Código: FT-027-031-SI Página 1 de 2

Fecha de Emisión: 20/03/2017 Fecha de Rev.: 20/04/2017

Num. Rev. 1
Elaboró: SSST Revisó: CSST
Aprobó: CSST

AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

NOTAS IMPORTANTES
1 Efectuar trabajos de fuego sólo con personal apto, capacitado y autorizado
2 Este permiso es valido únicamente por el tiempo, lugar y el trabajo especificado.
3 Colóquelo en un lugar cercano al lugar de trabajo.
4 Este permiso se cancelará si las condiciones bajo las que se otorgó cambian.
5 Regrese esta forma al autorizador al terminar los trabajos para efectuar su cancelación.

A SOLICITUD

Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término:

Nombre del Solicitante: Firma:

Departamento o Cía. Contratista:

Lugar exacto del trabajo:
Descripción del Trabajo:
Nombre de las personas que ejecutarán el trabajo:

Equipos de Trabajo y Protección Personal a Utilizar

EQUIPOS DE CORTE EQUIPOS DE SOLDADURA

Oxi-corte Cortadores / pulidores de disco Soldadura con gas inerte de respaldo Oxi-acetileno

Soplete de Gas Taladros Soldadura con electrodo revestido Soldadura por micro-alambre

Otros: Especifique Otros: Especifique

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL OTROS EQUIPOS QUE PRODUCEN CHISPA

Careta con filtro fijo: #Sombra___________ Careta electrónica Compresoras portátiles

Gafas con filtro fijo: #Sombra___________ Pantalla facial Motores de combustión

Escafandra / capucha Mandil Extensiones eléctricas

Mangas Guantes de soldador Pistolas, martillos, cinceles

Respirador para humos Polainas Otros; Especifique:

Otros; Especifique

B AUTORIZACION DE TRABAJO
He inspeccionado la lista de verificación al reverso de este formato y autorizo la ejecución del trabajo solicitado. Para su realización, se deben de tomar la siguientes medidas preventivas:

Horario de Inicio Horario de Ampliación

De: De:
A: Supervisor SST- (Nombre y Firma) Resp. Tec. (Nombre y Firma) A: Ampliación SST- Resp. Tec.

C COORDINADOR / EJECUTOR DE LOS TRABAJOS

Hemos leído y comprendido las precauciones especiales listadas arriba y estamos de acuerdo en trabajar dentro de estas limitaciones.

Supervisor CASH Contratista (Nombre y firma): Trabajadores (Nombre y firma)

D SUSPENSION DE TRABAJOS
Condiciones climáticas adversas Riesgos no evaluados presentes Otro:

Hora de suspensión Persona que realiza suspensión Hora de reinicio Reinicio SST-WSP (Nombre y Firma)

CANCELACION DE TRABAJOS
Término de Trabajos Expiración de tiempo de trabajo Incumplimiento de medidas
Otro; Especifique

Supervisor SST- (Nombre y Firma) Resp. Tec. (Nombre y Firma) Supervisor CASH Contratista (Nombre y firma):
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Fecha de Emisión Fecha de Rev.: 4/20/2017
2017 Num. Rev. 1

AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

E LISTA DE VERIFICACION PARA LA AUTORIZACION DEL PERMISO PARA TRABAJOS CON FUEGO Verificación para autorizar Verificación para ampliación

PERSONAL SI NO N/A SI NO N/A

1 ¿El personal está capacitado y se encuentra en el listado autorizado?

2 ¿Se designó un supervisor para que esté coordinando los trabajos durante toda su ejecución? Nombre: ______________________________________________

AREA
¿Existe presencia de fuentes de calor, humedad, ácidos, aceite, grasa, polvo, ambientes corrosivos, riesgos eléctricos, entre otros.? ¿Se protegió al personal, equipo
1
y sistemas contra estas condiciones?
2 ¿Se colocaron mamparas, biombos, lonas ignifugas o caseta para delimitar el área de trabajo?
¿Se ventiló el área de trabajo, dejándolo libre de gases/vapores inflamables?
3
Ventilación Natural Ventilación Forzada Extracción
¿Al realizar la instalación del equipo, se evitó que su ubicación constituya un factor de riesgo y que no se obstruya el equipo de emergencia como: extintores,
4
hidrantes, otros?

5 ¿Las condiciones climáticas permiten el trabajo seguro en exteriores? (lluvia intensa, tormentas eléctricas, nevado y vientos fuertes sostenidos.)

6 ¿Se detuvieron actividades aledañas donde se generaran gases/vapores inflamables?

7 ¿Se limpió el área de tal manera que no haya acumulación de polvos combustibles?

OXI-ACETILENO
1 El equipo de oxiacetileno cumple lo siguiente
Tanques sujetos y/o fijos
Manometros sin daño
Reguladores sin daños
Mangueras de una sola extensión, sin conexiones adicionales o empalmes.
Arrestaflamas en buenas condiciones

SOLDADURA

1 Los equipos de soldadura eléctrica cumplen lo siguiente

Contar con clavijas para trabajo rudo

Contar con cable para trabajo rudo
Tener cable de una sola extensión, sin conexiones adicionales o empalmes
Contar con pinzas de tierras libres de sulfatos y piezas en mal estado
Contar con porta-electrodo libres de sulfatos, quemaduras y piezas en mal estado
2 Los equipos de soldadura con gas inerte de respaldo deben contar, adicionalmente, con lo siguiente:
Gas a utilizar:
Tanques sujetos y/o fijos
Manometros sin daño
Reguladores sin daños
Mangueras de una sola extensión, sin conexiones adicionales o empalmes

EQUIPOS ELÉCTRICOS DE CORTE

1 Los equipos eléctricos cuentan con lo siguiente:
Contar con clavijas para trabajo rudo
Contar con cable para trabajo rudo
Tener cable de una sola extensión, sin conexiones adicionales o empalmes
Contar con disco de corte íntegro, sin grietas
Poseer guarda de disco fija

EXTINTOR
1 El extintor que se tiene en el lugar cuenta con:
Seguro metálico y plástico
Etiqueta con vigencia menor a un año
Manómetro con presión adecuada
Manguera íntegra con boquilla de plástico

PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO

1 ¿Se protegió el área, horizontal y veticalmente para evitar la proyección de partículas?

2 ¿Se cubrieron los materiales que no se pudieron retirar con laminas metalicas o superficies humedecidas?

3 ¿Se requiere un vigilante de incendio?

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

1 Se inspeccionó que el EPP no presente daños

2 ¿El equipo de protección personal es adecuado para el tipo de actividad?

3 ¿El personal de apoyo al operador cuenta con el equipo de protección personal?

F Lista de Verificación Para la Cancelación del Permiso de Trabajo SI NO NO APLICA

1 ¿Fueron retirados los equipos que generaron la autorización?

2 ¿Se inspeccionó el área de trabajo y adyacentes, y éstas se encuentran limpias y libres de objetos extraños?

3 Si se asignó un “Vigilante de Emergencia” ¿Se le notificó que el trabajo concluyó y que debe permanecer 30 minutos más en el área?

4 ¿ Se presentó algún evento de Incendio y/o Explosión durante la realización de los Trabajos?

SI ESTA DE ACUERDO, CANCELE LA AUTORIZACIÓN DE FUEGO, TRANSCURRIDOS 30 MINUTOS PIDA QUE RETIREN LAS CUBIERTAS DE PROTECCIÓN , DESPUES DE ESTE TIEMPO PODRA VOLVER A COLOCAR EN EL ÁREA LOS MATERIALES QUE HUBIESE
RETIRADO.
 Código: FT-027-031-SI Página 1 de 2
Fecha de Emisión: 20/03/2017 Fecha de Rev.: 20/04/2017
Num. Rev. 1
Elaboró: SSST Revisó: CSST
Aprobó: CSST

AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

NOTAS IMPORTANTES
1 Efectuar trabajos de fuego sólo con personal apto, capacitado y autorizado
2 Este permiso es valido únicamente por el tiempo, lugar y el trabajo especificado.
3 Colóquelo en un lugar cercano al lugar de trabajo.
4 Este permiso se cancelará si las condiciones bajo las que se otorgó cambian.
5 Regrese esta forma al autorizador al terminar los trabajos para efectuar su cancelación.

A SOLICITUD

Fecha: / / Hora de Inicio: 8:30 Hora de Término: 18:00

Nombre del Solicitante: ANGEL ADRIAN LARA NOYOLA Firma:

Departamento o Cía. Contratista: NOYOLA & LARA PRODUCTORES S de RL de CV

Lugar exacto del trabajo: NAVE 4
Descripción del Trabajo: PUNTOS DE SOLDADURA
Nombre de las personas que ejecutarán el trabajo: ROBERTO RUIZ / HECTOR OLMOS / OMAR GARCIA

Equipos de Trabajo y Protección Personal a Utilizar

EQUIPOS DE CORTE EQUIPOS DE SOLDADURA

Oxi-corte X Cortadores / pulidores de disco X Soldadura con gas inerte de respaldo Oxi-acetileno

Soplete de Gas X Taladros X Soldadura con electrodo revestido Soldadura por micro-alambre

X Otros: Especifique Otros: Especifique

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL OTROS EQUIPOS QUE PRODUCEN CHISPA

X Careta con filtro fijo: #Sombra__ #12 X Careta electrónica Compresoras portátiles

Gafas con filtro fijo: #Sombra___________ Pantalla facial X Motores de combustión

X Escafandra / capucha X Mandil X Extensiones eléctricas

X Mangas X Guantes de soldador X Pistolas, martillos, cinceles

Respirador para humos Polainas Otros; Especifique:

Otros; Especifique

B AUTORIZACION DE TRABAJO
He inspeccionado la lista de verificación al reverso de este formato y autorizo la ejecución del trabajo solicitado. Para su realización, se deben de tomar la siguientes medidas preventivas:

Horario de Inicio Horario de Ampliación

De: De:
A: Supervisor SST- (Nombre y Firma) Resp. Tec. (Nombre y Firma) A: Ampliación SST- Resp. Tec.

C COORDINADOR / EJECUTOR DE LOS TRABAJOS

Hemos leído y comprendido las precauciones especiales listadas arriba y estamos de acuerdo en trabajar dentro de estas limitaciones.

Supervisor CASH Contratista (Nombre y firma): Trabajadores (Nombre y firma)

D SUSPENSION DE TRABAJOS
Condiciones climáticas adversas Riesgos no evaluados presentes Otro:

Hora de suspensión Persona que realiza suspensión Hora de reinicio Reinicio SST-WSP (Nombre y Firma)

CANCELACION DE TRABAJOS
Término de Trabajos Expiración de tiempo de trabajo Incumplimiento de medidas
Otro; Especifique

Supervisor SST- (Nombre y Firma) Resp. Tec. (Nombre y Firma) Supervisor CASH Contratista (Nombre y firma):
 Código: FT Página 2 de 2
Fecha de Emisión Fecha de Rev.: 4/20/2017
2017 Num. Rev. 1

AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

E LISTA DE VERIFICACION PARA LA AUTORIZACION DEL PERMISO PARA TRABAJOS CON FUEGO Verificación para autorizar Verificación para ampliación

PERSONAL SI NO N/A SI NO N/A

1 ¿El personal está capacitado y se encuentra en el listado autorizado? X

¿Se designó un supervisor para que esté coordinando los trabajos durante toda su ejecución? Nombre: MANUEL MARTÍNEZ
2 X
______________________________________________
AREA
¿Existe presencia de fuentes de calor, humedad, ácidos, aceite, grasa, polvo, ambientes corrosivos, riesgos eléctricos, entre otros.? ¿Se protegió al personal, equipo
1 X
y sistemas contra estas condiciones?
2 ¿Se colocaron mamparas, biombos, lonas ignifugas o caseta para delimitar el área de trabajo? X
¿Se ventiló el área de trabajo, dejándolo libre de gases/vapores inflamables?
3 X
X Ventilación Natural Ventilación Forzada Extracción
¿Al realizar la instalación del equipo, se evitó que su ubicación constituya un factor de riesgo y que no se obstruya el equipo de emergencia como: extintores,
4 X
hidrantes, otros?

5 ¿Las condiciones climáticas permiten el trabajo seguro en exteriores? (lluvia intensa, tormentas eléctricas, nevado y vientos fuertes sostenidos.) X

6 ¿Se detuvieron actividades aledañas donde se generaran gases/vapores inflamables? X

7 ¿Se limpió el área de tal manera que no haya acumulación de polvos combustibles? X

OXI-ACETILENO
1 El equipo de oxiacetileno cumple lo siguiente
Tanques sujetos y/o fijos
Manometros sin daño
Reguladores sin daños
Mangueras de una sola extensión, sin conexiones adicionales o empalmes.
Arrestaflamas en buenas condiciones

SOLDADURA

1 Los equipos de soldadura eléctrica cumplen lo siguiente

X Contar con clavijas para trabajo rudo

X Contar con cable para trabajo rudo
X
X Tener cable de una sola extensión, sin conexiones adicionales o empalmes
X Contar con pinzas de tierras libres de sulfatos y piezas en mal estado
X Contar con porta-electrodo libres de sulfatos, quemaduras y piezas en mal estado
2 Los equipos de soldadura con gas inerte de respaldo deben contar, adicionalmente, con lo siguiente:
X Gas a utilizar: ARGÓN
X Tanques sujetos y/o fijos
X
X Manometros sin daño
X Reguladores sin daños
X Mangueras de una sola extensión, sin conexiones adicionales o empalmes

EQUIPOS ELÉCTRICOS DE CORTE

1 Los equipos eléctricos cuentan con lo siguiente:
X Contar con clavijas para trabajo rudo
X Contar con cable para trabajo rudo
X
X Tener cable de una sola extensión, sin conexiones adicionales o empalmes
X Contar con disco de corte íntegro, sin grietas
X Poseer guarda de disco fija

EXTINTOR
1 El extintor que se tiene en el lugar cuenta con:
X Seguro metálico y plástico
X Etiqueta con vigencia menor a un año X
X Manómetro con presión adecuada
X Manguera íntegra con boquilla de plástico

PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO

1 ¿Se protegió el área, horizontal y veticalmente para evitar la proyección de partículas? X

2 ¿Se cubrieron los materiales que no se pudieron retirar con laminas metalicas o superficies humedecidas? X

3 ¿Se requiere un vigilante de incendio? X

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

1 Se inspeccionó que el EPP no presente daños X

2 ¿El equipo de protección personal es adecuado para el tipo de actividad? X

3 ¿El personal de apoyo al operador cuenta con el equipo de protección personal? X

F Lista de Verificación Para la Cancelación del Permiso de Trabajo SI NO NO APLICA

1 ¿Fueron retirados los equipos que generaron la autorización?

2 ¿Se inspeccionó el área de trabajo y adyacentes, y éstas se encuentran limpias y libres de objetos extraños?

3 Si se asignó un “Vigilante de Emergencia” ¿Se le notificó que el trabajo concluyó y que debe permanecer 30 minutos más en el área?

4 ¿ Se presentó algún evento de Incendio y/o Explosión durante la realización de los Trabajos?

SI ESTA DE ACUERDO, CANCELE LA AUTORIZACIÓN DE FUEGO, TRANSCURRIDOS 30 MINUTOS PIDA QUE RETIREN LAS CUBIERTAS DE PROTECCIÓN , DESPUES DE ESTE TIEMPO PODRA VOLVER A COLOCAR EN EL ÁREA LOS MATERIALES QUE HUBIESE
RETIRADO.
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Corte y Soldadura.xls
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