ENDODONCIA IV

SEMINARIO: USO DE ULTRASONIDO Y MAGNIFICACIÓN

Utilización en complicaciones:

- Perforaciones iatrogénicas
- Formación de escalones
- Obstrucción del conducto
- Separación de instrumentos
- Conductos sin tratar y calcificados
** Los principales métodos para tratamiento incluyen instrumentación gradual y limpieza
utilizando un tamaño pequeño de limas K o limas C+, EDTA y utilización de ultrasonido +
microscopio.
** Incluso con uso de ultrasonido + microscopio la tasa de éxito es de 74%

SEMINARIO: PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PERFORACIONES

Definición de perforación AAE: comunicación mecánica o patológica entre el sistema de conductos

radiculares y la superficie externa del diente.

Incidencia: 0.6 -17.6%. Factores comunes asociados: Experiencia del profesional, tipo de diente y
morfología.

74.5% ocurre en maxilar y 25.5% en mandibula

Clasificación: Apical, furcal, en franja (por eliminación excesiva de pared lateral) y lateral

¿De qué depende el éxito del tratamiento?

- Sellado inmediato
- Prevención de la infección

Factores que influyen:

- Momento de la perforación
- Tamaño
- Localización
- Uso de materiales bioactivos
- Reacción del huésped
- Habilidad del operador

Momento de la perforación

a) Preoperatoria: patológica; reabsorción o caries

b) Accidentes de procedimiento intraoperatoria: preparación de cavidad de acceso o
instrumentación de conducto
c) Errores de procedimiento postoperatorios: preparación de espacio para un poste

Fuss y Trope (1996) guía para tratamiento de perforaciones, basado en:

1. Tiempo: Relación entre tiempo transcurrido entre la perforación y aplicación de tratamiento

+ favorable si el sellado es inmediato
 2. Tamaño: Perforación pequeña menor destrucción, + favorable

3. Localización: Zona crítica entre el hueso crestal y la inserción epitelial. Posibilidad de

contaminación. Si la perforación es coronal a esta zona crítica es más favorable y si es apical
dependerá del tratamiento endodóntico adecuado y el conducto principal sea accesible.

MTA y Cementos silicato de calcio: (materiales utilizados para sellar perforaciones)

- Tienen potencial antimicrobiano

- Favorecen la cicatrización mediante la deposición de tejido mineralizado y capacidad de
sellado

Otros factores que afectan: Experiencia del operador y uso de tecnologías (magnificación y/o CBCT)

Tratamiento No Quirúrgico de las Perforaciones:

a) Perforaciones coronarias, piso cameral y zona de furca:

- Primero aislar defecto y tener buena visualización.
- Antes instrumentar el sistema de conductos para medicar intraconducto
- También se puede obturar antes.
- Si hay perforación antigua es importante eliminar contaminantes (Asepsia)
- ** Uso de hipoclorito : Con cuidado debido a mayor riesgo de inyectar en hueso.
- ** En lesiones grandes (tejidos vitales o nervios) generar hemostasia con solución salina
estéril. No usar sullfato ferrico (agentes de coagulación)

b) Tercio medio del conducto

- Causas: por limas, fresas Gates Glidden o postes.
- Magnificación favorece tratamiento.
- ** Antes de cerrar el defecto se debe instrumentar el conducto original hasta un calibre lo
más cercano al calibre final. Precurvar los instrumentos

Hay 2 técnicas para el cierre:

1. Relleno inicial del conducto apical a la perforación y luego rellenar el defecto y el resto del
conducto con MTA / cemento de silicato de calcio
2. Utilizar mantenedor de espacio una vez conseguida la hemostasia con cono de gutapercha
(mantiene permeabilidad y contorno original del conducto)
3. Rellenar todo el conducto y el defecto con MTA o cemento de silicato de calcio (debe tener
calibre ISO 40)

c) Tercio apical del conducto

- Es difícil, de acceso limitado.
- Si se logra, la obturación se realiza con gutapercha y cemento obturador bioactivo.
- Otra opción: cirugía apical o extracción.

Tratamiento Quirúrgico de las Perforaciones

- Indicado en casos que no se pueda realizar el tratamiento no quirúrgico o que no hayan

respondido a éste o, esté indicado el tratamiento periodontal en conjunto.
- Es crítico la localización del defecto, importante el uso de CBCT.

Cementos Endodónticos Bioactivos

 - La mayoría tienen calcio y silicato
- Ej: Biodentine, BioRoot RCS, EndoSequence, EndoSeal MTA, TheraCal.
- Propiedades similares a MTA, pero no sufren decoloración y la posibilidad de retirar el
material previo al relleno radicular. MTA mayor cantidad de estudios.

Tratamientos actuales: Endodoncia guiada. Uso de software de CBCT

SEMINARIO: RETIRO DE INSTRUMENTOS SEPARADOS

El retiro de instrumentos no es un procedimiento simple y puede generar complicaciones graves como

perforaciones radiculares o debilitamiento de la estructura y llevar a una fractura radicular.

Incidencia: es mayor en molares que en premolares. Mayor incidencia en tercio apical (53,5%), que en
tercio coronal (12.5%) y tercio medio (27.5%)

Factores que influyen en el retiro de instrumentos:

1. Uso de microscopio dental + puntas ultrasonido de pequeño diámetro.

2. Tipo de diente:
- Dientes posteriores más complejos que anteriores, por curvaturas y concavidades. Dientes
maxilares más fácil recuperación por fuerza de gravedad de dientes mandibulares.

3. Tipo de fractura de instrumentos:

- Los instrumentos se fracturan por 2 mecanismos: Fatiga cíclica o torsional. Fractura
secundaria por vibración ultrasónica.

4. Longitud del instrumento fracturado:

- 4.6 - 5.7 mm menos tiempo de recuperación que los < 4.5 mm
- > a 5.7 mm difícil de extraer solo con ultrasonido, < a 4.6 mm se podrían extraer solo con
ultrasonido

5. Tamaño del instrumento fracturado-

- Limas de mayor diámetro se fracturan más alrededor de una curva.
- Los instrumentos de mayor calibre requieren más desgaste de dentina para aflojarse

6. Ubicación del instrumento fractura:

- Mayor porcentaje conductos mesiovestibulares de molares mandibulares y maxilares.
- Los instrumentos de NiTi propensos a fracturarse en tercio apical.

7. Curvatura de conducto radicular

- Instrumentos de NiTi mayor tendencia a la fractura en conductos curvos >25°, que < a 25°
- Si la curvatura es >20°, la tasa de éxito de recuperación se reduce de 83 a 43%
- Tasa de éxito favorable si la curvatura es leve y el radio es > a 4 mm

8. Fatiga y experiencia del operador

- La recuperación del instrumento no debe exceder los 45 a 60 minutos.
Protocolos de recuperación de instrumentos.

1. Método Quirúrgico
- Se utilizan como último recurso, invasivos y requieren eliminación de estructura

2. Método Químico
- Disolventes para corroer instrumento. Ineficientes, requieren mucho tiempo, pueden causar
daño a los tejidos blandos y duros circundantes.

3. Método Mecánico
- Principalmente con ultrasonido
- Mayor tasa de éxito, poco invasivos.

Recuperación de instrumentos visibles

- Solicitar CBCT, medir instrumento fracturado y curva del conducto (ubicar pared interna del
instrumento)
- Ampliar conducto hasta instrumento fracturado con fresas Gates Glidden #2 o #3 cuando la
curva es <15°, o lima de NiTi (fase martensita) de gran diámetro si la curva es >15°
- Si el diámetro inicial del conducto es mayor que la fresa GG #3, no necesita ensanchamiento,
solo para agrandar parte recta
- Luego se usa fresa de microtefina para exponer porción coronal de 1 mm del instrumento
fracturado sólo si la curva es <15° si es mayor puede producir escalones.
- Luego se utiliza puntas de ultrasonido (cortar espacio semicircular 180°), un tercio de la
longitud pero podría ser más si no se afloja el instrumento.

Recuperación de instrumentos no visibles

- Se basa en hallazgos de CBCT

- Protocolo similar al anterior, solo que se corta con ultrasonido 90°
- Se requiere condiciones húmedas durante todo el procedimiento (rellenar conducto con
aceite para facilitar aflojamiento)
- Se debe sentir sensación pegajosa al retirar punta de ultrasonido, porque indica que está
acoplado a la pared del conducto.
- Irrigar constantemente con EDTA

** La fase de preparación se completa cuando se pierde la sensación de adherencia o el

instrumento emerge de la curva no visible. Luego viene la fase de recuperación.

Fase de recuperación

- Se utiliza aceite de soija

- Punta de ultrasonido se utiliza con potencia mayor a la fase de preparación y movimientos
cortos hacia arriba y abajo.

Recuperación de instrumentos con Sistema de Cuerda o Lazo

- Lazo en condiciones secas. Se usa en instrumentos aflojados. La parte coronal del instrumento
debe estar expuesta para que el lazo lo agarre,

Recuperación de instrumentos con XP Endo Shaper

- Debe girarse a velocidad alta >2000 rpm con movimientos arriba/debajo de 3 a 5 mm a lo

largo del instrumento fracturado. Movimientos cortos hacia arriba y abajo.
Recuperación de instrumentos con XP Endo Finisher

- Se utiliza a alta velocidad para retirar instrumentos fracturados en conductos anchos, sobre
todo cuando se extruye más allá del foramen apical. Lo trenza.

Técnica de Trenzado

- Se utiliza lima H o K. Depende de la sensación táctil.

- Desventajas: las limas pueden separarse al intetentar extraer el instrumento fracturado.
 ODONTOLOGÍA LEGAL

Definición: Especialidad o Rama de la Medicina Legal

Dr Luis Ciocca Gómez la define como “Es la disciplina, ciencia o especialidad en que en el ámbito
médico-legal vincula al Cirujano Dentista con la Ley, participando con los conocimientos de su
incumbencia en la solución de problemas judiciales, y por otra parte colaborando en la gestación
y el estudio del ordenamiento jurídico que regula su ejercicio profesional habitual”

Fundamentos (áreas) de la Odontología Legal

1. Odontología Legal Judicial

- Dentista/justicia
- Peritaje
- Odontología Forense

2. Odontología Legal Social

- Estudio de la legislación que beneficia la Salud Pública

3. Odontología Legal Profesional

- Ejercicio de la profesión (responsabilidad legal, ética y bioética)

Odontología Legal

Objetivo General: Ayudar a la acción legal, contribuye objetiva y científicamente a la solución de

un problema jurídico.

Objetivos Específicos:

- Estudio de normas que regulan el ejercicio profesional

- Sistematización y transmisión al cirujano dentista este tipo de conocimiento
- Capacitar al Cirujano dentista para realizar correcto peritaje

**Importancia de características dentarias: resistencia a diferentes agentes, capacidad de

preservación, dureza, calcificación, accesibilidad, no sufre cambios, heredabilidad.

1. O. Legal Judicial: Comprende relación directa del odontólogo con la justicia, expresada
mediante la pericia
Campo de acción
- Identificación humana, lesionología, estudio de edad
- Características dentomaxilares hereditarias, intoxicaciones y envenenamiento
- Tanatología, antropología, laboratorio y criminalística
- Estudio de restos (especie, edad, sexo, grupo sanguíneo, drogas etc)
 2. O. Legal Profesional: Relación con colegas, pacientes y autoridades judiciales, sanitarias y
administrativas.

Conceptos:

- Derecho: Fórmula científica (estudio)

- Ley: Fórmula práctica (lo que se puede hacer)
- Justicia: Fórmula de conciencia (quien juzga)
 Derecho civil: equilibrio de las partes
 Derecho penal: cautela bien jurídico mas importante para la Ley (vida, manifestaciones,
honra, honor y dignidad)
 Pena: sanción, perdida de derechos
 Delito: acción y omisión voluntaria penada por la ley
 Cuasidelito: forma de delito
 Falta: delito de menor gravedad
 Dolo: Quien en forma libre, voluntaria y consciente lleva a cabo un comportamiento deseado,
comprendiendo que es una transgresión del medio. Intención o voluntad de cometer un acto,
comprendiendo que es castigable.
 Culpa: Cuando obrando sin intención pero con imprudencia, impericia o negligencia en la
profesión, arte o industria causa un resultado antijuridico.

A) Ejercicio doloso en medicina legal

- Profesional se aprovecha de condición, capacidades. Pena máxima
- Ej. Venta de licencias médicas.
B) Ejercicio culposo en medicina legal
- Real responsabilidad medica u odontológica, sin intención de provocar daño
- Sanción menor que acción dolosa.
- Formas jurídicas: Negligencia, imprudencia, inobservancia, impericia
C) Faltas: delito de menor gravedad.

Informe pericial: documento legal elaborado por orden del juez o fiscal

Perito: persona que posee conocimientos especiales en alguna ciencia, que es llamado a dictamen u
opinión sobre el estado, condición. Imparcial

Informe Médico Legal

1. Constatación de lesiones
2. Informe medico legal de lesiones
3. Informe pericial o técnico

Lex Artis Proveniente del latín Ley del arta

- Profesional idóneo
- Estudio y análisis previo del paciente
- Empleo de técnicas o medios convenientes con aceptación universal
- Consentimiento del paciente

Ficha Clínica Ley 20584

- Su contenido se registrará por le profesional que efectúa la prestación de salud

 Contenido:

- Identificación actualizada del paciente

- Número identificador de la ficha o folio
- Registro cronológico y fechado de todas las atenciones
- Decisiones adoptadas por el paciente

Formato: electrónica o papel

Confidencialidad: Dato sensible (Ley 19628)

Tiempo de almacenamiento: Al menos 15 años en poder del prestador

Límite al acceso: sólo personal de salud y administrativo vinculado a la atención

** Personas a las que se puede entregar la información de la ficha

- Al titular de la ficha o representante en caso de fallecimiento, herederos

- A un tercero autorizado por el titular (poder simple, ante notario)
- A tribunales de justicia
- A fiscales del ministerio público y abogados

Consentimiento Informado

- La presentación de la información debe ser comprensible y no sesgada, la colaboración

del paciente debe ser conseguida sin coacción y el medico no debe sacar partido de su
potencial dominio psicológico sobre el paciente
- Es un proceso de carácter obligatorio (Ley de Derechos y Deberes 20584)

Requisitos:

 Cantidad de información adecuada, suficiente y comprensible.

 Voluntaria.
 Paciente competente.
 Otorgado por el tratante (concepto de Titularidad).
 Previo al acto clínico.
 CI entregado en forma oral y escrita (respaldo en ficha clínica)
 Propósito sea devolver el estado de salud.

Responsabilidad del Odontólogo

- R. Administrativa
- R. Penal
- R: Civil o Reparatoria (R. Contractual o Extracontractual)
CLASE: ENDODONCIA - PRÓTESIS FIJA (DR. DEL CANTO)

Cuando no realizar endodoncia en PF

- Piezas sanas o con pocas restauraciones

- Ausencia de pulpolitos
- Pulpa sana
- Pacientes jóvenes
- Pulpa sana retraída

¿Qué ventaja tiene?

- Conservación de tejidos
- Futura señal de alarma
- Mejor pronostico a largo plazo

Acceso endodóntico

- Debe proteger y preservar al máximo el tejido dentinario sano

- Minimizar las tensiones entre la pieza dentaria y la restauración
- Prevenir fracturas verticales
- Prevenir perforaciones – falsas vías
- Permitir diseñar ferrule en todo el contorno

¿Cuánto tiempo esperar antes de restaurar?

Si la pieza estaba vital  lo antes posible

Si el pronóstico es dudoso  Esperar con una restauración provisional, lo que dependerá de:
condición endodóntica pre existente, calidad del relleno, ubicación de la pieza, tipo de restauración
que se realizará.

Postes de fibra de vidrio

- Comportamiento Mecánico ANISÓTROPO : Módulo de elasticidad varía de acuerdo a la

dirección de la fuerza.

Indicaciones:

- Coronas unitarias
- Remanente dentinario coronal suficiente, mínimo 2 mm

Longitud mínima recomendada: 7 mm, idealmente lograr altura de la corona.

Contraindicaciones:

- Parafunciones
- Conductos ovoideos o elípticos
- Coronas pilares de prótesis de extremo libre
- Cualquier situación que involucre fuerzas tangenciales
Protocolo de trabajo

- Alta endodóntica
- Análisis radiográfico: selección del poste (calibre – longitud)
- Aislamiento absoluto de preferencia
- Preparación de conducto con fresas calibradas secuenciales
- Prueba del perno
- Cementación

Material para muñón

- Composite alta resistencia

- Ionómero
CLASE: MANEJO DEL PACIENTE INFANTIL (DRA. MARÍA ANTONIETA PÉREZ)

Objetivos:

1. Efectividad: no modificar el tratamiento: desmedro de la salud

2. Eficiencia: realizarlo en el tiempo adecuado
3. Actitud positiva: generar colaboración y buenas experiencias en el niño o niña

¿Qué significa interés superior del niño/niña?

- Significa que todas las decisiones que se tomen en relación con un niño/a o adolescente
deben ir orientadas a su bienestar y pleno ejercicio de derechos.
- Reconocido en el artículo n°3 de la Convención sobre los Derechos del Niño

Convención de los Derechos del Niño (CDN)

Documento aprobado el 20 de noviembre de 1989 por la Asamblea General de las Naciones Unidas y
ratificado por el Estado de Chile en 1990.

Cuenta con 4 principios

1. Principio de No discriminación
2. Principio de derecho de la vida, la supervivencia y el desarrollo
3. Principio de velar siempre por el interés superior del niño
4. Principio de participación y ser escuchado

La CDN hace del Estado y la sociedad en general garantes de Derecho

- Quiere decir que todos los adultos debemos proteger, resguardar y promover los
derechos de los niños y adolescentes (defensores de los derechos de la niñez)

Ley 21.430: Derechos en salud de niños, niñas y adolescentes. Se debe informar de todo.

Manejo Psicológico del Paciente Infantil

Niños/as

- No solicitan la atención
- Transferencia de ansiedad parental
- No eligen al tratante
- Poca posibilidad de pedir cambio de tratante

Estado de ansiedad:

- Transitorio; relacionado con percepción subjetiva del individuo

Rasgo de ansiedad:

- Diferencias individuales
Manifestaciones cognitivas o subjetivas de ansiedad

- Preocupación
- Inseguridad
- Miedo
- Aprensión
- Pensamientos negativos de inferioridad
- Anticipación del peligro
- Dificultad para tomar decisiones
- Pérdida del control del entorno

Manifestaciones motoras de ansiedad

- Hiperactividad o paralización
- Movimientos reiterativos
- Movimientos torpes y desorganizados
- Tartamudeo
- Conductas de evitación

Manifestaciones corporales de ansiedad

- Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensión

- Sistema respiratorio: opresión torácica
- Sistema genitourinario: micción frecuente, enuresis
- Sistema neuromuscular: fatiga, temblor, tensión
- Sistema neurovegetativo: sequedad bucal, sudoración, mareos

Equipo Odontológico

- Autocontrol, autoanálisis
- Ansiedad del equipo
1. Ansiedad del paciente
2. Relación odontólogo paciente
3. Aspectos legales
4. Consideraciones personales

Debemos individualizar al paciente para:

1. Predecir la conducta en situación clínica

2. Reconocer y corregir factores etiológicos de comportamientos disfuncionales
3. Manejar adecuadamente problemas conductuales
4. Reforzar y estabilizar conductas: compatibles con tratamiento, necesarias para auto cuidado

Características comunes en los niños

- Miedo a lo desconocido
- Individualidad
- Miedo al abandono
- Noción del tiempo
- Imagen del cuerpo
Desarrollo intelectual de Piaget

Fase 1: Periodo sensorio – motor 0 a 2 años

- Los niños aprenden fundamentalmente a través de los sentidos

- Se introducen objetos en la boca (método de aprendizaje)
- Inteligencia guarda relación con sensaciones, no pensamiento reflexivo

Ansiedad de Separación (ADS): 10 – 12 meses

Fase 2: Periodo preoperativo 2 a 7 años

- Capaces de desarrollar algunos pensamientos intuitivos

- Inteligencia se basa en percepción
- Comienza a darse cuenta de que hay reglas transcendentes que implican obligatoriedad
(provenientes de adulto)
- Creen lo que ven y oyen

Fase 3: Periodo de operaciones concretas 7 a 11 años

- Los niños desarrollan la capacidad para invertir su pensamiento y usar la lógica

fundamental
- Se cuestionan si sus percepciones son verdaderas

Fase 4: Periodo de operaciones formales

- Posibilidad de alcanzar el máximo nivel de desarrollo intelectual

- No todos alcanzan esta fase
- Pensamiento abstracto para algebra y geometría

**La Curva del Llanto baja al aumentar la curva del lenguaje

El niño/a llora

- Como forma de comunicar: temor, ira, tensión, estrés

- Como forma habitual frente a situaciones desagradables (difíciles)
- Como mecanismo de manipulación

Tipos de cuidadores:

1. Negligentes
2. Permisivos
3. Sobreprotectores
4. Autoritarios
5. Autoritativos o democráticos