• Manejo de Instrumentos Separados: (Dr. Andrei Berdichewsky) *Seminario Inst.

Separados125-129

• Pronóstico de instrumentos separados:

- Se habla de separado y no fracturado, no suena tan terrible para el paciente.
- Se dice manejo de instrumento y no remoción de instrumentos.
- Se les explica desde un comienzo que es necesario colocar en la balanza los riesgos entre sacar y
no sacar el instrumento.

- Limites de la Endodoncia:
- Huésped:
- Biológicos:
- Infección intra radicular
- Infección extra radicular
- Bacterias específicas
- Sinergia entre múltiples especies

- Anatómicos:
- Irregularidades del conducto
- Anatomía compleja

- Endodoncista:
- Habilidad técnica: Conductos no encontrados, conductos mal desinfectados, conductos mal
obturados, errores iatrogénicos (hoy en día se dice evento adverso).
- Experiencia
- Tecnología

- Factores de Pronóstico Endodóntico

- Factores preoperatorios: no los podemos
modificar
- Curvaturas, reabsorciones,
calcificaciones, diagnostico pulpares y
periodontales, etc.
- Factores post operatorios:
- El endodoncista debe preocuparse de
la rehabilitación posterior a la
Endodoncia.

• Opciones de tratamiento:
1. Remover
2. Sobrepasar
3. Mantener
4. Cirugía apical (sólo en ciertos casos)

- Errores encadenados: ocurren cuando ya hay

un error, una separación de instrumento se
puede convertir en dos instrumentos separados

- Principio básico: no producir daño

- Autonomía del paciente
- Inocuidad “no producir daño”
- Consulta y referir al paciente: en caso de no ser capaz de manejar la situación, para
no causar mayor daño al paciente. (AAE)

- Nuevas tecnologías: Mientras más sistemas de remoción tengamos, más posibilidades de

manejar la situación

- Magnificación:
- Utilizando Microscopio todos los instrumentos fracturadas previo a la curvatura los podremos ver
y tratar de forma tranquila (Ruddle, 1997).
- Los instrumentos fracturados posterior a la curvatura no se podrán ver con el microscopio, por lo
que debemos rectificar el conducto cuidando de no sobre desgastar y debilitar la estructura
demasiado.
- Se remueve significativamente mayor cantidad de estructura dentinaria al remover instrumentos
ubicados a nivel apical del conducto, en comparación con tercio medio y cervical.

- Impacto de un instrumento retenido en el pronóstico del tratamiento: (revisión sistemática y

meta-análisis (Panitvisai P et al. J Endo, 2010).
- Cuando un instrumento fracturado se deja en el conducto, el pronóstico del tratamiento
endodóntico no se reduce significativamente, salvo si queda conducto sin limpiar o
si hay lesión apical previa.
- Si logro sobrepasar el instrumento separado y limpiar correctamente el conducto,
incluso cuando exista lesión apical, no debería comprometerse el pronóstico de la
pieza.
 - Pronóstico de Técnicas de Manejo

REMOCIÓN R. Con MOD R. Sin MOD

ACERO INOXIDABLE 59% (Hulsmann, 1999) 95% (Cujé, 2010) 68% (Hulsmann, 1999)

NITI 53% (Shen, 2004)

- La posibilidad de remover instrumentos de NITI en comparación con acero inoxidable disminuye en

Estudio Nevares, Zuolo 2012 PROMEDIO VISIBLE FRAGMENTO (ANTES DE LA NO VISIBLE FRAGMENTO
CURVATURA) (DEBAJO DE LA CURVATURA)

REMOCIÓN 70.5% 85.3% 47.7%

SOBREPASAR 56.7% 50 % 50 %

su porcentaje, debido a que el NITI se puede fracturar de manera más fácil al momento de tener
contacto directo con el US y el calor producido por este. El acero soporta más la acción del US.

REMOCIÓN TIEMPO NO VISIBLE FRAGMENTO

(DEBAJO DE LA CURVATURA)

Técnicas US 80% Shanabinejad, 36.3 +- 7.15 min 47.7%

2013

Técnicas IRS 60% Alomairy, 2009 55 min 50 %

- Sobrepasar el instrumento es una buena primera opción, no debilita la estructura dentaria, no la
desgasta existiendo una buena posibilidad de intentarlo sin mayor riesgo.

- Riesgos de manejo de instrumentos separados: Siempre debemos tener un balance entre

la cantidad de remoción que debemos realizar y el riesgo. Por ejemplo si el paciente
esta con dolor, seguramente tendremos que arriesgarnos un poco más, aunque se
tenga que desgastar mas estructura dentaria, pero si el caso fuera de un diente vital
que ya fue instrumentado y al final, al momento de colocar la ultima lima esta se
fractura, ahí ya no es tan fundamental realizar la remoción, ya que cuando un
instrumento fracturado se deja en el conducto, el pronóstico del tratamiento
endodóntico no se reduce significativamente, salvo si queda conducto sin limpiar o si
hay lesión apical previa.

- Remoción de dentina debilitando el diente

- Formación de escalón y perforación del conducto
- Fractura de un segundo instrumento
- Extrusión apical del fragmento
- Fragmento puede caer en otro conducto
- Fractura radicular vertical
- Aumento de temperatura en la superficie externa radicular: ser
cuidadoso con la irrigación
• Factores que influencian el manejo del instrumento:
- Odontólogo: Conocimiento, experiencia, habilidad, disposición
- Tecnología: Microscopio, US, Sistemas de remoción
- Paciente: Actitud, Ansiedad, Costo, Tiempo
- Instrumento: Posición en el conducto (según la curvatura), diámetro, longitud, material
(Acero inoxidable, NiTi)
- Diente:
- Anatomía: Diámetro, longitud y curvatura del conducto, grosor de la dentina,
profundidad de concavidades externas.
- Infección previa *
- Etapa en la que ocurrió la fractura del instrumento *

• Técnicas de manejo de los

instrumentos separados:
- Manejo según odontólogos generales:
- Remover 14%
- Sobrepasar 21.3%
- Dejar y controlar 42.5%
- Cirugía 0.5 %
- Extraction 0.5 %
- Referir a especialista 21.3 %

- Manejo según especialistas

- Remover 25%
- Sobrepasar 50%
- Dejar y controlar 25%

- Opciones de tratamiento según especialista: (Lo que hacen en USA)

- Opciones de tratamiento según Odontólogo General (Lo que hacen en USA)

I. Prevención* No es una técnica en sí, pero evitar que se separen los instrumentos.
II. Sobrepasar: PRIORIDAD DE TRATAMIENTO EN ESPECIALISTAS
- No hacer demasiada fuerza, porque se puede fracturar el instrumento
- Tener varios ángulos de entrada
- USO EXCLUSIVO DE LIMAS MANUALES
- Se puede usar las C+ Files (Tener cuidado, pueden generar una falsa vía)
- Usar varias angulaciones
- Tomar varias radiografías
- Despejar bien
III. Vibración US
-Ultrasonido (US): MOD, Puntas de US

-Técnica
1.Liberar los primeros 3 mm de dentina alrededor del
instrumento, tratando de no tocarlo evitando su fractura.
2.Vibrar el instrumento en sentido contrario al
atornillamiento del instrumento y ver si se mueve. Si se
mueve, vibrarlo en serio y lograremos su remoción, si no se
mueve, seguir liberando otro mm y repetir.

IV. Sistema de microtubo

- Microtubo:

- Técnica
1.Liberar 3 mm con US
2.Introducir tubo
3.Asegurarse que el extremo libre del
instrumento separado entre al tubo
4.Por dentro del tubo, entra una lima que
traba el instrumento al tubo
5.Retirar el tubo
 V.Pinzas Stieglitz: Retirar instrumentos en cervical del conducto
o a nivel de la CP

VI.Técnica del lazo de alambre: Utilizaba aguja Hipodérmica

-Técnica Terauchi: adaptación de la técnica del lazo.
Mejoramiento del sistema, con reemplazo de aguja hipodérmica
por Terauchi File Retrieval KIT. Según Dr. Andrei es un sistema
complejo de utilizar.

• Algoritmos

1. Diente vital:

- Tercio Apical: Bajo riesgo de infección residual y se preserva dentina. Enfatizar en la

irrigación, no intentar demasiado.
- Tercio Medio: Sobrepasar instrumento
- Tercio Coronario: Intentar remover instrumento con mínima remoción de dentina

2. Diente Necrótico:

- Instrumento de conducto mínimo # 30 (“Conducto más limpio y desinfectado”)

- Apical y medio: no intentar remoción, obturando hasta el fragmento
- Coronario: Intentar remoción con mínima remoción de dentina

- Instrumentación e irrigación inadecuadas

- Intentar sobrepasar, sino intentar visión directa con técnicas de remoción
- Si no se puede remover, o se ha trabajado más de una hora, aplicar Ca (OH)2 por
dos semanas y obturar.
- Control obligatorio y puede necesitar cirugía apical

¿Como realizo el manejo?

- Instrumento separado propio o referido
- Informar inmediatamente al paciente.
- Anotar en la ficha clínica, indicando que el paciente fue informado de la separación.
- Calmarse y explicar el pronóstico al paciente.
- Utilizar consentimiento informado, si el paciente no quiere firmar el consentimiento,
igual leérselo y explicárselo
- Tomar controles radiográficos post operatorios
 - El doctor Andrei lo que hace es citar al paciente una semana después y ahí le dice a
los pacientes que tiene un instrumento separado (una vez que el paciente llega sin
molestias, feliz por que no presenta dolor) Cuando les avisa inmediatamente, el
paciente se puede sugestionar.

- Complicaciones o dificultades
- Sin MOD o sin capacitación en su uso
- Poca experiencia en retratamientos
- No ver el instrumento fracturado
- Instrumentos fracturados en apical
- Instrumento fracturado bajo la curvatura

- Recomendaciones para evitar separación

- Conducta tranquila al momento de trabajar
- No estar apurado
- No forzar los instrumentos
- Reciprocantes tienen menor fractura
- Cantidad de usos lo más acotado a indicaciones del fabricante sobre la cantidad de
usos del instrumento.