ORDEN NUMERO:

OBRA SOCIAL: 5-0080 UNIDAD OPERATIVA

> UGL XXXV - SAN JUSTO | 35
3324468137946
APELLIDO Y NOMBRES DEL AFILIADO | MAZZONE ANA MARIA

NUMERO DE BENEFICIARIO | 140128402501 GP | 00 FECHA DE EMISION | 19/01/2024

DIAG. 1 COD. | H522 ASTIGMATISMO

DIAG. 2 COD. | H524 PRESBICIA

MODULO: OPTICA - ANTEOJOS CANT

UN PAR DE ANTEOJOS DE LEJOS (INCLUYE ARMAZON DE POLIAMIDA O SIMILAR Y/O METALICO) CON CRISTALES SEGUN LAS DIOPTRIAS (MINERALES U
P/1 COD. | 300074 ORGANICOS) CON CRISTALES DE ESFERICO DEL 0,00 AL +/- 4,00D CON CILINDRO DE 0,25 A +/- 2,00 1

FIRMA Y SELLO ACLARATORIO PROFESIONAL OBSERVACIONES URGENCIA A DOMICILIO

P1 / LEJOS
OD + 2.00 - 1.50 X 180
OI + 1.75 - 0.50 X 15

Dr/Dra. IBARRA IÑAKI

Mat. Nac: 152303 | Mat. Prov: 336700
BUENOS AIRES

La orden médica tiene validez por 150 días desde la fecha de emisión

ORDEN NUMERO:
OBRA SOCIAL: 5-0080 UNIDAD OPERATIVA
> UGL XXXV - SAN JUSTO | 35
3324468137953
APELLIDO Y NOMBRES DEL AFILIADO | MAZZONE ANA MARIA

NUMERO DE BENEFICIARIO | 140128402501 GP | 00 FECHA DE EMISION | 19/01/2024

DIAG. 1 COD. | H522 ASTIGMATISMO

DIAG. 2 COD. | H524 PRESBICIA

MODULO: OPTICA - ANTEOJOS CANT

UN PAR DE ANTEOJOS DE CERCA (INCLUYE ARMAZON DE POLIAMIDA O SIMILAR Y/O METALICO) CON CRISTALES SEGUN LAS DIOPTRIAS (MINERALES U
P/1 COD. | 300075 ORGANICOS) CON CRISTALES DE ESFERICO DEL 4,25 AL +/- 10,00D CON CILINDRO DE 2,25 A +/- 4,00 1

FIRMA Y SELLO ACLARATORIO PROFESIONAL OBSERVACIONES URGENCIA A DOMICILIO

P1 / CERCA
OD + 4.50 - 1.50 X 180
OI + 4.25 - 0.50 X 15

Dr/Dra. IBARRA IÑAKI

Mat. Nac: 152303 | Mat. Prov: 336700
BUENOS AIRES

La orden médica tiene validez por 150 días desde la fecha de emisión