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Códigos matriciales: 1H02,
2A03, 3A13
Anestesia para cirugía bariátrica.
K. Reeve y N. Kennedy*
Fideicomiso de la Fundación Somerset NHS, Taunton, Reino Unido
* Autor correspondiente:Nicholas.j.kennedy@gmail.com
Palabras clave:anestesia; bariátrico; obesidad
Objetivos de aprendizaje
Al leer este artículo, debería poder:
- Enumerar las indicaciones de la cirugía bariátrica.
- Detallar los requisitos para la evaluación preoperatoria
bariátrica.
- Describir los diferentes procedimientos bariátricos y
requisitos anestésicos.
- Describe las complicaciones posoperatorias comunes
después de la cirugía bariátrica.
La OMS describe el sobrepeso y la obesidad como la acumulación
excesiva de grasa que supone un riesgo para la salud. La obesidad se
define comúnmente como un IMC >30 kg m-2y tener sobrepeso como
IMC >25 kg m-2. Según la OMS, en 2016 más de 2.000 millones de
personas en todo el mundo tenían sobrepeso y, de ellas, 650 millones
eran obesas.
La obesidad es un desafío de tratar e involucra estilo de vida,
factores psicológicos, manejo médico y cirugía. La cirugía para la
obesidad se ha desarrollado durante los últimos 50 años, siendo el
primer procedimiento un bypass yeyunoileal descrito por Kreman en
1954.1Las técnicas quirúrgicas se han desarrollado significativamente a
lo largo de los años y hoy en día la gran mayoría de las cirugías
bariátricas se realizan por vía laparoscópica.
Este artículo se centra en proporcionar anestesia a pacientes
sometidos a cirugía bariátrica y detalles de los procedimientos.
Katherine Reeve BMedSci (Hons) MRCP FRCAes registrador
especializado en anestesia en Somerset NHS Foundation Trust.
Nick Kennedy FRCA FFICMes anestesista consultor e intensivista en
Somerset NHS Foundation Trust. Fundó la Sociedad de Obesidad y
Anestesia Bariátrica del Reino Unido en 2009 y fue su presidente de
2009 a 2014.Ha sido anestesista principal y ha estado involucrado en
anestesia bariátrica y para la obesidad en la Unidad Bariátrica Regional
del Suroeste en Somerset desde 2004. Ha dado numerosas
conferencias y ha participado en muchos proyectos nacionales en este
campo.
Aceptado:17 diciembre 2021
©2022 Revista Británica de Anestesia. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados. Para obtener
permisos, envíe un correo electrónico a:permisos@elsevier.com
educación bja,22(6): 231mi237 (2022)
doi:10.1016/j.bjae.2021.12.007
Acceso anticipado Fecha de publicación: 11 de abril de 2022
Puntos clave
- Los tres procedimientos quirúrgicos bariátricos principales que
se realizan en el Reino Unido son todos laparoscópicos: banda
gástrica, gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux.
- Todos los pacientes deben someterse a una
preoxigenación eficaz antes de la inducción de la
anestesia con intubación traqueal y ventilación artificial.
- Se deben utilizar fármacos de acción corta y ajustar las
dosis al peso adecuado.
- Se recomiendan encarecidamente la movilización temprana
y las técnicas de "recuperación mejorada".
- La cirugía bariátrica es muy segura en manos
experimentadas.
ellos mismos. La anestesia para pacientes con obesidad sometidos a
cirugía no bariátrica se detalla en un artículo reciente de esta revista.2
Tratamiento de la obesidad
La obesidad se trata inicialmente con modificaciones en el estilo de
vida, incluida educación, cambios en la dieta y programas de ejercicio.
Los pacientes que no logran o no pueden mantener la pérdida de peso
pueden ser remitidos a un programa especializado en control de peso
para tratamiento médico.
Administración medica
Los medicamentos para el tratamiento de la obesidad se utilizan como parte
de un programa de control de peso dirigido por especialistas y nunca deben
utilizarse como único tratamiento para pacientes con obesidad.
Orlistat (Xenical) y liraglutida (Saxenda) son los únicos medicamentos
autorizados para el tratamiento de la obesidad en el Reino Unido. Estos
medicamentos están autorizados como complemento de las medidas de estilo de
vida en pacientes con un IMC de 30 kg m.-2o en individuos con un IMC de 28 kg m-2
con otros factores de riesgo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de
EE. UU. recomienda otros dos medicamentos: el bupropiónminaltrexona
(contrariamente®) y fenterminamitopiramato (Qsymia).
231
Anestesia para cirugía bariátrica.

tabla 1Guía clínica NICE 189: indicaciones de cirugía bariátrica (2014).4

La cirugía bariátrica es una opción de tratamiento para personas con obesidad si se cumplen todos los criterios siguientes:
(i) Tienen un IMC de 40 kg m-2, o entre 35 y 40 kg m-2y otras enfermedades importantes (por ejemplo, diabetes tipo 2 o presión arterial alta) que podrían
mejorar si perdieran peso.
(ii) Se han probado todas las medidas no quirúrgicas apropiadas, pero la persona no ha logrado ni mantenido una pérdida de peso adecuada y
clínicamente beneficiosa.
(iii) La persona ha estado recibiendo o recibirá manejo intensivo en un servicio de Nivel 3 (ver referencia para más detalles).
(iv) La persona generalmente está apta para la anestesia y la cirugía.
(v) La persona se compromete con la necesidad de un seguimiento a largo plazo.
Además, en 2014, NICE publicó puntos específicos relacionados con la cirugía bariátrica para personas con diabetes tipo 2 de aparición reciente: (i)
Ofrecer una evaluación acelerada para la cirugía bariátrica a personas con un IMC de 35 kg m-2que tengan diabetes tipo 2 de aparición reciente,
siempre y cuando también estén recibiendo o recibirán evaluación en un servicio de Nivel 3 (o equivalente).
(ii) Se debe considerar la evaluación para cirugía bariátrica en personas con un IMC entre 30 y 34,9 kg m-2o personas de origen familiar asiático con un
IMC más bajo que tienen diabetes tipo 2 de aparición reciente.

En diciembre de 2020, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud
y la Atención (NICE) recomendó liraglutida, el primer fármaco nuevo para la
obesidad en más de una década.3La liraglutida se une al receptor del
péptido 1 similar al glucagón y lo activa y aumenta la secreción de insulina,
disminuyendo la secreción de glucagón y retardando el vaciado gástrico.
Los supresores del apetito de acción central utilizados
anteriormente en el tratamiento de la obesidad, incluidas la
fenfluramina y la sibutramina, se han retirado debido a serias
preocupaciones sobre su seguridad.
Manejo quirúrgico
Por lo general, los pacientes en el Reino Unido solo pueden ser remitidos a
cirugía bariátrica financiada por el NHS después de una evaluación por parte
de un servicio especializado en control de peso. La cirugía bariátrica se
considera en personas que presentan obesidad severa y con comorbilidades
asociadas. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención
ha publicado directrices sobre indicaciones de cirugía bariátrica (tabla 1).4La
reducción de peso se logra mediante diferentes procedimientos quirúrgicos,
que incluyen la banda gástrica, la gastrectomía en manga y el bypass
gástrico en Y de Roux.
Cuidados preoperatorios
Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica deben ser evaluados
preoperatoriamente en un entorno de equipo multidisciplinario (MDT). El
MDT debe incluir un cirujano bariátrico, una enfermera especialista, un
dietista, un psicólogo, un anestesista con experiencia en el manejo de
pacientes sometidos a cirugía bariátrica y un médico.
Se necesita una evaluación preoperatoria exhaustiva para evaluar los
efectos sistémicos comunes de la obesidad, incluida la diabetes mellitus, la
hipertensión y la cardiopatía isquémica. La evaluación del ECG es
importante; Es posible que se requieran pruebas cardíacas adicionales, como
ecocardiografía y prueba de ejercicio cardiopulmonar, según los síntomas
del paciente, los resultados de la investigación y las instalaciones
disponibles. Se deben identificar los pacientes potencialmente de alto riesgo.
Depender únicamente del IMC no es satisfactorio; Evaluar si un paciente
tiene obesidad central y síndrome metabólico es una forma útil de identificar
pacientes de alto riesgo. Como la cirugía bariátrica es un procedimiento
electivo, cualquier comorbilidad debe optimizarse antes de la cirugía. La
puntuación de riesgo de mortalidad por cirugía de obesidad (OS-MRS) es una
herramienta de detección preoperatoria validada para cirugía bariátrica, que
se utiliza para predecir pacientes con riesgo de complicaciones
posoperatorias que pueden beneficiarse de la atención en una unidad de
cuidados de alta dependencia (HDU) o
UCI.5Pacientes con puntuación 4miSe deben considerar 5 puntos en la OS-
MRS para el ingreso posoperatorio en la cama de UHD o UCI. La evaluación
del riesgo de otras comorbilidades debe realizarse siguiendo líneas estándar
para todos los pacientes.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es común en pacientes con
obesidad. Los pacientes deben ser examinados para detectar AOS utilizando
una de las herramientas de detección (por ejemplo, STOP-Bang). Los
pacientes que se presentan a una cirugía con apnea del sueño tratada
(establecida con CPAP durante un mínimo de 6 semanas) deben traer sus
propias máquinas CPAP para usarlas en el posoperatorio. Los pacientes con
apnea del sueño que no pueden tolerar la CPAP deben ser admitidos en una
HDU después de la operación.
Las vías respiratorias deben evaluarse minuciosamente para predecir dificultad
para la ventilación o la intubación traqueal. Se debe evaluar la distribución de la
grasa, ya que los pacientes con obesidad centralizada tienden a tener una
anatomía de las vías respiratorias menos favorable. La evaluación del servicio del
Proyecto de Auditoría Nacional 4 (NAP4) del Reino Unido encontró que los
pacientes con obesidad tenían un alto riesgo de obstrucción de las vías
respiratorias, hipoventilación y regurgitación en el momento de la extubación. La
emergencia debe reconocerse como un período de mayor riesgo.6
Si bien la evidencia sugiere que la obesidad, evaluada únicamente
mediante el IMC, añade sólo un pequeño riesgo adicional de dificultad de
intubación y ventilación, el uso de características como el aumento de la
circunferencia del cuello y la puntuación de Mallampati identificará a los
pacientes con un mayor riesgo de dificultades de las vías respiratorias. La
obesidad se asocia con dificultad para mantener las vías respiratorias y la
oxigenación antes de la intubación y también con una rápida desaturación
de oxígeno. Es fundamental una planificación minuciosa para el manejo de
las vías respiratorias y una preoxigenación eficaz.
Los pacientes suelen someterse a un régimen de pérdida de peso
preoperatorio durante 2mi4 semanas antes de la cirugía bariátrica. Este
régimen implica una dieta hipocalórica (800 kcal al día-1) y se ha demostrado
que reduce el volumen del hígado en un 16mi20%, por lo que se la
denomina "dieta de reducción del hígado". Las dietas bajas en calorías
pueden afectar la distribución de líquidos y las enzimas responsables del
metabolismo de los fármacos. Sin embargo, estos efectos no se han
estudiado exhaustivamente y no se aprecian cambios importantes en la
práctica clínica. Se ha demostrado que la pérdida de peso preoperatoria
reduce las complicaciones posoperatorias y mejora el acceso quirúrgico.7
durante la cirugía
Las instrucciones de seguridad son especialmente importantes en
casos bariátricos antes de iniciar cada lista operativa y cada caso. Se
debe discutir y poner a disposición la confirmación del IMC del
paciente, las complicaciones anestésicas previstas, el tamaño adecuado
de la mesa de operaciones, el personal y el equipo adecuado.

232 Educación BJA-Volumen 22, Número 6, 2022


Tabla 2Posología sugerida de fármacos anestésicos. Adaptado de la guía de hoja única de SOBA.9SOBA ha concedido el permiso para el uso de la mesa.
Peso corporal magro (hombres máximo 100 kg; Peso corporal ajustado
mujeres máximo 70 kg) (IBWþ40% exceso)
Inducción de propofol Infusión de propofol
Fentanilo y alfentanilo Neostigmina (máximo 5 mg)
Morfina Sugammadex
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes antibióticos
Paracetamol
anestésicos locales
En muchos centros, la anestesia se induce en el quirófano y el
paciente se coloca por sí mismo sobre la mesa de operaciones. Esto
evita una manipulación manual excesiva y puede ayudar a evitar
lesiones por presión. Generalmente se utiliza un "colchón flotante"
inflable para mover al paciente después del procedimiento. La mesa de
operaciones debe soportar pesos corporales extremos y tener
accesorios apropiados para piernas y brazos.
Generalmente se requiere la posición de Trendelenburg invertida para la
cirugía. Las piernas del paciente pueden colocarse en canaletas con un
soporte para los pies para evitar deslizamientos y los brazos extendidos
sobre tablas. El paciente está en una posición en "rampa" para ayudar en el
manejo de las vías respiratorias, y esta es la posición preferida para el acceso
quirúrgico y la visualización laparoscópica. Rara vez se requiere una
monitorización invasiva de la presión arterial y, a menudo, la presión arterial
no invasiva se puede medir con éxito en el antebrazo si la parte superior del
brazo es demasiado grande o de forma cónica. Aconsejamos la colocación de
dos cánulas venosas.
El equipo quirúrgico puede solicitar una sonda nasogástrica (NGT)
para descomprimir el estómago durante la cirugía. Si es así, inserte el
tubo.a través depor vía orogástrica y retirar tan pronto como se haya
descomprimido el estómago. si se dejaen el lugar,existe el riesgo de
que la NGT quede grapada accidentalmente en la bolsa.
Vías respiratorias
La preoxigenación de los pulmones es vital, ya que los pacientes con
obesidad se desaturan rápidamente durante la inducción de la anestesia. La
técnica clave para reducir la desaturación es la preoxigenación de buena
calidad con una máscara ajustada con el paciente en posición inclinada para
lograr un O al final de la espiración.2concentración del 90%. También se
pueden utilizar técnicas de CPAP o de oxígeno de alto flujo.
La intubación traqueal debe utilizarse en todos los pacientes
sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica. La elección del dispositivo
laringoscópico depende de las preferencias personales del anestesista.
Sin embargo, es aconsejable disponer de un videolaringoscopio.
Drogas
Recientemente en esta revista se ha revisado la farmacocinética de
fármacos en pacientes con obesidad.8La masa corporal magra se utiliza
a menudo en la obesidad para la dosificación de fármacos, definida
como la masa de tejidos no adiposos (máximo 100 kg en hombres y 70
kg en mujeres). Es útil para calcular dosis de fármacos polares con un
pequeño volumen de distribución, como agentes bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes (NMBA) y dosis en bolo para
sistemas de infusión controlados por objetivo, para evitar sobredosis (
Tabla 2). El peso corporal ideal (IBW) es el peso previsto de una persona
a partir de su altura y un IMC normal previsto.
Anestesia para cirugía bariátrica.
peso corporal total
suxametonio
Heparinas de bajo peso molecular
de 22. El peso corporal 'ajustado' utiliza un factor de corrección para la
distribución del fármaco. El peso ajustado sugerido (IBWþ40% de
exceso de peso) es una fórmula comúnmente utilizada, donde el
exceso de peso¼(peso corporal realmiPCI).Tabla 2Destaca algunos de
los medicamentos más utilizados y el peso preferido para calcular las
dosis de cada paciente.9La Sociedad de Obesidad y Anestesia Bariátrica
(SOBA) del Reino Unido tiene una aplicación disponible para calcular las
dosis.
Los fármacos comúnmente utilizados en anestesia para pacientes
con obesidad se han detallado en un artículo reciente de esta revista
sobre anestesia para pacientes con obesidad.2La anestesia de los
pacientes sometidos a cirugía bariátrica utiliza muchas de las técnicas
descritas, siendo clave el uso de fármacos de acción corta.
bloqueo neuromuscular
La intubación traqueal debe realizarse en todos los pacientes
sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica. Recomendamos el
rocuronio como NMBA de elección debido a su velocidad de aparición y
reversibilidad. Se debe mantener el bloqueo neuromuscular durante la
operación, se recomienda realizar una monitorización neuromuscular
continua y una monitorización cuantitativa. El bloqueo neuromuscular
debe revertirse por completo al final de la cirugía antes de la
extubación. Sugammadex puede ser útil para antagonizar
completamente los efectos del rocuronio. Algunos centros
recomiendan el uso de un "bloqueo neuromuscular profundo" para
facilitar las condiciones quirúrgicas laparoscópicas. La reversión
adecuada del bloqueo neuromuscular es particularmente importante
cuando se utiliza esta técnica.
Ventilación
Se debe utilizar ventilación artificial para todos los pacientes, utilizando un
volumen tidal 6mi8mlkg-1basado en el PCI, y se debe aplicar un nivel
suficiente de PEEP (5mi10 cmH2O). En la cirugía bariátrica laparoscópica, el
hábito corporal y el neumoperitoneo pueden provocar presiones máximas
elevadas en las vías respiratorias, aunque la posición de Trendelenburg
inversa puede mitigar esto hasta cierto punto y las presiones máximas en las
vías respiratorias suelen permanecer por debajo de 30 cmH.2O. En algunos
pacientes muy grandes, especialmente con obesidad central, presiones de
hasta 36mi40 cmH2O puede ser aceptado. Es importante abordar y tratar
cualquier causa reversible de presión alta de la forma habitual.
Analgesia y antieméticos.
La mayoría de los procedimientos se realizan por vía laparoscópica; por
tanto, rara vez se utilizan técnicas como la analgesia epidural.
Recomendamos el uso de un analgésico multimodal ahorrador de opioides.
Educación BJA-Volumen 22, Número 6, 2022 233
Anestesia para cirugía bariátrica.
Figura 1Anatomía de los procedimientos quirúrgicos bariátricos: (a) banda gástrica, (b) gastrectomía en manga, (c) bypass gástrico en Y de Roux.
régimen con infiltración de la herida con anestésico local y
complementos, como ketamina, clonidina y AINE, cuando no existan
contraindicaciones. Se recomienda la profilaxis antiemética, ya que las
náuseas y los vómitos son muy indeseables.
tipos de cirugia
Desde mediados del siglo XX se han desarrollado numerosos procedimientos
quirúrgicos. Los principales procedimientos entre 2000 y 2010 fueron el
bypass gástrico y la banda gástrica. En la última década, la gastrectomía en
manga se ha vuelto cada vez más popular. Todos estos procedimientos
pueden dar como resultado una pérdida de peso significativa, y la decisión
de cuál es el más adecuado para un individuo es multifactorial. Los
procedimientos quirúrgicos bariátricos realizados con más frecuencia se
describen a continuación.
Banda gástrica
En este procedimiento, se inserta una banda gástrica ajustable por vía
laparoscópica y se coloca alrededor del estómago proximal (Figura 1A).
La banda gástrica es un procedimiento corto que requiere analgesia
mínima. También implica la colocación de un puerto de inyección
subcutáneo, a menudo sobre el xiphisternum. El objetivo del
procedimiento es disminuir la capacidad gástrica y provocar una
saciedad temprana. El tamaño de la restricción en el estómago se
puede modificar inflando o desinflando la banda con solución salina.a
través desu puerto subcutáneo. Una complicación de la banda gástrica
es el deslizamiento de la banda, en el cual la banda no es efectiva y
puede provocar dolor.
Banda gástrica
La gastrectomía en manga es un método permanente para reducir el
tamaño del estómago. Se realiza por vía laparoscópica y dura 1mi2h. Se
coloca una bujía transoralmente y contra la curvatura menor del
estómago. Luego, el estómago se grapa en forma de plátano
apuntando lateralmente a la bujía (Figura 1B). La gastrectomía en
manga confiere una pérdida de peso efectiva y una mejoría en
condiciones comórbidas, como la diabetes tipo 2, similar a un bypass
gástrico en Y de Roux pero con menores tasas de morbilidad y
mortalidad.10grelina humana
234 Educación BJA-Volumen 22, Número 6, 2022
las concentraciones disminuyen después de la gastrectomía en manga.11
Esto puede explicar la pérdida de hambre y la rápida pérdida de peso en
algunas personas. El procedimiento es más sencillo que el bypass gástrico.
La complicación más temida de una gastrectomía en manga es una
fuga gástrica, que generalmente ocurre en los primeros días después
de la cirugía y comúnmente cerca de la unión gastroesofágica.
Bypass gástrico en Y de Roux
El bypass gástrico se realiza por vía laparoscópica, tarda 1mi3 h y es el
procedimiento bariátrico más complejo que se realiza habitualmente.
Se divide el intestino delgado y se lleva un "bucle de Roux" hacia el
estómago. El estómago se divide en dos, la pequeña bolsa superior
para recibir una pequeña cantidad de alimento desde el esófago. La
bolsa se anastomosa a la rama de Roux para que el alimento pase
directamente al intestino delgado distal, sin pasar por el estómago, el
duodeno y el yeyuno distales. Se realiza una anastomosis distal de
extremo a lado del intestino delgado para llevar líquidos digestivos al
intestino (Figura 1C).
Se requiere una técnica analgésica multimodal, ya que es el
procedimiento bariátrico más doloroso.
En el posoperatorio existe el riesgo de fugas anastomóticas. También existen
problemas a largo plazo con las deficiencias de vitaminas y minerales, y los
pacientes pueden necesitar suplementos de por vida. La pérdida de peso es más
pronunciada en los 2 años posteriores al procedimiento. Por lo general, se
recupera algo de peso con el tiempo, aunque la mayoría de los pacientes
mantienen una pérdida de peso del 25% a los 10 años.12
Tanto los procedimientos de derivación gástrica como los de
gastrectomía en manga pueden requerir que el anestesista coloque una
sonda de gran calibre (típicamente 34 Fr) para permitir al cirujano delinear
claramente la anatomía para separar y anastomosar el estómago. Además,
para comprobar si hay fugas anastomóticas, a criterio del cirujano, se puede
utilizar agua que contenga azul de metileno 60miSe inyectan 180 ml en el
resto del estómago.a través deuna sonda orogástrica de gran calibre pasada
por el anestesista. Cualquier derrame de azul de metileno provocará
decoloración de la piel y el cabello, y se debe advertir a los pacientes sobre
esto antes de la cirugía. Se recomienda encarecidamente que los
anestesistas sin experiencia hayan visto estas maniobras antes de
realizarlas, ya que existen riesgos potencialmente graves de perforación
mediastínica y estomacal.

Balón intragástrico
Este procedimiento no es laparoscópico. Se inserta endoscópicamente
un balón intragástrico inflable de silicona.a través dela boca. Una vez
en el estómago, el globo se infla con solución salina. El objetivo del
procedimiento es disminuir la capacidad gástrica y provocar una
saciedad temprana. Es un procedimiento corto, generalmente
realizado bajo sedación intravenosa y anestesia local. La durabilidad de
los balones intragástricos suele ser de 6mi12 meses, pero varía entre
fabricantes. La extracción del balón también se realiza por vía
endoscópica.
A veces se utiliza un balón intragástrico como complemento para la
pérdida de peso en pacientes con un IMC de 25.mi35 que no califican
para cirugía bariátrica. También se utiliza en pacientes con IMC muy
alto (>60mi70) en quienes un procedimiento quirúrgico se considera
demasiado desafiante y los riesgos demasiado altos. En estos
pacientes, el procedimiento puede ser peligroso y no debe ser
realizado por anestesistas sin experiencia. Se recomienda anestesia
tópica únicamente o anestesia general con intubación traqueal, en
lugar de sedación.
cuidados postoperatorios
Las complicaciones tempranas incluyen náuseas y vómitos, fugas,
hemorragias y eventos tromboembólicos venosos (TEV).
Náuseas y vómitos
El fenotipo de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, típicamente
mujeres y menores de 50 años, y la cirugía en sí ponen a los pacientes
en alto riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios. Es beneficioso el
uso de múltiples antieméticos y anestesia intravenosa total sin
opioides. La combinación óptima de antieméticos es incierta. Una
combinación de dexametasona, ciclizina y proclorperazina es eficaz,
aunque el beneficio de la terapia triple sobre la terapia dual aún no se
ha demostrado.13
Tromboembolismo
El tromboembolismo venoso es una causa importante de mortalidad
en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. El riesgo aumenta debido a
factores de riesgo comunes de tromboembolismo (antecedentes
previos de tromboembolismo, edad avanzada, tabaquismo, AOS y
píldora anticonceptiva de estrógeno). Se recomiendan dispositivos de
compresión mecánica salvo contraindicación, junto con la prevención
farmacológica. Falta evidencia sobre los mejores métodos
farmacológicos y la duración de la terapia.14Los protocolos varían en
los diferentes centros quirúrgicos y se requiere más evidencia
prospectiva.
Fuga anastomótica
La fuga anastomótica es una complicación temida de cualquier
procedimiento quirúrgico bariátrico (prevalencia 0,8mi1,5%).15Una fuga
aumenta la morbilidad general al 61% y la mortalidad al 15%.dieciséisLos
pacientes con mayor riesgo de sufrir una fuga incluyen aquellos sometidos a
cirugía bariátrica de revisión, con un IMC >50 kg m-2y con síndrome
metabólico X.17,18Comúnmente, una fuga se presenta desde las 24 h hasta
unos días después de la cirugía, generalmente con una taquicardia
persistente. Los pacientes también pueden tener fiebre y dolor abdominal
asociados. Se deben explorar diagnósticos alternativos, como el TEV. Sin
embargo, se debe asumir que una taquicardia persistente es una fuga hasta
que se demuestre lo contrario. Radiológico
Anestesia para cirugía bariátrica.
Las imágenes son útiles, pero a menudo es sensato proceder directamente a
la laparoscopia si se sospecha una fuga.
Sangrado
El sangrado posoperatorio es una complicación relativamente común y
ocurre después de 0,5mi4% de las cirugías bariátricas (sin incluir
bandas gástricas).19El sangrado se presenta a menudo como melena,
ocasionalmente hematemesis y disminución de la concentración de
hemoglobina posoperatoria. Rara vez causa hipovolemia y el
tratamiento de apoyo casi siempre es adecuado. La evaluación
endoscópica puede ser útil y rara vez se requiere intervención
quirúrgica. La línea de grapas de una gastrectomía en manga y las
anastomosis en el bypass gástrico son los sitios habituales de
sangrado.
Complicaciones pulmonares postoperatorias.
Los pacientes con obesidad tienen un mayor riesgo de sufrir
complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP), incluidas atelectasia,
aspiración e hipoventilación. Están implicados varios factores y ninguna
intervención, incluida la espirometría incentivada preoperatoria, ha
demostrado tener un efecto espectacular en la reducción de la
incidencia de CPP.
Deficiencias nutricionales
La atención nutricional posoperatoria temprana es extremadamente
importante y debe involucrar a un dietista con un plan de alimentación por
etapas basado en un protocolo. A largo plazo, los pacientes corren el riesgo
de sufrir deficiencias nutricionales.
Impacto psicológico
Generalmente, la cirugía bariátrica tiene un efecto positivo en la salud
mental de los pacientes a través de la pérdida de peso y la mejora de la
autoestima. Sin embargo, con la posibilidad de una pérdida de peso lenta o
problemas para recuperarlo, puede ocurrir un estado de ánimo bajo. Los
pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen una tasa de suicidio más alta
que la población general.20
Síndrome de abandono
El síndrome de dumping es una complicación crónica de los
procedimientos quirúrgicos de malabsorción. Describe un grupo de
síntomas, que incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos,
enrojecimiento y diarrea.
Resultados
En los ensayos SLEEVEPASS (2018) y SM-BOSS (2018), no hubo
diferencias significativas en la pérdida de peso entre pacientes
sometidos a gastrectomía en manga o bypass gástrico.21,22
Por el contrario, en un gran estudio multicéntrico reciente, los pacientes que
se sometieron a un bypass gástrico tuvieron una mayor pérdida de peso,
una tasa de remisión de la diabetes mellitus tipo 2 marginalmente mayor y
un mejor control glucémico a largo plazo en comparación con los pacientes
que se sometieron a una gastrectomía en manga.23El bypass gástrico tiende
a mejorar los síntomas del reflujo gastroesofágico, mientras que se ha
demostrado que la manga lo empeora en algunos pacientes. Por lo tanto, los
pacientes individuales deben considerar sus objetivos de pérdida de peso,
enfermedades concurrentes, riesgo de complicaciones y síntomas de reflujo
al elegir el tipo de cirugía a someterse.
Educación BJA-Volumen 22, Número 6, 2022 235
Anestesia para cirugía bariátrica.
Recuperación mejorada
La Sociedad internacional de recuperación mejorada después de la cirugía
compiló una guía de consenso de expertos en 2016 para mejorar la
recuperación después de la cirugía bariátrica.24La guía describe
intervenciones integrales basadas en evidencia tanto para el período
perioperatorio como postoperatorio y se recomienda su lectura.
Consideraciones Especiales
En pacientes que presentan abdomen agudo con antecedentes de
cirugía bariátrica, se deben considerar los siguientes diagnósticos
únicos:
(i) En el deslizamiento de la banda gástrica, los pacientes a menudo informan vómitos,
plenitud y dolor.
(ii) La erosión de la banda gástrica ajustable es una emergencia quirúrgica
poco común. El inicio de los síntomas suele ser inespecífico e
insidioso.
(iii) La hernia interna es una complicación tardía de difícil diagnóstico.
Puede ocurrir en el sitio anastomótico o a través de defectos en
el mesenterio intestinal.
Reversibilidad
Los procedimientos bariátricos pueden tener consecuencias no deseadas
que llevan al paciente a buscar la reversión. Las bandas gástricas son las que
se revierten más fácilmente. La reversión del bypass gástrico es un
procedimiento complejo con numerosas complicaciones potenciales. La
gastrectomía en manga se considera irreversible, ya que se extirpa una gran
parte del estómago.
Conclusiones
La cirugía bariátrica en el Reino Unido es segura. Todos los
procedimientos quirúrgicos comunes son muy eficaces en manos
experimentadas y ofrecen beneficios que cambian la vida de los
pacientes. El manejo médico integral y la evaluación del MDT antes de
la derivación para cirugía son muy importantes. Los pacientes
sometidos a cirugía bariátrica pueden ser un desafío y existen riesgos
específicos que los anestesistas deben comprender.
Declaración de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
preguntas frecuentes
Las preguntas frecuentes asociadas (para respaldar la actividad de CME/CPD)
estarán accesibles enwww.bjaed.org/cme/homepor suscriptores aEducación
BJA.
Referencias
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quirúrgicos bariátricos.Surg Clin Norte Am2011;91:1181mi201
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para el control del sobrepeso y la obesidad.Orientación para la
evaluación de tecnología [TA664]. 2020. Disponible en:,https://
www.nice.org.uk/guidance/ta664/chapter/1-
Recomendaciones. [Consultado el 26 de mayo de 2021]
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