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FICHA MÉDICA

NOMBRE Y APELLIDO:

D.N.I: . Fecha De Nacimiento:

CLUB:

Antecedentes Patológicos: .

Antecedentes Alérgicos:

Antecedentes Quirúrgicos:

Antecedentes Traumatológicos:

CERTIFICADO CORRESPONDIENTE DE MEDICACIÓN HABITUAL O ESTUDIOS.

Examen Físico
T/A: . FC

TALLA: COLUMNA:

PESO: TORAX:

Estudios Complementarios. .

ECG:

Ergometría:

Eco Doppler:

(completar los últimos dos en caso de ser solicitado)

DEJO CONSTANCIA QUE AL MOMENTO DEL EXAMEN FISICO EN REPOSO Y ACORDE A EDAD Y
SEXO EL PACIENTE SE ENCUENTRA APTO PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA.

…………………………………………….. …………………………………………………….
Firma Del Jugador. Firma y Sello Del Medico .

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