INFECCIONES VAS

1) FARINGITIS

INTRODUCCION
SBHGA: 5-15 % en adultos (niños 15-30%)
60% de lo adultos con faringitis reciben ATB
1er causa de uso inadecuado (en exceso) de ATB

ETIOLOGÍA
Virus (50%): rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, coxsackie, coronavirus, echo,
herpes, EBV, HIV, CMV, SRV, metapneumo
Bacterias (15%): streptococos grupo A, C y G
Otros (5%): Clamidias, Mycoplasma pneumoniae, Corynebactrium diphtheriae,
Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrheae, Treponema pallidum, Francisella
tularensis, Arcanobacterium haemolyticum
Sin Dx: 30%

➔ Strepto pyogenes → características del cuadro

Inicio súbito de dolor, exudado, adenopatía y fiebre
No tos ni rinorrea
Criterios de Centor
Complicaciones
Supurativas: sinusitis, abscesos
No supurativas: FR, GN

➔ Virus → características del cuadro

Influenza: asociado a un cuadro gripal. Exudado raro
EBV y CMV: sme mononuclesiforme
HIV: se puede asociar a meningitis, úlceras mucocutáneas y rash

➔ Streptococos Grupos C y G
Clínicamente indistinguible de SBHGA
C: S. dysgalactiae susp. Equisimilis, S. equi
G: S. canis
No se asocia a FR
Grupo C: es bastante comun en adultos y adolescentes
Grupo G: brotes

➔ Arcanobacterium haemolyticum
Corynebacterium haemolyticum
Bacilo Gram+
Infrecuente. Similar a SBHGA.
2 características: predilección por adultos/adolescentes y rash escarlatiniforme
No se encuentra en los cultivos de rutina

➔ C. diphtheriae
Inicio gradual
Membrana gris adherente que puede causar sangrado

➔ C. pneumoniae
Adultos jóvenes sanos
Se acompaña de bronquitis o neumonía

➔ F. necrophorum
Adultos y adolescentes
Episodios de faringitis reiterada o persistente
Sme de Lemierre 🡪 tromboflebitis séptica de la yugular interna
Angina de Vincent 🡪 gingivitis ulcerativa necrotizante aguda

➔ No infecciosa
Alergias
Tabaco
Aire poco humidificado + invierno

CLÍNICA
Odinofagia (dolor al tragar)
Fiebre
Cefalea-malestar
Congestión de VAS
Adenopatías
Eritema de fauces, aumento de tamaño de amígdalas, exudados

Caracteristicas SBHGA Viral

Inicio Súbito Gradual

Fiebre >38º 37-38º

Amígdalas Exudado Raro

purulento
Síntomas Escasos Rinorrea,
asociados conjuntivitis,
 tos
Adenopatías Cervicales, Infrecuentes
anteriores,
dolorosas
Edad Pico entre 3-14 Adultos
años
Época del año Invierno-primave Todo el año
ra

DIAGNÓSTICO
➔ Test rápido de streptococo
Detección de ags de S. pyogenes
Alta E: 90-100%
S: 70-90%
Con una dosis de ATB se puede negativizar.
Es bastante sensible, y nos da el resultado en 1 hora. Es útil para tomar decisiones en
guardia.

➔ Cultivo
Gold standard
Utilidad cuestionada. No se usa mucho, se hace cuando tenemos alta sospecha de etiología
bacteriana y el test rápido dio negativo.
S 90-95%
Tarda >24-48 hs → tarda mucho y no dice que bacteria es

➔ Criterios de Centor
Son herramientas de fácil aplicación en guardia, no requieren estudios complementarios. Se
utilizan para el manejo de los pacientes con faringitis aguda, al estratificar los pacientes en
tres grupos: los que requieren antibióticos en forma inmediata, los que no tienen indicación
de tratamiento antimicrobiano y, por otro lado, los que podrían requerirlo de acuerdo a los
resultados de los estudios complementarios. El objetivo es reducir el mal uso de ATB.

Criterio Puntaje
Fiebre >38º 1
Ausencia de tos 1
Adenopatías cervicales anteriores 1
 Exudados amigdalinos 1
Edad
3-14 años 1
14-44 años 0
>45 años -1
0-1: no estudio microbiológico
2-3: test rápido y tratar a los positivos
4-5: test rápido y tratar a los positivos o tratamiento empírico

ALARMAS
Síntomas severos, babeo, disfonía, “voz de papa”, hinchazón de cuello, dificultad en la
deglución.
Ulceras: HIV
Epiglotitis: estridor, distress, disfonía
Absceso peritonsilar: odinofagia severa, voz de papa, babeo, trismus.
Infecciones retrofaríngeas

TRATAMIENTO
➔ SBHGA
2-5 días: resolución
↓ severidad de los síntomas
↓ incidencia de complicaciones
↓ transmisión (24hs de ATB)

★ Siempre (?) con Test rápido o cultivo

★ Si se inicia previo al resultado de cultivo y este resulta negativo: suspender

→ ATB: PENICILINA, AMINOPENICILINAS, CEFALOSPORINAS, MACRÓLIDOS,

CLINDAMICINA, TETRACICLINAS Y SULFAS: ↑↑↑ resistencia

➔ OPCIONES
➢ Penicilina V oral: de elección. 500mg cada 8-12 hs. 10 días
➢ Amoxicilina 875 cada 12hs o 500 cada 8hs, 10 días → lo que dijo la doc q usa
más. (*)
➢ Penicilina G benzatínica: 1.200.000
➢ Cefalexina: 500mg cada 12 hs, 10 días
➢ Azitromicina: 500 mg día1 y luego 250mg/d en los días 2 a 5 →
ARCANOBACTERIUM
➢ Claritromicina 250mg cada 12 hs. 10 días
➢ Clindamicina: 450-600 mg cada 8 hs por 10 días
(*)En general la mejoría del cuadro se ve a los pocos días y esto lleva a la suspensión
precoz del ATB, lo que produce recidivas. Pero por otro lado, si se asocia a un fracaso
terapéutico, se puede pensar en un proceso viral (en primer lugar), es decir un mal dx, o
falta de respuesta (arcanum o resistencia, pero es raro que sea en una primera recidiva).

2) SINUSITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN
Inflamación sintomática de los senos paranasales (± cavidad nasal 🡪 rinosinusitis) que dura
menos de 4 semanas.
Se prefiere el término rinosinusitis.
Causa más común: viral.
Sobreinfección bacteriana: 0.5-2%.
Rinosinusitis viral no complicada resuelve en 7-10 días.
Rinosinusitis bacteriana: generalmente autolimitada (75% resuelven dentro del mes sin
ATB).
Sobreuso de ATB.

CLASIFICACIÓN
● Aguda: síntomas <4 sem
● Subaguda: entre 4 y 12 sem
● Crónica: >12 sem
● Recurrente: 4 o más episodíos/año

FISIOPATOLOGÍA
La causa más común es viral: los más frecuentes 🡪 rinovirus, influenza, parainfluenza.

Contagio 🡪 inoculación en la conjuntiva o mucosa nasal 🡪 replicación en 8-10hs

Los síntomas comienzan a las 24hs de la inoculación
Diseminación desde la mucosa nasal a los senos por forma directa o sistémica. Sonarse la
nariz puede predisponer. Se genera inflamación, hipersecreción, aumento de la
permeabilidad vascular 🡪 trasudación de fluidos en la cavidad nasal y senos. Además,
efecto tóxico directo sobre las cilias.

Bacteriana: 0.5-2% ! Afecta a mucosa previamente dañada: por virus, alergias,

infección odontógena, cocaína, etc

MICROBIOLOGÍA
➢ Bacterias de la comunidad:
S. pneumoniae
H. Influenzae
M. catarrhalis
➢ Bacterias nosocomiales: ITU, quemados, IOT prolongada
P. aeruginosa
K. pneumoniae
Enterobacter spp.
P. mirabilis
Serratia
S. aureus
➢ Hongos: IS o DBT
Mucor
Aspergillus

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Congestión nasal-obstrucción
Descarga purulenta
Disconfort en región maxilar
Dolor facial
Dolor en puntos faciales
Fiebre
Tos
Hiposmia-anosmia
Presión en los oídos
Cefalea
Halitosis

ALARMAS
→ Fiebre + cefalea intensa
→ Alteraciones visuales: visión borrosa, diplopía
→ Alteración de la conciencia
→ Edema periorbitario

DIAGNÓSTICO
Según síntomas y signos.
No están indicados los test diagnósticos en la evaluación inicial, si no hay banderas rojas.
Criterios Dx: los más importantes…
-Rinorrea purulenta
-Congestión nasal y presión/dolor facial

Síntomas mayores Síntomas menores

Descarga nasal anterior Cefalea

purulenta
Descarga nasal posterior Dolor en oídos, presión o
purulenta o descolorida síntomas de plenitud
 Congestión nasal u Halitosis
obstrucción
Congestión facial o Dolor dentario
plenitud
Hiposmia o anosmia Fiebre (para formas
subagudas/crónicas)
Fiebre (para formas Fatiga
agudas)
Dx:
2 mayores
1 mayor y 2 menores

DISTINGUIR ENTRE VIRAL Y BACTERIANA

Resolución completa o parcial dentro de 7-10 días desde el inicio de los síntomas de VAS
→ VIRAL
Sugestivo de BACTERIANA: Rinosinusitis que dura 7 días o más y uno de los siguientes:
-Descarga nasal purulenta o
-Dolor facial o de los dientes maxilares, especialmente unilateral o
-Dolor en un seno maxilar o
-Empeoramiento de los síntomas luego de una mejoría inicial (!!!)

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO

➔ Síntomas o signos persistentes >10 días, sin evidencia de mejoría: generalmente
descarga nasal.
➔ La fiebre, la cefalea y el dolor facial es más variable.
➔ Aunque los síntomas duran más de 10 días en las virales, van mejorando.
➔ Inicio con síntomas severos: fiebre >39º y nasal purulenta o dolor facial, por los
primeros 3 o 4 días.
➔ Empeoramiento luego de una mejoría inicial, de un cuadro de VAS que duró 5-6
días.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Sinusitis crónica
Resfriado
Alergia
Migraña, cefaleas
Infección odontógena

TEST DIAGNÓSTICO
 La rinoscopia permite inspeccionar el complejo ostiomeatal, tomar
muestras de la secreción del meato medio para cultivo y biopsiar la mucosa
si se sospecha la existencia de una infección fúngica. El cultivo de la
secreción nasal obtenida mediante rinoscopia debe interpretarse con
cautela, porque la muestra puede contaminarse con flora del ves íbulo nasal
➔ Cultivo: para pacientes con sinusitis que no están respondiendo al tratamiento ATB
o sospecha de complicaciones o cuando se sospecha patógenos atípicos
(intranosocomial, IS, FQ) o sospecha de hongos (!)
➔ Endoscopía: lo mejor tolerado. Los cultivos del meato medio correlacionan en
86-90% con los obtenidos por punción En la rinoscopia puede observarse la presencia de
➔ Trocar secreción purulenta en el meato medio, donde drenan el
➔ Punción con aguja seno maxilar, el frontal y las celdillas anteriores del
etmoidal
La radiografía simple detecta la afección de los senos maxilares y frontales, pero es poco sensible
IMÁGENES
para diagnosticar la afección de los senos etmoidales y esfenoidales
No indicado en la evaluación inicial, en las formas no complicadas.
SI indicado: alteraciones visuales, edema periorbitario, cefalea intensa, alteración de la
conciencia, formas recurrentes o resistentes al tratamiento.
De elección: TAC sin cte.
Con cte: sospecha de complicaciones supurativas.
Hallazgos: niveles, edema de mucosa, burbujas. Ojo: las anormalidades se pueden
observar en 42% de personas sanas. Sirve para alejar el dx.
No sirve para diferenciar viral vs. bacteriana.

COMPLICACIONES
Hiposmia transitoria. Anosmia + raro
Bacteriana: meningitis, celulitis orbitaria, osteitis

TRATAMIENTO
➔ Generalidades
Viral: tratamiento para disminuir los síntomas. No se acorta la duración
Bacteriana: ATB 🡪 eliminar la infección y prevenir complicaciones

➔ Tto sintomático
★ AINEs: para el dolor
★ Irrigación mecánica con sol fisiológica o hipertónica: mejora el dolor. Usar solución
estéril.
★ Corticoides tópicos: disminución de la inflamación de la mucosa. Mejoría de los
síntomas.
★ Descongestivos tópicos: oxymetazolina. No más de 3 días para evitar congestión de
rebote
★ Descongestivos orales: controversial. Efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina,
fenilpropanolamina
★ Antihistamínicos: no recomendados
★ Mucolíticos: no hay datos sobre su utilidad

➔ Tto de formas bacterianas

Cuando el diagnóstico no es claro y los síntomas no son severos de inicio: observación y
control
Durante la observación: tratamiento sintomático
Si no hay mejoría en 72hs o si hay empeoramiento: ATB
Si hay síntomas severos de inicio: ATB

➔ Manejo
Síntomas severos/persistentes/empeoramiento: ATB empírico
Ambulatorio → AMC, LEVOFLOXA
Internados → CEFTRIAXONA, AMS, LEVOFLOXA