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  • Esquema Farmacológico

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    Julieta Noelia Camaño
    11 vistas1 página
    El documento es un formulario de seguimiento de esquema farmacológico que incluye secciones para los datos del paciente, resumen de la historia clínica, datos del médico tratante y detalles del esquema de medicamentos recetado, incluyendo la droga, nombre comercial, dosis diaria, duración total del tratamiento y diagnóstico.

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    Esquema farmacológico

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    FORMULARIO SEGUIMIENTO

    ESQUEMA FARMACOLÓGICO

    Fecha: / /

    Recordamos que el presente Formulario debe estar completo en todas sus partes, a fin de que el Asociado pueda acceder al
    reconocimiento que le otorga su cobertura médica.

    DATOS DEL ASOCIADO


    Apellido y Nombre: Tipo y Nº Doc.:

    Nº de Asociado: Fecha de Nacimiento: / /

    RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    ...............................................................................................................................................................................................................................................

    ...............................................................................................................................................................................................................................................

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    DATOS DEL MÉDICO


    Apellido y Nombre: Especialidad:

    Nº Matrícula:

    DETALLE ESQUEMA FARMACOLÓGICO


    DÍAS DE
    MONODROGA NOMBRE COMERCIAL DOSIS DIARIA TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO
    (total)

    SCS-FR05068-R00

    Firma del Médico Aclaración o Sello

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