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INVESTIGACIÓN “5 ¿POR QUÉ?” Revisión Versión
Fecha aprobación

Apartado 1: Información del incidente sin potencial de lesión grave o fatal

Correlativo del incidente:

Nivel del incidente: Bajo

Lugar: Fecha incidente: Hora del incidente: Jefe Directo:

Fecha inicio investigación: Fecha fin investigación:

Nombre responsable de la investigación:

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO (Si es más de una persona incluir los datos)
Nombre del accidentado: RUT Edad: Antigüedad:

Puesto de trabajo: Tarea que realizaba:

Parte del cuerpo lesionada: Clasificación: (marque con una X)

Con lesión: Sin lesión:

AGENTE CAUSANTE: (describirlo)

Condiciones materiales: Ambiente o lugar de trabajo:

Condiciones personales: Organización del trabajo:

DESCRIPCIÓN
Describir detalladamente el suceso e incluir croquis del incidente:

MEDIDAS CORRECTIVAS INMEDIATAS

Describir las medidas que se implementaron en las horas posteriores al incidente: Fecha de implantación:

Responsable:

IMPORTANTE: Cuando envíe a un trabajador accidentado a alguna sede de la ACHS recuerde enviar la DIAT (declaración individual de
accidente del trabajo)
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Fecha aprobación

Apartado 2: Recolección de antecedentes

Indique cuál es la información recolectada:

N° Descripción Fecha
1

10

Apartado 3: Análisis del incidente “5 ¿por qué?”

Relacione todos los hechos causantes del incidente en forma lógica y ordenada, en una representación gráfica:

¿Qué ocurrió?:

¿Qué tuvo que pasar antes para que ese hecho se desencadenara?:

¿Qué tuvo que pasar antes para que ese hecho se desencadenara?:

¿Qué tuvo que pasar antes para que ese hecho se desencadenara?:

¿Qué tuvo que pasar antes para que ese hecho se desencadenara?:

Apartado 4: Causas básicas y medidas de control.

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Fecha aprobación

N° Causa básica Medida correctiva

10