demostraron
la presencia de la nucleocápside del SARS-CoV-2 en estructuras
tubulares, así como partículas similares a virus en podocitos (21).
Estas evidencias indican que el SARS-CoV-2 puede causar IRA
por efecto citopático directo sobre las células renales (22). Otro
mecanismo que contribuiría a explicar el fallo de la función renal
es el proceso inflamatorio que se produce a nivel del endotelio de
los capilares glomerulares lo cual llevaría a su vez a una disfunción
microvascular (23). Por otro lado, Diao y colaboradores demos-
traron que la necrosis tubular aguda asociada al COVID-19 no
estaba solamente relacionada con la infección y replicación del
SARS-CoV-2 (24), también se asociaba a complejos mecanismos
inmunológicos desencadenados por el daño celular. En este sen-
tido, el examen histopatológico realizado en muestras de riñón de
pacientes fallecidos por COVID-19 y deterioro de la función re-
nal, mostró antígenos virales en el citoplasma de las células tubu-
lares, más una alta concentración de macrófagos en el intersticio
de las células epiteliales tubulares lo cual sugiere que la “tormenta
de citocinas” juega un papel importante en el daño renal (25),
además , la respuesta inmune produce apoptosis de las células
epiteliales, fibrosis, con el consecuente daño microvascular (26).
Se ha demostrado que los pacientes infectados por SARS-CoV-2
muestran linfopenia, con disminución del recuento absoluto de
linfocitos T citotóxicos (CD8+), aumento del conteo de neutró-
filos, así como de citocinas proinflamatorias, sobre todo de inter-
leucina (IL)-2, IL-6, IL-10 e interferón (INF), lo cual trae como
consecuencia una respuesta inflamatoria exagerada (27). Muchas
veces, al producirse una “tormenta de citocinas” el sistema inmu-
ne no logra eliminar al SARS-CoV-2 pero si destruye un gran
número de células normales afectando órganos como el riñón
(28). En pacientes con COVID-19 y síndrome de dificultad res-
92
piratoria aguda (SDRA) la hipotensión prolongada y la vasocons-
tricción inducida por fármacos inotrópicos, pueden favorecer la
caída del filtrado glomerular con la consecuente necrosis tubular
aguda (29). Se ha planteado que la rabdomiólisis podría ser otro
mecanismo que podría contribuir al daño renal en pacientes con
COVID-19 (30).
Histopatología
En los estudios de autopsia de pacientes con COVID-19 se

han observado alteraciones renales usando la microscopia óptica.
Mediante la tinción de hematoxilina y eosina se pudo demostrar
el grado de atrofia tubular y enfermedad intersticial, los cuales
son fuertes elementos histológicos de daño renal. Se observó dila-
tación de la luz tubular con restos de células necrosadas, además
de agregados de eritrocitos, causando obstrucciones de las asas
capilares peritubulares y glomerulares (21,31), Se han identifica-
do gránulos de hemosiderina en el epitelio tubular renal, además
de cilindros pigmentados en un pequeño número de muestras
de pacientes que tenían altos niveles de creatinfosfocinasa, indi-
cando la presencia de rabdomiólisis (32). En estudios realizados
con Microscopia Electrónica de Transmisión en tejido renal de
autopsias de pacientes que fallecieron por COVID-19, se han ob-
servado partículas similares a coronavirus en el citoplasma proxi-
mal y células tubulares distales, inflamación, aumento de tamaño
de las mitocondrias y lisosomas. También se observó obstrucción
eritrocitica de las luces de los capilares peritubulares con lesión
del endotelio, la agregación de eritrocitos en asas capilares glo-
merulares segmentarias fue frecuente. La disfunción endotelial
es probablemente una de las principales causas de disfunción mi-
crovascular causando vasoconstricción que conduce a isquemia
de órganos, inflamación con edema tisular asociado y un estado
procoagulante (28,31,33). Ver Fig. 1.
93
Figura 1. Histopatología renal en pacientes con COVID-19.
Consideraciones clínicas. Alteraciones

renales y COVID-19
La mayoría de las infecciones por COVID-19 no son graves,

con un espectro clínico que va desde formas asintomáticas o poco
sintomáticas a formas graves. Los hombres, en comparación con
las mujeres, sufren un número desproporcionadamente mayor de
muertes según varias cohortes de pacientes (1). Una proporción
importante de pacientes con COVID-19 severo pueden presen-
tar signos de daño renal (14). Ver Fig. 2.
Fig. 2. Alteraciones renales durante el COVID-19.
94
Consideraciones clínicas en pacientes con
enfermedad renal crónica (ERC) COVID-19
La enfermedad renal crónica (ERC) parece estar asociada con

un mayor riesgo de desarrollar formas graves de COVID-19. Di-
ferentes autores han demostrado que, en un análisis univariable,
la presencia de proteinuria se asoció con un aumento significativo
de muerte en comparación con los pacientes con COVID-19 sin
daño renal previo mientras que, para la hematuria, el riesgo de
muerte ascendió hasta 12 veces. Al realizar un análisis multivaria-
ble que incluía edad, sexo, comorbilidad, recuento de linfocitos,
y gravedad de la enfermedad, se concluyó, que los parámetros
que miden la función y el daño renal juegan un papel muy im-
portante para evaluar el pronóstico de estos pacientes (34,35).
Los últimos reportes confirman que las tasas de mortalidad en
pacientes con IRC terminal y COVID-19 son más altas que las
observadas en la población general (36,37).
Consideraciones clínicas en pacientes con

trasplante de riñón y COVID-19
Según los reportes europeos, los pacientes que recibieron un

trasplante renal y se infectaron con el SARS-CoV-2 presentaron
una mayor tasa de mortalidad que la población general (38, 39).
Estudios realizados en Estados Unidos han reportado resultados
similares (40,41). Debido a que los receptores de trasplante renal
reciben tratamiento inmunosupresor mantenido, la sintomato-
logía y el manejo terapéutico de aquellos que se infectan con el
SARS-CoV-2 es diferente respecto al de los pacientes de la po-
blación general, en este grupo especial la respuesta inmune, es-
pecialmente de los linfocitos T, esta suprimida debido al uso de
fármacos inmunosupresores (42).
95

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101
CAPÍTULO 6
ENDOCRINO-METABÓLICAS
Dr. Waldo García Ferrera. Clínica ResoMaz. Mazatlán. México.

Dr. Ignacio Osuna Corona. Clínica Las Conchas.
Mazatlán. México.
Dr. Carlos Duran. Healing Touch C&C. Miami. USA.
Las enfermedades y los trastornos endocrino-metabólicos como

la diabetes mellitus, la obesidad, la insuficiencia suprarrenal, la
desnutrición, entre otras, suelen evolucionar a formas graves en
los casos de COVID-19 (1,2). Por ello, los endocrinólogos de-
berían colaborar con los médicos de los servicios de emergencia
y otros especialistas que son quienes reciben los casos de CO-
VID-19 en los hospitales.
Epidemiología y manifestaciones clínicas
Los pacientes con obesidad y /o diabetes mellitus tienen mayor

riesgo de desarrollar formas graves de COVID-19 (3). Estudios
realizados en China e Italia demostraron que la morbilidad y la
mortalidad fue significativamente más alta en pacientes diabéticos
con COVID-19 (1,4). Autores chinos reportaron que el 5,6 %
103
de los pacientes hospitalizados por COVID-19 presentó cetosis en
ausencia de fiebre o diarrea, de estos, el 64 % no eran diabéticos
conocidos antes del ingreso hospitalario (5). En un estudio pros-
pectivo realizado por Cummings y colaboradores en un hospital
de Nueva York, se reportó que el 36 % de los pacientes con CO-
VID-19 en estado crítico tenían diabetes y el 54 % eran obesos (6).
Estos pacientes presentaron distintos trastornos del metabolismo
glucídico como, hiperglucemia, cetosis euglucémica y cetoacido-
sis diabética. Las principales manifestaciones endocrino-metabó-
licas reportadas en el COVID-19 se muestran en la Fig.1.
Fig. 1 Manifestaciones Endocrino- Metabólicas del COVID-19.
Diabetes mellitus y COVID-19
La mayoría de los reportes concluyen que las tasas de morbili-

dad y mortalidad son más altas en pacientes diabéticos infectados
con el SARS-CoV-2 (7). Según los estudios in vitro, la elevación
de los niveles de glucosa en las células epiteliales respiratorias,
aumenta de manera significativa la replicación de los virus respi-
ratorios como el virus de la influenza (8), por lo que los pacientes
diabéticos suelen tener cargas virales mucho más altas que los
pacientes no diabéticos cuando se infectan con virus respiratorios
(9,10).
104
Estudios en humanos han reportado que las infecciones res-
piratorias se asocian con alteraciones a nivel del tejido pulmonar
en los diabéticos, lo cual incluye el aumento de la permeabilidad
de la membrana alveolo-capilar (11). Además, se ha demostra-
do que las concentraciones de interleucina 6 y el dimero D son
más elevados en la sangre de los pacientes hiperglucémicos en
comparación con pacientes normoglucémicos (12). Es conocido
que la infección por el SARS-CoV-2 induce un aumento exage-
rado de los niveles de citocinas en una porción de los pacientes
lo cual afecta la función de las células β pancreáticas, aumento de
la apoptosis con la consecuente disminución de la producción de
insulina y la aparición de episodios de cetosis metabólica (13).
La respuesta hiperinmune desencadenada por las infecciones trae
como consecuencia un aumento de las hormonas contrarregula-
doras las cuales inducen un aumento de la producción de la glu-
cosa hepática, disminución de la liberación de insulina, cetogéne-
sis y resistencia periférica a la insulina (14,15). Se infiere, que las
manifestaciones endocrino-metabólicas del COVID-19 en estos
pacientes, sea consecuencia también de las propias complicacio-
nes de la diabetes mellitus lo cual incluye insuficiencia cardiaca,
daño hepatobiliar, insuficiencia renal y fenómenos trombóticos
(16). Los médicos de atención primaria deben modificar el tra-
tamiento endocrino en los casos de COVID-19 y diabetes para
evitar en la medida de lo posible el ingreso de estos pacientes en
los centros hospitalarios.
Obesidad y COVID-19
Un estudio realizado en la ciudad de Nueva York concluyó

que el 41.7% de los pacientes hospitalizados por COVID-19
eran obesos, mientras que la prevalencia de obesidad en dicha
ciudad fue del 22.0% (17). La obesidad incrementa el riesgo de
otras enfermedades durante la infección por SARS-CoV-2, ta-
105
les como, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia
renal crónica (IRC) y hepatopatía crónica (18). Las personas
obesas suelen tener capacidades respiratorias disminuidas (19).
La obesidad está asociada a un fenómeno inflamatorio de baja
intensidad que a su vez produce disfunción e hipoxia a nivel
de los adipocitos (20). La tormenta de citocinas puede llevar a
un fallo multiorgánico siendo este uno de los mecanismos que
explicaría la evolución tórpida observada en una proporción de
los pacientes con COVID-19, durante la misma, se produce
una liberación exagerada de interferón, factor de necrosis tu-
moral, interleucinas y múltiples quimiocinas. Se ha planteado
que este mecanismo pudiera incrementar más el estado pro-
inflamatorio previo existente en las personas obesas (21). En
la obesidad, la respuesta inmune, innata o adaptativa pudiera
modificarse durante la infección por el SARS-CoV-2, haciendo
aún más vulnerable al sistema inmune de estos enfermos (22).
Los médicos de atención primaria, así como los de los servicios
hospitalarios deben evaluar el riesgo de las personas sospechosas
de COVID-19 teniendo en cuenta los niveles de glucosa y el ín-
dice de masa corporal (IMC) entre otras mediciones. Es sabido
que los pacientes con un IMC superior a 40 tienen un riesgo
muy alto de desarrollar complicaciones durante la infección por
SARS-CoV-2 (23).
Insuficiencia suprarrenal y COVID-19
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal presentan un alto

riesgo de infectarse con el SARS-CoV-2 debido a que esta enfer-
medad se asocia a un déficit de la respuesta inmune innata (24).
De la misma manera, los pacientes con enfermedad de Cushing
que ingieren altas dosis de corticoides de forma mantenida tienen
un riesgo mayor de infección por SARS-CoV-2 debido al efecto
inmunosupresor de los corticoides (25), sin embargo, aún no se
106
ha demostrado que estos pacientes evolucionen a formas más gra-
ves de COVID-19 (25,26).
Enfermedad tiroidea y COVID-19
Hasta la fecha se desconoce el efecto de la infección por

SARS-CoV-2 en la función tiroidea (27). Según Marazuela, el
COVID-19 puede ser un factor desencadenante y agravante de la
enfermedad de Graves (7). En nuestra opinión estos casos deben
evaluarse entre los médicos tratantes y los endocrinólogos debido
a la falta de evidencia que facilite el manejo terapéutico de estos
enfermos.
Hipoparatiroidismo y COVID-19
El 60 % de los pacientes con COVID-19 tenían hipocalce-

mia leve al momento de ingresar al hospital (28). Un reporte
de un grupo italiano estudiando de manera retrospectiva 531
pacientes con COVID-19 concluyó, que la hipocalcemia es
muy frecuente en este tipo de enfermos, por lo que sugieren
evaluar los niveles de calcio sérico al momento del ingreso
hospitalario, debido a que la hipocalcemia puede inducir tras-
tornos cardiacos potencialmente letales. Por ello recomiendan
la monitorización y corrección de los niveles de calcio sérico
en los pacientes con COVID-19 para evitar complicaciones en
su evolución (29).
Hipófisis y COVID-19
Hasta la fecha, no existe información suficiente sobre CO-

VID-19 y posibles trastornos del funcionamiento hipofisario, sin
embargo, se ha demostrado que los receptores de la enzima con-
versora de angiotensina 2 se expresan en el hipotálamo e hipófisis,
107
por lo que esas estructuras pudieran ser blancos del SARS-CoV-2
(27). Además, en autopsias realizadas a pacientes con COVID-19
se identificó el genoma del SARS-CoV-2 en el tejido hipotalámi-
co (30). Los pacientes con diabetes insípida que evolucionan a
formas graves de COVID-19 tienen un riesgo mayor de presentar
trastornos del sodio sérico (7,31).
Andrógenos, progesterona y COVID-19
La progesterona y la testosterona se consideran inmuno-

supresores y pueden contrarrestar los efectos de los estróge-
nos, contribuyendo al aumento de la susceptibilidad al SARS-
CoV-2 en los hombres (32,33). Las mujeres, con hirsutismo
y síndrome de ovario poliquístico, así como las que usan an-
ticonceptivos a base de progesterona, pueden tener un mayor
riesgo de desarrollar formas graves de COVID-19. Las altas
tasas de alopecia androgénica observadas en pacientes hospi-
talizados por COVID-19 respaldan la teoría de que los an-
drógenos elevados podrían contribuir a formas más graves de
COVID-19 (34,35). En un artículo reciente, un grupo del
Centro Médico Beth Israel de la ciudad de Boston concluyó
que durante la pandemia por COVID-19, las tasas de morta-
lidad fueron mayores en los hombres en comparación con las
mujeres, además, la genética y las hormonas sexuales también
regulan e influyen en la entrada viral, la expresión y actividad
de los receptores ECA2 y TMPRSS2. Estas diferencias no solo
afectan el riesgo y la susceptibilidad a la infección, también
modifican el curso de la enfermedad (35). Existen diferentes
ensayos terapéuticos en desarrollo con preparados hormona-
les dirigidos a modular la tormenta de citocinas, mejorar la
respuesta inmune innata y adaptativa usando los argumentos
enunciados anteriormente.
108
Vitamina D y COVID-19
Recientemente se reportó que las bajas concentraciones de

25- hidroxivitamina D en sangre se asocian a un aumento en la
susceptibilidad al SARS-CoV-2 y a formas graves de COVID-19
(36), sin embargo, los reportes sobre el tema son contradictorios
y no existen conclusiones definitivas basadas en evidencias. Se ha
demostrado que las enfermedades de las vías respiratorias están
asociadas con un metabolismo desregulado de la vitamina D8,
lo que plantea la posibilidad de que la deficiencia de vitamina D
pudiera estar relacionada con los procesos inflamatorios a nivel
de las células del epitelio respiratorio (37). Los ensayos publi-
cados hasta la fecha se han realizado en pacientes que acuden al
hospital en etapas avanzadas y graves del COVID-19 a quienes
se les administraron otros fármacos por lo que no se puede llegar
a conclusiones definitivas. Probablemente se necesiten ensayos
poblacionales que correlacionen el uso profiláctico de la vitami-
na D con la gravedad de episodios posteriores de COVID-19.
Martineau y su grupo sugieren que no sería nada controvertido
promover los esfuerzos para lograr ingestas de nutrientes ricos en
vitamina D, en rangos que van desde los 400 UI al día en el Rei-
no Unido a 600-800 UI al día en los EE. UU. Estos se basan en
los beneficios de la vitamina D para la salud ósea y muscular, pero
existe la posibilidad de que su implementación también reduzca
el impacto de COVID-19 en poblaciones donde la deficiencia de
vitamina D es prevalente (37).
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114
CAPÍTULO 7
NEUROPSIQUIÁTRICAS
Dr.Juan Enrique Bender del Busto

Departamento de Neurología. Centro Internacional de
Restauración Neurológica.
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana,
Ciudad de la Habana. Cuba.
Dra. María Teresa Solomon Cardona. Departamento de
Neurocirugía, Centro Internacional de Restauración Neurológica;
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana,
Ciudad de la Habana. Cuba.
Dr.Marcel D. Mendieta Pedroso. Departamento de Medicina
Interna. Hospital San José
de las Lajas, La Habana. Cuba.
Dr.Roberto León Castellón. Departamento de Neurología.
Hospital Universitario General
Calixto García, Ciudad de La Habana. Cuba.
115
Introducción
En el mes de diciembre del pasado año, se reportaron varios pa-

cientes en Wuhan (provincia de Hubei, China), con síntomas
respiratorios, neumonía y con implicaciones en otros órganos y
sistemas, entre ellos, el cerebro. En este capítulo, se intenta ana-
lizar la afectación del sistema nervioso que incluye los aspectos
neuropsiquiátricos (1,2,3) desde la perspectiva de la situación
actual en la que el mundo está experimentando un escenario es-
tresante. El agente causal pudo precisarse que se trataba de un
nuevo coronavirus (2019 CoV), que se le denominó en febrero
2020, coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo se-
vero (SARS-CoV-2), y constituye el séptimo virus conocido que
infecta a seres humanos (4,5).
Poco después, la enfermedad fue nombrada por la Organi-

zación Mundial de la Salud (OMS), coronavirus desease 2019
(COVID-19), dada su similitud desde el punto de vista viro-
lógico y también en su expresión clínica con el SARS-CoV-1
(229E (HCoV-229E), responsable de un síndrome de similares
características también originado en los mercados de animales
de China en el año 2003 (6-8) y el que produjo el Middle East
Respiratory Síndrome (MERS-CoV) en el año 2012. A estos,
se los denomina Coronavirus β y se han convertido en un ver-
dadero problema de salud pública por su alta patogenicidad e
infectividad (9).
El brote de neumonía asociada al nuevo coronavirus que se

reportó inicialmente en Wuhan, (10,11) provocó un rápido au-
mento del número de casos en toda la región y se expandió pro-
gresivamente a diversos países vecinos (12,13) y después a Europa
y América, declarándose pandemia por la OMS ulteriormente
(14,15).
116
Ha quedado claro en los últimos meses, que los pacientes in-
fectados con el virus SARS-CoV-2 pueden presentarse de varias
maneras, incluso con manifestaciones neuropsiquiátricas, que
podrían preceder a los síntomas pulmonares y la fiebre o presen-
tarse después de la fase aguda (16).
Manifestaciones clínicas
Las principales manifestaciones clínicas del COVID-19 son

fiebre, tos seca, disnea y distrés respiratorio agudo. Sin embargo,
muchos sujetos infectados pueden ser asintomáticos o presentar
síntomas leves, como cefalea, tos no productiva, fatiga, mialgias
y anosmia. Algunos pacientes pueden padecer un SARS una se-
mana después de iniciados los síntomas y puede ser mortal. La
mortalidad global se estima en un 8% y se debe a insuficiencia
respiratoria con hipoxia o fallo multiorgánico (17).
La infección, también puede producir una neumonía inters-

ticial y, en muchos casos, daño irreversible en el tejido pulmonar
con secuelas graves o puede conducir a la muerte (18).
Los pacientes ancianos o con enfermedades graves son el

grupo de población más vulnerable. La hipertensión arterial, la
diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, las enfermedades ce-
rebrovasculares y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
son las comorbilidades más frecuentes en las formas graves de
COVID-19 (17).
Se conoce que los virus respiratorios también, pueden pe-

netrar en el sistema nervioso central (SNC) (neuroinvasión),
afectar tanto a neuronas como a células gliales (neurotropis-
mo) e inducir diversas patologías neurológicas (neurovirulen-
cia) (19).
117
El estudio del potencial neurotropo del SARS-CoV-2 mediante
muestras anatomopatológicas y su aislamiento del endotelio de la
microcirculación cerebral, del líquido cefalorraquídeo y tejido en-
cefálico, pueden esclarecer aún más su papel en el daño cerebral (7).
Este tema pretende hacer un llamado de alerta a la comunidad

científica y médicos asistenciales a estar atentos ante cualquier
manifestación neuropsiquiátrica relacionada con la infección por
SARS-CoV-2 (20).
Síntomas Neuropsiquiátricos agudos

asociados con la infección por SARS-CoV-2
En concordancia con las propiedades neurotrópicas del SARS-

CoV-2, se reportan pacientes desde los primeros estudios realiza-
dos, donde se exponen las afectaciones del sistema nervioso de
dicha afección, las cuales son más frecuentes en casos de infección
grave, lo cual empeora el pronóstico (6,15,21,22).
Estudios de necropsia han mostrado la presencia de tejido ce-

lular cerebral hiperémico y edematoso, así como degeneración
neuronal. Algunos investigadores han detectado ácido nucleico
del SARS CoV en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pa-
cientes y en el tejido cerebral estudiado (23,24).
En el estudio de los primeros casos afectados, en el epicentro

de Wuhan, China, se evaluó de manera retrospectiva, a 214 pa-
cientes con SARS-CoV-2. Los síntomas más frecuentes al inicio
de la enfermedad fueron fiebre, tos seca y anorexia. El 36,4 %
de los pacientes presentaron manifestaciones neurológicas (78
pacientes), donde predominó la afectación al sistema nervioso
central (24,8 %) seguida por el daño al músculo esquelético (10,7
%) y al sistema nervioso periférico (8,9 %) (6,12,25).
118
Dentro de las manifestaciones del SNC se precisaron mareos,
cefalea, deterioro del estado de conciencia, enfermedad cerebro-
vascular aguda, ataxia y epilepsia. Las mayores diferencias entre
los casos de infección severa y no severa se observaron en el de-
terioro del estado de conciencia y la enfermedad cerebrovascular
aguda (P <0,001 y P <0,05 respectivamente) (6). En otra serie se
observaron síntomas o signos neurológicos en el 84%, con la si-
guiente presentación: confusión (65%), agitación (69%), signos
del tracto corticoespinal (67%) y síndrome disejecutivo (36%)
(26).
La hipoxia grave que sufren los pacientes con COVID-19, es

un factor de riesgo de encefalopatía (17) y debe tenerse en con-
sideración.
Las encefalopatías han sido reportadas como síntoma ini-

cial del COVID-19, en pacientes con daño neurológico pre-
vio y síntomas respiratorios agudos. Se ha descrito la ence-
falopatía hemorrágica necrotizante aguda, (25) la encefalitis
(27) y la meningoencefalitis, asociada esta última con crisis
epilépticas de inicio generalizadas y disminución del nivel de
conciencia (28).
Las crisis epilépticas asociadas a la infección por el SARS-

CoV-2 se describieron por primera vez en un estudio iraní
(29,30).
Un estudio realizado en Wuhan reportó un solo caso de ataxia

asociada a COVID-19 (6). En otro reporte publicado posterior-
mente se describió un paciente de 72 años con neumonía asocia-
da al SARS-CoV-2 que presento ataxia cerebelosa aguda seguida
de encefalopatía (5).
119
La enfermedad cerebrovascular se reportó inicialmente en un
estudio retrospectivo de 221 pacientes con COVID-19 realiza-
do en la ciudad de Wuhan, de ellos, 11 (5%) presentaron ictus
isquémico, uno (0.5%) presentó trombosis cerebral de los senos
venosos y otro paciente (0.5%) presento una hemorragia cerebral
(31). Hallazgos similares han sido reportados en estudios poste-
riores (12,31,34).
En un paciente de 66 años de edad con diagnóstico de CO-

VID-19 se reportó el primer caso de mielitis postinfecciosa (21,25).
Atendiendo al potencial de afectación neuromuscular por el

COVID-19, la infección por SARS-CoV-2 podría causar un Sín-
drome de Guillain-Barré, miositis o Nolineuropatía /miopatía
del paciente crítico, (33) aunque los reportes no han sido muy
consistentes.
La infección, además, podría exacerbar una enfermedad neu-

romuscular conocida o aflorar el diagnóstico de una cuyos sínto-
mas y signos estuvieran enmascarados. Dentro de estas se pueden
incluir las siguientes patologías autoinmunes: polineuropatía in-
flamatoria crónica desmielinizante (CIDP), neuropatía sensorial
motora desmielinizante adquirida multifocal, neuropatía motora
multifocal, Miastenia Gravis, Eaton – Lambert; y en el grupo de
las degenerativas: esclerosis lateral amiotrófica, atrofias muscula-
res espinales, neuropatías hereditarias, distrofias musculares, mio-
patías congénitas, miopatías mitocondriales, metabólicas, entre
otras (35,36).
Los trastornos del gusto y del olfato son comúnmente repor-

tadas por los pacientes con COVID-19 (82). Informes recientes
indican que la anosmia o la hiposmia son marcadores tempranos
de infección por SARS-CoV-2 (37,38,39). En otra casuística, el
120
85,6 % tenían disfunción olfatoria relacionada con la infección.
En otra serie, los autores precisaron la disfunción olfatoria como
primera manifestación del COVID-19 (38,40).
Secuelas neuropsiquiátricas subagudas o

crónicas en relación con la infección por
SARS-CoV-2
Los estudios de pandemias virales respiratorias pasadas sugie-

ren, que pueden aparecer diversos tipos de síntomas neuropsi-
quiátricos en el contexto de una infección viral aguda, o después
de períodos variables de tiempo después de la infección. Los in-
formes de los siglos XVIII y XIX refieren que las pandemias de
influenza en particular, se han caracterizado por una mayor in-
cidencia de diversos síntomas, como insomnio, ansiedad, depre-
sión, manía, psicosis, tendencias suicidas y delirio (41,43).
La encefalitis letárgica (EL) que fue descrita por Von Econo-

mo en 1932, es un trastorno inflamatorio del SNC, que se ca-
racteriza por hipersomnia, psicosis, catatonia y parkinsonismo,
cuya incidencia aumentó en la época de la pandemia de gripe
“española” de principios del siglo XX.
Durante la pandemia de influenza (H1N1) más reciente de

2009 y otras infecciones por coronavirus (epidemia de SARS-
CoV-1 en 2003, y el brote de coronavirus del síndrome respiratorio
del Medio Oriente (MERS-CoV) en 2012, se informaron varias
secuelas neuropsiquiátricas, incluida la narcolepsia, crisis epilépti-
cas, encefalitis, encefalopatía, síndrome de Guillain-Barré (GBS) y
otros procesos neuromusculares y desmielinizantes (44,47).
Rogers y Cols revisaron 65 estudios multinacionales y en uno

de ellos se precisó que, durante la enfermedad aguda, los sínto-
121
mas comunes entre 129 pacientes ingresados hospital para SARS
o MERS incluyeron confusión, estado de ánimo depresivo, an-
siedad, memoria deteriorada e insomnio. Se informó manía y psi-
cosis inducidas por esteroides en pacientes con SARS en la etapa
aguda en un estudio. En la etapa posterior a la enfermedad, en
otra serie, se precisó depresión, insomnio, ansiedad, irritabilidad,
deterioro de la memoria, fatiga y trastornos del sueño. El metaa-
nálisis indicó que, en la etapa posterior a la enfermedad, la pre-
valencia del estrés postraumático fue de 32,2%, el de depresión
de 14,9%, y los trastornos de ansiedad del 14,8%, lo cual no se
considera significativo por los autores, (48) pero deben tenerse en
consideración.
En las series estudiadas recientemente por Rogers y Cols, en

pacientes con COVID-19, hubo evidencia de delirio y agitación
en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos en
un estudio, en pacientes que fallecieron posteriormente. Al alta,
en un estudio revisado, el 33% de los pacientes evaluados con
COVID-19 tenían un síndrome disejecutivo.
Debe tenerse presente, que más allá de la infección aguda, los

efectos retardados o crónicos de esta pandemia, particularmente
en la salud mental, no serán plenamente apreciados de inmedia-
to y deben considerarse actualmente desconocidos. Por lo tan-
to, las investigaciones oportunas y longitudinales de los posibles
resultados neuropsiquiátricos asociados con el COVID-19, son
fundamentales en la vigilancia de la enfermedad y las estrategias
terapéuticas basadas en la evidencia (49).
Después de pandemias de influenza y brotes de Corona-

virus anteriores, las complicaciones del sistema nervioso, se
han descrito durante períodos de tiempo muy variables, desde
semanas después de síntomas respiratorios agudos en el caso
122
de procesos neuromusculares y desmielinizantes, hasta déca-
das después de la exposición intrauterina a infección viral.
(44,46,50).
Dada la carga global de la infección por COVID-19, incluso

si las secuelas neuropsiquiátricas retrasadas se asocian con una
fracción de los casos, las implicaciones para la salud pública de
tales complicaciones serán significativas. Por lo tanto, para com-
prender la trayectoria y las características de los resultados neu-
ropsiquiátricos derivados de la infección por SARS-CoV-2, será
fundamental descubrir los mecanismos patogénicos, que puedan
sustentar las intervenciones terapéuticas.
Depresión y ansiedad
La depresión, la ansiedad y los síntomas relacionados con el

trauma de las pandemias, se han asociado con brotes de Corona-
virus, pero no está claro si los riesgos son atribuibles a infecciones
virales per se o a la respuesta inmune del huésped.
Aunque actualmente existen datos muy limitados para los

síntomas psiquiátricos relacionados con COVID-19, los sobre-
vivientes de SARS-CoV-1 fueron diagnosticados clínicamente
con depresión (39%), pánico (32.5%), y trastorno obsesivo com-
pulsivo (15.6%) de los 31 a 50 meses después de la infección,
un aumento dramático de su prevalencia previa a la infección de
cualquier diagnóstico psiquiátrico del 3% (51).
Se considera que las principales manifestaciones psiquiátricas

relacionadas con la enfermedad producida por SARS-CoV-2 se
deben a la ansiedad, la depresión y el stress. Las medidas de con-
finamiento tomadas para frenar el coronavirus, la dureza de la
situación para enfermos y sanitarios, así como la pérdida de seres
123
queridos en situaciones de aislamiento han generado severos da-
ños a la salud mental colectiva (52).
La actual crisis sanitaria representa un gran desafío psicológico,

tanto para los profesionales de la salud como para la población,
pues la infección por COVID-19 ha comprometido la vida so-
cial, laboral y cotidiana. Los estudios de trabajadores de la salud
durante la epidemia de SARS-CoV-1, el brote de MERS-CoV y
la pandemia actual de SARS-CoV-2 sugieren que la frecuencia y
la gravedad de los síntomas psiquiátricos, están asociadas con la
proximidad a pacientes infectados con Coronavirus (53,54,55,56).
Una investigación realizada por Jianbo Lai y colaboradores,

del Departamento de Psiquiatría del Hospital Renmin de la Uni-
versidad de Wuhan, evaluaron la magnitud de los resultados de
salud mental y los factores asociados entre profesionales tratantes
de pacientes expuestos a COVID-19 en China. Para esto realiza-
ron un estudio transversal, analizando el bienestar psicológico de
1.257 profesionales de la salud en 34 hospitales. Al final del estu-
dio se identificaron las manifestaciones frecuentes por deterioro
mental en los profesionales (54).
Al respecto, algunos autores consideran, que el personal sanita-

rio que atiende directamente a los pacientes con COVID-19 ad-
quieren stress por el temor a infestarse y este puede producir daños
sobre su salud. Si los mecanismos de ajuste psicológicos no com-
pensan la situación, pueden sufrir de Síndrome de Burnout (BOS)
o trastorno de estrés postraumático (posttraumatic stress disorder)
(PTSD), entidad que ha sido abordada por muchos autores y des-
crita más frecuente en el personal de enfermería (57,58).
Un grupo vulnerable lo constituyen los enfermos con entida-

des mentales previas o los que han sufrido situaciones especiales
124
capaces de desarrollar trastornos psicológicos tales como el estrés
postraumático, el trastorno de estrés agudo, el trastorno depresi-
vo mayor, trastornos adaptativos u otros trastornos de ansiedad,
así como el desarrollo de síntomas somáticos. En el caso de pa-
cientes que sufren de patología mental previa a la infección por
este virus, tienen mayor riesgo de presentar recaídas o de em-
peorar sus síntomas en esta situación. La alta vulnerabilidad al
estrés de estas personas hará que su sufrimiento pueda ser mayor
al del resto de la población. Incluso, algunos autores señalan que
padecer una enfermedad mental aumenta el riesgo de contagio
(59,60,61,62,63).
Por otra parte, se ha alertado a la comunidad científica por

la Sociedad Española de Psiquiatría, sobre determinados grupos
especiales como pacientes con espectro Autista, enfermos con
déficit intelectual, pacientes con enfermedad de Alzheimer que
tienen dificultad para adoptar las medidas de confinamiento in-
dicadas, así como de higiene y protección personal, sugeridas por
la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los pacientes con
Esquizofrenia pueden tener exacerbación de los síntomas y los
pacientes con adicción pueden aumentar el consumo de drogas
como el alcohol, entre otras sustancias perjudiciales (64,65).
Trastornos psicóticos
La exposición a infecciones virales en el útero, durante el de-

sarrollo infantil y en la edad adulta se ha asociado con un mayor
riesgo de desarrollar esquizofrenia (43,66,67).
Si bien la mayoría de los estudios se han centrado en los an-

tecedentes de influenza y el riesgo de infección y psicosis, dos
estudios han evaluado la presencia de anticuerpos contra varias
cepas de coronavirus en individuos con psicosis. Sin embargo, no
125
se informó asociación entre la seropositividad para HCoV-NL63
y el historial de síntomas psicóticos en pacientes con trastornos
del estado de ánimo (68).
Por otra parte, Severance y Cols encontraron una mayor pre-

valencia de anticuerpos contra cuatro cepas de HCoV en pacien-
tes con un episodio psicótico reciente en comparación con los
controles no psiquiátricos (69), sugiriendo una posible relación
entre las infecciones por Coronavirus y la psicosis, lo que tam-
bién puede ocurrir en el SARS-CoV-2.
Valdés-Florido y Cols reportan en los pacientes ingresados en

los hospitales universitarios de Sevilla, España, durante las dos
primeras semanas de la cuarentena obligatoria a nivel nacional,
cuatro pacientes que cumplieron los criterios de trastorno psicó-
tico. En opinión de los autores, todos los episodios fueron desen-
cadenados en relación con el estrés derivado de la pandemia, y la
mitad de los pacientes presentaron un comportamiento suicida
grave durante su ingreso.
Consideran a su vez, que actualmente podemos estar asistiendo

a un incremento del número de trastornos psicóticos reactivos bre-
ves, como resultado del COVID-19. Este tipo de psicosis, comen-
tan los autores, tiene un elevado riesgo de comportamiento suici-
da y, aunque es transitorio, tiene una elevada tasa de recurrencia
psicótica y baja estabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo. Son
partidarios de una supervisión estrecha tanto en la fase aguda como
en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes (70).
Varatharaj y Cols reportan recientemente, 39 (31%) de 125

pacientes con estado mental alterado, en los que se incluyen nue-
ve pacientes con encefalopatía no especificada y siete con encefa-
litis. Los 23 pacientes restantes, cumplieron con las definiciones
126
para diagnósticos psiquiátricos, y significativamente, 21 de estos
eran nuevos diagnósticos. Diez de 23 pacientes con trastornos
neuropsiquiátricos, tenían psicosis de nueva aparición, seis tenían
un síndrome neurocognitivo (similar a la demencia) y cuatro te-
nían un trastorno afectivo (71).
En dicho estudio, el estado mental alterado fue la segunda

presentación más común, que incluye la encefalopatía o encefali-
tis y diagnósticos psiquiátricos primarios, que a menudo ocurren
en pacientes más jóvenes.
No debe obviarse, que pacientes con enfermedades neurológicas

como la esclerosis múltiple y otras enfermedades de evolución cró-
nica del sistema nervioso central, pueden adquirir depresión, con
la consecuente disminución de las funciones neurológicas (70,72).
Es significativo el reporte reciente de Luming y colaboradores de

una serie tipo cohorte en 5 hospitales en el noreste de los Estados
Unidos, entre febrero y mayo del 2020, considerándose el primer es-
tudio conocido, que caracteriza la asociación del diagnóstico psiquiá-
trico con la mortalidad relacionada con el COVID-19. El hallazgo
principal es que los pacientes con antecedentes psiquiátricos hospi-
talizados tuvieron una tasa de mortalidad más alta en comparación
con los que no tenían una afección psiquiátrica previa, (73) lo cual
coincide con hallazgos previos, (74) que pueden tener relación con
el compromiso del sistema inmunológico (75). Esto último, aunque
conlleve estudios ulteriores, no puede obviarse.
Conclusiones
- La infección por SARS-CoV-2, puede implicar afectación

del sistema nervioso y por ende presentarse manifestacio-
nes neuropsiquiátricas.
127
- Entre los síntomas agudos se describen el compromiso del
sistema nervioso central, el daño musculo esquelético y del
sistema nervioso periférico.
- Los síntomas más significativos del sistema nervioso central

fueron los mareos, cefalea, deterioro del estado de concien-
cia, la enfermedad cerebrovascular, ataxia y epilepsia.
- Entre las manifestaciones clínicas del sistema nervioso pe-

riférico más significativas, se reportan la anosmia y la dis-
geusia.
- Los trastornos psiquiátricos más frecuentes a tenerse en

consideración son la depresión, ansiedad, el estrés y la psi-
cosis, pudiendo llegarse al suicidio.
- Debe preverse la posibilidad de la afectación del personal

de la salud por el stress de la pandemia y de quienes pade-
cen las enfermedades crónicas del sistema nervioso.
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140
CAPÍTULO 8
HEMATOLÓGICAS
Dr. Lázaro Gilberto Martínez Monterrey

Clinical Advisor for Infections Diseases at World Health Orga-
nization (WHO)
Kampala International University. Kampala. Uganda.
Introducción
Se ha planteado que el SARS-CoV-2 utiliza los receptores celu-

lares para la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) a
través de los cuales ingresa al interior de las células. Este es un
receptor con gran expresión celular a nivel de varios órganos, con
una importancia relevante en la regulación de la función circu-
latoria. Se expresa ampliamente enpulmón, endotelio vascular,
riñón, hígado y músculo liso arterial (1).
Consideraciones clínico-hematológicas
Las modificaciones hematológicas periféricas observadas en los

pacientes con COVID-19 no difieren mucho de lo que normal-
mente sucede en toda enfermedad viral. Se aprecia básicamente
141
leucopenia, que puede cursar con linfocitosis relativa, linfopenia
o elevación de los valores de neutrófilos. La linfopenia es el ha-
llazgo más distintivo de esta enfermedad (1,2). La coexistencia
de procesos hematológicos agudos o crónicos puede sin dudas
modificar esta regla (2). Algunos estudios en sangre periférica han
demostrado diferencias entre los cambios hematológicos obser-
vados en sobrevivientes al COVID-19 cuando se comparan con
los fallecidos por la misma causa (2). En un estudio realizado el
día 19 de la enfermedad, los perfiles hematológicos y bioquími-
cos de 28 sobrevivientes y 5 fallecidos de COVID-19 mostraron
que hubo un predominio de la linfopenia en ambos grupos. Los
fallecidos presentaron linfopenia entre el día 7 y el 19, con rangos
desde 0.3 a 0.5 *10⁹/L, al mismo tiempo, los niveles de leucoci-
tos se mostraron elevados (de 4.5 a 15*10⁹). En estudios mul-
ticéntricos con muestras más amplias, valdría la pena concluir
si definitivamente la leucocitosis evolutiva que coexiste con lin-
fopenia pudiera ser un marcador de mal pronóstico de la enfer-
medad (3,4). Han sido reportados cuadros de hematofagocitosis
en pacientes con manifestaciones clínicas severas de COVID-19,
sin que exista patología hematológica precedente. Estos se han
presentado como cuadros de fiebre severa y empeoramiento de
las manifestaciones respiratorias. El estudio de la medula ósea re-
porto características citométricas y tisulares de hematofagocitosis,
que pudiera ser secundara a una linfohistiocitosis hemofagocítica
como resultado de una carga viral muy elevada. La vigilancia de
los parámetros clínicos, hematológicos e inmunológicos le permi-
ten al médico tratante evaluar y predecir la probable evolución de
los casos de COVID-19.
Consideraciones etiopatogénicas
En el primer capítulo de este libro se hacen valiosas considera-

ciones en relación a los mecanismos etiopatogénicos que descri-
142
ben el daño celular que se produce durante el COVID-19 y que
llevan al fenómeno de la hipercoagulabilidad. Estos se resumen en
un aumento del riesgo de formación de trombos en cualesquiera
de las estructuras del lecho vascular (arterias y/o venas). Esta con-
clusión ha sido validada en publicaciones en las que se muestra la
enfermedad trombótica sistémica como el hallazgo más frecuente
en necropsias practicadas a portadores de COVID-19. Al parecer,
la desregulación endotelial como resultado de un proceso infla-
matorio sistémico comandado por una tormenta de citoquinas
es el fenómeno patogénico de este proceso. De ahí que la Coa-
gulación Intravascular Diseminada (CID), sea una complicación
frecuente en pacientes en los que la enfermedad coexiste con otra
que por alguna razón ha llevado al paciente a portar un alto riesgo
vascular (Obesidad, Hipertensión, Diabetes, Insuficiencia Renal,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) (4).
COVID-19 y coagulopatía asociada
La tromboinflamación es el resultado de la respuesta infla-

matoria sistémica y su impacto en el endotelio vascular pre-
viamente dañado. La desregulación del sistema RAAS es por
su parte consecuencia de la participación de los receptores de
la ECA2 en la entrada del virus, el que crea una competen-
cia con la misma y desregula todo un sistema en el que la
enzima (ECA2) es clave. Ambas (la tromboinflamación y las
desregulaciones del sistema RAAS son las responsables prin-
cipales de la enfermedad trombótica sistémica, provocando
isquemias sistémicas evidentes o / y los subsecuentes procesos
embólicos. La endotelitis por COVID-19 podría explicar la
deficiente microcirculación sistémica que se produce en di-
ferentes lechos vasculares y sus secuelas clínicas en pacientes
con COVID-19(5). Un análisis retrospectivo en 21 fallecidos
infectado de forma activa en el momento de la muerte, mostro
143
que 15 de ellos (71%) habían fallecido con una CID y que
el tiempo medio entre la admisión y el comienzo de sínto-
mas relacionados con la CID fue de 4 días. Por otra parte,
la incidencia de CID en sobrevivientes se calcula en 0.6%.
Esto sugiere que los trastornos de coagulación y su más temi-
da forma, la CID están asociados a formas severas y mortales
de COVID-19 (6). La trombosis venosa se observó en apro-
ximadamente el 25% de los pacientes que desarrollaron una
forma severa de COVID-19, mientras que las complicaciones
trombóticas (embolismo, infartos, CID) se constataron en el
31% de todos los casos que requirieron ser trasladados a las
unidades de cuidados intensivos. Los altos niveles de dime-
ro-D reportados en esta serie pudiera utilizarse como predic-
tor de Trombosis Venosa. Este examen ha demostrado tener
una sensibilidad del 85 % con una especificidad del 88,5%
(6). Maximilian y colaboradores examinaron las característi-
cas morfológicas y moleculares de siete pulmones obtenidos
durante la autopsia de pacientes que murieron de infección
por SARS-CoV-2. Los pulmones de estos pacientes se compa-
raron con los obtenidos durante la autopsia de enfermos que
habían fallecido por Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
(SDRA) secundario a la infección por influenza A (H1N1)
y de controles no infectados. Los pulmones de los pacientes
con COVID-19 y los pacientes con influenza compartían un
patrón morfológico común de daño alveolar difuso e infiltra-
do linfocitario perivascular sin embargo hubo tres hallazgos
distintivos encontrados en el tejido pulmonar de los pacientes
fallecidos por COVID-19, los cuales fueron, lesión intrace-
lular endotelial severa, alteración de las membranas de las cé-
lulas endoteliales y crecimiento significativo de nuevos vasos
a través de un mecanismo de angiogenesis intususceptiva. La
relación de estos hallazgos con el curso clínico de COVID-19
requiere más investigación para dilucidar (7).
144
Consideraciones Terapéuticas
La alta prevalencia de micro y macro trombosis en entornos

de riesgo, ha hecho pensar a los médicos tratantes que el ma-
nejo de la coagulopatía en todos los pacientes con enfermedad
moderada y severa, debería ser, ante todo, profiláctico (8,9).
La profilaxis antitrombótica y de antiagregación plaquetaria
debería comenzarse en pacientes en riesgos que presentan ci-
fras normales pero ascendentes de dimero- D. Los pacientes
con estados de hipercoagulabilidad pudieran mostrar cifras
normales o incrementadas de plaquetas, un tiempo de trom-
boplastina normal, con un incremento exagerado de fibrinó-
geno, dimero-D, Proteína C Reactiva, proteína C, factor VII
y del factor de Von-Willebrand, a su vez, los niveles de anti-
trombina pueden estar ligeramente disminuidos. (10,11). El
uso de anticoagulantes está asociado con una disminución de
la mortalidad entre los pacientes con formas severas de CO-
VID-19. Un estudio de 99 casos con formas clínicas graves
de la enfermedad que usaron heparina de bajo peso molecu-
lar por 7 días o más, mostró una sensible disminución de la
mortalidad comparada con los que no la usaron. Este resulta-
do ha hecho que el Colegio Americano de Médicos del Tórax
recomendara el uso profiláctico de la heparina de bajo peso
molecular, en ausencia de contraindicaciones en todo paciente
que presente COVID-19 moderado o severo. La heparina de
bajo peso molecular es preferida a los anticoagulantes orales.
La estrategia antitrombótica es recomendada hasta 3 meses
después del egreso, sobre todo en pacientes que han estado en
las Unidades de Cuidados Intensivos (12).
145
Conclusiones
Los trastornos hematológicos asociados al COVID-19 son su-

ficientemente amplios y producen efectos deletéreos y/o mortales
en una porción de los pacientes infectados con el SARS-CoV-2,
la interpretación adecuada de los elementos clínicos y de labo-
ratorio realizados al inicio de la enfermedad son fundamentales,
las investigaciones básicas como, el hemograma completo, los es-
tudios de coagulación, dimero-D, y la proteína C Reactiva, son
investigaciones a seguir de cerca, los mismos pueden alertar al
médico en relación a una mala evolución lo cual tiene a su vez
implicaciones terapéuticas.
146
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148
CAPÍTULO 9
DERMATOLÓGICAS
Dr.Luis Enrique Cano Aguilar

Departamento de Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel
Gea González”.
Ciudad de México. México.
Dra. Carolina Hernández Zepeda
Gea González”.
Ciudad de México. México.
Dra. María Elisa Vega Memije.
Gea González”.
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Ciudad
de México. México.
Introducción
La aparición de un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) asociado a

una alta mortalidad y tropismo por diversos tejidos ha llamado
la atención de dermatólogos alrededor del mundo, este agente es
el responsable de la enfermedad denominada COVID-19 (1). La
piel no ha quedado exenta de este padecimiento, por lo que desde
149
el inicio de esta pandemia comenzaron los reportes de manifesta-
ciones cutáneas asociadas a pacientes con diagnóstico confirmado
de COVID-19 (2).
Consideraciones clínicas y epidemiológicas
El propósito de describir las lesiones dermatológicas en esta

enfermedad es encontrar una posible correlación diagnóstica y
pronóstica entre estas y la infección por él SARS-CoV-2. El es-
tudio observacional realizado por Recalcati (2) en Italia fue pio-
nero en la descripción de las dermatosis primarias asociadas a
SARS- CoV-2. Se reportó que el 20.4% (n=18) de los pacientes
estudiados (n=88) presentaron manifestaciones cutáneas durante
el internamiento (n=8) o posterior al mismo (n =10). Este autor
informó tres dermatosis asintomáticas diferentes: exantema ma-
culopapular diseminado 78% (n=14), urticaria diseminada 17%
(n=3) y erupción variceliforme 5% (n=1). Todas las dermatosis
afectaban característicamente la piel del tronco. Sin embargo, el
estudio no se documentó fotográficamente por el riesgo de con-
tagio y el autor llego a la conclusión de que los cambios cutáneos
no eran específicos de SARS-CoV-2 y no se relacionaron con el
pronóstico del paciente (2). Galván-Casas y colaboradores (3)
observaron 375 pacientes con diagnóstico de COVID-19 que
presentaron alteraciones cutáneas y las clasificaron en cinco cate-
gorías (3). Ver Fig.1.
150
Figura 1. Galván-Casas y colaboradores clasificaron los hallazgos cutáneos de
375 pacientes en 5 categorías: exantema maculopapular (EMP) 47%, urticaria
(Urt) 19%, pseudo perniosis (PsP) en 19%, erupción vesicular (EV) en 9% y
livedo reticularis (LR) en 6%.
Este mismo grupo reportó que las erupciones vesiculares apa-

recieron de manera más temprana en el curso de la enfermedad
por COVID-19 (15% antes de otros síntomas). Sin embargo, el
patrón de pseudo-sabañones apareció con frecuencia al final de
la evolución de la enfermedad (59% después de la aparición de
otros síntomas). Las lesiones acrales se correlacionaron de manera
directa con las formas graves de COVID-19 (3).
En pacientes con COVID-19, se ha observado un agravamien-

to de lesiones cutáneas previas y pueden ocurrir reacciones alérgi-
cas a los diferentes medicamentos utilizados para el tratamiento.
Sin embargo, recientemente, ha habido informes de lesiones cu-
táneas que pueden corresponder a manifestaciones cutáneas del
COVID-19 (4).
151
Todavía no está claro que porcentaje de pacientes con CO-
VID-19 desarrollan lesiones cutáneas (4) En general se han
descrito múltiples manifestaciones dermatológicas asociadas a
esta enfermedad, tales como, erupción generalizada o localizada
(eritematosa, papulovesicular, petequial, morbiliforme, exante-
ma intertriginoso similar a la pitiriasis rosada papuloescamosa,
urticaria generalizada, lesiones herpéticas ), lesiones purpúri-
cas (purpura retiforme), lesiones livedoides (livedo reticularis,
livedo racemosa), lesiones acroisquémicas (gangrena seca, am-
pollas, cianosis), lesiones similares a eritema multiforme, lesio-
nes similares a sabañones (dedos COVID), vasculitis urticarial,
erupción similar a pustulosis exantemática generalizada aguda
(PEGA) , paniculitis eosinofílica, discromía periorbitaria, ul-
ceras orales y signo de la uña en forma de media luna roja de
COVID. Además, se ha observado alopecia androgénica en pa-
cientes con COVID-19 (5).
En el reporte de Galván-Casas (3) las lesiones se localizaban

principalmente en el tronco y extremidades, sin embargo, tam-
bién se han descrito lesiones localizadas en cara, cuello, boca y
pliegues axilares. La mayoría de los pacientes eran varones, con
edades comprendidas entre los 4,5 y los 89 años. Una minoría
eran niños (entre 4,5 y 14 años) que presentaban lesiones acrales
similares a sabañones, erupciones papulovesiculares en el tronco
o síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico. La duración
media de las lesiones fue de unos pocos días, pero se han in-
formado algunas que duraron tan solo 20 minutos y otras hasta
cuatro semanas. El tiempo medio de latencia (es decir, tiempo
para desarrollar lesiones cutáneas después de la aparición de los
primeros síntomas típicos de COVID-19) en la mayoría de los
casos fue de 1 a 14 días; sin embargo, en algunos pacientes, las
lesiones aparecieron de 2 a 5 días antes del inicio de los síntomas
de COVID-19.
152
El COVID-19 es menos frecuente en niños que en adultos
(<1%), con un curso más leve; sin embargo, recientemente se
han notificado casos de síndrome multisistémico inflamatorio
pediátrico con características que se asemejan a la enfermedad
de Kawasaki atípica que se produce varias semanas después de
la infección por SARS-CoV-2 en niños estudiados en Italia,
Francia, Suiza, Reino Unido y los Estados Unidos (6).Dichos
casos se caracterizan por presentar fiebre, exantema, conjuntivi-
tis ,dolor abdominal, shock hemodinámico con daño cardiaco
severo (6).
En un reporte reciente realizado en Italia se informó de una

alta tasa de formas clínicas similares a la enfermedad de Kawasaki
durante la pandemia de COVID-19 entre la población infantil,
sin embargo, una proporción importante de los pacientes presen-
taron pruebas negativas para COVID-19 tomadas de la mucosa
nasofaríngea por lo que aún no se puede establecer una relación
causal entre COVID-19 y enfermedad de Kawasaki (7).
Histología
Los hallazgos histológicos encontrados en las lesiones cu-

táneas de pacientes con COVID-19 no difieren en general de
la histopatología post morten observada en órganos como,
pulmón, corazón, riñón, hígado e intestino delgado de perso-
nas fallecidas por COVID-19, siendo la endotelitis linfocítica
el hallazgo más común lo cual sugiere que la infección por
SARS-CoV-2 produce daño citopático directo en los distintos
órganos diana además de inducir una respuesta inflamatoria
por parte del huésped (8).
153
Aspectos etiopatogénicos
Los mecanismos etiopatogénicos que podrían explicar la amplia

gama de manifestaciones dermatológicas asociadas a la infección
por SARS-CoV-2 se pueden dividir en dos grandes grupos (9):
• Respuesta inmune a los nucleótidos virales (manifestándose

como exantemas)
• Vasculitis y vasculopatía trombótica (erupciones cutáneas)
Algunos estudios han demostrado evidencia de infección viral

de las de células T mediante la detección de partículas virales si-
milares al SARS y ARN del SARS-CoV-2 en los linfocitos T, En
una porción de los pacientes, las respuestas inmunes hiperactivas
pueden inducir una “tormenta de citocinas” (es decir, un aumento
de citocinas proinflamatorias, en particular, IL-6); estas citocinas
podrían llegar a la piel y estimular las células dendríticas dérmicas,
macrófagos, mastocitos, linfocitos y neutrófilos, y promover erup-
ciones como eritema, lesiones de urticaria, vesículas y otras (10).
Recientemente se ha confirmado mediante técnicas de inmunohis-
toquímica, la presencia del SARS-CoV-2 en células endoteliales del
sabañón lo cual sugiere una relación causal entre este agente y las
lesiones cutáneas observadas en el COVID-19 (11,12).
Conclusiones
Hemos descrito de manera resumida y concreta las manifesta-

ciones dermatológicas reportadas en pacientes con COVID-19 y
se han abordado los diferentes mecanismos que se han postulado
para explicar las alteraciones histológicas observadas en la piel de
enfermos con COVID-19. Los reportes futuros nos ayudaran a
esclarecer aún más los misterios de esta terrible enfermedad.
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157
CAPÍTULO 10
OFTALMOLÓGICAS
Dr. Vladimir Arias

Centro Médico Oftalmológico HORUS. Montevideo. Uruguay.
Dr. Oreste Mariño
Centro Médico Oftalmológico HORUS. Montevideo. Uruguay.
Introducción
Los primeros casos de coronavirus SARS-CoV-2 se registraron

a finales del 2019 y derivó en un problema de salud mundial
considerándose una pandemia por la organización mundial de la
salud en marzo 2020. El SARS-CoV-2 tiene un genoma similar
al SARS-CoV- 1 y al MERS (1,2,3).
El mecanismo de entrada del coronavirus en la célula es a tra-

vés del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2(ECA
2) el cual está presente en las células del epitelio conjuntival y cor-
neal. La transmisión del virus a través de la vía ocular es posible
por ser una superficie expuesta y por su comunicación con la
vía respiratoria a través de la vía lagrimal, aun así, son pocos los
casos de conjuntivitis lo cual podría explicarse por el fenómeno
159
de recambio el cual es muy activo a nivel del epitelio conjuntival
y corneal (turn over) en comparación al epitelio respiratorio, este
mecanismo evitaría la replicación viral (4,5,6).
Manifestaciones oculares
La principal manifestación oftalmológica descrita en la mayo-

ría de los estudios publicados fue la conjuntivitis. Puede presen-
tarse de forma aislada, preceder al cuadro respiratorio o aparecer
después de establecido el cuadro sistémico. Su prevalencia es baja
(7). Hay estudios donde se encontró una correlación directa en-
tre la severidad de la afección sistémica y el daño ocular, a partir
de lo cual se planteó la posibilidad de que la conjuntivitis sea un
marcador de mal pronóstico de la enfermedad sistémica cuando
aparece en fases intermedias de la misma (8,9,10). El período
de incubación es de 5 a 14 días y la evolución clínica puede va-
riar entre 5 y 20 días. Las principales manifestaciones clínicas
de la misma son: hiperemia cilioconjuntival, reacción folicular
tarsal, edema palpebral y secreción mucosa pudiendo llegar a la
formación de pseudomembranas y queratitis punteada superficial
(7,10,11,12,13,14).
Por otro lado, las manifestaciones de ojo seco, evaluadas me-

diante el test OSDI y SEEQ se agravaron significativamente des-
pués de la enfermedad aún en pacientes que no presentaron con-
juntivitis (15,16,17,18,19,20). El PCR de exudado conjuntival
es escasamente sensible, aunque de alta especificidad, lo cual po-
dría estar explicado por el corto período de ventana, por el efecto
de lavado hacia la fosa nasal y por la baja carga viral lo cual hace
más difícil obtener una muestra representativa (21,22,23,24,25).
No existe tratamiento específico, aunque se han probado anti-

virales como la ribavirina tópica 4 veces por día durante 1 semana
160
con remisión del cuadro al quinto día. Algunos proponen la hi-
droxicloroquina tópica (0,03 %). No se han reportado complica-
ciones en la superficie ocular o corneal en los estudios revisados
post conjuntivitis (24,25,26).
Se ha descrito el cuadro de conjuntivitis asociada a fiebre y

eritrodermia fundamentalmente en niños cerca de la adolescen-
cia, solapada con la enfermedad de Kawasaki, una vasculitis de
pequeños y medianos vasos que cursa con fiebre, eritema cutáneo
y palmo-plantar, adenopatías, conjuntivitis, edema de miem-
bros y aneurismas coronarios. En estos casos la conjuntivitis de
caracteriza por la ausencia de reacción folicular y secreciones
(27,28,29,30).
Se registró el caso de un paciente con diagnóstico confirma-

do de SARS-CoV-2 de 60 años que presentó una oclusión de la
arteria central de la retina, el mismo tenía hipertensión arterial,
dislipidemia, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica y se manifestó con perdida brusca e indolora de
la agudeza visual en el día 12 de evolución de la enfermedad res-
piratoria. El evento oftalmológico se correlacionó con el estado
de hipercoagulabilidad generado por la inflamación atribuible al
SARS-CoV-2 (28).
Se han publicado artículos donde se alude a la aparición de pa-

rálisis oculomotora en pacientes con SARS-CoV-2 que afectaron
el III y VI par craneal, siendo el VI el de mayor número repor-
tado en un rango de edad variable (todos adultos) y en el III par
predominó la parálisis incompleta. En 4 de 5 pacientes coexistió
la parálisis con ataxia e hiperreflexia, interpretándose como un
Síndrome de Miller Fisher, la variante oftalmológica del Guillain
Barre. Este proceso es típico después de una infección del tracto
respiratorio superior. En todos los casos el debut fue con diplo-
161
pía. Se discute si se debe a un proceso neuropático directo o una
reacción hiperinmune (29,30,31,32,33,34).
En algunos estudios se ha planteado la posible retinopatía por

SARS-CoV-2 partiendo de la coagulación intravascular disemi-
nada (CID) y la afectación vascular como en otros órganos. En
el examen oftalmológico efectuado a pacientes con diagnóstico
de COVID-19 se encontraron lesiones retinianas (microhemo-
rragias en arcadas vasculares y exudados algodonosos) con la
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) que mostraba focos
hiperrreflectivos de la capa de células ganglionares y la plexiforme
interna a nivel del haz papilo-macular. Ninguno de estos pacien-
tes presentó síntomas oftalmológicos (35,36,37,38,39).
Se necesitan más estudios para determinar a futuro si existen

otras manifestaciones oftalmológicas relacionadas u asociadas al
COVID-19 y cuáles serían las secuelas de esta nueva enferme-
dad.
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167
CAPÍTULO 11
COVID-19 EN NIÑOS.
Dr. Jorge Bastos

Pediatric Emergency Department. Salah Foundation Children
Hospital. Broward
Health Medical Center. Miami. USA.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas de COVID-19 son similares en niños y adultos,

pero la frecuencia de los síntomas varía (1). El COVID-19 parece
ser más leve en niños que en adultos y sus síntomas pueden no
ser reconocidos previo al diagnóstico (2), pero se han notificado
casos graves (3,4). De los 69.703 casos confirmados por laborato-
rio de COVID-19 en niños menores de 20 años notificados a los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
de los Estados Unidos antes del 30 de mayo de 2020, niños y
niñas se vieron igualmente afectados (15).
Aunque los hallazgos clínicos en niños con COVID-19 son

diversos, la fiebre y la tos son los síntomas notificados más fre-
cuentes (1,3,5). En un estudio realizado en los Estados Unidos
(hasta el 30 de mayo de 2020), se obtuvo información sobre los
169
síntomas de 5188 niños de 0 a 9 años y 12.689 niños de 10 a 19
años (5).
Frecuencia de los síntomas:
Niños de 0 a 9 años Niños de 10 a 19 años
Manifestaciones clínicas similares, junto con fatiga y síntomas

oculares (conjuntivitis), se han notificado en series de casos más
pequeños (3,7). Otros síntomas que se han notificado en niños
incluyen escalofríos (8). Los síntomas gastrointestinales pueden
ocurrir sin síntomas respiratorios (9,10,11). La diarrea, vómitos
y dolor abdominal son los síntomas gastrointestinales más comu-
nes reportados en niños (11,12). Se ha notificado sangrado gas-
trointestinal en adultos, pero no se ha notificado en niños (11).
Los hallazgos cutáneos se han notificado con poca frecuencia y no
están bien caracterizados; incluyen erupciones maculopapulares,
urticariales, vesiculares y livedo reticularis transitorios (13,14).
En estudios limitados a lactantes, los hallazgos clínicos adicio-
nales incluyen dificultad para alimentarse y fiebre sin una fuente
obvia (15,16). Los síntomas respiratorios pueden ser mínimos;
cuando están presentes, los síntomas respiratorios son similares a
170
los causados por otros coronavirus y la gripe, aunque la tos puede
ser menos prominente (17). También se ha notificado bronquio-
litis por SARS-CoV-2 en lactantes pequeños (18).
En una serie de 46 lactantes del Hospital de Niños de Wuhan,

la enfermedad fue asintomática o leve en 4, moderada en 40 y
grave o crítica en 2 pacientes (19). Sólo cuatro bebés tenían co-
morbilidades subyacentes (malformaciones cardiacas, invaginación
intestinal, hipogammaglobulinemia, traumatismo cerebral). En un
estudio realizado en 25 lactantes menores de 3 meses de edad in-
fectados con el SARS-CoV-2 se reportó que en 5 de ellos no hubo
elementos clínicos de COVID-19, 15 tuvieron síntomas leves o
moderados y solo 3 tuvieron manifestaciones clínicas de gravedad
(3). Los síntomas incluyeron fiebre, tos, disnea, vómitos e intole-
rancia a la alimentación. Dos bebés fueron tratados en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) y uno requirió ventilación mecánica.
Resultados de laboratorio
Los hallazgos del laboratorio son variables. En una revisión

sistemática de los casos confirmados en laboratorio en niños me-
nores de 18 años con COVID-19 se encontró lo siguiente (21):
• El hemograma completo fue normal en la mayoría de los

niños, el 17 % tenía un recuento bajo de glóbulos blancos
y el 13 % tenía neutropenia o linfocitopenia. Se ha descrito
neutropenia grave en pacientes pediátricos (20).
• Aproximadamente un tercio tenía Proteína C Reactiva
(PCR) o procalcitonina elevada.
• La creatinquinasa se elevó en un 15 %.
• Las aminotransferasas séricas se elevaron en un 12 %.
171
Los marcadores inflamatorios elevados, así como la linfocito-
penia pueden indicar síndrome inflamatorio multisistémico en
niños. En una serie de 150 niños que no se incluyó en la revisión
sistemática, la lactato deshidrogenasa elevada fue una alteración
común en los exámenes de laboratorio (21).
Imagenología. La radiografía de tórax no es necesaria rutina-

riamente para el diagnóstico de COVID-19 en niños (22,23). Se
debe realizar para correlacionar los hallazgos clínicos que sugieran
afectación del sistema respiratorio, sobre todo a nivel del parén-
quima pulmonar, para evaluar factores de riesgo de progresión
de la enfermedad, posibles complicaciones o empeoramiento
del estado respiratorio. Las decisiones sobre realizar estudios de
imagenología deben individualizarse de acuerdo con los hallaz-
gos clínicos. Los hallazgos son variables y pueden estar presentes
antes de los síntomas (3,24). En una revisión que incluyó 674
niños con infección COVID-19 confirmada que se sometieron
a estudios de imagenología, se encontró que el 50 % presenta-
ba alteraciones radiológicas del sistema respiratorio (3). De 605
niños que se sometieron a tomografía computarizada, el 33 %
tuvo resultados normales, 29 % tenía opacidades, el 27 % tuvo
hallazgos unilaterales inespecíficos y en el 23 % se observaron
alteraciones bilaterales.
En un estudio realizado en ocho niños italianos hospitaliza-

dos con COVID-19 documentado, los hallazgos sobre la ultra-
sonografía pulmonar incluyeron consolidaciones subpleurales
(25). Hubo una correlación positiva entre los hallazgos ultra-
sonográficos y radiográficos en siete de los ocho pacientes con
COVID-19 graves. Los signos radiográficos fueron similares a
los observados en pacientes adultos con COVID-19. Aunque el
número de pacientes incluidos en ese reporte fue pequeño, los
resultados de este trabajo sugieren que la ecografía pudiera ser un
172
método diagnostico razonable para detectar anomalías pulmona-
res en niños con COVID-19 por varias razones, primero, puede
reducir la cantidad de exámenes radiológicos, exponiendo menos
al efecto dañino de las radiaciones en estos enfermos, en segundo
lugar, cuando se realiza junto a la cama con equipos portátiles, la
ecografía permite la reducción del movimiento del paciente den-
tro del hospital, disminuyendo consigo el riesgo de trasmisión
al personal de salud. Se necesita por tanto estudios con mayores
muestras para llegar a verdaderas conclusiones.
Enfermedad grave en niños
Aunque se han reportado casos graves de COVID-19 en ni-

ños, incluidos algunos fallecidos, la mayoría de estos pacientes
evoluciona de manera asintomática o poco sintomática, o sea,
desarrollan formas leves o moderadas y se recuperan totalmente
dentro de una o dos semanas después de la aparición de la enfer-
medad (1,3).En una amplia revisión de 7480 niños mayores de
18 años de edad con COVID-19 confirmada por laboratorio, se
obtuvo información sobre las formas clínicas que desarrollaron
1475 de esos niños (26). Entre ellos, el 15 % de los casos fueron
asintomáticos, el 42 % fueron leves, el 39 % fueron moderados
(evidencia clínica o radiográfica de neumonía sin hipoxemia),
el 2 % fueron graves (disnea, cianosis central, hipoxemia) y el
0,7 % fueron críticos (síndrome de dificultad respiratoria aguda,
insuficiencia respiratoria, shock). Hubo seis muertes en toda la
población del estudio (0,08 %).En los Estados Unidos, hasta el
31 de julio del 2020, hubo 391.814 casos de muertes asociadas al
SARS-CoV-2 (COVID-19 ) y de esas muertes 121 correspondie-
ron a en personas menores de 21 años (27).
No está claro por qué COVID-19 parece ser menos frecuente

y grave en niños que en adultos. Una posibilidad es que los niños
173
tengan una respuesta inmune menos intensa al virus que los adul-
tos; se cree que el síndrome de liberación de citoquinas es impor-
tante en la patogénesis de infecciones graves COVID-19 (28,29).
Otras posibilidades incluyen interferencia viral en las vías respi-
ratorias de los niños pequeños, que puede conducir a una menor
carga viral por el SARS-CoV-2; diferente expresión del recep-
tor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (el receptor de
SARS-CoV-2) en las vías respiratorias de niños (9,30,31) y vasos
sanguíneos relativamente más saludables en niños que en adultos
(32). Los niños con ciertas afecciones subyacentes corren un ma-
yor riesgo de padecer enfermedades graves (1,33,34).
Factores de riesgo de enfermedad grave
• Asma Bronquial.
• Enfermedad congénita del corazón.
• Enfermedades Neurológicas, genéticas o metabólicas.
Otras afecciones que aumentan el riesgo de enfermedad grave

en personas de todas las edades incluyen (35,36,37,38):
• Cáncer.
• Enfermedad Renal Crónica.
• Enfermedad Obstructiva Crónica.
• Enfermedades cardiacas graves (Insuficiencia Cardiaca, en-
fermedad de las arterias coronarias, miocardiopatía).
• Estados de inmunosupresión en trasplantados.
• Obesidad.
174
• Siclemicos.
• Diabetes Mellitus.
• Niños menores de 1 año.
Marcadores potenciales de enfermedad

grave
En estudios observacionales, los marcadores inflamatorios ele-

vados (por ejemplo, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina,
interleucina 6, ferritina, dimero D) al ingreso o durante la hos-
pitalización se han asociado con una enfermedad grave en ni-
ños (38,39). El Síndrome inflamatorio multisistémico en niños
(MIS-C) es una afección rara pero grave asociada con COVID-19
que se ha notificado en niños de Europa y América del Norte. Las
características clínicas del MIS-C pueden ser similares a las de la
enfermedad de Kawasaki, el síndrome de shock de la enfermedad
de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico, los cuales incluyen,
fiebre persistente, hipotensión, síntomas gastrointestinales, erup-
ción cutánea, miocarditis y hallazgos de laboratorio asociados con
el aumento de la inflamación. Los síntomas respiratorios pueden
estar ausentes.
Diagnóstico
Control de infecciones: Dadas las preocupaciones del sín-

drome respiratorio agudo grave, el coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
puede propagarse desde las vías respiratorias superiores de niños
sintomáticos o asintomáticos (40), el Royal College of Pediatrics
and Child Health sugiere evitar el examen de la orofaringe a me-
nos que sea esencial (41). Cuando sea necesario examinar la oro-
faringe (incluida la obtención de hisopos orofaríngeos), se debe
175
usar equipo de protección personal, independientemente de que
el niño tenga o no síntomas compatibles con COVID-19.
¿Cuáles son los criterios para realizar pruebas de COVID-19

en niños? Las pruebas de laboratorio son necesarias para confir-
mar el diagnóstico de COVID-19, porque ningún síntoma único
o combinación de síntomas se diferencia de los síntomas de otros
virus adquiridos en la comunidad y porque la coinfección es co-
mún (42,43).
Criterios de pruebas ambulatorias: El enfoque de las pruebas

varía según la disponibilidad de la prueba y otros recursos (por
ejemplo, algunas comunidades han comenzado a ofrecer pruebas
COVID-19 a los residentes independientemente de los síntomas o
pruebas previas). Dados los limitados recursos de prueba, nuestras
instituciones realizan pruebas específicas en el entorno ambulato-
rio. Para los niños que son evaluados con los síntomas consisten-
tes con COVID-19 (por ejemplo, fiebre, tos persistente, dificultad
para respirar, vómitos, diarrea) en el departamento de emergencias,
se realizan pruebas para el SARS-CoV-2 si el niño tiene una afec-
ción que puede aumentar el riesgo de enfermedad grave tales como:
- Inmunocomprometidos (por ejemplo, receptores de quimio-

terapia antineoplásica, trasplante reciente de células hematopoyéti-
cas, receptores de trasplante de órganos sólidos, inmunodeficiencia
primaria, infección por VIH con recuento de CD4 <15 %.
- Enfermedad cardiaca crónica (cardiomiopatía, cardiopatía

congénita cianótica no reparada, fisiología del ventrículo único).
- Enfermedad pulmonar crónica (con necesidad de oxigena-

ción suplementaria o ventilación no invasiva, asma bronquial
grave).
176
- Niños que nacieron prematuros.
- Enfermedad neuromuscular con deterioro del aclaramiento

de las vías respiratorias.
- Diabetes mellitus mal controlada.
- Obesidad grave.
- Exposición previa a persona conocida como positiva a CO-

VID-19 en los 14 días anteriores.
- Presentación con enfermedad grave o manifestaciones del

MIS-C (44).
Criterios de pruebas para pacientes hospitalizados: Se rea-

lizan pruebas a todos los pacientes que van a ser hospitalizados,
independientemente de los síntomas clínicos o signos de CO-
VID-19 (45,46). Para los niños hospitalizados cuyos resultados
iniciales de la prueba son negativos y están programados para
procedimientos (por ejemplo, endoscopia), se vuelve a realizar la
prueba dentro de las 48 horas antes del procedimiento progra-
mado.
Para pacientes con sospecha de adquisición nosocomial de

un virus respiratorio, se realizan pruebas para detectar patógenos
respiratorios comunes (por ejemplo, a través de una reacción en
cadena de la transcriptasa polimerasa inversa multiplex) así como
de COVID-19. Los pacientes preoperatorios se deben realizar
pruebas para SARS-CoV-2 veinticuatro a 48 horas antes de los
procedimientos quirúrgicos electivos.
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Pediatric Infect Dis Soc 2020; 9:373.
183
ACERCA DEL AUTOR
Waldo García Ferrera nació en Sagua la Grande, Cuba. Estudio

Medicina en la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara,
graduándose en 1986.Obtuvo el título de especialista en Medi-
cina General Integral (Medicina Familiar) en la Universidad de
Ciencias Médicas de La Habana en 1991. Realizo la residencia
en Gastroenterología en el Hospital Universitario Calixto García
y en el Instituto Nacional de Gastroenterología de La Habana,
graduándose en 1995. Es el autor del primer reporte de hepatitis
G en Cuba y fue el primer médico de la isla que uso el Interferón
pegilado en pacientes con hepatitis Crónica por virus C. Se ha
dedicado al estudio de las enfermedades del hígado. Del 2001 al
2002 realizo una pasantía de hepatología en el Instituto Nacional
de Nutrición y Ciencias Médicas Salvador Zubirán de la Ciudad
de México. Del 2006 al 2007 curso estudios de maestría en In-
vestigación Epidemiológica en el Instituto de Medicina Tropical
de la Habana. Fue jefe del departamento de gastroenterología del
Hospital Universitario Calixto García de La Habana, donde fun-
do la sección de hepatología. Es cofundador junto a un grupo
de destacados hepatólogos cubanos de la Sociedad Cubana de
Hepatología, siendo miembro de su directiva hasta su salida de la
isla en el 2007. Radicado en México desde entonces, ha trabajado
en distintas instituciones de ese país.
185

Libro Covid-19.Manifestaciones Extrapulmonares

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COVID-19

Impresión y encuadernación: Editorial Círculo Rojo

© Del texto: Waldo García Ferrera

Editorial Círculo Rojo

Impreso en España — Printed in Spain

Hacia un camino mejor…

Desde hace muchos años, los expertos en el estudio de las enfer-

La pandemia causada por el COVID-19 ha retado y puesto a

En este compendio de manifestaciones extra pulmonares de

Esta infección, aparentemente respiratoria, causa múltiples al-

Podemos afirmar que muchos de los expertos involucrados en

Solo me resta agradecer a estos prestigiosos especialistas, que

Gracias. De seguro es y será muy útil a todos. Lo recomiendo.

Mis sinceros respetos.

La infección provocada por el coronavirus-2 del síndrome respira-

Este libro es el resultado de la colaboración de reconocidos es-

Este trabajo va dirigido a todos los médicos de la comunidad

--Waldo García Ferrera

Dr. Waldo García Ferrera

Características del genoma y de las proteínas

El SARS-CoV-2 es un virus ARN perteneciente a la familia de

El genoma de SARS-CoV-2 consta de tres tercios. Los dos

El cuadro clínico típico de los pacientes con COVID-19 se

La proteína espiga (S) (Spike) es capaz de reconocer al recep-

Fig.2 Manifestaciones Extrapulmonares descritas durante la infección por

La proteína espiga (S) (Spike) forma las protuberancias que le

Este reporte podría explicar como la NRP1 representa un factor

Mecanismos fisiopatológicos de daño

Según las evidencias recabadas hasta la fecha, existen varios me-

1) Daño Citopático directo

El SARS-CoV-2 tiene una afinidad especial por el tracto respi-

Aunque en el COVID-19, el mecanismo de la tromboinflama-

3) Desregulación del RAAS

El RAAS está formado por una cascada de péptidos regulato-

4) Desregulación de la respuesta inmune

La respuesta inmune desregulada y el síndrome de liberación

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus

Dr.Joaquín Sellén Crombet

La pandemia por COVID-19 es uno de los mayores desafíos para

COVID-19: DISTRIBUCIÓN MUNDIAL HASTA 03/10/2020

CONTAGIADOS 75,084.964 31,350.097 9.771 1,290.799

FALLECIDOS 1,665.008 796.330 137 116.718

Fue subvalorada por la mayoría de los países y en especial por

En la actualidad la comunidad científica experimenta con

El COVID-19 provoca un síndrome respiratorio severo y una

La letalidad se encuentra alrededor de 5% e incide con mayor

Los pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovascu-

Para un virus desconocido no había tratamiento específico y

COVID-19: RESULTADO DE LA PUNTUACIÓN DE MORTALIDAD

Uno de los grandes problemas que enfrentan los médicos fren-

Pueden aparecer de 2 a 14 días del contacto con el virus (am-

1. Leve: 81% con ausencia de neumonía o mínima.

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recupera-

Síntomas y signos: (5)

Fiebre, Tos, Dificultad respiratoria: triada típica. 96%

Con el paso del tiempo los investigadores han encontrado una

Comorbilidad: es un factor significativo directamente pro-

COMORBILIDADES ASOCIADAS CON COVID-19 GRAVE (7)

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus (SRAS) en

Fisiopatología del síndrome respiratorio

La transmisión es de persona a persona y en menor grado de

La historia natural del COVID-19 y sus consecuencias de compli-

La designación oficial de la OMS para la enfermedad provoca-

Otros especularon que era un virus de laboratorio, pero la se-