Consentimiento Informado

FECHA: / /

Nombre del Paciente. _______________________________Sexo (M) (F)

Dirección_________________________________________Teléfono_____________________

Edad__________ Ocupación_________________ ________Edo. Civil_____________________

Lugar de Residencia________________________________ Alergias

Escolaridad__________________________________ Correo electrónico____________________

Nombre del representante legal del paciente: ________________________

Calidad del representante legal: _________________________________

Yo,__________________________________________________________________________
dentificado(a) como aparece al pie de mi firma, por medio del presente documento, en nombre
propio o en mi calidad del representante legal del paciente en pleno y normal uso de mis
facultades mentales otorgo en forma libre mi consentimiento al odontólogo(a)
así como de los auxiliares y técnicos en ejercicio legal de su profesión, practiquen el siguiente
tratamiento odontológico y/o intervención quirúrgica a través del siguiente procedimiento:

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Para tratar el problema de:______________________________________________________

Como paciente se me ha explicado que debo participar en la elaboración de un diagnóstico

odontológico el cual incluirá un examen clínico, un examen radiográfico y un expediente clínico con
mi información personal y la posibilidad de exámenes de laboratorio, de acuerdo con la opinión
médica.

Como paciente se me ha informado que si necesito tratamientos se realizaran en un periodo de varias

citas programadas en común acuerdo con el consultorio dental, “Odontolandia” y que asistiré
puntualmente a cada una

Que entiendo que todos los tratamientos NO son gratuitos, ya que conllevan un costo el cual se me
informo con anterioridad y estoy de acuerdo, así mismo si en algún momento quiero cancelar con
el proceso / tratamiento, puedo hacerlo, siempre y cuando haya firmado el documento de revocación,
deslindando al profesional de todo problema.

Entiendo que posterior al tratamiento podría experimentar inflamación, dolor en el área, dificultad para
masticar o abrir la boca, riesgo de infección.
El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgados previa evaluación que del
paciente ha hecho el/la odontólogo(a) con el objetivo de identificar sus condiciones clínico-patológicas
y previa advertencia que el odontólogo(a) ha hecho al paciente y su representante legal con respecto
a los riesgos. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre el alcance de la
intervención y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.

Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea administrada por
parte del médico anestesiólogo escogido o aceptado por el Odontólogo(a), si se requiere anestesia
general. Autorizo para utilizar el tipo de anestesia que considere más aconsejable para el caso de
acuerdo con los antecedentes del mismo y el tipo de intervención que he autorizado o eventualmente
se requiera.

Así mismo autorizo al odontólogo tratante y al personal que designe para la atención de cualquier
contingencia o urgencia derivada del tratamiento autorizado, así como la utilización de los
procedimientos y recursos que considere adecuados y que tenga a su alcance.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de ANESTESIA de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas.

Declaro que el profesional me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación y someterme

al procedimiento / Tratamiento. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la
operación que se va a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cuerpo, con fines médicos, científicos
o educativos, puesto que mi identidad no será revelada en las imágenes.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, donde el
profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas que le he planteado, conociendo los posibles riesgos y beneficios.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos del tratamiento, POR LO TANTO, CONSIENTO SOMETERME AL TRATAMIENTO.

Fecha:

Cirujano Dentista
El paciente
Marisol Mendoza Velasco
Nombre completo y firma

OBSERVACIONES