Caso clínico

Paciente Joselyn Fernanda Marroquín Pérez de 27 años de edad quien

consulta al centro de salud por embarazo de cuatro meses, ya que indica que
desde hace una semana a estado con dolor en la parte baja del abdomen,
paciente refiere tener mucho dolor y que ha tenido un flujo color café, también
refiere fiebre y mucho dolor de espalda, paciente indica que a los 18 ha tenido
un aborto, lo cual ella se cuidó por un año y después quedo embarazada
nuevamente, lo cual ella no tuvo ningún problema , a los dos años de tener a su
primer hijo quedo embaraza nuevamente, solo tuvo el problema de que le
detectaron anemia.

Paciente se realizó un ultrasonido y exámenes de sangre lo cual los resultados

indicaron que la paciente tiene, amenaza de aborto y anemia.
Recolección de datos

Fuentes de datos primarios

 Datos proporcionados por el paciente

Fuentes de datos secundarios

 Datos que proporciona el expediente clínico

Entrevista

La entrevista se realizó con ayuda del paciente

Observación

Paciente se observa con dolor y palidez con muchas náuseas

Anamnesis

1) Datos del paciente

Nombre completo: Alejandra patricia Marroquín Figueroa

Edad: 27 años

Sexo: femenina

Grupo étnico: ladina

Idioma: español

Procedencia y dirección actual: Aldea puerta abajo Zaragoza, Chimaltenango

Estado civil

Casada x Soltera viuda

2) Datos familiares

Nombre del padre: juan Manuel Marroquín herrera

Nombre de la madre: Fernanda Elizabeth Pérez Gonzales

Nombre del esposo: Marlon José Figueroa Gonzales

Composición familiar: 4

Cuantos hijos: 2

3) Ámbitos biológicos

Salud enfermedad

Antecedentes traumatológicos
No refiere

Antecedentes traumáticos por caída o accidente:

No refiere

Antecedentes quirúrgicos

Cesarías

Antecedentes farmacológicos

Vitaminas y hierro

4) Estilo de vida

Vivienda

Propia x Alquilada prestada

Disponibilidad de servicios de saneamiento

Letrina Si x No drenaje: Si x No

Agua potable: SI x No Energía eléctrica: Si x No

5) Adicciones

Fármacos: Si No x
Alcohol: Si No x
Tabacono: Si No x

6) Planificación familiar

Métodos anticonceptivos: ninguno

Fecha de suspensión: No ha planificado

Alergia

Medicamento: No

Alimentos: No

Elementos domésticos: No

Otros: No

7) Solicite el carnet de vacunas, si no lo tiene pregunte detalladamente y

anote:

BCG: previene meningitis tuberculosa: si

DPT: difteria, tos ferina y tétanos: si

TD: toxoide tetánico: si

OPV: anti poliomielítica: si

SPR: parotiditis sarampión y rubéola: si

Hepatitis B: si

Hepatitis A: si

Pentavalente: difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B, meningitis: si

Influenza estacional: si
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA.

Identificar problemas reales, factor de riesgo, complicaciones potenciales.

Diagnóstico:

Real: dolor agudo.

Riesgo: secreción amarillenta en la orina.

SEGÚN NANDA

Tiene dolor agudo relacionado con secreción vaginal color café y manifestado por
dolor abdominal. Riesgo de amenaza de aborto relacionado con una infección
vaginal.

INTRODUCCIÓN:

En el siguiente caso clínico a presentar, nos da información sobre el paciente que

fue identificado en unos de los centros de salud, donde se recolecto información
real del paciente, recolección de datos renales y mostrando fuentes primarios y
secundarios luego, hacer el proceso de entrevista con ayuda de datos
proporcionados del paciente luego con los datos que nos brindan podemos
realizar la anamnesis como también los diagnósticos con ayuda del NANDA. Que
nos dice como identificar los problemas reales, los factores de riesgo y las
complicaciones potenciales que pueda tener el paciente.