CÓDIGO: F-GSS-

VERSIÓN: 01
EMISIÓN:
XXX/01/2019
ACTA DE REINGRESO LABORAL

FECHA DE ELABORACIÓN. DÍA MES AÑO

DATOS BÁSICOS DEL EMPLEADO

CÉDULA NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS

EDAD EPS. AFP:

LUGAR DE TRABAJO ÁREA

CARGO

ENTIDAD REMITENTE

DIAGNÓSTICO
DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD:
Dar cumplimiento a las siguientes recomendaciones:

Se restringe:

Requiere Reubicación? SI ___ NO ___

Lugar de Reubicación:
DURACIÓN DE LA REUBICACIÓN TEMPORAL
Fecha inicio Fecha fin:

NOMBRE COORDINADORA DE TALENTO HUMANO FIRMA COORDINADORA DE TALENTO HUMANO

Cédula:

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO NUEVO PUESTO DE FIRMA DEL JEFE INMEDIATO NUEVO PUESTO DE
TRABAJO TRABAJO

Cédula:

NOMBRE PROFESIONAL DE GESTION DE RIESGOS FIRMA NOMBRE PROFESIONAL DE GESTION DE

RIESGOS
Cédula:

NOMBRE EMPLEADO Y CÉDULA FIRMA DEL EMPLEADO

Cédula:
ORIGINAL: HOJA DE VIDA DEL EMPLEADO, 1° COPIA PROFESIONAL DE GESTION DE RIESGOS - SST
 Seguimiento a reintegro laboral
Fecha de seguimiento (DD/MM/AA)
Responsable SST
Seguimiento realizado por:

Firma: Firma

Fecha de seguimiento (DD/MM/AA)

Supervisor Responsable SST Médico
Seguimiento realizado por:

Nombre: Firma

Fecha de seguimiento (DD/MM/AA)

Supervisor Responsable SST Médico
Seguimiento realizado por:

Nombre: Firma

Fecha de seguimiento (DD/MM/AA)

Supervisor Responsable SST Médico
Seguimiento realizado por:

Nombre: Firma