ENFERMEDADES DE RIESGO PROFESIONAL

En el ámbito odontológico, ciertos factores propios de la profesión pueden contribuir a que

el profesional padezca de determinadas dolencias.

El término “enfermedad profesional” hace referencia a aquellas alteraciones o lesiones

corporales a las que el personal se encuentra expuesto como consecuencia del desempeño
de su profesión. Son aquellas dolencias o patologías adquiridas durante el ejercicio de su
labor. Se producen como consecuencia a exposiciones crónicas y reiteradas a determinados
factores de riesgo, que derivan en una discapacidad temporaria o permanente.

Es indispensable que el personal odontológico conozca los factores de riesgo a los que se
expone durante la puesta en práctica de su labor, sus consecuencias y fundamentalmente las
medidas preventivas

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DE RIESGO PROFESIONAL

➢ Osteoarticulares – musculo esqueléticas.

➢ Cardiovasculares.
➢ Respiratorias.
➢ Auditivas.
➢ Oculares.
➢ Psicológicas.
➢ Efectos biológicos de los Rayos X.

(La selección de la presente clasificación guarda relación con las patologías más
frecuentes. Cabe señalar que existen numerosas clasificaciones, que consideran otras
enfermedades de riesgo profesional, se pueden consultar en la bibliografía presentada).

ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
La mayoría de ellas afectan a la columna vertebral en cualquiera de sus segmentos:
cervical, dorsal o lumbar.

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- Cifosis: Cifos (del griego convexo – sin estado, proceso). Es una enfermedad donde la
columna vertebral se curva en 45º o más hacia adelante en las vértebras de la parte superior
de la espalda, semejante a una "joroba”.
- Escoliosis: Es la alteración de la columna vertebral caracterizada por una desviación o
curvatura anormal en el sentido lateral, en una vista anterior o posterior de la columna.
- Lordosis: Puede ser considerada clínicamente, como una curvatura exagerada de la
porción lumbar. Una columna vertebral afectada por lordosis presenta cierta curvatura en
las vértebras de la parte inferior de la espalda, semejante a un "dorso cóncavo".

Medidas preventivas:

• Evitar posturas inclinadas o viciosas

• Alternar posturas de trabajo

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 • Evitar esfuerzos estáticos.

ENFERMEDADES MUSCOESQUELÉTICAS
Se trata de un conjunto de lesiones inflamatorias de músculos, tendones, articulaciones,
ligamentos, nervios, etc. Se localizan más frecuentemente en cuello, espalda, hombros,
codos, muñecas y manos. El síntoma predominante es el dolor asociado a inflamación,
pérdida de fuerza y disminución o incapacidad funcional de la zona anatómica afectada.

El estrés, la tensión y las malas posturas pueden contribuir a que se manifiesten.

CUELLO

Es común que dolores en el brazo y la mano deriven de problemas en el cuello. La tensión

en el cuello y el brazo se puede prevenir manteniendo la cabeza y el cuello en adecuada
alineación.

La ligera curva hacia el interior del cuello equilibra la cabeza sobre la columna vertebral, la
cabeza hacia adelante perturba este equilibrio, las articulaciones y los músculos del cuello y
la espalda superior. Esta postura también causa la compresión de los nervios y los vasos
sanguíneos que salen del cuello, lo que lleva a los síntomas del brazo y la mano. Los
problemas en el cuello por lo general se deben a la flexión prolongada del cuello de forma
estática, la falta de apoyo de las extremidades superiores y la postura inadecuada influyen
de manera significativa y posturas incómodas que a menudo se adoptan para obtener
mejores vistas de la cavidad intraoral del paciente.

Espondilosis cervical

Este trastorno se caracteriza por dolor intermitente o de manera crónica en el cuello y dolor
o rigidez en el hombro, dolores en la cabeza, mano y brazo, entumecimiento, hormigueo,
y sentimiento de torpeza en los movimientos. Entre las causas están

-Largos periodos de tiempo de trabajo con el cuello en posturas incómodas que puede llevar
a la degeneración del disco vertebral y compresión de los nervios de la zona.

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El dolor de espalda es una de las afecciones profesionales más frecuentes, encontrándose
en el 50-65% de los profesionales. Las regiones más afectadas son la cervical y la lumbar,
por la gran sobrecarga anatómica y fisiológica que sufre la columna vertebral al trabajar
sentados con la espalda inclinada hacia delante.

Otras áreas en que suelen aparecer molestias dolorosas son el cuello y los hombros.

PARTE ALTA DE LA ESPALDA

El redondeo de los hombros puede comprimir los nervios, arterias y venas que irrigan el
brazo y la mano, lo que lleva a los síntomas de las extremidades superiores.

La mala alineación torácica también limita el consumo de oxígeno.

Encorvarse hacia adelante comprime la cavidad torácica. Cuando el oxígeno disminuye, el

cuerpo experimenta fatiga y pérdida de concentración.

Síndrome de la salida torácica (TOS)

Es una condición que resulta de la compresión de los nervios, arterias y venas a medida que
pasan a través del cuello al brazo (salida torácica). Una de las causas prolongadas son los
prolongados procedimientos que obligan a trabajar con los codos elevados. Este trastorno

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se caracteriza por dolor en el cuello, el hombro, el brazo o la mano, entumecimiento y
hormigueo de los dedos, músculo debilidad / fatiga y sensación de frío en el brazo, la mano
o los dedos.

PARTE BAJA DE LA ESPALDA

Los principales factores de riesgo asociados con el trabajo dental son los sostenidos con
posturas incómodas. La mayoría de las personas con dolor de espalda baja lo sufren
gradualmente con el tiempo. Las posturas a lo largo de los años empiezan a sumar y causar
una degeneración lenta de varias partes de la columna vertebral, lo que resulta en dolor de
espalda baja.

Problemas en los discos

En una postura sentada la presión en los discos lumbares se incrementa en 50% en

comparación con el pie. Adicionalmente, sentado en una postura sin apoyo puede causar el
doble de la cantidad de estrés en comparación con el pie. Durante la flexión (flexión hacia
delante) y torsión (rotación) movimientos de la columna vertebral, la presión sobre los
discos lumbares aumenta en 200%. Este tipo de presión sobre el disco puede dar lugar a
una protuberancia o hernia, causando la compresión sobre un nervio espinal.

Ciática

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La ciática se caracteriza por dolor en la espalda baja o en la cadera que se irradia a los
glúteos y piernas, causando debilidad en las piernas, entumecimiento u hormigueo. Es
causada comúnmente por abombamiento, prolapso o hernia de discos de
compresión de una raíz nerviosa espinal y es empeorado al sentarse durante un tiempo
prolongado o una excesiva flexión y elevación.

La lumbalgia simple o lumbalgia inespecífica aguda supone el 90% de todas las lumbalgias.
Su mayor incidencia es entre los 20 y 55 años. Aparece dolor localizado a nivel
lumbosacro, pudiendo irradiarse a glúteos y muslos. Aumenta con los movimientos y
determinadas posturas, mejorando con el reposo. Se encuentra íntimamente relacionado con
las posturas inadecuadas durante el trabajo del odontólogo.

En las lumbalgias crónicas, existe una alteración de los cartílagos y partes óseas de las
vértebras, que darán lugar a un dolor constante de intensidad variable, según la postura. Las
lumbalgias se verán agravadas por la presencia de un desequilibrio muscular muy frecuente
en nuestra profesión: el sedentarismo.

La prevención del dolor de espalda y de las demás patologías que pueden afectar a la
columna, se basa en adquirir el hábito de trabajar con una postura correcta que permita
realizar el trabajo con el mayor número de músculos en semi-relajación. Esto puede
lograrse trabajando con la técnica a cuatro manos.

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También es fundamental adquirir un buen tono muscular mediante:

• La realización de ejercicio aeróbico.

• La natación y, en particular, su modalidad de braza, ofrece excelentes

resultados.

• Los estiramientos musculares, entre paciente y paciente, contribuyen a distender

la musculatura afectada.

• Practicar Yoga- Pilates. Uso del Foam Roller ( rodillo de goma que produce la
auto liberación miofascial, usando el propio peso y agilidad, se estiran las
fascias y se liberan las zonas de tensión muscular profunda.

MUÑECAS

Los factores de riesgo asociados con el trabajo dental que más afectan a las muñecas son:

-Movimientos repetitivos, posturas forzadas y tensiones en los nervios digitales al agarrar

durante un tiempo prolongado los instrumentos rotatorios

-Insuficientes pausas de trabajo

La posición más segura para la muñeca es una posición recta o neutral. Hay que tener
especial cuidado para evitar doblar la muñeca hacia abajo(flexión) o hacia afuera
(desviación cubital)

Tendinitis de Muñeca

Es una inflamación de los tendones, que son las estructuras que sujetan el músculo al
hueso. La tendinitis de la muñeca se acompaña de dolor, hinchazón e inflamación en el
lateral del pulgar, se intensifica con el agarre y las actividades de torsión.

Síndrome del Túnel Carpiano (STC): es uno de los principales problemas de salud de los
trabajadores que desarrollan tareas relacionadas con esfuerzos manuales intensos y

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movimientos repetitivos del miembro superior. Su origen radica en la compresión del
nervio mediano a nivel de la muñeca en su paso por el túnel del carpo.

Se caracteriza por dolor nocturno, parestesias, parálisis y debilidad muscular en el territorio

inervado por este nervio.

El túnel carpiano está formado por el arco cóncavo de los huesos carpianos de la muñeca y
el ligamento transverso anular del carpo; en él se alojan el nervio mediano, tendones
flexores y vasos sanguíneos.
Cuando la muñeca se flexiona o desvía hacia el cúbito, el volumen del túnel disminuye y
aumenta la presión interna. Los tendones al estar comprimidos, presionan al nervio y
provocan isquemia; la repetición continua resulta en inflamación y daño.
Desde el punto de vista clínico esto se asocia a alteraciones sensitivas, motoras y
funcionales: dolor, hinchazón y rigidez de la muñeca, y dolores irradiados desde el brazo
hasta el codo. Los primeros síntomas aparecen en forma gradual en un periodo que puede
abarcar de uno a dos años; la afección comienza con parestesias a nivel de los pulpejos,
dolor y entumecimiento de los dedos. Si la afección continúa, aparece el debilitamiento de
la fuerza de pinza y atrofia de los músculos de las manos, con la consiguiente incapacidad
para manejar los instrumentos.
El síndrome del túnel carpiano puede prevenirse con:
a) Posiciones adecuadas de trabajo
b) Uso de instrumental ergonómicamente diseñado
c) Desarrollo de destrezas con ambas manos al trabajar. Esto último es de gran
importancia para disminuir o eliminar completamente la sobrecarga de la muñeca
cuando se trabaja en posiciones de flexiones extremas.
El tratamiento consiste en inmovilización de la muñeca, inyecciones de hidrocortisona y
en casos extremos, cirugía según el grado de compromiso de la lesión.

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 Factores desencadenantes y prevención del síndrome del túnel carpiano: Se recomienda
que, al trabajar, los instrumentos se tomen solo con la fuerza requerida para que no se
muevan o resbalen, evitando presiones excesivas. La fuerza constante de los dedos durante
el movimiento de pinza o los movimientos de flexión extremos de la muñeca
simultáneamente, pueden desencadenar el inicio de este síndrome.

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 Maniobras para prevenir el Síndrome del Túnel Carpiano:

✓ Elegir instrumentos ergonómicos y de buena calidad.

✓ Tomar y sostener suavemente el instrumento.
✓ Apretar la toma solo cuando sea necesario realizar un movimiento activo y liberar al
finalizar para relajar los músculos.
✓ No realizar posiciones extremas de la muñeca, evitando el quiebre de muñeca.
CODOS

El codo en general debe mantenerse a un ángulo recto o 90°. El motivo es porque los vasos
sanguíneos y los nervios que inervan el recorrido del antebrazo y la mano a lo largo del
codo con una flexión repetida o prolongada puede causar la compresión, lo que lleva al
dolor del codo.

EPICONDILITIS O CODO DE TENISTA Y/O GOLFISTA

Las lesiones del codo ocurren típicamente ya sea en el interior del codo que se refiere como
Epicondilitis medial (codo de golfista) o en el exterior del codo conocido como
Epicondilitis lateral (codo de tenista) cursan con inflamación de la zona del epicóndilo,
dificultad para hacer fuerza y dolor. Están causados por la ejecución de movimientos
repetitivos.

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Hallux Valgus: Es una compleja deformidad que afecta al primer segmento metatarso
digital del pie, viéndose afectados por tanto el primer metatarsiano junto con sus dos
sesamoideos, el primer dedo y la articulación que los une, la 1ª articulación
metatarsofalángica. Pese a que vulgarmente se denomina a esta deformidad "juanete", el
juanete realmente es la manifestación clínica más frecuente y visible del hallux valgus y se
corresponde con la proliferación ósea o exóstosis, generalmente localizada a nivel medial
de la articulación.

Afecta mayoritariamente al género femenino y los distintos factores que justifican este
hecho, pueden ser el uso de un calzado poco adecuado (tacos, punta estrecha) o el aumento
de laxitud articular de las mujeres de forma general y durante determinadas etapas de su
vida como el embarazo y la menopausia. Hay un importante componente genético en esta
enfermedad que no se puede modificar. Sin embargo, es posible disminuir su desarrollo
ocupando zapatos cómodos y amplios para que los dedos no sean comprimidos.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

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 Las patologías más frecuentes en los profesionales odontólogos son la hipertensión
arterial y las várices.
Hipertensión Arterial: Es el aumento anormal de la presión sanguínea.
Se pueden presentar los siguientes síntomas:
➢ Palpitaciones
➢ Dolor de cabeza y de nuca
➢ Mareos
➢ Náuseas

MEDIDAS PREVENTIVAS:
✓ Alimentación saludable y equilibrada (ej. poca sal, evitar los alimentos ricos en
lípidos).
✓ Realizar ejercicios físicos en forma periódica (ej. caminatas).
✓ Evitar el alcohol, tabaco y drogas.
✓ Realizar controles médicos en forma periódica).
✓ No automedicarse.

Várices: Es el alargamiento y la dilatación anormal de las venas superficiales de los

miembros inferiores.
Se pueden presentar los siguientes síntomas:
➢ Tensión y dolor de piernas.
➢ Tobillos y pantorrillas con tonalidad grisáceas.
➢ Úlceras a nivel de la piel de piernas y tobillos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
✓ Evitar estar sentado o parado mucho tiempo.
✓ Flexionar piernas y tobillos.

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 ✓ Realizar caminatas.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:
En odontología, se pueden presentar patologías producidas por inhalación de polvo
inorgánico. Es más frecuente en técnicos de laboratorio de prótesis que en odontólogos.
En los odontólogos, la inhalación de talco de guantes daría un cuadro de talcosis.
Por la acción rotatoria de alta velocidad de la turbina, se puede producir la inhalación del
polvillo dentario durante la eliminación de caries y la preparación cavitaria, o del polvillo
de materiales de restauración en mal estado durante su eliminación.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
✓ Utilizar barbijo.
✓ Mantener el ambiente ventilado.
✓ Evitar el uso de alfombras en el consultorio odontológico.

ENFERMEDADES AUDITIVAS:
En un consultorio dental trabajamos en un ambiente
con contaminación acústica. Hay distintas fuentes que
pueden causar ruidos molestos, como la turbina de alta
velocidad activada por aire, el micromotor, los
compresores, el motor de aspiración, el ultrasonido, etc.
El odontólogo tiene que escuchar a diario y prolongadamente los sonidos de las turbinas, lo
que le puede llevar a tener problemas auditivos a la larga, ya que algunas desarrollan un
nivel de ruido que llega a alcanzar los 90 decibeles.
Todo ruido que exceda los 80.5 decibeles es perjudicial, afectando las fibras nerviosas y
tejidos que participan en la audición. La intensidad del sonido, hace que se vaya perdiendo
la capacidad de percibir, aunque la audición funcione todavía.

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Hay que minimizar el ruido de la consulta, aislando en lo posible las fuentes de ruido. Se
pueden utilizar modernas piezas de mano silenciosas, o en su defecto protectores de sonido,
así como compresores silenciosos.

También utilizar música ambiental para evitar cambios bruscos en la intensidad del ruido.

Para evitar problemas auditivos es necesario que el odontólogo se tome un pequeño tiempo
de descanso en su clínica cada cierto tiempo saliendo de ella o evitando los ruidos para
asegurarse de que se relaja mentalmente y así podrá seguir. También es necesario que no
trabaje todos los días de la semana y que tenga unos días de descanso y relax.

ENFERMEDADES OCULARES:
Las alteraciones oculares tienden a presentarse en el odontólogo debido a la
cercanía visual que requiere y el manejo de instrumentos que giran a gran
velocidad.
Las alteraciones oculares más comunes son causadas por trauma, fatiga e infección.
 Cuerpo extraño ocular: El impacto de un cuerpo extraño en la conjuntiva o la córnea
es un accidente frecuente en la consulta dental por trabajar sin protección ocular. El polvo
dentario o inclusive trozos de porcelana, resinas o amalgama pueden impactar a alta
velocidad y con calor en los ojos del profesional. También pueden salpicar productos como
el hipoclorito y otras sustancias causticas y provocar quemaduras o puede salpicar la saliva
del paciente y provocar irritación e infección. Siempre es conveniente ser revisado por un
oftalmólogo.
 Fatiga ocular: se asocia al difícil acceso al campo operatorio, además de la fijación
continua en un determinado punto. Por otro lado, el cambio continuo del grado de
iluminación provoca la dilatación y contracción repetida de la pupila, pudiendo ocasionar la
alteración del campo visual.
 Fotorretinitis: La lámpara de luz halógena utilizada para polimerizar materiales de
restauración emite una longitud de onda de unos 500 nanómetros, es decir, es una luz

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dentro del espectro de la luz visible, de color azul. El principal peligro de la luz visible es la
producción de foto retinitis, lesión irreversible de la retina, que se genera al cabo de los
años de trabajar con la lámpara de polimerizar. Es importante trabajar sin mirar
directamente a la luz y utilizar filtros naranjas a la salida de la fuente de luz.
 Infección ocular: puede ocurrir debido a la alta contaminación del ojo y/o de las áreas
vecinas al mismo. Las infecciones pueden ser provocadas por el contacto directo con las
manos sucias al ser llevadas a la cara.
Es conveniente la adecuada protección de los ojos con gafas o pantallas protectoras y
lavarse las manos antes de tocarse los ojos.

Medidas preventivas:

✓ Usar gafas de protección.

✓ Lentes de color naranja para protección de las lámparas de
luz polimerización.
✓ Consultas periódicas al oftalmólogo.
✓ Distancia de seguridad boca del paciente- cara del operador
(27-30cm.).
✓ Evitar zonas excesivamente iluminadas en el consultorio.
✓ No usar colirios sin prescripción médica.

ENFERMEDADES PSICOLOGICAS (Patología por sobrecarga psíquica):

Estrés laboral crónico: aparece como consecuencia de la reacción del organismo frente a
un estímulo o tensión que se prolonga en el tiempo. El sujeto «vive» ese estímulo como
agresivo y trata de defenderse ante él. Aunque el estrés agudo ocasional no entraña peligro
alguno para la salud, vivir en condiciones estresantes durante un periodo de tiempo
prolongado puede resultar pernicioso.

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El carácter, la salud física, la experiencia previa y la actitud son factores que influyen en la
percepción del estrés.
En la profesión odontológica, en ocasiones, la sobrecarga de trabajo y el número de horas
con los pacientes, es excesiva. Además, el hecho de trabajar bajo presión con tiempos
reducidos, con posturas poco ergonómicas, en ambientes contaminados por ruido, generan
estrés.
La Odontología es una actividad científica en constante y rápida evolución, que requiere de
un esfuerzo adicional para estar actualizado, y también genera tensión en los profesionales
al momento de aplicar los nuevos conocimientos adquiridos a los pacientes.
El estrés crónico puede producir alteraciones físicas como cefaleas, palpitaciones,
hipertensión arterial, síndrome de colon irritable, trastornos digestivos, alopecia (caída del
cabello), fatiga muscular, temblores musculares, etc. El estrés crónico también es
responsable de alteraciones emocionales como irritabilidad y mal humor, pérdida de
concentración, lapsus de memoria, ansiedad e, incluso, depresión. Está relacionado con
alteraciones de la conducta con cambios en los hábitos sociales (incomunicación), hábitos
alimenticios (bulimia), conductas adictivas a alcohol, tabaco o drogas. Es frecuente la
adicción al trabajo o el absentismo laboral.
De no tomar las medidas oportunas, el estrés crónico laboral puede desencadenar un cuadro
de ansiedad con trastornos del sueño (insomnio) e, incluso, una depresión reactiva.
Ante cualquier ansiedad mantenida, insomnio que nos despierte de madrugada y tristeza
con pesimismo generalizado, deberemos recurrir al especialista.

Síndrome de desgaste profesional o de Burnout: se presenta en un ambiente laboral

como resultado de una demanda profesional excesiva. Las personas que creen poder ejercer
control sobre su entorno, cuando fracasan «usando sus hipótesis» pueden «quemarse».
Se han descripto tres componentes esenciales en la aparición del síndrome: el agotamiento
emocional, la despersonalización y los sentimientos de inadecuación profesional. El
agotamiento emocional constituye el elemento central del síndrome y se caracteriza por una

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sensación creciente de agotamiento en el trabajo, de no poder dar más de sí desde el punto
de vista profesional.

La despersonalización se refiere a una serie de actitudes de aislamiento, pesimista y

negativo que surgen para protegerse del agotamiento emocional: distanciamiento de los
compañeros de trabajo y de los «pacientes», que origina una deshumanización de las
relaciones y la tendencia a culpabilizar a los demás de las propias frustraciones laborales.
Por último, el profesional puede sentir que las demandas laborales exceden de su
capacidad, originando una tendencia a la autoevaluación negativa y a estar insatisfecho con
sus logros profesionales.
Este síndrome está íntimamente relacionado con el estrés crónico, según algunos autores, es
parte del mismo. Es frecuente en odontólogos, médicos, enfermeras, maestros… Y, sobre
todo, en personalidades de tipo perfeccionistas y con poca resistencia a los fracasos.
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 Bibliografía:

• Barrancos Mooney. Operatoria Dental. 4 ed. Panamericana. Capítulo 12: Ergonomía

(pg.191-214)

• Rioboo R. Higiene y Prevención en Odontología. Capítulo 21: Factores de riesgo para los
profesionales de la odontología: su prevención. Ediciones Avances, 1994. (pg. 527-549)

• Síndrome del Túnel Carpiano. Biblioteca Nacional de Medicina de los E.E.U.U.

MedlinePlus. [Internet]. Acceso: 28 de marzo de 2016. Disponible en:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000433.htm

• Bolaños JA. Riesgos para la salud en profesionales de la Odontología. Revista Gaceta

Dental, [Internet]. 2012. Acceso 29 de marzo de 2016.
Disponible:http://www.gacetadental.com/2012/01/riesgos-para-la-salud-en-profesionales-
de-laodontologia-24896/

• Talledo Acaro Yahaira Danitza, Asmat Abanto Ángel Steven. Conocimiento sobre
Posturas Ergonómicas en Relación a la Percepción de Dolor Postural Durante la Atención
Clínica en Alumnos de Odontología. Int. J. Odontostomat. [Internet]. 2014 Abr [citado
2016 Mar 30]; 8(1): 63-67. Acceso 29 de marzo de 2016. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
381X2014000100008&lng=es.http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2014000100008.

• Hernández FP. Trastornos músculo esquelético y ergonomía en estomatólogos del

municipio Sancti Spíritus. 2011. Gaceta Médica Espirituana [Internet]. 2013; 15(1). Acceso
29 de marzo de 2016. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.15.(1)_12/p12.html

• Carrillo Carmena P, Casado Gómez I. Posiciones y posturas de trabajo del odontólogo y

del auxiliar, Revista Gaceta Dental. [Internet]. 2009. Acceso 29 de marzo de 2016.
Disponible en: http://www.gacetadental.com/2009/04/posiciones-y-posturas-de-trabajo-del-
odontlogo-ydel-auxiliar-31008/

18
• Tirado- Amador LR, González- Martinez FD, Sir- Mendoza FJ. Uso controlado de los
rayos X en la práctica odontológica. Revista Ciencias de la Salud 2015; 13 (1). 99-112.
Acceso 14 de agosto de 2021. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.12804/revsalud13.01.2015.08.

19