MINISTERIO DE CÓDIGO: SLIC-01

EDUCACION FORMULARIO: SOLICITUD DE LICENCIA JURISDICCIÓN:

Provincia de
Corrientes
DATOS DEL AGENTE

SEXO: Masculino Nro. DE DOCUMENTO: 24916884

APELLIDO Y NOMBRES: DEJEANNE MACELO DARIO
DOMICILIO: OBISPO ROMERO 348 LOCALIDAD: YAPEYÚ

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

ESTABLECIMIENTO CODIGO: 630301 NOMBRE: COLEGIO SECUNDARIO MAIPÚ

CUE: 1800301-00. DEPARTAMENTO: SAN MARTÍN

Encontrándose comprendido en las previsiones del art. Nro. 8a del decreto 1482/79 - ley 4067 - decreto 4340/86,
(tachar lo que no corresponda) solicita licencia Con/Sin goce de haberes en la asignatura o función que a continuación detalla:

DATOS
DE LA NORMA LEGAL DE SITUACIÓN DE REVISTA
PLAZA DESIGNACIÓN
Asignatura o Función Año Div Tur Hs.
n
o
AUXILIAR ADMINISTRATIVO 15 656/21 INTERINO

Desde el 17/10/2023 hasta el 17/10/2023

Total de días 1 ; por razones de SALUD

Según documentación que acompaña

El agente queda debidamente notificado de lo prescripto en el art. nro. 39 del decreto nro. 1482/79 y las modificatorias del decreto nro.
1629/79, no pudiendo hacer uso de la licencia hasta la oportunidad en que expresamente le sea concedido y / o autorizado por la
superioridad.

FECHA: Miércoles 18 de Octubre, de 2023 ……………………………. - ……………………………………..

Firma del Agente Aclaración

OBSERVACIONES: ............................................................................................................................................................................

Fecha Rectoría: / /
De acuerdo con la documentación presentada corresponde :
Conceder la licencia solicitada ( )
No conceder la licencia solicitada ( )
Girar a Dirección de Recursos Humanos para su concesión ( )
* Marcar con X según corresponda
……………………………………….…………………………………..
FIRMA Y SELLO DEL RECTOR/A
 MINISTERIO DE EDUCACIÓN - CORRIENTES CENTRO DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS

MINISTERIO DE HACIENDA Y FINANZAS SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO MEDICO

D.N.I. DEL SOLICITANTE: ...........24916884................................... APELLIDO y NOMBRES: ................DEJEANNE MARCELO DARIO................................................................................................

DOMICILIO: ...............OBISPO ROMERO 348............................................................................................................... LOCALIDAD: .......................... YAPEYU.......................................

LUGAR DE TRABAJO / ESTAB.: [ ..................... ] ..........COLEGIO SEC MAIPU........................................................ DEPTO: .....SAN MARTIN....... CUE: …180030100….

AGENTE ENFERMO [X ] SOLICITA RECONOCIMIENTO MEDICO A : DOMICILIO [ ] CONSULTORIO [ ] FAMILIAR ENFERMO [ ]

PARENTESCO:...................................................... APELLIDO Y NOMBRES: DOMICILIO / INTERNADO EN: ..............OBISPO ROMERO 348........
SALA: ....................................................................... CAMA: .............................

DIAS CONCEDIDOS CON ANTERIORIDAD POR ART. 8a : x 8b : ................. 8c : .................. 10c : ................. 12 : .......X........... 13 : .................. 13g : .................

34b : ................. 132 : ................. 141 : ................. 152 : ................. 153 : ................. 155 : .................. ...:.....................

( En caso de no tener Licencias anteriores, trazar raya - no deben quedar blancos)

SE ADJUNTA : Certif. Médico [ ] Historia Clínica [ ] Dec.Jur.Fam.a cargo [ ] Otros [ X]

.............................................................................. FECHA :......../......../........ HORA.: ..........-..........

INFORME MEDICO OFICIAL

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SE ACONSEJA JUSTIFICAR: .......1.................................................. [uno] DIAS

DESDE: 17/10/2023..HASTA: .17/10/2023 ART.: .................

.............................................................................FECHA: .18/10/2023. HORA : .09:00 hs .........................................................................................

Notificado y a disposición del agente Firma y Sello

A LA DIVISIÓN DE PERSONAL DEL NIVEL Con la conformidad de esta Dirección, se eleva a sus efectos.

.......................................................

FECHA:........./........./......... HORA : .........-.........

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FIRMA Y SELLO DIRECCION

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