NIT 900178724-3

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *23512397*

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
05925-23512397
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EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)

13/01/2020 05925 UROLOGOS Y GINECOLOGOS DE COLOM

CIUDAD LÍNEA MEDPLUS

MEDELLIN 01800184000 - 7420101

DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO

NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
ANA MARIAGIRALDO MEJIA 1026147939 MP
RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
R Cafe Excelso -0 General

No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO

33171004 27 años. CR 18 A # 106- 53 AP 502 BR SAN PATRICIO BOGOTA
ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
EG 0 Años 1 Meses 0 Días NO
MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
ORREGO MOLINA JUANA CATALINA

DATOS PRESTADOR
NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
UROLOGOS Y GINECOLOGOS DE COLOM KR 25 NO 1ASUR-45 IN 637 - 4487644 900131820

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA) Z014 OBS:

MOTIVO
SE AUTORIZAN 8 SESIONES DE TERAPIA DE PISO PELVICO // PTE CON 6 SEMANAS DE PVE DE BEBE GRANDE DE 4270 GR // PLAN CAFE EXC // CANCELA 1 BONO PO CADA TERAPIA

DETALLES DEL SERVICIO

[Cant. 8] 931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL

Cafe Excelso - R Sol: 8($225,600) Rec: 0($0)

AUTORIZADOR
marcelajr

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME

MEDPLUS MEDICINA
PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
OBSERVACIONES DECLARACIÓN
Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
servicios indicados. Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la
Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
timbre de caja. resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha procedimientos de Diagnóstico.
sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
antes de que llegue a su vencimiento. ser entrega da a mas tardar 60 días después de la fecha de emisión.