Fractura de diafisis y

cuello femoral ipsilateral

Dra. Constanze Hoppe L.

Residente 2º año
Ortopedia y Traumatología Infantil

Dr. Fernando Inostroza F.

Traumatólogo – Equipo cadera

Hospital Hernán Henríquez Aravena

Octubre 2020
Hoja de ruta
Introducción

Epidemiología

Diagnóstico

Protocolo

Manejo

Pacientes pediatricos

Conclusiones
Caso clinico
• J.F.U., sexo masculino, 27 años
• 03/03/2018, Accidente de tránsito, atrisión de muslo derecho
• Ingresa HDN estable
• Se descartan lesiones neuroQx y Qx
• Dg ingreso:
• fractura segmentaria de femur derecho  fractura diafisiaria de femur +
fractura de cuello femur derecho
Introducción
• Asociación conocida 3-10%

• Tasa de retraso en diagnostico 20-30% (hasta 57%)

• Distintos factores que dificultan el diagnóstico

• Pronóstico funcional del paciente

• Protocolos para disminuir retraso diagnostico

 Epidemiología Mecanismo Patrón Lesiones asociadas
• Incidencia fx fémur • Alta energía • Fx diafisis • 50% asociadas a
37.1/100.000 • conminuta, 1/3 lesiones en rodilla
• Fuerza axial contra medio, expuesta
• FICF asociada 2- fémur distal con en 15-33% • 75 – 100%
9% rodilla y cadera en asociado a lesiones
flexión • Fx cuello multisistémicas
• Edad 35 años • basicervical,
• Fx de tablero del vertical (Pawels
• 75% hombres automovil III), no
desplazada 60%
Clasificaciones
• Garden

I II III IV

No desplazadas (estables) Desplazadas (inestables)

- <7% NAV y no union - 30% NAV y no union
- OTS percutanea - RAFI o PTC
• Pawels

<30º 30 – 50º >50º

Diagnóstico
Factores que dificultan visualización :

• La mayoria no desplazadas

• Mala calidad de Rx

• Objetos superpuestos  fijador externo, cables

• Falta de Rx dirigidas a cadera

• Presencia de lesiones distractoras (de riesgo vital)

 Protocolos
Rx AP pelvis +
AP y L cadera TAC Rx intra op Rx post op
pre op

• Estudios contra la realizacion rutinaria de TAC

• Cannada LK et al. J Orthop Trauma 2009; 23:254-260.
• Falla en dg pre op 18%
Conclusión:
• O’Toole RV et al. J orthop Trauma 2013; 27:325-330
• Controversial
• Sens Rx 54% y de TAC 64%
indicacion rutinaria de TAC
•• TAC (-)ano
Estudios favordescarta fx  siempre Rx intra op
• Yang KH et al. J Bone Joint Surg Br 1998;80:673-678.
• Protocolos mejoran
• Estudio retrospectivo, dg
6/8 fx eran preenop
evidentes TAC y evitan que fx de cuello se desplace
• Tornetta P III et al. J Bone Surg Am 2007;89:39-43.
• Protocolo disminuye retraso dg 57 – 6.3%
• Grupo Houston, 2018
• 37 pacientes con fractura de femur de alta energía
• Agregan RNM de secuencia rápida a imágenes
standard
• Secuencia coronal con supresion grasa T1
• Secuencia coronal STIR
• Duración <10 min
Resultados
37 pacientes  39 fx diafisis femoral de alta energía
• 25% fx expuesta
• 51.4% lesión concomitante en extremidad ipsilateral
• 51.4% lesión concomitante en otra ubicación
• 10% fx aislada de diafisis en evaluación inicial

• 2/37 pctes (5.1 %)  fx de cuello con Rx inicial

• 36/37 pacientes  evaluados con TAC 36 TAC (-)
• 4/33 (10% )  fx de cuello con RNM
• Estudio retrospectivo de 79 pctes con fractura diafisis
femoral por mecanismo de alta energía
• Evaluados con TAC para descartar FICF oculta
• Signo capsular: abombamiento anterior de capsula
articular
• (+) cuando diferencia > 1 mm con contralateral
• 13 con fractura oculta cuello femoral
• 6 fx linear en ventana osea
• 12 signo capsular (+) (prom 3.6mm, con lipohemartrosis)
• 66 con fx aislada de femur
• 4 falso positivo (prom 1.9 mm)
• Buena relacion interobservador IC 95%
• La presencia de FICF fue mas significativamente
asociada a signo capsular que a fx linear
Tratamiento
Objetivos
• Reducción anatómica y fijación adecuada de cuello femoral
• Restaurar longitud, alineación y rotación de diáfisis femoral

Falta de consenso • Poca frecuencia

• Timing • Ambas fx con
• Secuencia presentaciones variables
• Nr implantes • Multiples opciones de tto
• Lesiones multisistemicas
Timing
• Fx desplazada de cuello  se
recomienda fijación dentro de
primeras 24 hrs

• Depende de estabilización del

paciente  FE v/s OTS
Secuencia

Fijar cuello
- Evitar desplazamiento GI y II
- Reducción temprana GIII y IV

Fijar diáfisis
- Facilitaría reducción del cuello
- Evita estresar OTS del cuello
Alternativas
único Doble
Clavo cefalomedular Clavo retrogrado + DHS o tornillo
canulado
DHS largo Clavo anterogrado + tornillo canulado
adyacente
Placa femur proximal bloqueada larga Placa diafisiaria + DHS, placa bloqueada
proximal o tornillos canulados
1 o 2 implantes??
• Bedi et al
• 37 pacientes
• 1 implante (9 pctes)  2 mal reduciones de diafisis y 1 cuello
• 2 implantes (28 pctes)  sin mal reducciones

• Wiss et al
• Clavo anterogrado + tornillo cuello
• Resultados no favorables atribuidos a alta tasa de no union en varo
• Oh et al
• 17 pacientes, 2 implantes  CEM retrogrado y luego fijacion cuello
• 5 no union de diafisis
• 1 caso de NAV (G IV)

• Hung et al
• 47 pacientes, placa diafisis + tornillo o DHS a cuello femoral
• 5 casos no union diafisis
Complicaciones
Cuello femoral Diáfisis femoral

• No union 5% • No union 20%

• NAV 6-7%
• Mal union 5%

Factores de riesgo Factores de riesgo

- Retraso diagnostico - Fx expuesta
- Magnitud desplazamiento
inicial
- Mala reducción
Pacientes pediatricos
Epidemiología
• Incidencia de fx diafisis femoral 1.6% de todas las fx infantiles
• Asociación descrita en 0.7%

Mecanismo
• Fx femorales por mecanismo alta energía 42%

Tratamiento
• Alternativas  conservador, Qx, combinado
• Recomendaciones  tratamiento Qx de diafisis y luego fijación de cuello

Complicaciones
• Altas tasas
• NAV, coxa vara, dismetría
 Para llevar a la casa
Paciente Alta tasa de
politraumatizad sospecha y
o búsqueda activa

Uso de
Incluir RNM
protocolos baja
en protocolos
 Prioridad a reduccion
Tratamiento anatomica y
individualizado estabilizacion de
cuello femoral

Fx cuello Red anatomica + EA TC o DHS

Fx trocant Red funcional + ER CCFM

Fx diafisis Red funcional + ER clavos o placa

Bibliografía
 Fractura de diafisis y
cuello femoral ipsilateral

Dra. Constanze Hoppe L.

Residente 2º año
Ortopedia y Traumatología Infantil

Dr. Fernando Inostroza F.

Traumatólogo – Equipo cadera

Hospital Hernán Henríquez Aravena

Octubre 2020