Anestesia 2017, 72, 233–247 doi:10.1111/anae.

13773

Declaración de consenso

Declaración de consenso internacional sobre el tratamiento

perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro
M. Mun~oz,1AG Acheson,2Sr. Auerbach,3Sr. Besser,4O. Habler,5H. Kehlet,6GM Liumbruno,7
S. Lasocki,8P. Meybohm,9R. Rao Baikady,10T. Richards,11A. Shander,12C. So-Osman,13
DR Spahn14y AA Klein15

1 Profesor, Medicina Transfusional Perioperatoria, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, España
2 Profesor asociado, Departamento de Cirugía Colorrectal, Centro de Enfermedades Digestivas de Nottingham, Unidad de Investigación Biomédica del
Instituto Nacional de Investigación en Salud, Hospitales Universitarios de Nottingham, Nottingham, Reino Unido
3 Profesor clínico, Facultad de Medicina, Universidad de Georgetown, Washington, Distrito de Columbia, EE. UU.
4 Profesor asociado y hematólogo consultor, Departamento de Hematología, Cambridge University Hospitals NHS
Foundation Trust, Cambridge, Reino Unido
5 Profesor, Clínica de Anestesiología, Medicina Quirúrgica de Cuidados Intensivos y Manejo del Dolor, Krankenhaus
Nordwest, Frankfurt, Alemania
6 Profesor, Sección de Fisiopatología Quirúrgica, Hospital Universitario Rigshospitalet de Copenhague, Copenhague, Dinamarca 7
Director, Centro Nacional de Sangre de Italia, Instituto Nacional de Salud, Roma, Italia
8 Profesor, Departamento de Anestesiología de Animación, CHU Angers, LUNAM Universit-e d'Angers, Angers, Francia
9 Profesor, Departamento de Anestesiología, Medicina de Cuidados Intensivos y Terapia del Dolor, Hospital Universitario de Frankfurt,
Frankfurt, Alemania
10 Consultor, Departamento de Anestesia, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido 11
Profesor, División de Cirugía y Ciencias Intervencionistas, University College London, Londres, Reino Unido
12 Profesor de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina Hiperbárica, Hospital y Centro Médico de Englewood y Director del
Instituto de Investigación TeamHealth, Englewood, Nueva Jersey, EE. UU.
13 Consultor, Departamento de Medicina Transfusional, Banco de Sangre Sanquin, Ámsterdam y Departamento de
Medicina Interna, Hospital Groene Hart, Gouda, Países Bajos
14 Profesor y Presidente, Instituto de Anestesiología, Medicina de Cuidados Intensivos y Gestión de
Quirófanos, Hospital Universitario de Zurich, Zurich, Suiza
15 Consultor, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Papworth Hospital, Cambridge, Reino Unido

Resumen
A pesar de las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la anemia preoperatoria, no existe una guía pragmática para el
diagnóstico y tratamiento de la anemia y la deficiencia de hierro en pacientes quirúrgicos. Varios investigadores y médicos
experimentados participaron en un taller de expertos y desarrollaron la siguiente declaración de consenso. Después de la presentación
de nuestros propios datos de investigación y de las políticas y procedimientos locales, se revisó y discutió la literatura relevante y
apropiada. Desarrollamos una serie de declaraciones basadas en evidencia y mejores prácticas para asesorar sobre la atención del
paciente con respecto a la anemia y la deficiencia de hierro en el período perioperatorio. Estas afirmaciones incluyen: un enfoque
diagnóstico para la anemia y la deficiencia de hierro en pacientes quirúrgicos; identificación de pacientes apropiados para el
tratamiento; y asesoramiento sobre gestión práctica y seguimiento. Instamos a los anestesistas y médicos perioperatorios a que
adopten estas recomendaciones, y a los administradores hospitalarios a permitir la implementación de estos conceptos mediante la
asignación de recursos adecuados.
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©2016 Los Autores. Anesthesia es una publicación de John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e 233
Irlanda. El trabajo original está debidamente citado, el uso no es comercial y no se han realizado modificaciones ni adaptaciones.
Anestesia 2017, 72, 233–247
Correspondencia a: M. Mun ~ onzas
Correo electrónico: mmunoz@uma.es
Aceptado: 3 de noviembre
Palabras clave: anemia; hierro; evaluación preoperatoria; transfusión
Recomendaciones para la mejor práctica
clínica
1 Los médicos deben considerar la anemia preoperatoria y la
deficiencia de hierro como una indicación para una vía de
atención perioperatoria que se extienda desde la decisión
de operar hasta la recuperación completa de la cirugía.
2 Se debe investigar la presencia de anemia en todos los
procedimientos quirúrgicos en los que se espera una pérdida
de sangre de moderada a alta (>500 ml).
3 Nivel de ferritina sérica < 30yogl-1Es la prueba más
sensible y específica utilizada para la identificación de
la deficiencia absoluta de hierro. Sin embargo, en
presencia de inflamación (proteína C reactiva > 5 mg.l-1)
y/o saturación de transferrina < 20%, con un nivel de
ferritina sérica < 100yogl-1es indicativo de deficiencia de
hierro.
4La cirugía mayor y no urgente debe posponerse hasta
Permiten el diagnóstico y tratamiento de la anemia y la
deficiencia de hierro.
5 Al tratar la anemia preoperatoriamente, se debe establecer la
concentración objetivo de hemoglobina.≥130 gramos-1
en ambos sexos, para minimizar el riesgo de resultados
desfavorables asociados a la transfusión
6El objetivo debe ser el reemplazo del hierro oral
pacientes con deficiencia de hierro con o sin anemia cuya
cirugía se programa entre 6 y 8 semanas después del
diagnóstico, preferiblemente por el médico de atención
primaria (médico general).
7Diariamente (40 a 60 mg) o en días alternos (80 a 100 mg)
Se debe iniciar inmediatamente tratamiento con hierro
oral y consejo nutricional en pacientes con deficiencia de
hierro y sin contraindicaciones. Existen datos suficientes
8 para respaldar que el hierro intravenoso es eficaz y seguro.
El hierro intravenoso debe utilizarse como tratamiento de
primera línea en pacientes que no responden o no pueden
tolerar el hierro oral, o si se planifica una cirugía para <6
semanas después del diagnóstico de deficiencia de hierro.
234 ©2016 Los Autores. Anesthesia es una publicación de John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda.
mun
~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro.
9 El diagnóstico y tratamiento de la anemia y la deficiencia
de hierro deben comenzar lo más temprano posible en el
período perioperatorio e idealmente tan pronto como se
toma la decisión de realizar la cirugía.
¿Por qué se desarrolló esta declaración de
consenso?
Durante la última década se han publicado varias directrices
para el tratamiento de la anemia perioperatoria [1-11]. Sin
embargo, en el caso de la anemia y la deficiencia de hierro
en pacientes quirúrgicos adultos, existen varios conceptos
erróneos no basados en evidencia sobre la prevalencia, las
consecuencias, el diagnóstico y el tratamiento, así como
inconsistencia en la terminología y falta de una guía clara
sobre las vías clínicas. En toda la práctica quirúrgica, ha
habido un mayor énfasis en la velocidad de la operación, y
muchas clínicas de evaluación previa se centran en la
capacidad de facilitar las admisiones hospitalarias el mismo
día, lo que puede pasar por alto oportunidades potenciales
para optimizar a los pacientes y mejorar la aptitud para la
cirugía.
¿En qué se diferencia esta declaración de
consenso de otras directrices disponibles?
Hay una serie de directrices de asociaciones profesionales
que recomiendan "qué hacer" [1-11]. El objetivo de este
documento es utilizar las recomendaciones contenidas en el
mismo y proporcionar un documento de práctica laboral
sobre "cómo" introducir de manera factible estas pautas en
la práctica clínica; o mejor dicho, cómo hacerlo. Por lo tanto,
nuestro objetivo es proporcionar orientación colectiva
independiente y una vía clínica clara y pragmática para el
diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de hierro y la
anemia perioperatorias en pacientes quirúrgicos adultos,
con el fin de mejorar los resultados de una manera rentable.
Deficiencia de hierro
El hierro es la deficiencia nutricional más común y
extendida, incluso en los países industrializados, y afecta
mun
~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro. Anestesia 2017, 72, 233–247

Aproximadamente dos mil millones de personas en todo el
mundo [12, 13]. La deficiencia de hierro, con o sin anemia, se
asocia con enfermedades crónicas como el cáncer (43% en
diferentes tumores), enfermedad inflamatoria intestinal (45%),
enfermedad renal crónica (24-85%) e insuficiencia cardíaca
crónica (43-100). %); ) y otras enfermedades inflamatorias
crónicas [14].
Además de su papel bien reconocido en la eritropoyesis, el
hierro también es un componente crítico en muchos procesos
celulares importantes, como el transporte de oxígeno, las
reacciones de transferencia de electrones, la respiración
mitocondrial, la regulación genética y la inmunidad celular [15,
16]. La deficiencia funcional de hierro en pacientes críticos se
asocia con una mayor duración del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y una estancia prolongada en la UCI [17].
En la insuficiencia cardíaca congestiva, la deficiencia de hierro se
ha asociado de forma independiente con un rendimiento físico y
una calidad de vida comprometidos [18], así como con un
aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas
[19]. El tratamiento de la deficiencia de hierro con hierro
intravenoso puede mejorar el estado funcional en 4 semanas,
que se ha demostrado que se mantiene después de 24 y 52
semanas [20, 21].
Es importante destacar que en una gran serie de pacientes
quirúrgicos no cardíacos (n = 2115; 48% mujeres), la prevalencia
de anemia fue del 34%, y la deficiencia absoluta de hierro y el
secuestro de hierro (ver más abajo) fueron responsables del
75% de los casos de anemia. (541/715) [22]. Además, antes de
una cirugía ortopédica o abdominal mayor, los niveles bajos de
ferritina se han asociado con mayores tasas de infecciones
posoperatorias [23, 24].
Para un hombre de 70 kg, el hierro corporal total es de
aproximadamente 3500 mg (50 mg.kg).-1peso corporal). La mayor
parte del hierro del cuerpo se distribuye en la hemoglobina (Hb)
dentro de los glóbulos rojos (65%; 2300 mg). Aproximadamente el
10% se encuentra en las fibras musculares (en mioglobina) y otros
tejidos (en enzimas y citocromos) (350 mg). El hierro restante se
almacena en el hígado, los macrófagos y la médula ósea (850 mg)
[25]. La cantidad de hierro necesaria para la producción diaria de
300 mil millones de glóbulos rojos (20 a 30 mg) la proporcionan
y, posteriormente, anemia por deficiencia de hierro [25] (Tabla 1).
Así, en los pacientes quirúrgicos se encuentran diferentes tipos
(estadios) de deficiencia de hierro (Tabla 2), clasificados de la
siguiente manera:
• • • •Reservas inadecuadas (bajas) de hierro; Esto se refiere a la
incapacidad del cuerpo para mantener la eritropoyesis para
recuperarse de la pérdida de sangre durante la cirugía. Esto puede
estar indicado por el nivel de ferritina sérica; en un adulto sano, 1 ng.l
-1La ferritina refleja aproximadamente 8 mg de hierro almacenado
[26]. Como ejemplo, un paciente con ferritina preoperatoria < 100
ng.l-1Es posible que no tenga suficientes reservas de hierro para
recuperarse de una ingesta de 30 a 40 g.-1Disminuir la Hb,
manteniendo los depósitos normales de hierro (ferritina > 30 ng.l).-1).
• • • •La deficiencia de hierro verdadera (absoluta) sin anemia se
refiere a una reducción del hierro corporal total con Hb
normal, ya que los niveles de hierro eritroide todavía son
suficientes para la eritropoyesis. Esta condición se observa a
menudo en mujeres en edad fértil.
• • • •La anemia por deficiencia de hierro se refiere a una afección más
grave en la que la disminución de las reservas de hierro da como
resultado una disminución de la Hb y, por lo general, de glóbulos
rojos hipocrómicos microcíticos (volumen corpuscular medio < 80 fl;
hemoglobina corpuscular media < 27 pg). el corregido
tabla 1Principales causas de la deficiencia de hierro.
A. Mayor demanda
Crecimiento durante la infancia y la niñez.
••••
••••
Tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis.
B. Oferta limitada
••••
Mala ingesta
••••
Dieta inadecuada con déficit de hierro biodisponible y/o
ácido ascórbico.
malabsorción
-
••••
Resección gástrica
-
Helicobacter pyloriinfección (incluso sin sangrado
significativo)
- Síndromes de malabsorción (enfermedad de Crohn y enfermedad
celíaca)
••••
Interferencia de medicamentos (antiácidos gástricos y
antisecretores)
C. Aumento de las pérdidas
Flebotomía
- Diálisis (particularmente hemodiálisis)
••••
Donación de sangre

principalmente los macrófagos que reciclan el hierro de los glóbulos -

Hemorragia
- Cirugía
••••
rojos senescentes (RBC), mientras que la absorción diaria de hierro
(1 a 2 mg) equilibra las pérdidas diarias. . . . . El aumento de las - Trauma
- Hemorragia gastrointestinal
- Sangrado genitourinario
necesidades de hierro, el suministro externo limitado y el aumento
de la pérdida de sangre pueden provocar una deficiencia progresiva
- Sangrado del tracto respiratorio

de hierro.

©2016 Los Autores. Anesthesia es una publicación de John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda. 235
Anestesia 2017, 72, 233–247 mun
~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro.

Tabla 2Características de las diferentes etapas de la deficiencia de hierro en pacientes quirúrgicos.

Estado del hierro Descubrimientos de laboratorio Tratamiento inicial Tratamiento adyuvante

Normal Ferritina 30–300yogl-1 Ninguno Ninguno

TSAT 20–50%
PCR < 5 mg.l-1
Reservas bajas de hierro (para cirugía Ferritina < 100yogl-1
con niveles moderados a altos).
pérdidas de sangre)
Deficiencia de hierro Ferritina < 30yogl-1
* Ferritina 30–100yogl-1
TSAT < 20% y/o PCR
> 5 mg-l-1
Deficiencia funcional de hierro* Ferritina 100–500yogl-1
TSAT < 20%
Secuestro de hierro* Ferritina >100yogl-1
TSAT < 20% y/o PCR
> 5 mg.l-1
Hierro oral en dosis bajas hierro intravenoso,
(40 a 60 mg de hierro por día o si hay intolerancia, contraindicación o falta de
80 a 100 mg en días alternos, 6 a respuesta al hierro oral o poco tiempo hasta la
8 semanas) cirugía
Hierro oral en dosis bajas Investigaciones gastrointestinales/urológicas
(40 a 60 mg de hierro por día o 80 Hierro intravenoso,
a 100 mg alternativamente si hay intolerancia, contraindicación o falta de
días, 6 a 8 semanas) respuesta al hierro oral o poco tiempo hasta la
cirugía
Hierro intravenoso Trate la enfermedad crónica subyacente si es
(Dosis calculada)† 100% de satisfacción con los resultados. posible
Eritropoyetina recombinante en el caso
seleccionado
si la anemia no responde solo al hierro
intravenoso
Hierro intravenoso Revisar dosis de eritropoyetina. Revisar
(Dosis calculada)† 100% de satisfacción con los resultados. ácido fólico y vitamina B.12
eritropoyetina recombinante, hierro intravenoso,
si la anemia si se desarrolla deficiencia funcional de hierro

PCR, proteína C reactiva; Fe, hierro elemental; TSAT, índice de saturación de transferrina.
* Un contenido bajo de Hb en reticulocitos (CHr < 28 pg), una alta proporción de glóbulos rojos hipocrómicos (HYPO > 5%), un factor de tamaño de glóbulos rojos bajo
(RBCSF < 88 fl) o un índice de ferritina > 2 confirmarán un componente de la deficiencia de hierro.
† 100% de satisfacción con los resultados.Deficiencia total de hierro [mg] = (Hb objetivo - Hb inicial [gl-1]) - 0,24 - Peso corporal [kg] + 500. Un cálculo simplificado es 200
mg por cada 10 gl-1del déficit de Hb respecto al objetivo de Hb + 500 mg para almacenes.

El recuento de reticulocitos proporciona una estimación de la secuestro de hígado y macrófagos [25] (Fig. 1). Esto puede
tasa de producción efectiva de médula en comparación con lo evolucionar hacia una verdadera deficiencia de hierro en
normal (establecido como un índice de producción de 1). Un pacientes con inflamación y pérdidas crónicas de sangre.
índice de producción superior a 2 no es compatible con anemia
ferropénica.

• • • •Deficiencia funcional de hierro: se refiere a la movilización Diagnóstico de deficiencia de hierro.

insuficiente de hierro de las reservas debido al aumento de las
demandas, en presencia de reservas de hierro normales o
elevadas. Está claramente definido en pacientes renales después
del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis
[15].
La ferritina sérica y la saturación de transferrina (TSAT) se
utilizan comúnmente para una evaluación inicial del estado del
hierro. El nivel de ferritina sérica es la prueba más utilizada para
evaluar las reservas de hierro, mientras que la TSAT refleja la
disponibilidad de hierro para la eritropoyesis (TSAT <20 % indica

• • • •Secuestro de hierro: esto se refiere a la disminución de la
movilización de hierro de las reservas en el hígado y los
macrófagos para satisfacer las necesidades diarias de la
médula ósea. Esto es causado por la inflamación, que regula
positivamente la síntesis de hepcidina hepática y puede
disminuir la síntesis y actividad de la eritropoyetina. La
hepcidina se une a la ferroportina, la única proteína
exportadora de hierro conocida en humanos, y promueve
su internalización y degradación, lo que resulta en la
inhibición de la absorción intestinal de hierro y del hierro.
un suministro insuficiente de hierro para respaldar la
eritropoyesis normal). La proteína C reactiva (PCR) es un
marcador de inflamación que es útil cuando se sospecha una
eritropoyesis restringida en hierro debido al secuestro de hierro
[25, 26]. De este modo:
• • • •Un nivel de ferritina sérica < 30yogl-1es el nivel de corte
más sensible (92%) y específico (98%) para la
identificación de una verdadera deficiencia de hierro
(con o sin anemia); no se necesitan más estudios de
laboratorio (Fig. 2) [15, 25, 27].

236 ©2016 Los Autores. Anesthesia es una publicación de John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda.
mun
~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro. Anestesia 2017, 72, 233–247

Sistema inmunitario Estímulo

activación Inhibición

IFNγ, TNFα,
riñones IL1β, IL-6 Hígado

↓PE oh ↑ Hep cidín

Médula ósea Eritrocitos macrófagos Intestino delgado

↓Fe-Tf-Fe

Figura 1Efectos de la inflamación sobre el metabolismo del hierro y la eritropoyesis. 1, liberación de citoquinas inmunes e inflamatorias; 2,
disminución de la producción de eritropoyetina (EPO); 3, disminución de la estimulación eritropoyética; 4, inhibición de la proliferación de células
eritroides; 5, eritrofagocitosis aumentada; 6, liberación de hepcidina inducida por IL-6; 7 y 8, disminución de la liberación de hierro mediada por
ferroportina de los enterocitos (inhibición de la absorción de hierro) y macrófagos (secuestro de hierro), lo que lleva a una disminución del hierro
unido a transferrina; 9, disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis.

Los valores de estos parámetros se pueden encontrar en otros lugares

• • • •En presencia de inflamación (PCR > 5 mg.l-1), y/o TSAT < 20%,
[30].
ferritina < 100yogl-1sugiere fuertemente una deficiencia de
hierro (ver más abajo) (Fig. 2). También indica reservas
inadecuadas de hierro para una cirugía durante la cual se
Anemia
La Organización Mundial de la Salud define la anemia como
espera una pérdida de sangre de moderada a alta.
una concentración de Hb < 130 gl.-1para los hombres, <120
• • • •Por el contrario, TSAT < 20% y ferritina > 100yogl-1
gramos-1para mujeres no embarazadas y < 110 gl-1
Suele indicar secuestro de hierro, como se observa en
para mujeres embarazadas [31]. Estas definiciones son
cuadros inflamatorios (PCR > 5 mg.l).-1), o deficiencia
ampliamente citadas y aceptadas, y se utilizan en la mayoría de
funcional de hierro, como se observa durante el
los estudios epidemiológicos. También se adoptan en la
tratamiento con agentes estimulantes de la
mayoría de las pautas de conservación de sangre, donde no se
eritropoyesis (Tabla 1; Fig. 2) [25].
consideran necesarios más análisis de laboratorio para
Sin embargo, aunque los valores de ferritina > 100yogl-1 pacientes no anémicos.
argumentan en contra de la verdadera deficiencia de hierro Sin embargo, consideramos que esto puede no ser confiable para la

concurrente en el contexto de inflamación, debido a su reactividad clasificación de mujeres no embarazadas sometidas a procedimientos

de fase aguda, su valor diagnóstico es imperfecto. Se pueden utilizar quirúrgicos en los que se espera una pérdida de sangre de moderada a

otras pruebas, como un contenido bajo de Hb en reticulocitos (CHr < alta. Las mujeres tienen volúmenes de sangre circulante más bajos que

28 pg) o un aumento en los glóbulos rojos hipocrómicos (Hypo > los hombres, pero los mismos procedimientos realizados en ambos sexos

5%), para evaluar un componente de la deficiencia de hierro, que si a menudo resultan en cantidades comparables de pérdida de sangre. Por

está presente sugiere que la suplementación con hierro puede ser lo tanto, cuando se miden como proporción del volumen de sangre

beneficiosa. [25, 28]. La relación entre el nivel del receptor de circulante, las pérdidas de sangre son proporcionalmente mayores en las

transferrina sérica y el log de ferritina (sTfr/log Ft), el llamado índice mujeres y pueden dar lugar a tasas de transfusión más altas, como lo

de ferritina, puede usarse cuando estos parámetros automatizados corrobora un estudio en cirugía ortopédica [32] y el primer estudio de

de glóbulos rojos no están disponibles de manera rutinaria [25, 28]. referencia austriaco [33]. Como mujeres con una Hb preoperatoria de 120

Un índice de ferritina> 2 indica una verdadera deficiencia de hierro y gl-1tienen el doble de probabilidades de necesitar una transfusión que los

es un fuerte predictor de la respuesta al hierro intravenoso [28, 29]. hombres con una Hb de 130 gl-1, este nivel de Hb debe considerarse

Información detallada sobre las ventajas, desventajas, limitaciones y subóptimo en entornos quirúrgicos. En

diagnóstico.

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Deficiencia de hierro
Ferritina < 30 mg.l–1
anemia

Ferritina 30-100 mg.l–1 Anemia crónica

alterado + saturación de transferrina < 20% o inflamación con
proteína C reactiva > 5 mg·l–1 deficiencia de hierro

Ferritina >100 mg.l–1

Anemia crónica
+ saturación de transferrina < 20%
Hb < 130 g–1 Hierro inflamación
o proteína C reactiva > 5 mg.l–1
pruebas

Megalobástico
anemia
Bajo
Vitamina B12
Normal
folato
Otro
Normal anemias

Causa desconocida Malignidad Drogas Endocrino Renal

Figura 2Algoritmo de clasificación de la anemia perioperatoria.

cirugía cardiaca, 10 g-1Se ha demostrado que una disminución
de la Hb se asocia de forma independiente con mayores
necesidades de transfusión, mayor mortalidad y estancia
hospitalaria prolongada [34].
En consecuencia, además de reponer las reservas de hierro, el
tratamiento preoperatorio de la anemia por deficiencia de hierro
debe tener como objetivo alcanzar el nivel objetivo de Hb.≥130
gramos-1en ambos sexos, para minimizar el riesgo de resultados
desfavorables asociados a la transfusión [35].
Pacientes anémicos que requieren cirugía mayor
(incluida la población de obstetricia y ginecología),
especialmente si tienen una pérdida de sangre de
moderada a alta. (>500 ml) es probable y/o si hay una≥Se
debe investigar una probabilidad estadística del 10 % de
transfusión de glóbulos rojos (RBC) (Figura 3). Los exámenes
de laboratorio deben realizarse lo antes posible en el
período preoperatorio para implementar el tratamiento
más adecuado, si fuera necesario. Inicialmente deben incluir
al menos un hemograma completo, ferritina sérica, TSAT,
un marcador de inflamación (por ejemplo, PCR sérica) y un
marcador de función renal (por ejemplo, creatinina sérica),
que puede ser solicitado fácilmente por un cirujano (en el
momento de la listado) para cirugía), un anestesista
(durante la evaluación preanestésica) o un médico de
atención primaria/médico general. En algunos hospitales
también existe la posibilidad de solicitar automáticamente
pruebas de laboratorio adicionales cuando una Hb es < 130
gl.-1se detecta mediante análisis preoperatorio.
Se puede esperar que la intervención para tratar la anemia
por deficiencia de hierro preoperatoria en el paciente quirúrgico
reduzca el número de transfusiones administradas y, por lo
tanto, mejore los resultados, incluso en aquellos para quienes la
anemia es la cura. Existe buena evidencia de que los intentos de
corregir la anemia por deficiencia de hierro preoperatoriamente
mejorarán la Hb antes de la cirugía, pero hay poca evidencia de
buena calidad de que pueda modificar el riesgo excesivo de
complicaciones posoperatorias, distintas de las asociadas con la
transfusión [28, 36-36]. ] 42] Sin embargo, la anemia de
moderada a grave (Hb < 110 gl-1) produce peores resultados que
la anemia más leve [43]. Por el contrario, también existe buena
evidencia de que corregir la anemia mediante transfusiones de
sangre puede ser perjudicial para los resultados quirúrgicos [37,
44, 45].
A pesar de la falta de evidencia de nivel uno sobre mejores
resultados, todavía se recomienda como buena práctica clínica tratar
a todos los pacientes quirúrgicos con anemia por deficiencia de
hierro preoperatoria, pero con especial énfasis en el tratamiento de
aquellos sometidos a cirugía mayor. Es poco probable que los
pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menores
observen grandes fluctuaciones en la Hb en el posoperatorio, y la
cirugía puede realizarse mientras se realizan la evaluación y el
tratamiento de la anemia.
Los pacientes con deficiencia absoluta de hierro también
deben ser investigados para detectar patología gastrointestinal
(Tabla 1). La prevalencia de otras deficiencias hematínicas antes
de la cirugía ortopédica mayor electiva es

238 ©2016 Los Autores. Anesthesia es una publicación de John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda.
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Lista de cirugías

¿Riesgo de transfusión > 10% y/o pérdida de sangre estimada > 500 ml?

CUANDO SÍ

Solicitud de exámenes de laboratorio.2

Pre-estándar
operatorio
evaluación1
Hb preoperatoria < 130 gl–1?

CUANDO SÍ
Proceder
o cirugía
¿Hay hematina? No optativo Electivo
¿deficiencia?3 Cirugía4 cirugía

CUANDO SÍ Clasificar la anemia Clasificar la anemia

y empezar y empezar
tratamiento5 tratamiento5
Prescribe
suplementos
Posponer la cirugía
Proceder hasta que el paciente no

proceder a la cirugía o cirugía ya anémico

figura 3Algoritmo para el manejo de un paciente quirúrgico. 1, Según protocolo del centro para cada procedimiento quirúrgico; 2.
Inicialmente debe incluir al menos recuentos sanguíneos completos, ferritina sérica, saturación de transferrina, un marcador de
inflamación (p. ej., proteína C reactiva sérica) y un marcador de función renal (p. ej., creatinina sérica); 3, las deficiencias hematínicas se
definen por ferritina <100yogl-1, Vitamina B12< 270 pg-ml-1y/o folato < 3 pg-ml-1; 4, incluidos los pacientes que se presentan tarde antes
de la cirugía y la cirugía no aplazable (por ejemplo, cirugía oncológica); 5, según el algoritmo representado en la FIG. 2.

aproximadamente 12% para las vitaminas B12[definido por
concentración sérica < 270 pg.ml-1(200 pmol.l-1)] y 3% para
folato [definido por una concentración sérica < 3 ng.ml-1
(5 nmol.l-1)] [46]. Si no se encuentra ninguna, se deben
descartar otras causas de anemia (Fig. 2).
Tratamiento
El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro
preoperatoria debe implementarse lo antes posible antes
del procedimiento quirúrgico programado. La mayoría de
las cirugías mayores son electivas. En el Reino Unido, la
reciente auditoría de Sangre y Trasplantes del Servicio
Nacional de Salud (NHS) mostró que había una media de 60
días desde la inclusión del paciente para la cirugía hasta la
operación en sí. Por lo tanto, el tratamiento de la anemia
por deficiencia de hierro debe intentarse mientras el
paciente está en la lista de espera quirúrgica, aunque
actualmente esto rara vez se practica [47].
Respecto al hierro oral, en mujeres no anémicas y con deficiencia de
hierro, altas dosis de sulfato de hierro estimulan la hepcidina.
liberación, lo que resulta en una menor absorción de hierro a
partir de la siguiente dosis diaria [48]. Por el contrario, parece
que las dosis bajas (≤60 mg) de hierro oral administrado en días
alternos puede maximizar la absorción fraccional de hierro,
aumentar la eficacia de la dosis, reducir la exposición
gastrointestinal al hierro no absorbido y, en última instancia,
mejorar la tolerancia y la adherencia al tratamiento [48]. Como
la hipoxia inducida por la anemia y la producción de
eritropoyetina regulan negativamente la expresión de hepcidina
[15, 25], esto puede contrarrestar el efecto estimulante del
hierro. En pacientes octogenarios con anemia por deficiencia de
hierro, 50 mg o 150 mg de sulfato de hierro al día durante 2
meses mejoraron los niveles de Hb y ferritina por igual, pero se
observaron menos efectos secundarios con la dosis más baja
[49]. Por lo tanto, cuando el intervalo previo a la cirugía es
suficiente (al menos 6 a 8 semanas) y no hay contraindicaciones,
se puede recomendar la suplementación diaria (40 a 60 mg) o
en días alternos (80 a 100 mg) con hierro oral y asesoramiento
nutricional. ser apropiado. La dosis real puede depender del
contenido de hierro elemental del hierro oral disponible.

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~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro.

formulación, que difiere según el país de

Deficiencia de hierro sin anemia
fabricación.
Un metaanálisis reciente de 21 ensayos en diferentes entornos
Sin embargo, muchos pacientes no responderán al hierro
clínicos concluyó que cada vez hay más pruebas de que la
oral, especialmente aquellos con deficiencia funcional de hierro
deficiencia de hierro no anémica es una enfermedad en sí
y enfermedades o infecciones crónicas y aquellos con pérdida
misma, que merece más investigación para el desarrollo de
de sangre continua [15, 25]. Otros no tolerarán el hierro oral
estrategias de detección y tratamiento [57]. Los pacientes no
debido a los efectos secundarios gastrointestinales. Una vez
anémicos con deficiencia de hierro o reservas inadecuadas de
iniciado el hierro oral, se debe medir nuevamente la Hb, al
hierro que se someten a procedimientos quirúrgicos con una
menos 4 semanas antes de la cirugía. En ausencia de un
pérdida de sangre esperada de moderada a alta pueden
aumento de Hb o si el paciente es intolerante, el hierro
beneficiarse de la administración preoperatoria de hierro para
intravenoso es la vía de reemplazo preferida. Si la cirugía se
impulsar la recuperación de la anemia posoperatoria [1, 3] (Fig.
planifica en menos de 6 semanas, el hierro intravenoso también
2). En aquellos con deficiencia absoluta de hierro (ferritina < 30).
puede ser la opción más eficaz.
yogl-1), se debe considerar la necesidad de investigaciones
El hierro intravenoso es muy eficaz para reponer las reservas
gastrointestinales [3]. La microcitosis debida a deficiencia de
de hierro y aumentar la Hb en la anemia por deficiencia de hierro
hierro sin anemia debe evaluarse para detectar hipoxemia
con o sin inflamación (Fig. 2). La dosis de hierro intravenoso se
crónica, enfermedad mieloproliferativa (p. ej., policitemia rubra
puede calcular a partir de la Hb inicial y objetivo y del peso corporal
vera) u otra causa de aumento de la producción de glóbulos
del paciente, añadiendo 500 mg para las reservas de hierro (en
rojos. La reposición de hierro puede provocar un aumento de la
pacientes > 35 kg) [25]. En la práctica, una dosis de 1 000 a 1 500 mg
Hb que podría inducir hiperviscosidad en este subgrupo.
es suficiente en la mayoría de los pacientes quirúrgicos y
En pacientes quirúrgicos ortopédicos no anémicos, se ha
generalmente se puede administrar mediante infusión lenta durante
demostrado que la administración de sulfato ferroso de hierro y
menos de 1 h en una sola sesión o en dos dosis divididas, según la
vitaminas durante las semanas previas a la cirugía aumenta la
preparación utilizada. La mayoría de los pacientes se sienten mejor
ferritina sérica y la saturación de transferrina [58] y reduce la
en 3 días, con una respuesta rápida de la Hb (50% a los 5 días, 75% a
transfusión [59]. Sin embargo, la adherencia a la suplementación
los 10-14 días, máxima a las 3 semanas) [50].
con hierro fue del 67% y las reacciones adversas a los medicamentos
En una pequeña serie, se ha demostrado que el hierro sacarosa por
estuvieron presentes en el 52% de los pacientes [60].
vía intravenosa antes de la cirugía ortopédica es útil para tratar la anemia
En mujeres sometidas a procedimientos quirúrgicos
por deficiencia de hierro, con un efecto máximo sobre la Hb después de 2
mayores no cardíacos, la prevalencia de verdadera deficiencia
semanas [51]. En cirugía abdominal, se ha demostrado que la
de hierro (ferritina <30).yogl-1) para Hb 120–129 g-1fue similar al
administración de carboximaltosa de hierro (1000 mg) 2 a 4 semanas [40,
de Hb < 120 gl-1, y significativamente mayor que para la Hb≥130
42] u 8 a 10 días antes de la operación [41] disminuye la transfusión de
gramos-1(42%, 51% y 24%, respectivamente; p < 0,05). Esto
glóbulos rojos y la estancia hospitalaria.
también se aplica al suministro insuficiente de hierro para la
También se ha demostrado que el tratamiento con hierro
eritropoyesis, según lo definido por TSAT <20% (58%, 69% y
intravenoso <2 semanas antes de la operación tiene éxito para
34%, respectivamente; p <0,05) [22]. Por lo tanto, aunque se
disminuir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos, la lesión
considera no anémica según las definiciones de la OMS [31], la
renal aguda, la estancia hospitalaria y las infecciones en cirugía
mayoría de las mujeres con Hb 120-129 gl-1La terapia de
ortopédica y cardíaca [52, 53]. También se observó una recuperación
reemplazo de hierro se beneficiaría al optimizar los niveles de
más rápida de la Hb posoperatoriamente en pacientes con
Hb preoperatorios y facilitar la recuperación de la anemia
deficiencia de hierro tratados con hierro sacarosa por vía
posoperatoria.
intravenosa [54] o carboximaltosa [41, 42]. La administración de
Para pacientes no anémicos sometidos a cirugía con alto
isomaltósido de hierro iv (1000 mg) 1 día antes o incluso el día de la
riesgo de desarrollar anemia postoperatoria severa, sugerimos
cirugía puede mejorar la recuperación posoperatoria de la Hb
la administración de hierro oral. Se debe considerar la
incluso en pacientes no anémicos y sin deficiencia de hierro [55].
administración de hierro intravenoso (p. ej., 500 mg) si la cirugía
Actualmente, faltan datos de alta calidad sobre el efecto en
está programada para realizarse en < 4 semanas o si el paciente
los resultados, pero se están realizando varios ensayos
no puede tolerar el hierro oral [1].
controlados aleatorios de gran tamaño [56].

240 ©2016 Los Autores. Anesthesia es una publicación de John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda.
mun
~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro.
Retrasar la cirugía
Como se indicó anteriormente, la anemia preoperatoria no
corregida es un factor de riesgo de malos resultados [61-66].
Aunque actualmente hay poca evidencia de que el tratamiento
de la anemia por deficiencia de hierro mejore los resultados [60,
67], reduce las transfusiones y puede reducir la estancia
hospitalaria. En consecuencia, existe una incertidumbre
considerable sobre si la cirugía debe retrasarse en pacientes
con anemia no diagnosticada o no tratada.
El problema se puede dividir en pacientes sometidos
a cirugía por enfermedades benignas y pacientes
sometidos a cirugía por enfermedades benignas.
enfermedad maligna. En cirugía mayor por enfermedad
benigna, especialmente cuando se espera o es posible
una pérdida de sangre> 500 ml, se debe informar a los
pacientes sobre la relación entre anemia, morbilidad y
mortalidad y tratarlos [4, 35]. Varias directrices
recomiendan posponer la cirugía durante
aproximadamente 4 semanas para permitir un
tratamiento adecuado de la anemia [1, 2, 4, 8].
En algunos países europeos, el tiempo permitido entre
el diagnóstico y la cirugía de una enfermedad maligna está
sujeto a normas legales. Sin embargo, muchos reciben
terapia adyuvante preoperatoria, lo que deja suficiente
tiempo para el tratamiento simultáneo de la anemia por
deficiencia de hierro preoperatoria.
Anemia postoperatoria
La anemia está presente hasta en el 90% de los pacientes en el
postoperatorio inmediato después de una cirugía mayor [68].
Las principales causas son: presencia de anemia preoperatoria;
pérdida de sangre perioperatoria; mala ingesta nutricional en el
postoperatorio; y muestreo de sangre frecuente para pruebas
de laboratorio. Además, el aumento de hepcidina debido a la
respuesta inflamatoria a la cirugía puede provocar una
inhibición de la absorción de hierro en el intestino delgado y
una reducción de la liberación de hierro de las reservas
(secuestro de hierro) [25] (Fig. 1). Estos efectos pueden durar
algunas semanas después de una cirugía mayor y agravar la
anemia por deficiencia de hierro posoperatoria.
Recientemente, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica
[69] y otras directrices internacionales [4, 5, 70] han reducido los
umbrales de transfusión para pacientes quirúrgicos a 70 gl.-1(80
gramos-1para pacientes con antecedentes de cardiopatía
isquémica) en ausencia de actividad activa
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Anestesia 2017, 72, 233–247
sangrado. Este cambio en la práctica ha llevado a que más
pacientes sean dados de alta con anemia significativa
después de una cirugía mayor. Por tanto, es importante
implementar estrategias para el manejo de la anemia
posoperatoria.
El tratamiento de la deficiencia de hierro con hierro oral en
el postoperatorio inmediato tiene un papel muy limitado debido
a la mala absorción y los efectos secundarios considerables, y
no se recomienda [4]. Por el contrario, el hierro intravenoso se
ha utilizado con éxito para tratar la anemia por deficiencia de
hierro después de una cirugía de artroplastia de miembros
inferiores [71], gastrectomía [72] y hemorragia posparto [73]. Se
ha demostrado que la administración de una dosis única de
1000 mg de carboximaltosa férrica después de una cirugía
ortopédica mayor, cirugía abdominal y genitourinaria y otras
corrige la anemia y mejora la calidad de vida en comparación
con el hierro oral [74, 75].
Los paquetes de glóbulos rojos transfundidos contienen hierro
hemo (200 a 250 mg por unidad), además de una pequeña cantidad de
hierro lábil que está inmediatamente disponible para la eritropoyesis; en
parte, depende del tiempo de almacenamiento de la unidad de eritrocitos
transfundida [76]. Después de la transfusión, la Hb del paciente suele ser
< 10 gl.-1. . . . La corrección de la deficiencia de hierro posoperatoria,
además de la transfusión de glóbulos rojos para elevar la Hb, puede ser
importante para mejorar la función, como se muestra en modelos
animales [77]. Se requieren más investigaciones para determinar si el
hierro suplementario administrado para corregir la deficiencia de hierro
en pacientes transfundidos perioperatoriamente es beneficioso en los
seres humanos.
Seguridad de la terapia con hierro intravenoso
Actualmente, hay seis formulaciones de hierro iv disponibles en EE. UU. y/
o Europa (Tabla 3), y los eventos adversos graves (AAG) son muy raros (38
de cada 10).6administraciones; muertes, 0,4 por6administraciones) [78].
Por el contrario, el Informe sobre los riesgos graves de las transfusiones
más reciente en el Reino Unido cita el riesgo de muerte relacionada con
las transfusiones como 1 entre 100.000 y el riesgo de morbilidad grave
como 1 entre 16.000 [79]. La Agencia Europea de Medicamentos concluyó
que los beneficios del hierro intravenoso superan los riesgos cuando se
usa adecuadamente (indicación y dosis correctas), sin ninguna diferencia
en el perfil de seguridad entre las formulaciones disponibles [80]. De
acuerdo con estas recomendaciones, recientemente se han publicado
directrices para la minimización de riesgos y el tratamiento de reacciones
de hipersensibilidad al hierro intravenoso [81].
241
242
Tabla 3Características de diferentes formulaciones de hierro iv.

Bajo peso molecular

peso de hierro
dextrano férrico isomaltósido de hierro
Gluconato de hierro** sacarosa de hierro†† (LMWID)‡‡ carboximaltosa§§ 10. §§ 1000¶¶ Ferumoxitol***
Anestesia 2017, 72, 233–247

Nombre de la marca Ferrlecit- Venofer- Cosmofer- Ferinyectar- Monofer- FeraHeme-

INFED- inyectar- Monoferro- Rienso-
cáscara de carbohidratos gluconato sacarosa dextrano carboximaltosa isomaltósido poliglucosa
(monosacárido) (disacárido) (ramificado (ramificado (lineal sorbitol
polisacárido) polisacárido oligosacárido) éter carboximetílico
Tipo complejo* Tipo II Tipo II Tipo i Tipo i Tipo i Tipo i
Peso molecular; kD 289–440 30–60 165 150 150 750
Distribución inicial 6 3.4 3.5 3.5 3.4 3.16
volumen; yo
Vida media plasmática; h 1 6 20 dieciséis 20 15
mun

Hierro lábil 3.3 3.5 2.0 0,6 1.0 0,8

(% dosis inyectada)† 100% de satisfacción con

los resultados. Contenido de hierro; mg.ml-1 12.5 20 50 50 100 30

Máximo individual 125 200 20 mg.kg-1 20 mg.kg-1(máximo 1000 mg) 20 mg.kg-1 510
doce; mg
tiempo de infusión para 720 300 90–150§ 100. § ≥15 ≥15 ≥15
1000 mg; mín.‡ ‡ ‡
Costo del producto por – 128 100 227 212 162
1000 mg;€párrafo 10.10

* Tipo I, robusto y fuerte; Tipo II, semirobusto y moderadamente fuerte; Tipo III, lábil y débil (Crichton RR, Danielson BG, Geisser P. Terapia con hierro con especial énfasis en la administración iv, 4).thEd. UNI-
MED Publishing AG, Bremen, 2008). † 100% de satisfacción con los resultados.Jahn MR, et al. Eur J Pharm Biopharm 2011; 78:480–91. ‡ ‡ ‡Incluye observación posinfusión de 30 minutos.

§ 100. §Se ha descrito la administración segura de 1000 mg de LMWID en 1 h (Auerbach et al. Am J Hematol 2011; 86:860–2).
párrafo 10.10Formulario nacional británico BNF68, septiembre de 2014 - marzo de 2015. Grupo BMJ.
* * Ferrlecit resumen de características del producto. http://www.products.sanofi-aventis.us/ferrlecit/ferrlecit.pdf (consultado el 08/01/2016).
††Resumen de características del producto Venofer. http://www.luitpold.com/documents/22.pdf (consultado el 08/01/2016).
‡‡Comofer resumen de las características del producto. http://www.cosmofer.com/product/cosmofer-spc/cosmofer-spc.aspx (consultado el 08/01/2016). §§ 10. §§
Ferinject resumen de características del producto. http://www.ferinject.co.uk/smpc/ (consultado el 08/01/2016). ¶¶Resumen de características del producto Monofer.
http://www.monofer.com/spc.aspx (consultado el 08/01/2016).
* * * FeraHeme resumen de características del producto. http://www.feraheme.com/pdfs/Feraheme_Prescribing_Information.pdf (consultado el 08/01/2016).

©2016 Los Autores. Anesthesia es una publicación de John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda.
~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro.
mun
~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro.
Algunos pacientes que reciben hierro intravenoso pueden
presentar pseudoalergia relacionada con la activación del
complemento, que no debe malinterpretarse como
hipersensibilidad. Esto ocurre en aproximadamente 1:200
pacientes tratados con hierro y puede consistir en artralgia,
mialgia o enrojecimiento, pero sin hipotensión, taquicardia,
taquipnea, sibilancias, estridor o edema periorbitario asociados
[82]. Los síntomas disminuyen sin intervención y se puede
volver a exponer al paciente o probar con otra formulación de
hierro intravenoso [82].
Un metaanálisis reciente de 103 ensayos publicados entre
1965 y 2013 (incluidos 19.253 pacientes) concluyó que la terapia
con hierro iv no se asoció con un mayor riesgo de eventos
adversos graves o infección en comparación con el hierro oral o
intramuscular, ni con hierro ni con placebo [83 ]. ]. En grandes
estudios observacionales, el hierro intravenoso perioperatorio
no afectó negativamente las tasas de transfusión, infección y
mortalidad a 30 días en pacientes quirúrgicos [51, 84]. Por el
contrario, la transfusión de glóbulos rojos proporciona hemo y
hierro lábil que favorece el crecimiento bacteriano más
fácilmente [85].
La preponderancia de la evidencia publicada indica que el
hierro intravenoso es seguro, lo que respalda una función mayor y
más temprana para el tratamiento de la deficiencia de hierro y
plantea la cuestión de si el hierro parenteral debe considerarse
como terapia de primera línea en condiciones en las que el hierro
oral previsiblemente fallará. Sin embargo, se necesitan más ensayos
prospectivos de eficacia y seguridad en diversos entornos
quirúrgicos para llegar a conclusiones basadas en evidencia [82].
Implicaciones de costos de la terapia con hierro
Hay pocos estudios que hayan realizado análisis formales de costo-
beneficio del tratamiento con hierro. Según Bhandari et al. [86]
realizaron un análisis comparativo de los costos de administración
de formulaciones de hierro iv frente a la transfusión de glóbulos
rojos, considerando los costos de adquisición más los costos de
administración (tiempo de enfermería y equipos de administración) y
el transporte al hospital, en tres niveles de dosificación (mg). En
todas las dosis, el hierro intravenoso produjo un ahorro neto en
comparación con la transfusión de glóbulos rojos, observándose las
mayores diferencias para la carboximaltosa férrica y el
isomaltósido-1000 de hierro.
Calvet et al. [87] compararon las implicaciones de costos de la carboximaltosa
férrica versus la carboximaltosa férrica. hierro sacarosa versus hierro sacarosa. hierro
oral para evitar la transfusión de glóbulos rojos en 282 pacientes con
©2016 Los Autores. Anesthesia es una publicación de John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda.
Anestesia 2017, 72, 233–247
cáncer colorrectal y anemia, mediante análisis de minimización de
costes. En el modelo de costos se incluyeron los costos directos e
indirectos de adquisición y administración de productos de hierro y
concentrados de glóbulos rojos, así como los costos de
hospitalización. La carboximaltosa férrica redujo la estancia
hospitalaria en 2,3 días en comparación con el hierro sacarosa y en
2,6 días en comparación con el hierro oral, lo que resultó en un
ahorro de costos de£437 (485).€, $532) y£245 (274).€, $300) por
paciente, respectivamente.
Se revisaron retrospectivamente los datos de 182 pares
emparejados de pacientes con artroplastia total de miembros
inferiores, tratados con un protocolo de transfusión restrictivo y sin
(control) o con hierro intravenoso postoperatorio [88]. Se utilizaron
los costos de adquisición y administración de hierro (600 mg de
hierro sacarosa o carboximaltosa férrica) y concentrados de glóbulos
rojos, Hb y estancia hospitalaria prolongada. Los pacientes que
recibieron transfusión de glóbulos rojos permanecieron en el
hospital más tiempo (1,9 días [IC 95% 1,2-2,6]). En comparación con
el control, el hierro intravenoso redujo la tasa de transfusión de
glóbulos rojos (11,5% frente a 26,4%) sin costo incremental [88].
Por lo tanto, el uso de formulaciones de hierro intravenoso más
nuevas (p. ej., isomaltósido de hierro 1000 o carboximaltosa férrica)
permite la administración rápida de dosis únicas más grandes. (≥
1000 mg), y son más convenientes tanto para el paciente (por
ejemplo, menos visitas al hospital, menos tiempo de baja laboral)
como para el sistema de salud (por ejemplo, menos visitas al
hospital de día, menos traslados en ambulancia, menor coste total)
[40, 86–89] . . . . .
Al comparar el hierro intravenoso con otras intervenciones
implementadas para reducir las transfusiones de sangre y/o
placebo, sería interesante incluir también los costos de las
complicaciones posoperatorias y otros criterios de valoración
clínicos. Los anestesistas y cirujanos deben considerar la
deficiencia de hierro preoperatoria no como un “punto” único,
aunque su tratamiento es esencial. En cambio, esto debería
desencadenar un paquete de atención perioperatoria, conocido
como Gestión de la sangre del paciente, que se inicia en el
momento en que se programa la cirugía y continúa hasta que se
haya producido la recuperación total de la intervención
quirúrgica. Esto debe planificarse y documentarse antes de la
operación, tanto en pacientes urgentes como electivos [90-92].
Creemos que existe amplia evidencia que respalda el manejo
sanguíneo perioperatorio dentro del contexto de un programa
de recuperación mejorado basado en evidencia para asegurar
una interpretación óptima de la intervención [93].
243
Anestesia 2017, 72, 233–247 mun
~oz et al. | Manejo perioperatorio de la anemia y la deficiencia de hierro.

El departamento académico de DS recibe

Agradecimientos
subvenciones de la Fundación Nacional Suiza para
Esta declaración de consenso se desarrolló después de que
la Ciencia, Berna, Suiza, el Ministerio de Salud
los autores asistieran a un taller sobre Gestión de la sangre
(Gesundheitsdirektion) del Cantón de Zurich,
del paciente patrocinado por Pharmacosmos. Al final del
Suiza, la Sociedad Suiza de Anestesiología y
taller, los autores se reunieron voluntariamente a instancias
Reanimación (SGAR), Berna, Suiza, la Fundación
del autor principal (AK), sin ninguna participación de la
para la Investigación de la Anestesia, Zurich, Suiza
empresa. Los autores discutieron y acordaron el título de la
y Vifor SA, Villarssur-Glâne, Suiza. DS fue
declaración de consenso, las diferentes áreas temáticas a
presidente de la Facultad ABC y copresidente de la
cubrir y quién de los autores escribiría cada segmento (uno
Facultad ABC-Trauma, ambas administradas por
por autor). Una vez completado el primer borrador, las
Physicians World Europe y patrocinadas por becas
recomendaciones se seleccionaron mediante un proceso
educativas sin restricciones de Novo Nordisk, CSL
Delphic y todos los autores estuvieron de acuerdo con la
Behring y LFB Biom-edicaments. DS ha recibido
versión final del manuscrito. Pharmacosomos no participó
honorarios o apoyo para viajes por consultoría o
en la decisión de redactar la declaración de consenso, la
conferencias de las siguientes empresas: Baxter;
inclusión de los autores ni la redacción o la versión final de
Bayer; B. Braun; Boehringer; Bristol-Myers-Squibb;
esta declaración de consenso.
CSL Behring; Curacito; Daiichi Sankyo; Biocirugía
Ethicon; Fresenio; Galénica; Bioeducamentos LFB;
MM, AGA, MA, HK, SL, RB, TR, CS-O y AK han
Merck Sharp & Dohme; Octafarma; PAION;
recibido financiación para investigación y/u
Farmacosmas; fotónica sanitaria; Ratiopharm;
honorarios de Pharmacosmos. Además, MM, TR y AK
Roche Diagnostics Internacional Ltd; Roche Farma;
han recibido financiación y/u honorarios de Vifor
Sarstedt; Schering-Plough Internacional; Temporal
Pharma. MA ha recibido honorarios de
Internacional; Verum Diagnostics y Vifor Pharma.
Pharmacosmos, AMAG Pharmaceuticals y Luitpold
Pharmaceuticals Inc. SL ha recibido honorarios de
GL no tiene ningún conflicto de intereses que declarar. AK
Pharmacosmos y Masimo. MB ha recibido honorarios
es el editor en jefe deAnestesiaComo resultado, este manuscrito
de GSK. El departamento de investigación de la AA ha
ha sido sometido a una revisión externa adicional.
recibido subvenciones de Syner-Med, Reino Unido y
Vifor Pharma, Suiza; AA ha recibido honorarios o
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