CÓDIGO HSE-FOR-27

PERMISO TRABAJO ELECTRICO VERSIÓN 1

FECHA APROBACION:
08/01/2019

Obra: Ciudad:
Fecha inicio : Hora:
Nombre contratista:

Descripción del trabajo a realizar

Diagnostico en tomas Inspección de instrumentos

Diagnostico en equipos Cambio de fusibles

Inspección de instrumentos Diagnostico en paneles de distribución

¿OTRO Cual?

ASPECTOS A EVALUAR SI NO

Los equipos y las herramientas están en buen estado?

Existen equipos en operación, material inflamable u otros materiales en un radio de
10m?
Existen equipos de protección adecuados para el trabajo?
EPP BASICO REQUERIDO
Guantes dieléctricos
Arnés eslinga
Ropa adecuada
Botas dieléctricas
Cintas y tarjetas de seguridad
Casco dieléctrico
Monogafas, protección respiratoria
TIPO DE TRABAJO
Las herramientas se encuentran en buenas condiciones?
La herramientas son adecuadas para el tipo de trabajo?
El trabajo será realizado con un voltaje superior a 400v?
Para el diagnostico se requiere des energizar el equipo de servicio, para lo cual se debe verificar que:
 CÓDIGO HSE-FOR-27
PERMISO TRABAJO ELECTRICO VERSIÓN 1
FECHA APROBACION:
08/01/2019
Estén desconectados
Etiquetados
SE VERIFICO LOS 5 CORRECTOS O 5 REGLAS DE ORO
1. Cortar en forma efectiva todas la fuentes de tensión
2. Bloquear
3. Verificar ausencia de tensión
4. Poner a tierra
5. Delimitar y señalizar
Observaciones :

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

FIRMA
C.C.

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

FIRMA
C.C.

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

FIRMA
C.C.

NOMBRE INSPECTOR DE HSEQ FIRMA

NOMBRE HSEQ FIRMA

FECHA DE FINALIZACION: HORA: