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HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA

HCL
FECHA / / HORA :
NOMBRE SEXO:
EDAD: DNI: FN:
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
SIGNOS DE ALARMA:
ALERGIA A MEDICAMENTOS:
MOTIVO DE CONSULTA: FORMA DE INICIO: TIEMPO DE ENFERMEDAD:

Apetito: Sed: Sueño:


FUNCIONES BIOLOGICAS Orina: Deposiciones: Estado de animo:
T°: FR: FC: PESO: TALLA:
EXAMEN FISICO

EXAMENES AUXILIARES CIE 10 TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES:

FIRMA Y SELLO

FECHA DE PROXIMA CITA:


OBSERVACIONES:

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